VENTILACIÓN NEONATAL HOY:

¿A QUIÉNES Y CÓMO VENTILAMOS?

Dr. Fernando Domínguez Dieppa

Profesor Titular de Pediatría-Neonatología

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Ventilar con la menor cantidad de presión y

oxígeno necesario para el adecuado intercambio

de gas y homeostasis

Evitar dañar más el pulmón

La ventilación es una espada con dos filos (bueno

y malo)

Permitir la recuperación del proceso de la

enfermedad

OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA

RESPIRATORIA NEONATAL

CLASIFICACIÓN TEÓRICA DE LOS

TRASTORNOS PULMONARES

ATELECTÁSICOS

Etiología más frecuente

EMH y Neumonía

Disminución de:

Volumen Pulmonar

Compliance

C.R.F.

Constante de tiempo

Resistencia normal

OBSTRUCTIVOS

Etiología más frecuente

SAM

Aumento de:

Volumen Pulmonar

Resistencia

C.R.F.

Constante de tiempo

Compliance disminuida

CLASIFICACIÓN TEÓRICA DE LOS

TRASTORNOS PULMONARES

ATELECTÁSICOS

Prematuridad

Tiraje y retracción esternal

Ventilación precoz

con Presión Positiva

Corregir Hipoventilación

Neumotórax (15%)

HPPN (rara)

OBSTRUCTIVOS

RNT y Postérmino

Aumento del diámetro antero-posterior

Evitar ventilación con

Presión Positiva y sobredistensión

Neumotórax (40%)

HPPN (frecuente)

MODALIDADES DE VENTILACIÓN

Presión positiva continua de la vía aérea

Ventilación Mecánica Convencional

Ventilación activada por el paciente:

Ventilación mecánica intermitente sincronizada (SIMV)

Ventilación Asistida/controlada (A/C)

Ventilación con soporte de presión (PSV)

Ventilación de alta frecuencia

Ventilación controlada por volumen

Ventilación líquida (?)

Métodos de Presión Positiva Continua de la

vía Aérea (CPAP)

Máscara facial

Casco cefálico

Vía Intubación Endotraqueal

Por cánulas nasales

(nCPAP) el más usado

Ventilación Mandatoria Intermitente

Con VMI, el ventilador

dispara

independientemente del

ciclo del neonato

Las presiones pueden

coincidir

(la del neonato y la del

ventilador)

VMI

Asincronía: la respiración espontánea del neonato no coincide con los disparos mecánicos

Respiraciones del

neonato

Respiraciones del

ventilador mecánico

Asincronía: Efectos Indeseables

Intercambio de gas alterado, como cuando un

neonato exhala contra una respiración positiva o

inhala durante la fase de la exhalación

Atrapamiento de aire, neumotórax, enfisema

pulmonar intersticial

Mayor incidencia de hemorragia intracraneana

NeumotóraxEnfisema

Pulmonar

Intersticial

El

pulmón

Objetivos de Ventilación Activada

por el Paciente

Optimizar sincronización entre paciente y ventilador

Prevenir a los pacientes luchar u "oponerse" al ventilador

Facilitar o reducir la duración de la ventilación

Evitar consecuencias respiratorias o cardiovasculares indeseables

Disminuir la necesidad de la sedación y la parálisis inducida

Modalidades de Ventilación Activada

por el Paciente

Ventilación Mandatoria Intermitente

Sincronizada (SIMV)

Modo Asistida/Controlada (A/C)

Ventilación con Soporte de Presión (PSV)

En fase de desconexión

Como tratamiento de HPPN, SAM, u otros

trastornos pulmonares en neonatos a término

Indicaciones de la SIMV

(Wiswell 2001)

Ventajas de la ventilación Asistida/Controlada

Acorta el periodo de desconexión

Puede disminuir incidencia de DBP

Puede disminuir la incidencia de hemorragia

intraventricular (HIV)

Disminuye el trabajo respiratorio Según Greenough A ( 2001)

Ventilación con Soporte de Presión (PSV)

Una presión positiva constante de la vía aérea ya

predeterminada es mantenida durante cada

inspiración espontánea del neonato

Indicaciones

En desconexión de pacientes > 1500g

Enfermedad pulmonar crónica, como

displasia broncopulmonar (DBP)

Trastornos con resistencia a la presión

inspiratoria elevada (como DBP)

¿Por qué necesitamos aún mejores

técnicas de ventilación?

Los recién nacidos todavía mueren por problemas

vinculados a la ventilación

Los neonatos desarrollan neumotórax

Los ventilados aún evolucionan a la DBP

INDICACIONES DE LA VOAF

(Keszler 2001)

Es preferible a la VMC en:

EPI, Fístula bronco pleural o T-E

Neumonía, HPPN (Enfermedad Pulmonar Severa uniforme)

SAM (Enfermedad Pulmonar no uniforme)

Hipoplasia Pulmonar con HDC

Restricción extrínseca (torácica o diafragmática)

RNT candidatos a ECMO

CONTRAINDICACIONES DE LA VOAF

De modo relativo está contraindicada en la

obstrucción pulmonar

Aspiración meconial

Displasia fibrosa broncopulmonar

Bronquiolitis (VSR)Si se decide indicar debe conocerse que existe riesgo de

sobre distensión

Éticamente está contraindicada en: Neonatos con HIV grado IV

Malformaciones letales no tratables

EXITO DE LA VOAF

Depende de la categoría diagnóstica:

Enfermedad Pulmonar Uniforme: 70-87%

Enfermedad Pulmonar no Uniforme:

50-79%

EPI y Fístulas B-P ó T-E: 63-80%

HPPN: 39-69%

HDC: 22-27%

Indicaciones clínicas

En neonatos a término o prematuros grandes con más de 1500 g afectos de:

HPPN (Hipertensión pulmonar persistente neonatal)

SAM (Síndrome de aspiración meconial)

Neumonía/Sepsis

Hernia diafragmática congénita

EMH (en prematuros)

Ventilación Volumen Controlado

Ventilación Volumen-Controlado

Otras indicaciones clínicas

• Neonatos ventilador dependiente con enfermedad cardiaca

• Displasia broncopulmonar (DBP)

• En desconexión de pacientes que se recuperan de enfermedad respiratoria

VENTILACIÓN LÍQUIDA

No se usa aún en la práctica clínica

Se emplea el PFC oxigenado, este mejora la

función pulmonar de modo significativo

Podría usarse también para administrar otros

medicamentos directamente al pulmón

Disminuiría considerablemente el volutrauma

y el barotrauma

Aumenta secreción de fosfolípidos en

neumocitos tipo II