Valoraciones Musculares

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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-010-A10

26-010-A-10

Valoraciones muscularesM. Herlant Colaboradores: P. Voisin J. Vanvelcenaher G. Boileau H. Delahaye M. F. Adle P. Bibre M. Goethals

IntroduccinLa evaluacin muscular analtica fue propuesta en la dcada del 50 [13] para responder a la necesidad de cuantificar clnicamente la fuerza muscular en las lesiones neurolgicas. Se basa, por un lado, en el concepto de peso de los segmentos como resistencia patrn, y por otro, en el de resistencia manual del examinador. As, se valoran los msculos como ms, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de gravedad (fuerza vertical dirigida de arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos). La contraccin es de tipo concntrico. El desplazamiento de un segmento de miembro suele deberse a la accin simultnea de varios msculos agonistas. A veces, en las lesiones neurolgicas perifricas, es preciso tratar de individualizar cada uno de dichos msculos para evaluarlos de modo especfico. Tal es el tema del presente artculo. Los lmites prcticos en cuanto a la participacin de los agonistas y a la adecuada posicin del paciente y sus segmentos hacen que la evaluacin muscular analtica siga siendo una tcnica emprica. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamao de las palancas, etc.). En los valores altos, la oposicin manual puede resultar rpidamente insuficiente (musculatura del miembro inferior o desproporcin en la relacin de fuerza examinador-enfermo). Por otra parte, las asimetras de fuerza muscular derecha-izquierda no siempre son de orden neurolgico. Es difcil, en la prctica, establecer una comparacin fina entre la fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por simple oposicin manual [4].

Pese a que la evaluacin muscular analtica tiene sus lmites, brinda rpidamente una estimacin clnica y constituye una herramienta fundamental para el control de algunas lesiones musculares de origen neurolgico [7, 36, 41]. La evaluacin muscular mecanizada remedia la imprecisin de la evaluacin muscular analtica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa en magnitudes fsicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de contraccin y mide la fuerza bruta que el grupo de msculos considerado ejerce sobre una palanca sea. Pueden emplearse sistemas convencionales (cuerda, pesa, polea) o bien medios mecnicos ms perfeccionados (indicador de esfuerzo, dinammetro). Las magnitudes se expresan en unidades internacionales (kg, newton, newton.metros, etc.). Estos mtodos resultan muy tiles en el mbito de la medicina legal. Las evaluaciones musculares en cadena abierta aqu descritas sirven como complemento de las evaluaciones funcionales que se utilizan corrientemente (estudio del movimiento, marcha, etc.). Con los exmenes electrofisiolgicos se completan los resultados clnicos. Despus de describir los principios, se muestran las tcnicas: niveles y posiciones para la evaluacin muscular analtica, y algunos valores normativos hallados en las publicaciones sobre la evaluacin mecanizada.

Principios generalesAntes de toda evaluacin muscular (analtica o mecanizada) es conveniente efectuar una cuidadosa evaluacin ortopdica. En ella se precisa si hay una amplitud articular completa y se busca el origen de una eventual disminucin de la movilidad (hipoextensibilidad muscular, rigidez de origen articular, etc.). Gracias a la inspeccin y al examen palpatorio se puede afinar la interpretacin (amiotrofia, derrame). Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma hora del da, porque en algunas lesiones neurolgicas los resultados pueden variar a lo largo de la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluacin en varias sesiones. Hay que tener la certeza de quepgina 1

Elsevier, Pars

Michel HERLANT: ancien Mdecin directeur. Avec la collaboration de: Philippe VOISIN, Marie-Flix ADLE, Philippe BIBRE, Martin GOETHALS: Moniteurs-cadres, masseurs-kinsithrapeutes. Jacques VANVELCENAHER, Grard BOILEAU, Herv DELAHAYE: Mdecins. CRF lEspoir, 59260 Lille-Hellemmes cedex.

los esfuerzos seos no estn contraindicados, como ocurrira, por ejemplo, en caso de una fractura no consolidada. La instalacin debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones sean mnimas y que el paciente se sienta cmodo. ste, adems, ha de comprender perfectamente la prueba, que se realiza con estimulacin verbal.

