Clnica San Borja

Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004

Fecha de Aprobacin27/10/2014

Fecha de Vigencia27/10/2015

Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el Recin NacidoPginas1-18

Ciclo de RevisinAnual

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

NDICE

1.DEFINICION22.CONTRAINDICACIONES.34.EQUIPOS Y MATERIALES45.VENTILADORES56.PROCEDIMIENTO6

1. DEFINICIONVentilacin no invasiva (VNI) se refiere a un conjunto de tcnicas con las que se incrementan la ventilacin alveolar sin utilizar una va area artificial (tubo endotraqueal o traqueotoma). La VNI es una alternativa que ha demostrado su utilidad en el manejo de lagunas causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda, evitando determinadas complicaciones de la ventilacin invasiva que pueden ser tan graves con el padecimiento causante de la insuficiencia respiratoria.

INDICACIONES Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con insuficiencia ventilatoria manifestada por taquipnea, retencin de CO2, acidosis respiratoria y con mnima hipoxemia o sin ella, cuya causa puede ser potencialmente reversible en pocas horas o das. En los padecimientos en que la hipoxemia es la alteracin fundamental (Neumonas extensas, SIRPA, etc). La VNI a sido poco eficaz. Hay datos cientficos slidos de que en la agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica de paciente con EPOC, la VNI es til para evitar la intubacin endotraqueal, disminuir la mortalidad y reducir el tiempo de estancia en Cuidados Intensivos y en el hospital, tambin hay pruebas que demuestran su utilidad en el edema pulmonar cardiognico y en las exacerbaciones graves del asma; as mismo la VNI es til en la agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica de enfermedades Neuromusculares y de la pared torcica.

2. CONTRAINDICACIONES.ABSOLUTAS Necesidad de intubacin inmediata por paro respiratorio inminente. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin con inadecuada perfusin de tejidos). Arritmias graves. Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo Pacientes que no cooperan. Ciruga reciente de cabeza, cara, esfago o estmago. Quemaduras faciales. Traumatismos recientes de cabeza o cara. Incapacidad para proteger la va area. Alteraciones anatmicas de nasofaringe y orofaringe

RELATIVAS Ansiedad extrema. Secreciones excesivas o dificultad para manejarlas Obesidad masiva. Pulmones poco distensibles. SIRPA.3. PERSONAL RESPONSABLE Mdico intensivista Enfermera intensivista Tcnica de enfermera

4. EQUIPOS Y MATERIALES INTERFASES La VNI requiere de una interfase y de ventiladores mecnicos. Las interfases pueden ser mascarillas nasales, mascarillas oronasales y boquillas. Las ventajas de las mascarillas nasales son que permiten libertad para hablar, alimentarse y tomar lquido sin suspender la ventilacin mecnica; tiene menos riesgo de aspiracin en caso de vmito, menos riesgo de aerofaga y sensacin de claustrofobia. Las desventajas principales son la dificultad para acomodarlas adecuadamente en pacientes sin dentadura superior y fugas a travs de la boca. Las mascarillas oronasales se utilizan en pacientes poco cooperadores, en pacientes sin dentadura superior y en ancianos; no permiten hablar, comer ni beber durante la VNI; Se incrementa el riesgo de aspiracin de aerofagia y claustrofobia. El uso de boquillas. Como las que utilizan los buzos es una opcin til cuando los pacientes han sido incapaces de tolerar las mascarillas sin embargo solo se tolera por periodos cortos y tienen las mismas desventajas que las mascarillas oros nasales. Utilizar mascarillas nasales u oro nasales al parecer no influye en el xito o en el fracaso de la VNI.

5. VENTILADORES Dos marcas de ventiladores binivelados porttiles: Modelo Quantum, de Healthdyne, y el BIPAP, de Respironics. Estos ventiladores funcionan adecuadamente con mascarillas nasales, oronasales y boquillas. El circuito es especial; requiere tener un puerto espiratorio, por donde sale el flujo continuo que produce la turbina del ventilador y el aire espirado del paciente. Debido a las caractersticas del circuito, puede considerrsele como de reinhalacin parcial por lo que es necesario vigilar la PACO2. Cuando se precisa de oxgeno adicional se debe administrar en el circuito lo ms cerca posible al paciente se requiere fluidos altos debido a que por el flujo continuo de la turbina el oxgeno se diluye y es difcil lograr fracciones inspiradas de oxgeno altas. La supervisin es mnima (presin de vas areas, aire corriente y volumen minuto); No se puede utilizar la capnografia y cuentan solo con los modos de CPAP, y de ventilacin asistida y controlada. La imposibilidad de controlar adecuadamente la fraccin inspirada de oxgeno y la mnima vigilancia hacen que su uso sea riesgoso en pacientes con funcin respiratoria inestable y que se requiera ms vigilancia de mdicos, enfermeras, terapeutas respiratorias. El modelo Visin de Healthdyne para uso en el paciente crtico con el que se puede precisar la concentracin de oxgeno y tiene ms capacidad de supervisin. Es importante hacer mencin que con estos ventiladores es necesario utilizar un sistema de humidificacin y calentamiento de los gases inspirados los recomendables son los humidificadores de arrastre. La VNI tambin se puede administrar con ventiladores de Cuidados Intensivos utilizando mascarillas oronasales, pues con las mascarillas nasales y boquillas se producen fugas importantes y las alarmas suenan constantemente. Sin embargo con estos ventiladores se puede administrar la fraccin de oxgeno exacta que requiere el paciente; los gases inspirados se pueden calentar y humidificar adecuadamente y se tienen ms opciones en los modelos de ventilacin.

