Presentacin de PowerPoint

Ameth Assia CuelloResidente de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de AntioquiaFebrero de 2016Preparado para viaaerea.net

VA AREA DIFCIL ANTICIPADA (VAD-a)1Gannon K. Mortality associated with anaesthesia. A case review study. Anaesthesia 1991;46:962966IMPORTANCIA DELA VA AREAEl manejo adecuado de la va area (VA) es fundamental para una prctica anestsica segura; en la mayora de los casos su manejo no es complicado, pero se ha reconocido por muchos aos, que complicaciones en sta, conlleva a consecuencias serias:

Daos cerebralesIngreso a UCIVA quirrgica de emergenciaMuerte

CASO CLNICO 1Paciente de gnero masculino, 54 aos de edad, con cuadro de 3 meses de evolucin de tos, disfona, disnea progresiva.Antecedente a resaltar: fumador pesado activo.El ORL le ordena Nasofibrolaringoscopia encontrando esta lesin y programan para biopsia.

CASO CLNICO 2Paciente de gnero femenino, 66 aos de edad, con bocio gigante que programan para tiroidectoma.Antecedentes patolgicos: HTA, DM-2, ERC-TExamen fsico: con apertura oral de 3 cms, no se palpan cartlagos larngeos, cuello con movilidad reducida

CONTENIDODEFINICIONESVA AREA DIFCILVENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIAL: Dificultad para brindar adecuado volumen corriente y mantener SaO2> 90%, debido a Inadecuado sello, fuga excesiva o resistencia exagerada.

MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier, Philadelphia 2013, 201-208. VA AREA DIFCIL: Situacin en la que un Anestesilogo entrenado experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin o ambos.

6DEFINICIONESVA AREA DIFCILLARINGOSCOPIA DIFCIL: No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales despus de mltiples intentos con laringoscopia convencional o indirecta (Cormack-Lehane III IV)

MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier, Philadelphia 2013, 201-208. DIFICULTAD PARA USAR SUPRAGLTICO: Cuando se requiere mltiples intentos de insercin en presencia o ausencia de patologa traqueal, o no se logra sello, y no es posible ventilar con este dispositivo.

7DEFINICIONESVA AREA DIFCILDIFICULTAD PARA ACCESO TRANSLARNGEO DE LA VA AREA: cuando se requieren mltiples intentos o se consume mucho esfuerzo, o cuando la anatoma no es favorable.

MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier, Philadelphia 2013, 201-208. INTUBACIN TRAQUEAL DIFCIL: Se requieren mltiples intentos en presencia o ausencia de patologa traqueal para que sea exitosa (ms de 1 intento). FALLIDA: No es posible intubacin orotraqueal luego de mltiples intentos (3) o cuando intentan varios laringoscopistas.

Intubacin difcil: Se requieren mltiples intentos en presencia o ausencia de patologa traquealIntubacin fallida: No es posible intubacin orotraqueal luego de mltiples intentos (3) o varios laringoscopistas.Dificultad translarngea: se requieren mltiples intentos o consume mucho esfuerzo.

8Aunque ha habido una reduccin significativa en la incidencia de complicaciones anestsicas en las ltimas dcadas, sobretodo desde el uso masivo y obligatorio de capnografa y pulsoximetra; los problemas en el manejo de la VA, continan aportando el 50% de las causas de dichos eventos.EPIDEMIOLOGANA P4 Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of AnaesthetistsEPIDEMIOLOGABritish Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)

MORBIMORTALIDADBritish Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)23% de las complicaciones50% de las muertes por complicaciones en VA4% de las complicaciones16% de las muertes por complicaciones en VALarngeas, farngeas, traqueales, esofgicas, ATM15-20% de las muertes por complicaciones en VA1 de 22.000 anestesias generalesAntes del NAP 4, se estimaba mortalidad en anestesia general asociada a manejo de va area en 1 de 7960 AG (1978-82), la cual caya 1 en 48200 para 1999, en este perodo asociado a desconexiones del circuito lo cual desapareci y la muerte por dificultad en la intubacin se redujo en 4 veces.11INCIDENCIA VAD-anticipada

