VALVULOPATIAS Fisiopatologia
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VALVULOPATÍAS
Dr. Fernando Verbal
Cardiología
Características Válvulas Normales
• Permiten un flujo de sangre unidireccional.• Sus hojuelas tienen un aspecto fino y traslúcido.• Tienen pocos vasos sanguíneos. • Se nutren por difusión.• Tienen un cierre adecuado.• Ofrecen baja resistencia al flujo.
Generalidades
Patología Valvular
Estenosis (estrechez)Insuficiencia (regurgitación) Combinación de ambas (enfermedad)
Valvulopatías: Soplos característicos
Soplos sistólicos :
Estenosis Aórtica, Estenosis Pulmonar, Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea.
Soplos diastólicos:
Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspídea,Insuficiencia Aórtica e Insuficiencia Pulmonar
Causas de Valvulopatías
Enfermedad Reumática.
Endocarditis infecciosa.
Defectos Congénitos.
Trastornos por envejecimiento.
Fisiopatología de la Enfermedad Reumática
• Faringitis causada por un Faringitis causada por un streptococo ß-hemolítico Astreptococo ß-hemolítico A
• Respuesta inmune con Respuesta inmune con formación de anticuerpo formación de anticuerpo que reacciona en forma que reacciona en forma cruzada con la válvula cruzada con la válvula cardiaca.cardiaca.
• Aparecen Aparecen vegetaciones valvulares tardías.tardías.
• En el miocardio aparecen En el miocardio aparecen Nódulos de Ashoff tardíos.
• Pericarditis Fibrinosa Pericarditis Fibrinosa tardía. tardía.
Patogénesis Endocarditis
Vascular endothelium
Platelet fibrin deposition
Non bacterial trombotic endocarditis
Adherence
Colonization
Mature infected vegetation
Mucous membranes/Other colonized tissue
Bacteremia
Valvulopatías: Etiología General
• Hereditaria-Congénita : Trastornos del colágeno; Cardiopatías Congénitas.
• Inflamatorias : Fiebre Reumática; SIDA; Sífilis; Kawasaki, Endocarditis Trombótica no bacteriana, Endocarditis Infecciosa; Auto-inmunitarias.
• Disfunción Miocárdica : Cardiopatía Isquémica; MCD; MCH.• Envejecimiento : Estenosis Ao calcificada; Calcificación
del anillo Mitral.• Post intervención : Valvulotomía; Sustitución valvular.• Fármacos y Traumas : Ergotamínicos; Radiación; Accidentes.• Otros Órganos : IRC, Síndrome Carcinoide.
Causas de Valvulopatías Específicas
• Insuficiencia Mitral
• Estenosis mitral
• Insuficiencia Aórtica
• Estenosis Aórtica
• Insuficiencia Tricuspídea
• Insuficiencia Mi y Tricuspídea
• Estenosis Mi-Insuficiencia Ao
• Prolapso Mitral; IAM; MCD; Calcificacióndel anillo Mi. Endocarditis.
• Reumática
• Ao Bicúspide, Ao mixoide.
• Ao Bicúspide; Calcificación senil.
• MCD bi-ventricular; IAM; ProlápsoTricuspídeo; Endocarditis.
• Trastornos hereditarios conjuntivos; MCD; IAM.
• Reumática
Factores que influyen en la variabilidad de Valvulopatías
Estenosis Aórtica
Congénita > frecuente Válvula bicúspide, unicúspide o
tricúspide fusionada (1 - 2%) de las cuales 30 – 50% Estenósis Ao > 50 años
Adquirida > frecuente Degenerativa - Calcificada Reumática Otras
Estenosis Aórtica
Aorta Bicúspide estenótica
Graduación
Síntomas y Signos
• Angina 50% † en 5 años Hipertrofia VI
• Síncope 50% † en 3 años RVS y GC ↓en ejercicio
• Disnea 50% † en 2 años Disf(x) diastólica- sistólica
Síntomas e Historia Natural
Examen Físico: Auscultación
Soplo sistólico en foco aórtico
(2º para-esternal derecho) con
irradiación cervical (carotídeo)
SÍSTOLESÍSTOLE
Estenósis Ao Ventrículo
Hipertrofia Ventricular Izquierda Sobrecarga de Presión
Tratamiento
Ψ Médico No existe Sólo profilaxis de Endocarditis Infecciosa. Mantención: Vasodilatadores.
