Expositor:

1981: Se descubre el virus en USA cuando CDC comunica casos de neumonía por P. Carinii y sarcoma de Kaposi

1983: Se aisló el virus de un Px con adenopatías linfáticas y en

1984: Se demostró que VIH es el agente causal de SIDA

1985: Se desarrollo prueba de ELISA (Inmunoabsorbente ligado a enzimas)

VIRUS DEL VIHVIRUS DEL VIH

Cualquier paciente con infección por VIH con recuento de TCD4+ menor de 200/µl sin importar si presenta o no síntomas de una o varias enfermedades oportunistas.

DEFINICION SIDADEFINICION SIDA

NIVELES DE RECUENTONIVELES DE RECUENTO DE LINFOCITOSDE LINFOCITOS

Conteo CD4 Grupo A Síntomas Leves

Grupo B Síntomas Moderados

Grupo C Síntomas Severos

Mas de 500 CD4

A1 B1 C1C1

500 a 200 CD4 A2 B2 C2C2

Menos de 200 CD4 A3A3 B3B3 C3C3

CATEGORIAS CLxCATEGORIAS CLx

CATEGORIAS CLxCATEGORIAS CLx

CATEGORIAS CLxCATEGORIAS CLx

CATEGORIAS CLxCATEGORIAS CLx

FAMILIA: Retrovirus H.SUBFAMILIA: Lentivirus

AGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO

RETROVIRUS

Linfotrópicas decel. T humanas

Virus de Inmunodeficiencia

humana

HTLV-I

HTLV-II

VIH-1

VIH-2

Gp41transmenbranosaGp120 externaRNA genómicoCapsideMatriz

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

Virus libreUnión y fusiónInfecciónTrascripción inversaIntegraciónTrascripción EnsambleBroteLiberaciónMaduración

REPLICACIONREPLICACION

REPLICACIONREPLICACION

El VIH puede evolucionar por diversos medios:

•Sustitución simple de bases

•Inserciones y supresiones

•Recombinación

•Ganancia y perdida de sitios de glucosilación

Hay 3 grupos de VIH-1:- Grupo M - Grupo N- Grupo O

HETEROGENICIDADHETEROGENICIDADVIH-1VIH-1

1. Contacto sexual

2. Sangre y hemoderivados

3. Contacto de madre a hijo

a) Durante el parto

b) Periodo perinatal

c) LactanciaNo hay pruebas de que VIH setransmita por lágrimas, sudor y orina

TRANSMISIONTRANSMISION

Es la principal vía de infección

Mas frecuente entre sexos opuestos-Oral-Vaginal-Anal

Factores asociados- ITS: Ulcerosas e inflamatorias-Concentraciones plasmáticas del virus-Falta de circuncisión

CONTACTO SEXUALCONTACTO SEXUAL

El VIH puede transmitirse a individuos que reciben:a) Transfusión de sangreb) Hemoderivadosc) Transplantes hísticos

No se requiere inyección IV, ya que SC e IM son suficientes

1970-1985 hubieron 10,000 personas infectadas por sangre en USA

SANGRE YSANGRE Y HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

SANGRE Y SANGRE Y HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

Capaces de Transmitir

Incapaces de Transmitir

Sangre total Gammaglobulina hiperinmunitaria

Concentrados de eritrocitos

Inmunoglobulina Hepatitis B

Plaquetas Vacuna de HBV de plasma

Leucocitos Inmunoglobulina Rh

Plasma

Medidas para evitar riesgo de transmisión:

1. Búsqueda de ácidos nucleicos de VIH en muestras de sangre

2. Auto exclusión de donantes en función de conductas de riesgo

3. Exclusión de sujetos VIH-, HBV+y HCV+

4. Realización de prueba serológicade sífilis

Riesgo actual: 1/700,000

SANGRE Y SANGRE Y HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

600 -800 mil profesionales sanitarios sufren pinchazos:-Aguja contaminada -Con exposición de mucosa -Piel no intacta -Piel intacta aun no comprobado

Factores de transmisión mucocutánea-Exposición a volumen grande de sangre-Contacto prolongado con ella-Vía de entrada potencial-Etapa avanzada de la enfermedad

