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VEJIGA HIPERACTIVA

Pilar Lara Arias

Julio - 2017

Vejiga Hiperactiva

Definiciones:

Vejiga Hiperactiva: “urgencia urinaria asociada a

polaquiuria y nicturia c/s IU en ausencia de infección u otra”*

Polaquiuria: +7-8 episodios micción en vigilia

Urgencia: deseo súbito e imperioso de orinar, difícil de

posponer.

Nicturia: interrupción del sueño para orinar 1 ó+ veces

Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.

UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

* International Continence Society 2002

Vejiga Hiperactiva

Epidemiología:

Estudio NOBLE 16,5%

6,1% VH+IU (45% IM), 10,4% VH s/IU

20% +70 años con VH y 30% +75 años

Mujeres 9,3% VH+IU y 7,65 VH s/IU IMC *

Hombres 2,6% VH +IU y 13,4%VH s/IU, inicio + tardío

Frecuencia 85%, urgencia 54% y IU36% http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview

Update: Dec 09,2016

http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview



Vejiga Hiperactiva

Epidemiología

Guía - Sociedad Colombiana de Urología:

Mujeres 9 y 43%; 32% +40 años y 14% +18 años

Hombres 7 y 27%

3 guías:

AUA “Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder non Neurogenic in Adults”

EAU “Urinary Incontinence”

SOGC “Treatments of overactive bladder: focus on pharmacotherapy”


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

90%

65%

45%

Vejiga Hiperactiva

Vejiga Hiperactiva Micción

LLenado

Simpático

N. Hipogástrico

Relajación

Detrusor

R. Beta adrenérgicos

Cierre

Cuello Vesical

R. alfa-1 adrenérgicos

Núcleo D10 – L2

Vaciado

Parasimpático

N. Pélvico

Contracción

Detrusor

R. Colinérgicos Muscarínicos

M2-M3

Relajación

Cuello Vesical y uretra

Núcleo S2- S4

SNC

S2-S3 N.Onuf

N. Pudendo

Voluntario

R. Colinégicos Nicotínicos

Vejiga Hiperactiva

Etiología:

Neurogénica

• Lesión Espinal

• ACV

• Esclerosis Múltiple

• Demensia

• Enf. Parkinson

• Neuropatía DM

Noneurogénica

Idiopática*

Medicamentos

• Diuréticos

• bethanechol


Update: Dec 09,2016




Vejiga Hiperactiva

Etiología: Hipótesis

Neurógena

• Hiperactividad del Detrusor surge de la exitación

generalizada del mismo:

1. Lesión encefálica

2. Lesión medular

3. Plasticidad sináptica; generación reflejos nuevos

sacros


Update: Dec 09,2016

Campbell-Walsh Urology 9° Ed. Wein, Kavoussi, Novick, Partin




Vejiga Hiperactiva Etiología: Hipótesis

Miógena

• Aumento [] espontáneas = denervación en parches,

miocitos denervados + receptores de membrana.

Actividad autónoma periférica

• Vejiga es modular, contracción modular localizada que se

generaliza por el plexo miovesical.


Update: Dec 09,2016

Campbell-Walsh Urology 9° Ed. Wein, Kavoussi, Novick, Partin




Vejiga Hiperactiva

Diagnóstico:

Historia clínica detallada, examen físico y uroanálisis. Principio clínico

• S. almacenamiento: urgencia, incontinencia, frecuencia, nicturia,IU.

• S. Vaciamiento: dificultad, retención, intermitencia, vacilación, fuerza del chorro.

Diario Miccional 3-7 días (UDI-6, IIQ, OAB-q)

Medir residuo miccional (No Tx 250 ml) +, urocultivo (EGO+)

Valorar estado cognitivo ( Mini examen del estado mental)

Principio clínico


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

Vejiga Hiperactiva

Diagnóstico:

Urodinamia, cistoscopía y ecografía renal y de vías

urinarias no debe realizarse en la valoración inicial de

un paciente no complicado.

