Inflamación y lesión de los vasos sanguíneos

VASCULITIS

Clasificación de las vasculitis según el tamaño de los vasos principalmente afectados

Vasculitis primarias

1.Predominante de vasos grandes

Arteritis de Takayasu

Arteritis de células gigantes ( de la temporal)

Enfermedad de Behcet ( pueden afectarse vasos de cualquier tamaño)

2. Vasculitis predominante de vasos medianos

Poliarteritis nudosa

Enfermedad de Buerger

Enfermedad de Kawasaki

3. Vasculitis predominante de vasos pequeños

Mediadas por inmunocomplejos

Sd de Goodpasture

Sd de Schonlein-Henoch

Angeítis cutánea leucocitoclástica ( vasculitis por hipersensibilidad)

Urticaria vasculítica

Crioglobulinemia mixta ( 90% asociada a Hepatitis C)

Asociada a los ANCA

Granulomatosis de Wegener

Granulomatosis de Churg-Strauss

Poliangeítis microscópica

ANCAExisten 3 patrones de ANCA:

Interactúan con los polimorfonucleares Activación y adhesión vascular de los mismos

DAÑO VASCULAR

1) ANCA granular citoplàsmico ( ANCAc) especificidad ante el ATG citoplàsmico

proteinasa 32)Patròn perinuclear ( ANCA p)Especificidad ante el ATG mieloperoxidasa3)PATRÒN DIFUSO

VASCULITIS DE VASO DE MEDIANO

POLIARTERITIS NODOSA

afecta predominantemente a arterias de mediano tamaño cursa sin glomerulonefritis y respeta arteriolas, capilares y vénulas

incidencia : entre 2,4 y 16 casos por millón de habitantes y año.

etiología : desconocida. puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis B

(VHB)

CLÌNICA

FiebreArticular: artralgias y mialgias artritis de predominio en las grandes articulaciones

SN forma más característica es la mononeuritis múltiple puede presentarse como polineuropatía sensitivomotora

Manifestaciones cutáneas 28%-58% livedo reticularis Púrpura palpable nódulos subcutáneos y úlceras necróticas

afección gastrointestinal frecuente (14%-40%).

dolor abdominal (isquemia mesentérica por vasculitis intestinal )

ulceraciones intestinales que pueden dar lugar a hemorragia digestiva o perforación

CARDIOVASCULAR HTA afección coronaria manifestaciones de cardiopatía isquémica, arritmias e insuficiencia cardíaca

AFECCIÒN RENAL proteinuria microhematuria

*PULMÓN RESPETADO EN LA PAN CLÁSICA

.

PAN-LABORATORIO NO HAY PRUEBAS ESPECÍFICAS

AUMENTO DE VSG

ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS

LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA

ELEVACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA

EN UN 50% ANTIGENEMIA DEL VIRUS DE HEPATITIS B

DIAGNÓSTICO

Criterios de clasificación de la PAN (1990)

biopsias de territorios afectados (preferentemente, de piel o el músculo biopsia de nervio periférico

angiografía selectiva del tronco celíaco y de las arterias renales

estenosis irregularidades de la luz trombosis microaneurismas característicos de la enfermedad

PRONÓSTICOSV a los 5 años 80%

tratamiento

Inicio: prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso y día

(máximo 60 mg/día) durante 4 semanas reducción posterior paulatina hasta su suspensión

si la prednisona no puede reducirse por debajo de 15-20 mg/día sin reactivación

añadir azatioprina 1,5-2 mg/kg de peso y día

formas graves, con afección renal, del SNC, cardíaca o digestiva : prednisona +

ciclofosfamida p.o. 2 mg/kg de peso o en pulso IV de 0,6 g/m2 mensual

En los pacientes con PAN asociada a infección por virus se recomienda la combinación de un tratamiento inicial breve con glucocorticoides y tratamiento antiviral específico:

lamivudina para el VHB

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

ARTERITIS NECROSANTE DIFUSA ( arterias de mediano tamaño)

85% :se diagnostica antes de los 5 años de edad dos veces más frecuente en los niños que en las niñas

es una enfermedad benigna, de curso agudo y de carácter sistémico

Manifestaciones más frecuentes fiebre (100%) exantema (95%) cambios en extremidades (eritemas, edemas) (93%),

conjuntivitis (90%) lesiones orales (93%) adenopatías (43%)

25% : desarrollan aneurismas de las arterias coronarias

En la actualidad se considera una de las causas de isquemia silente y muerte súbita en varones asintomáticos de mediana edad.

