Via Aerea Dificil

Vía aérea difícil

Mª LUISA MARISCAL FLORESFacultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mª LUZ PINDADO MARTÍNEZFacultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los deGlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productosfarmacéuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondienteFicha Técnica aprobada por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

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© 2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-???-? Depósito Legal: M-?????-2007

A nuestra amiga Eulalia, porque sin su apoyoeste libro no hubiera sido posible

Autores

Mª Luisa Mariscal Flores Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mª Luz Pindado Martínez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Colaboradores

Beatriz Alonso Sánchez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Elena Duro MotoResidente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Elena Fernández Igualada Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Yolanda López Vázquez

Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

Casillas Villamar Ángel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Mª Cruz Muñoz Montero

Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

Alberto Castelau Coltelezzi Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mª José Navarro Martínez Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Helena Pérez DomínguezResidente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Esperanza Ortigosa Solórzano Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

Flor Rey TabascoFacultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Daniel Paz MartínFacultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe.

FOTOGRAFÍA ILUSTRACIONES

José Domínguez Pallás Hospital Universitario de Getafe.

Mª del Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Áre. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Prólogo

La vía aérea difícil ha constituido y cons-tituye una de las mayores preocupaciones de los anestesiólogos desde que, años atrás, se comenzaran a realizar anestesias gene-rales con respiración asistida, mediante la administración de relajantes musculares.

La habilidad y la pericia, junto a la expe-riencia y al importante papel de colabora-dores, resultaban las armas terapéuticasprincipales que se utilizaban hasta hace no más de veinte años.

El desarrollo de nuevos instrumentales médicos (fibroscopios, laringoscopios, mas-carillas laríngeas, glidescope, videolarin-goscopios, etc.), junto al progreso científi-co en técnicas y productos anestesiológicos innovadores, han generado un importantí-simo salto cualitativo en el control de la vía aérea. Su aplicación facilita, de forma asom-brosa, la intubación endotraqueal. La com-pleja técnica de su manejo no debe ser obs-táculo para NINGÚN especialista, sino un reto con beneficios directos para determi-nados pacientes.

Desde el año 2000, nuestras compañe-ras en el Servicio de Anestesiología del Hos-pital Universitario de Getafe Marisa Maris-cal y Mariluz Pindado, han profundizadocon enorme rigor y nivel científico en elconocimiento de las técnicas de estos nue-vos desarrollos. Su idea inicial de formarun grupo que se especializara en el manejode estos pacientes, a los que tras la precep-tiva consulta de preanestesia se les hubiera

“etiquetado” como de “vía aérea difícil”,ha sido sin duda superada. La extensión enla enseñanza de esas técnicas no solo haabarcado al resto de sus compañeros, sinoque se ha extendido a otros profesionalesde otros servicios de España a través de loscursos organizados por el Colegio de Médi-cos de Madrid que ellas imparten.

El libro que tengo el honor de prologar es, sin duda, el resultado de esas enseñanzasy conocimientos perfeccionados a lo largo de estos últimos años por las autoras. La clari-dad de sus conceptos, la practicidad de las explicaciones tanto en nuevos instrumentos como de las técnicas más modernas, así como la inclusión de algoritmos que protocolizan situaciones que hasta ahora se solían relegara la improvisación, hacen de este libro un manual imprescindible para los especialistas.

Por ello, al prologar esta primera edi-ción, quiero manifestar a las autoras miagradecimiento por la labor científica desa-rrollada y por el gran esfuerzo añadido asu diario e intenso trabajo de quirófano, almismo tiempo que expresar el orgullo quesupone para el Servicio de Anestesiologíay, en general, para todo el Hospital Uni-versitario de Getafe, el que formen parte denuestro personal facultativo.

Dr. Rafael Ruiz Campa Jefe del Servicio de Anestesiología.Hospital Universitario de Getafe.Madrid.

Agradecimientos

Al Dr. Valentín Madrid Rondón, por haber sido el pionero en Espa-ña en el manejo de la Vía Aérea Difícil y, además, haber sabido trans-mitirnos a nosotras y a otros tantos Anestesiólogos su enorme entusias-mo y conocimientos. Gracias a ello, nuestra formación ha repercutido, sin duda alguna, en la seguridad de muchos pacientes.

Al Dr. Rafael Ruiz Campa, por su capacidad para comprender la necesidad de nuestra formación y habernos ayudado a conseguir los medios imprescindibles sin los cuales no hubiera sido posible nuestra labor cien-tífica y docente.

A nuestros compañeros del Servicio de Anestesiología y Reanimación,que siempre nos han apoyado y colaborado en la realización y aprendizaje de las nuevas técnicas de manejo de la Vía Aérea Difícil.

Índice

1. Introducción...................................................................................................... 1 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro

2. Conceptos generales. ......................................................................................... 3 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa

3. Anatomía de la vía aérea. .................................................................................. 5 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro

4. Preoxigenación. ................................................................................................. 9 M.L. Pindado, F. Rey, J. Pérez

5. Valoración y predicción de la vía aérea difícil. ................................................. 13 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

6. Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos. ........................ 21 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

7. Dispositivos transglóticos. ............................................................................... 43 D. Paz, M. Muñoz, M.J. Navarro

8. Dispositivos transcutáneos. ............................................................................. 49 M.L. Pindado, F. Rey, E. Ortigosa

9. Fibroscopio flexible. ........................................................................................ 55 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa

10. Laringoscopios. ............................................................................................... 71 E. Fernández, A. Castellau, Y. López

11. Fibroscopios rígidos. ....................................................................................... 77 A. Castellau, E. Fernández, M.J. Navarro

12. Videolaringoscopios. ....................................................................................... 83 M.J. Navarro, Y. López, D. Paz

13. Utilización de material desechable en el manejo de la vía aérea difícil. ............ 91 Y. López, M. Muñoz, M.J. Navarro

14. Extubación en una vía aérea difícil. ................................................................. 97 Autores ???

15. Algoritmos de la vía aérea difícil. .................................................................. 103 M. Mariscal, M.L. Pindado, H. Pérez

16. Casos clínicos de vía aérea difícil................................................................... 111 M. Mariscal, M. Caro, B. Alonso

17. Manejo de la vía aérea difícil en situaciones clínicas especiales...................... 117

Obesidad mórbida......................................................................................... 117 D. Paz, M. Muñoz, Y. López

Paciente obstétrica......................................................................................... 119 A. Castellau, E. Fernández, E. Duro

Paciente quemado ......................................................................................... 122 Y. López, M.J. Navarro, D. Paz

Paciente con vía aérea difícil en urgencias...................................................... 125 M. Muñoz, E. Fernández, A. Castellau

Paciente con vía aérea difícil en cirugía de tórax............................................ 127 M. Muñoz, D. Paz, M.J. Navarro

Paciente con inestabilidad cervical................................................................. 129 E. Fernández, A. Castellau, H. Pérez

Inducción de secuencia rápida ....................................................................... 136 M. Muñoz, D. Paz, E. Fernández

Paciente con distorsión postquirúrgica de la vía aérea ................................... 138 M.J. Navarro, Y. López, M. Muñoz

18. Enseñanza y organización del manejo de la vía aérea difícilen el Servicio de Anestesia de un hospital. ..................................................... 141

Valoración y predicción de la vía aérea difícil

INTRODUCCIÓN historia estomatológica, como ausencia dedientes, movilidad, protusión, etc.

Por último, tendremos en cuenta distin-tas enfermedades asociadas que se relacio-nan con la vía aérea difícil (VAD):

Uno de los aspectos más olvidados en lapráctica anestésica, a pesar de su impor-tancia, es la valoración y predicción de lavía aérea difícil1, que depende de muchosfactores como la observación interindivi-dual, experiencia y habilidad del aneste-siólogo. Por eso, uno de los objetivos de estelibro es aprender a valorarla y saber elegirel dispositivo más adecuado para usar encada caso, con el fin de conseguir la máxi-ma seguridad para el paciente.

• Diabetes de larga evolución. El “signodel predicador”, (no poder juntar las pal-mas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID. Acromegalia: la hipertrofía de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides pue-den crear dificultad de ventilación / intu-bación. Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles. Otras: síndrome de Down (macroglo-sia), artritis reumatoidea (alteración dela articulación atlanto-axoidea), enfer-medades infecciosas y neoplásicas dela vía aérea superior. Si hay sospecha de ID, informaremos al

•

•

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA •

La evaluación preanestésica de la víaaérea valora2: • •

Historia clínica. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.

paciente o familiar, de la posible dificul-tad y de las medidas alternativas. •

Signos clínicos predictivos de dificulad deventilación

No existe ningún test específico para pre-decir una dificultad de ventilación, peroLangeron3 (2000) publica una serie de fac-tores de riesgo (Figs. 1 y 2) como:

Historia clínica En primer lugar debemos detectar ante-

cedentes anestésicos de intubación difícil(ID), relatados por el enfermo o su familia.Siempre que nos encontremos con una ID,haremos un informe de las posibles cau-sas y del manejo de la misma para cirugí-

--

Presencia de barba.Índice de masa corporal > 26 kg/m2.

as posteriores. También nos fijaremos en su - Falta de dientes.

5

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

14 • M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

FIGURA 2. Factores de riesgo de ventilación difícil.

Todos estos signos nos orientarán sobrela posibilidad de un paciente con ID; anteesta sospecha, realizaremos tests de pre-dicción de ID. FIGURA 1. Factores de riesgo de ventilación difícil.

TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL - Edad >55 años.

