INTRODUCCION

Existen varias experiencias en torno a la calidad en los hospitales, y redes de atencin primaria de salud que consideran como uno de sus ejes de intervencin la Satisfaccin del Usuario, entendida esta como una medida de aceptabilidad social.En Amrica Latina, durante las ltimas dcadas se han desarrollado varias iniciativas y programas de calidad que, aplicados a los servicios de salud, han contribuido a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios y la satisfaccin de las necesidades sanitarias de la poblacin.Los estndares del modelo de Excelencia conocido por las siglas EFQM, el denominado Modelo Iberoamericano o las nuevas normas ISO 9001:2000 presentan algunas diferencias en sus contenidos, pero tambin tienen muchas similitudes. Precisamente una de las similitudes que ms llama la atencin es la importancia de la orientacin hacia el cliente, que los cuatro modelos destacan como caracterstica primordial y que debe basarse en informacin contrastada acerca de las preferencias y tendencias en la opinin de los distintos tipos de clientes.Ahora bien, esta orientacin hacia el cliente debe documentarse sobre la base de informaciones lo ms objetivas posible. Tal como se seala en el modelo, es bsico, por ejemplo, que el sistema de calidad de una organizacin obtenga informacin sobre las preferencias, expectativas, sobre qu se considera relevante en cada momento, sobre cmo cambian las preferencias y sobre cmo enfocar la organizacin hacia las necesidades cambiantes de los clientes.El problema que aborda la presente investigacin es la satisfaccin de las usuarias del servicio de maternidad con la atencin brindada por los profesionales de enfermera del Instituto de Previsin Social, de Ciudad del Este.

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA:El usuario es el actor principal en los escenarios de la prestacin de servicios, a quien se debe atender con calidad, oportunidad, equidad y eficiencia, para satisfacer sus expectativas; l es quien determina el nivel de excelencia de una organizacin. La perspectiva del usuario es muy importante porque es ms probable que los pacientes satisfechos cumplan con el tratamiento y continen utilizando los servicios de salud. Es por ese motivo que con respecto a todas las dems dimensiones de calidad, la satisfaccin del usuario afecta la salud y el bienestar de la sociedad.El presente estudio se realiza con el propsito de responder a las siguientes PREGUNTAS DE INVESTIGACIN: La atencin que ofrece los profesionales de enfermera del servicio de maternidad del Hospital del Instituto de Previsin Social de Ciudad del Este, Cumple con los criterios de calidad desde el punto de vista de las usuarias?Las usuarias del servicio de maternidad del Hospital del Instituto de Previsin Social de Ciudad del Este estn satisfechos con la atencin recibida de los profesionales de enfermera?Cules son los factores que influyen en la calidad de atencin segn la opinin de las usuarias?

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OBJETIVOS

GENERAL:Describir la percepcin de calidad de las usuarias del servicio de maternidad, de la atencin recibida del personal de enfermera del Hospital Regional del Instituto de Previsin Social de Ciudad del Este.

ESPECFICOS:

Evaluar el cumplimiento de los criterios de calidad segn las usuarias en la atencin brindada por los profesionales de enfermera, del servicio de maternidad del Hospital del Instituto de Previsin Social de Ciudad del Este.Describir el grado de satisfaccin de la usuaria con la atencin recibida por los profesionales de enfermera en el servicio de maternidad.Enumera los factores asociados con la calidad de atencin por el personal de enfermera en el servicio de maternidad del hospital del IPS de Ciudad del Este, segn la opinin de los usuarios.

JUSTIFICACION

El Hospital Regional del Instituto de Previsin Social, recibe a usuarios de todo el Departamento del Alto Paran, y la demanda ha ido aumentando vertiginosamente, as como las caractersticas de las usuarias y de las situaciones que lo inducen a la demanda, se observa un alto promedio de internacin, especialmente en el rea de gineco obstetricia, sin embargo la estructura fsica del Hospital sigue siendo la misma, llegando a veces al colapso en das de alta demanda. Evaluar la calidad de la atencin desde la perspectiva del usuario es cada vez ms comn. A partir de ello, es posible obtener del entrevistado un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relacin con la atencin recibida, con los cuales se adquiere informacin que beneficia a la organizacin otorgante de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas, razones en las que radica la importancia del presente trabajo.

MARCO TEORICO

Definicin:

Calidad es el conjunto de propiedades y caractersticas de un producto o servicio que le confieren capacidad de satisfacer necesidades, gustos y preferencias, y de cumplir con expectativas en el consumidor. Tales propiedades o caractersticas podran estar referidas a los insumos utilizados, el diseo, la presentacin, la esttica, la conservacin, la durabilidad, el servicio al cliente, el servicio de postventa, etc.Unos consumidores podran preferir algunas propiedades o caractersticas, mientas que otros podran preferir otras, pero en ocasiones existen ciertas propiedades o caractersticas que siempre deben ser satisfechas para que un producto o servicio pueda ser considerado de calidad. Por ejemplo, en un restaurante, por ms exquisita que sea la comida, si la atencin es mala o lenta, difcilmente habr algn consumidor que considere al restaurante como de calidad.En general, podramos decir que un producto o servicio es de calidad cuando cuenta con insumos de primera, un diseo atractivo, una buena presentacin, es durable en el tiempo, y est acompaado de un buen servicio al cliente, a tal grado que satisface necesidades, gustos y preferencias, y cumple o sobrepasa expectativas en el consumidor.

Tipos de calidadCalidad que se espera: se da cuando existen propiedades y caractersticas que los consumidores dan por sentado que encontrarn en los productos o servicios. Cuando encuentran estas propiedades y caractersticas, los consumidores quedan satisfechos, pero cuando no las encuentran, quedan muy insatisfechos.Calidad que satisface: se da cuando existen propiedades y caractersticas que los consumidores solicitan especficamente. Cuando estn presentes estas propiedades y caractersticas, los consumidores quedan satisfechos. La calidad que satisface cumple con las expectativas del consumidor, pero sin llegar a superarlas.Calidad que deleita: se da cuando existen propiedades y caractersticas que los consumidores no solicitan porque no saben que puedan existir, pero que cuando estn presentes y agradan, los consumidores quedan muy satisfechos; sin embargo, si no las encuentran, no quedan insatisfechos. La calidad que deleita supera las expectativas del consumidor. Evolucin histrica del concepto de calidadA lo largo de lahistoriael trmino calidad ha sufrido numerosos cambios que conviene reflejar en cuanto a su evolucin histrica. Para ello, describiremos en cada una de las etapas el concepto que se tena de la calidad y cules eran los objetivos a perseguir.EtapaConceptoFinalidad

ArtesanalHacer las cosas bien independientemente, del coste o esfuerzo necesario para ello.Satisfacer al cliente.

Satisfacer al artesano, por el trabajo bien hecho

Crear un producto nico.

Revolucin IndustrialHacer muchas cosas no importando que sean de calidad(Se identifica Produccin con Calidad).Satisfacer una grandemandadebienes.

Obtener beneficios.

SegundaGuerra MundialAsegurar laeficaciadel armamento sin importar elcosto, con la mayor y ms rpida produccin (Eficacia + Plazo = Calidad)Garantizar la disponibilidad de un armamento eficaz en la cantidad y el momento preciso.Posguerra (Japn)Hacer las cosas bien a la primeraMinimizar costes mediante la Calidad

Satisfacer al cliente

Ser competitivo

Postguerra (Resto del mundo)Producir, cuanto ms mejorSatisfacer la gran demanda de bienes causada por la guerraControl de CalidadTcnicas de inspeccin en Produccin para evitar la salida de bienes defectuosos.Satisfacer las necesidades tcnicas del producto.Aseguramiento de la CalidadSistemas yProcedimientosde la organizacin para evitar que se produzcan bienes defectuosos.Satisfacer al cliente.

