VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Prolongada:nica Prolongada:

Requisitos y PreparaciRequisitos y Preparacióón para la n para la transferencia al hogar.transferencia al hogar.

Dr. Francisco PradoEnf. Pamela SalinasNoviembre 2012

• Setting: Economías de desarrollo intermedio y el home care.• Concepto  necesidades  especiales  en  salud  y  dependencias 

tecnológicas.

• Coberturas y  reembolsos.

• Dehospitalizacion segura, planes de contingencia.• Aspectos  técnicos  según  cartera  de  pacientes  (Daño 

pulmonar/vía aérea vs Bomba respiratoria y ENM).• Actividades  complementarias  AVNI  (Tos  asistida,  air  stacking, 

Frog Breathing).

Consideraciones Grupales e individuales

Concepto NANEAS• Niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud.

• Concepto más amplio y funcional que el de enfermedad crónica. (Multimdimensional).

• Se reconoce mayor requerimientos de salud y mayores gastos (NO SOLO VENTILACION y/o TQT).

•• ObjetivoObjetivo: Focalizar recursos y acciones en salud, con el propósito de mejorar calidad de vida relacionado a salud (CVRS). 

• Aumento  de  pacientes  con  enfermedades crónicas.  (Necesidades  especiales  en  salud: NANEAS).

Impacto

• Los sistemas de salud publicos y privados comienzan a explorar el como  implementar coberturas  financieras para  cuidados  domiciliarios  de  pacientes  con hospitalizaciones prolongadas de alto costo.

• Genera  la  necesidad  de  implementar  programas destinados  a  mejorar  la  calidad  de  vida  de  estos pacientes,  trasladando  la  tecnología necesaria para  su tratamiento en el domicilio en  forma  segura, eficaz  y eficiente. 

Impacto (II)

5

Dimensión de la Demanda

• 10  – 20%  de  los  pacientes  NANEAS  tienen dependencias  tecnológicas  incluidas  en  los requerimientos  para  el  manejo  hospitalario  y domiciliario:  oxigenoterapia,  ventilación  mecánica prolongada y manejo de traqueostomia. 

•• Muchos  de  ellos  provocan  hospitalizaciones Muchos  de  ellos  provocan  hospitalizaciones prolongadas en intensivo pediatrico.prolongadas en intensivo pediatrico.

• Del  punto  de  vista  de  los  cuidados  respiratorios,  estudios internacionales  estiman  que  las  necesidades  de oxigenodependencia y asistencia ventilatoria no invasiva en la población  general  (niños  y  adultos)  es  de  30/100.000  y 10/100.000 respectivamente.

Dimensionamiento de la demanda (Necesidades Especiales en Salud)

Concepto de Hospitalización Domiciliaria 

‐ Lograr  deshospitalizar  en  forma  segura.  Aspectos Individuales y Programáticos.

‐ Aspectos sociales y vivienda (Desde la luz a un techo digno).

‐ Reembolsos  públicos  y  privados  (Derechos  de  los enfermos, continuidad en el tiempo).

‐ Cartera de pacientes: Pacientes crónicos, subagudos y agudos.

HomeCare: Escenarios Reales 

‐ No siempre existe un Marco Regulatorio (Administrativo  y Clínico).

‐ No  siempre  existe  fuentes  de  financiamiento  en  las Pagadoras  de  Salud/  Estado.    (Coberturas  financieras para los reembolsos).

‐ Expectativas no  siempre cubiertas por la realidad. 

Lleva a la infelicidad. (Felicidad =realidad/expectativas)

‐ Judialización.

‐ Tercerización de las prestaciones en privados

Servicios Hospitalización Domiciliaria¿Qué Falta?

• Norma  de  regulación  servicios  hospitalización domiciliaria (SEGURIDAD ‐ CONTINUIDAD)

• Acreditación  servicios  hospitalización  domiciliaria (SEGURIDAD)

• Protocolos de Procedimiento (SEGURIDAD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Entrevista con paciente y familia para 

conocer las necesidades que plantean 

de la atención en domicilio 

Entrevista con profesionales de salud tratantes del 

paciente en la unidad clínica (médicos, enfermera, 

kinesiólogo, nutricionista, otros) 

Equipo de atención domiciliaria entrega propuesta de atención a  entidades de salud (Isapres o pagadoras de salud).

