MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL EN

SITUACIONES ESPECIALES

Dr. RICARDO POVEDA J RESIDENTE DE ANESTESIA PRIMER

AÑOUNIVERSIDAD DE CARTAGENA

OBESIDAD MORBIDA

• Definición: IMC >40• >obesidad=>dificultad de

intubaciónAdams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth

2000; 85:91-108

• Controversia: no todos los trabajos muestran la relación obesidad-via aérea difícil

Bond A. Obesity and dificult intubation. Anaesth Intensive care 1993; 21:828-30

• Juvin + Intubation difficult scale = Mallampati>III y perimetro de cuello >40cm

Conclusion

Obesidad=>

Mayor dificultad

de ventilación

con mascarilla

facial

PRE-OXIGENACION

Paciente obeso mórbido + vía área difícil conocida = intubación endotraqueal con paciente despierto

• Disminución de la capacidad residual funcional= disminución de la reserva espiratoria de oxigeno• Pre-oxigenacion es vital= FiO2 100% por 3 min• Pre-oxigenacion + anti-Trendelemburg 30º = aumento del T de apnea segura

Dispositivos

ILMA (mascarilla laríngea de intubación Fastrach)=

1. Asegura la ventilación 2. Intubación traqueal a ciegas 97%

efectiva

Vía aérea en paciente obstétrica

Por que la vía aérea es difícil en la embarazada?

• Anatomía alterada• La urgencia en obstetricia• No preparación pre anestésica• Impacto sobre el feto* Fallo de intubación 1:280

(1:2000)*

Cambios fisiológicos en el embarazo

1. Edema acentuado de las mucosas (estrógenos)

2. Aumento del riesgo de regurgitación (incompetencia del ege + lento vaciamiento)

3. Aumento del peso4. Mallampati IV = > F entre 12-

35sem tambien durante el parto)

Pacientes especiales

• Obesa mórbida (obliteración parcial de la orofaringe)

• Paciente pre-eclamptica (edema tisular=>lengua grande y poco móvil)

manejo

Si la cesárea no es urgente:

•Anestesia regional• Intubación con fibrobroncoscopio

Manejo vía aérea en paciente quemado

Fases:• Resucitación• Desbridamiento y cierre

biológico de las heridas• Cierre definitivo de las

heridas• Reconstrucción y

rehabilitación

Evaluación inicial y

resucitación

• La técnica de intubación mas segura es con fibrobroncoscopio con el paciente sedado pero despierto, con anestesia tópica de la vía aérea

• De lo contrario, Wuscope, Fastrach o laringoscopia directa

* Siempre secuencia rápida

* Succinilcolina es segura en las 1ras 24 hrs

• Desde el día 0 al 3• Aumento masivo de permeabilidad capilar • Perdida de la permeabilidad de la vía aérea por edema de la mucosa• Valorar daño producido por inhalación• Estridor = intubación

DESBRIDAMIENTO

• Evitar extubación no planificada

• Intubación prolongada = traqueotomía

* Evitar (si es posible) traqueotomía en niños por secuelas (estenosis)

• Desde el día 3 hasta el cierre de las heridas

Cierre definitivo • Humidificación y

limpieza respiratoria

• Aerosoles con HCO3, N- acetil cisteína y heparina

• Disminuye edema• Función pulmonar empeora • Obstrucción del tubo por secreciones, esfacelos , etc.• Disminución de la actividad mucociliar• < surfactante

reconstrucción y rehabilitación • Fibroscopio

• Fastrach• Liberación quirúrgica urgente de adherencias de cuello y boca

•

Obstrucciones a nivel glótico y subglótico• Contracturas en flexión• Bridas • Microstomia

PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL EN URGENCIAS

• Tener listo el material y preparar lo necesario para una secuencia rápida de intubación.

• El porcentaje de intubación exitosa sin relajante muscular es menor.

• Sedacion e hipnosis también son importantes, especialmente para personal que habitualmente no intuba.

URGENCIAS

• El porcentaje de éxitos esta estrechamente relacionado con la experticia.

• Es necesario el entrenamiento del personal de urgencias.

COMPLICACIONES

• Ausencia de reconocimiento de intubación esofágica.

• Los signos clínicos no son completamente fiables: !EtCO2 espirado debe ser el estándar!

• SIEMPRE pensar en planes alternos ante una vía aérea difícil.

OPCIONES PARA VIA AEREA DIFICIL EN URGENCIAS

1.ML PROSEAL

2.CMBITUBO 3.ML FASTRACH

MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL EN CIRUGIA DE

TORAX• En algunas cirugías de tórax es necesario separar los campos pulmonares.

• Método empleado: 1. Tubos de doble luz guiados por fibrobroncoscopia 2. Tubos endobronquiales con bloqueadores bronquiales tipo Univent

DIPOSITIVOS

• Los dispositivos son de difícil colocación aun en pacientes cuyos predictores de vía aérea sean favorables.

TDL

Mejor emplazamiento si:• Se utiliza el fibrobroncoscopio

• No se retira la guía rígida

UNIVENT

• Inserción similar a un tubo endobronquial clásico.

• Tiene un canal lateral por el que se introduce el bloqueador bronquial en el bronquio del pulmón que se quiere colapsar bajo visión con fibrobroncoscopio.

