VICTORIA MUÑOZ PEREZ ENFERMERA U.F.P.S. U. de A. … · cognitivas y emocionales en el largo ......
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VICTORIA MUÑOZ PEREZENFERMERA U.F.P.S. U. de A.CONTACTO: [email protected]
[email protected]: http://enfermeriafcscucuta.jimdo.com/agosto 27 del 2017
Es también conocida como procesamiento sensorial, es la recepción de estímulos mediante los órganos sensoriales
SENSACION:
SNC
Es la capacidad de recibir por medio de todos los sentidos, las imágenes, impresiones o sensaciones para conocer algo.Obedece a los estímulos cerebrales logrados a través de los 5 sentidos, vista, olfato, tacto, auditivo y gusto, los cuales dan una realidad física del entorno.
PERCEPCION: (Interpretación, experiencia y emociones)
CONCEPTOSe define como la facultad de un ser vivo para procesar información a partir de la percepción, el conocimiento adquirido (experiencia) y características subjetivas que permiten valorar la información. Consiste en procesos tales como el aprendizaje, razonamiento, atención, memoria, resolución de problemas, toma de decisiones y procesamiento del lenguaje.
E
1. Como se divide el sistema nervioso2. Los principales componentes del sistemas nervioso central son:?3. Como se dividen estos componentes 4. Que función cumple cada uno de los componentes
Después del nacimiento, se irán desarrollando las capacidades motoras, cognitivas y emocionales en el largo proceso que nos lleva a la vida adulta.
Formación del sistema nervioso
1° trimestre: génesis2° trimestre: Inicio formación órganos3° trimestre: aumento de tamaño
(MOTRIZ)SISTEMA LIMBICO
(Emociones yAprendizaje)
( SENSACIONES CORPORALES)
(AUDICION)
(COORDINACION YCONTROL MUSULAR)
(VISION)
(MEMORIAY APRENDIZAJE)
(S.EMOCIONALES)
(EXPERIENCIASVISUALES YSENSORIAL)
1. ESTADO DE CONCIENCIA2. ACTIVIDAD PUPILAR3. FUNCION MOTORA4. SIGNOS VITALES5. FUNCION SENSITIVA
CINCO COMPONENTES
FIN:DETECTAR CAMBIOS POTENCIALMENTE GRAVES ANTES DE QUE SE PRESENTEN PROBLEMAS IRREVERSIBLES
OBJETIVO:RESTABLECER EL FUNCIONAMIENTO DEL SNLIMITAR EL DAÑO PRESENTE, EVITAR EL RIESGO DE COMPLICACIONES Y RECUPERAR EN LO POSIBLE LA FUNCIÓN PERDIDA.
QUE EVALUAMOS:
Esfera mental. Habilidades motoras y sensoriales: Funcionamiento: nervios craneanos, audición y habla,
visión. Coordinación y equilibrio. Cambios en el ánimo y la conducta. entre otras
ESTADO MENTAL
Valoración clara sobre: Estado emocional Funcionamiento de la mente Capacidad mental
OBSERVACIÓNENTREVISTA
ENTREVISTA:
Evitar cuestionario
Actitud defensiva del paciente
Actitud del examinador
Iniciación de la entrevista
Participación del paciente
Consideraciones:
ENTREVISTA:Claridad de ideas
Capacidad de atención
Retención de información
Ideas sentimientos
Conciencia
JuicioJuzga situaciones
Estado de alerta
Expresión de emociones
Interpreta situaciones
Percepción
Disposición de ánimo
Ambiente entorno
Estructura de objeto
Aspectos psicológicos
Expresión afectivaPensamiento
Secuencia lógica
Tipo de respuesta
Relación idea-objeto
Expresión afectiva
Afecto
Apariencia general
Interpretación situaciones
Expresión facial
Concentración
Tono de voz
Actividad motora
HISTORIA CLINICA:
