Compromiso Pulmonar en VIH

Dr. Daniel Agüero V.Becado Medicina Interna

Abril 2014

Primeros informes publicados (SIDA)1981, cuando cinco hombres homosexuales en Los Angeles fueron diagnosticados con neumonía Pneumocystis carinii

Pandemia sigue siendo uno de los más importantes de la salud mundial problemas del siglo 21

Introducción

Desde las primeras descripciones de VIH / SIDA, las vías respiratorias ha sido el sitio más frecuentemente afectado por la enfermedad; según autopsias 100% Pre TARV / 70% era TARV

70% VIH tienen una complicación pulmonar durante la evolución de la enfermedad Infecciosa.

Infecciones del tracto respiratorio inferior son 25 veces más comunes

Se estima que en el mundo hay alrededor de 35 millones de casos de VIH/SIDA

Epidemiología

Chile Minsal 2011 27 mil personas diagnosticadas con esta enfermedad, estimándose en más de  20 mil aquellas que aún no saben que están infectadas.

TARV la incidencia de infecciones oportunistas disminuyeron y las personas infectadas por el VIH han aumentado su esperanza de vida

Neumonia Bacteriana

La incidencia anual en pacientes seropositivos oscila desde 5,5-29%.

Países desarrolladospatógenos bacterianos Factores de Riesgo:1.- Estado Inmunitario: Incidencia de neumonía:

4.9%CD4 > 500 8.7 CD4: 200 a 500 17.9 CD4 < 200 células

2.- Tabaquismo: >3-5 veces.3.- Uso de Drogas ev4.- Edad5.- Enfermedad Pulmonar Preexistente6.- Desnutrición7.- Uso de corticoides

Con aparición TARV ha disminuido incidencia, controversial en Pneumococo.

Puede bajar transitoriamente el recuento de CD4 .

Se asocia disminución permanente de la función pulmonar y 2-5 veces aumento de la mortalidad a largo plazo.

Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuentemente aisladas.

Legionella es poco común, pero ocurre aproximadamente 40 veces más frecuente en los pacientes con SIDA que en la población general.

Otras infecciones poco comunes incluyen Nocardia , tos ferina y Rhodococcus

ETIOLOGÍA

Riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es mayor en los pacientes infectados VIH que la población general.

MRSA – CO, causar neumonía necrotizante rápidamente progresiva (rara)

Pseudomona en pacientes con SIDA se asocia con una tasa de 33% mortalidad hospitalaria , menor tasa de supervivencia al año, y recaída de la infección

Clínica Similar a la de los pacientes no infectados por el VIH.

Inicio abrupto de fiebre, escalofríos , tos con expectoración , disnea y dolor torácico pleurítico asociada a leucocitosis, excepto en la inmunosupresión avanzada.

La bacteriemia se asocia frecuentemente con neumonía, con tasas de hasta el 60% por S. pneumoniae

Imágenes: Radiología Compromiso opacidad segmentaria o lobar,

aunque infiltrados reticulonodulares difusas y lobulares irregulares pueden verse

Patrones: Rhodococcus equi Cavitación , a menudo en los lóbulos

superiores , imitando la tuberculosis Nocardia Consolidación lóbulo superior con cavitación

TAC Definir la naturaleza del infiltrado , sobre todo en la identificación difusa sutil o infiltrados " vidrio esmerilado " que sugieran P. jirovecii 82 % Rx Tx no se observa lesiones.

Dg diferencial Básicamente con P. Jirovecii, TBC.

Clave Síntomas <7 días con infiltrado lobar radiografía de tórax 94% E.

Empírico presentación clínica, agentes patógenos de origen comunitario más comunes.

Enfoque para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad es similar a la de los pacientes VIH- seronegativos.

Tratamiento

Profilaxis con antibióticos P. Jirovecii Uso de Fluoroquinolonas, por riesgo de resistencia TBC. Hospitalización pacientes graves o inmunodepresión

severa con aislamiento respiratorio si se sospecha Influenza o TBC

Broncoscopia puede ser necesaria en aquellos pacientes que no responden a la terapia empírica o en pacientes que están en riesgo de P. jirovecii o tuberculosis.

Ajustar Terapia cuando Cultivos esten presentes.

Considerar

Vacuna Antineumocócica. Profilaxis P. Jirovecci

Disminuye Incidencia de N. Bacterianas. Profilaxis MACMacrólido Abandono H. Tabaquico

Prevención:

Pneumocystis jirovecii

Hongo RNA Ribosómico Transmisión por vía aérea. 75% seres humanos infectados 4a. Casi exclusivamente dentro de los Alvéolos. VIH Alteración Macrofagos Alveolares. VIH seropositivos/negativos Colonizados

P.Jirovecii en su T. respiratorio con o sin signos o síntomas de la enfermedad

Todavía una de las principales causas de infección oportunista en personas infectadas por el VIH

Incidencia de PCP ha disminuido por TARV 29,9% (1994-97); 3,9% (2003-2007)

Factores de riesgo : - Inmunosupresión avanzada:Recuento de CD4 inferior a 200 cls /Células CD4 <14 % - Carga Viral - Episodios previos - Candidiasis oral- Neumonía bacteriana recurrente - Pérdida de peso involuntaria

Fiebre (80-100%) , Tos ( 95%) y Disnea ( 95%) que progresa durante días o semanas (3s)

Otros síntomas incluyen fatiga , escalofríos, dolor de pecho, y la pérdida de peso.

