Varices esofagicas

VÁRICES ESOFÁGICASRONALD SIABATO M

RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

2015

Morfopatología de venas várices

La angioarquitectura del esófago inferior es tal que las venas paralelas que normalmente son muy delgadas en la lámina propia de la mucosa se agrandan en la hipertensión portal y al unirse a las venas submucosas en un ángulo agudo, generan un área de riesgo vulnerable a ruptura.

Pathomorphology of Esophageal and Gastric Varices. Arakawa M, Masuzaki T, Okuda K. Seminars in liver disease/volume 22, number 1 2002

Morfopatología de venas várices

Epidemología

HEMORRAGIA POR VÁRICES ESOFÁGICAS

Hemorragia por várices esofágicas tiene una mortalidad 7 -15%

Solo el 40% de los pacientes mueren por sangrado exsanguinante.

La mayoría de las muertes son causadas por complicaciones de sangrado como: Insuficiencia hepática, infecciones y el síndrome hepatorrenal

Factores de riesgo:

• Diámetro de varice

• Presencia de signo de columna roja

• Alteración de pruebas de función hepática

• Aumento de Gradiente de presión hepática HVPG

Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: Diagnosis, prevention and management. World J Gastroenterol. 2013; 19(31): 5035-5050

Clínica

- Edad: trombosis portal y cirrosis biliar secundaria son comunes en niños; en adultos la cirrosis es la causa mas frecuente.

- Género: indiferente.

- Síntomas: no producen dolor ni molestias, excepto cuando hay sangrado, la hematemesis es el síntoma de sangrado más frecuente, aunque melenas y hematoquexia pueden ser el único síntoma

- Sangrado recurrente se define como sangrado después de 2 -4 h de ausencia de sangrado


Diagnóstico

Escala “UNAL” de sangrado = 5x(sangre en la SNG) + 4x(Hb < 8) + 4x(lipotimia) + 2x(WBC > 12.000) + 2x(edad > 65 años) + 1x(inestabilidad hemodinámica)

Máximo puntaje = 18 Mínimo puntaje =0

Puntaje ≥ 7 → EVDA Urgente

Escala “UNAL” de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Gómez M, Pineda L, Ibáñez M, Otero W, Arbeláez V. Rev Col Gastroenterol vol.21 no.4 suppl.4 Bogotá Dec. 2006

1. Tratamiento de la hemorragia activa.

2. Prevención de un primer sangrado por várices (profilaxis primaria)

3. Tratamiento profiláctico en prevención de resangrado (profilaxis secundaria)

TRATAMIENTO


Tratamiento: Profilaxis primaria

Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas

Intervención terapéutica que apunta a la prevención de la primera hemorragia varicosa.

Primera Linea: B-bloqueadores no selectivos

Otros Ligadura con banda elástica y escleroterapia por endoscopia


Tratamiento de Hemorragia aguda

Terapia de hemorragia aguda se basa en tres estrategias:

1. Fármacos vasopresores

2. Antibióticos

3. Terapia endoscópica


Tratamiento de Hemorragia aguda Fármacos vasopresores

Vasopresina: vida media corta y requiere administración en infusión continua. Efectiva en términos de sangrado pero no afecta mortalidad

Terlipresina: Análogo sintético de la vasopresina con t ½ más larga. Controla la hemorragia en el 75% a las 48h y 80% a los 5 días. Dosis 2 mg IV c/4h para las 1ras 48h y prevención de resangrado 1 mg c/4h durante max 5 días.

Somatostatina: Bolo inicial 250 mg seguido 250-500 mg/h infusión continua

Octeotride: Análogo sintético de la somatostatina con t ½ más larga. Bolo inicial 25 mg seguido de infusión 25-50 g/h

Tratamiento de Hemorragia agudaAntibióticos

Tratamiento antibiótico en pacientes con sangrado variceal agudo no solo disminuye la mortalidad sino también la probabilidad de resangrado.

Pacientes sin complicaciones terapia con quinolonas.

Paciente con alto riesgo de enfermedad hepática avanzada como ascitis, encefalopatía, ictericia, DNT o terapia previa con quinolonas → Cefalosporina de tercera generación


Tratamiento de Hemorragia aguda Terapia endoscópica

80 – 90% de episodios de sangrado se controlan por terapia endoscópica

Más importante ligadura con bandas elásticas

Taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore): se reserva para pacientes con hemorragia refractaria al tratamiento médico y endoscópico. No permite un manejo definitivo. Complicaciones: necrosis o rotura del esófago, neumonía por aspiración. Desinflar el globo después de seis horas reduce el riesgo de complicaciones.