Prevenir errores.

Reducir costes.

Ser competitivo.

Calidad TotalTeora de laadministracinempresarial centrada en la permanente satisfaccin de las expectativas del cliente.Satisfacer tanto al cliente externo como interno.

Ser altamente competitivo.

Mejora Continua.

Esta evolucin nos ayuda a comprender de dnde proviene la necesidad de ofrecer una mayor calidad del producto o servicio que se proporciona al cliente y, en definitiva, a lasociedad, y cmo, poco a poco ha ido involucrando toda la organizacin en la consecucin de este fin. La calidad no se ha convertido nicamente en uno de los requisitos esenciales del producto sino que en la actualidad es un factor estratgico clave del que dependen la mayor parte de lasorganizaciones, no slo para mantener su posicin en elmercadosino incluso para asegurar su supervivencia.Calidad totalLa calidad total, tambin conocida como gestin de la calidad total (TQM por sus siglas en ingls), es una filosofa, cultura o estilo de gerencia que involucra a todos los miembros de una organizacin, los cuales buscan mejorar continuamente la calidad no slo en los productos, sino tambin en todos los aspectos de la empresa como, por ejemplo, en los trabajadores (por ejemplo, al estar bien calificados), en los insumos (por ejemplo, al ser de primera), en los procesos (por ejemplo, al evitar desperdicios), en la atencin al cliente (por ejemplo, al brindar una rpida atencin)().Filosofa de calidad totalLa filosofa de calidad total, tambin conocida como la de mejora continua, es una filosofa que seala que la calidad se debe respirar, y que se debe buscar siempre su mejora de manera continua y gradual por parte de todos los miembros de la organizacin. La filosofa de calidad total deriva del trmino japonsKaisenque significa mejoramiento continuo.Gestin de calidadConjunto de actividades de carcter gerencial relacionadas con la calidad, tales como la planificacin de la calidad, la definicin de polticas de calidad, el establecimiento de normas o estndares de calidad, la eleccin de responsables del aseguramiento o control de la calidad, la implementacin de sistemas de calidad, el establecimiento de medidas de control de calidad, entre otras.

Aseguramiento de calidadConjunto de acciones que tienen como objetivo asegurar o garantizar que el producto o servicio cumpla con determinadas especificaciones o requisitos de calidad (y de ese modo prevenir que luego se descubran fallos que luego tengan que ser corregidos), as como asegurar o garantizar el cumplimiento de normas o estndares de calidad.Control de calidadConjunto de acciones o medidas que tienen como objetivo comprobar o verificar que el producto o servicio haya cumplido con determinadas especificaciones o requisitos de calidad, as como comprobar o verificar que se haya cumplido con las normas o estndares de calidad previamente establecidas.Los principios fundamentales de este sistema de gestin son los siguientes: Consecucin de la plena satisfaccin de las necesidades y expectativas delcliente(interno y externo).Desarrollo de unprocesode mejora continua en todas las actividades yprocesosllevados a cabo enla empresa(implantar la mejora continua tiene un principio pero no un fin).Total compromiso de laDirecciny unliderazgoactivo de todo el equipo directivo.Participacin de todos los miembros de la organizaciny fomento deltrabajoen equipo hacia una Gestin de Calidad Total.Involucramiento del proveedor en el sistema de Calidad Total de laempresa, dado el fundamental papel de ste en la consecucin de la Calidad en la empresa.Identificacin y Gestin de los Procesos Claves dela organizacin, superando las barreras departamentales y estructurales que esconden dichos procesos.

Toma de decisiones de gestin basada en datos y hechos objetivos sobre gestin basada en la intuicin. Dominio del manejo de la informacin. Normas para la gestin de la calidadLa Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO) es una federacin mundial de organismos nacionales de normalizacin (Comits miembros de la ISO).La publicacin en 1.987 de las Normas Internacionales de la serie ISO 9000 obedeci a exigencias bsicas de los programas genricos de gestin de calidad.Las normas de la serie ISO 9000 estn redactadas en trminos genricos y son igualmente aplicables a empresas de servicios tales como bancos, hospitales, hoteles y restaurantes. Se desarrollaron principalmente para ser usadas dentro de las empresas y en las relaciones entre comprador y vendedor. Esta ltima aplicacin implicaba para las empresas la posibilidad de evaluaciones mltiples y, en cierto nmero de pases, la prctica de confiar la evaluacin de sistemas de calidad de proveedores a organismos terceros, lo cual se ha desarrollado rpidamente.Para promover la convergencia entre las normas nacionales, el Comit del Consejo para la evaluacin de la conformidad (ISO/ CASCO) ha preparado y publicado guas que forman parte de la coleccin de guas ISO/CEI. Algunas guas son aplicables directamente, como es el caso de la gua ISO/CEI 40 Requisitos Generales para la Aceptacin de Organismos de Certificacin y de la gua ISO/CEI 48 Requisitos para la Evaluacin y el Registro por Terceros del Sistema de Calidad de un Proveedor, las cuales han sido adoptadas en muchos pases tanto en sus reglamentos sobre programas de certificacin como en normas nacionales o en normas regionales como es el caso de las Normas Europeas de la serie EN 45000 de CEN/CENELEC.Mientras que los certificados ISO 9000 en cuestin no se entregan en nombre de la ISO, se ha considerado necesario que la ISO juegue un papel en la diseminacin de informacin sobre los programas nacionales que operan en los pases miembros.Beneficios de los sistemas de calidad basados en la ISO 9000 Mejor diseo del producto.Mejor calidad del producto.Reduccin de desechos, rectificaciones y quejas de los clientes.Eficaz utilizacin de mano de obra, mquinas y materiales con el resultado de una mayor productividad.Eliminacin de cuellos de botella en la produccin y creacin de un clima de trabajo distendido, lo que conduce a unas buenas relaciones humanas.Creacin de una conciencia respecto a la calidad y mayor satisfaccin de los empleados en el trabajo, mejorando la cultura de la calidad de la empresa.Mejora de la confianza entre los clientes ().