Anlisis retrospectivo en base de datos de hospital de Halifax, Canad, se estudiaron las anestesias generales (excepto obsttricas) desde Enero 1 de 2002 a diciembre 31 de 2013. Se encontr una incidencia de intubacin despierto por VAD-a de 1.06%

12INCIDENCIA VAD-anticipadaCan J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:10891118EventoNmero total (%)Cirugas bajo anestesia general205.623Manejo de VA con Supragltico, Mscara facial o traqueotoma. 59.371 (29%)

Manejo de Va Area con Intubacin OT o NT146.252 (71%)Intubacin despierto (VAD-a)1.554 (1.06%)Intubacin despierto con fibrobroncoscopio1.542 (99%)Fallida en 32 casos (2%)13PREDICCIN DE VADRev Chil Anest, 2009; 38: 84-90Los problemas de VA representan an el 50% de las causas de complicaciones anestsicas. Esto justifica el esfuerzo que hacemos en predecir los pacientes con potencial VAD.Todo paciente que es sometido a ciruga, tiene la posibilidad de presentar un problema en el adecuado control de la VA durante el procedimiento.

VENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIALEstudio observacional realizado entre 2004 y 2008 en un hospital de tercer nivel en Michigan. Se reclutaron 53041 pacientes mayores de 18 aos sometidos a una anestesia general a los que se realiz intento de ventilacin con mascarilla facial. Se gradu la dificultad en ventilacin con MF y se evaluaron los factores asociados.

(Dr Ketherpal en la U de Michigan), estudio observacional realizado entre 2004 y 2008 en un hospital de tercer nivel en Michigan. Se reclutaron 53041 pacientes mayores de 18 aos sometidos a una anestesia general a los que se realiz intento de ventilacin con mascarilla facial.Los datos se extrajeron de la valoracin preanestsica (columna cervical, anatoma del cuello, distancia tiromentoniana, distancia interincisivos o intergingival, test de protrusin mandibular, test de Mallampati, barba, denticin, roncador, y SAOS -sndrome de apnea obstructiva del sueo-) y el registro intraoperatorio. Se defini la IVMF como la incapacidad para ventilar con mascarilla facial a pesar de mltiples dispositivos de va area (es de suponer que se refieren a cnula oral o nasal) o ventilacin a dos manos, independientemente del empleo o tipo de relajante neuromuscular. Se registr el modo en que se consigui asegurar la va area, la visin bajo laringoscopia directa y el nmero de laringoscopias. Se defini intubacin difcil como Cormack-Lehane III o IV bajo laringoscopia Fibrosis post-radioterapia cervical directa o ms de 3 intentos de intubacin.Resultados: la imposibilidad para ventilar con mascarilla se presenta en 77 de 53041 pacientes (0.15%). De estos 77 casos, 19 (25%) fueron difciles de intubar. El 79% de los casos de intubacin difcil se intubaron con xito, el otro porcentaje se despert y se realiz IOT con fibro, traqueo y crico despiertos.El anlisis de regresin logstica mostr 5 predictores independientes para la IVMF, que por orden de importancia fueron: cambios postradioterapia cervical, varn, SAOS, Mallampati III o IV y barba. A destacar que en los pacientes con 3 o ms f actores de riesgo, la IVMF fue 8,9 veces ms probable que en los que no posean f actores de riesgo. De los 310 pacientes con radioterapia cervical, 3 presentaron IVMF (0,96%). Conclusiones: en la muestra estudiada la IVMF ocurre en el 0,15% de los casos, siendo los cambios post-radioterapia cervical el predictor clnico de mayor peso. El 25% de los casos de IVMF presentaron dificultad para la intubacin.

15VENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIALAnesthesiology 2009; 110:891-716VENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIALAnesthesiology 2009; 110:891-7

17LIMITANTES PARA INSERCIN DE SUPRAGLTICOApertura oral limitadaPatologa supra o extra gltica (Hipertrofia amgdala lingual)Patologa gltica o subglticaColumna cervical fijada en flexinPresin cricoideaDIFICULTAD EN EL USO DE SUPRAGLTICOSAnesth Analg 1996;82:129-33)

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia 18DIFICULTAD EN EL USO DE SUPRAGLTICOS

Estudio observacional prospectivo, diseado para evaluar las fallas en el uso de la LMA unique (desde su insercin hasta terminar el procedimiento, lo cual conlleva a hipoxemia, desaturacin y no ventilacin del paciente) y la necesidad de IOT de esos pacientes. Se realiz estudio de 2006 a 2009, se incluyeron 15795 pacientes. De estos, se report falla en el 1.1% de los pacientes.