Una adecuada historia neurológica-Motivo de consulta-Estructura familiar (atmósfera)-Historia personal (niñez, adolescencia)-Enfermedades somáticas-psíquicas-Personalidad-Antecedentes familiares-Antecedentes farmacológicos
CABEZA: DOLOR (ANAMNESIS)CABEZA Y CUELLO
CEFALEA
CARÁCTER
REALACIONES TEMPORALES
LOCALIZACION
SINTOMAS ASOCIADOS
LAS CEFALEAS DE INICIO BRUSCO SON MAS GRAVES QUE
LAS DE EVOLUCIÓN CRÓNICA
CABEZA: INSPECCIONCABEZA Y CUELLO
FORMA
DOLICOCÉFALO
BRAQUICÉFALO
MESATICÉFALO
SIMETRIARelación con resto del cuerpo
FACTORES QUE DETERMINAN FORMA Y TAMAÑO
• Desarrollo de cerebro
• Formación del hueso
• Cierre de las suturas
CABEZA: TAMAÑO DE CRANEO
HICROCEFALIA OSTEITIS DEFORMANTE O ENF. PAGET ACROMEGALIA RAQUITISMO ENFERMEDAD DE HAND-SCHULLER-CHRISTIAN GARGOLISMO O ENFERMEDAD DE HURLER SÍFILIS CONGENITA
MACROCEFALO:
MICROCEFALO: DEFICIENTE DESARROLLO CEREBRAL TOXOPLASMOSIS GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE RETARDO
MENTAL
AREASCOMPONENTES1. CONCIENCIA2. ORIENTACIÓN3. JUICIO4. MEMORIA5. PERCEPCIÓN6. PENSAMIENTO7. AFECTO8. ÁREA
PSICOMOTORA
CAPACIDAD DE PERCIBIR Y RECONOCER
Alerta--------------------------------------- inconciencia o coma
Evaluamos:Concentración de la atención------------------ persiste en la actividadAlertamiento------------------------------ Listo a responderConfusión------------------Desorientado en 1, 2 o 3 esferasSomnolencia---------------Sueño permanente, superficial o profundo[Coma----------------------Sin respuesta o Rta vaga ]
ALERTA (CONCIENTE) SOMNOLENCIA (OBNUBILACION) CONFUSION (DELIRIO) ESTUPOR (SUEÑO PROFUNDO) SEMICOMA (RESPONDE ESTIMULO) COMA (VIGIL – PROFUNDO)
CONCIENCIA (ALERTA)- AUTOVALORACIÓN- ORIENTACION (Esferas)- MEMORIA (remota/reciente)- CALCULO- INFORMACION GENERAL- JUICIO- ABSTRACCIÓN- RESPUESTA EMOCIONAL - PERCEPCIÓN
CAPA
CIDAD
INTE
LECT
UAL
CONCIENCIA Alertamiento: capacidad de respuesta inmediatay análisis de la situaciónConfusión: Lugar, tiempo y persona y capacidad de concentraciónSomnolencia: Letargo, adormecimiento, sueño frecuente
ORIENTACION Capacidad de reconocer el ambiente que le rodeay sus relaciones temporales y espacialesOrientación de si mismo (cómo se llama)Fecha y día de la semana (ubicación temporal)Orientación de espacio (ubicación de lugar)
HALLAZGOS: -Orientado---------- en las tres esferas-Parcialmente orientado---------- 1 o 2 esferas-Desorientado----------------- en las tres esferas
JUICIO Capacidad de actuar según valores culturales para Generalizar y juzgar situaciones realesDiferenciar entre dos objetosDescribir características de un objetoSe valora, comportamiento, responsabilidad, planes futuros
HALLAZGOS: - Juicio conservado- Juicio comprometido ( se transcribe situación relatada por el paciente
o comportamientos observados)
MEMORIA---- Comprende tres procesos:Fijación: Capacidad para registrar una experiencia en el SNCRetención: La capacidad de que la experiencia Permanezca registrada Evocación: Capacidad de llevar a la conciencia la Experiencia registrada
Evaluamos: - Memoria reciente (recuerdo y secuencia en relato de experiencias recientes)preguntar # teléfono, medio utilizado para llegar consulta, hechos del día anterior
- Memoria remota: (recuerdo de experiencias pasadas)Datos de la infancia, de la primaria, nacimiento de los hijos, etc.
