VIA CLINICA DE ATENCIÓN AL EMBARAZO DE BAJO RIESGO · preconcepcional, control de embarazo,...

VIA CLÍNICA

ATENCIÓN AL EMBARAZO

DE BAJO RIESGO

Versión 2013

Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo

Indice -2-


REGISTRO DE REVISIONES

MODIFICACIÓN: FECHA:

Versión 4.0 Enero de 2014

Indice -3-


Indice -4-


INDICE

INDICE............................................................................................................................................. 5

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................7

OBJETIVOS.....................................................................................................................................8

INDICADORES................................................................................................................................9

CONSEJO PRECONCEPCIONAL.................................................................................................11

Objetivos....................................................................................................................................12

MOMENTO DE REALIZACIÓN..................................................................................................12

EL EMBARAZO Y SUS RIESGOS.................................................................................................14

VISITAS DE CONTROL DE EMBARAZO.......................................................................................18

VISITA 1 (<12 semanas – AP)....................................................................................................19

VISITA 2 (12 semanas – CHUA).................................................................................................21

VISITA 3 (20 semanas – CHUA).................................................................................................22

VISITA 4 (24 semanas – AP)......................................................................................................23


VISITA 6 (32-34 semanas – CHUA)............................................................................................25




P-0: valoración de riesgo................................................................................................................30

P-1 HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS..........................................................................................33

P-1.1 Riesgos de exposición durante la gestación.........................................................................34

P-1.2 Factores de riesgo laboral en las gestantes..........................................................................35

Identificación de los factores de riesgo.......................................................................................35

Recomendaciones......................................................................................................................35

Riesgos laborales.......................................................................................................................36

Enfermedades de transmisión vertical........................................................................................39

P-2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS...........................................................................................40

P-3 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.....................................................................41

P-4 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL................................................................43

Algoritmo diagnóstico Diabetes Gestacional...............................................................................45

P-5 CONSEJOS SOBRE ESTILOS DE VIDA Y HÁBITOS SALUDABLES.....................................46

LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO........................................................................46

Indice -5-

Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgoP-6 SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES.....................................................................48

Profilaxis de defectos de tubo neural (DTN) con ácido fólico......................................................48

Importancia del yodo en la gestación.........................................................................................48

P-7 MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN EL EMBARAZO..........................................49

MOLESTIAS HABITUALES........................................................................................................49

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO.......................................................................50

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)........................................................................................51

CISTITIS.....................................................................................................................................51

PIELONEFRITIS.........................................................................................................................51

P-8. Medición del fondo uterino......................................................................................................52

Técnica para medir el fondo uterino:..........................................................................................52

Interpretacion:............................................................................................................................52

Indice -6-

INTRODUCCIÓN

“La naturaleza singular del embarazo radica en el hecho de que en ninguna otra etapa de la

vida, el bienestar de un individuo depende tan directamente del bienestar de otro. Durante el

periodo gestacional, la madre y el niño guardan una íntima e inseparable relación.”

J. Vermeersch.

El embarazo es un proceso fisiológico, una época de cambios donde se deben realizar todas

las estrategias posibles para asegurar un buen resultado, esto quiere decir una madre y un bebe

sanos en casa. El seguimiento de embarazos de bajo riesgo obstétrico es, fundamentalmente una

actividad de prevención y promoción de la salud.

El embarazo se trata de una etapa de especial vulnerabilidad para la salud de la madre y el

feto, a lo que se añade una mayor motivación de la mujer para el cuidado de la salud. La

participación de la Atención Primaria en las actividades de control del embarazo en coordinación

con Atención Especializada, debe permitir una mejora en la atención de la mujer: mayor

accesibilidad (cercanía geográfica), atención continuada (mejor integración de visita

preconcepcional, control de embarazo, educación maternal, visita puerperal), profesionales

sanitarios de referencia (matrona y médico de familia), captación precoz, abordaje integral (bio-

psico-social). Todo ello debe permitir:

─ Mantener la calidad de la atención con los actuales bajos niveles de morbimortalidad

materna y fetal.

─ Reducir los costes económicos y sociales.

─ Mejorar la satisfacción de las usuarias.

Se precisa un equipo interdisciplinario que desarrolle acciones coordinadas y protocolizadas

por los dos niveles asistenciales (Atención Primaria-Atención Especializada) encaminadas a

fomentar la salud integral de la embarazada y su futuro hijo.

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

Objetivos Generales

• Consolidar y, en la medida de lo posible, mejorar las tasas de morbimortalidad materna y

perinatal causadas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio.

• Mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Especializada en al Atención a la Mujer

Gestante.

OBJETIVOS

INDICADORES

Cobertura:

Indicador de cobertura=número de gestantes atendidasen AP enel año

númerode partos en el CHUAen el añox100

• Criterio: Se contabilizan todas las usuarias atendidas en Atención Primaria en las que

conste, al menos, una visita.

• Estándar: 80%

Captación precoz:

Indicador de captación precoz=númerode gestantes captadasantes de la sem11 en el año

númerode partos en el CHUAenel añox100

• Criterio: Se considera captación precoz la realizada antes de la semana 11 de gestación.

• Estándar: 95%

Seguimiento

Indicador de seguimiento=número de gestantes con4 ómas visitas en el año

númerodemujeres con control de embarazoennivel A enel añox100

• Criterio: Se considera como criterio de calidad la realización de 4 o más controles en las

gestantes controladas en nivel A.

• Estándar: 100%

INDICADORES

Colonización por estreptococo agalactiae

Cultivo SGA=número de gestantes a las que se realiza cultivo

número de gestantes con parto por encima de sem37x100

Criterio: se considera como criterio de calidad la realización de la investigación de la

colonización por estreptococo agalactiae a las 35-37 semanas a todas las gestantes de bajo

riesgo.

Estándar: 100%

INDICADORES


CONSEJO PRECONCEPCIONAL

El periodo comprendido desde el inicio de la gestación hasta las 10 semanas tras la última

menstruación es el periodo de organogénesis para el embrión, momento donde este presenta una

mayor vulnerabilidad y donde, por tanto, un mayor riesgo de sufrir daños o alteraciones.

Dado que una parte importante de este periodo transcurre con anterioridad al diagnóstico de

la gestación, se hace necesaria la implantación de una serie de conceptos que puedan permitir un

inicio saludable del embarazo. Se hace preciso que los profesionales sanitarios en contacto con la

mujer proporciones información adecuada, que permita comprender que el concepto de cuidados

del embarazo empieza antes de la concepción, y que la aplicación de medidas antes del

embarazo es necesaria.

La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales

para su salud cuando planifica un embarazo, permite proporcionar información para la toma de

decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados, y sólo en

raras ocasiones recomendar que el embarazo sea evitado. Al mismo tiempo, adecuar el momento

del embarazo a la situación clínica de la enfermedad, y el tratamiento de la misma evitando el

empleo de fármacos teratogénicos, y su cambio, si es posible, por otros de uso más seguro en el

embarazo.

Es preciso informar a la mujer que el adecuado control preconcepcional no garantiza un

resultado óptimo, pero sí que ayuda a conseguir los resultados adecuados en determinadas

circunstancias.