Stents metálicos autoexpandibles (SEMS): compresión de las várices sangrantes Dejar máximo 2 sem y se puede quitar fácilmente mediante endoscopia. Complicaciones : ulceraciones esofágicas, compresión del sistema bronquial y la migración del stent en el estómago

Tratamiento de Hemorragia agudaTIPS

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): sangrado agudo variceal refractario no controlado por endoscopia ni tratamiento médico. Tasa de recurrencia al 1 año del 8-18%. TIPS es un problema en pacientes con falla multiorgánica o en pacientes con descompensación enfermedad hepática. Actualmente se plantea stents recubiertos de politetrafluoroetileno (PTFE).



INDICACIONES

Muchas indicaciones en hipertensión portal

Profilaxis secundaria

Tendría indicación de uso temprano en pacientes con insuficiencia hepática moderada a grave (Child pugg 7-13) y severa hipertensión portal

No es forma de tratamiento 1rio si no como terapia de rescate en várices esofágicas sangrantes que fallaron a tto endoscópico y farmacológico.

Otras indicaciones várices ectópicas, Sx Budd Chiari, Sx hepato – renal

Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Favelier S, Pottecher P, Hamza S, Minello A, Hillon P, Thouant P, Lefevre PH, Krausé D,Cercueil JP. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage. World J Gastroenterol 2013; 19(37): 6131-6143

Tratamiento de Hemorragia agudaTIPS: contraindicaciones


Tratamiento: Profilaxis secundaria

Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas

Pacientes que sobreviven el primer episodio tienen riesgo de hemorragias recurrentes del 60% con una tasa de mortalidad de hasta el 33%

Definición: prevención de la recidiva hemorrágica por varices

Terapia médica

Tratamiento endoscópico

TIPS

Cirugía

Tratamiento quirúrgico

Derivaciones portosistémicas totales: portocava terminolateral, mesentéricocava terminolateral, cavomesentérica, esplenorrenal central.

Derivaciones portosistémicas parciales: portocava laterolateral, mesentericocava laterolateral, portocava laterolateral en H con vena yugular o con prótesis calibrada, mesenterico-Rex, mesentericoatrial y TIPS

Derivaciones selectivas: esplenorrenal distal (Warren); coronariocava (Inokuchi)

Abordaje directo de las várices esofágicas: ligadura directa de las várices, transecciones esofágicas, dispositivos de compresión de várices, transecciones asociadas a una desvascularización y resección esófago-gástrica polar superior.

Tratamiento quirúrgico: Shunts porto-cavos con injertos protésicos pequeños 8 -10mm

Previa SNG, Sonda vesical, profilaxis antibiótica

Posición 30º Decubito lateral izquierdo

Incisión abdominal superior transversa (depende tamaño del hígado)

Retractor bariátrico omni

Sección y ligadura de ligamento falciforme

Maniobra de kocher mateniendo orientación con el hiato de Wislow: lo suficiente para exponer 5 cm de la vena cava inferior

Si es necesario una parte del lóbulo caudado puede ser extirpada

Abrir lig hepatoduodenal posterior y lateralmente, disecarlo paralelo y dorsal al conducto biliar común

Fisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.


El conducto biliar común deberá ser retraido ventral y medialmente

Sonda de Yankauer para separar vena posterior de tejido posterior

Injerto en solución heparinizada y colocarlo sobre la VCI para determinar la porción de lóbulo caudado ha ser extirpada

Colocar un clamp de Satinsky sobre la parte anterior de la VCI y hacer una ventana de 4mm de profundidad y 1-2 mm de ancho.

Sutura con polipropileno 5-0 iniciando en el aspecto cefálico de la anastomosis primero la parte posterior de adentro-afuera en la vena y de afuera-adentro en el injerto. Reforzamiento con puntos de Lember


Tratamiento quirúrgico: Shunt central espleno-renal

Posición decúbito lateral derecho con un angulo de 45º

Incisión desde ombligo a través de la 10ma costilla proximal a la línea axilar posterior

Resecar la 10ma costilla

Identificar la arteria esplénica: Borde superior del páncreas. Ligar Seda 2-0

Identificar y ligar el mesocolon, remover el bazo 2 cm lateral a su unión retroperitoneal

La idea es realizar el shunt detrás del bazo y el páncreas y llevar el páncreas anterior a la vena esplénica

Los vasos gástricos cortos son ligados con seda 2-0



Luego de haber movilizado el bazo medialmente y expuesto el hilio esplénico, la vena es disecada y sus ramas deben ser ligadas

El bazo es entregado

Tener precaución en no incluir el páncreas durante la disección de hilio

Identificar vena renal, se coloca clamp de Satinsky e incisión elipsoidal

Anastomosis a vena esplénica con Prolene 5-0 (cualquier fuga Prolene 6-0)

Sutura de diafragma con seda 0

Medir sodio urinario

Retirar sonda nasogástrica al 2do -3er día posoperatorioFisher`s. Master of Surgery. 6ta Ed.