- Historia de roncador. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio

de 22.660 pacientes, confirman los facto-res de riesgo de ventilación difícil de Lan-geron, excepto la ausencia de dientes y con-sideran la presencia de barba como el úni-co factor modificable antes de la cirugía.Estos autores dan gran importancia al testde posibilidad de protuir la mandíbula paravalorar la dificultad de ventilación.

Actualmente no existe ningún test clíni-co ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID.

Tests radiológicosA diferencia de los tests clínicos6, no se

pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen deotro servicio y no aportan un beneficio importante.

En una radiografía lateral del cuello sepuede evidenciar un estrechamiento delespacio articular atlanto-occipital, con laconsiguiente dificultad para la extensión dela zona y que se puede traducir en el hallaz-go durante la laringoscopia de una “epi-glotis o laringe anterior” que consiste en eldesplazamiento anterior de la laringe.

Signos clínicos predictivos de dificultadde intubación

Deberemos valorar la anatomía de lacara del paciente para buscar signos quenos orienten a una posible ID5. Entre ellospodemos destacar: - - - - -

Cuello corto, grueso o musculoso.Retracción mandibular. Paladar arqueado, largo u ojival. Cicatrices faciales o cervicales. Estado dental.

Tests clínicosSon sencillos7. Los realiza el anestesió-

logo preoperatoriamente y los más signi-- Tamaño de la lengua.

Valoración y predicción de la vía aérea difícil • 15

FIGURA 3. Clasificación Mallampati modificada.

ficativos deben hacerse de forma siste-mática.

Estos tests valoran los dos aspectos fun-damentales del manejo de la VA: la proxi-midad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se pue-de conseguir.

Los tests más usados en la práctica habitual son:

A

Test de Mallampati, Samsoon y YoungInicialmente descrito por Mallampati9

en 1985 con tres grados, fue modificadopor Samsoon y Young10 en 1987 (Fig. 3)añadiendo un cuarto grado. Se basa en lavisión de las estructuras faríngeas con laboca abierta al máximo, en posición sen-tada y sin fonación:

B

- - -

Grado 1: fauces, úvula, paladar blando.Grado 2: úvula, paladar blando. Grado 3: base de úvula, paladar blan-

do. Grado 4: paladar duro. Este test es el estándar con el que se com-

-

paran casi todos los estudios de la literatu-ra. Su valoración depende mucho de lavariabilidad interindividual del observador.Es el más usado en el manejo clínico paravalorar VAD en la mayoría de los hospi-tales.

En el 2006 Mashour11 publica que laextensión craneocervical mejora la apertu-ra bucal y el Mallampati, por lo que el acon-seja siempre realizarla cuando se apliqueeste test.

C FIGURA 4. Clasificación del test de la mordida. A)Clase I. B) Clase II. C) Clase III.

Test de la mordida del labio superior Es el test más moderno (Fig. 4), publi-

cado en el 200312. Se basa en la importan-cia que tiene para la visión laringoscópicala libertad del movimiento mandibular y la

1 2 3 4


FIGURA 5. Distancia tiromentoniana. FIGURA 6. Distancia esternomentonia.

arquitectura de los dientes. Parece que estetest depende menos de la valoración delobservador. Se le pide al paciente que muer-da con su dentadura inferior el labio supe-rior y se divide en tres clases: • Clase I: los incisivos superiores muerden

el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II: visión parcial de la mucosa. Clase III: los incisivos inferiores no pue-den morder el labio superior. Una mor-dida clase III se relaciona con ID.

• •

Distancia tiromentoniana o de PatilEs la distancia entre el mentón y el borde

inferior del cartílago tiroides13 (Fig. 5). Se mide con el cuello del paciente en máxima exten-sión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm14 posiblemente el enfermo tenga una ID.

FIGURA 7. Apertura bucal.

es posiblemente ID. Para algunos autoresesa distancia debe ser de 4 cm Es un testmuy importante, porque si esta apertura espequeña puede hacer imposible la intro-ducción de dispositivos de VAD. (ML, Fas-trach...)

En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de vali-dez variable y sólo la combinación de los mismos17 nos ayudará a predecir la ID.

Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio

Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentón y la par-

te superior del eión, le confieren gran impor-tancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampasternón15 (Fig. 6). Si es menor de 12,5 cm se relaciona con ID. A este test, en alguna publicacti, dándole una gran espe-cificidad16.

Apertura bucal Es la distancia entre los incisivos supe-

riores e inferiores (Fig. 7); si ésta es < 2 cm superior, distancias tiromentoniana y ester-


FIGURA 8. Hoja nº1 de predicción deVAD del Hospital deGetafe.

nomentoniana y apertura bucal porque sonmuy sencillos y rápidos.

Hoja de recogida de datos del HospitalUniversitario de Getafe (Figs. 8 y 9).

encontrar en la literatura (nosotros no lausamos), que fue introducida en 1977 y pro-pone siete variables: -----

N1: Nº de intentos > 1. N2: Nº de operadores > 1. N3: Nº de técnicas alternativas. N4: Graduación de Cormack-Lehane. N5: Fuerza elevadora con laringoscopia

(Normal: 0 Aumentada: 0).

Escala de dificultad de intubación(IDS: Intubation Difficult Scale)

Existe otra escala de valoración de ladificultad de intubación, que podemos


FIGURA 9. Hoja nº2 de predicción deVAD del Hospital deGetafe.

- N6: Presión laríngea (No aplicada: 0Aplicada: 1).

- N7: Movilidad de cuerdas (Abdución: 0Addución: 1).

La obtención de 5 se considera en lamayoría de los trabajos como dificultad deintubación.

Cuando se realiza cualquier test predic- tivo de valoración de VAD se compara con

laringe según la clasificación de Cormack-Lehane8 (Fig. 10): --

Grado 1: visión completa de la glotis. Grado 2: visión de la parte posterior de

la glotis. Grado 3: no se ve ninguna parte de la

glotis (sólo epiglotis). Grado 4: no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prác-

-

-

la visión directa por laringoscopia de la ticamente imposible de intubar con larin-


FIGURA 10. Clasifi- cación de Cormack-Lehane.

goscopia directa. Actualmente se puedendistinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3:

BIBLIOGRAFÍA

1. Cattano D. Panicucci E. Paolicchi A. Risk FactorsAssessement of the difficult Airway: An Italian Survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004; 99: 1774-9. Randell T. Prediction of difficult intubation. ActaAnesthesiology Scandinavica 1996; 40: 1016-24. Langeron O, Masso E. Prediction of difficult MaskVentilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36. Sachin Kheterpal, Richard Han, Kevin K. Tremper, et al.Incidence and predictors of difficult and impo-sible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105:885-91. Edward T. Crosby: Airway management in adults after cervical spine trauma, Anesthesiology 2006;104: 293-318. Chov HC. Mandibulohioid distance in difficult laringoscopy. Br J Anaesthesia 1993; 71: 335-339. Madrid V, Charco Mora P. V Curso Vía Aérea Difí- cil. Denia 2002. Cormack-Lehane. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Ana-esth Soc J 1985; 32: 429-434.

• Grado 2e (extremo): sólo se visualiza laparte posterior de los aritenoides y ofre- ce la misma dificultad que el grado 3 Grado 3e (extremo): sólo se visualiza una pequeña porción de la epiglotis y es semejante al grado 4. Grado 3a: conseguimos elevar la epi-glotis al introducir con fuerza el larin-goscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificación. Grado 3b: con la maniobra anterior-mente citada no conseguimos elevar laepiglotis ni mejorar la clasificación.

2.

• 3.

4.•

5.•

6.

Otras clasificaciones (menos usadas)MCLS (Escala modificada de Cormack

Lehane), se diferencia de la original porqueintroduce el grado 2a (se visualiza parte delas cuerdas vocales) y 2b (sólo los aritenoi-des son visibles).

POGO (Porcentaje de apertura glótica), propuesta por Ochroh18, pero no es de uso común.

7.

8.

9.

10. Samsoon and Young. Difficult tracheal intubation.Anaesthesia 1987; 42: 487-490.

A B

C D


11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Cranio-cervical extension improves the specificity and pre-dictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006; 103: 1256-9.

12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upperlip bite Test (a simple new technique) with modifiedMallampati clasification in predicting Difficulty inEndotracheal intubation: A prospective blindedstudy. Anesth Analg 2003; 96: 595-599.

13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:Four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101:1542-5.

14. Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyro- mental distance: a predictor of difficult intubation or an indicador for small blade selection? Anest-hesiology 2006; 104: 1131-6.

15. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaes-thesia 1991; 46: 1005-1008.

16. Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric ana-esthesia. Br J Anaesthesia 1996; 77: 312-315.

17. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement of Airway visualization: validation of the percenta-ge of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998; 5: 919-23.

Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos

Los Dispositivos de la vía aérea difícilson unos instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, dis-tintos de la laringoscopia directa.

Los criterios de un dispositivo de vía aérea “ideal” son:

• Dispositivos ópticos----

Fibroscopios flexibles. Fibroscopios rígidos. Laringoscopios. Video-laringoscopios.

• Dispositivos desechables • Unión eficaz de la vía aérea superior para

ventilar. Facilidad de inserción para principian-tes, con curva de aprendizaje corta. Mínimo riesgo de aspiración. Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva.No distorsión de la anatomía faringeapor el manguito de presión, ni de la for-ma del dispositivo. Morbilidad de la vía aérea baja. Buena calidad. Se pueden clasificar los dispositivos usa-

• DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

• •

Son dispositivos, que colocados por enci-ma del nivel de las cuerdas vocales, sirvenpara ventilar a los pacientes transportandogases anestésicos y oxígeno. Sus diseñosestán dirigidos a solventar las desventajasde la intubación endotraqueal

El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendió su uso muy rápi-damente por todo el mundo. Desde enton-ces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóti-cos1 para competir con ella. La mayoría deellos han sido modificados varias veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total acepta-ción. La FDA (Food and Drugs Adminis-tration) desde 1996, clasificó los disposi-tivos supraglóticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de efica-cia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.