CONTAGIO EN CONTAGIO EN MEDIO LABORALMEDIO LABORAL

La infección por VIH puede ser:

-Durante vida fetal (23-30%)

-Momento del parto(50-65%)

-Lactancia(12-20%)

La transmisión es máxima en periodo perinatal

MATERNO FETALMATERNO FETAL Y LACTANTEY LACTANTE

Factores de riesgo:

-Concentración materna del virus elevada

-Valores de recuentos bajos de TCD4+ en madre

-Ruptura prematura de membrana

-ITS durante embarazo

-Consumo de sustancias

-Procedimientos obstétricos

MATERNO FETALMATERNO FETAL Y LACTANTEY LACTANTE

Pandemia global:

- 37 millones de adultos afectados

- 2/3 África Subsahariana

- En diferentes regiones hay diferentesSubtipos

- Principal mecanismo de transmisión:Heterosexual

- Prevalencia hombre:mujer 1:1

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

VIH EN HONDURASVIH EN HONDURAS20062006

El sello de la enfermedad es la profunda inmunodeficiencia que se deriva del déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de cel. T colaboradoras (CD4 que son la principal receptor del VIH).Para la penetración eficaz la célula diana debe poseer correceptores:-CCR5-CXCR4

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIAY PATOGENIA

El curso de la viremia inicial depende de la vía de infección:

1. Penetración directa en la circulación sanguínea.

2. Penetración local (Vagina, uretra, recto, porción superior de via G.I.)

INFECCION PRIMARIAINFECCION PRIMARIAVIREMIA INICIALVIREMIA INICIAL Y DISEMINACIONY DISEMINACION

Inx Primaria Brote de viremia

Diseminación a órganos linf,

cerebro.

Sd. VIH agudo Viremia intensa

• Persistencia de la replicación vírica:

- A pesar de respuesta humoral y celular el virus no logra ser eliminado.

- Latencia hasta 10 años antes de manifestaciones clínicas.

INFECCION CRONICAINFECCION CRONICAY PERSISTENTEY PERSISTENTE

Mecanismos de evasión del control del sist. Inmunológico:1. Capacidad de mutar sobresaliente y sostenida.2. Tasa elevada de replicación del virus.3. Disminución de HLA-1.4. El virus evita la neutralización mediada por anticuerpos

mediante enmascaramiento de sitios de fijación.5. Evitan CTL CD8+ por secuestro en sitios privilegiados.6. Segregación de CTL especifica para VIH y precursores hacia

sangre periférica.7. Evita ser depurado en infx primaria, forma fondo de reserva en

latencia.

INFECCION CRONICAINFECCION CRONICAY PERSISTENTEY PERSISTENTE

RESERVORIO RESERVORIO LATENTE DE CELS LATENTE DE CELS

INFECTADAS INFECTADAS

Pacientes no tratados o tratamiento ineficaz con TCD4+ <200Ф/µl la persona se vuelve vulnerable a infecciones oportunistas.

Puede descender hasta< 10 Ф/µl.

Muerte debida a neoplasias o infecciones oportunistas.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD AVANZADA POR VIHAVANZADA POR VIH

Replicación del virus predominante-mente en tejido linfoide. Adenopatías activación celular y respuesta inmunitariade tejido linfoide frente al virus. Hay afección ganglionar en todos los pacientes.

ORGANOS LINFOIDESORGANOS LINFOIDESY PATOGENIAY PATOGENIA

ACTIVACION ACTIVACION CELULARCELULAR

Factores endógenos de activación inmunológica aberrante:

Hiperactivación de células B (hipergammaglobulinemia)

Proliferación espontánea de linfocitos

Activación de monocitos

Hiperplasia de ganglios linfáticos

Aumento de secresión de citocinas pro-inflamatorias

ACTIVACION ACTIVACION CELULARCELULAR

Factores exógenos de activación inmunológica aberrante:

M.O. relacionados con activación celular incrementadaCoinfección con virus: HVS-1, CMV, Adenovirus, HHV-6, EBV, HTLV-I. Tuberculosis, Mycoplasma y nemátodos.