Diagnóstico: presencia de cinco de las seis manifestaciones

Tratamiento

aspirina 100 mg/kg de peso y día, divididos en 4 dosis, durante el período febril inicial que suele ser de 2-3 días y

disminución posterior a 3-5 mg/kg de peso y día durante 6-8 semanas) y gammaglobulina intravenosa

400 mg/kg de peso y día durante 5 días

Si no se produce respuesta con este tratamiento:

pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg de peso y día durante 1-3 días)

Vasculitis predominante de vasos pequeñosMediadas por inmunocomplejos

Sd de GoodpastureSd de Schonlein-HenochAngeítis cutánea leucocitoclástica ( vasculitis por hipersensibilidad)Urticaria vasculíticaCrioglobulinemia mixta ( 90% asociada a Hepatitis C)

Asociada a los ANCAGranulomatosis de WegenerGranulomatosis de Churg-StraussPoliangeítis microscópica

Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad

Vasculitis primarias

Afección visceral Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial

Vasculitis hipocomplementémica

Vasculitis secundariasAntígenos exógenos

Fármacos (penicilina, sulfamidas, alopurinol, hidantoínas, bloqueantes del TNF-a)Virus (Epstein-Barr, CMV, hepatitis B y C)Bacterias (estreptococos, brucelas, micobacterias)Proteínas heterólogas (enfermedad del suero)

Antígenos endógenos o desconocidosGranulomatosis de WegenerPoliangitis microscópicaEnfermedad de TakayasuArteritis temporal

Asociadas a enfermedades autoinmunesArtritis reumatoideLupus eritematoso sistémicoSíndrome de SjögrenDermatomiositisCirrosis biliar primariaPolicondritis recidivante

Asociadas a neoplasiasLinfomasMieloma múltipleTumores sólidos

Vasculitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclástica

grupo heterogéneo de vasculitis

afectan principalmente arteriolas, capilares y vénulas

expresividad clínica predominante pero no exclusivamente cutánea.

la forma más común de vasculitis

lesiones purpúricas palpables

vesículas o ampollas hemorrágicas

livedo reticularis, úlceras

lesiones urticariformes

distribución simétrica lesiones duran entre 1 y 4 semanas , al desaparecer

pueden dejar zona hiperpigmentada

50% : febrícula, postración, artralgias o artritis leves y transitorias.

V.LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA

Púrpura de Schönlein-Henoch

V.LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA, PROPIA DE LA INFANCIA

Vasculitis leucocitoclàstica + AFECCIÓN GI: DOLOR ABDOMINAL. Sangre oculta en

hecesAFECCIÓN RENAL: GN FOCAL Y SEGMENTARIA( hematuria, y proteinuria)Oligoartritis

Inmunofluorescencia:

depósitos de IgA y C3 en el mesangio y en los vasos de otros tejidos afectados

VASCULITIS HIPOCOMPLEMENTÈMICA

aparición de una erupción urticariforme cursa en brotes de 1 a 4 días de duración que se suceden durante meses o años. Los habones persisten más de 24 h pueden acompañarse de lesiones purpúricas o vesiculosas. Es frecuente que los brotes cursen con fiebre, artralgias o poliartritis. Puede aparecer epiescleritis, uveítis, angioedema y neuropatía

periférica. cursa con hipocomplementemia Por existencia de autoanticuerpos que inhiben el componente C1q

del complemento. En ocasiones se asocia a lupus eritematoso sistémico, síndrome de

Sjögren

Crioglobulinemia

presencia de crioglobulinas circulantes

Puede afectar arterias de pequeño o mediano tamañomanifestaciones clásicas

púrpura palpable, artralgias o artritis y astenia (90%-100%)

menos frecuentes : úlceras cutáneas fenómeno de Raynaud acrocianosis lesiones necróticas en zonas acras neuropatía periférica (50%-70% )

40%-80% : glomerulonefritis membranoproliferativa difusa

manifestaciones clínicas : consecuencia de la oclusión vascular por crioprecipitados o a consecuencia de una

vasculitis por complejos inmunes formados por crioglobulinas (más frecuentes en las crioglobulinemias mixtas)

fracciones C3 y C4 del complemento

factor reumatoide + en las crioglobulinemias mixtas.

