ACTUALIZACIÓN DE LA VÍA

AÉREA DIFÍCIL.

Gilda Kaminsky R2 de UCIHospital Universitario de FuenlabradaRotación: Servicio de Anestesia

CASO CLÍNICO 1 Varón de 70 años, IMC 25AP: Fumador de 20 cig/día. HTA en tto. Farmacológico. ASA II. Valoración preanestésica: Mallampati II; Distancia interincisivos: 4cm; DTM > 6 cm Cuello corto, Barba Enfermedad Actual: Cáncer de colon. Operado por oclusión intestinal hace 2 días. Taquicardia 120 lpm, hipotenso 90/40 mmHg, Fiebre 39ºC. Sepsis Abdominal. TC con Dehiscencia intestinal.

CASO CLÍNICO 1 O2 100%, Fentanilo 0,15 mg, Rocuronio 50 mg Ventilación dificultosa con mascarilla facial y Guedel 1º Laringoscopia Cormack III/IV 1er. Intento de intubación fallido por MIR 4. 2º intento de IOT fallido por adjunto. Sat O2 90%, TA 80/55 mmHg, FC 130 lpm Ventilación muy dificultosa. Inserción de Mascarilla Laríngea Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO2 85%. 3er. Intento de intubación a través de la ML Fastrach

¿QUÉ SE PODRÍA HACER MEJOR ? Varón de 70 años, IMC 25AP: Fumador de 20 cig/día. HTA en tto. Farmacológico. ASA II. Valoración preanestésica: Mallampati II; Distancia interincisivos: 4cm; DTM > 6 cm Cuello corto, Barba Enfermedad Actual: Cáncer de colon. Operado por oclusión intestinal hace 2 días. Taquicardia 120 lpm, hipotenso 90/40 mmHg, Fiebre 39ºC. Sepsis Abdominal. TC con Dehiscencia intestinal.

VALORACIÓN PREANESTÉSICA PREVEER LA VAD

O2 100%, Fentanilo 0,15 mg, Rocuronio 50 mg Ventilación dificultosa con mascarilla facial y Guedel 1º Laringoscopia Cormack III/IV 1er. Intento de intubación fallido por MIR 4. 2º intento de IOT fallido por adjunto. Sat O2 90%, TA 80/55 mmHg, FC 130 lpm Ventilación muy dificultosa. Inserción de Mascarilla Laríngea Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO2 85%. Hipotensión 70/40 mmHg 3er. Intento de intubación a través de la ML Fastrach

¿QUÉ SE PODRÍA HACER MEJOR ?

- Optimizar el intento por el adjunto- Pedir ayuda- Posición de “olfateo”- IOT despierto con FBO

DEFINICIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL - Situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado presenta dificultad para realizar la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal o ambas.

* Incidencia de las dos: 0,01% Complicaciones: * Muerte * Lesión cerebral * Parada Cardiorrespiratoria * Cirugía de la vía aérea innecesaria * Trauma de la vía aérea * Daño a los dientes

Dificultad para la ventilación con mascarilla facial o de la vía aérea supraglótica (mascarilla laríngea o mascarilla laríngea de intubación).

CONVIERTE UNA SITUACIÓN NO URGENTE EN URGENTE

* Sello no adecuado de la mascarilla laríngea * Fuga de gas continua Sat < 90% con Oxígeno 100% y presión positiva

* Excesiva resistencia a la entrada y/o salida de gas

* Necesidad de incrementar el flujo de gas a más de 15 L/m y usar el flujo suplementario de oxígeno más de 2 veces.

* 2º intento por otro anestesiólogo

VENTILACIÓN CON MÁSCARA O DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO DIFICULTOSA

NUEVO: Se incluyó la definición

Supraglótico

Dificultad de colocación de dispositivo supraglótico: necesidad de múltiples intentos para la colocación correcta del dispositivo.

Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional óptima (Grados III y IV de Cormack y Lehane). 10%.

DEFINICIONES NUEVA DEFINICIÓN

** Signos de ventilación no adecuada: - No movs. tórax- Cianosis- No ETCO2- Obstrucción VA- Movto. aire en cámara

gástrica- Cambios hemodinámicos

Intubación endotraqueal difícil: 1%. • Se requieren más de 2 intentos con una misma pala (3 intentos en situación de urgencia) para la intubación con una laringoscopia convencional óptima.  

• Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (fiador, etc.) • Uso de un dispositivo o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con laringoscopia directa

Intubación endotraqueal fallida: - La intubación endotraqueal fracasa tras 3 intentos de intubación. 0,05%

DEFINICIONES

LARINGOSCOPIA ÓPTIMA - El primer intento debe ser el mejor intento posible !!