Se sustituye el concepto de consulta preconcepcional por el de consejo que es más amplio.

Este cambio es importante, porque permite el no circunscribir estas actividades a un momento

concreto, en una consulta concreta, sino que debe ser un proceso continuo en el marco de la

atención a la mujer. Así, el momento adecuado de valorar la presencia de anticuerpos frente a la

rubeola no sería el momento en que la mujer quiere quedarse embarazada, sino mientras que no

lo desea y está usando métodos anticonceptivos. La identificación en estos momentos de la

ausencia de anticuerpos permite que administremos la vacuna y evitamos retrasos posteriores,

evitando la imposibilidad de su aplicación en caso de embarazo no planificado.

Dentro del consejo preconcepcional, deben estar recogidos y valorados una sería de datos

en la historia de la mujer, lo que se puede hacer en una consulta específica como visita

preconcepcional, o lo que debería procurarse es que estuvieran recogidos en todas las mujeres en

edad fértil, con el fin de informar de los posibles circunstancias de riesgo de un futuro embarazo.

-11-


Objetivos.

Los objetivos de este consejo preconcepcional son:

- Fomentar el conocimiento del estado de salud de todas las mujeres en edad fértil, e

iniciar las actividades de educación sanitaria.

- Favorecer la adopción de un estilo de vida saludable antes del embarazo, evitando el

consumo de tabaco, alcohol y drogas.

- Identificar las mujeres con enfermedades que supongan un riesgo en el embarazo.

- Identificar las mujeres que usan medicación potencialmente teratogénica.

- Identificar a las mujeres que no tienen anticuerpos frente a la rubeola antes de la

gestación, permitiendo una adecuada vacunación.

- Proporcionar suplementación de ácido fólico a todas las mujeres antes de la gestación.

La amplitud de estos objetivos y la importancia de algunos de ellos implican una clara

mejoría en la salud de la mujer. Es por ello necesario recalcar su importancia, sin llegar a

identificar estas medidas como algo que se deba reducir a una visita concreta, que generalmente

no se realiza, bien por desconocimiento de la mujer, bien por la situación de embarazo no

planificado. Es importante la formación en este campo de todos los profesionales que atienden a

la mujer, incluyendo a médicos de familia y a otros especialistas que pueden ver a la mujer con

enfermedades crónicas en edad fértil.

MOMENTO DE REALIZACIÓN.

Es labor de la matrona de primaria sensibilizar al equipo de atención primaria sobre la

importancia de este consejo en las mujeres en edad genésica.

El personal médico y de enfermería de atención primaria se encargarán de realizar el

consejo básico en las mujeres en edad fértil, preguntando si desean quedar embarazadas en el

año próximo, y en caso afirmativo, comprobar si toma alguna medicación susceptible de producir

riesgos teratogénicos, en cuyo caso serán remitidas al especialista encargado de controlar o

modificar dicha medicación (si fuera necesaria).

Aquellas mujeres que respondan que si desean quedar embarazadas serán remitidas a la

consulta de la matrona de primaria que dará información general.

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Datos que deben estar recogidos en la historia de la mujer en edad fértil:

Antecedentes personalesEdad.Enfermedades agudas y crónicas (DM, HTA, cardiopatías, enfermedades cardiovasculares, endocrinopatías,…)CirugíaAlergiasFactores de riesgoInmunizaciones previas: rubeola, tétanosConsumo de fármacos

Estilo de vidaFactores psíquicosEstrés.Estado mentalFactores socialesActividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociadosEjercicioAmbiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y socialFactores ambientalesExposición a tóxicos ambientales y/o teratógenos Mascotas (gatos)Factores nutricionalesNutrición y dietaHábitos tóxicos: Consumo de tabaco, alcohol y drogas

Antecedentes familiaresAnomalías cromosómicas Distrofia muscularDefectos del tubo neural HemoglobinopatíasRetraso mental FenilcetonuriaHemofilia

Antecedentes reproductivosConducta sexual:Métodos anticonceptivos Contacto con parejas de riesgoAntecedente de infección de transmisión sexual (ITS)Antecedentes ginecológicos:Alteraciones del ciclo menstrualPatología orgánica en el aparato reproductorCirugía previaHistoria de esterilidadCitologías previasAntecedentes obstétricos:G.A.V.Evolución de los embarazos y término de los mismos

ExploraciónConstantes físicas: Peso, Talla, IMC, TAExploración física

Valoración riesgo obstétrico

Educación sanitaria

Solicitud pruebas complementariasAnalítica BioquímicaHemogramaSerologíaOrina + UrocultivoCitología s/p

RecetasSuplementos

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EL EMBARAZO Y SUS RIESGOS.

Esta guía clínica se basa en una serie de principios.

El primero de ellos es la consideración del embarazo como proceso normal en la vida de la

mujer, y en consecuencia, la necesidad de evitar toda conversión del embarazo en una

enfermedad, y considerarlo como tal. El segundo de los principios es la consideración de que las

actuaciones a realizar en el embarazo deben estar basados en los principios de medicina basada

en pruebas, y los criterios de comprobación de efectividad y eficiencia de las exploraciones y

prescripciones que se practican durante el embarazo. Debe evitarse la medicalización del

embarazo, entendiendo como tal el proceso por el que eventos y características de la vida

cotidiana se convierten en problemas médicos.

La consideración de embarazo normal y embarazo patológico debe hacerse cuando ha

finalizado. El concepto de normal, como «ausencia de problemas», sólo lo podemos considerar

cuando ha llegado a su fin, y cuando ha quedado establecido que todo el proceso del embarazo y

parto ha terminado felizmente. De forma similar, no podemos considerar algo como patológico, sin

que sepamos que se ha desviado de la normalidad, y sólo cuando ha aparecido la complicación

es cuando podemos establecer el dato de proceso patológico. No es sinónimo el embarazo de

bajo riesgo con el concepto de embarazo normal, ni tampoco el de riesgo elevado como embarazo

patológico. Puede darse el caso de gestantes de bajo riesgo que desarrollen una complicación a

lo largo del embarazo, lo que las convierte en patológico; y mujeres con algún factor de riesgo, y

cuyo transcurso del embarazo sea lo que podemos considerar como embarazo normal.

Por esto las consideraciones del embarazo deben basarse en la situación al inicio del

mismo, y establecerse en ese momento los niveles de riesgo, que pueden y deben ser

modificados a lo largo del embarazo según los hallazgos presentes en cada momento.

A efectos de sistematizar en esta guía los controles a realizar en el embarazo, se van a

considerar dos situaciones: el embarazo en la mujer sana, y el embarazo con situaciones de

riesgo.

Denominaremos como embarazo en la mujer sana el que sucede en una mujer sin datos de

enfermedades de transmisión genética en la familia, que no tiene enfermedades médicas, que no

tiene antecedentes reproductivos desfavorables, y con aparato genital íntegro y morfológicamente

normal. Por contra consideramos como embarazo con circunstancias de riesgo, el hallazgo de

datos en la historia o exploración de la mujer o de su embarazo que condicionan una mayor

frecuencia de complicaciones en los resultados del embarazo, que se corresponden con la

denominación clásica de factores de riesgo. Pero más que la simple catalogación de una gestante

como de embarazo de riesgo, se debe procurar establecer cuáles son el riesgo determinado, y su

cuantificación.