DIAGNÓSTICO DE VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA

demostración histológica de inflamación en las arteriolas, los capilares y sobre todo, las vénulas poscapilares

con fenómenos de leucocitoclasia en la biopsia de una lesión cutánea

inmunofluorescencia indirecta

púrpura de Schönlein-Henoch :suelen depósitos de IgA

crioglobulinemias : depósitos de inmunoglobulinas del mismo isotipo que las crioglobulinas circulantes y complemento

TRATAMIENTO

suelen autolimitarse en la mayor parte de los casos

eliminar el agente desencadenante tratar la enfermedad de base en las vasculitis

secundarias a procesos infecciosos, autoinmunes o neoplásicos

reposo y administración de AINE en caso de artralgias intensas o artritis

Si la expresividad cutánea es muy acentuada, o existen vasculitis hipocomplementémicas, se ha mostrado eficaz la administración de dapsona a dosis de 50 a 100 mg/día.

Afecciòn visceralprednisona :0,5 a 1 mg/kg de peso y día con reducción posterior paulatina según la respuesta clínica

CRIOGLOBULINEMIA MIXTA1. Casos leves : Tto conservador 2. lesiones son graves o afección visceralprednisona en las dosis descritas3. lesión visceral grave : pueden asociarse fármacos inmunodepresores : azatioprina a dosis de 2 mg/kg de peso y día)

crioglobulinemia mixta asociada al virus de la hepatitis C

una vez controladas las manifestaciones graves de la enfermedad, eliminación del virus : interferón apegilado a dosis de 1,5 mg/kg de peso y día y ribavirina (800-1200 mg/día).

VASCULITIS GRANULOMATOSA Y ALÉRGICA DE CHURG-STRAUSS

historia previa de asma y rinitis alérgica eosinofilia en sangre periférica afección pulmonar, con infiltrados extravasculares ricos

en eosinófilos y vasculitis necrosante sistémica con presencia de

granulomas de eosinófilos, que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre

etiología es desconocida

presencia de anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA)

CUADRO CLÍNICO mialgias, la fiebre y la pérdida de peso

FASES

PRIMERA Asma . Suele aparecer alrededor de la tercera década de

la vida, en personas con antecedentes atópicos, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis o poliposis nasal, y puede preceder hasta en 30 años a la aparición de las manifestaciones sistémicas

SEGUNDA FASE eosinofilia y manifestaciones derivadas de infiltración eosinófila tisular:

neumonía eosinófila crónica, gastroenteritis y pancreatitis eosinofílica

puede remitir y recidivar durante varios años antes de que aparezca

TERCERA FASE-MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

20% :derrame pleural con contenido elevado de eosinófilos

Corazón : afectado sólo en el 20% de los casos responsable de más del 50% de las muertes lesión característica : miocardiopatía restrictiva . IC

restrictiva refractaria al tratamiento. Infarto de miocardio por vasculitis coronaria es otra

complicación que puede conducir a la muerte En ocasiones aparece una pericarditis constrictiva.

lesiones cutáneas :40%-70% de los casos

nódulos cutáneos en codos y cuero cabelludo debidos a granulomas extravasculares necrosantes con infiltración eosinófila,

púrpura o lesiones petequiales en las extremidades inferiores debido a vasculitis leucocitoclástica

gastrointestinal : con dolor abdominal (en un 17%-60% de los casos) Diarrea enterorragia obstrucción intestinal por formación de granulomas

intraluminales voluminosos vasculitis mesentérica con perforación intestinal

colecistitis pancreatitis

manifestaciones neurológicas (60%-70% )

mononeuritis múltiple

glomerulonefritis, necrosante focal y segmentaria

20%-50% : artritis no deformante

afección ocular epiescleritis- uveítis

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

eosinofilia periférica (500-1000/mL)

elevación de reactantes de fase aguda y anemia

valores elevados de IgE ANCA + positivo 60%

(70%) especificidad antimieloperoxidasa (MPO)

respuesta rápida y espectacular a los glucocorticoides

Tras su introducción, la supervivencia ha aumentado hasta más del 90% a los 5 años.

La afección cardíaca y la gastrointestinal son indicadores de mal pronóstico

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

PREDNISONA 1 mg/kg de peso y día, con descenso progresivo según la respuesta terapéutica

mantener al menos durante 1 año.

afección neurológica, cardíaca o digestiva o si el paciente requiere dosis elevadas de glucocorticoides

Añadir: pulsos i.v. de ciclofosfamida durante un mínimo de 6 meses, para después sustituirla por azatioprina hasta completar un mínimo de 18 meses de tratamiento

Granulomatosis con poliangitis (Granulomatosis de Wegener)

vasculitis granulomatosa necrosante afecta a vasos de mediano y pequeño tamaño manifestación más frecuente : afección de las vías

respiratorias superiores e inferiores y de los glomérulos renales

Es característica la afección otorrinolaringológica.