19DIFICULTAD EN EL USO DE SUPRAGLTICOSAnesthesiology 2012; 116:121726

Los principales factores asociados fueron:

IMC > 29 kg/m2Haciende anlisis de regresin logstica, se encontr que los factores asociados a este desenlace son: IMC > 29, Pobre denticin, Sexo masculino, necesidad de rotar la mesa de ciruga.

20DIFICULTAD EN ACCESO TRANSLARNGEOAnesthesiology Clin 33 (2015) 257278PREDICTORES DE DIFICULTAD PARA ACCESOS TRANSLARNGEOSPARA IDENTIFICAR MCTPARA ACCESO A TRQUEASexo femeninoCuello corto y anchoMenores de 8 aosPatologa de baseCuello corto y anchoFijacin cervicalPatologa de base (inflamacin, irradiacin, induracin, tumores)21DIFICULTAD EN ACCESO TRANSLARNGEO

Estudio con 23 residentes de anestesia desde 1er ao sin conocimientos en ecografa, hasta Fellows, para que se evaluaran entre ellos e identificaran membrana cricotiroidea. Primero les mostraron un video tutorial y les ensearon como hacerlo en un laboratorio durante 4 horas, para que luego entre ellos se evaluaran.

22DIFICULTAD EN ACCESO TRANSLARNGEOAnaesthesia, 2010, 65, pages 889894

Se exploraban en eje axial y sagital y marcaban donde crean que estaba la membrana cricotiroidea.

Estudio 1. Estudio prospectivo, en hospital de Nueva Zelanda en el que incluyeron 6 trabajadores de un hospital y pusieron a que18 anestesilogos expertos, muy bien entrenados los evaluaran para identificar membrana cricotiroidea. Solo 30% acert en la adecuada localizacin de la MCT. Se identificaron como factores potenciales de error.

Estudio 2. Con 23 residentes de anestesia desde1er ao sin conocimientos en eco, hasta fellows, para que se evaluaran entre ellos para identificar MCT. Primero les mostraron un video tutorial y les mostraron como hacerlo en un laboratorio, para que luego entre ellos se evaluaran. La media de longitud de la MCT en el eje sagital fue 13.9 mm. El promedio de diferencia entre los operadores al identificar el centro de la MCT fue de 0.91 mm en el eje sagital y 1.04 mm en el eje axial, lo cual hace muy precisa la ecografa. No se encontr que la obesidad, cuello corto o grueso fuera un impedimento para esto.23DIFICULTAD EN ACCESO TRANSLARNGEOAnaesthesia, 2010, 65, pages 889894La media de longitud de la MCT en el eje sagital fue 13.9 mm.

El promedio de diferencia entre los operadores al identificar el centro de la MCT fue de 0.91 mm en el eje sagital y 1.04 mm en el eje axial, lo cual hace muy precisa la ecografa.

No se encontr que la obesidad, cuello corto o grueso fuera un impedimento para esto.

24

LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILEn aras de simplificar y encontrar un predictor nico reproducible para VAD, mltiples autores han propuesto predictores de intubacin difcil, pero dada la baja incidencia del evento, son imprecisos para el Diagnstico.Metaanlisis de 2005 publicado en Anestesiology, se incluyeron 35 estudios, mas de 54000 pacientes. La incidencia total de IOT difcil de 5.8%, se evaluaron diversos predictores.