Calidad de la atencin en saludEs el grado en que los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud (Avedis Donabedian, 1966).La Calidad de Atencin en Salud no puede definirse desde el punto de vista exclusivo de un actor del sistema de salud. Cada uno de ellos; paciente, prestador, asegurador o entidad rectora, tiene una percepcin diferente, que, sin contradecir y estando de acuerdo con la de los dems, hace nfasis en aquel o aquellos determinantes que ms valora.Para el paciente, por ejemplo, aspectos tales como la amabilidad y disponibilidad de tiempo del prestador, las caractersticas fsicas del sitio en donde recibe la atencin, el tiempo que transcurre entre el momento en que solicita el servicio y efectivamente lo recibe, y los resultados y las complicaciones del proceso, son caractersticas que puede evaluar fcilmente y que, por lo tanto, determinan su valoracin de la calidad. Por el contrario, la idoneidad del prestador y el nivel de actualizacin de la tecnologa empleada durante su atencin, son aspectos que no puede evaluar y que, por eso mismo, da por hechos.Para el prestador, sin desconocer la importancia de lo anterior, la valoracin de la calidad se soporta en los aspectos que podramos denominar cientficos, tcnicos y tecnolgicos involucrados en el proceso, tales como credenciales y experiencia de los profesionales y tecnologa disponible.Para el pagador del servicio, la eficiencia, es decir, la relacin entre el costo de cualquier intervencin y su efectividad para evitar la enfermedad o para recuperar la salud, es la caracterstica que ms valora.El apartado anterior sirve para ilustrar cmo la calidad en salud no depende de una sola caracterstica, sino de mltiples aspectos, cada uno apreciado y valorado de manera diferente segn el actor del sistema de que se trate.Es por lo anterior que los expertos (Donabedian, Ruelas e Instituto de Medicina de los Estados Unidos) entienden y definen CALIDAD EN SALUD en trminos de la sumatoria de los resultados de todas las dimensiones que la soportan.Una definicin precisa y consensuada del trmino "calidad asistencial" no ha sido posible hasta el momento, a pesar del inters y necesidad de poder medir nuestra actividad en trminos como el "buen hacer" o la "adecuacin" de la asistencia sanitaria. La tendencia, as como la manera ms fcil de conseguirlo ha sido ms bien la de descomponerla en diversas partes ms fciles de concretar y de medir.Componentes de la calidadLa investigacin y las actividades de evaluacin relacionadas con la calidad de la asistencia sanitaria pueden o deben basarse en las siguientes variables:Efectividad: El grado en que se alcanzan las mejoras del proceso de atencin, en relacin con el actual desarrollo de la tecnologa.Eficiencia: Relacin entre el impacto real de un servicio o programa y su costo de produccin.Adecuacin: Relacin entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la poblacin. Esto tiene un componente numrico (cantidad de servicios en relacin con las necesidades) y un componente de distribucin (disponibilidad de servicios en cada zona y por subgrupos poblacionales).Accesibilidad: Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en el momento y lugar que los necesita, en suficiente cantidad y a un costo razonable. Este componente est estrechamente ligado al de distribucin y puede conceptualmente ser incluido en ella.Calidad cientfico tcnica: Este es el objetivo ms comn de los programas de control de calidad y se refiere al nivel de aplicacin de los conocimientos y tecnologa mdicos disponibles actualmente. El trmino de calidad cuando es utilizado slo, se refiere casi siempre a este componente.Continuidad: Se refiere a la atencin del usuario como un todo, en un sistema de atencin jerarquizado e integrado de manera que acceda al nivel de atencin adecuado para la satisfaccin de su necesidad. Este componente puede incluirse en la calidad cientfica tcnica.Satisfaccin del usuario y del prestador: Se refiere a la satisfaccin del usuario con los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atencin. La satisfaccin del profesional se refiere a la satisfaccin con las condiciones de trabajo y el resultado de la atencin.

En general estos componentes o variables adquieren diferente importancia segn quien sea el actor que los analice: el personal de salud, los usuarios de los servicios, los administradores o los empresarios, pues cada grupo puede tener diferentes objetivos. En general, los profesionales ponen mayor nfasis en la evaluacin de la calidad cientfico tcnica, los usuarios en los aspectos psicosociales y los administradores y empresarios del sector salud, en la eficiencia.Estas generalizaciones pueden variar, para los mismos actores: en circunstancias diferentes. Los estudios muestran que los pacientes internados en hospitales, por estar en muchos casos gravemente enfermos valoran sobre todo la competencia profesional. Distribucin de la calidadAunque son frecuentes afirmaciones tales como "debemos conseguir solo lo mejor para nuestros pacientes" o "todo el mundo tiene derecho a la mejor asistencia posible", en ellas existen dos errores importantes: el primero es de orden lgico, es decir, la calidad es una variable continua y no uniforme (). En esta distribucin hay partes de alta y de baja calidad. El objetivo del control de la calidad ser intentar "empujar" toda la distribucin hacia la parte de alta calidad. El segundo es de orden prctico: existen lmites econmicos para la mejora de la calidad. La medicina est llena de recomendaciones y procedimientos bien intencionados, pero econmicamente injustificables, que han sido hechos ondeando la bandera de la "alta calidad".Controles de calidadUna visin panormica de las publicaciones y las reuniones cientficas, o de los planes estratgicos y los organigramas de las diferentes instituciones sanitarias muestra un apreciable avance de la preocupacin por la calidad. Ms difcil resulta objetivar en qu medida esta preocupacin es ms real que aparente, dadas las dificultades intrnsecas de cuantificacin de estos esfuerzos, la idiosincrsica descoordinacin entre proyectos y las diferencias apreciadas entre organizaciones similares(). Para el conjunto del Sistema cabe diagnosticar una ausencia de monitorizacin del producto en cuanto a resultados de la asistencia sanitaria y aportacin del dispositivo asistencial a la calidad de vida de sus clientes, as como, en general, la falta de sistemas de informacin sanitaria (SIS) apropiados para valorar la evolucin de estas dimensiones.Definicin de criterios y estndar de calidadCriterios, al hablar de criterios estamos definiendo un patrn de aquello que queremos medir. Establecemos as un instrumento de medida y como tal este debe ser:Valido (tiene que ser capaz de medir aquello para lo que ha sido diseado), Fiable (si medimos varias veces lo mismo, los resultados no podrn variar ms que entre los lmites de fiabilidad que hayamos fijado) y Sensible (si aquello que medimos vara, el criterio debe ser capaz de detectar dicha variacin) ().

Si ya hemos definido qu queremos medir, el segundo problema ser decidir sobre la escala de medicin a utilizar. Definir una escala es hacer una graduacin o categorizacin de algo que en este caso es lo que queremos medir. Las unidades de medida aqu no son universales; en control de calidad stas van a depender de mltiples factores y pueden variar incluso para cada centro. Esta escala puede ser de distintos tipos: nominal o lgica (aceptar nicamente valores de s o no, o lo que es igual, de 0 1); ordinal (aceptando valores como til, intil o poco til); de intervalo (pudiendo tomar valores como por ejemplo de 1 a 3, de 4 a 6, etc.); cuantitativa y continua.

Los criterios pueden ser clasificados en tres tipos:Segn el momento en que se formulan. As, tendramos que si esta formulacin es previa a la medicin, seran criterios Explcitos, mientras que si una vez que hemos recogido un hecho nos planteamos qu es lo que hubiramos hecho en una situacin similar y valoramos esta actuacin, estamos formulando criterios Implcitos. Los criterios explcitos suelen tener mayor fiabilidad y validez que los implcitos, por lo que suelen ser ms empleados ().Si la atencin del criterio se centra sobre un aspecto parcial de la asistencia, como puede ser una enfermedad determinada, estamos hablando de criterios Especficos. Por el contrario, si analiza aspectos ms amplios del proceso asistencial tendramos criterios Generales. En general, si tratamos de realizar un anlisis del proceso asistencial seran ms tiles los criterios especficos, mientras que para un anlisis de resultados parecen ms adecuados los criterios generales.Cuando fijamos un criterio basndonos en la prctica y en los resultados que previamente han sido obtenidos, estamos estableciendo un criterio Emprico. Si lo hacemos en trminos absolutos o tericos, teniendo en cuenta nicamente aquello que consideramos como la mejor asistencia posible, estamos fijando un criterio Ideal. Ambos tipos de criterios presentan problemas, pues mientras que los empricos pueden acarrear cierto conformismo con la realidad, los ideales pueden tener el efecto contrario.A la hora de enunciar criterios es importante definir bien quin debe hacerlo. En la mayor parte de los casos han sido los profesionales sanitarios los protagonistas de la elaboracin de criterios. Sin embargo, cuando estos criterios, como suele ser frecuente, impliquen la actividad de ms de un profesional debe ser un pequeo grupo con composicin pluridisciplinaria el que llegue a un consenso sobre la definicin de los mismos. Tras este paso, sera conveniente someterlos a la opinin del resto de las personas del servicio o institucin al que vayan dirigidos. Otras caractersticas o condiciones mnimas que se le deben exigir a un criterio son: simplicidad (detallados y precisos), aceptabilidad (basados en un acuerdo general para que sean valorados y aceptados por todos como una buena asistencia), universalidad, que sean limitados a un nmero esencial, adaptables a los recursos de los profesionales y pacientes, y actualizados.

