VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA€¢ La ventilación mecánica se hace por medio de ventiladores,...

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA E.U. Marisol Arias

Diplomado Paciente Crítico

E.U. Marisol Arias B. Medicina Intensiva

HISTORIA

INTRODUCCIÓN

• Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal, realizada en situaciones en las que esta por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

• Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una

presión que debe estar: – Por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa

alrededor del tórax (pulmón de acero o coraza), – O bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía

aérea (ventilador). .

• La ventilación mecánica se hace por medio de ventiladores, que son unidades que proveen las necesidades respiratorias cambiantes de una persona en estado crítico.

• Su manejo siempre debe estar a cargo de personal especializado, y generalmente se hace en las unidades de cuidado intensivo.

OBJETIVOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una

ventilación alveolar adecuada y mejorando la oxigenación arterial.

• Reducir el trabajo respiratorio.

• Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades

alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo

colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final de la espiración.

OBJETIVOS CLÍNICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• Mejorar la hipoxemia .

• Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio.

• Corregir acidosis respiratoria.

• Resolver o prevenir la aparición de atelectasias.

• Permitir el descanso de los músculos respiratorios.

• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.

• Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del miocardio.

• Reducir la presión intracraneal (PIC).

• Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN Y

CONEXIÓN A VENTILACIÓN MECÁNICA.

• 1. APNEA

• 2. Deterioro estado de conciencia : TEC grave o ACV

con glasgow menor de 8.

• 2. Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe

taquipnea por encima de 35 rpm ,tiraje y uso de

músculos accesorios, con compromiso del estado

general del paciente.

• 3. Disfunción de músculos respiratorios: – fatiga de los músculos respiratorios

– Alteraciones de la pared torácica.

– Enfermedades neuromusculares.

• 4. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg ó Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno. – PaO2/FiO2 <200; VM , evaluar condición clínica

– PaO2/FiO2<100: VM

• 5. Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25

• 6. Post PCR

CONCEPTOS BÁSICOS EN VM

Frecuencia Respiratoria

• La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones por minuto, es un parámetro que se prefija en modos controlados.

• La frecuencia respiratoria se debe observar en forma permanente en los modos asistidos para ver cuantas respiraciones son gatilladas por el paciente.

VOLUMEN CORRIENTE

• Es la cantidad de aire que suministra el ventilador mecánico en todas sus modalidades.

• Se debe observar la cantidad de volumen corriente inspirado y el espirado.

• 8 a 10 ml/kg paciente en pacientes sin grandes alteraciones pulmonares.

• 6 ml/kg paciente en SDRA o patologías restrictivas.

• 12 ml/kg paciente con EPOC

VOLUMEN MINUTO

• Volumen corriente x Frecuencia Respiratoria

TRIGGER

• Es la sensibilidad con la cual se activa el ciclo inspiratorio, al detectar una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio.

I:E

• Relación entre el tiempo inspiratorio versus el tiempo espiratorio, fisiológicamente es de 1:2.

• Si se aumente la relación habrá mayor tiempo espiratorio por prolongación con mayor vaciamiento del pulmón.

PRESIÓN MÁXIMA DE VÍA AÉREA

• Es la presión que adquiere el sistema durante la ventilación, en la modalidad presión control podemos prefijarla, mientras que en la de volumen control no.

• Causa de aumento de PVA;

• Alteraciones en la distensibilidad pulmonar

• Obstrucción del TOT:

– Secreciones

– Paciente muerde el tubo.

– Signos de obstrucción bronquial

PEEP

• Presión positiva al final de la espiración.

• El término PEEP significa que una vez llegada la fase final de la espiración el ventilador mecánico administra una cantidad determinada de presión positiva, con el fin de evitar el colapso alveolar por el vaciamiento de aire, con el consiguiente de aumento de la PaO2,lo que permite disminuir la fracción inspirada de oxígeno (FiO2)con la consecuente reducción del riesgo de intoxicación por oxígeno.

PEEP

• Esto produce apertura de los bronquiolos y unidades alveolares previamente cerrados o sobredistención de alvéolos ya expandidos, dependiendo de la distribución y la simetría de las lesiones pulmonares.

• Los diversos métodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiración, esto trae como consecuencia aumento de la presión intratorácica y disminución del retorno venoso, o que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardíaco.

Auto PEEP o PEEP intrínseco

• Se refiere a que el vaciamiento de las unidades alveolares está muy prolongada y el pulmón no alcanza a vaciarse completamente, antes que la máquina inicie la siguiente insuflación, generándose así presión positiva espontánea a final de la espiración.

