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Vías de acceso más utilizadasen la cirugía vascular

RossiMurilodaSilvaIvanésioMerloCarlos José de Brito

Capítulo 4

En la cirugía vascular la elección de una vía de acceso adecuada puede establecer el pronóstico de una pato­logía.

Hoy día ya se encuentran consolidadas algunas vías de acceso a los vasos, descritas inicialmente por Fiole y Delmas, en 1917.¹

La exposición y la individualización de los vasos de forma técnica y segura necesitan de una vía de acceso adecuada, lo que disminuye el trauma quirúrgico.

El conocimiento de la anatomía de una determinada región del cuerpo es una necesidad en la realización de cualquier vía de acceso a través de los tejidos, buscando los vasosobjetivo. Es necesario conocer las posibles va­riaciones anatómicas de los vasos y sus más frecuentes presentaciones.²

Los principios técnicos de un acceso quirúrgico se ba san en algunos aspectos, tales como: los puntos ana­tómi cos de referencia, la posición del paciente, la inci­sión y los planos de disección. El cirujano que domina estos cuatro aspectos conseguirá llevar a cabo una buena intervención. Tal vez pudiéramos resumir bien una vía de acceso ideal, por lo que está expuesto en la frase del cirujano Ross Dunn: Ifyoucanbloodywell see it, youcanbloodywelldoit.³

El objetivo de este capítulo es describir las princi­pales vías de acceso utilizadas en la cirugía vascular (Fig. 4­1).

REGIÓN CERVICAL

Carótida y su bifurcación

La carótida tiene su trayecto en tres regiones anatómi­cas descritas por Monson et al.4 La zona I se extiende de la base del cuello hasta una línea imaginaria que pasa paralela a 1 cm de la clavícula. La zona II va desde la lí­nea imaginaria 1 cm arriba de la clavícula hasta el ángu­lo de la mandíbula. Y la zona III limita desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo (Fig. 4­2).

En el acceso a la carótida y su bifurcación es nece­sario el conocimiento de los planos anatómicos de la región cervical, los puntos de referencia que indican los sitios de la disección y de sus límites, y el posiciona­miento del paciente dirigido a hacer superficiales las estructuras del cuello.

Posición del paciente. La posición del paciente debe ser en decúbito dorsal, con los brazos posicionados a lo lar­go del cuerpo sobre la mesa quirúrgica. La colocación de un cojín circular tipo “rollo”, suave, sobre los hom­bros, logra que haya una pequeña elevación del tronco. La cabeza deberá quedar en discreta hiperextensión, apoyada en el cojín circunferencial, tipo “rodilla” y gi­rada hacia el lado opuesto al de la región a ser operada. Esta posición debe ser confortable y solamente realiza­da después de la manipulación anestésica (Fig. 4­3).

77capítulo 4Vías de acceso más utilizadas en la cirugía vascular

Puntos anatómicos de referencia. Los puntos anatómi­cos que ayudan en la incisión son el proceso mastoideo, la incisión yugular (espoleta esternal), el ángulo de la mandíbula, el cartílago tiroides y principalmente, el músculo esternocleidomastoideo.

Incisión. La incisión es llevada a cabo sobre el borde medial del músculo esternocleidomastoideo, de forma oblicua, con una curvatura posterior proximal, al nivel del lóbulo de la oreja, dirigida hacia la mastoides, que tiene por objetivo la disección en plano más proximal de la carótida interna y, salir de la región del nervio hi­pogloso. La disección en el borde del esternocleidomas­toideo (ECM) presenta ventajas sobre la incisión en la proyección de la pulsatibilidad, debido al menor núme­ro de pequeñas estructuras arteriales y venosas, que exi­gen ser ligadas, y que, ocasionalmente, provocan proce­sos hemorrágicos, convirtiendo la disección medial en un procedimiento más tedioso (Fig. 4­4).5

Los planos anatómicos pueden ser divididos de for­ma quirúrgica en superficial y profundo por el músculo esternocleidomastoideo. En el superficial, por el subcu­táneo, el músculo platisma y la fascia cervical superfi­cial. En el subcutáneo, a veces, es necesario efectuar la ligadura de la vena yugular externa y separar los ramos nerviosos cervicales transversos. La fascia cervical for­ma una vaina sobre el músculo esternocleidomastoideo que en su tercio proximal es más tenue. El músculo es separado lateralmente con exposición de la vena yugu­lar interna, donde se observa una importante tributaria, que es la vena facial, y el anillo cervical, que es respon­sable por la inervación de los músculos infrahioideos. Esta vena es normalmente ligada, permitiendo la movi­lización de la vena yugular interna. El nervio puede ser separado o seccionado sin mayores consecuencias (Figs. 4­5 y 4­6).

