CPAPCuando la PEEP se utiliza con ventilación espontánea se denomina CPAP (presión positiva contínua de la vía aerea). Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facialEfectos similares a la PEEP pero al existir ventilación espontánea la Pr intratorácica es menor que con el respirador y tiene menor riesgo de barotrauma y de el IC.

Indicaciones

1) Fases iniciales de Insuf. resp.

2) Destete en EPOC y en EAP

3) Apnea obstructiva durante el sueño

Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la máscara facial, aerofagia, vómitos. NUNCA + 2 horas la máscara (escara de nariz)

SEDACION Y ADAPTACION

• SEDACION SEDACION Principal objetivo facilitar la adaptación al respirador (deprimiendo el centro respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y mejorar la comodidad general

• DESADAPTACIONDESADAPTACION: La insuflación del : respirador no coincide con el intento del paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son sincrónicos con la acción del ventilador

Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION

DESADAPTACION

Se observa:

Respiración paradojal, agitación, taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. máx. por lo que las alarmas se activan de forma continua.

Es fundamental revertir la desadaptación pues genera efecto deletéreo en la mecánica respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y deterioro hemodinámico.

Causas de desadaptación

Programación inadecuada

Complicaciones

Modificaciones del estado fisiológico del paciente

Disfunción del respirador

Programación inadecuada

•VM bajo

•FIO2 límite (sat < 90% en aspiraciones o cambios posturales)

•PF bajo (el paciente responde con aumento del trabajo respiratorio)

•Sensibilidad mal ajustada.

Complicaciones•Barotrauma (Neumotórax)

•Atelectasias

•Broncoespasmo

•EAP

•Intubación selectiva

•Obstrucción tubo por tapón mucoso

Modificaciones del estado fisiológico del paciente

•Dolor agudo

•Incomodidad general

•Ansiedad, miedo, angustia

•Fiebre, sepsis

•Cambios hemodinámicos (bajo GC)

•Cambio de respirador (transporte)

Disfunción del respirador

•Malfunción de la válvula espiratoria

•Fallo de las alarmas

•Rotura de circuitos internos

•Atoramiento de las válvulas mecánicas de PEEP

Por eso, cuando suenen las alarmas de presión máxima, no aumentar el

límite, sino PENSAR en la causa.

SEDACION•Hipnosis y depresión de la actividad

respiratoria

•Analgesia con opiáceos

•Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o neurolépticos

•Supresión de la actividad muscular (relajantes)

Niveles de sedación de RamsayNIVEL 1:NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso.

NIVEL 2:NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo.

NIVEL 3:NIVEL 3: Dormido con respuesta a las órdenes.

NIVEL 4:NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y

el sonido.

NIVEL 5:NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor.

NIVEL 6:NIVEL 6: No responde.

Hipnosis y depresión respiratoriaHipnosis y depresión respiratoriaMIDAZOLAMMIDAZOLAMDosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV

Dosis de mantenimiento: 0,03 – 0,3 mg/kg/hora/IV

(Es ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).

PROPOFOLPROPOFOLDosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV

Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV

(produce VD por lo que es frecuente la hTA, también se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).

Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de sedación.

El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento se ajusta de forma horaria según:•Nivel adecuado de sedación: no variar el ritmo•Sedación excesiva: reducir en un 25% la perfusión•Sedación inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusión un 50%.

AnalgesiaMORFINAMORFINADosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg)

Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV

FENTANILOFENTANILODosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g)

Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IVde elección en los inestables hemodinámicamente, alergia a morfina o que manifiesten síntomas de

liberación histamínica

MORFINA FENTANILO

Analgesia +++++ +++

Duración de acción (hs.) 4 1

Carga 0.05 mg/kg 1-2 g/kg

Mantenimiento 1- 5 mg/hora 1-2 g/kg/hora

TA +++ +

$ + +++

•Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe usarse en la inestabilidad hemodinámica

•Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los opiáceos y se asocian a potenciales efectos adversos

Combatir la opiofobiaCombatir la opiofobia. (Marino – UCI 2da edición)

Los opiáceos no crean adicción en los pacientes hospitalizados

La dosis eficaz la determina el paciente y no por valores numéricos de la dosis

Analgesia

NUNCA OLVIDARSENUNCA OLVIDARSE

Siempre debe realizarse sedoanalgesiasedoanalgesia. Hoy no se concibe la sedación

en un paciente ventilado sin la

indicación concomitante de analgésicos.

Tratamiento de la ansiedadTratamiento de la ansiedadHaloperidolHaloperidol•De elección para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusión)

•Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión. SN maligno.

•Dosis inicial: 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada 2-4 hs según la respuesta del paciente

ClorpromazinaClorpromazina•Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente

estables por su mayor efecto hipnótico que el haloperidol.

•Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90 minutos hasta lograr el efecto deseado

•Incoveniente = da hipotensión

Bloqueo neuromuscularBloqueo neuromuscular

Usar curarizantes sólo cuando Usar curarizantes sólo cuando sea estrictamente sea estrictamente

impresindible y por el menor impresindible y por el menor tiempo posible. En especial si tiempo posible. En especial si

el paciente recibe corticoides el paciente recibe corticoides ( ( los efectos deletéreos) los efectos deletéreos)

Se asocian a: miopatía con incapacidad funcional

severa, polineuropatía.

INDICACIONESINDICACIONES2 tiposCuando las características del paciente y su situación respiratoria hacen imposible la adaptación al modo ventilatorio elegido

Cuando la patología del paciente exige la indicación de bloqueo neuromuscular independien- temente de su adaptación al ventilador (HTE refractaria, mal convulsivo, shock grave [para consumo de O2], tétanos, SN maligno)

Revisar las distintas causas de desadaptación al respirador (dolor, retención urinaria, acidosis metabólica, fiebre, caída VM, shock,atelectasias, arritmias, etc)

Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado

Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar, corregir los parámetros del ventilador según:

1)Sensibilidad al máximo (mínimo umbral)

2)Aumento del pico flujo

3)Aumento de la frecuencia respiratoria

4)Aumento del volumen corrienteDesde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la

curarización suele ser inevitable.

PANCURONIOPANCURONIO•De elección.

•Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos

•Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla)

•Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg (½ ampolla cada 1-2 horas), según se requiera mantener el bloqueo

•Efectos tras bolo: taquicardia e HTA

Eugene Yevstratov MD

Departament of the anaesthesiology of the ICCC

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