Al enunciar los criterios debe hacerse paralelamente al enunciado de las excepciones a los mismos, que seran las alternativas que aun no cumpliendo el criterio, seran aceptables. Estndar, como ya hemos dicho, seran aquellos valores que toma un criterio y que actan como lmite entre lo aceptable y lo inaceptable. Los estndares, al igual que los criterios, pueden ser: Ideales o Empricos. A su vez, los estndar ideales pueden dividirse en ptimos y absolutos. Mientras que los estndar ideales y absolutos nicamente aceptaran valores de 0 1 o frecuencias del 100 % o del 0%, los ideales y ptimos permiten valores intermedios o frecuencias intermedias que estaran basadas en los resultados de los mejores hospitales u opiniones de expertos. Los estndar empricos suelen ser promedios de resultados obtenidos desde estadsticas o encuestas de centros similares. Al igual que con los criterios, al decidirse por emplear estndar empricos o ideales hay que tener en cuenta los problemas de conformismo o de frustracin que respectivamente conllevan. Aunque es necesario fijar correctamente todos los estndar a utilizar, de poco servir hacerlo si stos no son consensuados y aceptados por los clnicos.

Herramientas de calidad para:Identificacin de Problemas:Diagrama de flujoTormenta de ideasGrupo nominalGrfica de ParetoCausa efectoGrfica de tendenciasEstratificacinAnlisis de Problemas:HistogramaGrfica de controlGrfica de dispersin ().Mitos equvocos y pretextos (Que no nos permiten alcanzar la calidad total)Evala, corrige.Mano dura es mejor que anarqua.Hay que formarlos, capacitarlos como deseamos que trabajen para lograr la calidad ().Calidad = CalidezSatisfacer al cliente es lo ms importante, puede morir satisfecho, pero no necesitaba morirse.Calidad total = calidad absoluta.El hombre es la medida de todas las cosas, por lo tanto el mdico es la medida de la calidad.Los enfoques industriales no pueden aplicarse.Cmo mejorar la calidad si no hay recursos suficientes?Cmo hacer mejorar mi trabajo si no me pagan ms?Requisitos para garantizar la calidad:Liderazgo comprometido,Participacin,Conocimiento,Estndares, Comunicacin,Programa que de soporte a los anteriores.

EVALUACION DE LA CALIDADEn la atencin de salud podemos distinguir, segn las caractersticas del sistema de salud, cuatro tipos de actores interesados en el control de calidad: los usuarios, el personal de salud, los administradores y los empresarios. En algunos casos pueden coincidir los intereses de los profesionales y de los administradores, en otros pueden unirse los intereses de los administradores y de los empresarios. Tambin en algunos casos pueden estos intereses estar en conflicto o bien los requerimientos variar segn el servicio o la institucin de que se trate (pblico, privado, seguridad social).Este juego de intereses puede resultar claro si se analizan las expectativas de los actores frente a algunos de los componentes de calidad. As por ejemplo, desde el punto de vista de los usuarios el cumplimiento de los criterios de accesibilidad, con sus componentes de distribucin y cantidad puede interpretarse como una red de hospitales grandes y de alta complejidad, el punto de vista de los usuarios se ha descuidado por mucho tiempo, pero actualmente viene adquiriendo un inters creciente, ya que existe una mayor concientizacin sobre la importancia de este punto de vista entre los dems actores y una presin cada vez mayor de los usuarios por hacer or sus intereses. Lo importante es que los pacientes tienen sus propios puntos de vista de lo que es una buena prctica mdica, a pesar de que puede variar segn sus estilos de vida, edades, condiciones socioeconmicas, educacin, tipo de institucin en que son tratados y tipo de servicio que reciben.Los enfoques y las metodologasCon un enfoque sistmico, en la produccin de servicios de salud pueden reconocerse tres componentes: estructura, proceso y resultado. Esta divisin, propuesta originalmente por Donabedian, ha sido aceptada como punto de partida para clasificar los enfoques de los programas de control de calidad ().El grado de desarrollo de metodologas de evaluacin, basadas en estos tres enfoques ha sido diferente y en general se usan en circunstancias tambin diferentes. Los primeros intentos para introducir el control de calidad se basaron en la bsqueda de buenos resultados. Cuando muchos de estos mtodos se mostraron muy dificultosos, los pioneros del control de calidad se volcaron a los enfoques estructurales y ltimamente se est poniendo un nfasis creciente en la evaluacin del proceso. Si bien hubo grandes discusiones respecto al valor de cada uno de estos enfoques, actualmente no hay duda respecto a que el nfasis de las evaluaciones debe ponerse en la evaluacin de procesos y resultados y que el enfoque estructural es el que menos informacin suministra respecto a real calidad de servicios.Sin embargo, metodologas que combinen los tres enfoques permiten una evaluacin multidimensional, ayudan a identificar los sitios y las causas del fracaso de la calidad y asegura acciones correctoras ms apropiadas.En general, todas las metodologas de evaluacin desarrollan las siguientes etapas:Eleccin de los componentes a evaluar (efectividad, eficiencia, accesibilidad, adecuacin, calidad cientfico tcnica, continuidad, satisfaccin del usuario y el prestador), Eleccin del enfoque (estructura, proceso y resultado), Eleccin del fenmeno a medir,Formulacin de los estndares o criterios con los cuales comparar, Obtencin y anlisis de la informacin, Propuesta de medidas correctoras ().