ETIOPATOGENIA

La etiología es desconocida, pero se acepta que en su patogenia participa el sistema inmune

CUADRO CLÍNICO

manifestaciones clínicas iniciales vías respiratorias superiores

cuadro general de astenia, anorexia y pérdida de peso.

vías respiratorias superiores : (más del 90% de los pacientes), con desarrollo de sinusitis, rinitis y otitis media

ulceraciones nasales, perforaciones del tabique nasal y deformidad de la nariz en silla de montar

Estas lesiones inflamatorias se pueden sobreinfectar, en especial por Staphylococcus aureus.

afección pulmonares (87%)

infiltrados pulmonares difusos (67%) 58% : nódulos bien delimitados, múltiples, bilaterales y de

predominio en campos medios e inferiores, que se cavitan en una tercera parte de los casos

8% : hemorragia pulmonar por capilaritis alveolar

manifestaciones clínicas :

tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

afección renal

no es precoz, pero ocurre en más del 80% de los pacientes durante los primeros 2 años de evolución

proteinuria y alteraciones en el sedimento urinario con hematuria y cilindros hemáticos

rápida progresión hacia la insuficiencia renal terminal.

70% :artralgias

60%: compromiso ocular escleritis , uveítis, afección vascular retiniana y dacriocistitis.

La afección orbitaria es causa de proptosis y de compromiso del nervio óptico.

50% de los pacientes se afectan la piel y las mucosas

púrpura localizada en las extremidades inferiores

pueden aparecer lesiones ulceradas, pápulas o nódulos subcutáneos

15% de los pacientes se produce una mononeuritis múltiple o una polineuritis simétrica

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis neutrofílica sin eosinofilia y trombocitosis con

elevación de la VSG afección renal se produce elevación de la creatinina sérica,

alteración del sedimento urinario y proteinuria hipergammaglobulinemia y positividad del FR (50% de los casos) ANCA de patrón citoplasmático (c-ANCA) con especificidad

frente a proteinasa 3 (PR3) son el marcador con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica (90%)

Criterios diagnósticos de la granulomatosis de Wegener según

el American College of Rheumatology(1990)

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

En ausencia de tratamiento adecuado el pronóstico es ominoso, con una supervivencia media de 5 meses tras el desarrollo de la afección renal y con una mortalidad del 90% a los 2 años asociación de glucocorticoides y ciclofosfamida

inducir la remisión

ciclofosfamida i.v. (0,6 g/m2) en pulsos mensuales o ciclofosfamida p.o. a dosis de 1-2 mg/kg de peso y día

prednisona (1 mg/kg de peso/ día) en dosis única matutina diaria

A partir del primer mes se puede reducir progresivamente

hasta alcanzar una dosis igual o inferior a 5 mg/día a los 6 meses.

alcanzada la remisión

azatioprina (1-2 mg/kg de peso y día

Dada la alta mortalidad que representa la infección por P. jiroveci se aconseja hacer profilaxis con trimetropima 160 mg y sulfametoxazol 800 mg, tres veces por semana en todos los pacientes que reciben glucocorticoides y ciclofosfamida

arteritis de grandes Vasos

vasculitis granulomatosas que afectan fundamentalmente a la aorta y sus ramas de calibre grande y mediano

arteritis de células gigantes enfermedad de Takayasu

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

individuos de raza blanca mayores de 50 años

máxima incidencia octava década de la vida dos veces más frecuente en la mujer que en el varón incidencia anual 17-24 casos nuevos por 100 000

habitantes por año

cuadro clínico

Manifestaciones craneales

cefalea uno de los síntomas más característicos de la enfermedad presente en el 60%-98% de los casos

dolorimiento en el cuero cabelludo algias faciales atípicas o en las zonas occipital o

cervical. claudicación mandibular

anomalías en la exploración física de las arterias temporales: endurecimiento y la disminución o ausencia de pulso a la palpación de las arterias temporales superficiales u otras arterias craneales

complicaciones oculares

pérdida de visión unilateral

puede ocurrir pérdida de audición y disfunción vestibular.