Arterioesclerótico.
Ψ Cirugía Reemplazo valvular: Protésico - Biológico
Ψ Valvulotomía percutánea
Insuficiencia Aórtica
Endocarditis Infecciosa Cardiopatía Reumática Enfermedades del ColágenoEnfermedades de la Raíz Aórtica– Hipertensión y Envejecimiento– Síndrome de Marfan– Disección Aórtica– Sífilis.
Las más habituales: Anulectasia Ao y Endocarditis
I Ao Presentación Clínica
Síntomas• Generalmente gradual.• Predominan síntomas de ICC: Disnea• Sólo 20% Angina• Sólo 5-10% Síncope• Insuficiencia Ao aguda: Endocarditis, Disección Ao
I Ao Examen Físico: Auscultación
Soplo Proto-Diastólico
en foco Aórtico
DIÁSTOLE
Insuficiencia Aórtica Ventrículo
Sobrecarga de Volúmen: Hipertrofia ligera→Dilatación
Tratamiento de Insuficiencia Aórtica
Médico Vasodilatadores: IECAS; ARA II; Diuréticos
Quirúrgico Plastía o Recambio valvular: Biológico Protésico
(Diámetro de fin de Sístole: 55 mm; FEVI: 55%)
Estenosis Mitral
Patología relativamente frecuente, sobre todo en países en desarrollo o sub-desarrollo.
Consiste en la obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo como consecuencia de la disminución del área valvular mitral.
Etiología
Más común: Enfermedad Reumática
Pude ser congénita: muy infrecuente
Otras causas: mucopolisacaridosis; Carcinoide; Fibroelastósis endomiocárdica
Estenosis Mitral
FISIOPATOLOGÍA
DISM. ÁREA MITRAL
↑ GRADIENTE
TRANSVALVULAR
↑ PRESIÓN AI FA ↑ FREC. CARDÍACA
↑ PRESIÓN VENOSA ↓DIÁSTOLE
Y CAPILAR PULMONAR
HTP DISNEA
Evaluación Clínica
Síntomas:
Disnea de esfuerzo.
DPN.
Ortopnea.
Palpitaciones, tromboembolismo.
Falla cardiaca derecha.
Evaluación Clínica: Auscultación
Soplo diastólico apical
DIÁSTOLE
Historia natural
Período asintomático largo: 10-30 años Desde el inicio de síntomas, 5 años para FA Clase funcional III: pronóstico sombrío (15% sobrevida a 10 años)
Graduación de severidad
EM leve: área entre 1.5-2 cm2.
EM moderada: área entre 1-1.5 cm2.
EM severa: área < 1 cm2.
Estenosis Mitral: Tratamiento
Medidas generales: Profilaxis enfermedad reumática y endocarditis infecciosa.
Disminución de volumen: Dieta hiposódica.
Diuréticos.
Disminución de frecuencia cardiaca: Digital.
Beta bloqueadores.
Bloqueadores del calcio.
Tratamiento: Valvuloplastía percutánea Mitral
• Primer procedimiento realizado en 1982. En Chile en 1987.
• Excelentes resultados a corto y largo plazo en largas series.
• Resultados similares a la comisurotomía quirúrgica.
• Baja incidencia de complicaciones
Valvuloplastía percutánea con Balón
Estenosis Mitral: Tratamiento Quirúrgico
Plastía Mitral.
Recambio valvular mitral.