El control de calidad puede aplicarse a travs de evaluaciones internas, externas y compartidas, segn quines sean los responsables de llevarlas a cabo. Las evaluaciones internas son realizadas por el propio personal de la institucin evaluada. En la evaluacin externa se designa personal ajeno a la institucin, en algunos casos asesores con experiencia en esa actividad, personal de otras instituciones estatales, de asociaciones profesionales, de una empresa comercial, etc. En general la seleccin de este personal depende de los objetivos de la evaluacin.La evaluacin externa est menos sujeta a acusaciones de encubrir o disimular. La interna es ms aceptada por los profesionales y ms relevante para la identificacin de problemas y propuesta de soluciones. Deben ser externas las evaluaciones destinadas a aclarar sospechas de fraudes, hechos polticos, acreditacin de establecimientos, habilitacin o apertura de establecimientos.La evaluacin compartida, con asesores o evaluadores externos y el personal de los propios servicios, ofrece la ventaja de sumar a la experiencia de los primeros, el compromiso e inters del personal que brinda la atencin.Enfoques estructuralesSe basan en la evaluacin de los recursos y su organizacin y su fundamento es que, teniendo unas buenas condiciones previas, es posible tener un proceso de atencin ms apropiado y mejores resultados (). En el planteamiento estructural se evalan los siguientes tems: recursos humanos, instalaciones y equipamiento, que se describen y comparan con normas establecidas.Las metodologas usadas en el control de calidad basadas en el enfoque estructural son los siguientes:Habilitacin: Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se realiza habitualmente por una sola vez, previo a la puesta en funcionamiento del efector. La evaluacin se basa en criterios mnimos estructurales que deben poseer los establecimientos.Categorizacin: Es la clasificacin de los servicios de salud, ambulatorios y de internacin segn diversos criterios, tales como complejidad, riesgos de atencin u otros. La clasificacin segn niveles de complejidad permite definir niveles de resolucin de problemas de acuerdo con las tecnologas disponibles, permitiendo configurar redes de atencin, que son la base para la organizacin de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).Acreditacin: Es un procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntario, peridico y reservado, que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares previamente aceptados. Los estndares pueden ser mnimos (definiendo el piso o base) o ms elaborados y exigentes, definiendo diferentes niveles de satisfaccin. Puede decirse que un establecimiento es acreditado cuando el ordenamiento y organizacin de sus recursos y actividades conforman una organizacin cuyo resultado final tiende a obtener una atencin mdica asistencial de adecuada calidad.Matriculacin: Consiste en el registro de los ttulos profesionales, por la autoridad de salud jurisdiccional. Certificacin: Es el procedimiento de evaluacin peridica de los recursos humanos de profesionales, mediante el cual los mismos, luego de obtener su matriculacin certifican una determinada especialidad y con ello el aval para la realizacin de determinadas prcticas de la misma. Condiciones de eficiencia: Esta metodologa fue desarrollada en Argentina al comienzo para la evaluacin de los servicios de salud materna infantil y luego utilizada para otras reas. Estudia en qu medida los recursos de los servicios renen las caractersticas adecuadas para atender con eficiencia las necesidades de salud de la poblacin, entendindose por recursos los humanos, fsicos, tecnolgicos y de conocimientos. Es un tipo de evaluacin por encuesta y observacin directa realizada en forma compartida por el personal de los servicios y evaluadores externos y los hallazgos se comparan con un modelo normativo. Ha mostrado ser til para la planificacin de servicios y educacin del personal de salud.Enfoques de procesoEl enfoque de proceso se basa en el supuesto de que, si en todas las etapas de la atencin se aplican correctamente el conocimiento mdico y la tecnologa disponible, es probable que el resultado sea mejor que cuando la aplicacin del conocimiento y la tecnologa son deficientes. Dentro de este enfoque deben diferenciarse las evaluaciones administrativas y las profesionales. La evaluacin administrativa est destinada a evaluar el uso de los recursos institucionales en las reas de planificacin, gestin y contabilidad, siendo la evaluacin externa la ms indicada. La evaluacin profesional est reservada casi exclusivamente para apreciar la calidad cientfica tcnica y aspectos psicosociales de los servicios producidos y en casi todos los casos, es aconsejable realizarla a travs de una evaluacin interna. En el enfoque de proceso se vienen usando las siguientes metodologas:Revisin de casos puntuales: Aqu el objetivo es la evaluacin de una actividad prestada por un profesional o recibida por un paciente, siendo la fuente de informacin la historia clnica. Los tipos de estndares (normas) y criterios para evaluar pueden ser explcitos o implcitos. Se ha usado tambin la llamada observacin participativa, sobre todo para los aspectos sicosociales, pero sta tiene algunos cuestionamientos acerca de que la participacin del observador modifica las conductas de los prestadores y resulta excesivamente cara.Estudios estadsticos: Consiste en analizar la agregacin de datos obtenidos a partir de casos individuales registrados en las estadsticas de servicios. En el caso de servicios de internacin, se utilizan estadsticas hospitalarias: promedio de das de estada, porcentaje ocupacional, giro de camas, mortalidad hospitalaria, etc. Cuando el anlisis de estos datos agregados lleva al descubrimiento de datos negativos se procede al anlisis ms detallado, con las respectivas historias clnicas. En la Atencin Primaria de Salud, se usan tambin los registros habituales de actividades tales como consultas, controles de salud, educacin, inmunizaciones, etc. y algunas extramurales, como visitas domiciliarias, atencin en escuelas y organizaciones comunitarias, etc.Estudios de utilizacin de recursos: Estos estudios tienen por objeto determinar si los servicios prestados son mdicamente necesarios y en caso de internacin, si sta fue necesaria. Estos estudios han permitido llegar a detectar los servicios sobre utilizado, las estancias prolongadas, las internaciones innecesarias, personal, equipos e instalaciones con capacidad ociosa, etc., circunstancias indicadoras de ineficiente uso de los recursos.Auditora mdica: Consiste en la evaluacin retrospectiva de la calidad de atencin en base a las historias clnicas. Normalmente, aunque no necesariamente, la auditora evala preferentemente el proceso de atencin. Cuando se realiza en el mbito hospitalario se constituyen Comits de Auditora, que en los hospitales generales pequeos pueden ser nicos para todas las especialidades y en los mayores puede haber uno para cada especialidad. El Comit debe decidir acerca de los casos a estudiar y los estndares a usar. Estos estndares o criterios pueden haber sido formulados por otros o por el propio Comit y definen cuando se considera una atencin aceptable y qu informacin se necesita en la historia para determinar si se ha cumplido el criterio. En resumen, el Comit analiza las historias de los casos seleccionados, define si la atencin ha sido o no aceptable segn los criterios adoptados y decide si es necesario realizar alguna medida correctora.

En general, en la evaluacin a travs de anlisis de historias clnicas debe tenerse en cuenta que stas slo registran aspectos que revelan los conocimientos del personal de salud y que no permiten analizar acerca de sus actitudes, relacin con el usuario, la agudeza de su percepcin o capacidad analtica entre otros aspectos sicosociales del proceso de atencin.Enfoques de resultadosLa evaluacin con el enfoque de resultados se basa en medir en qu medida se alcanzan los objetivos de la atencin de salud, es decir promover la salud, curarla enfermedad o evitar su progresin, restablecer la capacidad funcional, aliviar el dolor o el sufrimiento (). Esta evaluacin de resultados consiste en medir los cambios producidos en individuos o poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atencin de salud. Entre stos se incluyen los siguientes: Nivel de salud alcanzado, mediante indicadores de mortalidad, morbilidad y de estado de salud (indicadores positivos)Adquisicin de conductas de los individuos o familias que puedan influir en la salud futura Satisfaccin de los individuos y las familias con la atencin y sus resultados Satisfaccin de los prestadores.

Respecto a estos puntos es preciso hacer algunas observaciones:El nivel de salud alcanzado puede referirse a la salud individual, familiar y/o comunitaria. En el primer caso la evaluacin de la calidad deber centrarse en los aspectos de la salud susceptibles de mejora, teniendo en cuenta las circunstancias y el estado actual del conocimiento. Es importante la evaluacin del nivel de salud alcanzado sobre el conjunto de la poblacin y no slo sobre las personas que demandan ya que si la evaluacin se centra slo en los que consultan, no podr medirse adecuadamente un componente importante como es la accesibilidadEl grado de satisfaccin del usuario puede estar en relacin con la satisfaccin con el proceso atencin y tambin con los resultados alcanzados en su nivel de saludEl grado de satisfaccin del prestador puede expresar su visin de la capacidad del sistema y de su propia capacidad cientfica tcnica.