- El 2º o 3º intento se deberá realizar solo si se usa una técnica diferente y posibilidades de éxito

* Posición de “olfateo”: cabeza ligeramente flexionada sobre el tórax (rodillo de 10 cm y cabeza extendida sobre el cuello).

* Maniobra BURP (Back: posterior, Up: cefálica, Right: derecha y Pressure: presión sobre el tiroides). Mejora la visión en un 90% de los casos

* Tipo de pala y tamaño óptimo

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA: HISTORIA CLÍNICA - Antecedentes de Intubación difícil

- Historia estomatológica: dientes, movilidad, protrusión..

- Enfermedades asociadas con la vía aérea difícil:

Acromegalia Sd. Down (macroglosia) Enf. De Bechet: ulceras bucales y cicatrices

retráctiles Obesidad Mórbida. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

(SAOS) Pacientes con alteraciones de la Articulación

Temporo-Mandibular

- Tumores, hematomas e infecciones de la vía aérea superior • Traumatismos, quemaduras, cirugía previa con deformidad evidente de cara y/o cuello, lesiones del raquis cervical.

- Malformaciones congénitas (Síndrome de Treacher Collins, Klippel Feil…) • Enfermedades sistémicas con limitación funcional articular, mandibular o cervical: Artritis Reumatoide (alteración articulación atlanto-axoidea), Espondilitis anquilosantes, Neurofibromatosis, enfermedades del colágeno…

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA: HISTORIA CLÍNICA

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA: EXAMEN FÍSICO

- Cuello corto, grueso o musculoso en cartílago tiroides en obesos

- Retracción mandibular- Paladar arqueado, largo u ojival- Cicatrices faciales o cervicales- Estado dental - Tamaño de la lengua- Diabetes de larga evolución signo del

predicador: no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI GRADO I: paladar blando + pilares + úvula GRADO II: paladar blando + pilares + base de úvula GRADO III: base de la úvula + paladar blando GRADO IV: no se logra ver el paladar blando

Grados I y II: predice intubación fácil Grados III y IV: predice intubación difícil * Depende mucho de la variabilidad interindividual del observador * No considera la movilidad del cuello ni el espacio mandibular * S 50%, E 75%, VPP 10 – 20%

CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE GRADO I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad Intubación muy fácil

GRADO II: Cuerdas vocales visibles parcialmente cierto grado de dificultad

GRADO III: Sólo se observa la epiglotis intubación muy difícil, pero posible

GRADO IV: No se ve nada intubación posible con técnicas especiales

S 96,2% E 70%

DISTANCIA INTERINCISIVOS O APERTURA ORAL Clase I: > 3 cm Clase II: 2,6 – 3 cm Clase III: 2 – 2,5 cm Clase IV: < 2 cm

S 65% E 75% * Determina el espacio para colocar y manipular el laringoscopio

** Si esta distancia es pequeña, puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD (ML, Fastrach..)

TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR

* Se basa en la importancia para la laringoscopia de la libertad del movimiento mandibular y de la arquitectura de los dientes

* Depende menos de la valoración del observador

Intubación difícil

DISTANCIA TIROMENTONIANA O DE PATIL -ALDRETI - Grado I: > 6,5 cm IOT fácil - Grado II: 6 – 6,5 cm cierta dificultad - Grado III: < 6 cm IOT muy difícil o imposible

S 60%, E 65%, VPP 15%

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA - Distancia ≤ 12,5 cm predice una intubación difícil S 67%, E 71%

CLASIF. BELLHOUSE-DORE (MOVILIDAD DE LA ART. ATLANTO-OCCIPITAL) - Paciente sentado con extensión del cuello máxima Grado I: ninguna limitante Grado II: 1/3 limitante Grado III: 2/3 limitación Grado IV: completa limitante

- Angulo normal de > 35º - Menor de 30º: dificulta el “olfateo” S 13% E 99%

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Radiografía lateral de cuello estrechamiento de espacio articular atlanto – occipital: epiglotis o laringe anterior

- TAC, fluoroscopias .. pueden identificar enfermedades congénitas en pacientes con vía aérea difícil

*** En pacientes con factores de riesgo adicional

* No de rutina * Aportan poca información clínica B3-B/B4-B

VALORACIÓN DE DIFICULTAD DE VENTILACIÓN MANUAL

Puntos

O Obesidad IMC > 30 3B Barba 1E Edentación 3S Historia de Roncador

o SAOS3

E Edad > 55 años 1- 2 o más ítems- 5 puntos o mas Posible dificultad de ventilación con mascarilla facial

** Fallo en la Ventilación: 0,01 – 0,03%

VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD DE USO DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS - Apertura bucal reducida - Patología supra o extraglótica (cuello radiado, hipertrofia amígdala lingual) - Patología glótica y subglótica. - Columna cervical rígida en flexión. - La aplicación de presión sobre cricoides dificulta su colocación. - Sexo masculino. - Índice de Masa Corporal elevado. - Dentadura en malas condiciones. - Movimiento de la mesa de quirófano.