ACTIVACIONACTIVACIONCELULARCELULAR

La apoptosis depende de la activación celular aberrante y responde a señales:

Uniones cruzadas entre moléculas CD4 y Gp120Por medio de receptor de cel T mediante un antígeno.

PATOGENESISPATOGENESIS

Actúan de forma autocrina y paracrina y pueden ser:Inductoras de la expresión de VIH: IL-1, IL-2,IL-3,IL-6, IL-12, TNF- α, TNF-ß.Inhibe la replicación de VIH: IFN- α.Inhiben o inducen según sistema afectado:IL-4,IL-10, IFN-γ.

CITOCINAS EN VIHCITOCINAS EN VIH

TCD4+1. Defecto en la respuesta a los Ag de recuerdo remoto2. Defecto de respuesta a Ag solubles3. Funciones de células T anormal

TCD8+1. Linfocitosis relativa2. Reducción de TCD8+ en etapas tardías3. Secreción de factores solubles que inhiben replicación de

VIHCélulas B: Activación celular aberranteDendríticas, Langerhans, macrófagos, Monocitos y NK.

ALTERACIONES ENALTERACIONES ENCELS MONONUCLEARESCELS MONONUCLEARES

Alteraciones causadas por:NeoplasiasM.O. oportunistasPropio virus

Células afectadas:Macrófagos perivascularesCels de microgliaMonocitos (liberación de toxinas que destruyen neurona)

NEUROPATOGENIANEUROPATOGENIA

Hay 4 variedades epidemiológicas:

1. Forma clásica: En varones mayores del mediterráneo y judíos.2. Forma africana ecuatorial: Cualquier edad.3. Ligada a transplante de órganos y su estado de inmunosupresión

iatrógena asociada4. Forma vinculada con VIH-1.

Efecto inhibidor: H. Gonodotropina coriónicaEfecto estimulador: Glucocorticoides.

SARCOMA DE SARCOMA DE KAPOSIKAPOSI

No es un sarcoma neoplásico verdadero.

Su desarrollo depende de la interacción entre: 1. VIH-1 2. HVH-8 3.Activación inmunitaria 4. Secreción de citocinas.

SARCOMA DE KAPOSISARCOMA DE KAPOSI

Consecuencia de:-Inx por VIH, Inx oportunista, neoplasia, toxicidad farmacológica.

● Nefropatía asociada a VIH: Es una manifestación precoz Proteinuria*, oligoalbuminemia, edema, HTA.Dx. Biopsia renal

● Medicamentos lesión renal: Pentamidina adefovir foscarnet Anfotericina cidofovir TMP/SMX

ENFERMEDAD DEL ENFERMEDAD DEL RIÑON Y APARATO G.U.RIÑON Y APARATO G.U.

● Infecciones del Aparato G.I. Disuria, Hematuria, Piuria.• T. pallidum desempeña unPapel importante en el VIH.• La forma mas frecuente depresentación en los sujetos in-fectados por el VIH son los Condilomas.• Candidosis vulvovaginal: Pru-rito, molestias vaginales, dispa-reuria, disuria.

ENFERMEDAD DEL ENFERMEDAD DEL RIÑON Y APARATO G.U.RIÑON Y APARATO G.U.

1. Problemas reumatológicos sin causa conocida: Rodilla y tobillo Artritis subaguda oligoarticular se desarrolla 1-6 semanas dura 6 sem a 6 meses

2. Sd. Doloroso articular: Rodilla, codo, hombro. Dolor agudo, intenso, punzante Dura entre 2 -24 horas

ENFERMEDADES ENFERMEDADES REUMATOLOGICASREUMATOLOGICAS

• Linfadenopatía generalizada persistente: Ganglios linfáticos > 1 cm extraingueales + 3 meses.

• Anemia: Anomalía hematológica + común -Toxicidad farmacológica -carencias nutricionales

-inxs fúngicas -ixnes parvovirus B19B12 por aclorhidria y mal absorción.

• Neutropenia: 50% pxs es leve, en enfermedad avanzada permite q surja mucormicosis y aspergilosis.

• Trombocitopenia: Consecuencia temprana.

