Valoración Prequirúrgica del Diabético 2015

MANEJO PERI-OPERATORIO DEL PACIENTE DIABETTICO

Amel J Bracho-Balcázar, MD. FACPInternista

Fundación Clínica, Foscal Internacional, Zona Franca - BucaramangaHRA y CEMA - Aguachica, Cesar

Congreso Fusande 2016, Bucaramanga, Marzo 6 y 7

viernes, 6 de marzo de 15

☛ ↑ Epidemia de Diabetes Mellitus

☛ ↑ Prevalencia de diabéticos sometidos a cirugía

☛ ↑ Riesgo de complicaciones asociadas con la diabetes

❊ Imprescindible la Evaluación y el Manejo Perioperatorio Adecuado en los Diabéticos


Estrés relaciondo con la cirugía Procesos subyacentes

↑ Hormonas Contrareguladoras( Cortisol, Glucagon, GH )

↓Secreciòn y Acción de Insulina

Hiperglucemia↑Ac. Grasos Libre y Lactato

HiperactividadPlaquetaria

Daño CelularInflamación - Isquemia-Trombosis

↑ Estancia Hospitalaria- ↑ Morbi-mortalidad Perioperatoria (Infecciones y CV )

Disfunción Inmune

Inmunosupresión Estrés oxidativo

↑Citoquinas Proinf.

Gavin LA. Perioperative management of the diabetic patient. Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 1992;21(2):45775.


Ensayo terapéutico:▶ Demostró que los niveles más altos de glucosa en el postoperatorio se asociaron con un mayor índice de infección y mortalidad.

van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67

Estudio observacional

✳ 2.402 cirugías CABG realizadas entre 1977 y 1991:✳ 125 episodios de infección de la herida (5%).✴ Uso de esteroides ( p=0,005) y la ✴ Diabetes (p=0,003)

Slaughter MS, Olson MM, Lee JT Jr, Ward HB. A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 1993;56:1063-8.

Diabetes y riesgo Peri-operatorio


Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology. Feb 1991;74(2):34659.

☼ Tasas de mortalidad hasta 5 veces mayor que en los no diabéticos, ( relacionados con el daño a òragnos blanco causada por la DM)

☼ Las complicaciones crónicas (Microangiopatía y Macroangiopatía) ↑ Directamente la necesidad de intervención quirúrgica ↑ Aparición de complicaciones quirúrgicas ( infecciones y vasculopatías).



▶ Las infecciones en los pacientes diabéticos representan :66% de las complicaciones postoperatorias

25% de las muertes perioperatorias

▶ La isquemia miocárdica postoperatoria se incrementa en los pacientes con DM sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca.

Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery.The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. Jul 8 1992;268(2):2059.



Evaluación Pre-operatoria

National Health Service Diabetes, United Kingdom. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards, 2011. Available fromhttps://www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports


http://www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports%20and%20statistics/Management%20of%20adults%20with%20diabetes%20undergoing%20surgery%20and%20elective%20procedures%20-%20improving%20standards.pdf


▶ La Hiperglucemia e Hipoglucemia.▶ Las múltiples Co-morbilidades: Micro y Macrovasculares.▶ El riesgo de Infección Perioperatoria.▶ Incapacidad para apreciar que los Diabéticos necesitan un Mayor Nivel de cuidado.▶ La Polifarmacia.▶ Falta de Guías institucionales para el manejo de personas con DM.

Factores que influyen en la morbi-mortalidad Perioperatoria en los Pacientes Diabéticos

Evaluación preoperatoria

National Health Service Diabetes, United Kingdom. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards, 2011. Available fromhttps://www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports




•Síntomas sugestivos •Los patrones de alimentación, estado nutricional, • El tratamiento actual de la diabetes• La frecuencia, severidad y etiología de las complicaciones agudas (Hipogluc - Cetoaci ) • Infecciones anteriores o actuales • Síntomas y tratamiento de Complicaciones Crónicas


Historia Clínica


• Medicamentos no diabéticos que pueden afectar los niveles de glucosa en la sangre• Factores de riesgo para aterosclerosis • Historia y tratamiento de otras condiciones • Antecedentes familiares de trastornos de la DM y endocrino• Estilo de vida, culturales, psicosociales y factores económicos que podrían influir en el manejo de la DM• Tabaco, alcohol y consumo de sustancias controladas


Historia Clínica


Examen Físico


❖ La presión arterial (incluyendo mediciones ortostática)❖ Examen del fondo de Ojos❖ Examen de las vías respiratorias❖ Palpación de la tiroides❖ Examen cardíaco❖ El examen abdominal (hepatomegalia)❖ Evaluación de pulsos por palpación y con la auscultación❖ Examen de los Pies❖ Examen de la piel (los sitios de inyección de insulina)❖ El examen neurológico


◆ En DMT 1 asociado con un síndrome de "articulación rígida" ◆ La temporomandibular, atlantooccipital, y otras articulaciones de la columna cervical pueden estar afectadas. ◆ Estos pacientes también tienden a tener baja estatura y piel cerosa ⇢ glicosilación no enzimática del colágeno y su depósito en las articulaciones.