-14-


En función de estas circunstancias, se debe decidir la conducta concreta y seguimiento a

aplicar en cada caso. Desde esta perspectiva, en esta guía se definen cuatro tipos de

seguimiento:

A: control del embarazo de la mujer sana, que se realiza según los controles y visitas que

se establecen en esta guía, de forma conjunta entre Atención Primaria y el especialista

de Obstetricia y Ginecología.

B: control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo, pero que en su

control se emplean los mismos criterios y pautas de actuación del grupo A. En este nivel

puede ser necesario la participación de otros especialistas.

C: control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo que precisan

medidas adicionales a las recogidas en esta guía. El especialista de Obstetricia y

Ginecología será el encargado de la realización de estos controles especiales; mientras

que el resto de los controles se harán según los criterios y pautas recogidos en esta

guía. Corresponde al especialista en tocología la responsabilidad de determinar cuáles

son los controles específicos a realizar en cada nivel asistencial.

D: control del embarazo de las mujeres con situaciones especiales de riesgo que precisan

la aplicación de protocolos específicos y seguimiento en consulta de Control Obstétrico

Intensivo (COI).

El establecimiento de estos niveles se establecerá al inicio del embarazo y podrá ser

cambiado en las visitas de la gestante. La consideración de cada tipo de seguimiento debe ser

valorada en cada visita, y puede disminuir si la situación de riesgo ha disminuido o cesado. Por

ejemplo, una paciente con antecedentes de partos prematuros en gestaciones previas será

considerado como nivel C al inicio del embarazo, pero dado que el riesgo asociado a esta

circunstancia es el de la repetición de un parto prematuro, a partir de la semana 35 puede ser

considerada como nivel B.

En el protocolo P-0 se determinan algunas de las situaciones de riesgo más frecuentes y el

nivel de seguimiento. En los casos no recogidos en este listado, corresponderá al médico

especialista en Obstetricia y Ginecología asignar el tipo de seguimiento. Finalmente, es necesario

establecer el momento de control de las gestantes en función de las situaciones de riesgo. De la

misma manera, en el protocolo P-0, se determina el momento de derivación de las pacientes al

hospital.

La transferencia entre niveles de atención al embarazo se registrará en la Historia Clínica y

en la Cartilla de la Embarazada.

En caso de incidencia o consulta, contactar con Consultas Externas.

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VIA CLÍNICA DE ATENCIÓN AL EMBARAZO. NIVEL A

PC1 PC2 1 2 3 4 5 6 7 8 9

<12s 12s 20s 24s 28s 32-34s 36s 37s 39sAP (matrona)

AP (médico) AP CHUA CHUA AP AP CHUA AP AP AP

A.PersonalesA.Familiares

A.Reproductivos(P-1)

ValoraciónHCP-1)

Valoraciónriesgos

laborales(P-1.2)

A.PersonalesA.Familiares

A.Reproductivos(P-1)

Valoración HC(P-1)

Valoraciónriesgos laborales

(P-1.2)

Historiaembarazo actual

(FUR,FPP,infertilidad,…)

Actualizar historiaobstétrica

Constantes (Peso,Talla, TA)

Exploración física

Sintomatología Constantes (Peso, TA)

Exploración física

Exploraciónobstétrica







Petición Analítica (P-2)(Consent. oral VIH)

Resultado analítica

Peticiónanalítica 1T(s11)(Consent. oral

VIH) (P-2)

Resultadoanalítica 1T

Peticiónanalítica 2T y

PeticiónO’S(s27) (P-2)

ResultadosAnalítica y O’S

Petición SOGs/p

Peticiónanalítica

3T(s35) (P-2)

Resultadoanalítica 3T

Pet. ECO 1T +Consentimiento

informado

ECO 1TCita próxima

ECO 2TCita próxima

ECO 3TCita próxima s/p

Valoración riesgo obstétrico (derivar si procede) (P-0) Educación Sanitaria

Citología s/p Citología s/pCribado

cromosomopatíasToma Frotis V-R(antibiograma)

Resultado Frotis

DerivaciónTOCOLOGÍA y

USBD s/p

Derivaciónamniocentesis s/p

Derivacióntocología

DocumentoAnalgesia

Epidural + C.I

Vac. Tétanos s/p

Suplementos (P-6)Vac.Tétanos s/p

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Anti-D s/p

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Suplementos(P-6)

Cita siguientevisita







Cita MNE(teléfono)

EDUCACION MATERNAL GRUPAL


VISITAS DE CONTROL DE EMBARAZO

Es muy importante en cada visita de control del embarazo, la clasificación de la gestante en

su nivel de riesgo según los distintos parámetros, para determinar el nivel de atención óptimo a las

necesidades de su situación.

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VISITA 1 (<12 semanas – AP)

Antecedentes personalesEdad

Enfermedades agudas y crónicas(DM, HTA, cardiopatías, enf. cardiovasculares, endocrinopatías,…)CirugíaAlergiasFactores de riesgoInmunizaciones previas: Rubeola, tétanosConsumo fármacos

Estilo de vidaFactores psíquicosEstrés.Estado mentalFactores socialesActividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociadosEjercicioAmbiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y socialFactores ambientalesExposición a tóxicos ambientales Exposición a teratógenosMascotas (gatos)Factores nutricionalesNutrición y dietasHábitos tóxicosConsumo de tabaco.Consumo de alcohol.Consumo de drogas.

Antecedentes familiaresAnomalías cromosómicas Distrofia muscularDefectos del tubo neural HemoglobinopatíasRetraso mental FenilcetonuriaFibrosis quística Hemofilia

Antecedentes reproductivosConducta sexual:Métodos anticonceptivos utilizadosContacto con parejas de riesgoAntecedente de infección de transmisión sexual (ITS)Antecedentes ginecológicos:Alteraciones del ciclo menstrualPatología orgánica en el aparato reproductorCirugía previaHistoria de esterilidadCitologías previasAntecedentes obstétricos:G.A.V.Evolución de los embarazos y término de los mismos

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VISITA 1 (<12 SEMANAS – AP) (…continuación)

Historia obstétrica actualFURFPPInfertilidadFactores de riesgoPatología gestación

Valoración subjetivaSintomatología

ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración física

Valoración riesgo obstétrico.

Establecer el nivel se control del embarazo y necesidad de derivación precoz


Solicitud pruebas complementariasAnalítica (realizar en semana 11 en el C. Salud)BioquímicaHemogramaSerologíaMarcadores para cribadoOrina + UrocultivoEcografía (realizar en semana 12 en CHUA / coincide consulta Toco)Entregar consentimiento informadoCitología s/p

RecetasCartilla de tratamiento prolongadoSuplementos (…)

CitaciónAnalítica 1T (semana 11)Consulta Tocología CHUA + Ecografía 2T (semana 20)Consulta Matrona (semana 24)Educación maternal

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VISITA 2 (12 semanas – CHUA)

Valorar antecedentes Historia ClínicaRiesgos laborales

Actualizar historia obstétrica actualFUR - FPPFactores de riesgoPatología de la gestación

Valoración subjetivaSintomatología.

ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMC TAExploración física, si precisa.

Pruebas complementariasResultado analíticaResultado ecografía Resultado Cribado cromosomopatíasResultado citología

Valoración riesgo obstetricoEstablecer el nivel de control del embarazo


RecetasRevisión medicación

CitaciónConsulta Tocología CHUA + Ecografía 2T (semana 20)

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VISITA 3 (20 semanas – CHUA)


ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAAltura uterina (protocolo 8)

Pruebas complementariasResultado ecografía 2T

Valoración riesgo obstetrico



CitaciónConsulta de matrona (semana 24)Consulta Tocología CHUA + Ecografía 3T (semana 32-34)

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VISITA 4 (24 semanas – AP)


ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración físicaExploración obstétricaAltura uterina (protocolo 8)LCFMovimientos fetales

Pruebas complementariasPetición analítica 2TTest de Coombs en caso de Rh negativo.Petición O’Sullivan (Extraer ambas en semana 27)



RecetasCartilla tratamiento prolongado

CitaciónAnalitica +O’Sullivan (semana 27)Consulta Matrona (semana 28)Educación maternal

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ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración físicaExploración obstétricaAltura uterinaLCFMovimientos fetales

Pruebas complementariasResultado de la analítica de 2º trimestre y de O’Sullivan.Resultado de test de Coombs, si pedido.Petición SOG 100 si procede (sin demora)



RecetasCartilla tratamiento prolongadoGammaglobulina Anti-D si procede.

CitaciónSOG 100 (inmediata) Comprobar cita en Hospital en semana 32-34.Consulta Matrona (semana 36)Educación maternal

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VISITA 6 (32-34 semanas – CHUA)


ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración físicaExploración obstétrica Altura uterinaLCFMovimientos fetalesEstática fetal

Pruebas complementariasSolicitar analítica 3T (semana 35)Resultado ecografía 3T




CitaciónAnalítica (semana 35)Consulta Tocología CHUA y/o Ecografía (si precisa)

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ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMC TAExploración físicaExploración obstétricaAltura uterinaLCFMovimientos fetalesEstática fetal

Pruebas complementariasResultado analítica 3TToma frotis vagino-rectal (SGB): Se tomará em la consulta donde este citada em esa semana. La toma deberá realizarse siempre como máximo 24 horas antes de la siembra. Si no la puede tomar la matrona lo hará el personal de enfermeria de la zona básica a la que pertenece la paciente.




CitaciónConsulta Matrona (semana 37)Educación maternal

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ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración físicaExploración obstétricaAltura uterinaLCFMovimientos fetalesEstática fetal

Pruebas complementariasResultado frotis vagino-rectal (SGB)




CitaciónConsulta Matrona (semana 39)Educación maternal

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ExploraciónConstantes físicas:Peso, Talla, IMCTAExploración físicaExploración obstétricaAltura uterinaLCFMovimientos fetalesEstática fetal

Pruebas complementariasMNE




CitaciónConsulta MNE (en la semana 40)

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PROTOCOLOS

DE ACTUACION

Protocolos de actuación -29-


P-0: valoración de riesgo

En la siguiente tabla se recogen la asignación de tipo de seguimiento en función de un

número determinado de situaciones de riesgo.

Circunstancia de riesgo Nivel Derivación

Factores sociodemográficos

Edad materna:< 18 añosentre 35 y 40 a> 40 años

BBC

Sem 12

IMC:<20.entre 29 y 40> 40

BBC

Sem 12

Adicción a drogas o alcohol:PasadaActual

BC

Sem 12En captación

Tabaquismo B Sem 12

Antecedentes médicos

Enfermedad respiratoria:LeveModerada.Grave

BCD

En captación

Hipertensión arterial:Controlada.Mal controlada.Con lesión de órganos.

CDD

En captación

Hipotiroidismo CLÍNICO controlado. B

Sem 12En captación,derivación a

endocrino paraajustar dosis

Cardiopatía:Asintomática, sin riesgoSintomática, de riesgo

CD

En captación

Enfermedad renal:Sin afectación de la función renal.Con afectación de la función renal

B, C*D

En captación

Diabetes mellitus pregestacional D En captación

Enfermedad hepática:PasadaActivaColestasis gravídica

B, C*DC

En captación

Enfermedades autoinmunes D En captación

Enfermedades tromboembólicas D En captación

Trombofilia positiva:asintomática, sin problemas.Antecedente familiar o personal de trombosisMalos antecedentes obstétricos

CDD

En captación



Enfermedad hematológica:Enfermedad maligna actual (en tratamiento)Enfermedad maligna pasadaAnemias hereditarias.Trastornos de la hemostasia.

DC

B,C*D

En captación

Epilepsia:Sin tratamiento.Con tratamiento, y sin crisis más de 1 año.Crisis epilépticas en el último año

BC D

Sem 12En captación.

Enfermedad psiquiátrica * En captación

Enfermedad digestiva:No inflamatoria.Inflamatoria.

CD

En captación

Enfermedad neoplásica:En tratamiento.Pasada.

DC

En captación

Enfermedad neurológica:Esclerosis múltiple en tratamientoParaplejias y tetraplejias.Resto.

DD*

En captación

Intervenciones por obesidad mórbida C Sem 12

Antecedentes ginecológicos y reproductivos

Gestación tras TRA B Sem 12

Antecedente de CIR C En captación

Malformación uterina C En captación

Antecedentes de aborto:Tres o más abortos del 1er trimestre.Por encima de la sem 16Dos o más abortos del 2º trimestre.

CCD

En captación

Antecedente de muerte fetal (>sem 22) D En captación

Antecedente de muerte neonatal, por enfermedad en el embarazo. D En captación

Antecedente de parto pretérmino:Uno.Dos o más.

CD

En captación

Antecedente de cesárea. B Sem 12

Histerotomías corporales con entrada a la cavidad C Sem 12

Antecedente de conización C Sem 12

Mioma uterino:Pequeños (menor de 4 cm)Grandes (más de 4 cm).

BC

Sem 12

Patología anexial previaPasadaActual

BC

Sem 12.En captación

Embarazo actual

Preeclamsia D Identificación

ITU de repetición (identificadas como 3 ó más cultivos positivos en último año)

C Identificación

Infección de transmisión perinatal D Identificación

Placenta previa:Asintomática.Sintmática.

CD

Identificación

Anemia que no responde a tratamiento. C Identificación

Isoinmunización D Identificación

Polihidramnios:LeveModerado-grave (ILA mayor de 30)

CD

Identificación

Oligoamnios D Identificación



CFR (PFE < p10 x tablas de Segovia, o descenso de crecimiento): D Identificación

Defecto congénito fetal D Identificación

Amenaza de parto prematuro C Identificación

Patología medicoquirúrgica * Identificación

Diabetes gestacional:Controlada con dieta.Controlada con medicación.

