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Revisin

Correspondencia: Nicols Gonzlez Casares.Servicio de Urgencias. Hospital do Salns. Rubins. Vilagarca de Arousa36600 Pontevedra.

Fecha de recepcin: 30-4-2004Fecha de aceptacin: 29-6-2004

INTRODUCCIN

En el da a da de nuestro trabajo las enfermeras tenemosque canalizar vas venosas de acceso perifrico (VVP) a nues-tros pacientes, principalmente aquellas que trabajan en Servi-cios como Urgencias, UCI, quirfano y hospitalizacin1. Sueleser una tcnica que todas las enfermeras con un mnimo deexperiencia dominan y que se realiza de maneraprotocolizada2 y rutinaria.

El problema aparece cuando la enfermera encuentra seriasdificultades para canalizar la VVP, bien sea no localizandoningn lugar para puncionar o por fallos repetidos en la pun-cin3. Esto adems de consumir abundante tiempo enfermerocrea gran insatisfaccin entre los pacientes por las molestias yel dolor causados y genera frustracin a la profesional que es-t realizando la tcnica, que normalmente suele recurrir a unacompaera que a su vez ya se enfrenta a la tcnica con grantensin.

La intencin de este trabajo es servir de ayuda a los pro-

fesionales, haciendo un repaso por las posibilidades que tene-mos a la hora de canalizar una VVP, mostrando algunas tcni-cas que nos ayudarn a localizar y canalizar con mayor facili-dad las venas. Tambin se mostrarn localizacionesalternativas para la canalizacin de vas venosas y, finalmente,un algoritmo para la toma de decisiones para cuando nos ha-llemos ante una va venosa difcil (VVD).

QU ENTENDEMOS POR VVP?

Tradicionalmente se ha considerado como va venosa deacceso perifrico aquellas vas venosas obtenidas tras la pun-cin de una vena perifrica. Se entiende por acceso perifricotoda puncin venosa realizada en un lugar anatmicamente si-tuado fuera del trax y el abdomen. Por lo tanto considerare-mos accesos perifricos, las siguientes zonas: mano, antebra-zo, brazo, pie, pierna y cabeza. En cuanto a las venas delcuello debemos recordar que habitualmente son utilizadas pa-

RESUMEN

La canalizacin de va venosas perifricas es una de las tcnicasms habituales realizadas por enfermeras. En ocasiones esta tc-nica resulta muy complicada y genera desconfianza en el pacien-te y frustracin a la profesional que lo realiza. Cuando la enfermeraque realiza la tcnica falla dos veces podemos hablar de la va venosadifcil. En este texto se proponen soluciones para hacer frente a la vavenosa difcil como la utilizacin de calor, nitroglicerina, ultrasonidos yzonas de puncin alternativas como yugular externa, femoral y safenainterna. Tambin se muestra un algoritmo de decisin para la va veno-sa difcil.

ABSTRACT

Complicated peripheral venous access: strategies

E veryday nurses have to cannulate peripheral venous access. So-metimes this procedure is very difficult to carry out. It makes pa-tient to be distrustful and the nurse become frustrated. We canestablish as complicated venous access when an experience nursefails two attempts. In this text we propose solutions as the use of heat,nitroglycerine, ultrasounds and not usually places of peripheral vene-puncture like external jugular vein, femoral and internal safenous. Fi-nally we also propose a decision algorithm for the difficult venous ac-cess.

Va venosa difcil: estrategiasN. Gonzlez Casares

SERVICIO DE URGENCIAS DE LA FUNDACIN PBLICA HOSPITAL DO SALNS. VILAGARCA DE AROUSA. PONTEVEDRA.

Palabras clave: Va venosa. Perifrica. Nitroglicerina.Ultrasonidos. Yugular. Difcil.

Key Words: Venous access. Peripheral. Nitroglycerine.Ultrasounds. Jugular. Difficult.

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ra la introduccin de vas centrales, pero ya veremos cmopueden ser utilizadas en situaciones de urgencia4.

DISPOSITIVOS MS COMUNES PARA LACANALIZACIN DE VVP:

Se pueden considerar dispositivos de acceso perifricogran cantidad de dispositivos y materiales tales como agujas,palomitas, etc pero nos centraremos en aquellos que nos per-miten establecer una va venosa perdurable y con garantas.Existen 3 grupos bien diferenciados de estos dispositivos:

- Catter venoso corto sobre aguja (CVC), comnmenteconocido por Abbocath, el ms utilizado por su sencillez yversatilidad y sobre el que se centrar este trabajo.