Aspectos metodolgicosDefinicin de los servicios a evaluar: Este es el primer punto a definir en el proceso de evaluacin (). En general se acepta que la evaluacin puede realizarse en una o ms de las siguientes reas:Evaluacin del desempeo de todos los integrantes del equipo de saludEvaluacin de las instituciones donde se presta la asistenciaEvaluacin de problemas de salud seleccionados

Operaciones y procedimientos utilizados en la prestacin de servicios.La mayor parte de la evaluacin de calidad se refiere a la asistencia prestada por los profesionales, ya que sta es el rea donde tienen lugar las mayores variaciones y donde las medidas correctoras pueden ser implementadas con mayor eficiencia. Por razones econmicas y logsticas es imposible, en la mayor parte de los casos, evaluar la totalidad de la asistencia. En estos casos deber realizarse un muestreo aleatorio dirigido, concentrando los recursos en reas donde se esperan mayores beneficios. Para seleccionar estas reas de asistencia pueden ser tiles los siguientes criterios:Realizar la evaluacin de la asistencia que recibe una poblacin definida desde el punto de vista geogrfico, por grupo etreo o por la naturaleza de la atencin que recibe, por ejemplo aguda o crnica.Seleccionar el proceso a evaluar por la naturaleza del problema o necesidad de salud. En estos casos deber considerarse la elevada prevalencia, su gravedad, la posibilidad de intervencin a un costo bajo, accesible y de gran impacto, la gravedad de las consecuencias de una mala atencin y la necesidad sentida de la comunidad. En este punto resulta muy til la utilizacin de los llamados procesos trazadores, entendindose por tales a problemas de salud identificables, cada uno de los cuales ilustra de qu manera opera un sector del servicio de salud, en relacin con los dems sectores. El supuesto bsico es siempre el mismo: la forma en que el personal de salud administra la atencin rutinaria de un problema relativamente frecuente es un indicador de la calidad de la atencin y del servicio que presta esa atencin.Realizar la evaluacin de la asistencia brindada por determinado personal del equipo, ya sea profesional, tcnico o auxiliar. Por ejemplo puede considerarse necesario evaluar el desempeo de mdicos residentes u otro personal en formacin, desempeo de personal cuya actuacin ha sido motivo de frecuentes quejas de los usuarios, etc.En algunos casos la seleccin del rea a evaluar estar determinada por el tipo de servicio. As por ejemplo puede ser necesario evaluar la atencin de urgencia pues su mala atencin puede tener consecuencias graves o generar una presin sociopoltica indeseable.

Fuentes de informacinEn general la naturaleza de los datos y su recopilacin depender de los objetivos de la evaluacin. Si se trata de una investigacin se justifica la recoleccin y elaboracin de un mayor caudal de datos, ms elaborados y por ende ms costosos.En cambio, la evaluacin de calidad que se realiza en forma rutinaria y sistemtica por parte del mismo servicio y con el objeto de implementar medidas correctoras (control de calidad), deber obligar a una recoleccin rpida, fcil y econmica.Las fuentes de datos ms frecuentes son las siguientes:Las estadsticas de salud y de servicios: Esta informacin es fcil de analizar si bien en muchos casos no se dispone de ella con la oportunidad deseada pero, su relevancia en la determinacin de la calidad es cuestionable. En general son ms tiles en los estudios de estructura de los servicios ().Las historias clnicas: son el documento bsico de la evaluacin del proceso de atencin. Si bien en muchos casos se han hecho esfuerzos para su estandarizacin (historias nicas, historia perinatal), en la prctica su utilizacin puede estar limitada por diversas circunstancias: estar incompletas, ser ilegibles o no poder localizarse por defectos en el archivo. Estos problemas son especialmente frecuentes en la atencin primaria y conducen al peligro de que el objetivo de la evaluacin de calidad se convierta en la evaluacin de la historia clnica.La observacin participante: Esta metodologa de recoleccin de informacin se ha propuesto en un afn de salvar los inconvenientes de la utilizacin exclusiva de las historias clnicas. La observacin del proceso de atencin se supone que permite evaluar las llamadas caractersticas psicosociales de la atencin: la amabilidad, la buena relacin con la gente, la empata, la consideracin, la adecuada informacin para lograr el consentimiento, etc. aspectos sumamente importantes en toda la atencin pero especialmente relevantes en la atencin primaria.Encuestas de opinin: Este punto es fundamental para evaluar dos de los componentes: la satisfaccin del usuario y del prestador. En el caso de los usuarios, si bien existen algunos que desconocen el valor y la calidad de los servicios que reciben, actualmente puede percibirse una creciente participacin e inters de la gente en la provisin de servicios adecuados a sus necesidades. Esto es especialmente observable en el caso de los beneficiarios de las prepagas, probablemente porque en estos casos reciben servicios que han abonado previamente.

En el servicio pblico, si bien se ha estimulado la participacin comunitaria, an se percibe que resta mucho por hacer. Quizs el indicador de que hay un mayor inters de la gente por la calidad de los servicios sea la utilizacin de los mismos para control en salud. Las encuestas a la gente deben realizarse a los usuarios de los servicios y a informantes claves de la comunidad, ya que estos ltimos pueden informar mejor problemas de accesibilidad y de rechazo.Estrategias correctorasEl proceso de la evaluacin de la calidad de un servicio, de acuerdo a lo sealado, requiere concluir con la formulacin e implementacin de medidas correctoras, ya que si stas no se proponen y concretan, la tarea desarrollada sera estril. Es preciso plantearse qu medidas correctoras se proponen para mejorarla calidad de este servicio de acuerdo a los resultados obtenidos, tratando de aproximarse al modelo que nos planteamos antes de realizar esta evaluacin(normas, criterios o estndares).El control de calidad y la garanta de calidad llevan implcitos en su conceptualizacin dos aspectos destacados: la aplicacin de medidas correctoras posteriores a la evaluacin y el monitoreo permanente del proceso de evaluacin. Estos conceptos han sido tomados de los procesos que desarrolla la industria para asegurar una buena calidad de sus productos antes de que sean lanzados al mercado y consisten fundamentalmente en comprobar tanto las materias primas como el proceso de produccin y la calidad del producto terminado.Aunque para muchos resulta desagradable comparar la estructura y el proceso industrial con la atencin de salud, desde el punto de vista econmico la atencin de salud no es sino produccin de servicios sanitarios. En este modelo el sistema sanitario proporciona la estructura, constituida por el personal, el equipamiento, os insumos en el marco de las instituciones de salud tanto de los sectores pblico, privado o de la seguridad social (centros de salud, consultorios privados, hospitales, sanatorios, laboratorios, farmacias etc.).Cuando un paciente entra en un sistema de salud desencadena una serie de actividades destinadas a satisfacer sus necesidades en el rea de salud, tales omo la confeccin de su historia clnica, el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento.A pesar de la individualidad de este proceso que es particular para cada individuo y para cada grupo humano es posible asimilarlo a la llamada cadena de produccin de la industria. Finalmente este proceso, que tiene lugar en las estructuras mencionadas, produce un resultado final expresado en trminos de nivel de salud. Cada uno de estos componentes, la estructura, el proceso y los resultados pueden ser medidos al igual que en la industria, comparndolos con criterios preestablecidos y pueden tambin introducirse medidas correctoras en cada uno de ellos. Sin embargo existen diferencias significativas entre el proceso industrial y la atencin de salud. La ms importante de ellas es que el objetivo de la industria es prevenir la existencia de productos defectuosos y en la atencin de salud se pretende prevenir tanto como garantizar para cada individuo o comunidad, una asistencia de buena calidad.Existe s, una cosa que comparten ambos procesos y es la necesidad de introducir el control para lograr sus objetivos. Mientras la evaluacin es un proceso destinado a determinar el nivel de calidad de la atencin de salud, el control de calidad o garanta de calidad incluye ese concepto y adems la accin correctora, basada en el feedbacko realimentacin, a travs de medidas sugeridas por los hallazgos de la evaluacin.En un sentido amplio, una estrategia correctora es cualquier mtodo empleado para mejorar la calidad de la asistencia, sin tener en cuenta si la calidad ha ido medida o no. En un sentido ms estrecho, una estrategia correctora es la ltima etapa del proceso de control de calidad y est destinado a la correccin de las discrepancias entre la calidad observada y la deseada. Las estrategias que se han propuesto para mejorar la calidad han sido muy variadas y estn fuertemente condicionadas por dos grupos de factores: La naturaleza de los hallazgos de la evaluacin de la calidad de los servicios y los factores derivados de los estilos de vida de los usuarios de los mismos.