•

• •

dos en la vía aérea, según la estructura ana-tómica donde van actuar: • Dispositivos supraglóticos1

- - - - -

Mascarillas laríngeas. Combitubo. Tubo laríngeo. Paxpress. Otros

• Dispositivos transglóticos - Guías. Dispositivos transcutáneos • - -

Cricotirotomía. Traqueotomía.

- Intubación retrógrada.

6

M Mariscal M L Pindado E Duro

22 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 1. Mascarillas laríngeas. FIGURA 2. Mascarilla laríngea clásica.

Mascarilla laríngea (ML) Los diferentes tipos de mascarilla larín-

gea (Fig. 1) son: 1) Mascarilla laríngea clásica. 2) Mascarilla laríngea Proseal. 3) Mascarilla laríngea flexible. 4) Mascarilla laríngea Fastrach o ILMA. 5) Mascarillas laríngeas desechables: Uni-

que, ML Fastrach y ML flexible de usoúnico y mascarilla laríngea Supreme(novedad).

6) C-Trach.

da en la entrada de la glotis. Presenta en laabertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El bor-de de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm de H2O.

La optimización del sellado depende deuna correcta inserción y utilización deltamaño adecuado, más que del inflado dela mascarilla. Unido a la parte posteriorqueda el tubo de vía aérea que se conecta-rá al circuito de anestesia manual o mecá-nico.

Mascarilla laríngea clásica (MLC)La ML clásica es un dispositivo utiliza-

do para el manejo de la VA, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facialy el tubo endotraqueal.

Fue diseñada por Brain en 1981, y acep-tada por la FDA como sustituto de la mas-carilla facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositi-vo en el algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesio-logía) en situaciones de dificultad de intu-bación y ventilación, porque es un disposi-tivo que se usa de forma rutinaria y conseguridad por la mayoría de los anestesió-logos.

Inserción (Fig. 3)Asemeja el reflejo de la deglución: al

deglutir la lengua arrastra el bolo alimenti-cio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imi-tando el dedo índice la acción de la lengua.

Se precisa una posición de olfateo. LaMLC completamente desinflada, lubricadaen su parte posterior y aplanada, se apoyacontra el paladar. El dedo índice, con unsolo movimiento continuado, la impulsacefálicamente hacia el occipucio deslizán-dose luego hacia atrás.

La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el mús-

Descripción Está compuesta de una pequeña cazole-

ta (Fig. 2) diseñada para que se sitúe en lahipofaringe, con una abertura anterior situa- culo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota

Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos • 23

1 2 3

FIGURA 3. Inserción de la MLC.

un ligero movimiento de acomodación. Sepuede retirar completamente hinchada paraeliminar las secreciones con ella, aunquealgunos grupos la retiran deshinchada.

3) Si se introduce en exceso, la parte pro-ximal puede obstruir la entrada de la glotis.

4) Si la cazoleta queda en la entrada delesófago, puede producir distensión gás-trica. Una inserción cuidadosa disminuye estos

desplazamientos.

Indicaciones Es una alternativa a la mascarilla facial

y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actual-mente se usa para ventilación controlada en:- En cirugía de rutina. - En manejo de situaciones de no intu-

bación y dificultad de ventilación (Apro-bada por los Algoritmos de la ASA en2003).

ComplicacionesExisten varias complicaciones:

• Aspiración de contenido gástrico: es lamás grave y no puede prevenirse de forma absoluta, aunque en pacientes selec-cionados su incidencia es parecida al tubo endotraqueal (1-5/11.000). Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endo-traqueal. Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.

Contraindicaciones Las contraindicaciones relativas son:

•

• • •

Obesidad. Patología faringolaríngea. Disminución de la compliance pulmo-nar. Cirugía laparoscopica (controvertido). Reflujo gastroesofágico. Abdomen agudo y estomago lleno.

•

• • •

VentajasLas ventajas con respecto a la mascari-

lla facial son: --

Mejora la oxigenación. Disminuyen la polución en el quiró-fano. Causa menos fatiga en las manos del anestesiologo

Malposiciones El desplazamiento de la mascarilla larín-

gea puede ocurrir en más de un 10% de lasveces y puede no evidenciarse clínicamen-te. Existen varios tipos de malposiciones: 1) Al introducirse puede doblar la epiglo-

tis2. 2) Si está poco metida, la punta puede obs-

truir la glotis.

-

Las ventajas con respecto al tubo endo-traqueal son:

- Produce más estabilidad hemodiná- mica porque ocasiona menos dolor a la inserción.


FIGURA 4. Mascarilla laríngea Proseal.

- Reduce los requerimientos anestési-cos y no necesita la utilización de relajantes musculares. Mejora el despertar del paciente.

Consta de:Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta. Manguito posterior, situado por detrás a la cazoleta. Tubo de drenaje gástrico: discurre para-lelo al tubo de VA hasta que llega a lacazoleta y la cruza abriéndose en la pun-ta de MLP. Esta punta debería contac-tar con el Esfínter Esofágico Superior(EES), estableciendo una continuidadentre vía digestiva y el exterior. Los dos manguitos dan en su conjunto

•

- •

Tamaños (Tabla I)Existen 8 tamaños de mascarilla larín-

gea. Su tamaño se relaciona con el peso delpaciente; ante la duda, hay que elegir eltamaño más grande porque favorece el sella-do.

En los últimos años se ha introducido laNº 6 por el aumento de obesidad.

•

una mayor compliance y permite introdu-cir en su interior un mayor volumen de aireque en la ML clásica, sin aumentar la pre-sión sobre la mucosa laríngea4.

Esterilización La esterilización debe ser en autoclave,

con una Tª máxima de 134ºC y un tiempode 10-12 minutos. Puede ser reutilizada unmáximo de 40 veces. Inserción

Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipo-faringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción:

Mascarilla laríngea Proseal (MLP)Este nuevo diseño del 2001 intenta mejo-

rar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición3 que frecuen-temente ocurría con la MLC

• Inserción digital: con el dedo índice opulgar, igual que la MLC (Fig. 5). Inserción con introductor: este intro-ductor (Fig. 6) la convierte en una Fas-trach modificada, con un ángulo > 115º(MLFT = 90º). Las preferencias dependen de cada uno

•Descripción

Es un diseño de cazoleta abierta, sin ban-das, que se caracteriza por un doble man-guito y doble tubo situado paralelo al tubode la VA. (Fig. 4) El tubo destinado al trac-to digestivo discurre por dentro de la cazo-

y la incidencia de malposiciones es pareci-da. Siempre se debe de comprobar la

leta hasta abrirse en la punta de la MLP. permeabilidad del tubo de drenaje gástrico

TABLA I Tamaño Volumen inflado Peso

1 4 ml Neonato <5 kg 1,5 7 ml Bebe 5-10 kg 2 10 ml Niño 10-20 kg 2,5 14 ml Niño 20-30 kg 3 20 ml Adulto poco

desarrollado 4 30 ml Adulto 50-70 kg 5 40 ml Adulto 70-100 kg 6 50 ml Adulto >100 kg


FIGURA 5. Insercción MLP digital. FIGURA 6. Insercción MLP con introductor.

FIGURA 7. Flexión posterior de la MLP. FIGURA 8. Flexión anterior de la punta.

aspirando con una sonda. Nosotros intro-ducimos la MLP con la sonda en su interior mejorando así su colocación.

El riesgo de aspiración es parecido la intu-bación endotraqueal (TET).

MalposicionesFlexión posterior de la punta, (Fig. 7)

con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se pue-de insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo una aspiración o distensión gás-trica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo.

Flexión anterior de la punta, (Fig. 8)generalmente del extremo distal de la cazo-leta al comienzo del trayecto del tubo dedrenaje. Igualmente se podría ventilar alpaciente pero no insertar una sonda naso-gástrica por lo que no preveríamos una aspi-ración gástrica. Hay que desinflar la MLP

Indicaciones Similares a la ML clásica, aunque al ser

el sellado mejor, se amplían sus indicacio-nes a: • • • •

Cirugía laparoscópica. Obesidad. Reflujo gastroesofágico leve. Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal. Mejora el éxito con la ventilación con-

trolada comparada con la clásica.Precisa una mayor profundidad anes-

tésica que la clásica. Tiene la capacidad de aspirar la vía

digestiva y no producir insuflado gástrico5. y reintroducirla.


FIGURA 9. ML flexible. FIGURA 10. Mascarillas laríngeas desechables.

Complicaciones Las mismas que la ML clásica pero con

menor incidencia de aspiración6 porque laregurgitación sale a través del tubo de dre-naje.

Esterilización Igual que la ML clásica, con el mismo

número de reutilizaciones.

Tamaños Están disponibles los tamaños 1,5, 2,

2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior.

Actualmente se ha presentado una nue-va Proseal desechable llamada ProsealSupreme.

FIGURA 11. Mascarilla laríngea Supreme. Mascarilla laríngea flexible

La mascarilla laríngea flexible o refor-zada es igual que la clásica, diferencián-dose en el tubo de vía aérea que es de sili-cona y con un refuerzo metálico en su inte-rior, para evitar que se obstruya cuando se dobla (Fig. 9).

Es frecuente observar cuando se intro-duce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos.

Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmo-lógica.

Presenta tamaños del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 El resto de las características es similar

a la MLC.

Mascarillas laríngeas desechables Últimamente ha aumentado su uso. Existen varios tipos de mascarillas des-

hechables (Fig. 10): • ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu

Laringueal Mask. ML flexible de un solo uso. ML Fastrach de un solo uso. ML Supreme: (Fig. 11). Actualmente no comercializada, la mas-

•••

carilla laríngea Supreme es una mascarillacon acceso gástrico, similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazo-


FIGURA 12. Detalle de la cazoleta de ML Supreme.

FIGURA 13. Mascarilla laríngea Fastrach.

leta barras de retención de la epiglotis y elmanguito tiene un perfil aumentado pro-porcionando una protección de selladosuperior. Es desechable (Fig. 12), con unainclinación del tubo de la vía aérea similara la ML Fastrach que permite una intro- ducción más fácil.

En teoría es, una mezcla de Fastrach,Proseal y clásica con material desechable.Muy buena combinación, porque una solamascarilla soluciona las desventajas de cadauna de ellas por separado. Deberemos com-probar en la práctica si todas estas expec-tativas se cumplen.

Este tema de dispositivos desechables será tratado en otro capítulo, con mayor amplitud y profundidad.

dar metálico de 15 mm. Es ancho, pudien-do pasar a su través un tubo endotraquealde hasta 8 mm. El tubo está unido a unmango rígido para facilitar la inserción conuna sola mano.

Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm.

Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permi-tiendo elevar la epiglotis cuando pase elTET.

Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexo-metálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Además tiene otras marcas de profundidad en centíme-tros, un pequeño balón que le permite pasara través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada.

Su especial longitud permite la extrac-ción de la MLF a su través. Se pueden usar con TET convencionales pero existe mayor riesgo de lesión y de extubación al retirar la MLF.

Prolongador: se introduce en la ILMA para prolongar o alargar el tubo endotra-queal al retirar la ILMA evitando la extu-

Mascarilla laríngea Fastrach o mascarillalaríngea de intubación (MLF o ILMA)

Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra8.

Descripción Presenta las siguientes características9

(Fig. 13): Tubo de vía aérea: es rígido, curvado

anatómicamente y con un conector están- bación del paciente (Fig. 14).


FIGURA 14. Disposición de la MLF. FIGURA 15. MLF deshinchada y lubricada.

FIGURA 16. Introducción de la MLF (I).

Inserción Se debe desinflar totalmente la MLF con

una jeringa ayudándose con los dedos o con un aparato disponible para este uso (Fig.15). A continuación, se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte poste-rior de la punta de la MLF.

Se coloca al paciente en posición neutray se coge la MLF por su mango y éste para-lelo al tórax del paciente con la cazoletahacia abajo11 (Fig. 16). La punta se intro-duce contra el paladar y se dirige hacia atrássiguiendo la curva del tubo de la vía aérea(Fig. 17).

Después de la inserción se infla el man-guito de la MLF según el tamaño (nº 3, 4 y5) con 20, 30 y 40 ml de aire respectiva- mente (Fig. 18).

rados. Si al ventilar al paciente hay fuga deaire, las causas pueden ser: •••

Inserción incorrecta.MLF demasiado pequeña. Profundidad anestésica inadecuada. Se realizarán entonces unas maniobras de

acomodación que son: maniobra de Up-Down, que consisten en retirar sin deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. También se pueden hacer maniobras de extensión, flexión, late-ralización de la MLF con el mango.

Seguidamente se procede a la intubacióna través de la MLF. Para ello, se lubricaráel TET y se introduce por la MLF orien-tando la línea negra longitudinal del mis-mo hacia el mango. A la vez se realiza unmovimiento de la MLF hacia arriba (Manio-

Estos volúmenes nunca deben ser supe- bra de Chandy8 segunda parte) para facili-


FIGURA 17. Introducción de la MLF (II).

FIGURA 18. Hinchado de la MLF.

FIGURA 19. Introducción del TET por la MLF.

tar la inserción del TET, abocando la cazo-leta a la glotis. Nosotros siempre realiza-mos esta maniobra porque facilita muchola inserción del tubo.

Si no hay resistencia, la BEE eleva la epi-glotis y el TET pasa fácilmente por la trá-quea. Se infla el manguito del TET y se con-firma la intubación (Fig. 19).


FIGURA 20. Colocación del obturador para proceder a la retirada de la MLF.

FIGURA 21. Retirada de MLF.

Posteriormente se retira la MLF desin-flada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador (Fig.20). Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa manteniendo siem-pre la curvatura del tubo de la vía aérea(Figs. 20 y 21). La conexión de 15 mm delTET se debe retirar previamente a estamaniobra, conectándola posteriormente.

La intubación puede realizarse con ayu-da del fibrobroncoscopio (FBO), verifican-do la posición de la laringe a través de la MLF (Fig. 22).

A la profundidad de 15 cm se visualiza la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm las cuerdas vocales.

Estas técnicas con FOB dan una mayorseguridad a la intubación. Pueden realizarse de dos maneras: 1) Primero el tubo: se avanza el fibro con

el tubo endotraqueal insertado y cuan-do se llega a la BEE se avanza primero el tubo para que no se lesione el fibro.

2) Primero el fibroscopio: se introduce pri-mero el fibroscopio en la laringe para que sirva de guía al tubo. Cualquiera de las dos técnicas es váli-

da. Nosotros usamos la segunda, porqueaumentamos la seguridad de la intuba-ción.

Malposiciones de la MLFSon las causas de fallo de intubación a

través de la Fastrach. Estas pueden ser:


FIGURA 22. Intuba-ción a través de laMLF, con ayuda delFBO.

1) Epiglotis doblada hacia abajo o impac-tación del TET (Fig. 23). Si se notaresistencia a unos 2 cm de la línea transversa del TET, puede indicar que la epiglotis se ha doblado hacia abajo o la punta del TET se ha impactadocontra la pared vestibular. El uso delFOB puede ayudar a determinar la cau-sa de la resistencia y solucionarlorotando el bisel del TET. Si sigue habiendo resistencia debemos retirarel TET y hacer las maniobras de up-down y reinsertar de nuevo sin des-hinchar. Se intenta una nueva intuba-ción y si fracasa puede que la MLF seade un tamaño inadecuado.

2) MLF demasiado pequeña. En este caso, la resistencia se nota 3 cm por debajo de la línea transversa y la epiglotis puede estar lejos de la BEE, necesitando una MLF de mayor tamaño (Fig. 24).

3) MLF demasiado grande (Fig. 25). En este caso, la BEE es atrapada debajo de los aritenoides y la intubación se pro-duce en el esófago (5%).

FIGURA 23. Epiglotis doblada hacia abajo o impac-tación del TET.

IndicacionesLas principales indicaciones son:

• Situaciones no ventilables-no intubablesde urgencia. Dificultad prevista de ventilación comoen la obesidad mórbida. Nosotros laconsideramos como 1º dispositivo derescate.

•


FIGURA 24. MLFdemasiado pequeña.

ContraindicacionesNo se debe usar en:

• Patología faringea o esofágica. • Pacientes con riesgo de aspiración.

ComplicacionesLas complicaciones son:

1) El riesgo de aspiración, aunque es bajo.2) Dolor de garganta leve y de corta dura-

ción, sobre todo, cuando la MLF se ha limpiado o esterilizado de forma inade-cuada.

3) Edema faríngeo por aumento de la pre-sión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la vía aérea. Se aconseja quitar-la tras la intubación. Si se deja durante más tiempo colocada habrá que desin-flarla un poco. No hay datos del tiem-po que puede estar colocada sin produ-cir problemas importantes.

4) Lesión neurovascular (hipogloso, lin-gual...).

5) Intubación esofágica (5%), generalmente por MLF demasiado grande.

FIGURA 25. MLF demasiado grande.

• Intubaciones con inestabilidad cervical.• Aprendizaje en situaciones de rutina.

Existen controversias en su uso en ciru-gía de rutina, mientras que unos la consi-deran que podría utilizarse, otros conside-ran que hay mayor incidencia de compli-caciones menores y debe reservarse su usopara situaciones de mala ventilación.


Desventajas Podemos mencionar:

• Los tubos endotraqueales utilizados sonde alta presión y bajo volumen pudien-do lesionar la mucosa traqueal, por loque si se precisara varios días de intu-bación se deberían cambiar por otrostubos de baja presión.

• El orificio distal del tubo es redondo y de menor diámetro lo que favorece la obstrucción del mismo con secreciones.

Tamaños No hay tamaño pediátrico. El tamaño

de los tubos que pueden ser introducidos através de la MLF son el 6, 6,5 ,7 ,7,5 y 8.(Tabla II).

Esterilización En autoclave. Antes de esterilizarla hay

que desinflarla totalmente.La MLF se pue-de usar unas 40 veces, y el tubo unas 10veces.

C-Trach Se ha comercializado en España duran-

te el año 2005. Es una nueva variedad12 de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vezque se ha introducido en la hipofaringe, colo-car un monitor en la parte externa de la mas-carilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa12.

Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene lagran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajovisión directa y con ello conseguir una

FIGURAS 26, 27 y 28. Descripción de la C-Trach.

mayor seguridad en la intubación13. Así seha conseguido aumentar el porcentaje de éxito14 de intubación al primer intento en comparación con la ILMA.