Entre un 3%-6% de los pacientes desarrolla infartos cerebrales

afección de la aorta y sus ramas : en más del 70% de los casos

Durante el seguimiento 25% desarrolla aneurisma aórtico torácico

10%-15% :síntomas derivados de la estenosis de los grandes vasos: fundamentalmente claudicación intermitente de extremidades

Polimialgia reumática

40%-60% :polimialgia reumática

síndrome clínico caracterizado por dolor en el cuello y en las cinturas escapular y pelviana

El dolor se exacerba con la movilización y se acompaña de una notable rigidez, especialmente matutina.

El sustrato morfológico de la polimialgia es una sinovitis y una bursitis que afecta principalmente a las articulaciones proximales.

Estas anomalías pueden detectarse mediante ecografía o RM

Manifestaciones sistémicas

astenia, anorexia, pérdida de peso y depresión

Más del 50%: fiebre o febrícula

exploraciones complementarias

VSG100 mmm en la primera hora

PCR

diagnósticoEl diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de la arteria temporal superficial

Criterios del American College of Rheumatologypara la clasificación de la

arteritis temporal

Criterios de Bird para la clasificación de polimialgia reumática

Tratamiento

40-60 mg/día de prednisona

Cuando existe pérdida de visión: metilprednisolona i.v. 250 mg/6 h durante 3 días y aspirina (100-300 mg/día)

A partir de las 4 semanas, cuando se ha obtenido la remisión clínica se inicia una reducción de la dosis a razón de 10 mg semanales.

a los 3-4 meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento alrededor de los 10 mg/día

A partir del segundo año se inicia una reducción muy paulatina de la prednisona, hasta su supresión

Los pacientes con polimialgia aislada, en los que se ha excluido razonablemente la existencia de arteritis temporal, presentan una evolución favorable con una dosis inicial de 10-20 mg/día de prednisona

ARTERITIS DE TAKAYASUconcepto

vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y sus ramas principales

Predomina en mujeres asiáticas durante la segunda y la tercera décadas de la vida

infrecuente en occidente

incidencia en la raza blanca se estima en 2,6 por millón de habitantes y por año.

cuadro clínico 70%-80% :soplos vasculares, disminución de pulsos y

claudicación intermitente de extremidades

30%-60% :HTA (estenosis de arteria renal, pérdida de elasticidad aórtica o estenosis de aorta torácica

cefalea y vértigo

Complicaciones más graves son: ACV amaurosis fugaz o permanente hipertensión pulmonar cardiopatía isquémica y disfunción valvular aórtica. 50% manifestaciones sistémicasartralgias, mialgias, febrícula

cuadro clínico compatible

técnicas de imagen

alteraciones características

estenosis vascularesdilataciones y circulación colateral angio-RM exploración de elección

diagnóstico

Tratamiento

Más del 90% de los pacientes responde inicialmente al tratamiento con prednisona (60 mg/día con reducción paulatina),

la remisión se mantiene en sólo el 20% de los pacientes

Más del 70% requiere la adición de otros fármacos inmunodepresores y tratamiento prolongado con dosis

bajas de glucocorticoides

metotrexato p.o. o s.c. 15-25 mg semanales

azatioprina 1,5-2 mg/kg de peso y día

20% : nunca alcanza la remisión completa, y sus lesiones progresan a pesar del tratamiento

50% de los casos: se requiere practicar procedimientos de revascularización (angioplastia o cirugía derivativa) por :

hipertensión vasculorrenal grave afección de las arterias carótidas o vertebrales isquemia de extremidades o lesión coronaria

Enfermedad de Behçet

enfermedad multisistémica, crónica y recidivante de etiología desconocida

vasculitis preferentemente de capilares y vénulas

CUADRO CLÍNICO

aftas orales recidivantes (100%), dolorosas, de tamaño y aspecto variable, que curan en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz

En la mayoría de los casos son la primera manifestación.

aftas genitales (72%-94% )

En varones su localización más frecuente es el escroto Generalmente curan en 2-4 semanas, dejando cicatriz

En la mujer en la vulva y, con menor frecuencia, en la vagina o cérvix

afección ocular (25%-75% )suele ser bilateraluveítis o panuveítis

Junto con la uveítis posterior, la vasculitis retiniana, la oclusión vascular y la neuritis óptica pueden causar una pérdida irreparable de la visión.

afección cutánea :frecuente (70%-80%)

lesiones papulopustulosas eritema nudoso vasculitis cutánea nódulos acneiformes

un tercio de los casos : tromboflebitis superficiales

con menor frecuencia : trombosis del sistema venoso profundo y/o de grandes troncos venosos (venas cava superior e inferior o suprahepáticas)