5 al 10% pacientes son asintomáticos Desaturación de oxígeno puede ocurrir con el

ejercicio y es altamente sugestivo de un diagnóstico de la PCP, asociado a LDH alta (90%), niveles elevados en plasma de 1-3 - beta - D - glucano

Clínica:

RxTx Infiltrados Intersticiales Difusos Bilaterales, Alveolares

TACAR Alta S y E .Vidrio Esmerilado (Si Rx no fuera sugerente)

Dg Definitivo: “Visualización de las formas quísticas o tróficas en las secreciones respiratorias”

Tinción de inmunofluorescencia utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína representa el "gold standard " para el diagnóstico de PCP

Esputo Inducción (S 50/90%- E 100%) LBA (S 90/100%) BTB

Biopsia Se puede realizar pero se prefiere Empirico.

Tuberculosis

Africa Alta incidencia de VIH. Sudáfrica tiene la incidencia TBC 948 por cada 100.000 hbt y prevalencia de VIH (adultos) 20%

Riesgo de la tuberculosis aumenta después de la seroconversión del VIH Doble al 1º año. (agotamiento de las T helper )

Presentaciones TBC: Reactivaciones Endogenas Progresion de infecciones recientes Reinfecciones exogenas

Clínica

Tipicas: Sintomas Respiratorios y Sistémicos Rx: Infiltrados y Cavidades en L.Superiores ExtraP. Ocasionales BCK esputo (+) BCK Tisulares (-) Cultivos (+) PPD (+) BP Granuloma Tipico Buen Pronóstico

Atipicas: Pueden Predominar Sintomas Sistémicos Rx: Infiltrados Basales y adenopatias Hiliares ExtraP. Frecuentes BCK esputo (-) BCK Tisular (+) Cultivos (+) PPD (-) Bp Granulomas Atípicos Mal Pronóstico

Se aplica misma pauta de Tratamiento. Con más seguimientos, más probabilidad de

RAM Rifampicina citocromo P450 e interactuar con

TARV Rifabutina (más caro/Tóxico) Sindrome de reconstitución Inflamatoria

Inmune (IRIS) (45%) Uso de TARV concomitante a AntiTBC En caso de IRIS Terapia Corticoidal.

Tratamiento

Quimioprofilaxis PPD > o igual a 5mm (o IGRA Positivo)

Isoniacida 5 mg/Kg peso( tope 300 mg) 9-12 meses.

Controversias: PPD (-) o desconocido, quimioprofilaxis Masiva VIH (+)

Prevención

Otras Entidades:

Neoplasia más común en pacientes VIH + Causado por HHV-8 Principalmente compromiso cutaneo visceral es

visto en formas avanzadas Tos, disnea, fiebre, obstruccion vía aeres y

hemoptisis Rx: Engrosamiento Bronquial, nódulos, derrame

pleural. Buscar lesiones Cutáneas (ausentes en 15%)

Tratamiento TARV

Sarcoma de Kaposi

LNH de células B. Con TARV incidencia se ha mantenido Pulmón es uno de los sitios más común

(enfermedad extranodal) Ocurre en etapa Avanzada VIH y simula

enfermedad oportunista. Rx Consolidación Lobar, nódulos, masa y

derrame pleural (70% casos) Dg Citológico

Linfoma

Incidencia en Aumento en VIH + Edad Más JovenPromedio 45 a Grado Leve a Moderada de Inmunosupresión Etapas III-IV 75-90% casos Adenocarcinoma es el tipo Histológico Más

común Peor Pronóstico QMT-RDT Mayor toxicidad..

Cáncer De Pulmón

Infecciones por Hongos

Pacientes con Cd4<50 Severa Inmunosupresión Sintomas Extrapulmonares:

Retinitis, Esofagitis, Encefalitis, etc Neumonitis por CMV es poco común en pacientes

con SIDA Dg: Hallazgos de inclusiones tipicas intranucleares

o intracitoplasmáticos en el fluido de LBA o Biopsias Tratamiento con Ganciclovir o Foscamet Ev Pobre Pronóstico a largo plazo

Citomegalovirus

Enfermedad pulmonar en pacientes VIH Desafío clñinico

TARV y profilaxis Quiebre en el curso del compromiso pulmonar de la enfermedad.

Aumento expectativa vida con TARV Nuevas asociaciones con infecciones “no

relacionadas al VIH” en la antigüedad.

Conclusiones

Rhodococcus equi Rossanna Camponovo C. y Patricia García C. Rev Chil Infect 2006; 23 (4): 359 Retrato Microbiológico  Nocardia asteroides A Czech Researcher and Pneumocystis, Clin Infect Dis July 15, 2004 vol. 39 no. 2 270-271 Sarcoma de Kaposi y VIH: Tratamiento antirretroviral y quimioterapia en 32 pacientes Martín

Lasso B, Jorge Pérez G, Luis Noriega R, Andrea Malebrán R1, Susana Espinoza V1, 2003 Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida Cristina Afione 1, Alejandra Della Sala 2, Laura

Frank, 2008 Criptococosis pulmonar en una paciente con SIDA Pulmonary cryptococcosis and AIDS Mirta

Beatriz Peralta1 *, Amadeo Javier Bava, 2009 http://cytologystuff.com/es/study/section11ng.htm Approach to the HIV-infected patient with pulmonary, 2014 uptodate AIDS and other manifestation of HIV infections Pulmonary complications, elsevier 2003 Pulmonary infections in HIV infected Patients: An update in the 21º Century , Benito, Moreno, Miro,

2011