Descripción (Figs. 26-28)1) Presenta dos canales integrados de fibra

óptica:

TABLA II

MLF Volumen inflado

Nº 3 20 ml Nº 4 30 ml Nº 5 40 ml


Figura 29. Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mas-carilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético. 4) Buscar una ima-gen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desco- nectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.

a) Una guía de luz para iluminar lalaringe.

b) Una guía de imagen de 10.000 pixels para una visión clara de la laringe.

2) Dos fibras ópticas emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de elevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmi-sión ininterrumpida de la imagen, pro-tegiendo al tubo de aire de cualquier obs-trucción y elevando la epiglotis para per-mitir el paso del TET.

3) Tubo de la vía aérea, por donde se intro-duce el TET con punta atraumática, dise-ñado para introducirse en la tráquea.

4) Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada.

5) Mango metálico para permitir una fácil inserción.

6) Una pantalla en color para una imagen de alta resolución, que se coloca en la mas-carilla una vez que ésta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto

mite la grabación. Con unos botones parael control del color, contraste y enfoque.

7) Batería recargable.

Insercción (Fig. 29)Las indicaciones, contraindicaciones,

esterilización y tamaños son iguales que enla ML Fastrach.

CombituboEs un dispositivo de VDA que sólo se

usa para ventilar en situaciones de urgen-cia. Fue diseñado por Dr. Frass en Austriaen 1980. Es útil en cualquier circunstan-cia con escaso espacio e iluminación (acci-dente de tráfico, decúbito prono). La inser-ción es fácil para cualquier persona míni-mamente entrenada y se puede introducira ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio15 (Fig. 30).

DescripciónEs un tubo de látex de doble luz que

USB que conecta con el ordenador y per- combina las funciones de obturador esofá-

1 2 3

4 5 6


FIGURA 30. Introducción del Combitubo con ayuda del laringoscopio. FIGURA 31. Disposición del Combitubo.

gico de la vía aérea y un TET convencional.La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul)y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte pro-ximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal.

Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-eso-fágico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago (Fig. 31).

Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago o en la tráquea. Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la luz traqueal16. Si el tubo pasa a la trá-quea, el paciente se podrá ventilar a tra-vés de la luz traqueal.

FIGURA 32. Maniobra de Lipp.

entre el pulgar y el índice para elevarla. Seintroduce hasta que las líneas anulares dibu-jadas en el tubo se sitúen a nivel de los dien-tes. Se aconseja la maniobra de Lipp (Fig.32) en la que se mantiene el extremo distaldel combitubo doblado durante algunossegundos para facilitar la inserción.

Al insertar el Combitubo (Figs. 33 y 34) es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos.

Primero se infla el balón orofaríngeo con85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continua-ción se infla el balón distal con 15 ml (Figs.35 y 36) de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combi-

Inserción Situar al paciente con la cabeza en posi-

ción neutra, no en posición de olfateo, colo-cándose por detrás o al lado derecho delpaciente (Fig. 31). Se inserta el combitubosuavemente con un movimiento curvo haciaabajo, a lo largo de la superficie de la len-gua, cogiendo la lengua y la mandíbula tubo durante el inflado.


FIGURAS 33 y 34. Inserción del Combitubo.

FIGURAS 35 y 36. Hinchado manguito azul y blanco.

Por tanto, la ventilación de prueba, seinicia a través de la luz esofágica (Figs. 37y 38). El aire no puede escapar por el extre-mo distal porque está cerrado y entra en la faringe a través de las perforaciones farín-geas. Debido a que la nariz, la boca y el esó-fago están sellados por los balones faríngeoy distal, el aire es forzado a entrar en la trá-quea. Si la auscultación pulmonar es posi-tiva y no hay insuflación gástrica, se puede continuar la ventilación por esta luz. La luz traqueal, en esta posición, sirve para des-comprimir el estómago y el esófago

En raras ocasiones, el Combitubo seintroduce en la tráquea. En este caso, no sepodrá ventilar por la luz esofágica azul y seintentará por el tubo número 2 (corto y blanco), que conduce a la luz traqueal y el aire entra directamente a la tráquea (Fig.39).

MalposicionesEn ocasiones la ventilación no es ade-

cuada ni por la luz esofágica ni por la tra-queal. La razón puede ser que el balón farín-geo esté insertado muy profundo, ocluyen-do la glotis. El combitubo debe ser retira-do 2-3 cm y luego volver a intentar la ven-tilación por el tubo esofágico.

Indicaciones1) Vía aérea difícil y pacientes no ventila-

bles-no intubables17. Es uno de los tresdispositivos aconsejados en el algoritmode la Sociedad Americana de Anestesio-logía (ASA) para estas situaciones.

2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).

3) Anomalías faciales. 4) Cuando no se desee una intubación con-

vencional18 (actores, cantantes).


FIGURAS 37 y 38. Comprobación por tubo NFL y paso de sonda al esófago.

8) En RCP incluso para personal no médi-co.

Complicaciones•••

Riesgo de aspiración mínimo19. Traumatismo orofaríngeo. Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.

TamañosExisten dos tamaños: 37 F y 41 F utili-

zándolos según la estatura del paciente: •••

37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). 41 F (adulto >1,70 cm). Se ha fabricado una versión pediátrica

(26 F), pero no ha sido comercializada toda-vía.

EsterilizaciónDe un solo uso.FIGURA 39. Comprobación tubo n.º 2.

Easy-tubeEs un dispositivo supraglótico nuevo,

parecido al combitubo, de polivinilo, sinlátex y de doble luz. Permite la ventilacióntanto en posición esofágica como traqueal.La apertura faringea está diseñada para per-

5) Extubación accidental con mal accesofacial (decúbito prono, sentado).

6) Sangrado masivo y regurgitación. 7) En cirugía rutinaria es controvertido por-

que no debe permanecer colocado másde 8 horas. En general no se recomienda. mitir un paso fácil de un fibroscopio o son-


FIGURA 40. Easy-Tube. FIGURA 41. Tubo laríngeo.

da de aspiración. Se diferencia del combi-tubo en que la luz distal está diseñada como un tubo endotraqueal, incluyendo el agu-jero de Murphy. Presenta dos tamaños, 41 para pacientes más de 130 cm de altura y28 para pacientes de 90-130 cm de altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con el laringoscopio. Por lo demás es muy pare-cido al Combitubo (Fig. 40).

pequeños circulares cerca de la apertura res-piratoria principal distal.

Marcas: tres marcas o líneas negras cer-ca del extremo proximal. La central es más gruesa y es el punto donde se deben situar los dientes.

Conector de 15 mm en la parte más pro-ximal.

Orificio distal de drenaje del tubo digestivo.

Franja verde radioopaca, en la cara lateral izquierda.

Manómetro de control, para medir la presión de inflado de los manguitos.

Tubo laríngeo Es un dispositivo supraglótico de una

sola luz y con dos balones, faríngeo y eso-fágico. El prototipo de 1999 presentaba doscanales de inflado y se ha ido modificandohasta el actual tubo laríngeo sonda (TLS2001), que tiene un único canal de inflado común para los dos balones y con una luz interna no ventilatoria por la que se per-mite el drenaje del estómago. Se volvió a modificar creándose el tubo laríngeo son-da II (Fig. 41) con una modificación de los balones. También existe el TL clásico y TLS desechable.

InserciónEl paciente puede colocarse en posición

neutra o posición de olfateo20. Se extrae elaire de los manguitos y se lubrica el extre-mo distal. Se coge el TL21 como una plumapor las marcas centrales, se introduce porlínea media22 con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarínge has-ta que las marcas negras queden a nivel de los dientes (Fig. 42).

Se inflan ambos balones a la vez con el manómetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay manómetro se inflará con una jeringa según el tamaño (Tabla III).

Finalmente, se comprueba la ventilación, modificando la posición si no es posible ven-

Descripción Presenta una corta longitud con forma

de S. Balones: dos, faríngeo y esofágico. Luz ventilatoria: anterior. Situada entre

los dos balones y con dos aperturas princi-pales. También hay otros dos orificios tilar al paciente.


FIGURA 42. Introducción TL.

FIGURA 43. Paxpress.

Malposiciones La necesidad de recolocación del dispo-

sitivo para mantener la ventilación es ele-vada.

TamañosInicialmente se recomendaba el tamaño

según el peso, pero en los últimos estudiossegún la talla. (Tabla IV).

Indicaciones 1) Anestesia electiva de corta duración23. 2) En urgencias en caso de VAD. 3) En situaciones en las que no se permite

movilizar el cuello.

PaxpressEs un tubo angulado (85-90º) de luz úni-

ca, con marcas que indican la distancia encm hasta el orificio ventilatorio24 (Fig. 43).

DescripciónConector de 15 mm en el extremo pro-

ximal. Extremo distal, en forma de cuña con

“branquias” flexibles selladoras. Orificio de ventilación rectangular y

Balón faríngeo.

Complicaciones Dolor de garganta, distensión gástrica,

trauma de la vía aérea, posibilidad de aspi-ración y obstrucción de la arteria lingual enun 3% de los casos, por lo que es muy impor-tante vigilar el color y tamaño de la lengua.

Esterilización En autoclave siendo reutilizable hasta

50 veces.

InserciónEl paciente se coloca en posición de olfa-

teo25 y se lubrica el extremo distal del tubo.

TABLA IV

Tamaño Conector Peso/paciente

0 Transparente Hasta 5 kg 1 Blanco 5-12 kg 2 Verde 12-25 kg 3 Amarillo <155 cm 4 Rojo 155-180 cm 5 Violeta >180 cm

TABLA III

Tamaño Volumen de aire

0 15 ml 1 40 ml 2 80 ml 3 120 ml 4 130 ml 5 150 ml


FIGURA 44. SLIPA. FIGURA 45. Nuevo-CobraPLA.