- Catter venoso medio intra-aguja (CVM), tambin cono-cido por su nombre comercial: Venocath.

- Catter central de insercin perifrica (CCIP), tambinintra-aguja que puede ir enrollado sobre tambor (Drum) osin enrollar (Cavafix).

QU ENTENDEMOS POR VVD?

Nos referimos como VVD a aquellas ocasiones en lasque nos resulta muy complicado la canalizacin de una VVPpor los mtodos convencionales5. Deberamos hablar de VVDcuando una enfermera experimentada tras 2 intentos utilizan-do mtodos facilitadores convencionales no logra el accesovenoso. Esto suele suceder principalmente ante pacientes quehan recibido quimioterapia, que presentan grandes edemas,que son muy obesos o que son o han sido adictos a drogaspor va parenteral.

Como mtodos facilitadores convencionales contempla-mos la aplicacin de un torniquete 5-10 cm por encima de lazona de puncin, la utilizacin de alcohol para la dilatacinde las venas, la colocacin del miembro a puncionar por de-bajo del nivel del corazn y la palpacin con toqueteo de lasvenas a puncionar.

TCNICAS FACILITADORAS

Calentamiento de la zona a puncionar: Una de las estrate-gias consiste en realizar un calentamiento de los brazos o zo-na a puncionar durante 2 3 minutos6.

El incremento del flujo sanguneo en esa zona producevasodilatacin y las venas son ms visibles o palpables.

Hay varios sistemas para llevar esta tcnica a cabo, comopuede ser el calentamiento con un sistema elctrico, aplicarcompresas calientes o introducir los brazos en agua caliente.

Uso de nitroglicerina (NTG) tpica: Como es bien sabido

la NTG tiene un importante efecto vasodilatador perifrico,por lo tanto puede ser de gran ayuda para dilatar las venasmediante utilizacin tpica, favoreciendo una rpida y sencillacanalizacin7-8.

Se recomienda usar crema de NTG 2-3 minutos antes decanalizar la va aunque en situacin de emergencia podemosutilizar el spray.

Aunque ya se ha comprobado el efecto facilitador de laNTG tpica, falta an por estudiar seriamente los efectos so-bre el estado hemodinmico del paciente, pero no parece quevayan a ser importantes por la pequea dosis utilizada.

Utilizacin de ultrasonidos (US): La utilizacin de USpuede ser de una excelente ayuda para la localizacin de ve-nas, sobre todo de aquellas ms profundas9,10. Tambin se pue-den utilizar para la canalizacin de CCIP y vas centrales11,12.

Desde luego ste es un mtodo que depende del operadory necesita de un aprendizaje previo, pero el incremento de ladisponibilidad de aparatos de US en los servicios de Urgen-cias hace que sea una posibilidad para el futuro. Bien es cier-to que en nuestro pas no est muy extendido su uso y en to-do caso es utilizado por mdicos, pero sera interesante quelas enfermeras tambin lo empleramos como ya ocurre enotros pases.

Se recomienda el uso de transductores porttiles de USde 7.5 Mhz de 2 dimensiones para la localizacin de venassuperficiales

Llenado desde venas de pequeo calibre: Cuando no serellenen las venas y no las palpamos, podemos colocar elcompresor y puncionar con una palomita una vena pequea einfundir con el compresor apretado unos cm de suero13, ense-guida comprobaremos cmo se empiezan a rellenar venas queantes no veamos.

Desde luego que la sangre que fluye no nos vale para ex-traer una analtica.

Avanzando con suero: A veces nos encontramos que he-mos puncionado la vena correctamente pero el catter no

Figura 1.

N. Gonzlez Casares. VA VENOSA DIFCIL: ESTRATEGIAS

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avanza, podemos solucionarlo inyectando suero a travs delcatter con fiador.

El flujo de suero hace que la cnula se separe de la paredde la vena facilitando su avance.

LAS ALTERNATIVAS

En ocasiones no conseguimos ninguno de los llamadosaccesos venosos tradicionales (brazo y antebrazo) y se hacenecesario recurrir a otras zonas de venopuncin14.