Evaluación preoperatoria“Signo de la oración”



NEUROPATIA GENITOURNARIA◆ Vejiga Neuropática⇢Retención⇢Infección

NEUROPATIA GI◆ Gastroparesia Diabética ⇢Vómitos⇢ Retraso VO

NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCULAR◆ Hipotensión Ortostática ◆ La variabilidad del Ritmo Cardíaco◆ Test de Ewin


▶ Se debe solicitar una glucosa Pre y Postprandial y una Hemoglobina glicosilada (HbA1c) a los pacientes que no cuenten con una en los 3 meses previos a la evaluación preoperatoria.

▶ Se recomienda optimizar el control metabólico en caso de cirugías electivas cuando el valor de HbA1c es > 8.5%.

▶ Pruebas de Función Renal (Creatinina,BUN,Albuminuria, TFG, P de O)

▶ Electrocardiograma

Evaluación Perioperatoria del Paciente Diabético

Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)


Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-9.


Edad

ASA

Creatinina

EstadoFuncional

Proc. Quir.

Riesgo Estimado para MI/CA perioeratorio 65

2

0

0

5

www.surgicalriskcalculator.com/miocardiacarrest

Gupta et al. Circulation 2011;381-387


http://www.surgicalriskcalculator

http://www.surgicalriskcalculator

•NSH diabetes perioperative management guideline 2012.•Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.


RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGIA


Día Previo a la Cirugía Día de la CirugíaDía de la Cirugía

Antidiabético Pacientes Programados AM

Pacientes Programados PM

Metformina* Tomar Normal Omitir Omitir

Sulfoniúreas Tomar Normal Omitir Omitir

Pioglitazona Tomar Normal Omitir Omitir

Inhibidores de DPP-4 Tomar Normal Omitir Omitir

Análogos GLP-1 Aplicación Normal Omitir Omitir

*Si se requiere uso de sustancias de contraste y la Depuración de creatinina es menor a 50 ml/min. La metformina debe suspenderse el día de la cirugía y por las 48 horas siguientes al procedimiento. Para metformina de acción prolongada suspender 48 horas previo a cirugía.

•NSH diabetes perioperative management guideline 2012.•Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.


ANTIDIABETICOS


Día Previo Día de la CirugíaDía de la CirugíaInsulinas Pctes Programados AM Pctes Programados PM

De Aplicación UNA vezal día por la Noche : NPH,

Glargina, DetemirMantener la dósis Controlar:

Glucosa Previa a la CirugíaContrlar:

Glucosa Previa a la Cirugía

De Aplicación UNA vezal día por la Mañana : NPH,

Glargina, DetemirMantener la dósis

Administrar:El 50% de la dósis usual

El 75-80% de la dósis usual


El 75-80% de la dósis usual

Premezclas 2 veces al día: 70/30

Lispro MIx

Mantener la dósisAdministrar:

El 50% de la dósis usual(Usar la Insulina Intermedia)

50% de la dósis


(Usar la Insulina Intermedia)

50% de la dósis x la mañana

Insulina más de 3 aplicaciones por día Mantener la dósis

Basal/bolo: Mantener la dosis de Basal-Omitir la Rápida del

desayuno y almuerzo

Administrar por la mañanaa la dósis usual; omitir la del

almuerzo

NSH diabetes perioperative management guideline 2012.Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.


Cirugía Menor Cirugía Mayor

Paciente Controlado con Dieta

NO requiere Insulina durante la Cx

No requiere Insulina durante la Cx

Paciente Controlado con ADOs

NO requiere Insulina durante la Cx.

Puede requerir Insulina durante la Cx.

Paciente con DM1 o DM2 controlado con Insulina

1/2 a 2/3 de la dosis usual SC por la mañana

Insulina en Infusión durante la Cx.

Evaluación Perioperatoria del Paciente Diabético

Med Clin N Am 87 (2003) 175 - 192

SAMBA . Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 2010;111:1378–87.


✴ Los niveles de glucosa sean monitoreados por lo menos cada hora ✴Si se usa insulina durante la cirugía , los niveles de potasio se midan cada 4 - 6 horas o más frecuente si hay ERC o recibe la IECA o diuréticos

ahorradores de potasio ✴ Medir la glucosa en la sala de recuperación ✴ Los Niveles de anión gap y bicarbonato sérico se midan en los pacientes

sometidos a procedimientos de más de 6 horas

Consulte con el anestesiólogo para reducir el riesgo de hipoglucemia y

alteraciones de los electrolitos

Asegúrese de que:


▶ Bomba Glucosa-Potasio-Insulina (GKI ) Contenido

DEXTROSA AL 10% 500ml⇢Glucosa⇢50 Gr

INSULINA 15 UICLORURO DE POTASIO 10 mEq

INICIO Aporte por Hora100ml / Hora Glucosa : ⇢ 10 Gr

Insulina: ⇢ 3 UI ( 0,3 UI por C/ 1 Gr de Glucosa)Potasio: ⇢ 2 mEq de KCl

Cirugía Mayor Régimen No. 1

Objetivo: mantener una glucosa entre 100 – 180 mg/dl.