CD

Identificación

Colestasis gravídica. D Identificación

Gestación múltiple:Gemelar bicorial biamnioticoGemelar monocorialGestación triple

CDD

Identificación

Patología anexial quirúrgica. D Identificación

Metrorragia del 2-3er trimestre D identificación

Asintomática, con Longitud de cérvix < 25 mm ( < 32 sem):- Sin antecedentes previos de PP o abortos tardíos- Con antecedentes previos de PP o abortos tardíos

CD

Identificación

Altura uterina menor percentil 10 para la semana de gestación. C Identificación

Circunferencia abdominal menor de p10 sin CFR C Identificación

* Valorar el tipo de control en consulta de obstetricia en función del diagnostico, de los riesgos en el embarazo y del tratamiento.



P-1 HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS

Antecedentes personalesEdadEnfermedades agudas y crónicasCirugíaAlergiasFactores de riesgoInmunizaciones previas: Rubéola, tétanos

Antecedentes familiaresAnomalías cromosómicas Distrofia muscularDefectos del tubo neural HemoglobinopatíasRetraso mental FenilcetonuriaFibrosis quística HemofiliaEstilo de vida

Factores psíquicosEstrés.Estado mentalFactores socialesActividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociadosEjercicioAmbiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y socialFactores ambientalesExposición a tóxicos ambientales Exposición a teratógenosMascotas (gatos)Factores nutricionalesNutrición y dietasHábitos tóxicosConsumo de tabaco.Consumo de alcohol.Consumo de drogas ilegales.

Antecedentes reproductivosConducta sexual:Métodos anticonceptivos utilizadosContacto con parejas de riesgoAntecedente de enfermedad de transmisión sexualAntecedentes ginecológicos:Alteraciones del ciclo menstrualPatología orgánica en el aparato reproductorCirugía previaHistoria de esterilidadCitologías previasAntecedentes obstétricos:G.A.V.Evolución de los embarazos y término de los mismos



P-1.1 Riesgos de exposición durante la

gestación

1) Fármacos (Clasificación FDA) Anexo I.

2) Agentes físicos (Radiaciones ionizantes, Hipertermia mantenida)

3) Tóxicos (Tabaco y Alcohol)

4) Infecciones agentes con capacidad para transmitirse de la madre al feto durante la

gestación. Las medidas de prevención primaria estarán dirigidas a la detección de las

embarazadas susceptibles de sufrir infecciones agudas y de las portadoras de crónicas.

CLASIFICACIÓN DE LA TERATOGENEIDAD DE LOS FÁRMACOS DE LA FDA:

Categoría A: no existe riesgo para el feto.

Categoría B: no existe riesgo teratógeno en estudios animales. No existen estudios controlados

en humanos.

Categoría C: sólo se administran cuando el beneficio esperado justifique el riesgo potencial.

Categoría D: existe clara evidencia de riesgo teratógeno. Los beneficios pueden hacerlos

aceptables.

Categoría X: Contraindicados.



P-1.2 Factores de riesgo laboral en las

gestantes

Identificación de los factores de riesgo

Un factor de riesgo es una característica o circunstancia identificable en una persona o

grupo de personas que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o estar

especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad.

La identificación de los factores de riesgo se apoya en estudios previos sobre la mortalidad

perinatal y en experiencias previas de los autores.

Igualmente debemos diferenciar los conceptos clínicos y laborales de embarazo de riesgo.

El concepto clínico no es siempre coincidente con el laboral, y así, el hecho de considerar un

embarazo de riesgo no tiene que estar relacionado únicamente con la actividad laboral.

Son enormes los problemas a la hora de identificar los riesgos ambientales y profesionales

que pueden afectar negativamente al embarazo. Muchas veces la multiplicidad de situaciones

(propias de la mujer o de su situación social y del ambiente extralaboral) se añade a los riesgos

del trabajo, enmascarando la causa real.

En este sentido se publican informaciones muchas veces contradictorias sobre los efectos

negativos de determinadas sustancias o situaciones y, por ello, se debe ser muy cauto a la hora

de establecer situaciones no bien demostradas como de riesgo.

Se deben identificar, por tanto, y es lo que nos interesa aquí, dos aspectos muy concretos:

A. Riesgos clínicos.

B. Riesgos laborales.

Recomendaciones

En resumen, se entiende que la decisión sobre si una mujer embarazada puede realizar o

no una determinada actividad laboral deberá hacerse de forma individual en función del tipo de

trabajo, el estado físico y de salud de la mujer embarazada y de la edad gestacional.

La incapacidad para desarrollar una actividad laboral durante el embarazo puede deberse a

tres causas:

• Por el embarazo propiamente dicho.

• Por la existencia de complicaciones propias del embarazo.

• Por la exposición ocupacional.

La mayoría de las mujeres embarazadas estarán en condiciones de trabajar hasta el

comienzo del parto, excepto cuando ciertas afecciones clínicas se vean agravadas por el

embarazo o cuando predisponen a la mujer a un mayor número de complicaciones de su

gestación.



Como norma general, las siguientes condiciones clínicas aconsejan interrumpir la actividad

laboral durante el embarazo (incapacidad temporal) en el momento en que se produzcan

problemas y siempre valorando la situación clínica y los requerimientos del puesto de trabajo:

• Antecedentes de dos nacidos pretérmino un con peso inferior a 2.000 gr.

• Antecedentes de pérdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical.

• Antecedentes de anomalías uterinas con pérdidas fetales.

• Enfermedad cardiaca dentro de la clasificación III y IV de la NYHA.

• Pacientes con Síndrome de Marfan.

• Pacientes con hemoglobinopatías incluidas las talasemias.

• Pacientes con hipertensión pulmonar o arterial.

• Pacientes con aclaración de creatinina anormal.

• Polihidramnios.

• Herpes gestacional.

• Anemia severa ( < 8 gr./dl. de hemoglobina).

• Preeclampsia.

• Rotura prematura de membranas.

• Amenaza de aborto.

• Amenaza de parto pretérmino.

• Hemorragia genital (placenta previa).

Como norma general debería tenerse en cuenta que la legislación española en materia de

maternidad también contempla el descanso maternal con una duración, en general, de 16

semanas de las que 6 son de obligado cumplimiento por la madre después del parto. El resto

puede disfrutarlo antes o después e incluso compartirlo con el padre.

Pues bien, la SEGO entiende que es el ginecólogo el que debe evaluar, incluso desde la

primera consulta, si el trabajo que realiza comporta algún riesgo para el embarazo y dirá las

medidas que se deben tomar según los siguientes parámetros:

• Tipo, lugar y horario.

• Tareas que requiere.

• Estado físico de la mujer.

• Características ambientales.

• Materiales que se manipulan.

Riesgos laborales

En el caso de la población laboral especialmente sensible, como son las trabajadoras

embarazadas, la Ley de Prevención (Artículo 16.1) indica que si las medidas no son racionalmente

posibles, se proceda a trasladar a la trabajadora a un puesto exento del riesgo o, de no ser esto

posible, proceder a suspender el contrato de trabajo e iniciar los tramites de obtención del

correspondiente subsidio de riesgo durante el embarazo en las oficinas de la Seguridad Social. En

consecuencia, en condiciones óptimas, la información debería constar y la propia trabajadora



debería disponer de dicha información sobre si su puesto de trabajo es o puede ser nocivo para la

salud del embarazo.