Se abre la boca introduciendo el pulgar enla misma y se traiciona la mandíbula y lalengua. Se inserta el dispositivo en la líneamedia con ligera presión sobre el paladarhasta alcanzar el tope hipofaríngeo y luegose retira 0,5-2 cm. Se infla el balón farín-geo con 30-35 ml de aire. Si al ventilar hayfugas se puede hinchar hasta un máximo de60 ml.

FIGURA 46. AMD.Indicaciones Anestesia general como alternativa a

otros dispositivos supraglóticos.

Complicaciones Dolor de garganta, tos, estridor, larin-

goespasmo. Escoriación e infección de mucosa farín-

gea. Posibilidad de aspiración.y distensión

gástrica por posicion inadecuada.

CobraPLA (Cobra Perylaringeal Airway) Es un dispositivo supraglótico de un solo

uso, de polivinilo y sin látex. Diseñado paraser colocado en la hipofaringe, sobre laentrada de la glotis. Tiene un tubo de víaaérea ancho para mayor paso de flujo aéreo.En la parte proximal tiene un conector de15 mm y en la distal un agujero, rodeado por un diseño en forma de cabeza de cobra,y por encima un balón en forma de anillo que al hincharse desplaza la lengua ante-riormente (Fig. 45). Existen pocas publica-ciones, y está cuestionado el riesgo de aspi-ración. Se realizó una modificación al Nue-vo-CobraPLA.

Esterilización En autoclave. Reutilizable.

SLIPA (Streamlined Liner of the PharynxAirway)

Es un dispositivo supraglótico (2004) deun solo uso; su forma se parece a una“faringe presurizada” con forma de bota.Es hueco y en su interior se puede introdu-cir 30-70 ml. Existen 6 tamaños en el mer-cado. Se precisan más estudios para validarsu eficacia (Fig. 44).

AMD (Airway Manegement Device) Dispositivo supraglótico (2001) con un

balón distal y otro proximal para aislar lalaringe. Hay tres tamaños de adultos. Es


4. Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and orop-haryngeal leak pressure with the Proseal versus Larín-geal mask airway in anaesthetized paralysed pati-nes. B J of Anaesthesia 2000; 85: 262-6. Brimacombe J, Keller C. Airway protection with theProseal laryngeal mask airway. Anaesthesia andIntensive Care 2001; 29: 288-91. Brimacombe J, Kennaugh S, Berry A, et al. Mal-position of the Proseal laríngeal mask. Anesthesiaand Analgesia 2002; 94: 1367-72. Keller C, Brimacombe J, Kleinsasser A, et al. Does the Proseal laríngeal mask airway prevent aspira-tion of regurgitated fluid? Anesthesia and Analge-sia 2000; 91: 1017-20. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, et al. Use of the Intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult to manage airway. Anesthesiology 2001;95: 1175-81. Ferson DZ, Supkis DE, Rahlfs TF, et al. Evaluation of the intubating laringuela mask as a primary air-way device and a guide for blind endotracheal intu-bation. Anesthesiology 1997; 87: A485.

5.

6.

FIGURA 47. ELISHA.7.

reutilizable. Existen pocas publicaciones ytiene un con alto porcentaje de problemas de aspiración (Fig. 46).

8.

ELHISA Es un nuevo proyecto27 que en la actua-

lidad no está comercializado. Se trata de un dispositivo en el que se combina la posibi-lidad de ventilar por un orificio, introducir el tubo endotraqueal a ciegas o con el fibro-broncoscopio por otro28 y, además, aún exis-tiría un tercero para realizar la aspiración del estómago (Fig. 47).

Como comentamos al principio del capí-tulo, los dispositivos supraglóticos, en losúltimos 10 años, son cada vez más nume-rosos, pero para confirmar su eficacia seprecisan más estudios. Actualmente los másaceptados son mascarilla laríngea con susdiferentes variantes, combitubo y tubo larín-geo sonda.

9.

10. Murashima K, Fukutome T, Brimacombe. A com-parison of two silicone-reinforced tracheal tubeswith different bevels for use with the intubatinglaryngeal mask. Anaesthesia 1999; 54: 1198-20.

11. Pandit JJ, Maclachlan K, Dravid RM, et al. Com-parison of times to achieve tracheal intubating with three techniques using the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2002; 57: 128-32.

12. A.J. Goldman, W.H. Rosenblatt: Use of fibreoptic intubating LMA-CTrach in two patients with diffi-cult airways, Anaesthesia, 2006, 61: 601603.

13. A. Timmermann, S. Russo: Evaluation of the CTrach an intubating LMA with integrated fibreoptic sys-tem, B J Anaesthesia, 2006, 96: 516-521.

14. H.Bilgin, M.Bozkurt: Tracheal intubation using the ILMA, C-Trach or McCoy laryngoscope in patients with simulated cervical spine injury. Anaesthesia,2006; 61: 685-691.

15. Agro, Frass, Benumof. Current status of the Com-bitube: areview of the Literature. Journal of Clini-cal Anesthesia 2002; 14: 307-314.

16. Enlund M, Miregard M, Wennmalm K. The Com-bitube for failed intubation, instructions for use, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 127- 8.

17. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Gui-delines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77.

BIBLIOGRAFÍA

1. Donald M. Miller. A proposed classification andscoring system for Supraglottic Sealing Airways: A brief review. Anesth Analg 2004; 99: 1553-9. (Una aproximación de la gran cantidad de Dispositivos Supraglóticos que existen, la lista aumenta cada año).Kawana S, Matsuno A. A high large epiglotis dis-turbance positioning of the LM and Cuffed orop-haringeal Airway. Anesth Analg. 1998; 87: 489-490. Brain AI, Verghese C, Strube PJ. “Proseal” a larin-guela mask with an eshophageal vent. B J of Ana-esthesia 2000; 84: 650-4.

2.

3.


18. Mercer M. Respiratory failure after tracheal extu-bation in a patient with halo frame cervical immo-bilization rescue therapy using the Combitube air-way. B J of Anaesthesia 2001; 86: 886-91.

19. Gaitini, Vaida,Somri. The esophageal-tracheal com-bitube resistance and ventilatory pressures. Journal of Clinical Anesthesia 2005; 17: 26-29.

20. Asai, K. Shingu: The Laryngeal Tube: BJ Anaesth.Dec 2005; 95, 6.

21. C.Hagberg, Y. Bogomolny: An evaluation of theinsertion and function of a new Supraglottic AirwayDevice, the King LT,during spontaneous ventilation,Anesth Analg 2006; 102: 621-5.

22. Luis A. Gaitini, Sonia J. Vaida, Mostafa Somri. A randomized controlled trial comparing the Proséal Laríngeal Mask Airway with the Laríngeal Tube Suction in mechanically ventilated patients. Anest-hesiology 2004; 101: 316-20.

23. Goritini LA, Vaida SJ. A randomized controlled trial comparing the Proseal Laryngeal Mask Airway with the Sonda Laryngeal Tube in mechanically ventila-ted patients. Anesthesilogy 2002; 96: A1319.

24. Zaballos JM, Esquide J, Ortiz S, Ascoz R. Clini-cal evaluation of Paxpress, a new Air way Device, during General Anesthesia Anesthesiology 2002;96: A1322.

25. Andrea Casati, Federico Vinciguerra, Emanuela Spre-afico. Cardiovascular changes alter Extraglottic Air-way insertion: A prospective, randomized compa-rasion between the Laryngeal Mask or the NewPAX-Press. Journal of Clinical Anesthesia 2004; 16: 342-34.

26. Asai T, Koga K, Jones Rm. The Cuffed oropharin-geal Airway. Its clincal use in 100 patients. Anest-hesia 1999; 53: 817-822.

27. L Gaitini, B. Yanovski: A comparison between the PLA Cobra and the Laryngeal Mask Airway Uni-ke during spontaneous ventilation: a randomized prospective study: Anesth Analg 2006; 102: 631-6.

28. Sonia J. Vaida, Diana Gaitini, Bruce Ben-David. A new Supraglottic Airway, the Elisha Airway Devi-ce: A preliminary Study. Anesth Analg 2004; 99:124-7.

Videolaringoscopios

INTRODUCCIÓN tarse en otros dispositivos o ser grabada uti-lizando un puerto standard para salida de video (NTSC)6. El diseño de la pala se dife-rencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura máxima de 18 mm en cualquier lugar de la pala y tiene una curvatura de 60º en la pun-ta3. El monitor posee una plataforma por-tátil con ruedas que lo hace fácilmente trans-portable.

También existe un modelo con batería independiente (Fig. 1).

El videolaringoscopio Macintosh (Karl-Storz Endovision, Culver City, California)consiste en un laringoscopio con pala y mango de apariencia convencional. A 40 mm de distancia de la punta y a lo largo del reborde de la pala se sitúa un conducto de acero inoxidable que contiene un cable de fibra óptica para captar las imágenes y otro cable que proporciona la fuente de luz20. Estos cables entran en el mango, donde se sitúan los elementos de la cámara. Por la parte proximal del mango salen de nuevo los cables para conectarse a una fuente de luz y a un monitor de video standard del mismo fabricante, donde se proyecta la ima-gen. El aparato de video y la fuente de luz son transportados en un carro universal con ruedas que se puede transportar a cualquier lugar, y el monitor se sitúa sobre un sopor-te en un brazo articulado de forma que

En los últimos años, se ha desarrolladouna extensa búsqueda de dispositivos para facilitar la intubación en situaciones difíci-les. El videolaringoscopio es un dispositivoque proporciona una visión mejorada yaumentada de la glotis, como un fibro-broncoscopio, pero es mucho más sencillode utilizar, al tener el mismo diseño que unlaringoscopio tradicional. Todo esto lo con-vierte en una herramienta muy útil para lavía aérea difícil, que además puede usarsetambién en situaciones convencionales.

