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El uso de intubación nasotraqueal guiada con fibroscopía es una excelente alternativa en casos complejos. La traqueostomía de urgencia sólo debe ser considerada en casos de traumatismo encéfalo craneano (TEC) e injurias cervicales graves. Otro aspecto esencial durante el transcurso de la IET en pacientes con LCA es evitar a como dé lugar la hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) e hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg) ya que de ocurrir, la mortalidad se duplica [9]. Asegurar un estado hemodinámico e intercambio de gases adecuado, son en todo momento, la piedra angular para evitar la injuria cerebral secundaria.Existen otras alternativas para manejar la vía aérea tales como: ventilación con ambú más tracción de la mandíbula, máscara laríngea, etc., no obstante, son utilizadas por periodos breves. La inducción anestésica durante la IET debe ser equilibrada para evitar: la activación de los reflejos de la vía aérea, la hipotensión y desaturación. Se recomienda el uso de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes tanto para la IET como durante la VM. En definitiva, la IET es la técnica de elección para proteger la vía aérea. Tabla 1

Tabla 1. Efectos neurofisiológicos de las drogas utilizada para intubación y sedación

AGENTES FSC PICBenzodiazepinas ê ê

Opiáceos è è

Barbitúricos êê êê

Propofol êê êê

Dexmedetomidina ê ê

Ketamina éé é*Etomidato ê ê

Rocuronio è è

Succinilcolina ? é

Tomado de Gremmelt and Braum. Anaesthesist 1995; 44(S3):S559-565.FSC, flujo sanguineo cerebral; PIC, presión intracerebral no afetaria la hemodinamia *cerebral con uso previo de midazolan

Indicaciones de Ventilación MecánicaLa indicación de VM en estos pacientes es habitualmente multifactorial. La decisión de conectar a cualquier paciente crítico a VM es clínica y debe ser tomada con la urgencia que amerita cada caso en particular, incluso sin esperar resultados de laboratorio. No obstante, para quienes recién se incorporan al trabajo en UCIs neurológicas y/o neuro-quirúrgicas, existen algunos parámetros que pueden ser de utilidad para la toma de decisiones (Tabla 2).

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Desde el punto de vista académico las indicaciones de VM pueden ser categorizadas en cuatro grupos: 1) Pérdida del esfuerzo respiratorio espontáneo; 2) Alteraciones de la distensibilidad pulmonar; 3) Deterioro del intercambio gaseoso a nivel alveolar e 4) Insuficiencia ventilatoria por fatiga muscular o disfunción de la placa neuromuscular. Los pacientes comatosos desarrollan frecuentemente patrones respiratorios anormales que pueden llegar a tener implicaciones clínicas. En estas condiciones, las principales metas de la VM son: sostener o modular, según sea el caso, el patrón de ventilación, corregir la hipoxemia y evitar la acidosis respiratoria, factores que juegan un rol crítico en los pacientes con cualquier grado de LCA.

Tabla 2. Indicadores Clínicos y de laboratorio de intubación y ventilación mecánica

Indicadores1. Frecuencia respiratoria <6 ó >30 ciclos por minuto2. Uso de musculatura accesoria3. Respiración paradojal4. Episodios de apnea5. PaO2 <60 mmHg6. PaCO2 >50 mmHg

En ciertas circunstancias el clínico prudente se debe anticipar al deterioro neurológico e instituir o mantener la terapia ventilatoria, basado en la evolución natural de la condición subyacente. Un ejemplo clásico es la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática que cursa con vasoespasmo cerebral, en cuyo caso la mejor estrategia puede ser la IET y conexión a VM con el fin de asegurar un intercambio de gases adecuado justo en el momento en que el paciente se encuentra recibiendo terapia enérgica con fluidos, la cual podría causar edema pulmonar e hipoxemia [10].

Efectos hemodinámicos y metabólicos de la ventilación mecánica

Rol de la presión parcial de CO2 en la hemodinámica y metabolismo cerebralMientras la PaCO2 se mantenga en rangos fisiológicos, la relación entre ésta y el FSC es prácticamente lineal. La PaO2, en cambio, interfiere con el FSC sólo en condiciones de hipoxemia grave. De acuerdo con la doctrina de Monro-Kellie, en pacientes con distensibilidad cerebral reducida, las modificaciones del volumen sanguíneo cerebral (VSC) se acompañan de cambios simultáneos de la PIC, relación que ha sido extensamente utilizada como herramienta terapéutica en este tipo de pacientes [11].Los efectos benéficos de la hipocapnia sobre la PIC han sido sobreestimados

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inferior al espacio muerto de la vía aérea (2-4 ml/kg), que son administrados con una frecuencia respiratoria suprafisiológica (5-10 Hz). Ampliamente usado en el escenario neonatal y pediátrico este método ha sido recientemente introducido como estrategia ventilatoria en pacientes adultos con IPA/SDRA[54].Las ventajas de la VAFO sobre los modos convencionales de VM son su capacidad para prevenir el de-reclutamiento alveolar y limitar la sobredistensión alveolar de manera simultánea, debido a que las oscilaciones se restringen a la zona segura de la curva volumen-presión del sistema respiratorio. Ensayos clínicos muestran que esta técnica es segura y tan efectiva para mejorar la oxigenación en SDRA grave como la VM convencional[55,56].Las aplicaciones potenciales de las técnicas de VM de alta frecuencia en pacientes con injuria cerebral aguda y SDRA han sido evaluadas en pocos estudios. Salim y cols. estudiaron 10 pacientes con LCA, encontrando que la VM de alta frecuencia por percusión se asoció con una mejoría de la oxigenación y ventilación acompañada de una disminución de la PIC [57]. David y cols. estudiaron 5 pacientes y 390 periodos de ventilación con VAFO comunicando una mejoría de la PaO2 y a pesar que hubo aumento de la PIC y caída de la PPC, ésto ocurrió en una minoría de los casos [58]. Ellos recomendaron que el uso de esta técnica en pacientes con LCA debe ser efectuada con neuromonitorización58. Un estudio reciente en 38 pacientes con TEC e IRA hipoxémica mostró una modesta pero significativa reducción de la PIC con la técnica de alta frecuencia por percusión [59]. En la Tabla 3 se describen las precauciones que deben tomarse al realizar ventilación mecánica y ventilación mecánica no convencional en pacientes con lesión cerebral aguda.

Tabla 3. Ventilación Mecánica invasiva y Lesión Cerebral Aguda

Protección de la vía aerea, normocapnia y oxigenación adecuada

VM protectora (8ml/kg peso ideal) evitar sobredistención alveolar, volumen minuto necesario para PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, PEEP suficiente para evitar atelectotrauma

IPS/SDRA Evaluación de la distensibilidad, PEEP según lo anterior e individualizada para cada paciente, normocapnia.

Ventilación en decúbito prono

Controversial, pacientes con IPA/SDRA ventilados que no mejoran pese a optimización de VM en supino, idealmente contar con neuromonitorización multinodal.

Ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO)

Controvercial, debe ser efectuada en pacientes con neuromonitorización multinodal.

IPA/SDRA, injuria pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudoVM, ventilación mecánica

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