Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Institut d’Estudis de la SalutBarcelona

Vic, 9 de juny de 2011

Atenció als pacients “amb necessitats d’atenció sanitària complexes”

Eix 3: Gestió del canvi• Com adaptar les experiències amb èxit al nostre entorn. • Lideratge clínic i aliances interprofessionals. • Punts calents.

Quins factors faciliten la implementació de programes?

Conclusions

No ho sé del cert

No sé on trobar-ho tot

Si algú ho sap... que ho digui

Per on podem començar?

Lideratge

Complexitat

Resultats

Pacient

XarxaModel dual

Sostenible

Necessitats complexes

1

23

54

Orientació a resultats

En parlar de resultats es poden cometre dos errors

1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament

2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana

Ens ha interessat més el procés que els resultats

1

Aspiracions

8

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

Tipus de resultats

Rellevants • Reducció reingressos• Menys visites i més contactes• Mortalitat• Consum de fàrmacs• Manteniment de l’autonomia del pacient

Impacte global• Reducció de l’estada mitjana• Reducció pressió d’urgències• Reducció «temps d’espera»• Sostenibilitat

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

Centrat en les necessitats del pacient

1 Informació per poder triar

2Incorporació estructurada de l’opinió del pacient

3Gestió respectuosa del temps del pacient

4Accions per a promoure l’autocura i per aprendre del pacient

2

Poder saber qui són els millors GP i hospitals (triar). Ha de tenir capacitat de prendre les decisions que afecten el seu

estat de salut. Els hospitals han de tenir mecanismes per respondre als errors i

ho han de dir als pacients. Promoure l’atenció personalitzada. Escoltar la veu col·lectiva dels pacients: HealthWatch England Beneficis per a tota la població.

Pacient expert Auto-cura Visites

grupals

Centrat en les necessitats del pacient

J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:163-9.BMC Health Serv Res. 2010;10:206

Fem molt per a

molt pocs?

Sostenibilitat

Reciclar

Simplificar

Productivitat

No medicalitzar3

Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?

15

Productivitat

• Reduir absentisme• Fer més amb menys

Organització

• Simplificar circuïts i procediments

• Reciclar professionals

Pràctica clínica

• Menys variabilitat• No medicalització

Canvi en el model de finançament

Model de finançament

Canvi en el model de finançament

Model assistencial

Model de finançament

N Engl J Med. 2011;364:e1

Affiliations of health care providers that are held jointly accountable for achieving improvements in the quality of care and reductions in spending

Model assistencial «dual»

Malaltia Salut

Proactiu

Poblacional

Social

Reactiu

Individual

Assistencial

Perspectiva

Dimensió

Resposta

4

La vida real...

Pluripatologia

Envelliment

DependènciaFracàs

predominant d’un òrgan

21

Trastorns cognitius(Alzheimer...)

MPOCICCV

DiabetisCàncer

COMORBILITATGRAN FRAGILITAT (¿1%?)

Atenció als pacients amb malalties cròniques…

22

Activitats preventives

Gestió de poblacions Diagnòstic precoç

Identificació / Estratificació

Gestió de la malaltia Oferir el millor tractament

Health coachingHealth literacy

Cuidadors

Situacions agudes greus

Problemes socials

Transicions

Gestió de la complexitat Co-management

Adaptat (molt lliurement) de Bodenheimer TJ Gen Intern Med 2010;25:1375–8

Intervenció ambulatòria intensiva

• Intensitat de cures• Necessitat d’aparells• Freqüència del problema• Capacitat de resposta fora d’horari habitual• Distància• Importància de la presa de decisions• Previsibilitat de la història natural• Magnitud de les comorbilitats• Accessibilitat i contacte amb l’equip• Cooperació amb dispositius socials

2010 www.kingsfund.org.uk

Reben un tractament pitjor que els altres pacients

Abordatge des del conjunt del sistema

Necessitat de col·laboració de diferents dispositius

Atenció multidisciplinària

El lideratge no ha d’estar necessàriament a l’atenció primària

Elements que determinen la qualitat de l’atenció dels pacients amb malalties cròniques• Registre• Cerca proactiva de casos• Disponibilitat de dades en el lloc de la pràctica

clínica• Diagnòstic i intervenció precoç• Informació al pacient• Promoció de l’auto-cura i suport al cuidador• Planificació del seguiment• Planificació multidisciplinar de les cures• Planificació a partir d’una porta única d’entrada• Gestió de casos• Consideració de l’opinió i satisfacció del pacient• Mesura de resultats

Problemes

Xarxes

5La importància del node canvia en

funció de les necessitats del pacient

Hem de treballar en xarxes distribuïdes

TerritoriPoblació

30

Paraula clau: Confiança

ObertDisponibleRàpidResolutiu

31

Risc de «groupthink»

Febles

2009AM J Sociology 1973;78:1360-80

Enllaços Forts

Atenció als pacients amb malalties cròniques amb necessitats

complexes• Àmbit territorial• Participació de tots els implicats (xarxa)• Centrat en el pacient• Multidisciplinaritat• Model assistencial “dual”• Capacitat de resposta a la crisi• Avaluació de resultats (tot el procés)• Sostenible (productivitat)

Resultats

Pacient

XarxaModel dual

Sostenible