Insuficiencia Mitral
Enfermedad Valvular Mixomatosa; Prolapso de VM. Consideradas anomalías hereditarias del tejido conjuntivo)
Enfermedad Reumática; Endocarditis, Disfunción Papilar; Ruptura de Cuerda Tendínea.Degeneración Mixomatosa de VM; Calcificación del Anillo.Cardiopatía Isquémica; Miocardiopatía DilatadaMixoma AuricularEnfermedades del Colágeno: LESFarmacológicas: Ergotamínicos
Anatomía
Componentes del aparato mitral:(cualquiera de ellos produce Insuficiencia Mitral primaria)
Փ VelosՓ Cuerdas Tendíneas Փ Músculo Papilar Փ Anillo mitral
Cuando la insuficiencia mitral es secundaria a dilatacióndel anillo por Miocardiopatía Dilatada, se denominaInsuficiencia Mitral secundaria
Insuficiencia Mitral
Mitral Valve - Normal
Mild Scarring
Advanced Scarring
Leaflet Elongation
Papillary Muscle Rupture
Insuficiencia Mitral: Fisiopatología
Tres fases:
Aguda: isquemia; ruptura tendínea o papilar; endocarditis. Insuficiencia cardiaca aguda.
Crónica compensada: ↓síntomas
Crónica descompensada: Disnea, ICC
Insuficiencia Mitral
Puede haber hipertensión pulmonar asociada: ingurgitación yugular; hepatomegalia congestiva.En caso de IM compensada: Choque de punta hiperdinámicoEn caso de IM descompensada: desviación izquierda del latido apical (Choque de la punta)IM precoz: soplo telediastólicoIM importante: soplo tiende a ser holosistólico
Insuficiencia Mitral: Auscultación
Soplo Holosistólico Apical, con
irradiación axilar. S3 diast.
SÍSTOLE
Prolapso de la Válvula Mitral
• Historia familiar de prolapso; sexo femenino; 15-30 años; Síndrome de Marfan; Enfermedad de Grave.
• Síntomas: palpitaciones, dolor torácico, crisis de ansiedad, IM.
Insuficiencia Mitral: Radiografía de Tórax
Ecocardiografía: Insuficiencia Mitral
Prolapso Mitral
Tratamiento Médico de la Insuficiencia Mitral
• Vasodilatadores: IECAS; ARA II.• Diuréticos• Inótrópicos: digitálicos• Controles periódicos
Tratamiento Quirúrgico de la Insuficiencia Mitral
Electivo en IM crónica. Urgente en IM aguda e IC 2ª
Plastía (cirugía reconstructiva) De preferencia degenaración mixomatosa, por dilatación anular.
1-2% mortalidad perioperatoria
Recambio Valvular Prótesis Biológica Prótesis Mecánica
5% de mortalidad perioperatoria
Valvulopatía Tricuspídea
Causas de Insuficiencia Tricuspídea CrónicaDilatación del anillo 2ª dilatación de VDDegeneración mixomatosa; Trastornos conjuntivos hereditarios; Prolapso; Anomalía de EbsteinCardiopatías: Isquémica, MCD.20% entre mujeres de 24-65 años asintomáticas saludables
Causas de Insuficiencia Tricuspídea AgudaEndocarditis infecciosa EV. IAM VD. Rotura de cuerdas. Trauma.
Causas de Estenosis TricúspideCongénita. Enfermedad Reumática. Cardiopatía carcinoide.
SOPLOS TRICUSPÍDEOS
Tricuspid Stenosis- Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.
Regurgitation- Turbulence caused by the backflow of blood into the right atrium because of the failure of the valve to close properly. - May radiate to the apex via papillary muscles.
DIÁSTOLE
SÍSTOLE
Tratamiento Insuficiencia Tricuspídea
• Médico en caso sintomático con HDN: Inotrópicos, diuréticos. Vasodilatadores con precaución en caso de disfunción VD.
• Quirúrgico: Anuloplastía. Recambio valvular.
• En Estenosis Tricuspídea: Generalmente asociada a patología Ao y Mitral Quirúrgico
Anatomía Tricuspídea Insuficiencia Ecocardiográfica
Valvulopatía Pulmonar
Poco frecuentes en adultos
• Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica• Congénita• Dilatación del anillo• Traumatismo
• Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica• Endocarditis Infecciosa (drogas ev)
• Etiología de Estenosis Pulmonar• Congénita• Enfermedad Reumática• Cardiopatía Carcinoide
SOPLOS PULMONARES
Pulmonic Regurgitation- Turbulence caused by the backflow of blood as the valve is partially open. - Heard along left sternal border.
Pulmonic Stenosis- Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.
DIÁSTOLE
SÍSTOLE