Después de estas maniobras, la disección puede ser desarrollada. Se debe tener sumo cuidado con el nervio

Fig. 4-1. Principales vías de acceso a los vasos.

III

II

I

Fig. 4-2. Zonas cervicales descritas por Monson.

Fig. 4-3. Posición del paciente e incisión en la región cervical - zona II.

Fig. 4-4. Separación lateral del ECM con exposición de la vena yugular interna.

Fig. 4-5. Sección y ligadura de la vena facial para exposición de la bifurcación carotídea.

Fig. 4-6. Individualización del nervio vago y presentación de la carótida interna.

78 sección i Cirugía Vascular

vago en la disección de la carótida, éste se halla entre la vena yugular interna y la carótida común en un plano más profundo, siendo el nervio más comúnmente lesio­nado en esa vía de acceso de acuerdo con lo descrito por Hertzer.6 La rutina en la disección de los tres segmentos de la carótida evita las lesiones indeseables. La carótida común debe ser liberada de los tejidos conjuntivos blan­dos, que están en su cara posteriorlateral, con el debido cuidado para no lesionar el nervio vago, reparando la arteria con la venda vascular. La carótida interna pue­de ser diseccionada en su plano más posteriorlateral, acompañando el tronco de la carótida común, hasta un nivel más proximal, con individualización de la caróti­da, evitando el nervio laríngeo superior. La carótida ex­terna es movilizada y diseccionada hasta un poco arriba del primer ramo, que es la arteria tiroidea superior. El nivel proximal de la liberación de las carótidas interna y externa es habitualmente el nervio hipogloso, cordón nervioso, fácilmente identificado en la disección del án­gulo proximal de la incisión.

Solamente después de la disección, individualización y reparación de la carótida común, interna y externa, es que ejecutamos la movilización del seno carotídeo. Inicialmente, el vértice de la bifurcación de la carótida debe ser anestesiado con lidocaína 1%, para evitar re­flejos ocurridos por la inervación del glosofaríngeo. El seno carotídeo presenta dos importantes receptores: el barorreceptor y el quimiorreceptor, y su manipulación, puede generar bradicardia e hipotensión, comprome­tiendo así la cirugía.

La restauración de los planos anatómicos de la re­gión debe ser precedida del drenaje cerrado por suc­ción, para evitar la formación de hematomas y monito­rizar un eventual sangrado. La síntesis ocurre en planos

musculares a través de la fascia del músculo esternoclei­domastoideo, el músculo platisma y de la piel.

Algunas alternativas técnicas pueden ser tomadas para un abordaje más proximal de la carótida interna. Normalmente, es posible hacer una exposición adicio­nal de 2 o 3 cm de la carótida interna. Cuando el pro­cedimiento es optativo, la intubación debe ser nasal, lo que facilita la subluxación de la mandíbula.

1. Resección del proceso mastoideo: la resección es realizada con sierra eléctrica, junto con la inser­ción del músculo esternocleidomastoideo, que deberá ser separado distalmente. En el momen­to de la osteotomía se debe tener cuidado con el nervio facial, que tiene su concavidad en la cara medial del proceso mastoideo.

2. Resección del proceso estiloides: permite el acceso a la carótida interna próximo al canal carotídeo. Es necesario realizar la fractura de la punta del proce­so estiloides, y la separación del músculo estiloides con un retractor flexible. Se debe tener un cuida­do especial con la movilización del XII par craneal y su división. Un poco más proximal, observamos el nervio glosofaríngeo. La hemostasia debe ser ri­gurosa y con la utilización del bisturí bipolar.7

3. Sección del músculo digástrico: la sección poste­rior del músculo digástrico debe ser seccionada perpendicularmente a sus fibras, exponiendo el origen de la vena yugular interna, el músculo estilohioideo, el nervio glosofaríngeo, además del segmento más distal de la carótida interna (Figs. 4­7 a 4­9).