DESCRIPCIÓN

El videolaringoscopio Glidescope®

(Saturn Biomedical System Inc, Burnaby,British Columbia, Canadá), esta fabrica-do en material plástico biomédico y es reu-tilizable. El dispositivo consiste en una palay un mango en una sola pieza, que son simi-lares a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una vide-ocámara digital de alta resolución junto con dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojoy azul). La cámara tiene una amplia lenteequipada con un sistema antiempañamien-to2. La imagen captada se muestra en unmonitor LCD en color con pantalla de 7pulgadas, aunque también podría proyec- durante la intubación se puede situar sobre

12

M.J. Navarro, Y. López, D. Paz

84 • M.J. Navarro, Y. López, D. Paz

FIGURA 2. V. Macintosh.

Videolaringoscopio McGrath®: Es unvideolaringoscopio portátil, diseñado para proporcionar una visión clara de las cuer-das vocales durante la intubación, con pocoo ningún cambio en la técnica de laringos-copia.

Una pequeña cámara con una fuente de luz se localiza en la parte distal de la pala, que proporciona una imagen clara de las cuerdas y tejidos de alrededor a través de una pantalla portátil añadida.

Tiene una punta de la pala de un solouso que elimina la necesidad de limpieza y esterilización. La pala es ajustable y de dis-tintos tamaños. Es una unidad totalmente portátil sin cables externos y con batería.

Se pude usar para vía aérea normal o difícil (Fig. 3).

FIGURA 1. V. Glidescope.

el pecho del paciente. Así se tiene el puntode visión en el mismo eje en el que se está realizando la manipulación. La pala es des-montable e intercambiable8 (Fig. 2).

Otro dispositivo similar es el videola-ringoscopio angulado (Angled video intu-bation laryngoscope) (Volpi AG, Schlieren, Suiza), que consiste en un laringoscopio de plástico, no desmontable, similar al larin-goscopio Macintosh. A lo largo de la palay a través del mango se sitúa un canal dise- ñado para la inserción de un fibrobroncos-copio óptico cuyo diámetro externo noexceda de 2,8 mm. De forma adicional, laporción distal de la pala está angulada deforma similar a un laringoscopio McCoycuando lo traccionamos. Además, la por-ción proximal de la pala está aplanada, locual mejora la capacidad para manejar ellaringoscopio y el tubo en la orofaringe. Lavisión captada por el fibrobroncoscopiodesde la punta de la pala se transmite a unmonitor de video conectado a éste.

INSERCIÓN

Mencionaremos los dos más frecuente-mente usados:

El videolaringoscopio Glidescope está diseñado para que la pala sea introducida en la boca por la línea media de la lengua,a diferencia de la pala de laringoscopio tra-dicional. Si lo introdujésemos por la dere-cha de la lengua no quedaría suficiente espa-cio para introducir el tubo y maniobrar con él. Por otra parte, tampoco debe ser intro-

El videolaringoscopio • 85

FIGURA 4. Conformación del TET y mango.

de 90º hacia la derecha, con lo que conse-guimos, por un lado, evitar que el tubo cho-que contra el pecho del paciente al intro-ducirlo15, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los dis-tintos ejes. Este diseño para la inserción del TET ha sido aportación nuestra, buscando la manera de facilitar la introducción del tubo, que es la maniobra más complicada (Fig. 4).

Una vez tenemos la glotis visible en el monitor, se tracciona de la pala para con-seguir un buen espacio en la boca, y se intro-duce el TET cogiéndolo por el asa, de for-ma que se deslice siguiendo la curvatura de la pala (Fig. 5).

Hay que dirigir la punta del TET hacia la luz de la pala hasta que se vea aparecer

FIGURA 3. V. McGrath.

ducido por la izquierda de la lengua, por-que se podría comprometer la iluminación.La pala se avanza hasta que la glotis seavisible en el monitor, de forma que suelequedar alojada en la vallécula de la epiglo-tis. El tubo endotraqueal debe ser fiado ypreformado antes de introducirlo para faci-litar su manejo14. El extremo distal del tubodebe curvarse con una angulación de 60º,de modo que se ajuste lo máximo posible ala curvatura de la pala y así conseguiremosque la punta del tubo se dirija hacia la pun-ta de la pala. En el extremo proximal, esrecomendable dar una angulación al tubo

FIGURA 5. Introducción V. Glidescope.


FIGURA 6. Introducción del TET (2).

por el monitor, dejándolo enfrentado a laapertura glótica. Se debe introducir la pun-ta del tubo entre las cuerdas y a continua-ción se gira el TET 90º en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe (Fig. 6).

Para esto, también ayuda si retiramos el fiador 2 o 3 cm, de modo que la punta sea menos rígida y se deslice mejor hacia den-tro de la tráquea. Finalmente, se retira el fiador al mismo tiempo que se termina de introducir el tubo en la tráquea y se com-prueba su colocación a través del monitor. Por último, se retira la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha produci-do ningún daño en las estructuras de la oro-faringe (Fig. 7).

El videolaringoscopio Macintosh seintroduce de forma similar a un laringos-copio normal, por el lado derecho de la len-gua para retirarla, y se avanza hasta que la

traqueal debe ser fiado y preformado conuna ligera curvatura en la punta, como lo haríamos para una laringoscopia tradicio-nal. Se introduce por el lado derecho de la pala, y se avanza hasta que aparece en el monitor. El resto es similar a lo que haría-mos en una laringoscopia normal, con la diferencia que el punto de visión está en el monitor, y no a través de la boca del pacien-te19.

VENTAJAS

El videolaringoscopio tiene un diseñosimilar al de un laringoscopio convencio-nal, de forma que es fácil de utilizar por per-sonas poco experimentadas, a pesar de que se requiere cierta práctica para maniobrar con el tubo una vez insertada la pala.

La angulación de la pala y la posiciónglotis sea visible en el monitor. El tubo endo- de la cámara proporcionan un ángulo de


FIGURA 7. Introducción del TET sin fiador.

visión más amplio que el obtenido con elfibrobroncoscopio óptico.

Con el videolaringoscopio, el clínico no necesita mantener una línea directa de visióndesde la boca a la glotis, y como conse-cuencia de esto, la laringoscopia requieremenor tracción y menor fuerza, resultamenos estimulante para el paciente y pro-duce menos alteraciones hemodinámicas.

Es más barato y más duradero que el fibrobroncoscopio óptico, necesita menos mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rápida y sencilla3.

Las imágenes obtenidas en el monitor4

están ampliadas y muestran la anatomía de la laringe sin distorsiones, de forma quese pueden reconocer perfectamente lasestructuras anatómicas y las posibles ano-malías, si existen. Además, el videolarin-goscopio Glidescope incorpora en su lenteun sistema antiempañamiento que evita queel vapor distorsione las imágenes.

una buena visión de la glotis en el monitor(Cormack Lehane grados I y II).

Se requiere cierta práctica para hacer avanzar el tubo endotraqueal correctamente entre las cuerdas vocales. Hay que coordi-nar de forma adecuada los movimientos en el paciente mientras se mira el monitor4. Es recomendable adquirir experiencia en su manejo utilizándolo primero en pacientes que se espera que sean fáciles de intubar.

Podemos tener dificultad para meter lapala en pacientes con limitada aperturabucal, distancia interdentaria reducida otórax prominente. En estos casos, puede serútil introducir la pala de la misma forma enque introducimos un Guedel11, es decir, conla concavidad hacia arriba, avanzarla has-ta el fondo del paladar y luego dar un girode 180º de forma que sobrepase la lenguay quede por detrás de ella.

La dificultad al avance del tubo la podemos encontrar a diferentes niveles.

A veces, resulta difícil meter el tubo en la boca porque la pala ocupa gran parte de su apertura12. Puede resultar útil introducir el tubo en la boca en posición horizontal con la curvatura dirigida hacia la derecha,y una vez dentro de la cavidad oral dar un giro de 90º en sentido antihorario para que quede en la posición habitual.

En algunas ocasiones, después de meter el tubo en la boca intentamos hacerlo avan-zar hasta que se vea en el monitor, y encon-

LIMITACIONES

La principal desventaja del videolarin-goscopio con respecto a la intubación con laringoscopio tradicional es la resistencia al avance del tubo endotraqueal. Este aspecto es el más importante de la curva de apren-dizaje3. Con frecuencia, encontramos que es difícil realizar la intubación, a pesar de haberrealizado una buena laringoscopia y de tener tramos una resistencia en un punto que está


fuera de nuestra visión directa y fuera de lapantalla. La punta del tubo probablemen-te esté chocando con la pared posterior o lateral de la faringe. Para solucionar esto, hay que traccionar de la pala para abrir una buena vía de acceso, ajustar bien la curva-tura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo más pegado posible a la pala, dirigiendo la punta del tubo hacia la luz de la pala.

En otras ocasiones, donde encontramos la resistencia al avance del tubo, es al inten-tar acercar la punta del tubo a la apertura glótica. Si la glotis aparece en posición ante-rior, tendremos que angular más la punta del tubo16, para que sea más fácil dirigirlo hacia las cuerdas. Además, para que la glo-tis descienda, podemos reducir un poco la tracción de la pala.