25PREDICTOR POR HISTORIA CLNICARIESGOHistoria de intubacin difcil previa24% presentan nueva IOT difcil. OR: 16SAHOSPresente hasta en el 16% de IOT difcilObesidad (IMC > 30 kg/m2)Sensibilidad: 7.5%VPP: 6.4%Irradiacin de cabeza y cuelloAumenta 2 a 5 veces el riesgo de IOT difcilMalformaciones congnitasSegn patologa > 2 a 10 veces el riesgo de IOT difcilTrastorno obstructivo de Va AreaAumenta 2 a 5 veces el riesgo de IOT difcilLARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293726PREDICTORES POR EXAMEN FSICOPOSITIVOEVENTO A PREDECIRMallampati y modificadoIII o IVCormack Lehane: III - IV

Distancia Tiromentoniana< 6cmsDistancia Esternomentoniana< 12 cmsDistancia interincisivos< 4 cmsngulos de movilidad cervical< 80Scores: Wilson, El-Ganzouri, Nath> 5 puntosLARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293727

Sensibilidad: 49%

MALLAMPATI: Paciente sentado, apertura oral mxima, protrusin de lengua sin esfuerzo fonatorio, se evala segn estructuras visiblesEspecificidad: 84%LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293728

Especificidad: 82%Especificidad: 94%Sensibilidad: 62% Distancia Tiromentoniana y Esternomentoniana: Se evala con el paciente en hiperextensin cervical desde el mentn a la escotadura superior del cartlago tiroides y hasta la escotadura esternal respectivamente.Sensibilidad: 20% LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293729

Protrusin mandibular: se evala desplazamiento de incisivos inferiores sobre superiores.

Apertura Oral: midiendo distancia interincisivosSensibilidad: 22% Especificidad: 97%Sensibilidad: 26% Especificidad: 96%LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293730Protrusin mandibularEspecificidad: 89%Sensibilidad: 46%

LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILAnesthesiology 2005; 103:4293731LARINGOSCOPIA E INTUBACIN DIFCILEl rendimiento diagnstico de estos predictores mejora al combinarlos; cuando un paciente tiene 3 o ms factores el Odds Ratio (OR) aumenta a 8 y mejora el Valor predictivo positivo (VPP) a ms del 60%Anesthesiology 2005; 103:4293732PREDICCIN DE VA AREA DIFCIL

Estudio prospectivo con datos de 37 departamentos de anestesia de Dinamarca, en cirugas electivas de junio de 2008 a junio de 2011.

En la valoracin preanestsica, se deja a juicio clnico del anestesilogo definir con SI o No, si considera que el paciente tiene riesgo de VAD-a

Se correlacionaba la informacin con lo encontrado durante la ciruga

33PREDICCIN DE VA AREA DIFCILAnaesthesia 2015, 70, 272281

34PREDICCIN DE VA AREA DIFCILAnaesthesia 2015, 70, 272281El juicio clnico mostr una baja sensibilidad para predecir VAD.

Siempre se debe estar preparado para una VAD no anticipada35SITUACIONES ESPECIALES

Aunque no se ha demostrado en la literatura que las maniobras para el manejo de VA en pacientes con trauma de columna cervical conlleve a lesin medular, la conducta tomada por las diversas sociedades a nivel mundial es asumir estos pacientes como VAD-a y evitar maniobras que conducen a hiperextensin del cuello.

Es prudente seguir dichas recomendaciones.ALGORITMOS VAD ANTICIPADAEn cuanto al manejo de la VAD no anticipada, se han desarrollado diversos algoritmos de manejo con complejidad variable entre ellos.

Pero en lo referente a la VAD anticipada, existe un mayor consenso, y se hace nfasis en 2 aspectos:Siempre solicitar ayuda para el abordaje de la VA de estos pacientes.El aseguramiento de la va area de estos pacientes es DESPIERTO.Veamos ejemplos:

ALGORITMOS VAD ANTICIPADA

Algoritmo Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)

Algoritmo Sociedad Italiana de Anestesiologa (SIAARTI)

ALGORITMOS VAD ANTICIPADA

Algoritmo Sociedad Canadiense de Anestesiologa (ASA)

ABORDAJES DE VAD ANTICIPADATCNICADescripcinIntubacin con fibrobroncoscopioPaciente colaboradorAnestesia en VA y sedacinIntubacin con VideolaringoscopioValva MacintoshValva Angulada

Dispositivo supragltico para intubacinSegunda generacinIntubacin retrgradaCuando no es posible con los otros mtodosVa area translarngea en paciente despiertoCricotiroidotomaTraqueostomaCan J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1119113840CARRO DE VA AREA DIFCILCONTENIDO DEL CARRO DE VADLaringoscopio con valvas de diferente tamao, rectas y curvasVideolaringoscopioTubos traqueales de diversos tamaosGuas (para intubacin, de intercambio)Dispositivos supraglticos (LMA y de segunda generacin)Fibrobroncoscopio flexible

Equipo para VA Translarngea (IR, Crico, Traqueo)CapngrafoAnesthesiology 2013; 118:251-7041SEDACIN PARA INTUBACIN DESPIERTO

Revisin sistemtica de la literatura de diversos esquemas de sedacin evaluados para realizar procedimientos de abordaje de va area en pacientes con prediccin de VAD.