Las actividades de manejo de cargas y las posturas son sin duda la circunstancia más

frecuente en la mayoría de los trabajos que dificultan la actividad laboral de la mujer embarazada.

Para dar unas recomendaciones concretas habría que valorar las diferentes circunstancias

(cantidad de carga, frecuencia, modo de agarre, posturas, etc.) pero dado que ello implica

identificar las múltiples posibilidades y se hace difícil y especialmente prolijo, la SEGO, siguiendo

las recomendaciones de la Asociación Medica Americana ha preferido establecer unas

recomendaciones generales sin entrar en detalles, recogidas en la siguiente tabla.

Recomendaciones de la AMA, aceptadas por la SEGO, sobre la semana de gestación en que se recomienda interrumpir la actividad laboral.

Semana

Actividad laboral E. Único E Múltiple

Secretaria o administrativa con actividad física ligera. 37 34

Profesional liberal con actividades gerenciales. 37 34

Sentada con actividades ligeras. 37 34

Trabajadora con trabajos de bipedestación.

De forma prolongada (Más de 4 horas al dia). De forma intermitente.

Más de 30 minutos / hora.Menos de 30 minutos / hora.

2

3037

20

28 34

Parándose con inclinaciones por debajo de la rodilla

Repetidamente (Más de 10 veces / hora). Intermitente.

2 a 9 veces a la hora.Menos de 2 veces a la hora.

18

2637

16

2434

Trepando

Escalas y postes verticales.Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).

Escaleras.Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).

1826

2637

1624

2434

Cargando pesos.

Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).Más de 10 Kg.5 a 10 Kg.Menos de 5 Kg.

Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).Más de 10 Kg.5 a 10 KgMenos de 5 Kg

182026

202637

161824

182434

CONDICIONES ESPECIALES:

Otras condiciones a tener en cuenta sobre exposición de riesgos es el embarazo son los

siguientes:



• Ruido Excesivo (más de 80 dB): retirar a la embarazada de dichos puestos a partir de la

semana 20-22

• Calor extremo (mayor de 36ºC): retirar del puesto desde el inicio de la gestación

• Frío extremos (inferior a 0ºC): retirar del puesto desde el inicio de la gestación.

• Sustancias que en la etiqueta de embalaje presenten las siguientes identificaciones, y que

sean manejadas por una mujer embarazada, implica que ésta debe ser apartada:

o R 60: puede perjudicar la fertilidad.

o R 61: riesgo durante el embarazo de efecto adverso para el feto.

o R 62: posible riesgo de perjudicar la fertilidad.

o R 63: posible riesgo durante el embarazo de efectos adverso para el feto.

• Las trabajadoras expuestas o que manejen en el embarazo a alguna de las siguientes

sustancias deben tomar medidas (Directiva 92/85/CEE):

o Plomo y sus compuestos.

o Mercurio y derivados.

o Monóxido de carbono.

o Medicamentos antimitóticos.

o Agentes químicos de penetración cutánea.

o Trabajos con exposición a hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el

hollín, alquitrán, brea, humo o polvos de hulla.

o Trabajos con exposición al polvo, al humo o las nieblas producidas durante la

calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel.

o Procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico.

o Sustancias químicas etiquetadas con R 40, R 45, R 46 y R 47.

Dada la dificultad de establecer en el presente trabajo datos sobre todas las sustancias y

sus posibles efectos negativos, se sugiere para los casos concretos:

• Consultar a los Departamentos de Higiene de la Comunidad Autónoma

• Consultar al Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

• Consultar por vía telefónica al SITTE en el 91 394 15 94.

En el caso de turno nocturno (10 de la noche a 7 de la mañana), aunque no está claro el

efecto nocivo de la propia nocturnidad en el embarazo, por razones higiénicas y de seguridad

(trabajos en que la embarazada esté sola como en tareas de vigilancia nocturna, policía etc.) se

trasladará a la embarazada al turno de día.

En este sentido recordar que tanto la OIT (Organización Internacional del Trabajo) en su

recomendación 95/1.952, la Directiva 92/85/CEE, y en España la Ley 39/1.999, recomiendan que

la mujer no realice trabajos nocturnos.

Respecto a los trabajadores en líneas aéreas (personal de vuelo: auxiliares y pilotos de

líneas comerciales en todas sus posibilidades), existe una normativa específica de aviación civil



(Real Decreto 959/1.990 de 8 de junio y Orden de 14 de julio de 1.995) que establecen la

suspensión temporal del permiso de vuelo en la situación de embarazo.

Siguiendo las directivas comunitarias determinadas actividades industriales deben

incompatibilizarse con la situación de embarazo (Directiva 90 / 394 / CEE). Son entre otros:

• Fabricación de auramina.

• Trabajos que supongan exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes

en el hollín, el alquitrán, la brea, el humo o los polvos de hulla.

• Trabajos que supongan exposición al polvo, al humo o las nieblas producidas durante la

calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel.

• Procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico.

Enfermedades de transmisión vertical

Desde el punto de vista laboral es importante el contagio en trabajadoras sin protección

inmunológica, en guarderías, colegios y centros hospitalarios de pediatría. Se pueden infectar de

niños sintomáticos (exántema) o asintomáticos.

Los riesgos de infectarse de rubéola y toxoplasma deben específicamente prohibir la

presencia de mujeres embarazadas y en este sentido actuar como agente de riesgo durante el

embarazo en las condiciones mencionadas



P-2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Determinaciones Analíticas en el Embarazo

Consultapreconcepcional

Semana 11 Semana 27 Semana 35

Hemograma X X X X

Bio

qiu

ímic

a

Glucemia X X

Ácido úrico X

GOT, GPT X

TSH, T4 X X

Ferritina X X X

O'Sullivan Si FR X

Grupo X X

Rh X X

Combs indeirecto (IAI) X X X

PAPP-P X

BetaHCG-L X

Se

rolo

gía

RPR X X

Rubeola X X

Toxoplasma X X Si negativo Si negativo

Hepatitis B X X

Hepatitis C X X

VIH X X

Coagulación X

Sistemático de orina X X X X

Urocultivo X X X X

• Si las serologías de infecciones (rubeola, VIH, hepatitis, lues) han sido negativas en el

primer trimestre, repetirlas siempre que haya sospecha de infección materna o fetal



P-3 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA

ANEMIA

Durante la gestación se produce la llamada “hemodilución fisiológica del embarazo”. La

concentración de ferritina no se afecta por la hemodilución y por lo tanto su determinación es más

fiable (valor normal: 35 ngr/ml ). Valores mayores o iguales a 11gr/dl de hemoglobina son

considerados como límite de normalidad.

Anemia ferropénica.

El 90% de anemias durante la gestación son ferropénicas. Una anemia (hemoglobina inferior

a 9 ó 10 gr/ml) se asocia con un riesgo mayor de bajo peso al nacer, partos prematuros y muerte

perinatal.

Los Suplementos de hierro vía oral y en ayunas, asociado a alimentos ricos en vitamina C

para aumentar su absorción. Los efectos secundarios más frecuentes, nauseas, estreñimiento,

molestias gastrointestinales y diarrea.

