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Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD)

Vigilancia endoscópica de pólipos

Ana María Álvarez CastroServicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

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Colonoscopia y polipectomía

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Vigilancia endoscópica

Se define como la acción de testar a personas asintomáticas con un riesgo aumentado de cáncer colorrectal. El objetivo es prevenir o mitigar consecuentemente la incidencia de cáncer de colon y su mortalidad.La polipectomía endoscópica previene el desarrollo de cáncer de colon y la mortalidad derivada. Después de la polipectomía sabemos que hay más riesgo de presentar otros adenomas Adenomas de alto riesgo

Número ≥ 3 adenomas Histología: velloso/DAG Tamaño > 1 mms Localización proximal

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Vigilancia endoscópica

Zauber et al, MEJM 2012

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Prevalencia de lesiones avanzadas

Mayor tasa de mortalidad por cáncer de colon en personas de raza negra

34,3/100.000 varones 24,5/100.000 mujeres

Mayor incidencia de CCR en raza negra: 15,5-23% más alta Estudio multicéntrico americano (25 estados)Objetivo: valorar la prevalencia y localización de pólipos > 9 mms en blancos y negros sometidos a colonoscopia de cribado.

Lieberman et al, JAMA 2008; 24;300(12)

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Prevalencia de lesiones avanzadas

Lieberman et al, JAMA 2008; 24;300(12)

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Vigilancia endoscópica

¿Cuáles son los riesgos?¿mayor detección de adenomas o de CCR?

¿Cuál es el objetivo? ¿detectar adenoma?¿reducir la mortalidad por cáncer de colon?

Después de una colonoscopia basal de calidad ¿sirve para algo la vigilancia endoscópica?

¿ Nos aporta seguridad absoluta? La colonoscopia no es perfecta Aparición de cáncer de intervalo.

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• Se define como el cáncer de colon diagnosticado después de una colonoscopia de cribado o test cuando no es diagnosticado cáncer de forma inicial y antes del siguientes examen recomendado.

• Incidencia 0,6-2,1% • ¿Por qué se detectan?

• CCR no detectados: 52-58%• Fallo de biopsias: 5%• Resección incompleta: 9-19%• CCR de novo: 13-24%

Vigilancia endoscópicaCáncer de intervalo

Le Crlerg, Gut 2014Robertson, Gut 2014

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¿Por qué ocurren cánceres de intervalo?

Tumores de crecimiento rápidoSíndromes hereditarios no reconocidosPolipectomía incompleta Limitaciones técnicas de la colonoscopia

Adenomas planosMucosa oculta

Mala calidad técnica de la colonoscopiaDeficiente preparación

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Polipectomía incompleta

Guía Europea de calidad en el cribado de CCR se recomiendan como medida de calidad

Extirpación de pólipos > 5 mms: asa fría

Estudio austríaco (2007-2013): 128.969 colonoscopiaTasa de detección de pólipos: 39,6% Técnica de resección con pinza

• Pólipos < 5 mms: 91,3% • Pólipos ≥ 5 mms: 46,4%

La tasa de extracción de pólipos ≥ 5 mms con asa se correlaciona de forma significativa

• Tasa de detección de adenomas • Intubación cecal

Prito-Arias M, Gastrointest Endosc 2014;79; AB129

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Vigilancia endoscópica

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Deficiente preparación

Se define como adecuada preparación la que permiteDetectar pólipos > 5 mms Visualizar el 90% de la mucosa

Una mala preparación condiciona:Mayor tiempo de exploraciónMayor nº de exploraciones repetidasMayor riesgoMayor costeMenor detección de pólipos ≤ 1cm

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Deficiente preparaciónTasa de adenomas perdidos

Chokshi et al. Gastrointest Endosc 2012;75:1197-1203.

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Tasa de adenomas perdidos = 47.9%

Localización:Colon derecho:

Adenomas: 64.8%Lesiones de alto riesgo: 80%

Chokshi et al. Gastrointest Endosc 2012;75:1197-1203.