▶ Bomba Glucosa-Potasio-Insulina (GKI ) ContenidoDEXTROSA AL 10% 500ml⇢Glucosa⇢50 GrINSULINA 15 UICLORURO DE POTASIO 10 mEq

✓Método más usado por sencillo y por eficacia✓Útil para DMT 1y2 cuando: ● Requerimientos de Insulina estables ● Procedimientos electivos, cortos (< 2 horas ) ● Cirugía Menor en Pctes tratados con Insulina



▶ Infusión Simultánea e Independiente deGlucosa e Insulina


No 2No 1

Solución No.2DAD10% ⇢500 mlPotasio Cl⇢10mEq

Solución No. 1SS 0,9% ⇢50 mlInsulina R⇢50 UI




No 2No 1Solución No.2

DAD10% ⇢500 mlPotasio Cl⇢10mEq


INICIO:Sol No1⇢2ml/HrSol No 2⇢100ml/Hr

Aporte por HoraINICIO:Sol No1⇢2ml/HrSol No 2⇢100ml/Hr

Glucosa : ⇢ 10 GrINICIO:Sol No1⇢2ml/HrSol No 2⇢100ml/Hr Insulina: ⇢ 2 UI ( 0,2 UI por C/ 1 Gr de Glucosa)

INICIO:Sol No1⇢2ml/HrSol No 2⇢100ml/Hr

Potasio: ⇢ 2 mEq de KCl




No 2No 1Solución No.2

DAD10% ⇢500 mlPotasio Cl⇢10mEq


Ventajas:▶Requerimientos variables de Insulina ● Cirugías Complejas ● Cirugías de Urgencia▶ Flexible y Eficaz

Desventajas:▶Requiere Control más estricto▶ Mayor Complejidad▶ Administrar en forma simultánea siempre en Y

Dos protocolos de infusión de insulina bien validados han demostrado su eficacia:•Uno diseñado para atacar los niveles de BG de 100-180mg / dl para el paciente no crítico y

•Otro a los niveles objetivo de BG de 140 a 180 mg / dl en el paciente crítico.


< 100Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previaSuspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la mitad de la dósis previa

Glucosa Actualmg/dl

Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Sanguínea Previa Glucosa Actualmg/dl < 100 100-140 141-180 181-200 201-250 251-300 301-400 >400

101-140 ↓1 UI/hr ↓0,5 UI/hr ↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora* ↓un 75% o 2 UI /hora*↓un 75% o 2 UI /hora*

141-180 NO CAMBIARNO CAMBIARNO CAMBIARNO CAMBIAR ↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*

181-200 ↑a 1 UI/hr ↑ a 0,5 UI/hora↑ a 0,5 UI/hora ↑a un 1 UI/Hr No Cambiar ↓ un 25% o 2 UI/hora*↓ un 25% o 2 UI/hora*↓ un 25% o 2 UI/hora*

201-250 ↑a un 25% o 2 UI/hora*↑a un 25% o 2 UI/hora*↑a un 25% o 2 UI/hora* ↑a un 25% o 1 UI/hora↑a un 25% o 1 UI/hora↑a un 25% o 1 UI/hora ↑a 1 UI/hr No Cambiar

251-300 ↑a un 33% o 2,5 UI/hora↑a un 33% o 2,5 UI/hora ↑a 1,5 UI/hr ↑a 1 UI/hr ↑a 1 UI/hr ↑a 1,5 UI/hr ↑a 2 UI/hora No Cambiar

301-400 ↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*

>400 ↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*

*Lo que signifique un mayor cambia

Insulin Infusion Algorithm for Critically Ill Intraoperative and Medical ICU Patients (Target BG 140-180 mg/dl)


MANEJO EN EL POST-OPERATORIO

◆ Mantener control Estricto ⇢ No excento de Complicaciones◆ Monitoreo de la Glucosa Cada 2-3 horas según estabilidad◆ Mantener en este periodo Glucemia entre 120-180 mg/dl ◆ Mantener Infusion IV ⇢Recuperación de Estrés Qx⇢ V.O.◆ Interrumpir Infusión IV sólo 60 minutos después de aplicar la 1ª dosis de Insulina SC.◆ Los Pacientes que requieran UIC PosQx Mantener Infusión IV


CONCLUSIONES


Valoración Prequirúrgica del Diabético 2015

Health & Medicine

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