BLOQUEADOR TIPO ARNDT

• Mide 65-78 cm de longitud y 1.4mm de diámetro interno.

• Requiere fibrobroncoscopio

Recomendaciones

• Utilizar Arndt si la intubación es nasotraqueal.

• En intubación orotraqueal utilizar fibrobroncoscopios de 34 y 35 Fr para pasar TDL y tubos Univent.

• Otras alternativas: introductores tipo Frova, Bonfils, Glidescope y MFL. Posteriormente utilizar intercambiadores.

MANEJO DE LA VIA AEREA EN LA INESTABILIDAD

CERVICALAnatomía:• Columna atlantoaxoidea• Columna subaxial

• *Atlas: no tiene cuerpo vertebral ni apófisis espinosa.

• *El axis se caracteriza por la apófisis odontoides.

Movimiento normal

• Flexo-extension: 130-140°

• Inclinación lateral: 85-90°

• Rotación axial: 160-170°

Inestabilidad de la columna cervical

• Desplazamiento excesivo

• En anestesia cobra importancia la inestabilidad atlantoaxial, porque son las vertebras que se mueven con la laringoscopia directa.

Enfermedades

• Artritis reumatoide: destrucción de articulaciones y erosión del ligamento transverso. Tambien inestabilidad C1/2

• Síndrome Down: laxitud del ligamento transverso.

estadísticas

• 5% de los pacientes que sufren traumatismo severo en cabeza y/o cuello tienen daño en la columna cervical; 14% son inestables.

• Fracturas mas frecuentes son en C2, y las dislocaciones en C5-6-7

• Daño de ligamentos pueden afectar la columna cervical.

Evaluación del daño

• Ayudas radiológicas son necesarias en pacientes con alteración de la conciencia y trauma cervical.

• Proyección lateral.• Si no se observa la primera

vertebra torácica, realizar la proyección del nadador

• Otras proyecciones: AP y con boca abierta

Tomografía

• Si la radiografía no es suficiente

• Sensibilidad 99-100%

estabilización

• Collarines blandos• Collarines rígidos: convierten a

todo paciente en un Cormack 3-4=> retirar antes de la laringoscopia

• Chalecos de fijación: imposibilitan laringoscopia

• Tracción axial: no previene el daño en Fx severamente inestables

Manual in-line estabilización (MILS)

• Método ideal si el paciente necesita intubación y hay trauma cervical.

• Retirar el collarín rígido antes de IOT y utilizarlo nuevamente una vez se consiga la IOT

Manejo de la vía aérea

• Ventilación con mascarilla facial y bolsa > laringoscopia

• Inestabilidad C1/2 + cirugía electiva=> intubación despierto con fibrobroncoscopio

• Urgencia: laringoscopia + MILS

Laringoscopia directa

• Método mas común• Permite retirada de

material extraño• Ayuda: introductor

Eschmann

Laringoscopio

• Macintosh• Miller: pala recta. Reduce fuerza• McCoy: pala articulada. Reduce

fuerza• Trueview: pala recta angulada.

Reduce fuerza. No precisa alineación. Permite intubación incluso con dispositivos de inmovilización cervical

Videolaringoscopioglidescope

Fibrobroncoscopios rígidosBullard

Bonfils

Otros

• LMA: la dificultad de su ubicación en posición neutra aumenta ligeramente.

• Fastrach o ILMA: podría ejercer presión sobre C2-3

• Proseal LMA: Ubicación mas fácil que la LMA

• Combitubo: inserción difícil en pacientes con collarín

LMA

ILMA

Proseal lma

Combitubo

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.anestesia.com.mx/combi.gif&imgrefurl=http://www.anestesia.com.mx/combi.html&h=318&w=282&sz=31&tbnid=ZWLqykVgVpudUM:&tbnh=238&tbnw=211&prev=/images?q=combitubo&usg=__dHc6YXo9sBSlcNA53NjtwuEmdHk=&sa=X&ei=RWVfTO3pH4KClAeh9oSaCA&ved=0CB4Q9QEwAQ

Presión cricoidea

• Reduce riesgo de regurgitación

• Todo paciente politraumatizado tiene estomago lleno hasta que se demuestre lo contrario

Cricotirotomia

En paciente no

intubables-no ventilables

Manejo de la vía aérea difícil en inducción de secuencia

rápida1. Preparación2. Pre oxigenación3. Inducción4. Presión crico-esofágica

ISR

• Si no hay tiempo para valorar adecuadamente la vida aérea=> no utilizar relajantes musculares en ISR

• Es suficiente con opiáceo + hipnótico

• Opiaceo: remifentanil 3-4mg/kg• Hipnotico: propofol• Lidocaina: evita tos dos minutos

antes de intubacion

Y si no podemos intubarlo con ISR?

• Si hay tiempo: fibrobroncoscopio despierto

• Si no hay tiempo: ILMA

Paciente con distorsión postquirúrgica de la vía

aérea

• Factores a considerar: edema, hematoma, secreciones, sangrado, etc.

• Actuar con rapidez: retirar suturas y grapas

• Asegurar vía aérea• Prever acceso invasivo a vía aérea:

avisar a ORL

Ojo!

• Dispositivos supra glóticos están contraindicados

• Método de elección=> Laringoscopia directa con pala articulada

OBRIGADO