42SEDACIN PARA INTUBACIN DESPIERTOEs seguro y adecuado el uso de sedacin Remifentanilo o con Dexmedetomidina como terapia nica para la intubacin con FBC en pacientes con VAD, con claros beneficios sobre elegir Propofol, Benzodiacepinas o Ketamina.

DOSIS RECOMENDADAS

Remifentanilo: Bolo 0.75 1 ug/kg, con infusin 0.075 0.1 ug/kg/m

Dexmedetomidina: Bolo 1 ug/kg en 10 min, con infusin 0.7 ug/kg/h

43ANESTESIA DE LA VA AREA

J Clin Anesth 1992;4:382-385

Lidocana gel al 2% + Oximetazolina al 0.05%

Lidocana spray

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia Una buena anestesia tpica de las membranas mucosas del tracto respiratorio elimina los reflejos farngeo, larngeo y traqueobronquial. La aplicacin de la anestesia tpica se debe realizar despus de la sedacin para minimizar el malestar del paciente.

Bloqueo nasal: Se selecciona la narina ms permeable y se llena con lidocana al 2% en gel. Luego se realizan topicaciones con algodn con una mezcla de 3 cc de lidocana al 2 % ms 1 cc de oximetazolina (afrn) al 0.05%. Estos agentes proveen anestesia tpica y vasoconstriccin de la mucosa nasal. Se debe esperar cuatro minutos para un mximo efecto anestsico y vasoconstrictor.Cavidad oral: Lidocana en spray, Cada spray: 10 mg, Inicio: 1-5 min, dura: 1 hr. Nebulizaciones con lidocana 4%, N. glosofarngeo: Base del pilar amigdalino anterior, 2 ml de lidocana 2% (profundidad: 0.5 cm).44ANESTESIA DE LA VA AREAJ Clin Anesth 1992;4:382-385

Laringeo recurrente(Translarngeo)

Laringeo superiorBloqueos con Lidocana al 2%

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia Bloqueo del N. larngeo superior: Rama X Cuerno superior del tiroides y cuerno mayor del hioides, Jeringa de 3 ml, lidocana 2% SE 2 ml, 22-25 aguja, Inicio: 5-10 min, Dura: 4-6 hrBloqueo translarngeo (transtraqueal): Aguja 22 Tos, 4 ml lidocana 4%, Anestesia entera y rpida de la trquea, carina y cuerdas vocales, Sangrado, dao traqueal y enfisema SC, Un minuto antes de la broncoscopia45ABORDAJES DE LA VA AREA DIFCIL ANTICIPADA46FIBROBRONCOSCOPIO

Fiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6

Empleado en la prctica anestsica desde 1964.Permite intubacin segura en pacientes despiertos y no despiertos.Dentro de primera lnea de eleccin para intubacin despierto.Buena curva de aprendizaje: 10 FBC en pacientes SIN VAD-anticipada.La FBC se emplea en anestesia desde 1964, y ha facilitado el manejo de la VAD, permitiendo intubacin segura en pacientes tanto despiertos como no despiertos. Es considerado el Gold estndar. Sus beneficios son muy claros y se debe siempre insistir en el aprendizaje de su uso en todo servicio de anestesiologa. En la revisin, mencionan que de los programas de residencia en E.U y Canad, solo el 33% y 60% respectivamente cuentan con rotacin por VAD y no todos los residentes han experimentado al menos 10 FBC en pacientes sin VAD anticipada, que es el mnimo para conseguir una adecuada curva de aprendizaje.Se puede realizar despierto, sedado o bajo anestesia, segn la tolerancia del paciente hacia el procedimiento, sus deseos, pero en caso de que haya riesgo de prdida de VA o riesgo de aspiracin, hacerlo despierto.47FIBROBRONCOSCOPIOFiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6INDICACIONES COMUNESCONTRAINDICACIONESIntubacin difcil conocidaPaciente que no aceptaSospecha de Intubacin difcil (historia de intubacin difcil, AO limitada, DTM corta)No se cuenta con el entrenamiento