Criterios del grupo internacional para el diagnóstico de la enfermedad de

Behçet

TRATAMIENTO

El medicamento sistémico de elección, en el tratamiento de las aftas orales y genitales es la colchicina (inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos)

La colchicina oral (0,6 mg tres veces al día) disminuye en más del 50% el tamaño, la frecuencia y la duración de las úlceras orales

Es también de utilidad en el manejo de las lesiones cutánea

sucralfato induce proliferación de los fibroblastos dérmicos y formación de tejido de granulación.5 ml cuatro veces al día como suspensión oral y aplicación tópica en lesiones genitales

glucocorticoides tópicos dosis elevadas de corticoides (1 mg/kg de peso y día)

se reservan para las formas graves

Tromboangitis Obliterante (Enfermedad de Buerger)

enfermedad vascular inflamatoria, no aterosclerótica, relacionada con el consumo del tabaco.

arterias y venas de pequeño y mediano calibre en extremidades superiores e inferiores

CUADRO CLÌNICOTrastornos tróficos úlceras isquémicas distales en manos y pies, que pueden evolucionar hasta la gangrena

Los pulsos distales pueden estar ausentes

maniobra de Allen positiva ausencia de revascularización del arco palmar al liberar la presión digital ejercida sobre una de las dos arterias, radial o cubital, tras la isquemia provocada al abrir y cerrar la mano repetidamente al tiempo que se comprimen de forma simultánea ambas arterias) en un varón joven fumador con isquemia digital sugiere el diagnóstico

claudicación intermitenteEn fases avanzadas aparece dolor en reposo por neuritis isquémica.

50% de los pacientes presenta fenómeno de Raynaud que suele ser asimétrico

un 40%-50%, tromboflebitis migranssuperficial, expresión clínica de la afectación venosa superficial

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASarteriografía oclusión precoz, bilateral, distal, infrapoplítea, de miembros inferiores

criterios diagnósticos

1) edad entre 15 y 40 años 2) sexo masculino 3) tabaquismo 4) frialdad asimétrica de extremidades; 5) disminución o ausencia de pulsos periféricos 6) asociación con tromboflebitis migratoria 7) fenómeno de Raynaud o de Allen 8) exclusión de hipertensión, hiperlipemia,

crioglobulinemia, albuminuria, glucosuria, calcificaciones arteriales, arteriosclerosis retiniana, anomalías del ECG, conectivopatías (esclerodermia, lupus eritematoso, poliarteritis nudosa) o toma de fármacos ergóticos;

9) hallazgos arteriográficos: estrechamiento, oclusión abrupta, aspecto en «raíz de árbol» o en «sacacorchos»,

10) exclusión de casos con ateroma.

La evolución de las lesiones depende fundamentalmente de la supresión del tabaco. Los pacientes que continúan fumando presentan un curso progresivo con frecuentes amputaciones

PRONÒSTICO

TRATAMIENTO supresión absoluta del consumo de tabaco establecimiento de medidas complementarias

inespecíficas como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, vasodilatadores, pentoxifilina y ejercicio físico

Evitar: la exposición al frío uso de fármacos vasoconstrictores y de calzado inadecuado analgesia a causa del dolor isquémico.

enfermedades autoinflamatorias hereditarias

se caracterizan por presentar episodios inflamatorios recurrentes, mediados fundamentalmente por las células y las moléculas del sistema inmune innato

El grupo de los síndromes hereditarios de fiebre periódica es el más importante dentro de las enfermedades autoinflamatorias hereditarias y se caracteriza por episodios inflamatorios agudos, autolimitados, que tienden a recurrir de forma periódica.

Estos episodios acontecen típicamente en ausencia de una causa infecciosa, neoplásica o autoinmune, y suelen presentar fiebre, poliserositis, manifestaciones articulares, manifestaciones cutáneas y adenopatías, asociados a una intensa reacción de fase aguda.

En este grupo se incluyen :

fiebre mediterránea familiar (FMF)

el síndrome de hiper-IgD

fiebre periódica

y el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS

Principales características de los síndromes hereditarios de fiebre periódica

FMF episodios de fiebre inflamatorios agudos, recurrentes cursan con fiebre e inflamación de una o varias serosas. Sus tres características principales son enfermedad febril, hereditaria y con una alta prevalencia en poblaciones de la cuenca mediterránea

HiDS(síndrome de hiper-IgD y fiebre periódica)

TRAPS (síndrome periódico asociado al receptor del TNF)

Patrón de herencia

Autosómico recesivo Autosómico recesivo

Autosómico dominante

Gen MEFV (MEditerranean FeVer)