Hallazgos en la evaluacin de los servicios: La disparidad entre los hallazgos y el modelo deseado expresado por las normas o estndares, puede estar condicionado por factores inherentes al sistema de salud, al propio servicio o a su entorno.Dentro de los factores derivados de las caractersticas del sistema de salud pueden sealarse: falta de claridad en las polticas de salud, montos insuficientes del presupuesto sectorial con respecto al gasto social, deficiencia o inadecuada distribucin y organizacin de los recursos fsicos, humanos, materiales y financieros, inadecuada planificacin de los diferentes niveles de servicios.A nivel de los servicios, entre los factores que condicionan la calidad pueden citarse como ms relevantes, la falta de una programacin local que resulte en una ineficiente utilizacin de los recursos por falta de normalizacin, referencia y contra referencia. No menos importante es la falta de capacitacin del personal y la inadecuada dinmica de las relaciones humanas en los equipos de salud.Los estilos de vida, que condicionan comportamientos no saludables de los usuarios de los servicios pueden en muchos casos explicar algunos de los hallazgos en trminos de falta de resultados en el nivel de salud o en aspectos de utilizacin de servicios.El entorno de los servicios en que se realiza el control de calidad suele limitar o condicionar la eleccin de las estrategias correctoras. Entre estas caractersticas del entorno pueden mencionarse las actitudes sociales prevalentes, la legislacin existente, las caractersticas de las organizaciones del personal de salud y la oportunidad en trminos de disponibilidad de recursos. As por ejemplo, en algunos pases slo son posibles la persuasin y la educacin, en otros puede ser factible la coercin mediante medidas disciplinarias. Blum (1974), ha sealado que en muchos casos las estrategias correctoras no estn claramente sealadas, consistiendo en sugerencias no especficas para mejorar la asistencia y que son vlidas an sin haber realizado previamente una evaluacin. Este autor cita como ejemplos, las siguientes:Hacer ms investigacin.Aumentar el desarrollo tecnolgico.Requerir niveles ms altos de especializacin y cualificacin a todos los profesionales de los servicios de salud.Requerir niveles ms altos de educacin continuada, exmenes peridicos y recertificacin.Promover recompensas a la buena prctica, o bien amenazar con penalizaciones ms severas a las prcticas inadecuadas, inspeccionar ms a menudo y ms exhaustivamente para comprobar que todo funciona a la perfeccin.

Roemers (1974), ha sugerido que las principales estrategias (mecanismos sociales de control, usando su terminologa) son las siguientes:Determinacin de estndares para cada categora de profesionales.Creacin de estructuras organizativas que conduzcan a una alta calidad.Planificacin sanitaria.Regionalizacin.Control de drogas e instrumentos.Incentivos disciplinarios.

Vouri seala que slo hay tres medidas correctoras cuando se trata de la evaluacin de la atencin brindada por un profesional individual:

Medidas educativas como cursos de reciclaje, educacin continuada y reexaminacin.Medidas organizativas como distribucin de tareas, reorganizacin de la estructura fsica y provisin de determinados recursos o equipamientos.Incentivos disciplinarios como promocin o degradacin e incentivos o penalizaciones econmicas.La educacin, y particularmente la educacin continuada, es la estrategia ms importante y ms frecuentemente reclamada para mejorar los servicios de salud.

La educacin est en relacin con la calidad en las siguientes formas:Educacin del personal de salud, durante su graduacin y posgraduacin de manera que adquiera potencialidad para producir servicios de calidad. Durante este proceso los profesionales deben ser educados para aceptar y realizar ellos mismos la evaluacin de calidad.Educacin de todo el personal de salud en forma continuada y en servicio de manera que puedan ponerse en prctica medidas correctoras cuando las evaluacin es lo justifiquen.Educacin al pblico en general y a los usuarios de los servicios en particular para distinguir los atributos de una buena calidad de atencin y para utilizar adecuadamente los servicios.

Si bien la educacin es la estrategia fundamental para el mejoramiento de la calidad, debe tenerse en cuenta lo siguiente:Habitualmente menos de la mitad de las deficiencias cualitativas de calidad derivan de problemas de conocimiento, siendo el resto de organizacin y disponibilidad de recursos, Los programas de capacitacin que se implementen no deben atender slo los problemas de conocimientos sino tambin las actitudes y los comportamientos en el equipo de salud y en su relacin con los usuarios.