• Se debe medir siempre en paciente con patología obstructiva para conocer el peep total que tiene la ventilación administrada.

• Se mide en modalidad volumen control en pausa espiratoria.

Presión Plateau

• Presión que existe en los alvéolos, también llamado presión meseta y presión intra alveolar.

• Se debe cuantificar, por el riesgo que exista barotrauma asociado a VM.

• Siempre se debe medir en la modalidad volumen control y con pausa inspiratoria.

Weaning

• Proceso de desapego del ventilador mecánico.

• Depende de la condición general del paciente, su capacidad pulmonar y estado neurológico.

• Proceso activo.

• Fracaso de weaning: Antes de las 48 hrs. de la extubación.

• Re-intubación: Después de las 48 hrs. de la extubación.

• En general no se debe iniciar el retiro de la ventilación mecánica en el caso de inestabilidad hemodinámica o hipoxemia persistente.

• Las variables usadas para predecir el éxito del retiro del soporte ventilatorio se pueden dividir en aquellas que evalúan el intercambio gaseoso, las que evalúan la fuerza muscular y las que tratan de evaluar la integración de ambas.

CLASIFICACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


• a) Controlados por volumen: Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar el volumen corriente fijado previamente, este tipo de ventilador proporciona siempre el mismo volumen corriente independiente de la resistencia que ofrezca el sistema respiratorio del paciente.

• b) Controlados por presión: Es aquel suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar la presión fijada previamente.


• c) Controlados por tiempo: Es aquel que suministra gases

hasta que se cumpla el tiempo de inspiración fijado previamente.

• d) Ventilación de alta frecuencia: Esta brinda mayor frecuencia respiratoria, de manera, que se puede administrar un volumen corriente más bajo.

Modos Ventilatorios

Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene un generador de sustituir, total o parcialmente, la función respiratoria de un paciente.

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE VENTILACIÓN

• Controlada

• Asistida

• Espontánea

VENTILACIÓN CONTROLADA

• CMV : Ventilación mecánica controlada, es aquella en que toda la mecánica respiratoria es entregada por el ventilador, todos los ciclos depende de ella, por lo tanto , toda la función ventilatoria queda prefijada.

• Puede ser en volumen control o presión control.

Trigger

FR

I:E

FiO2

Volumen control

Presión control

Volumen corriente

Presión inspiratoria

¿ Presión?

¿ Volumen cte.?

PEEP

FiO2 50%

Trigger -2

I:E 1:2

Vol. Cte. 600 ml

FR 10

Presión de vía aérea ¿¿¿¿¿?????

PEEP 6

Volumen control

Programación

Trigger -2

I:E 1:2

P. insp. 20

FR 10

Volumen cte. ¿¿¿¿¿?????

PEEP 6

Presión Control

Programación

FiO2 50%

VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA

• AMV o AC: Ventilación mecánica asistida o asistida controlada, es aquella en que el ciclo respiratorio es iniciado por el paciente, esto genera presión negativa intratorácica y gradiente de presión en la vía aérea, hasta alcanzar el umbral necesario para abrir la válvula de demanda del ventilador.

VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA

• Acto seguido este entregará el volumen indicado, con un flujo y una relación inspiración /espiración predeterminados .

• Por seguridad se programa un número basal de respiraciones, con un volumen corriente estimado como para cubrir las necesidades mínimas de ventilación en caso de depresión del centro respiratorio o agotamiento del paciente.

FiO2 50%

Trigger -2

I:E 1:2

Vol. Cte. 600 ml

FR 10

Presión de vía aerea ¿¿¿¿¿?????

PEEP 6

Volumen control

Programación

Asistido/ controlado FR 16

Siempre con 600 ml todos los vol ctes. los del VM y los propios

Trigger -2

I:E 1:2

P. insp. 20

FR 10

Volumen cte. ¿¿¿¿¿?????

PEEP 6

Presión Control

Programación

Asistido/ controlado FR 16

Siempre con P insp de 20 todos los vol ctes. los del VM y los propios

FiO2 50%

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE IMV

• IMV : Ventilación mandatoria intermitente, permite al paciente respirar espontáneamente, además, suministra respiraciones periódicas con presión positiva, volumen y frecuencia predeterminados en el ventilador mecánico.

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV)

• Es aquella en que el Ventilador mecánico se sincroniza con los ciclos espontáneos del paciente y espera que este inicie una inspiración para insuflar al pulmón.

• Las respiraciones proporcionadas por la máquina están sincronizadas con las respiraciones espontáneas del paciente.