MVK TNFRSF1A

FMF HiDS TRAPS

Proteína Pirina/marenostrina Mevalonato cinasa

Receptor I del TNF

Parámetros temporales

Comienzo Duración

episodios

Periodicidad

comienza habitualmente en la edad pediátrica, durante la primera década de la vida en más del 50% de los pacientes, y antes de los 20 años en el 80%. episodios inflamatorios agudos, breves (24-72 h

1 ep/3-4 sem

Antes del 1 año (70%)

3-7 días

1 ep/4-6 sem

Variable. Inferior a 10 años

Más de 7 días

variable

Manifestaciones clínicas

Fiebre

Digestivas

SI

Peritonitis estéril (90%)EstreñimientoDolor abdominal

SI

Dolor abdominal frecuente Diarrea

SI

Dolor abdominal frecuenteEstreñimiento

FMF HiDS(síndrome de hiper-IgD y fiebre periódica)

TRAPS (síndrome periódico asociado al receptor del TNF)

Manifestaciones clínicas

Musculoesqueléticas

Artralgias

Mono- u oligoartritis

Artralgias

Oligoartritis

Intensas mialgias MigratoriasArtralgiasMonoartritis

FMF HIDS TRAPS

Manifestaciones clínicas

Cutáneas Eritema erisipeloide en extremidades inferiores

Exantema maculopapular

Exantema maculopapular migratorio

Oculares Poco frecuente

Poco frecuente

Edema periorbitalConjuntivitis

Linfadenopatías Poco frecuentes

Muy frecuentesLaterocervicales

Ocasionales

Otras Pleuritis (50%) 2%-25%, dependiente de mutación

FMF HiDS TRAPS

Amiloidosis AA

Poco frecuente. Variable según mutación y etnia

Muy poco frecuente

2%-25%, dependiente de mutación

Laboratorio Leucocitosis. NeutrofiliaTrombocitosis

IgD sérica >100 UI/MlExcreción urinaria de ácido mevalónico aumentada durante episodio agudo

Leucocitosis. Neutrofilia

Tratamiento Colquicina (0,5-1 mg/día) por vía oral,

Bloqueantes de IL-1

GlucocorticoidesBloqueantes de TNFBloqueantes de IL-1

Fibromialgia

cuadrol clínico que explica la existencia de personas con dolor generalizado, persistente e idiopático

proceso reumático crónico y no inflamatorio que afecta a las partes blandas del aparato locomotor

EtIología

La causa es desconocida y probablemente multifactorial

fISIopatología

alteración funcional de la modulación del dolor en el sistema nervioso central

La hiperexcitabilidad de los nociceptores periféricos (hiperalgesia primaria) conduciría a una sensibilización central de las neuronas del asta dorsal de la médula y a una respuesta dolorosa incrementada (hiperalgesia secundaria)

Esto se conoce como fenómeno de wind upy se debe a una activación y despolarización de los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA). Otro mecanismo que se postula es la disfunción de los mecanismos inhibitorios nociceptivos por déficit de serotonina

Ambos mecanismos, sensibilización central y disfunción inhibitoria, pueden actuar sinérgica mente

Cuadro ClíNICo

dolor domina todo el cuadro clínico

intenso y generalizado («dolor en todo el cuerpo») afecta al raquis y a los cuatro miembros empeora con el frío y climas desfavorables, con el estrés y la actividad física

75% de los pacientes refiere rigidez matutina de duración prolongada, similar a la de los enfermos con

artritis reumatoide

40% sensación subjetiva de tumefacción, así como parestesias en miembros o difusas.

fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal 10% de los pacientes

l80%-90% de los enfermos refieren astenia para realizar ejercicios o trabajos sencillos y manifiestan «estar siempre cansados»

Dos tercios tienen dificultades para conciliar el sueño que, además, no es reparador puesto que se levantan «como si les hubieran dado una paliza» o «más cansados de lo que se acostaron»

Son muy comunes la ansiedad, la depresión y el estrés psíquico (30%-70%)

Claramente comprobada su asociación de fibromialgia con otros síntomas funcionales como colon irritable, cefalea tensional, dismenorrea primaria y vejiga irritable.