Tratamiento quirúrgico: anastomosis Porto-cava termino-lateral

Tratamiento quirúrgico: anastomosis Porto-cava latero-lateral

Tratamiento quirúrgico: anastomosis mesentéricocava L-L con prótesis en H

Lapartomia supra e infraumbilical

Se eleva el colon transverso y se identifica el ángulo que forma el mesocolon con el mesenterio.

Retracción del yeyuno hacia la izquierda y exposición de la raíz del mesocolon transverso.

Se inicia la exposición de la vena mesentérica superior por medio de una incisión transversal que va desde la izquierda de la vena mesentérica superior (VMS) y se dirige hacia la derecha y ligeramente oblicua hacia abajo

La incisión no se extiende más allá de la rodilla inferior del duodeno, aprox 10 cm y permite exponer la VMS, VCI y el duodeno.

Tratamiento quirúrgico: anastomosis mesentéricocava L-L con prótesis en H Disección de vena cava en su cara anterior y laterales (7 cm) sin

necesidad de ligar las venas lumbares

La venotomía cava sobre clamp de Satinsky y sección con tijera de Pott angulada

Sutura de prótesis a VCI con monofilamento o PTFE 4-0

Luego posicionar prótesis hacia la VMS y cortaR entre 4 y 8 cm según el paciente, se retiran dos anillos y se le da el bisel necesario. El clamp de Satinsky sobre la VMS ocluye generalmente toda la luz del vaso

Tratamiento quirúrgico: anastomosis mesentéricocava L-L con prótesis en H

Tratamiento quirúrgico: anastomosis esplenorenal distal (Warren)

Previa revisión de angiografía o angioresonancia para determinar dirección de flujo

Incisión subcostal izquierda

Abordaje supramesocólico o inframesocólico

Supramesocólico (A través del mesocolon)

Se ligan los vasos de la arcada gastroepiploica desde la arteria pilórica hasta los vasos cortos, quedando de una parte el estómago y del otro la arcada con el epiplón

Se desciende el ángulo esplénico del colon y se liga el ligamento esplenocólico

Tratamiento quirúrgico: anastomosis esplenorenal distal

Supramesocólico (A través del mesocolon)

Se desplaza el estómago hacia arriba con una valva y se tracciona el colon transverso hacia abajo, exponiendo así la cara posterior de la trascavidad de los epiplones y se repara el borde inferior del páncreas.

Se libera así el borde inferior del páncreas y se desplaza el páncreas hacia arriba permitiendo observar la vena esplénica y la llegada de la vena mesentérica inferior entre el istmo y la cola

La vena mesentérica inferior se liga y se secciona. El muñón superior de la vena nos lleva directamente hacia la vena esplénica

Ligadura de venas pequeñas tributarias pancreáticas


Inframesocólico

Desplazamiento del colon transverso hacia arriba y descenso ángulo duodenoyeyunal.

Se incide sobre el peritoneo posterior a lo largo del ángulo duodenoyeyunal

Se reclina la cuarta porción del duodeno hacia la línea media lo que permite seccionar el ligamento de Treitz y así abordar la parte izquierda de la raíz del mesenterio e identificar la vena mesentérica inferior

Se secciona la vena mesentérica inferior y siguiendo su muñón hacia arriba se descubre la llegada a la vena esplénica por su borde inferior

Tratamiento quirúrgico: transección esofagogástrica con sutura mecánicaVankemmel

Incisión mediana supraumbilical.

Sección del ligamento coronario izquierdo que permite movilizar el lóbulo izquierdo del hígado.

Incisión transversal del peritoneo preesofágico y sección del epiplón menor. El esófago supracardial es liberado circunferencialmente, los neumogástricos identificados y conservados y con una cinta hilera que rodea el esófago se excluyen los nervios.

Una ligadura de nylon número 0 es pasada contorneando el esófago.

Se efectúa una gastrotomía corta a 6 cm del cardias que permite pasar una bujía de Hegar Nº 25.

Tratamiento quirúrgico: transección esofagogástrica con sutura mecánica Se pasa una pinza EEA 25

lubrificada. Se abre el yunque 3 o 4 cm. y se anuda la sutura de nylon.

Luego de cerrar el yunque y efectuar la transección esofágica, se controla la sutura, digital y visualmente a través de la gastrotomía, se coloca una sonda nasogástrica y se cierra la gastrotomía

Tratamiento quirúrgico: transección esofagogástrica con devascularización

Incisión subcostal derecha prolongada a la izquierda o mediana supraumbilical

Esplenectomía

Liberación del lóbulo izquierdo del hígado y del esófago inferior a fin de efectuar transección con sutura mecánica.

Desvascularización prolija desde la curvatura menor y cara posterior del estómago

Apertura parcial del hiato esofágico para ascender en la liberación esofágica hasta 10 cm

Piloromiotomia

Dren en hipocondrio izquierdo

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