Columna cervical inestablePoca probabilidad de xito (obstruccin de la VA superior)Anormalidades anatmicas: - Anomalas congnitas - Tumores de cabeza y cuelloPaciente con trauma complejoTrauma: - De cara/cuello - De la va area superior Aumento de sangrado o secrecionesSe puede realizar despierto, sedado o bajo anestesia, segn la tolerancia del paciente hacia el procedimiento, sus deseos, pero en caso de que haya riesgo de prdida de VA o riesgo de aspiracin, hacerlo despierto.48VIDEOLARINGOSCOPIOSBenumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536-548.

Para realizar una adecuada laringoscopia directa o convencional con el uso de las valvas Macintosh y Miller se requiere realizar entre otras cosas:Alineacin de los 3 ejes (oral, farngeo y larngeo) y traccin de Hioides y tejidos blandos para conseguir buen Cormack y xito en la intubacin.

Estas maniobras pueden no ser posibles o generar efectos adversos en algunos pacientes (Trauma de columna cervical por ejemplo).Para realizar una adecuada laringoscopia directa se requiere alinear los 3 ejes de la va area: oral, larngeo y farngeo, los cuales entre s tienen ngulos dispares y requieren maniobras para que se tenga una adecuada lnea de visin directa a la glotis.El uso de las valvas Macintosh y Miller requiere dichas maniobras aparte de traccin de tejidos blandos para tal fin.Estas maniobras pueden no ser posibles o generar dao en algunos pacientes.49VIDEOLARINGOSCOPIOSBenumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536-548.

Con el uso de valvas anguladas, que solo permiten visin indirecta de la glotis, se evita realizar esas maniobras mencionadas y por tanto mejor tolerable para los pacientes. Visin de 60 versus 15 de laringoscopia directa

50VIDEOLARINGOSCOPIOS

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536-548. Dispositivos con una videocmara miniatura incorporada en la parte distal de la hoja del laringoscopio desde donde la imagen es transmitida a una pantalla externa o Dispositivos en los cuales la imagen es transmitida por un haz de fibra ptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de almacenamiento como un sistema de video o un lente.

51CLASIFICACINVIDEOLARINGOSCOPIOSBenumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536-548. VALVA MACINTOSHVALVA ANGULADAPermite laringoscopia directa e indirectaSolo laringoscopia indirectaNo realiza traccinMs anatmicoMenor traumaC-mac, V-macMcGrath MACGlide Scope DirectPentaxC-mac D-BladeMcGrath Series 5Glidescope Cobal, RangerKing VisionAirtraq

52EJEMPLOS

VALVA MACINTOSH

VALVA ANGULADA53EVIDENCIAVIDEOLARINGOSCOPIOS

Revisin sistemtica realizada en 2012, se incluyeron 77 estudios segn tipos de pacientes:

No seleccionados: pacientes sin predictores de VAD ni antecedente de VAD.Alto riesgo de VAD: por predictores o por uso de collar cervical.Laringoscopia directa difcil documentada previamente (Cormack III IV)Laringoscopia directa fallida

54VIDEOLARINGOSCOPIOSPacientes con VA normal, Cormack I-II: No hubo diferencias entre VL y Laringoscopia convencionalPacientes con VAD anticipada:Mayor tasa de xito de IOTMenor tiempo para IOTMayor probabilidad de Cormack I-II con VLHealy et al. BMC Anesthesiology 2012, 12:32Se encontr

55VIDEOLARINGOSCOPIOS

Incluidos en los algoritmos de todas las sociedades de Anestesia56VIDEOLARINGOSCOPIOS

Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:10891118Cada vez ms empleados, como en Canad, que estiman que en 2015 realizan 100% de laringoscopias con Videolaringosopio57DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOSAnesth Analg 2012;114:349 68

Dispositivos mnimamente invasivo diseado para el manejo de la va area en el paciente inconsciente. La Mscara Larngea Clsica consiste en una Mscara inflable equipado con un tubo que sale de la boca para permitir la ventilacin de los pulmones. La mscara se ajusta contra los tejidos supraglticos, ocupando el espacio de la hipofaringe, formando un sello por encima de la glotis.