- Descripción del equipamiento - Identificación del RRHH - Modalidad de solicitud de insumos y entrega - Manejo de protocolos de atención en domicilio 

Si se decide la atención en domicilio con esta entidad:

- Solicita entrevista con profesionales tratantes para unificar criterios en la transición al hogar 

- Se realiza prueba de equipamiento y algunos insumos específicos. - Se decide con familia y equipo tratante organización para la atención en el domicilio. 

Paciente con necesidad de atención domiciliaria 

Visita en terreno por equipo multidisciplinario para conocer necesidades en la atención en domicilio

Entrega servicio

PACIENTE

Titulación equipos BIPAP - CPAP/ Entrenamiento básico cuidadores

DOMICILIO/ CUIDADOR

Kinesiólogo Médico Enfermera

Visita 2-3 v/ sem KTR – KNT motora

Reconoce: - Cambios en basal respiratorio. - Exacerbaciones resp y no resp. - Adherencia a terapia y cumplimiento indicaciones

Realiza: - Controles mensuales / trimestrales. - Supervisión salud - Elabora informes de estado.

Realiza : - Estado equipos, coordina plan de mantención con proveedor. - Coordinación consultas programadas y no programadas en AP, BP, hospitalizaciones. - Registro de eventos en domicilio

Visita mensual en domicilio

Médico BP (Nivel Secundario)

Médico Broncopulmonar (BC) - Coordinación y evaluación

MINSAL : Programa Enfermedades Respiratorias

Red Multiprofesional: Ortopedista Neurólogo Asistente Social Cirujano Infantil

Actividades: - Selección pacientes - Elección modalidad VNI - Controles programados y no programados, IC hospitalizados - Asesoria directa SAP Cirujano Infantil

Resumen de prestaciones profesionales programadas: Enfermera: visita mensual en domicilio; Kinesiólogo: 2-3 v/ semana; Médico: visita mensual.

PROGRAMA AVNI -VMI EN DOMICILIO

Visita mensual en domicilio (Servicio Contratado) Visita en APS ( Equipos Regionales )

Consentimiento

InformadoComodato de equipos

Registro electrónico www.avni.cl

Asistencia Ventilatoria No InvasivaCaracterísticas del Servicio

Canastas de prestaciones según tipo de dependencia (nocturna – 24 h, tos asistida, oxigeno, extrarespiratorias).Consideraciones de supervisión por RRHHCobertura y continuidad EducaciEducacióón al paciente y/o familian al paciente y/o familiaEntrega  de insumosServicio de comunicaciónServicio de pre‐emergenciaServicio técnico permanenteServicio de mantención de equipos

Supervisión y seguimiento

‐Monitorización : oximetría continua, función pulmonar, gases sanguíneos (e‐health y telemedicina: NECESIDAD ACTUAL CRECIENTE).

‐Evaluación enfermería y/o medica SOS. (según plan de contingencia).

‐Planes de contingencia, reconsulta en SU y admisión protocolizadas. (Flujos de salida previamente elaborados).

Clinical stability loss or failure of equipmentClinical stability loss or failure of equipment

Patient belonging to the Program are educated on a emergency plan

The Caregiver have to call to an assistance telephone line (Health Ministry)

Health provider in the telephone platform:

Categorize the situation

Consult medical records at Program website

ActActíívate an Action flowchartvate an Action flowchart

Morbility Morbility -- ExacerbationsExacerbations

15

Contingency plan protocol in case of emergencies (clinical stability loss) equipment failure or other situations alarming for the child or caregiver

                                  

                  RED 

‐ Apnea, Cardiorespiratory arrest ‐ Intense respiratory difficulty ‐ Oxygen saturation (SpO2) < 90% ‐ Cyanosis ‐ Hypoventilation  (low respiratory rate, low vesicular breath sound) ‐ Sensory compromise ‐ Bradycardia, hypotension 

     YELLOW 

‐ High respiratory rate ‐ Mild respiratory difficulty (intercostal retraction)  ‐ Fever ‐ Secretion increase ‐ Weak cough  ‐ Equipment failure  

           GREEN 

‐ General pediatric morbidity   

Medical ambulance service   

 Emergency Room/ Hospitalization in PICU

Chest physiotherapist  (telephone evaluation 1 hour)

                     Nurse (telephone evaluation in 24 hour)

Unresolved requirement

First call: Health Ministry Call Center  600‐360‐7777 (Health Respons Telephone Line) 

                                       