4. Subluxación de la articulación temporomandi-bular (ATM): la subluxación de la ATM crea un

Fig. 4-7. Sección del músculo digástrico en el acceso alto de la carótida interna.

Fig. 4-8. Exposición del nervio hipogloso, del nervio glosofaríngeo y del músculo estilohioideo.

Fig. 4-9. Separación proximal del músculo estilohioideo para exposición de la carótida interna junto a la base del cráneo.

79capítulo 4Vías de acceso más utilizadas en la cirugía vascular

espacio anatómico, que el cirujano utiliza en el acceso alto a la carótida interna (Fig. 4­10).8, 9

5. Acceso retroyugular: tales alternativas técnicas han sido preferidas en las cirugías electivas, por presentar una alta tasa de morbilidad. El procedi­miento endovascular ha demostrado mejores re­sultados en las lesiones altas en el cuello, donde la disección es más complicada.

Derivación carotídeo-carotídea

El desarrollo de la enfermedad aneurismática en el arco aórtico compromete la circulación cerebral en razón de sus orígenes.

El tratamiento endovascular del aneurisma que com­promete este segmento aórtico puede necesitar de una derivación carotídeo­carotídea previa al recubrimiento del origen de la carótida.

Frecuentemente son utilizadas dos incisiones antero­laterales: una donadora y otra receptora. A pesar de no influenciar hemodinámicamente, las incisiones son rea­lizadas en niveles diferentes. Con la vía donadora en un plano más inferior que el área receptora (Fig. 4­11).

La posición del paciente y la técnica de acceso ya fue­ron descritas en este capítulo. La derivación realizada con injerto de PTFE con refuerzo externo a través de un túnel en la región retrofaríngea para disminuir el tamaño del puente (Fig. 4­12).

Vertebral

Las arterias vertebrales ascienden en la región cervical a través de un conducto osteomuscular formado por los forámenes transversos de las vértebras cervicales y, entre

los forámenes, por la cobertura musculotendinosa de la musculatura espinal.

La exposición de la arteria vertebral en el cuello re­quiere del conocimiento de la división en cuatro seg­mentos propuesto por Berguer.10

El segmento (V1) va del origen de la subclavia hasta la entrada de la arteria del foramen transverso de C6. El segmento (V2) es interóseo, y se extiende del foramen transverso de C6 hasta el foramen transverso C2. El ter­cer segmento (V3), limita del foramen transverso de C2 hasta la base del cráneo. El segmento intracraneal (V4) comprende la sección que va desde la membrana atlan­tooccipital hasta la arteria basilar (Fig. 4­13).

El acceso cervical anterior, semejante al utilizado para la exposición de la carótida, es suficiente para abarcar los tres primeros segmentos de la vertebral (V1, V2 y V3). La incisión debe ser alargada, extendiéndose desde el proceso mastoideo hasta la incisión yugular. La exposición de la vertebral, en el segmento V1, es alcan­zada próxima a la clavícula. Después de la disección de la vaina carotídea y la sección del músculo omohioideo, el eje carotídeo es separado medialmente. Es frecuente que la arteria tiroidea inferior esté posicionada trans­versalmente, debiendo ser ligada. Con la separación la­teral del músculo escaleno anterior, la arteria vertebral es identificada. En esta maniobra se debe tener cuidado de no lesionar el nervio frénico (Figs. 4­14 y 4­15).

Para la exposición de los segmentos V2 y V3, es necesario alargar la incisión en el sentido proximal (Fig. 4­16).

Una opción en el acceso al segmento V2 ha sido la posibilidad de la técnica endovascular, ya que este seg­mento es intraóseo y su acceso quirúrgico es complejo, principalmente en el control de la hemorragia.

Fig. 4-10. Subluxación de la ATM para exposición alta de la carótida interna.

Fig. 4-11. Incisiones cervicales combinadas.

Fig. 4-12. Derivación carotídeo-carotídea retrofaríngea con PTFE.