58

SUPRAGLTICOS SEGUNDA GENERACINMayor presin de sello, canal de aspiracin gstrica y protector de mordidaEstudiados en el manejo de paciente con VAD anticipadaPermiten IOT a travs del dispositivo (a ciegas y con FBC)Reportes de muchos casos de intubacin despierto Incluidos en todos los algoritmos de manejo de VADDISPOSITIVOS SUPRAGLTICOSRespir Care 2014;59(6):920 932.

59DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS

Ensayo clnico comparando Intubacin despierto con FBC vs Induccin e intubacin a ciegas con Fasctach:

Tasas de xito de intubacin similar: 100%Comportamiento hemodinmico y SaO2: SimilarNo hubo complicaciones en ninguno de los gruposLas diferencias en la Tabla 4:

60DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOSRespir Care 2014;59(6):920 932.

La recomendacin de su uso en VAD-anticipada, es servir como gua para intubacin a travs de este dispositivo con gua fibrobroncoscpica.61INTUBACIN RETRGRADAINDICACIONES CLNICAS(Situaciones de Intubacin difcil anticipada)TrismusApertura oral limitada: con incisivos superiores prominentesAnomalas congnitas: que causen micrognatia, cuello corto, lengua grande, limitacin de movimientos cervicalesTrauma: maxilofacial, de columna cervicalTumores: lengua, mandbula, piso de la boca, faringe, laringeInfecciones: abscesos retrofarngeos, epiglotitis agudaAlteraciones articulares: Artritis Reumatoidea, Espondilitis Anquilosante, inestabilidad cervical Otros: SAHOS, Microstoma, Quemaduras en cara/cuelloRetrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 1094110462INTUBACIN RETRGRADARetrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 1094110463

TCNICA CON GUA METLICAArchivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia 64

VA AREATRANSLARNGEACan J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:11191138Anesthesiology Clin 33 (2015) 279290

Cricotiroidotoma y traqueostoma son eventos de rara ocurrencia, y muchos los consideran solo como rescate en escenarios de No intubacin No ventilacin. Sin embargo se han dado reportes de casos de su utilizacin como medida inicial de abordaje, en paciente despierto con anestesia local, sobretodo en casos de pacientes con patologas obstructivas de va area extratorcica.Y se debe aclarar que el nico abordaje recomendado como rescate de emergencia es cricotioidotoma.65VA AREATRANSLARNGEA

En hospital de Suiza de 560 camas, estudio prospectivo de octubre de 2002 a julio de 2004.

Se programaron 21915 anestesias generales, con 15377 IOT, de los cuales se defini que 1238 (8%), requeran intubacin despierto.

En 11 pacientes no era posible utilizar FBC y se realiz traqueo despierto (por infeccin, tumores y trauma), todas exitosas.66GOLD ESTNDAR?Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 11: Preparation of the patient for awake intubation. Elsevier, Philadelphia 2013, 243-264.

An los textos clsicos nos dicen:Pero es as en todos los casos?....67GOLD ESTNDAR?

RCT de pacientes >18 aos, a Cx maxilofacial, C-mac vs FBC

Inclusin: Mallampati 4, AO < 2.5 cms (>1.3 cms), Historia de intubacin difcil, obstculo en VA (ej: tumor)

Anestesilogos 1 ao experiencia en Cx maxilofacial, al menos 20 IOT con C-mac y 50 guiadas con FBC

Se realizaba sedacin con midazolam + remifentanilo, anestesia tpica con lidocana y O2 por cnula68GOLD ESTNDAR?

69GOLD ESTNDAR? No hubo diferencias en tasas de xito (99% ambos).

En ningn grupo se presentaron complicaciones hemodinmicas, desaturacin < 90% o recuerdo del evento.