EJERCICIOS DE MEMORIA RECIENTEValorar habilidad para retener información:• Memorizar una dirección, un color y nombre de un objeto• Recordar númerosEstos se deben dar durante la entrevista y luego en el
transcurso de la misma preguntar datos entregados
HALLAZGOS: - Memoria reciente y remota conservada- Memoria remota conservada y reciente alterada
o memoria reciente conservada y remota alteradaSiempre describiendo la situación en que se identificó la alteración
CALCULOCapacidad de realizar cálculos matemáticos• Operaciones matemáticas sencillas• Restar o sumar números de 7 en 7
HALLAZGOS: - Memoria reciente y remota conservada- Memoria remota conservada y reciente alterada
o memoria reciente conservada y remota alteradaSiempre describiendo la situación en que se identificó la alteración
PERCEPCION:Capacidad de conocer un objeto a través de estímulos sensoriales (los sentidos)La percepción de un objeto se determina por:• Estructura del objeto• Ambiente que lo rodea• Aspectos psicológicos (internos/determinantes)• Estado de órganos de los sentidosDurante la anamnesis se observa comportamiento y reacción a estímulos externos para valorar la percepción
IlusionesAlucinaciónDelusiones
PERCEPCION:Se puede explorar de la siguiente manera:Percepcion visual:¿Que ve?, ¿Dónde lo ve?, ¿De qué color?, ¿tiene movimiento?Percepción auditiva:¿Que oye?, ¿Dónde? ¿En que oído?, ¿fuerte o suave?¿Voz femenina o masculina?Percepción táctil:¿Que siente?, ¿donde lo siente?, Temperatura, consistencia
PENSAMIENTO: (abstracciones/inteligencia)Capacidad que tienen las personas de formar ideas y representaciones de la realidad en su mente, relacionando unas con otras. Es una Fx intelectualClaridad (secuencia lógica de ideas)Tipo de respuesta (Rta exacta a la pregunta)Velocidad de producción de ideas (igual a expresión verbal)Contenido de las ideas (Realidad / delirio)Contenido del lenguaje
RESPUESTA EMOCIONAL: Reacción o respuesta ante una situación, cambios en su modo de ser.Depresión, irritabilidad, ira o ansiedadEjemplo reírse cuando se habla de situación triste o trágicaCrisis de llanto o risa espasmódicos inmotivados
Máxima degradación del estado de conciencia. Síndrome clínico caracterizado por una pérdida de las funciones de la vida, de la relación y conservación de las de la vida vegetativa, como expresión de una disfunción cerebral aguda y grave.
COMA
Apertura ocular Espontánea: 4 puntosA la orden: 3 puntosAnte un estímulo doloroso: 2 puntosAusencia de apertura ocular: 1 punto
Respuesta verbalOrientado correctamente: 5Paciente confuso: 4Lenguaje inapropiado (incoherencias): 3Lenguaje incomprensible (gruñidos, suspiros, etc.): 2Carencia de actividad verbal: 1
Respuesta motoraObedece órdenes correctamente: 6Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungeal): 5Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4Respuesta con flexión anormal de los miembros: 3Respuesta con extensión anormal de los miembros: 2Ausencia de respuesta motora: 1
NIVELES DE COMA
SEGÚN PUNTAJE DE GLASGOW:
LESION LEVE: 13 – 14 PUNTOSLESION MODERADA: 9 A 12 PUNTOSLESION SEVERA: PUNTAJE MENOR DE 9 (SOPORTES UCI)
EL MINIMO PUNTAJE ES 3/15
LESION ANATOMICA LESION DIFUSA
SUPRATENTORIALES INFRATENTORIALES
INTRACEREBRAL EXTRACEREBRAL
TUMORESHEM.EPID-SUBD-FPHIDROCEFALIAEMPIEMA
HEMORRAGIASTUMORESINFARTOSINFECCIONES
OCLUSION BASILARHEMORRAGIA CEREBELOSAINFARTO CEREBELOSOANEURISMASABSCESOS
EXOGENA ENDOGENA
TOXICO METABOLICAS-FARMACOS-TOXICOS-TRASTORNOS FISICO
HIPOGLICEMIAHIPOXIAHIPOVENTILACIONSHOCKALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES ENDOCRINASINFECCIONESENCEFALOPATIAS ORGANICAS
ASEGURAR LA OXIGENACION MANTENER LA CIRCULACION CONTROL EXAMENES DE SANGRE
APORTE OXIGENO CEREBRO-----FX RESP.VIA AEREAINTERCAMBIO GASEOSO
MNTENER FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.SIGNOS VITALES (FC – PA) PAM 90 mmHgVASOACTIVOS S/N PPC 70 mmHg