Anemia macrocítica

Puede estar originada por un déficit de ácido fólico o de vitamina B12 y es rara en el

embarazo. En caso de detectar una anemia megaloblástica en la gestante, es preciso realizar un

estudio de anemias. Otras causas de macrocitosis son el alcoholismo, las hepatopatías crónicas,

la mala absorción intestinal.

Profilaxis de la anemia ferropénica.

Administración de 40 mg de hierro a todas las gestantes que presenten niveles de ferritina

menores de 15 mg/dl.



Tratamiento de la anemia ferropénica

Dependiendo de los niveles de hemoglobina:

• Leve: Hemoglobina entre 11 y 10 g/dl tratamiento con 300 mg/día de sulfato ferroso

• Moderada: Hemoglobina entre 10 y 9 g/dl tratamiento con 300 mg/día de sulfato

ferroso y repetir el control en un mes.

• Grave, Hemoglobina < 9 g/dL. Derivación a consulta de tocología.



P-4 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

GESTACIONAL

Concepto de DIABETES GESTACIONAL ( DG )

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez

durante la gestación actual.

Factores de riesgo de diabetes gestacional

• Edad ≥ 35 años

• Obesidad (IMC ≥30)

• Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.

• Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado (padre o madre).

• Antecedentes de hijo con macrosomía.

• Glucemia basal entre 100 y 124 mg/dl.

Criterios diagnósticos de diabetes gestacional

• Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones

• Sobrecarga oral de glucosa (100gr) con dos o más valores alterados

Cribado de diabetes gestacional

Para su detección se aconseja realizar el Test de O’Sullivan en la semana 27 y, si existen

factores de riesgo de DG, en la captación o en semana 12.

La prueba consiste en administrar una solución de 50 gr de glucosa vía oral y determinar la

glucemia una hora más tarde.

Se consideran alterados valores en plasma venoso iguales o superiores a 140 mg/dl,

estando indicado en este caso realizar un Test de Tolerancias Oral a glucosa (TTOG) con 100 gr

de glucosa.

Valores de referencia

• O’Sullivan: alterado con valores ≥ 140 mg/dl

• TTOG 100gr: alterado con dos o más valores superiores a los siguientes:

o Basal: ≥ 105 mg/dl

o 1 hora: ≥ 190 mg/dl

o 2 horas: ≥ 165 mg/dl

o 3 horas: ≥145 mg/dl



Diagnóstico de Diabetes Gestacional

o Derivar a la consulta de obstetricia.

Curva intolerante:

o Repetir en 3 ó 4 semanas.



Algoritmo diagnóstico Diabetes Gestacional



P-5 CONSEJOS SOBRE ESTILOS DE VIDA Y

HÁBITOS SALUDABLES

• Evitar el consumo de tabaco, alcohol y drogas

• Consejo nutricional

• Prevención de defectos del tubo neural

• Importancia de la consulta prenatal precoz

• Seguimiento de la salud bucodental por parte de las USBD

• Actividad física y laboral.

• Mantener una actividad normal. Ejercicio aeróbico y de baja – moderada intensidad (nadar,

caminar, gimnasia suave) En el 6 mes se pueden iniciar los ejercicios de preparación al

parto.

• Sueño y descanso.

• Dormir un mínimo de 8 horas. En los últimos meses, si es posible, en decúbito lateral

izquierdo (libera la circulación abdominal y favorece el retorno venoso)

• Higiene corporal

• Ducha diaria jabones neutros y cremas hidratantes para piel de abdomen, pechos,

pezones y muslos.

LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Circulan muchos errores en relación con las necesidades nutricionales el más común “una

mujer embarazada come por dos” la planificación de la alimentación está en relación con el estado

nutricional de la madre.

La gestación es un periodo extremadamente importante, tanto para la embarazada como

para el feto en desarrollo. Es necesaria una alimentación adecuada. Si el estado nutricional de la

madre es precario, aumenta la incidencia de prematuridad y mortalidad fetal, y si es obesa

aumenta el riesgo de gestosis (toxemia preeclamsia) y de hipermadurez fetal, surgen dificultades

obstétricas y se incrementa la mortalidad perinatal.

Un peso óptimo antes de la concepción es lo deseable. La curva normal de ganancia de

peso durante la gestación es de tipo sigmoide. Escasa ganancia durante el primer trimestre,

rápido incremento durante el segundo y cierto enlentecimiento durante el tercero. Es normal ganar

4 Kg una vez finalizadas las primeras 20 semanas (mitad del embarazo) y posteriormente

aumentar 500 g por semana hasta su término. La ganancia total no debe rebasar los 12,5 Kg. Una

gestación normal suele oscilar entre 10-11 Kg cuando sea una mujer de talla mediana.

Desconfiar tanto de las ganancias de peso excesivas como de las insuficientes. Deben

alertarnos un estancamiento de peso mantenido o ganancias superiores a 1 Kg semanal (probable

retención hidrosalina)

Consejo nutricional.

• Dieta equilibrada.

• Normosódica



• Ligeramente hipercalórica: debemos aumentar 200-300 Kcal/día durante el embarazo y

500 Kcal/día en la lactancia

o Si existe sobrepeso previo se dará una dieta ligeramente hipocalórica pero no

inferior a 2000 Kcal/día, aportando un pequeño suplemento antes de acostarse.

• Las necesidades de calcio, proteínas y energía pueden cubrirse con un suplemento de dos

vasos de leche diarios o su equivalente. Importante una buena hidratación.



P-6 SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y

MINERALES

Profilaxis de defectos de tubo neural (DTN) con ácido fólico

• Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar

embarazadas: 5mg/día de ácido fólico, uno a tres meses antes de la concepción y en los

tres primeros meses de embarazo. (Recomendación “A”).

• Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar

embarazadas: 0,4 mg diarios de ácido fólico, uno a tres meses antes de la concepción y en

los primeros tres meses del embarazo. (Recomendación “A”).

• Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg de ácido fólico

diario. (Recomendación “B”).

Insistir que en situaciones de bajo riesgo se recomiendan dosis inferiores a 1 mg/día.

La profilaxis primaria con ácido fólico no previene la totalidad de los casos d DTN, por lo que

debe mantenerse el cribado durante el embarazo.

Importancia del yodo en la gestación

En la Cumbre de la Infancia de Naciones Unidas, celebrada en 1990, se estableció que

“toda madre debe tener una nutrición adecuada de yodo, para evitar que el bebe tenga trastornos

en su desarrollo por un déficit de este mineral”. Las mujeres embarazadas o que estén lactando

requieren un aporte de yodo superior al resto de la población, de 250-300 mcg/día.

Recomendaciones dietéticas para un aporte de yodo:

• Consumir pescado 3 veces a la semana (de mayor a menor contenido en yodo: salmón,

bacalao, pescadilla, atún en aceite, mejillones, sardinas).

• Utilizar sal yodada

Según la SEGO, es necesario fomentar la utilización sal yodada y realizar una

suplementación farmacológica con yoduro potásico en las mujeres embarazadas. La dosis

recomendada del suplemento farmacológico es de 200 µg/día durante el embarazo y la lactancia.



P-7 MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

EN EL EMBARAZO

MOLESTIAS HABITUALES.