Mascarilla laríngea Tubo Endotraqueal

11 o más = vía aérea probablemente difícil.

*Signos y síntomas de obstrucción de vía aérea: Disnea, disfonía, disfagia, estridor.

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE REALIZACIÓN DE CRICOTIROIDOTOMÍA Dificultad para identificar y acceder a la membrana cricotiroidea:

- Sexo femenino - Edad menor de 8 años - Cuello grueso - Vía aérea desplazada - Patología de la piel (induración, radiación, infección, tumores) - Columna cervical rígida en flexión

CASO CLINICO 2 Varón 59 años. IMC: 36AP: Fumador 30 cig/día. HTA, DM tipo 2. DL. Ingresado en la planta postoperado de Colecistectomía programada hace 2 días.

¡ PCR !!! Inician maniobras de RCP Varios intentos de IOT fallidos (escasa apertura oral, macroglosia, secreciones sanguinolentas residuales abundantes) EKG: IAM masivo

Dificultad para ventilar con mascarilla facial FC: 50 lpm, TA: 80 / 50 mmHg. Sat O2 75%. Valoración vía aérea rápida: distancia tiromentoniana corta, abdomen globuloso y distendido, obesidad. Empeoramiento progresivo + Incapacidad para seguir ventilando con mascarilla facial Desaturación 70%, cianosis, bradicardia 35 lpm Se intuba con Videolaringoscopio

CASO CLINICO 2

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Disponibilidad del equipo para vía aérea difícil Informar al paciente el conocimiento o la sospecha de vía aérea difícil y riesgos del manejo de la VAD Pedir ayuda a otro anestesiólogo, intensivista, equipo de FBO o Neumología Preoxigenación con mascarilla facial (3 min.) con oxígeno al 100% durante los 3 minutos de respiración a volumen corriente, con 8 respiraciones a Capacidad Vital durante 60 segundos, o hasta que se alcance una FeO2 mayor del 90%.. Administración de oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil (mascarilla facial, cánula nasal, mascarilla laríngea, insuflación)Oxígeno suplementario postextubación

MANEJO DE LA VAD

El anestesiólogo debe tener una Estrategia planeada antes de la intubación de la VAD Debe identificar el enfoque apropiado: 1) Intubación despierto2) Paciente que puede ser ventilado adecuadamente, pero que es difícil de intubar3) Paciente que no puede ser ventilado ni intubado adecuadamente situación de riesgo vital Identificar enfoques alternativos si falla la estrategia inicial

VALORAR RIESGO /BENEFICIO DE: 1. Intubación despierto vs. Intubación después de la inducción de la anestesia general

2. Técnicas no invasivas vs. Técnicas invasivas (quirúrgica o percutánea)

3. Videolaringoscopia como manejo inicial de intubación orotraqueal

4. Preservación vs. Ablación de la Ventilación Espontánea

5. Considerar realizar la cirugía con bloqueo nervioso o anestesia local ***

6. En caso de urgencia, considerar llamar a ORL de guardia para VA quirúrgica

ALGORITMO PARA LA INTUBACIÓN DE LA VAD

a): Vía aérea quirúrgica o percutánea, ventilación con Jet, intubación retrógrada

b): Considerar otras opciones para intubar: • Videolaringoscopio• Distintas palas de

laringoscopio• Fibrobroncoscopio• Fiador o Intercambiador• Estilete luminoso• Mascarilla laríngea o

Fastrach • Intubación oral o nasal a

ciegas

CASO CLÍNICO 3 - Mujer de 45 años. IMC 28. - Tumor basocecular hemicara izquierda - Quemaduras antiguas en cuello y un trozo de la cara izq - Anestesia general. Propofol 200 mg. Rocuronio 50 mg. Fentanilo 150 mg. - Ventilación con Mascarilla facial poco efectiva. - IOT 2 intentos fallidos por 1º adjunto - FC: 100 lpm. TA 80/40 mmHg. Sat 75%. - IOT por 2º adjunto, 3º intento de laringoscopia, exitosa con Frova - IOT despierto con FBO