Principio clínico

Combinación HC + DM es la más efectiva y más económica*

Hiperactividad de Detrusor es un Dx urodinámico, hiperactividad fásica del detrusor.


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

* Actas Urológicas Españolas, vol39, issue1, January-February 2015, pgs40-46

Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

La Vejiga Hiperactiva no es una enfermedad, en un

grupo de síntomas que generalmente no atenta

contra la vida. No tratarla es una opción aceptable

que debe ser tomada x el paciente y sus

cuidadores. Opinión de Experto


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

1° Línea: terapias comportamentales

2° Línea: manejo farmacológico

3° Línea: Toxina botulínica,

Estimulación Nerviosas Periférica tibial Neuroestimulación Sacra


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

Escalonado.

Medir Riesgo – Beneficio.

Explicar Síndrome Crónico sin cura.

Trazar objetivos realistas del Tx con el paciente.


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006


Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

Médico debe dar amplia información acerca de

la VH, función TUB, riesgos y beneficios de la

diferentes terapias y la posibilidad de necesitar

múltiples Tx antes de lograr un adecuado control

de los síntomas. Principio clínico


UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15

Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

1° Línea: 1.Cambios del estilo de vida

• Reducción de peso. GR:A, NE: 1b

• Reducción del consumo de cafeína. GR:B, NE:2

• Control de ingesta de líquidos. GR:C

• Tratamiento del estreñimiento. GR:C, NE:4

• Dejar el tabaco. GR:A , NE:3

Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15


Update: Dec 09,2016






Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

1° Línea: 2.Programas de modificación de la Conducta

NE:1b

• Entrenamiento vesical. GR:A

• Ejercicios del piso pélvico -Kegel. GR:A

• Biofeed – back(Biorretroalimentación). GR:B



Update: Dec 09,2016






Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

Médico debe ofrecer terapias

comportamentales, como terapia de primera

línea a todos los pacientes con VH. Estándar (GR:B los beneficios superan los riesgos)

Promedio mejoría 50 – 80% frecuencia

8% peso = reduce IUE 47% Ob - 28% grupo control

reduce IUU 42% Ob - 26% grupo control




Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:

Las terapias comportamentales se pueden

combinar con manejo farmacológico. Recomendación (GR:C los beneficios superan los riesgos)

GR:C limitada evidencia, pocos estudios, muestras muy pequeñas y seguimientos cortos




Vejiga Hiperactiva Tratamiento:


Antimuscarínicos (GR:A)

• Bloquean los receptores muscarínicos, reduce las contracciones no

voluntarias.

• No hay evidencia consistente de que un fármaco sea superior a otro o

mejora CdV. NE: 1ª

• Efectos adversos; boca seca, estreñimiento, sequedad ocular.

• Se recomienda inicio dosis bajas.

• +50% abandona primeros 3 meses de Tx.

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


Antimuscarínicos (GR:A)

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


• El médico debe ofrecer antimuscarínicos orales como

segunda línea de terapia.

Estándar (GR:B estudios de calidad moderada seguimientos cortos p.ej: 12 semanas)

Estudios = descriptivos (heterogéneos; dosis, frecuencia, LI, LE)

Estudios evaluaron oxibutinina 25, tolterodina 40

Boca seca; 6,9% placebo vs 20-40% antimuscarínicos

oxibutinina 61,4% vs 23,7% tolterodina

Constipación; oxibutinina 21 estudios (12%), tolterodina 34 estudios (4,9%)



Update: Dec 09,2016






Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


• El médico debe preferir la presentación de liberación

extendida por encima LI, por su baja tasa de

resequedad bucal.