• La sincronización se obtiene al dividir la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV. Al paciente se le permite respirar espontáneamente durante esos ciclos. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio,se inicia ventilación controlada justo en el comienzo del siguiente ciclo de SIMV.

PRESIÓN DE SOPORTE

• La presión de soporte consiste en aplicar una presión en la vía aérea durante la inspiración, cuyo valor está predeterminado; en este tipo de ventilación, el ciclo respiratorio es comandado por el paciente, pero se atenúa el trabajo respiratorio y aumenta el volumen corriente.

Volumen control/ Presión control

SIMV

Presión de soporte

Trigger

I:E

FR

PEEP

FiO2

Volumen cte o Presión insp

Controlado Espontáneo

FiO2

PEEP

Trigger

Volumen control/ Presión control

SIMV

Presión de soporte 16

Trigger -2

I:E 1:2

FR 10

PEEP 6

FiO2 50%

Volumen cte 600 ml o Presión insp 20

Controlado Espontáneo

FiO2 50%

PEEP 6

Trigger -2

FR : 18

Volumen cte: 600ml x 10

Volumen cte: 510 ml x 8

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

CONTINUA CPAP • Es la ventilación con presión positiva continua en la vía aérea, en este

modo el paciente respira en forma espontánea, la ventilación se hará utilizando dispositivos que mantengan una presión supraatmosférica durante todo el ciclo respiratorio.

• Es decir, que durante la espiración la presión de la vía aérea no llegará a cero manteniéndose constantemente en un nivel de presión positiva basal, previamente determinado, esto con el fin de aumentar la capacidad residual funcional.

Presión de soporte

PS 16

Espontáneo

FiO2 50%

PEEP 6

Trigger -2

CPAP

Frecuencia respiratoria

Gatilladas por el paciente

Vol. Cte 670 ml

FR 12

MONITORIZACIÓN

• Todo paciente en VM debe estar monitorizado:

– ECG continua

– Presión arterial

– Pulsioximetria

– Capnografía

– GSA

– Rx de tórax

ALARMAS

• Siempre se deben revisar las alarmas, para que nos alerten de manera oportuna y eficaz de alguna alteración o efecto no deseado ( Tanto en el VM como en los monitores).

Sedación- Analgesia- Relajación

• Todo paciente ventilado debe tener sedación y analgesia para una óptima adaptación al soporte ventilatorio.

• Se debe evaluar la necesidad de bloqueo neuromuscular en los pacientes que lo requieran ( Ej SDRA) y el uso de ansiolíticos.

No olvide…

• El mejor aliado de la sedo-analgesia es la mejor modalidad ventilatoria para el paciente, o sea, aquella que satisfaga sus requerimientos ventilatorios.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

• La ventilación mecánica invierte la fisiología normal de la

ventilación, al crear presión positiva durante la fase inspiratoria que produce una serie de alteraciones sobre la circulación sistémica, el gasto cardiaco, la circulación pulmonar y el retorno venoso.


• El barotrauma es la complicación más común con una incidencia reportada en la literatura de entre 7-25%. Se puede presentar en forma de neumotórax, enfisema mediastinal y enfisema subcutáneo.

• La frecuencia está más relacionada con la patología de base que con el nivel de presión máximo en la inspiración.


• El neumotórax generalmente se evidencia por un incremento súbito en la presión inspiratoria pico.

• Si el barotrauma lleva el neumotórax a tensión, aparece inestabilidad hemodinámica, convirtiéndose en una verdadera emergencia médica.


• Prácticamente todos los pacientes intubados que permanecen en la unidad de cuidado intensivo son colonizados por los gérmenes predominantes en las primeras 48 horas. Cerca de 20% desarrollan neumonía nosocomial.


• Los pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva pueden desarrollar atelectasias, debido a que la presión se dirige preferencialmente a las zonas pulmonares con mayor distensibilidad. Las zonas con menor distensibilidad reciben así menor volumen, tendiendo a formar atelectasias.


• La reducción del gasto cardiaco asociado con la presión positiva es otra complicación común y seria de la ventilación mecánica.

• Están implicados varios procesos, como el aumento de la presión intratorácica que produce disminución del retorno venoso al corazón. También hay desviación del tabique interventricular hacia la cavidad ventricular izquierda, lo que reduce el llenado diastólico.

“...Se debe practicar un orificio en el tronco de la

tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se

soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda

insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta

ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se

fortalecerá...”

Andreas Vesalius

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Preguntas y comentarios…

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