GARANTIZAR NUTRICION CEREBRAL S/ GLICEMIA.GLUCOSA, AZOADOS, Hb, IONOGRAMA, GASOMETRIA,AC. LACTICO, PRUEBAS TOXICOLOGICAS S/N
VACIAMIENTO GASTRICO (SNG) NVO SONDA VESICAL(DIURESIS HORARIA) BALANCE HIDRO ELECTROLITICO CONTROL TEMPERATURA (HIPO-HIPER) PROTECCION OCULAR (LESION CORNEA) PROTECCION A RIESGOS (SEGURIDAD)
GARANTIZAR SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCION
FAST HUG (Sigla en inglés) = “Abrazo Rápido”
F Feeding (Alimentación)A Analgesia (Analgesia)S Sedation (Sedación)T Thromboembolic prevention (Prevención del tromboembolismo)
H Head of the bed elevated (Cabecera de la cama elevada)U Stress Ulcer prophilaxis (Profilaxis de la úlcera por estrés)G Glucosa control (Control de la glucemia)
“LOS RESULTADOS VITALES EN UN PACIENTE CON LESION CEREBRAL TRAUMATICA DEPENDEN DE UNA ORGANIZACIÓN MULTIDISCIPLINAR QUE PRESTE UN TRATAMIENTO PRECOZ, CUALIFICADO Y ORIENTADO A EVITAR Y MITIGAR LAS LESIONES SECUNDARIAS”
Tomado de Cuidado de enfermería del paciente con lesión cerebral traumaticahttp://es.slideshare.net/pbolanosg/cuidado-de-enfermera-al-paciente-con-lesin-cerebral
Uso de símbolos consistente en palabras o grupo de palabrasque llevan un significado (hablado o escrito)
Tiene componente motor (forma hablada o escrita) y componente sensorial (comprensión del lenguaje de otro, oyendo o leyendo)
Sonido corteza auditiva área Wernicke(girus angular)
Ordenesmotoras área de broca Sonido lingüístico
Músculos articulación y emisión palabras
Símbolos visuales
• Señale objetos comunes (Lápiz, moneda, cuadro)• Seleccionar escritos u ubicarlos en la ilustración correspondiente• Leer palabras o escritos sencillos• Escribir ordenes sencillas para que el paciente lea y cumpla• Dar ordenes verbales sencillas para que las cumple• Dar ordenes complejas o de doble acción
AFASIA MOTORA O DE EXPRESIÓN (AFASIA DE BROCA)
Incapacidad para expresar con palabras lo que quiere decir pero entiende lo que se le dice.Integridad de músculos de articulación y emisiónIntegridad de degluciónRepite sílabas o palabras simples, no conversaciónSe da cuenta de su lesión y se muestra molesto consigo mismo
Lesión área de Broca lóbulo frontal dominante
AFASIA SENSORIAL O DE RECEPCIÓN(AFASIA DE WERNICKE)
Incapacidad para comprender lenguaje hablado (Agnosia verbal auditiva)De comprender lo que lee (Agnosia verbal visual)Integridad de degluciónIncapacidad de escribir aunque puede hablarAlgunas veces verborréico sin coherencia de Rta con la preguntaSe muestra molesto con el interlocutor
Lesión área postero superior lóbulo temporaldel lado dominante
AFASIA MIXTA
Son las más frecuentes aunque con predominio de uno de los dos componentes (motor o sensorial)La respuesta por tanto dependerá del área afectada
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE AFÁSICO
CAPACIDAD PARA COMPRENDER LENGUAJE: Manera de responder a interrogatorio sencilloAvanzar con órdenes de mayor complejidad y se evalúa la respuestaCAPACIDAD PARA HABLAR:Se detecta desde interrogatorio inicialUso adecuado de palabrasPronunciación completa de las palabrasCAPACIDAD PARA COMPRENDER LECTURA:Leer párrafo corto de libro o periódicoCapacidad de contar lo que leyó
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE AFÁSICO
CAPACIDAD PARA ESCRIBIRPreferiblemente frases que tengan un significado y no solo un nombreCAPACIDAD DE RECONOCER Y NOMBRAR LOS OBJETOS:Se utilizan objetos de uso común, reloj, lápiz, monedas, etc
Se debe tener en cuenta:La afonía y mutismo no son problemas de afasiaLa demencia puede asociarse a afasia, pero no significa que el afásico es dementeLa disartria es una dificultad para pronunciar palabras que puede ser Periférica: Parálisis de nervio responsable del movimiento de la lenguaCentral: Lesión centros corticales del movimiento