SISTEMA SISTEMA HEMATOPOYETICOHEMATOPOYETICO

Aparece en 90% de pxs con VIH+, aparecen durante toda la inx.

1. Dermatitis seborreica : 3% población gral, 50% pxs VIH+.

2. Foliculitis postulosa eosininofílica: multiples pápulas perifoliculares urticantes con aspecto de placas.

3. Neumocistosis extrapulmonar

4. Procesos neoplásicos malignos.

TRASTORNOSTRASTORNOS DERMATOLOGICOSDERMATOLOGICOS

5. Psoriasis. No muy frecuente pero grave.

6. Reactivación del Herpes Zoster: (10-20% pxs) indica deterioro moderado de la fx inmunitaria.

7. Infección por virus de Herpes Simple: lesion bucolabial, genitales, perianales repetidas. Color rojo fuerte, dolorosa.

8.Molusco contagioso: Lesiones umbilicales color carne, en inx avanzada.

9.Condiloma acuminado.

TRASTORNOSTRASTORNOS DERMATOLOGICOSDERMATOLOGICOS

Problemas inflamatorios, desmielinizantes o degenerativos.

Oportunistas:-Toxoplasmosis, -Linfomas primarios de SNC-criptococosis, -Leucoencefalopatía multifocal prog.-Sífilis -CMV-HTLV-I -T. Cruzi.

•Encefalopatía por VIH: Dificultad para lectura, tendencia al olvido incapacidad para concentrarse. (Agnosia, apraxia, Afasia)•Meningitis Aséptica: Cefalea , fotofobia. V, VII, VIII par afectado

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEUROLOGICASNEUROLOGICAS

Exudados algodonosos: Area de isquemia retiniana secundaria a una enfermedad microvascular. (No pérdida visual)

Retinitis por CMV: Pérdida progresiva e indolora de la visión, fotopsias. Riesgo TCD4+ < 100/ul.

Sd. Necrosis retiniana Aguda: Dolor queratitis, iritis, HSV bucolabial, herpes zoster.

PROBLEMAS PROBLEMAS OFTALMICOSOFTALMICOS

□ Pérdida involuntaria de peso mayor al 10% asociada con aparición de fiebre y diarrea crónica o cansancio durante mas de 30 días.

□ Es un trastorno definidor de SIDA

□ Características•Atrofia muscular marcada•Degeneración dispersa de miofibrillas•Signos esporádicos de miocitis.

EMACIACION EMACIACION GENERALIZADAGENERALIZADA

• Mas frecuentes:1. Sarcoma de Kaposi2. Linfoma no Hodgkin

• Tambien:Linfoma Hodgkin Mieloma multipleLeucemia MelanomaCA cervical CA testicular CA Cerebral CA bucal

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEOPLASICASNEOPLASICAS

SARCOMA DE KAPOSISARCOMA DE KAPOSI•Neoplasia multicéntrica formada por nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas y viceras.

•Lesión inicial: nodulo pequeño, elevado, rojo purpúreo en piel.

•80% pxs con KS pulmonar presenta lesiones cutáneas.

•70% pxs con KS pulmonar presenta Derrame pleural.

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEOPLASICASNEOPLASICAS

•Linfoma inmunoblástico: 60% de los casos de linfoma en pxs VIH+

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEOPLASICASNEOPLASICAS

•Sd. Con recuento TCD4+ <300 cel /µl realizado en + de 1 ocasión.

•Ausencia de positivismo para VIH-1, VIH-2 HTLV-I, HTLV-II, Ausencia de inmunodeficiencias conocidas o Tx que reduzca TCD4+.

•Algunos enfermos presentan remisión espontánea

LINFOCITOPENIA IDIOPATICA LINFOCITOPENIA IDIOPATICA DE CELULAS TCD4+DE CELULAS TCD4+

Supresión máxima y durable de carga viral

Restauración y/o preservación de función inmune

Mejoría de calidad de vida.

Reducción de morbi mortalidad

OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE TERAPIA ARVTERAPIA ARV

La clave en el tratamiento médico en la infección por VIH es el tratamiento antiretrovírico combinado.