Otras veces, tras colocar la punta deltubo en la apertura glótica, el empujarlonotamos que no entra fácilmente, sino queestá chocando con la pared anterior de latráquea. En esta situación, hay que girar eltubo en sentido de las agujas del reloj paraque no choque contra la pared. Tambiénpuede resultar útil retirar el estilete 2 o 3cm mientras se intenta avanzar el tubo.

nas que ya tengan destreza y manejo dela técnica3. En intubaciones en las que existe gran cantidad de secreciones en la vía aéreaes más útil que el fibrobroncoscopioóptico, ya que es más difícil que se man-che la lente6. En pacientes con enfermedades infec-ciosas como HIV o SARS, este disposi-tivo permite al que intuba permanecer alejado de la boca del paciente, a dife-rencia de la laringoscopia directa7. En pacientes en los que queremos evitar alteraciones hemodinámicas o aumen-tos de presión intracraneal, ya que se necesita menos fuerza para realizar la laringoscopia y resulta menos estimu-lante hemodinamicamente para el paciente. En el manejo de la vía aérea difícil, resul-

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ta indicado en los siguientes casos: • Visión laríngea con grados de Cormack

Lehane II extremo, III o IV con larin-goscopia directa. En la mayoría de casos, el videolaringoscopio iguala o mejora al menos en un grado la visión respecto a la laringoscopia directa, de forma que suelen pasar fácilmente a grado de Cor-mack Lehane I o II5. Como dispositivo de rescate en intuba-ción difícil no prevista, ya que se pue-de disponer de él de forma sencilla y rápida. Intubación despierto en el manejo de víaaérea difícil. Se recomienda realizar estatécnica bajo sedación ligera, y pulveri-zar la cavidad oral con anestésico local,por ejemplo lidocaína al 10%, y una vezintroducida la pala administrar lidocaí-na de nuevo bajo visión directa en lasestructuras faríngeas9. Además de ser unmétodo poco estimulante para el pacien-te, presenta la ventaja de poder colo-car cualquier tamaño de tubo endotra-queal, lo que no siempre es posible conel fibrobroncoscopio3. Se puede utilizar como ayuda en intu-bación con fibrobroncoscopio19, de esta

INDICACIONES •

Se puede utilizar este dispositivo paraintubación en situaciones especiales: • Supervisión y documentación de la larin-

goscopia. Es una herramienta muy útilpara el aprendizaje de la intubación, yaque tanto el que enseña como el queaprende están visualizando la mismaimagen, aumentada y con una perfectaidentificación de las estructuras. Ade-más, cuando sea necesaria una ayudacon presión de la laringe desde fuera,permite una perfecta coordinación entreel ayudante y quien realiza la intubación,facilitando la colocación del tubo entrelas cuerdas8.

• Intubación en inducción de secuenciarápida. Deberá ser realizada por perso-

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forma se obtiene una visión micro ymacroscópica de la intubación, y per-mite facilitar las maniobras de paso deltubo a través de las cuerdas, que a vecesson dificultosas con el fibrobroncosco-pio por chocar contra los aritenoides10.Intubación en pacientes con movilidadcervical limitada7. Es especialmente útil-porque no es necesario alinear los ejes oral-faríngeo-traqueal, de modo que se intuba al paciente con la cabeza en posi-ción neutra. Intubación nasotraqueal. Esta es una cla-ra ventaja sobre otros dispositivos como el laringoscopio Bullard o el fibrobron-coscopio rígido de Bonfils3. Manejo de la vía aérea en pacientes obe-sos6. Se puede realizar en estos pacien-tes una intubación despierto, o bien sepuede utilizar en inducción de secuen-cia rápida. Otras indicaciones: Colocación de tubos de doble luz. Intercambio de tubo endotraqueal. Colocación de sondas oro o nasogástri- cas. Inserción de sondas ecocardiográficas transesofágicas. Extracción de cuerpos extraños. Visualización y valoración de la orofa-ringe3.

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FIGURA 8. Perforación del velo del paladar por elTET al intubar con el Glidescope. •

visión. Para evitar esta complicación, serecomienda angular de forma correcta la punta del tubo e introducirlo pegado a la pala, evitando dirigirlo hacia la pared pos-terior de la faringe.

Posiblemente, cuando se extienda el uso del videolaringoscopio y se realicen estu-dios más extensos, aparecerán otros tipos de complicaciones. De todas formas, pode-mos afirmar que se trata de un dispositivo seguro y con mínimas complicaciones.

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TAMAÑOS O MODELOS

El videolaringoscopio Glidescope estádisponible en cuatro modelos: dos paraadultos (Standard y Lo Pro), uno pediátri-co y uno para neonatos17.

El videolaringoscopio Macintosh tienepalas de diferentes tamaños, que equivalena los tamaños de las palas tradicionales.

COMPLICACIONES

Dado el reciente uso de este dispositivo,no se han documentado complicaciones en los estudios por ahora existentes. En nues-tra experiencia, tan sólo hemos registrado una complicación con el manejo del video-laringoscopio, consistente en la perforación del velo del paladar por el tubo endotra-queal durante su inserción (Fig. 8). Estacomplicación ocurre como consecuencia deque al introducir el tubo endotraqueal, unavez que la punta pasa la lengua y hasta queaparece en el monitor, tenemos una parte

ESTERILIZACIÓN

Con el videolaringoscopio Glidescopehay que tomar la precaución de no some-terlo a temperaturas superiores a 65ºC, ya que se podrían dañar sus componentes.

Se debe lavar manualmente con deter- gente o un agente enzimático desbridante.

del trayecto que queda fuera de nuestra Se recomienda consultar la lista de proce-


sos que recomienda el fabricante para elproceso de desinfección o esterilización de alto grado (lejía, Steris, Sterrad, vides OPA, Standard Metricide, solución desinfectan-te Accel y quimioesterilizante de alto gra-do).

El monitor se puede limpiar con un paño empapado en alcohol17.

Respecto al videolaringoscopio Macin-tosh, la pala puede lavarse o meterse en el autoclave. El mango puede lavarse en Ste-ris, Vides, o esterilizarse con vapor8.

Kaplan MB et al. Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during routine intubation. Journal of Clinical Anesthesia 2006; 18: 357- 362. Doyle DJ. Awake intubation using the Glidesco-pe® video laryngoscope: initial experience in fourcases (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51: 520.

10. Doyle DJ. The Glidescope® videolaryngoscope (Car-ta). Anaesthesia 2005; 60: 414-415.

11. Cuchillo JV, Rodriguez MA. Considerations aimed at facilitating the use of the new Glidescope® vide-olaryngoscope (Carta). Canadian Journal of Anest-hesia 2005; 52 (6): 661.

12. Cooper RM. Considerations aimed at facilitating the use of the new Glidescope® videolaryngoscope (Carta, réplica). Canadian Journal of Anesthesia2005; 52 (6): 661-662.

13. Xue FS et al. GlideScope®-assisted awake fiberop-tic intubation : initial experience in 13 patients(Carta). Anaesthesia 2006; 61: 1014-1015.

14. Dupanovic M, Diachun CA, Isaacson SA, Layer D.Intubation with the Glidescope® videolaryngosco-pe using the “gear stick technique” (Carta). Cana-dian Journal of Anesthesia 2006; 53: 213-214.

15. Bader SO, Heitz JW, Audu PB. Tracheal intubation with the Glidescope® videolaryngoscope, using a “J” shaped endotracheal tube (Carta). Canadian Jour-nal of Anesthesia 2006; 53: 634-635.

16. Kramer DC, Osborn IP. More maneuvers to facili-tate tracheal intubation with the Glidescope® (Car-ta). Canadian Journal of Anesthesia 2006; 53 (7):737.

17. GlideScope® video laryngoscope. http://www.verat- hon.com/glidescope_index.htm

18. Kaplan MB, Denham SW, Berci. A new video-laryngoscope. An aid to intubation and teaching.Journal of Clinical Anesthesia 2002; 14: 620-626.

19. Cuchillo JV, Rodríguez MA, García FJ. Glidesco-pe como complemento a la intubación traqueal con fibrobroncoscopio. Revista Española de Anestesio-logía y Reanimación 2006; 53: 68.

20. Barash PG et al. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams and Wilkins, 2006. 5ª edición. p. 630-631.

BIBLIOGRAFÍA

Biro P, Weiss M. Comparison of two video-assistedtechniques for the difficult intubation. Acta Anes-tesiologica Scandinavica 2001; 45: 761-765. Cooper RM. Use of a new videolaringoscope ( Gli-descope®) in the management of a difficult airway. Canadian Journal of Anesthesia 2003; 50(6): 611-613. Rai MR, Dering A, Verghese C. The Glidescope®

system: a clinical assesment of performance. Ana-esthesia 2005; 60: 60-64. Lim TJ, Lim Y, Liu EHC. Evaluation of ease of intu-bation with the Glidescope® or Macintosh laryn-goscope by anaesthetists in simulated easy and dif-ficult laryngoscopy. Anaesthesia 2005; 60: 180-183.Sun A, Warriner CB, Parsons DG, Klein R, Ume-daly HS, Moult M. The Glidescope® Video Laryn-goscope: randomized clinical trial in 200 patients. British Journal of Anaesthesia 2005; 94 (3): 381-384. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA.Early clinical experience with a new videolaryn-goscope (Glidescope®) in 728 patients. CanadianJournal of Anesthesia 2005; 52 (2): 191-198. Lim Y, Yeo SW. A comparison of the Glidescope®

with the Macintosh laryngoscope for tracheal intu-bation in patients with simulated difficult airway. Anaesthesia and intensive care 2005; 33: 243-247.

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