Nº de adenomas en 2ª EDB

Nº de adenomas en totalX 100

Deficiente preparaciónTasa de adenomas perdidos

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3047 colonoscopias mal preparadas (2006-08)505 se repitieron en los 3 años siguientes

• Se excluyen 289 (mala preparación, restos de pólipos)

• Se analizan 216

Lebwhol et al. Gastrointest Endosc 2011;73:1207-1215.

Se extirparon todos los pólipos encontrados en la 1ª exploración

Deficiente preparación Riesgo medio. Cribado

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1ª EDB 2ª EDB

Tasa de adenomas no encontrados

Adenomas 78 69 45%Alto riesgo 37 14 27%

Lebwhol et al. Gastrointest Endosc 2011;73:1207-1215.

Screening subgroup:Per-adenoma miss rate

Adenoma = 43%Advances adenoma = 37%

Deficiente preparación Riesgo medio. Cribado

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Limpieza endoscópica Escalas

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Limpieza endoscópica Escala de Boston

Su validación a incluido un estudio de detección de adenomas con los diferentes niveles de limpiezaPreparación inadecuada

1 segmento con 0-1 puntosPuntuación total < 6 puntos

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Colonoscopia de cribadoSituación especial

Individuo asintomático llamado a ser cribado Los individuos llamados han de tener la mejor experiencia posible. Finalidad preventiva y no diagnóstica Implicaciones sobre colonoscopia normal:

Salida del cribado Minimizar síntomas

Complicaciones “no justificadas”La colonoscopia de cribado no debe de interferir con la asistencia a pacientes sintomáticos.

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Lesiones metacrónicas

Lesiones metacrónicas Neoplasias/carcinomas (1,8-1,9% series españolas) Adenomas (+++): 25-48% (42,4% series españolas).

En su mayor parte y con mayor frecuencia son adenomas y con mucha menor frecuencia carcinomas colorrectales Su identificación permite adoptar tratamiento curativos (tanto endoscópicos como quirúrgicos) Neoplasia metacrónica

Lesión tumoral maligna con confirmación histológica No asentada en anastomosisDiagnosticada tiempos > 12 primeros meses tras la primera cirugía

• < 12 meses: lesión sincrónica no advertida(5-5.9% colon derecho, 2,1-2,3% colon izquierdo)

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Lesiones metacrónicas

Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3

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Lesiones metacrónicas

Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3

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Lesiones metacrónicas

Borda et al, An Sist Sanit Navarra 2009, vol 32, nº 3

Mediana de realización 1ª colonoscopia15 meses

3%

Porcentaje de detección 25-48%

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5 factores de riesgo independientes para desarrollo de metacronicidad:

1. Localización distal del cáncer inicial2. Consumo de alcohol (codificado sí/no, no cuantificado) 3. Presencia de adenoma sincrónico único o múltiple4. Adenoma sincrónico avanzando5. Expresión de MUC-5

Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas

Borda et al, Rev Esp Enferm Dig 104;6:291-297

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Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas

Borda et al, Rev Esp Enferm Dig 104;6:291-297

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Índice individual de riesgo para lesiones metacrónicas

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Guías de práctica clínica

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Guía de práctica clínica

BAJO RIESGO (35%)

DISPLASIA ALTO GRADO (65%)

1-2 adenomas tubulares

DBG

2-4 adenomas 10-20 mms

Velloso o DAG(44%)

≥ 20 mms≥ 5 adenomas

(21%)

Guía Europea cribado (2010)

Cribado poblacional Colonoscopia a los 3 años

Colonoscopia al año

US Task Forte (2012) Colonoscopia a 5-10 años

Colonoscopia a los 3 años (< 3 años si ≥ 10 adenomas)

Eu Society Gast. Endoscopy (2013)

Cribado poblacional a 10 años

Colonoscopia a 10 años

Colonoscopia a los 3 años

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Guías de práctica clínica

Baja adherenciaEstudio restropectivo Uso y hallazgos de adenomas Grupo de alto riesgo mayor número de adenomas de alto riesgo (11,9% frente al 1,7%)70% de las colonoscopias de seguimiento se realizan antes de los 3 años

Rodriguez-Soler et al, Gastroenterol 2014; 146 Suppl 1:S-487

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Riesgo de cáncer colorrectal familiar

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