No son de uso habitual, pero nos pueden sacar de un apuroen una situacin de emergencia o cuando precisamos una va ensituaciones especiales (Ej.: adictos a drogas por va parenteral).

Yugular externa: La yugular externa es una vena que nor-malmente suele ser fcilmente visible, sobre todo en individuosdelgados. Cruza oblicuamente el esternocleidomastoideo y hayque tener presente que tiene 2 pares de vlvulas en la zona in-ferior que pueden impedir el progreso del catter, por lo quesiempre la puncionaremos lo ms arriba que nos sea posible.

Tcnica: 1. Colocaremos al paciente en Trendelenburg y con la ca-

beza girada al lado contrario de la puncin2. Desinfectamos la zona. Tcnica estril3. Comprimimos la vena en su zona inferior o pedimos al

paciente que haga Valsalva para mejor visualizacin 4. Fijamos bien la vena con un dedo a cada lado e intro-

ducimos CVC

Es una Emergencia?

Fallos repetidos o difi-cultad en la localiza-

cin de accesos

S

Nio Adulto

NO

Dilatacin activa:NTG o Alcohol

Dilatacin activa:NTG o alcohol

UsarET si

tenemos

Es imprescindible?

Acceso alternativo:1 Yugular externa

2 Femoral3 Safena interna

3 intentos fallidos oms de 3 min

Acceso alternativo:1 Yugular externa

Dilatacin activa: alcohol,paos calientes (ms lento),

NTG (mayor dilatacin), Nueva bsqueda activa: ma-

no, mueca, antebrazo ybrazo. Utilizacin US.2 intentos fallidos

o ms de 90 seg

S No

Intentar Intrasea

Intentar Intrasea Valorar vacentral

Vas alternativas:SC, IM, etc y actitud

expectante

TABLA 1. Algoritmo va venosa difcil

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5. Si no refluye bien la sangre comprobamos con una jerin-ga mientras avanzamos. No se debe forzar el avance del catter

6. Conectamos a equipo de infusin y tapamos.Complicaciones:La complicacin potencial ms peligrosa es la embolia

gaseosa que evitaremos en gran medida con el Trendelenburg.Podemos ocluir el catter con un dedo (figura 1).

Femoral: normalmente es utilizada por el mdico para lacanalizacin de vas centrales, pero en caso de emergenciapuede ser un buen acceso para un CVC de buena longitud ocalibre (14 16G), por ella se pueden infundir grandes canti-dades de lquidos, pero no debemos intentar canalizarla nuncasi existe traumatismo a nivel de cadera, pelvis o abdomen yen situacin de parada cardiorrespiratoria sin pulso.

Se localiza a la altura del ligamento inguinal, palpamos laarteria femoral y 1-2 cm al interior est la vena. Recordamosla secuencia VAN (de interior a exterior): Vena-Arteria-Ner-vio. Resulta muy importante la palpacin de la arteria para sulocalizacin y evitar fallos

Tcnica:- Ligero antitrn para favorecer llenado, usamos CVC lar-

go e intentamos la puncin con un ngulo de 60, cuando re-fluya sangre introducimos con un ngulo de 20, conectamosa sistema de infusin y fijamos.

Complicaciones:-Puncin arterial: relativamente frecuente.-La ms grave es el hematoma retroperitoneal, sospechar

si importante hematoma ceca de la zona de puncinSafena interna: suele ser una vena accesible en individuos

normales, pero compleja de localizar en pacientes obesos ocon edemas. Normalmente es fcil localizar por encima delmaleolo del peron, dejando caer el pie por debajo del niveldel corazn favoreciendo su llenado. Nunca la utilizaremos sihay posibles lesiones o fracturas en el miembro, ni tampocoen traumatismos plvicos o abdominales. Debemos elevar lapierna para la correcta infusin de lquidos y frmacos. Sea-lar adems que debe ser una va de uso provisional.

Tcnica:Introduccin de un CVC del mismo modo que en cual-

quier otra vena perifrica, se puede utilizar tambin la disec-cin de la zona para su abordaje aunque en principio debemosconsiderar sta una tcnica mdica.

AGRADECIMIENTOS

A todos mis compaeros del Servicio de Urgencias delHospital do Salns por su paciencia conmigo.

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