La regionalizacin es otra de las estrategias relevantes para lograr una mejor calidad. Como mtodo de planificacin sanitaria permite hacer un uso ptimo de los recursos mediante el desarrollo de sistemas de servicios jerarquizados, responsables de la salud de la poblacin de un rea geogrfica y donde cada uno de los servicios tiene asignados sus recursos y grado de complejidad segn su responsabilidad. Se estima que, concentrando ciertas actividades en determinados niveles, segn su frecuencia y su necesidad de resolucin con determinada complejidad, se previene la duplicacin de equipos y actividades y se favorece el adecuado desempeo de los trabajadores de la salud.El diseo de las estructuras organizativas est tambin relacionado con la planificacin sanitaria y condiciona la calidad de los servicios, sin embargo, an hoy existen distintas opiniones respecto al impacto que producen en la calidad el tamao y complejidad de las organizaciones de salud. La experiencia de las ltimas dcadas, donde se diseaban servicios de gran capacidad y complejidad ha mostrado que en algunos casos estas estructuras resultaban en una burocracia ineficiente, en insatisfaccin de los prestadores y alienacin de los pacientes.Sin embargo en otros casos estas organizaciones complejas pueden tener sus propios mecanismos para controlar su calidad mediante adecuada programacin de actividades, delegacin de tareas, asignacin de responsabilidades, conformacin de comits de evaluacin y monitoreo de calidad. La opinin generalizada es que no deben construirse hospitales demasiado grandes y la tendencia actual es la construccin de servicios de dimensiones humanas, es decir que el objetivo es crear un entorno que haga posible alta calidad y alto grado de satisfaccin del usuario y del trabajador de salud.El control de medicamentos e instrumentos es otra de las estrategias fundamentales para mejorar la calidad. Esta evaluacin debe cubrir el determinar no slo la seguridad sino tambin su efectividad. En este punto hay experiencias de monitorizacin de las prescripciones de algunos facultativos en particular, determinando a travs de este proceso, en qu medida se producen desviaciones de un patrn medio de prescripcin para determinados procesos. El motivo de esta monitorizacin en la seguridad social es, en nuestro medio, fundamentalmente econmico ms que de seguridad.El uso de la computacin ha favorecido el desarrollo de procesos de evaluacin de la idoneidad de las prescripciones as como de identificar eventuales interacciones potencialmente peligrosas, sobredosis y reacciones alrgicas antes de la indicacin de la droga.En la mejora continua de la calidad de la atencin de enfermera se hace necesario la implementacin de instrumentos que guen la prctica y marquen las lneas a seguir para la accin, tanto los estndares como los indicadores son instrumentos esenciales para medir la calidad, pues el estndar es un componente subjetivo que mide y seala el lmite diferenciador entre lo que es o no aceptable, mientras que el indicador mide fenmenos especficos, y en su aplicacin muestran la tendencia y/o desviacin de una actividad, puede emplearse para determinar el grado de cumplimiento de los estndares, determinando el margen que existe entre el desempeo ideal y el real en los procesos clnicos, administrativos y los resultados de satisfaccin de los usuarios. Ellos traducen un enunciado cualitativo del estndar en uno cuantitativo (recuentos),promedios, porcentajes o proporcin.Estos permiten evaluar la calidad de los procesos y el grado de satisfaccin de los usuarios. As como contar con una gua para la elaboracin de los procedimientos, de manera que previene no evitan desviaciones en los mismos.De ah que la responsabilidad de enfermera trasciende los aspectos fsicos de los cuidados para implicarse en los propios sentimientos que el paciente tiene respecto a s, respecto a sus allegados y respecto a sus relaciones sociales, as como la respuesta que el paciente ha de dar al ambiente que lo rodea.El consentimiento informado para la realizacin de algunos procedimientos, es un instrumento que resguarda el derecho a la participacin de la persona en las decisiones tcnicas que se toman en el proceso de atencin de su salud; en el caso de la salud reproductiva, para una cesrea y para el uso de anestesia. La seguridad se mide en el riesgo que acarrean los servicios ofrecidos para el paciente. Esta depende de su condicin, de la eficacia de la estrategia definida y de la destreza con que se aplique. Es una dimensin impuesta por la Joint Comisin, que se refiere a la eliminacin y o reduccin de riesgos, accidentes, infecciones, efectos perjudiciales vinculados a la prestacin de servicios de salud, tanto para el usuario como para los proveedores.Calidad percibida: Entendida como la toma en cuenta de las condiciones materiales, psicolgicas, administrativas y ticas en que las acciones de salud se desarrollan.Se considera que la relacin interpersonal con el paciente y las caractersticas del lugar en que se preste la atencin deben reflejar respeto por el paciente y permitir su privacidad y comodidad (Donabedian).La calidad percibida abarca todos los aspectos del proceso de atencin, desde la nueva percepcin del trato recibido, la provisin de la informacin, capacidad de eleccin, gestin administrativa, hospedaje, continuidad de cuidados entre niveles de atencin.Calidad de atencin durante el proceso reproductivo

Costo racional de la atencin, entendiendo su estrecha relacin con los beneficios y los riesgos que se derivan de ella. Mejorar la calidad puede redundar en un aumento de los costos, pero el uso innecesario o inadecuado de servicios aumenta los costos sin acrecentar la calidad, dilapidando recursos que podran ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad. Satisfaccin de los proveedores de la atencin: es una causa principal de buen desempeo, siendo un condicionante fundamental de la calidad.Tienen relevancia los usuarios/as del proceso de la atencin sanitaria, quienes definen como debe ser la calidad de los servicios recibidos, los cuales sern valorados en funcin de las necesidades y expectativas de los mismos.Modelo IberoamericanoLa Fundacin Iberoamericana para la Gestin de la Calidad (FUNDIBEQ) fue fundada el 18 de marzo de 1998 como una organizacin supranacional, sin nimo de lucro, dedicada a mejorar la competitividad e imagen del tejido econmico y social de la comunidad iberoamericana, y paramejorar la eficacia de las organizaciones pblicas (). La institucin, presente en 22 pases, es independiente y abierta, y est formada por organizaciones pblicas y privadas de primer nivel. Es un referente en el impulso de la calidad y excelencia en la gestin empresarial y la mejor plataforma de Reputacin Corporativa y Responsabilidad Social para sus patronos y empresas colaboradoras en Iberoamrica.La Fundacin la constituyen en la actualidad 55 organizaciones, entre Patronos y Asociados. Dicha Fundacin crea en el ao 1999 el Modelo Iberoamericano de Excelencia en la Gestin, similar al Modelo EFQM en Europa, DEMING en Japn o Malcom Baldrige en Estados Unidos, y en 2009 publica una versin adaptada especfica para las Administraciones Publicas. En base a estos Modelos, se evalan anualmente las candidaturas a los Premios de las diferentes organizaciones pblicas o privadas que postulan a los premios Iberoamericanos de Calidad. Es una fundacin independiente y abierta, compuesta por empresas pblicas y privadas y de la Administracin Pblica, que contribuye a mejorar la competitividad e imagen del tejido econmico y social de la Comunidad Iberoamericana.Promueve, desde un mbito internacional, el Movimiento Iberoamericano de difusin de la cultura de la Excelencia en la Gestin en todas las organizaciones de Iberoamrica, tomando como referencia el Modelo Iberoamericano de Excelencia en la Gestin.

METODOLOGIA

Tipo de estudio investigacin observacional descriptiva no probabilstica de corte transversal.Universo: Pacientes del servicio de maternidad del IPS Ciudad del Este.Muestra: conformada por 70 pacientes que han estado internadas en el servicio de maternidad, en los meses de marzo y abril del ao en curso. La seleccin de la muestra se hizo a travs de un mtodo no probabilstico, causal o accidental, siempre y cuando reunan los siguientes requisitos:Pacientes de sexo femenino internadas en el servicio de maternidad.Pacientes que deseen participar del estudioSe excluyeron del estudioPacientes derivados de otros servicios Procedimiento: Se dise un instrumento de evaluacin de la satisfaccin del paciente que consisti en una encuesta compuesta por preguntas cerradas y abiertas. Cuya funcin fue identificar las dimensiones a ser evaluadas, y conocer la opinin de las usuarias. Se aplic la misma de forma guiada con entrevista; realizado por un solo profesional, (la encuesta fue validada) con anterioridad.Se aplic la encuesta a 70 usuarias mujeres de 17 a 60 aos de edad que estaban internadas en el servicio de maternidad los das seleccionados para la realizacin de la encuesta.Cada tem de la encuesta fue ledo 2 veces al usuario y luego explicado en caso que este lo requiera. En ningn momento se indujo al paciente a seleccionar alguna opcin el particular.Anlisis de datos: Los datos recolectados fueron tabulados por cada pregunta y se procedi a evaluar comparativamente los resultados.La satisfaccin se consider aceptable cuando las respuestas eran muy buenas y buenas segn la escala de Likert, mientras que las respuestas muy mala, mala y regular fueron consideradas como insatisfaccin.Consideraciones ticas: En el estudio se cumplieron los criterios ticos para estudios de investigacin en salud, los cuales fueron los siguientes:Respeto: Se solicit autorizacin a las autoridades del hospital incluido en el estudio y se trabajo con la conformidad de los pacientes que participaron. Adems se mantuvo la confidencialidad de los datos empleando cdigos para la publicacin de los resultados.Beneficio: El estudio aport beneficio teniendo en cuenta que los resultados ayudarn a los pacientes estudiados y a toda la comunidad.