Se han desarrollados varios tipos de antiretrovirales:

Inhibidores de Fusión

Inhibidores Nucleósidos de Transcriptasa Reversa.( NTR )

Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa ( NNTR )

Inhibidores de Proteasas

Inhibidores de Integrasa.

ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALES

Estos se adhieren a la cubierta de proteína del virus evitando que se fusione a la célula CD4+ y la penetre.

Fuzeon es el único medicamento de este tipo en el mercado.

INHIBIDORES INHIBIDORES DE FUSIÓNDE FUSIÓN

Estos impiden que el virus haga copias de sus propios genes.Los nucleósidos son los

componentes básicos de los genes. La droga interrumpe el proceso de replicación proporcionandoversiones defectuosas de estos componentes.

Zidovudina,Didanosina,ZalcitabineZidovudina,Didanosina,Zalcitabine Lamivudina,StavudinaLamivudina,Stavudina

INHIBIDORES DE TRANCRIPTASA INHIBIDORES DE TRANCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE LOS INVERSA ANÁLOGOS DE LOS

NUCLEÓSIDOSNUCLEÓSIDOS

Estos también afectan el proceso de replicación. La interrumpen al adherirse a la enzima

que controla el proceso la transcriptasa inversa.

Nevirapine,Delavirdine,Efavirenz

INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA TRANSCRIPTASA

INVERSA NO ANALOGOS:INVERSA NO ANALOGOS:

Estos medicamentos se prenden de otra enzima, la proteasa, que juega un papel crucial en el

ensamblaje de nuevas partículas del virus.

Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Amprenavir,Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Amprenavir,Lopinavir / Ritonavir,Fosamprenavir/ ritonavirLopinavir / Ritonavir,Fosamprenavir/ ritonavirDe preferencia Boosteados con RitonavirDe preferencia Boosteados con Ritonavir

INHIBIDORES DEINHIBIDORES DE PROTEASAPROTEASA

Sida CompletoSida Completo

Pte asintomático con Pte asintomático con CD4 < 200CD4 < 200

Pte asintomático Pte asintomático CD4 >200 y < 350CD4 >200 y < 350

Pte asintomático CD4 >350, pero Carga Viral Pte asintomático CD4 >350, pero Carga Viral >100,000->100,000-PCRPCR..

Pte asintomático, Pte asintomático, CD4> 350 y C.V. <100,000. CD4> 350 y C.V. <100,000. Observación.Observación.

INDICACIONES PARAINDICACIONES PARA Tx CON ARVTx CON ARV

Efectos secundarios comunes: Náuseas vómitos jaqueca fatiga erupciones diarrea insomniodolor estomacal.

EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ARVDE ARV

Otros efectos secundarios: Inflamación del páncreas daño al páncreas y el hígado ulceraciones orales cambios corporales daño a los nervios anemia dolores musculares y debilidad.

AZTAZT(Zidovudina)(Zidovudina) +3TC +3TC(Lamivudina) + Efavirenz + Efavirenz

Sida completo y/o CD4< 200 células/mm3.Sida completo y/o CD4< 200 células/mm3.

Carga Viral >100,000 copias RNA/mlCarga Viral >100,000 copias RNA/ml

Criterios de adherenciaCriterios de adherencia

Evaluación por consejería y Trabajo Social.Evaluación por consejería y Trabajo Social.

Evaluación quincenal por 2 meses, mensual por 3 meses y según Evaluación quincenal por 2 meses, mensual por 3 meses y según criterio medico.criterio medico.

ESQUEMA DE TxESQUEMA DE TxEN HONDURASEN HONDURAS

Efectos adversos mas frecuentes: anemias en 15 %, diarreas, Efectos adversos mas frecuentes: anemias en 15 %, diarreas, somnolencia, neuropatía periférica transitoria.somnolencia, neuropatía periférica transitoria.

Buena tolerancia y adherencia en generalBuena tolerancia y adherencia en general

10% mortalidad y 7% de10% mortalidad y 7% de intolerancia severa.intolerancia severa.

Se ha iniciado entrenamientoSe ha iniciado entrenamiento de personal multidisciplinario dede personal multidisciplinario de personal de hospitales regionalespersonal de hospitales regionales

TX EN HONDURASTX EN HONDURAS