TAMAÑO, FORMA REACCION A LA LUZ(Valoración de pares craneales)
MARCHA, FUERZA, TONO Y TROFISMO MUSCULAR, COORDINACION Y REFLEJOS
FUNCION RESPIRATORIA, CIRCULATORIA Y TEMPERATURA
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA
• Confusión aguda• Riesgo de confusión aguda• Confusión Crónica• Desatención unilateral• Sindrome de deterioro en la interpretación del entorno• Conocimientos deficientes• Control de impulsos ineficaz• Deterioro de la memoria• Deterioro de la comunicación verbal• Déficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de información, conocimientos y/o habilidad m/p
preguntas y preocupaciones• Alteración sensorial/perceptiva r/c disminución de la conciencia
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c falta de movilidad y paciente encamado• Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c perdida de reflejos protectores• Deterioro de la integridad tisular; alto riesgo de ulceración corneal r/c perdida reflejo parpadeo• Deterioro de la integridad tisular; riesgo ulceración mucosa oral y nasal r/c déficit autocuidado• Deterioro de la movilidad física r/c estado de coma• Riesgo de infección r/c dispositivos invasivos (sondas, catéteres)• Riesgo de diarrea r/c sonda nasogástrica• Riesgo de estreñimiento r/c paciente encamado• Riesgo de lesión r/c con disminución de nivel de conciencia• Riesgo de aspiración r/c disminución de nivel de conciencia• Alteración de reposo y sueño r/c hospitalización, m/p insomnio, irritabilidad• Riesgo de trombosis r/c inmovilidad
RADIOGRAFIAS: Visualizan estructuras óseas y articularesLas mas frecuentes son de cráneo, columna cervicalANGIOGRAFIAS: Detectan bloqueos o estrechamiento de arterias y venas de Cabeza, cerebro y cuello (ECV, ubicación de Tumores, aneurismas, MAV)ECOGRAFIA CEREBRAL: Imagenología por ultrasonido, poco frecuente (Tumores, malformaciones venosas, hemorragias)CISTERNOGRAFIA: Ecografía con medio de contraste (columna y raíces nerviosas espinales)TOMOGRAFIAS (TAC): Producción de imágenes rápidas, bidimensionales y claras de órganos huesos y tejidos (Irregularidades óseas, vasculares, ciertos tumores y quistes, edema o sangrados)
IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES
ELECTROMIOGRAFIA: Registra la actividad eléctrica cerebral y de medula espinal hasta una raíz nerviosa periférica.(disfunciones musculares y nerviosas y de medula espinal)POTENCIALES EVOCADOS: Miden las señales eléctricas al cerebro generadas por la audición, el tacto y la vista. (Evaluar problemas nerviosos sensoriales y confirmación de daño neurológico, monitorización cerebral)IMÁGENES ULTRASONICAS: (NEUROSONOGRAFIA-DOPPLER TRANSCRANEANO). Ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes dentro del cuerpo (Flujo sanguíneo cerebral, ECV, hidrocefalia, problemas vasculares e inflamatorios).
IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES
RESONANCIA MAGNETICA: (RNM) radioondas generadas por computadora y un campo magnético produciendo imágenes detalladas de estructuras como tejidos, órganos, huesos y nervios (tumores cerebrales, medula espinal, inflamación, infección, alteraciones vasculares, esclerosis multiple)BIOPSIA CEREBRAL: Extirpación de un trozo de tumor o tejido para su evaluación (malignidad)ANALISIS DE LCR: Examen de LCR extraído por punción lumbar (infecciones, PIC, otras enfermedades neurológicas
IMAGENOLOGIA INVASIVASFUNCIONALES
http://www.webfisio.es/
http://es.slideshare.net/pbolanosg/cuidado-de-enfermera-
al-paciente-con-lesin-cerebral
http://sintomas-
enfermedades.blogspot.com/2010/04/alteraciones-de-la-
vision-y-de-los.html
http://neuropediatra.org/2013/06/15/quien-es-quien-en-el-
sistema-nervioso/
Cediel Ángel Ricardo, Semiología Médica, Editorial Celsus,
Séptima edición. 2011.págs. 492-494 y 854-856
Lerma Julia y otros, Examen físico del sistema nerviosos,
Cap. 8, págs. 361-369