Ventajas de los ventiladores de cuidados intensivos sobre los binivelados Concentraciones inspiradas de oxgeno precisas. Los circuitos minimizan la reinhalacin. Mejor humidificacin y temperatura de los gases inspirados. Las desconexiones y fugas grandes se detectan rpidamente. Monitorizacin y alarmas ms sofisticadas

6. PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el procedimiento que se va seguir, as como sus alcances y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colaboracin posible. El paciente debe estar sentado en un silln o semisentado en la cama, con la cabecera elevada en un ngulo mayor de 45. Es importante que la mascarilla nasal sea adecuada al tamao de la nariz del paciente. En sujetos cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal y ventilador binivelado. En personas agitadas poco cooperadoras y en quienes presentan: Hipoxemia intensiva es mejor iniciar con mascarilla facial y ventilador de cuidados Intensivos. Es fundamental la colocacin de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe estar muy apretada ni tampoco muy floja; se puede tolerar fugas pequeas. La colocacin inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fracaso de la VNI. El paciente debe ser vigilado en forma continua con electrocardiograma y oximetra de pulso. Proteger con tegaderm o duoderm zona nasal (triangulo donde va mascara) Cuando se utilicen ventiladores de cuidados intensivos se recomiendan iniciar la VNI con valores de soporte de presin bajas (8 a 10cm H2O) Y PEEP de 24cm H2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con presin inspiratoria de 8 a10 cmH2O y presin espiratoria de 2 a 4 cm H2O. Al iniciar la VNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a 15 minutos) y periodos de descansos similares. La Enfermera debe permanecer con el paciente dndole apoyo emocional, vigilndolo y haciendo las adecuaciones a los parmetros ventilatorios, segn indicacin mdica. Se debe administrar el oxgeno necesario para mantener saturacin mnima. Los niveles de soporte de presin, PEEP presin inspiratoria y presin espiratoria se deben incrementar lentamente de acuerdo con la tolerancia del paciente a la mascarilla y al ventilador, as como en el volumen de aire corriente que se obtenga y con la oximetra de pulso. El soporte de presin o la presin inspiratoria se debe incrementar hasta que se logre un volumen de aire corriente de 10 a 15 ml/Kg. ideal, y de la PEEP as como la presin espiratoria se deben llevar a los valores suficiente para lograr oximetras de pulsos mininas del 90% se recomienda efectuar gasometra arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI y luego de 1, 2, 6 y 12 horas. El mejor indicador de que la VNI es efectiva es la disminucin de la frecuencia respiratoria y observar que el paciente se tranquiliza. Al contrario, cuando la VNI no resulta eficaz, la frecuencia respiratoria no se modifica ni se incrementa y el paciente se excita ms.

CUANDO SUSPENDER LA VNI POR FRACASO Periodo de apnea Inestabilidad hemodinmica Deterioro neurolgico Incremento de la frecuencia Respiratoria. No lograr saturaciones de oxgeno de la Hb de 90% a pesar de PEEP o presin espiratoria mayores de 8 cm H2O o de flujos de oxgeno mayores de 15L/min utilizando ventiladores binivelados. No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales despus de haber utilizado tos asistida, o los aparatos que mejoran el manejo de las secreciones bronquiales al producir oscilaciones de alta frecuencia en la va area.COMPLICACIONES Las debidas a las mascarillas y a los flujos altos que requieran esta tcnica de ventilacin, como lesin de la piel del tabique nasal, que se debe a presin excesiva de la mscara; esta complicacin se puede evitar o minimizar utilizando mascarillas del tamao adecuado del material ms tolerable, as como proteger el puente nasal con materiales inertes y evitar la presin excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan utilizando humidificadores. Otras complicaciones descritas, como broncoaspiracin, extensin de infartos de miocardio, aumento del tiempo de estancia en cuidados intensivos e incrementos de la mortalidad, por lo general se deben a que se insiste exageradamente en la VNI o se utiliza cuando no est indicada.4