Hubo gran diferencia en los tiempos de realizacin

70GOLD ESTNDAR?VENTAJASDESVENTAJASTasas de xitoOperador dependienteVersatilidadColaboracin del pacientePermite oxigenacinDormido < efectivo que despiertoDisponibleSecrecionesCurva de entrenamientoCostosFIBROBRONCOSCOPIOVIDEOLARINGOSCOSCOPIOSVENTAJASDESVENTAJASTasas de xitoOperador dependienteDespierto y dormidoColaboracin del paciente si despiertoValvas Macintosh y anguladasSecrecionesMenor curva de entrenamientoCostosMenos tiempo71

RETOMANDO CASO CLNICO 1

No se consideran alternativas prudentes FBC, Videolaringoscopio, Supraglticos ni Intubacin retrgrada.Dada localizacin de lesin, se decide realizar traqueostoma despierto, se realiza sedacin con Dexmedetomidina y anestesia tpica de la va area. Se realiza procedimiento con xito.

RETOMANDO CASO CLNICO 2Programada para tiroidectoma, no se identificaba membrana CTSe emplea Ecografa para identificarla y marcarla

Se realiza analgesia tpica de va area, para visualizar con videolaringoscopio en paciente despierta.

Se procede con intubacin guiada por videolaringoscopio

RETOMANDO CASO CLNICO 2

EXTUBACIN DE PACIENTES CON VADBritish Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)Los problemas en la extubacin representan hasta el 30% de las complicaciones en el manejo de va area. 75EXTUBACIN DE PACIENTES CON VAD

Por esto, la sociedad de VAD del reino unido dise unas guas para extubacin segura para todo paciente tanto de anestesia como de UCI que requiri IOT, detallando por pasos las medidas a tomar de acuerdo a los riesgos que tenga el paciente de VAD.

76EXTUBACIN DE PACIENTES CON VAD

77A FUTURO

La ecografa cada vez cobra mayor fuerza en la prctica anestsica, y uno de sus campos de accin con evidencia creciente es el manejo de la Va area

78A FUTUROUSOS DE ECOGRAFA EN MANEJO DE VA AREAPredecir tamao de TOT al medir dimetro subglticoEvaluar mal posicin rotacional de Mscara LarngeaEvaluar adecuada posicin de TOTDefinir tamao y posicin de membrana cricotiroideaEvaluar cuerdas vocales, tamao de lenguaEvaluar tejidos blandos en cuello (Grasa pretraqueal)Evaluar ventilacin, presencia de pneumotrax (Ecografa pulmonar)Evaluar contenido gstrico (Riesgo de bronco-aspiracin)World J Clin Cases 2015 November 16; 3(11): 926-92979A FUTURO

TOTALTRACK VLMDispositivo que permite un aporte de oxgeno a presin positiva durante la ventilacin e intubacin y la extubacin bajo una visin continua, con una cmara ligera Videotrack reutilizable que se adapta rpidamente.

An pendiente de ensayo clnicoTotaltrack VLM es un dispositivo verstil, desechable y de un solo uso, diseado para el manejo de intervenciones previstas o inesperadas en pacientes de va area difcil.Totaltrack VLM incorpora un sistema de monitorizacin y una cmara ligera Videotrack reutilizable que se adapta rpidamente.Totaltrack VLM es el nico dispositivo que permite un aporte de oxgeno a presin positiva durante la ventilacin e intubacin y la extubacin bajo una visin continua.Visualizacin contnua del paciente durante la ventilacin e intubacin, y viceversa. Extubacin segura con visualizacin continua y ventilacin ininterrumpida. Dispositivo fcil de usar, controlable por un solo operador. Permite a los profesionales sanitarios, con la formacin adecuada, usar el dispositivo desde cualquier posicin con respecto al paciente. Punta distal de la pala rgida protegida por una funda de silicona patentada, lo que reduce la posibilidad de que la punta cause alguna lesin en el tejido y que se rompa creando un cuerpo extrao. Tubo destinado a la aspiracin gstrica. Tubo larngeo destinado a la aspiracin de secreciones internas de la mascarilla. Sistema ptico antivaho. Tarjeta de memoria SD para grabar y registrar vdeos. Conector para salida de vdeo a un monitor secundario. Uso con tubo endotraqueal (ETT) de grandes dimetros de PVC o silicona de tamao hasta 8,5 (ETT no incluido).80PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVEGRACIAS.No olvides dejar tus comentariosviaaerea.net