En la exploración destaca el hallazgo de puntos «sensibles», que proporcionan una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico

El examen de estos puntos se hace con una presión firme y mantenida (de unos 4 kg, aproximadamente) realizada con el pulpejo del pulgar o con un dolorímetro;

la reproducción de dolor se acompaña de signos visibles, como gestos faciales o movimientos de retirada (signo del salto)

Los puntos «sensibles» se agrupan en determinadas áreas, especialmente uniones musculotendinosas, como

la cintura escapular (cuello, trapecio, escápula), cara ant del tórax, cara interna de las rodilllas, y cintura pelviana

Exploraciones Complementarias

Todos los estudios son normales

No obstante, deben realizarse con el fin de eliminar enfermedades que producen cuadros clínicos similares.

Los estudios de imagen y las pruebas de conducción nerviosa son también normales y no deben plantearse más que en casos seleccionados

DIAGNÓSTICO

Los criterios del American College of Rheumatology(tabla 119-1) permiten clasificar un proceso como fibromialgia en presencia de dolor generalizado y al menos 11 de 18 puntos «sensibles» positivos (tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81%).

PRNÓSTICO

Los pacientes controlados en consultas hospitalarias presentan un síndrome doloroso continuado durante años, con fluctuaciones en los síntomas y que rara vez remite.

Suele tratarse de enfermos con problemas psiquiátricos, que se encuentran a sí mismos tan incapacitados como los que tienen una artritis reumatoide, y con una calidad de vida inferior a la de los pacientes con enfermedades crónicas más letales.

TRATAMIENTO

EDUCACIóN SANITARIAEl paciente ha de conocer que la fibromialgia es un síndrome muy común en la población, que no tiene riesgo vital ni tampoco de degeneración muscular o articular.

También ha de saber que no tiene curación conocida ya que, aunque se dispone de tratamientos que mejoran los síntomas, una remisión completa sólo se consigue en menos del 25% de los casos, y aun así son muy frecuentes las recidivas. No es conveniente achacar, con exclusividad, el problema a las manifestaciones psiquiátricas, ya que puede hacer que los enfermos se sientan culpables de no poder controlar sus emociones.VALORACION DE LOS FACTORES PSICOLOGICOS

Deben discutirse los posibles desajustes familiares o laborales presentes, pero sin crear excesiva dependencia del médico, ya que es el propio enfermo quien tiene que tomar la responsabilidad sobre el control del estrés.

Se han experimentado con éxito técnicas psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, para aliviar la tensión.

Si existe una enfermedad psiquiátrica (depresión, ansiedad o crisis de pánico) ha de recibir tratamiento específico.

EJERCICIO FÍSICO

Es muy recomendable que se realicen regularmente ejercicios aeróbicos de baja intensidad (andar rápido, bicicleta, natación en piscinas de agua caliente).

También pueden ser útiles programas fisioterápicos que potencien la musculatura, con aplicaciones de calor y masaje.

FÁRMACOSLos analgésicos simples, como el paracetamol en dosis de 2-4 g/día, son útiles en los casos más leves. Los AINE no son superiores a los analgésicos simples, y los glucocorticoides están contraindicados. Las infiltraciones, con una mezcla de anestésico y glucocorticoide, de los puntos sensibles pueden ser útiles en aquellos pacientes que presenten un número limitado (entre 1 y 4) de estos. Los opioides son efectivos, pero plantean el problema de una posible adicción. Tramadol, un opiáceo débil, solo o combinado con paracetamol, ha mostrado eficacia en diversos ensayos clínicos. La aplicación tópica de capsaicina al 0,025% puede disminuir la intensidad del dolor en los «puntos sensibles».Los fármacos activos sobre el sistema nervioso central son los más efectivos, pero no suelen tolerarse bien. La amitriptilina (10-50 mg/día, tomados al acostarse) y otros antidepresivos tricíclicos como la ciclobenzaprina (10-40 mg en dosis divididas) modifican las alteraciones del sueño y tienen acción analgésica central; no obstante, la respuesta es inconstante y frecuentemente disminuye con el tiempo. Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina se ha empleado la fluoxetina a dosis de 20 mg/día, con resultados Tabla 119-1 Criterios de clasificación

Nuevos tratamientos, como milnacipram o duloxetina, que inhiben tanto la recaptación de serotonina como de noradrenalina, pueden ser más eficaces. Los antagonistas del receptor 5-HT3, como tropiserón, han demostrado capacidad analgésica en la fibromialgia, al igual que algunos fármacos antiepilépticos, como gabapentina y pregabalina.Otros fármacos pueden emplearse para tratar diversos síntomas asociados con la enfermedad: hipnóticos (zoplicone, zolpidene) para los trastornos del sueño y la fatiga, antagonistas del 5-HT3 en el síndrome de colon irritable, betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio en