Ventilación Mecánica 2011
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Ventilación Mecánica2011
H.C.I.P.S.CURSO POST GRADO EMERGENTOLOGIA
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CONCEPTOTodo procedimiento de respiración artificial,
empleando un aparato mecánico para sustituir la función ventilatoria, cuyos objetivos fundamentales son:
1.Mantenimiento del intercambio gaseoso;2.Reducir el trabajo respiratorio en los
pacientes con I.R.A. mientras el proceso de base es tratado
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CRITERIOS DE INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Estado mental (agitación, confusión, inquietud);2. Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea > 35
respiraciones por minuto, tiraje, uso de musculatura accesoria;
3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal, paradoja abdominal;
4. Agotamiento del paciente;5. Hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o saturación arterial
de oxígeno < 90% con aporte suplementario de oxígeno;
6. Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 55 mm Hg) o acidosis (pH < 7,25)
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Objetivo de la Ventilación Mecánica1. Objetivos fisiológicos
1) Modificar o mantener el intercambio de gases:Mantener la ventilación alveolar;Mantener la oxigenación arterial.
2) Mantener el volumen pulmonar:Conseguir capacidad residual funcional
adecuada;Conseguir adecuada insuflación pulmonar.
3) Reducir el trabajo respiratorio.
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Objetivo de la Ventilación Mecánica2. Objetivos clínicos
Revertir la hipoxemia;Revertir la acidosis;Aliviar el esfuerzo respiratorio;Prevenir o revertir atelectasias;Permitir la sedación y relajación;Descender el consumo de oxigeno sistémico o
miocárdico;Reducir la presión intracraneal.
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TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
•Ventilación No invasiva•Ventilación invasiva
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VENTILACIÓN INVASIVAPara la elección de una modalidad ventilatoria se
debe considerar:el objetivo preferente de la VM;la causa y tipo de la insuficiencia respiratoria;su carácter agudo o crónico; la naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología; la hemodinámica del paciente y su patrón
ventilatorio. El mejor modo de VM depende de la interacción
del paciente con el respirador, las condiciones mecánicas del pulmón, la experiencia del médico y del ventilador que se utilice.
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TIPOS DE VENTILADOR• Ventiladores de presión negativa• Ventiladores de presión positiva1. Ciclados por presión: El flujo se detiene cuando se alcanza el
valor prefijado de presión. El principal inconveniente; no se asegura un volumen corriente ya que variará en función de la compliance y resistencia de la vía aérea.
2. Ciclados por volumen: Se programa el volumen corriente que se entrega periódicamente. El inconveniente es el riesgo de altas presiones en la vía aérea
3. Ciclados por tiempo: Se determina el tiempo inspiratorio y el volumen corriente entregado dependerá del flujo y de la frecuencia respiratoria.
4. Mixtos: Los más utilizados en la actualidad. Las variables de fase (presión, volumen, flujo o tiempo) son aquéllas que son medidas y usadas por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo ventilatorio.
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TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
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A. Pueden dividir en volumétricos o barométricos, función a la variable controlada sea el volumen o la presión fijados.
B. En función de las variables de fase, con las técnicas de soporte ventilatorio total las variables son prefijadas por el operador y controladas por el respirador, de forma que es éste el que realiza el trabajo respiratorio, sin que el paciente intervenga de forma activa en la ventilación
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I. En el modo volumétrico el volumen programado es la variable independiente, y la presión dependerá:
compliance y resistencia del pulmón; la pared torácica; el circuito respiratorio; así como del esfuerzo muscular.
El flujo es constante y la presión creciente. Los principales inconvenientes son que, al no limitar la presión (P) existe mayor riesgo de barotrauma y lesión pulmonar inducida por el respirador .
II. En el barométrico la variable independiente es la P programada, mientras que el volumen y el flujo dependerán de la resistencia y la distensibilidad; la presión es constante durante todo el ciclo y el flujo es decelerado. El inconveniente es que no garantiza un volumen corriente (VC) o volumen minuto mínimo.
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Las más utilizadas dentro de este grupo son la VM controlada (CMV), VM asistida-controlada (AMV), VM con relación invertida (IRV) y VM diferencial o pulmonar independiente (ILV). Las técnicas de soporte ventilatorio parcial (SVP) permiten sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador (el ciclo respiratorio está regulado a demanda del paciente), reducir la necesidad de sedación al conseguir una mejor adaptación, prevenir o disminuir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios y facilitar la desconexión mecánica. Las más utilizadas son la ventilación mandataria intermitente (VMI), ventilación con presión de soporte (PSV), ventilación proporcional asistida (VPA) y la presión positiva continua en vía aérea (CPAP).
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COMIENZO DE LA VMSe deben realizar controles gasométricos a los
20-30 minutos de cada cambio de parámetros, ante modificaciones clínicas y fijar como las alarmas (de presión -límite de alta presión en 10-20 cm H20 sobre la presión inspiratoria máxima-), (volumen -un 25% por debajo y por encima del volumen minuto espirado-) y de frecuencia respiratoria.
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COMIENZO DE LA V M1) FiO2 de 1 de inicio. Ajustes posteriores según
gasometría2) VC 6-10 ml/kg de peso ideal (tendencia actual a
volúmenes bajos)3) Frecuencia respiratoria 10-15 por minuto (hasta
30)4) Flujo inspiratorio 40-60 lim. pre.max. (hasta 100
lpm)5) Presión pico < 45 y presión meseta o plateau < 35
cm H206) Relación I:E 1:27) PEEP ≤ 5 H2O y aumentar 2-3 cm según
necesidades y repercusión
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COMPLICACIONES DE LA VMDerivadas del uso de vía aérea artificialComplicaciones durante la intubaciónTraumáticas: cavidad oro o nasofaríngea; columna cervicalReflejas: espasmo glótico, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias
cardiacas, hipotensión, taquiarritmias, hipertensión arterial, tos, vómito, sinusitis
Intubación selectiva, generalmente del bronquio derecho con hipoventilación o atelectasia del no intubado
Complicaciones de la traqueostomía: hemorragia, obstrucción, falsa vía, enfisema subcutáneo, neumotórax
Complicaciones relacionadas con mantenimiento de vía aérea artificialLocales: edema, erosiones, ulceraciones, estenosis, dilatación traqueal,
granulomas, parálisis de cuerdas vocales (se recomienda presión del neumotaponamiento < 25 cm H20, que es la presión de perfusión capilar, para evitar lesiones isquémicas)
Obstrucción del tubo: acodamiento, tapones. Fuga del neumotaponamientoAutoextubaciónFístula traqueoesofágicaInfecciones: otitis, sinusitis, traqueostomía, neumonía nosocomial
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COMPLICACIONES DE LA VMAsociadas a la VMBarotrauma: mayor riesgo si P meseta <: 35 cm
H20Neumonía asociada a VMAtelectasiaToxicidad por oxígeno: con Fi02 <: 0,6Sistémicas: respiratorias, hemodinámicas,
neurológicas, gastrointestinales, metabólicas y neuropsicológicas
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Condiciones generales para el inicio del destete
Curación o mejoría de la causa desencadenante de la insuficiencia respiratoria.
PaO2/Fi O2 > 200 con PEEP ≤ 5.Estabilidad hemodinámica. No se aconseja comenzar con
frecuencias cardiacas >110 lpm o cifras de hemoglobina < 10 g/dl
La utilización de drogas vasoactivas no contraindica el inicio del destete.
Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal < 38° C.Estado nutricional aceptable.Estado neuropsicológico: ausencia de alteraciones del nivel de
conciencia, delirio o agitación. Sedación en perfusión retirada.Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico en rango de normalidad.
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Preguntas?
Muchas gracias