Pediatric pulmonologist (Coordination with nurse for unprogrammed visit in

primary or secondary health facilities and or hospitalizations)

High ComplexityHigh ComplexityVital riskVital risk

Medium ComplexityMedium Complexity Low ComplexityLow Complexity

Action FlowchartAction Flowchart

Health providers have to categorize the situation claimed for the family

16

¿¿CCóómo ventilar en Domicilio?mo ventilar en Domicilio?Desde una Postura TradicionalDesde una Postura Tradicional

AVNIAVNI• Apoyo solo nocturno•• Poco o sin compromiso Poco o sin compromiso

deglutoriodeglutorio• Enfermedades estables o

progresión lenta• Difícil en el lactante• Muchas veces con concepto

cuidados paliativos.• Equipos de adultos e

interfases para niños escasas.

TQT TQT (Si puede evitela).(Si puede evitela).• Dependencia ventilatoria mayor a

nocturna = traqueostomia.• Generalmente falla del comando

ventilatorio. •• Trastorno degluciTrastorno deglucióónn• Tos poco eficiente (Frog breathing imposible).

• Comorbilidad: Estenosis subglóticas

• En muchos lactantes con AE tipo 1, antes de hecho el diagnostico.

Asistencia ventilatoria no Asistencia ventilatoria no invasivainvasiva

Asistencia ventilatoria invasiva Asistencia ventilatoria invasiva a trava travéés de traqueostoms de traqueostomííaa

ExhalaciExhalacióón pasivan pasiva

Generadores de FlujoGeneradores de Flujo(Opci(Opcióón AVNI n AVNI -- VMI)VMI)

Ventiladores anfibios Ventiladores anfibios Domiciliarios (VMI Domiciliarios (VMI ‐‐ AVNI)AVNI)

Trilogy Trilogy -- RespironicsRespironics

ExhalaciExhalacióón pasiva n pasiva –– VentilaciVentilacióón a fugan a fuga

ExhalaciExhalacióón activan activa

ConclusionesConclusiones• La  transferencia  segura  al  hogar  debe  considerar  planes  de 

contingencia  y  pautas  anticipatorias  modeladas  a  las necesidades de cada paciente.

• Actividades  organizadas  en  prestaciones  de  Home  Care deberán ser considerados como derechos de  los enfermos y sus familias. 

Stellar Resmed: Batería incorporada. IVAPS

• La educación de los cuidadores es fundamental para una VMP segura 

• La AVNI es la modalidad de elección como estrategia de VMP.

• Se  requiere  utilizar  protocolos  de  tos  asistida  para  evitar  muertes prematuras en pacientes con ENM como morbimortalidad asociada a TQT.

• VMP 24 h = TQT, sólo en casos de disfunción bulbar severa.

• La TQT  indicada en pacientes con  indeminidad bulbar se asociada a trastornos de la deglución secundariamente provocados.

ConclusionesConclusiones

Referencias• Birnkrant D, Bushby K, Amin R, Bach J,Benditt J, Eagle M, Finder J, Kalra M, Kissel J, Koumbourlis A, 

Kravitz R. The Respiratory Management of Patients With Duchenne Muscular Dystrophy: A DMD Care Considerations Working Group Specialty Article. Pediatric Pulmonology. 2010; 45:739–748.

• Ishikawa Y., Miura T., Ishikawa Y., Aoyagi T., Ogata H., Hamada S., Minami R. Duchenne muscular dystrophy: survival by cardio‐respiratory interventions. Neuromuscul Disord. 2011. 21(1): p. 47‐51

• Finder, J.D., A 2009 perspective on the 2004 American Thoracic Society statement, "respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy". Pediatrics, 2009. 123 Suppl 4: p. S239‐41.

• F. Prado, P. Salinas, C. García . Recomendaciones para la evaluación quirúrgica de la escoliosis en niños con enfermedad neuromuscular . Revista de Neumología Pediátrica 2010; 5(2): 67‐73. Disponible en http://www.neumologia‐pediatrica.cl

• F. Prado, P. Salinas, D. Zenteno, R. Vera, E. Flores, C. García, P. Lin, C. Leroy, A. Siebert. Recomendaciones para los cuidados respiratorios del niño y adolescente con enfermedades neuromusculares. Revista de Neumología Pediátrica 2010; 5(2): 74‐88. Disponible en http://www.neumologia‐pediatrica.cl

Muchas graciasMuchas gracias

panchoprado2004@gmail.com