Realizacin Basta con unos pocos elementos: una mesa de reeducacin, un taburete y un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama del enfermo, pero se corre el riesgo de obtener un valoracin imprecisa. Al comienzo se le muestra al paciente el movimiento, de modo pasivo. Para que el paciente comprenda mejor las consignas, se empieza por hacer el ejercicio del lado sano. Por lo general se busca primeramente el nivel 3, y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin modificar la posicin. El nivel 1 se identifica por la palpacin del cuerpo muscular o la tensin del tendn, evitando la confusin con los msculos agonistas vecinos. Algunos msculos, por estar situados demasiado profundamente, son impalpables. En tal caso slo pueden registrarse niveles iguales o superiores a 2. Las tomas deben ser bien firmes para evitar al mximo las compensaciones. La frecuencia de la evaluacin depende de la antigedad de la lesin y del carcter evolutivo del dficit. Los resultados se transcriben en una ficha recapitulativa (cuadro I). La evaluacin muscular analtica sirve de orientacin diagnstica y pronstica. Es un examen clnico perfectamente adecuado para las lesiones neurolgicas perifricas (compromisos de los plexos, tronculares, polirradiculoneurticos, etc.) y las lesiones centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar el nivel metamrico. No se emplea en las lesiones centrales de origen enceflico (hemipleja, traumatismo craneal) a causa de los trastornos del tono, las sincinesias y los desrdenes prxicos. En estos casos la evaluacin es ms global y funcional.

Evaluacin muscular analticaNiveles La evaluacin clnica se basa en la aplicacin de la siguiente escala de 6 niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: 0: Ninguna contraccin muscular. 1: Contraccin muscular palpable con los dedos. Ningn movimiento posible. 2: Movimiento de la articulacin en toda la amplitud sin mayor efecto de la gravedad (el miembro descansa sobre un plano horizontal). 3: Movimiento posible en toda la amplitud y contra la accin de la gravedad. 4: Movimiento posible en toda la amplitud, contra la accin de la gravedad y contra un resistencia manual de mediana magnitud. 5: Resistencia manual mxima. La valoracin por niveles se afina utilizando el signo + o el signo , que sirven para corregir la gran diferencia que a veces existe entre 2 valoraciones. Se los emplea cuando la amplitud no es completa (), o bien cuando un msculo tiene ms eficacia que la que le atribuye la definicin (+). Ejemplos 2 : Sin accin de la gravedad, la contraccin permite un movimiento de la articulacin. La amplitud es incompleta. 2 + : Sin accin de la gravedad, la contraccin permite un movimiento de la articulacin en toda la amplitud, contra una leve resistencia. Precauciones Antes de establecer la valoracin correspondiente al miembro afectado, siempre se realiza una evaluacin del lado sano. El profesional debe adaptar la resistencia por oposicin manual a las capacidades biomecnicas del msculo (relacin tensin-longitud). De este modo modula el efecto resistente, disminuyndolo en el recorrido externo e interno, y aumentndolo en el recorrido medio. En algunos grupos de msculos, como los de los dedos, no puede utilizarse como referencia la nocin de peso. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen entonces gracias al concepto de resistencia y a la valoracin contralateral. En otros msculos (trceps sural), donde la accin de la gravedad (peso del pie) es demasiado leve en comparacin con la fuerza del msculo, la evaluacin se hace colocando el pie en el suelo, contra el peso del cuerpo. En los msculos de la cara se trata de apreciar ms bien la contractilidad. Algunos autores proponen una valoracin afinada [41]. La resistencia por oposicin manual depende de la edad (nio o adulto joven/de edad), del sexo y del peso del paciente. Tambin se toma en cuenta la actividad profesional (sedentario o trabajador de fuerza) y deportiva. La oposicin manual es diametralmente opuesta al movimiento, y le sirve de gua. Se la sita lo ms lejos posible del pivote articular en cuestin, sin que quede una articulacin intermedia. Para efectuar la evaluacin muscular analtica se utilizan determinadas posiciones adecuadas para cada msculo y cada valoracin.pgina 2

Evaluacin muscular mecanizadaEn el curso de los ltimos veinte aos, gracias a los progresos logrados en el mbito de la fisiologa de la actividad muscular, se desarrollaron aparatos de medida que ahora se aplican a la reeducacin funcional [32, 58, 64]. Han de distinguirse dos modos de contraccin muscular: el modo isomtrico, en el que la velocidad del segmento de miembro sobre el que se aplica la fuerza muscular es igual a 0/s y la resistencia es fija; y el modo anisomtrico, en el que la velocidad es un componente esencial: dicha velocidad puede ser variable con una resistencia fija, lo que an sigue llamndose, aunque de modo inapropiado, contraccin isotnica. La resistencia es fija, el momento resistente es variable, y a menudo es mximo en el punto de mnimo desplazamiento articular; la velocidad puede quedar fijada y prerregulada mediante diversos mecanismos. La velocidad constante es caracterstica del modo de contraccin en la condicin articular isocintica. La resistencia se adapta permanentemente, de modo que el momento es mximo en todos los puntos de la amplitud articular. Los sistemas isotnicos tienen la capacidad de utilizar velocidades altas cerc