ESTRATEGIAS PARA INTUBAR LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

1. Intubación de paciente despierto 2. Videolaringoscopio 3. Intubación con estilete o intercambiador de tubos 4. Mascarilla laríngea y mascarilla facial 5. Hojas rígidas de laringoscopios variando de diseño y tamaño 6. Intubación guiada por fibra óptica o fibroscopio 7. Estiletes encendidos o varitas de luz

INTUBACIÓN CON PACIENTE DESPIERTO - Estudios observacionales - Éxito en el 88 – 100% de los pacientes con vía aérea difícil NE B3-B

- Otros métodos: también éxito en pacientes con vía aérea difícil (NE B4-B). * Intubación traqueal a ciegas * Intubación a través de dispositivos supraglóticos * Intubación guiada ópticamente

Categoría B

VIDEOLARINGOSCOPIO: AIR TRAQ Y MC GRATH

- Mayor tasa de éxitos de intubación y mayor tasa de intubaciones en el primer intento (NE A1-B), comparadas con la intubación directa

- No se demostraron diferencias en: tiempo para la intubación, trauma de la vía aérea, trauma de labios/encías, traumatismos dentales o dolor de garganta

CATEGRORÍA A1

https://www.youtube.com/watch?v=z3_Uj6f4fi4

https://www.youtube.com/watch?v=nMX-O4TF2AA

INTUBACIÓN CON FIADOR O INTERCAMBIADORES

- Estudios observacionales - Exito en el 78 – 100% - Complicaciones: sangrado de la mucosa y dolor de garganta (NE B3-H)

- Intercambiadores: lesión pulmonar o perforación gástrica

CATEGORIA B

VENTILACIÓN CON MASCARILLA LARÍNGEA FAST- TRACH - Adecuada ventilación en 95% de los pacientes con tumores laríngeos y faríngeos; y en pacientes que no se han logrado ventilar con mascarilla facial o intubar

- Complicaciones: broncoespasmo, dificultad para tragar, obstrucción respiratoria, edema faríngeo y lesión nerviosa.

- En niños puede haber episodios de desaturación CATEGORIA B

HOJAS/VALVAS DE LARINGOSCOPIO ALTERNATIVAS: RECTAS, CURVAS Y DE DIFERENTES TAMAÑOS

- Pueden mejorar la visualización glótica y facilitar la Intubación de la Vía Aérea Difícil

CATEGORÍA B

Miller o Recta

Macintosh o Curva

Glotis anterior

Boca pequeña

Incisivos largos

Apertura bucal escasa

Epiglotis grande

Lengua grande

INTUBACIÓN GUIADA CON FBC - Éxito en las intubación de la vía aérea difícil en un 87 - 100% (NE B3-B)

- Fibroscopios rígidos (UpsherScopes, WuScopes y Laringoscopios Bullard) Hallazgos contradictorios con laringoscopia directa

* VAD Mallampati 3-4. (NE A2-E)

https://www.youtube.com/watch?v=sBuuD8Orn_w

ESTILETES Y VARITAS LUMINOSAS - Éxito en la intubación: 96.8 – 100% (NE B3-B) - Hallazgos contradictorios vs. Laringoscopia directa (NE A2 - E)

OXIGENACIÓN TRANSTRAQUEAL

- Administración de O2 a través de una cánula estrecha o catéter que atraviesa la membrana cricoidea

- Complicaciones: hemorragia, enfisema subcutáneo

COMBITUBE / EASYTUBE - Dispositivo esófago – traqueal de doble lumen

- Un manguito inflable distal de bajo volumen y un manguito proximal mucho mas grande, diseñado para ocluir a la oro y nasofaringe

https://www.youtube.com/watch?v=MhRj6MLEVoE

CONFIRMACIÓN DE LA INTUBACIÓN TRAQUEAL

- Confirmar los movimientos correspondientes de la caja torácica

- Capnografía - Monitorización de Dióxido de Carbono al final de la espiración confirma la intubación en 88,5 – 100%

ESTRATEGIA PARA LA EXTUBACIÓN DE LA VAD Considerar los puntos: Despierto vs. dormido Evaluar el estado clínico general y factores que puedan tener impacto sobre la ventilación tras la extubación. Test de fugas. Plan de manejo si el paciente no mantiene ventilación adecuada Uso de intercambiadores ** Informe de VAD al paciente** Seguimiento de posibles complicaciones: edema, trauma, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o traqueal

TARJETA INFORMATIVA DE VAD

BIBLIOGRAFÍA - Guía Práctica de la Asociación Americana de Anestesia (ASA) 2013

- Protocolo Manejo de la Vía Aérea Difícil. Hospital de Fuenlabrada.

http://anestesiar.org/2014/revisiones-de-temas-relacionados-con-la-via-aerea /

GRACIAS