El embarazo no complicado es un estado fisiológico, pero se acompaña de síntomas que en

otras circunstancias nos orientarían hacia la existencia de alguna enfermedad.

Nauseas y vómitos

Son muy frecuentes al inicio del embarazo y tienden a desaparecer a partir del cuarto mes.

Las nauseas suelen ser matutinas, los vómitos se producen únicamente en el 50% de los casos.

• Medidas generales. Informar a la embarazada. Recomendar ingestión frecuente de

pequeñas cantidades de alimento. Se incrementará el aporte de hidratos de carbono

complejos y se disminuirá la cantidad de grasas, evitando alimentos con olores fuertes.

• Tratamiento farmacológico. Los antieméticos de primera elección categoría B de la FDA.

o El más utilizado es la asociación doxilamina+piridoxina (Dosis de inicio 1 comp

antes de acostarse, ya que el efecto comienza a notarse unas 5 horas después de

su ingestión, se puede aumentar la dosis hasta 3c/día).

o La metoclopramida (Primperan®) está considerada segura en el embarazo, pero

debe considerarse como última alternativa.

Varices

• Medidas generales. Es conveniente caminar diariamente, obviando bipedestaciones y

sedestaciones prolongadas; evitar el estreñimiento y el uso de prendas ajustadas. Indicado

el uso de medias elásticas, el masaje ascendente y el reposo con piernas elevadas.

• Tratamiento farmacológico. No hay evidencia científica de su utilidad.

Estreñimiento y hemorroides.

Son muy frecuentes, sobre todo al final de la gestación. Los preparados de hierro también

pueden empeorar la situación.

• Medidas generales. Alimentos ricos en fibra, suplementos de fibra natural y beber líquidos.

En caso de tumoraciones dolorosas se recomienda reposo en posición horizontal y aplicar

compresas frías para aliviar la zona afectada.



• Tratamiento farmacológico. Si es necesario, recomendaremos laxantes formadores de bolo

(plantado ovata, ispaghula, salvado, metilcelulosa) debido a que no se absorben. Los

preparados tópicos se consideran seguros.

Pirosis

Aparece en el 70% de las embarazadas, originada por la disminución del tono del esfínter

esofágico inferior unido al aumento de la presión intra-abdominal.

• Medidas generales. Evitar chocolate, café, té, grasas, tabaco, alcohol. Comidas poco

copiosas y frecuentes, elevar la cabecera de la cama o evitar comer en las 2-4 horas

previas al descanso nocturno.

• Tratamiento farmacológico. Los antiácidos son poco peligrosos para el feto, aunque se

recomienda no utilizarlos en el primer trimestre. (Hidroxido de aluminio, trisilicato de

magnesio y el sucralfato). Los antisecretores (ranitidina, famotidina) se pueden utilizar

aunque se consideran menos seguros.

Dorsolumbalgia

Por la hiperlordosis. Recomendar higiene postural, ejercicios para reforzar musculatura.

Calor local, masaje y si es preciso analgésico (paracetamol).

Parestesias y dolor en extremidades

La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo es frecuente y a menudo

afecta ambas manos. Puede resultar útil colocar durante el reposo una férula palmar.

Se puede afectar también el dorso de la pierna y la cara lateral del muslo (meralgia

parestésica) por edema de vainas o compresión de la cabeza fetal.

Calambres nocturnos en las EEII. Origen desconocido, se recomiendan masajes, ejercicios

de estiramiento y aumentar la ingesta de calcio.

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO

En España la HTA ocurre aproximadamente en el 5% de los embarazos, siendo más

frecuente en primíparas jóvenes.

Se considera HTA en el embarazo cuando las cifras son iguales o superiores a 140 mmHg

de TAS y/o iguales o superiores a 90 mmHg de TAD, tomadas en dos o más ocasiones. Cifras

de TAS iguales o superiores a 160 y de TAD iguales o superiores a 110 mmHg se consideran

graves.



BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)

Más de 100.000 colonias de un único germen patógeno en la orina de una persona

asintomática. Prevalencia en el embarazo 4-7%, y la importancia en la detección radica en que el

13-27% de las mujeres con BA no tratadas progresan a infección sintomática, como pielonefritis.

Además existe una clara relación entre infección urinaria asintomática y parto prematuro y bajo

peso al nacer. Gérmen más frecuente E. Coli (75-80%). Tratamiento en base al antibiograma. La

pauta más recomendada Amoxi-clavulánico 500 mg/ 8 horas durante 5-7 días. En alérgicas se

puede utilizar la fosfomicina-trometamol 3 gr en unidosis. Evitar en el tercer trimestre cotrimoxazol.

Las quinolonas están contraindicadas.

BA en el urocultivo de control, realizar pauta más larga 14 días y urocultivos mensuales

hasta el final del embarazo. Se puede hacer profilaxis con cefalexina 250mg/día o 50mg/día de

nitrofurantoina.

CISTITIS

Aislamiento de un solo germen, con recuento positivo en el urocultivo y sintomatología

evidente (1-5%). Tratamiento igual pauta que la BA

PIELONEFRITIS

Aparece en el 1-2% de los embarazos. Es el motivo más frecuente de hospitalización por

causa infecciosa en la gestante. La clínica es de inicio agudo con dolor renal irradiado a ureter,

escalofríos, fiebre superior a 38ºC y a veces cuadro miccional, nauseas y vómitos. DERIVAR A

URGENCIAS HOSPITALARIAS.



P-8. Medición del fondo uterino.

Es una exploración que se realiza de forma rutinaria durante el embarazo ya que su control

puede darnos una idea del adecuado crecimiento fetal y de la edad gestacional. Sólo tiene sentido

realizarla cuando el útero ha salido de la pelvis y se puede palpar a través de la pared abdominal.

Entre las semanas 12-16 el fondo uterino estará situado en un punto intermedio entre la

sínfisis pública y el ombligo. En la semana 20 de gestación podemos localizar el fondo uterino a

nivel del ombligo, mientras que a la semana 24 lo encontraremos a dos centímetros por encima.

Durante el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero, hay una correlación entre la altura

del útero medida en centímetros y la semana de gestación. La máxima altura uterina se consigue

en la semana 36ª, situándose a nivel de apéndice xifoides.

Estas medidas son aproximadas ya que están sujetas a múltiples variables como el panículo

adiposo de la mujer o la altura a la que está situado el ombligo, la cantidad de líquido amniótico o

la presencia de embarazos múltiples.

Técnica para medir el fondo uterino:

La gestante debe estar con la vejiga vacía y en posición de decúbito supino, con la piernas

extendidas.

Identificar el fondo uterino, y el borde superior del pubis. Con la mano derecha, colocar un

extremo de la cinta métrica y fijarlo en el en el borde superior del pubis. Con la mano izquierda,

coger la cinta métrica entre los dedos índice y medio y deslizar la mano hasta que el borde cubital

alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm).

Antes de registrar el dato obtenido, es recomendable realizar la medición tres veces

consecutivas y escoger la que más se repite.

Interpretacion:

Mediente la siguiente gráfica:


VIA CLINICA DE ATENCIÓN AL EMBARAZO DE BAJO RIESGO · preconcepcional, control de embarazo,...

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