Estándar (GR:B)

Estudios = metaanálisis

Estudios evaluaron oxibutinina vs tolterodina; LI - LE

Boca seca; oxibutinina LE 40% vs LI 69%

tolterodina LE 18% vs LI 28,8%



Update: Dec 09,2016






Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


• Si el paciente presenta inadecuado control de

síntomas y/o efectos secundarios no aceptables, se

debe cambiar la dosis o de medicamento. Principio clínico (GR:C)

• Si el paciente presenta inadecuado control de

síntomas y/o efectos secundarios no aceptables, se

debe cambiar la dosis o de medicamento. Principio clínico

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


• No se debe utilizar antimuscarínicos en pacientes con

glaucoma de ángulo estrecho, con extrema precaución en

caso de trastornos del vaciamiento gástrico o antecedente de

retención urinaria.

Principio clínico

• Se debe tratar los efectos adversos, ajustar dosis o usar otro

antimuscarínico antes de abandonar la 2° línea de Tx.

Principio clínico



Update: Dec 09,2016






Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


• Se debe tener precaución en la prescripción de

antimuscarínicos en pacientes con VH y alteraciones en la

movilidad o déficit cognitivo.

Principio clínico

• En caso de pacientes refractarios a la 1° y 2° línea de

tratamiento, deben ser valorados x un especialista en caso de

desear manejo adicional.

Opinión de Experto

Tx 2° línea al menos 4-8 semanas = Falla

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:


Beta-3 agonista: Mirabregón (GR:B)

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:



• Agonista receptores beta-3 adrenérgicos, induce relajación músculo liso =

vol. miccional medio, contracciones no miccionales del detrusor sin

afectar presión vaciado o la orina residual.

• Dosis recomendada 50 mg/día

• Eficaz en la reducción IU, frecuencia y urgencia urinaria. NE: 1a

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Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:



• Px completaron tx de 12 semanas 88%.

• Efectos adversos leves: Taquicardia 1,2%, ITU 2,9%

• Reacciones adversas graves: fibrilación auricular 0,2%

• Precaución: IR, Insuf. Hepática, Hipertensión, prolongación congénita QT,

obstrucción de la salida de la vejiga.

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Tratamiento:


Estimulación Nerviosas Periférica tibial

Neuroestimulación Sacra

• Se puede ofrecer manejo con toxina botulínica (100u) a px

con contraindicación o falla a los Tx 1° y 2° línea. Se debe dar

amplia explicación y es importante que el px esté

comprometidos controles regulares de medición del residuo

post miccional e incluso al cateterismo vesical intermitente.

Estándar GR:B



Update: Dec 09,2016




Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:




• Se puede recomendar la estimulación nerviosa periférica tibial

en px seleccionados.

Recomendación Gr:C

Estimulación x 30 min, 1 vez x semana x 12 semanas

Finazzi-Agro: Mejoría global +50% y calidad de vida 71% vs placebo 0%

Todos los estudios demuestran efectividad permanece 4 a 6 semanas de suspender EPNT.



Update: Dec 09,2016




Vejiga Hiperactiva

Tratamiento:




• Se puede ofrecer Neuromodulación sacra NES, en px VH

refractaria o q no pueden recibir Tx farmacológico

cuidadosamente seleccionados.

Recomendación Gr:C

Estudios observacionales, múltiples variables, muestras pequeñas, grupos únicos

Taza éxito ( 6 meses) 61% NES vs antimuscarínicos 42%.

Mejoría IU 68% , UF 56% a 5 años qx.



Update: Dec 09,2016




Vejiga Hiperactiva

Impacto Económico:

• USA: 9 billones $ costos comunitarios e institucionales

• Total: 12,6 billones x año gastados en Dx y Tx de VH

• Otros: descenso en la productividad

841 millones $/año



Update: Dec 09,2016




Vejiga Hiperactiva

Futuro:

• Investigación fisiopatología, epidemiología, etc.

• Establecer herramientas de medición objetivas.

• Descubrir biomarcadores (factor de crecimiento

nervioso, prostaglandinas, factor de liberación

corticotropina)

• Desarrollo imagenológico; RNM – SNC.

• Encontrar células marcapaso en la tejido suburotelial.



Update: Dec 09,2016




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