VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI)

Caso Nº 1Dr. Leslie Marcial Soto A.Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH.

Filiación

Paciente varón de 35 añosNatural de LimaProcedente de LimaOcupación: ComercianteEducación: Secundaria completaViajes en último año: Niega

Relato

Paciente refiere que hace 1 año y medio presenta tumoración a nivel de pene, por lo que acude a un medico particular quien le diagnostica “infección por hongos”, le indica tratamiento cuyo nombre no recuerda sin mejoría de lesión

Inició TARGA en forma particular hace 2 meses con NVP + AZT + 3TC

Hace 1 mes acude a control y se evidencia tumoración a nivel de pene con secreción verdosa y mal olor

En Urología le indican biopsia y cirugía, lo que es rechazado por el paciente.

Hace 2 semanas el paciente presenta náuseas, vómitos, decaimiento, cefalea, se postra por lo que acude a consultorio se le evalúa y se decide su hospitalización

Examenes auxiliares

Inicio de TARGA: Recuento de CD4: 32 células/mm3

Hematocrito: 35 Leucocitos: 8700 (0,68,2,0,10,20) plaquetas: 200,000

Urea: 41 Creatinina: 1.2Na: 144 K: 3.0 Examen de orina: sin alteraciones

Biopsia de Lesión de pene: Hallazgos compatibles con Sarcoma de Kaposi

Exámen Físico (1)

PA: 100/60 FC: 88 FR: 22 T: 37.1oCPaciente en MEG, MEN, REH,

hipoactivoPiel: pálida, no cianosis, no ictericia,

llenado capilar <2”TCS: DisminuídoTyP: MV pasa bien ACP: no RACV: RCRBI, no soplos

Abdomen: blando depresible, no masas, no VMG, empastamiento de piel a nivel inguinal izquierda y no se pueden palpar ganglios a ese nivel

GU: Pene: tumoración que deforma el pene, de color verdoso de 8 cm de diámetro, mal olor, no se distingue meato urinario

SN: Despierto, hipoactivo, no rigidez de nuca, no signos meníngeos

Exámen Físico (2)

Evolución

El paciente fue sometido a una Punción Lumbar: Líquido sin alteraciones, tinta china: negativa, Latex Criptococo: Negativo

En el examen clínico se evidencia aparición de multiples lesiones hipercrómicas difusas en el cuerpo: tórax, abdomen y miembros inferiores compatibles con Sarcoma de Kaposi

Si la administración de TARGA esta asociada con regresión de las lesiones por SK, disminución de la incidencia y prolongación de la sobrevida

¿Qué ocurrió?¿Por qué aparecieron nuevas lesiones?

Objetivos

Revisar Sarcoma de Kaposi como una de las malignidades mas frecuentes en pacientes con VIH

Conocer el tratamiento del Sarcoma de Kaposi (SK)

Reconocer la presencia de SRI en pacientes con SK

Sarcoma de Kaposi (SK)

Agente causal: Herpes Virus – 8 (HHV-8)

Frecuencia:

1. Tasa hasta 20,000 veces mas alta en pacientes con HIV comparado con la población general

2. 300 veces más frecuente que en otro tipo de inmunocompromiso

La incidencia es 10-20 veces más alta en hombres y en hombres que tienen sexo con hombres

La tasa ha decrecido en la era de TARGA, hasta en 100 veces

TARGA que incluye Inhibidores de proteasas es tan efectivo como los que tienen no nucleósidos

Presentación

Máculas o parches, nódulos o pápulas que son de color púrpura a marrón-negruzca

Son indoloras, no pruriginosasUbicadas usualmente: piernas, cara,

cavidad oral y genitalesComplicaciones: Linfedema y

compromiso visceral

Pronóstico

TARGA reduce la frecuencia de SK Si se desarrolla SK cuando se toma TARGA

el curso es menos agresivo Pronóstico: Depende del recuento de CD4 y

la carga del estadiaje del tumor TIS:Predice sobrevida; (TIS: (T) Extensión

del tumor, (I) estado inmune; (S) Severidad de enfermedad sistémica.

Buen pronóstico: Lesiones confinadas a la piel, CD4>150/mm3, no síntomas “B”.

Tratamiento

TARGA: Asociado con regresión de lesiones, disminución de incidencia y prolongación de la sobrevida

En 1 reporte: 12/20 pacientes con HIV y SK convirtieron a indetectable HHV-8, aun no esta claro si representa control inmune o actividad del antiretroviral contra ambos virus

J Acquir Immune Defic Syndr 2002;12:218

IRIS asociado con SK

En un estudio que incluye mas de 5800 pacientes HIV desde 1996 a 2004

Se encontraron 239 pacientes con SK que fueron naive para TARGA

Se escogieron 150 pacientes que solo recibieron TARGA como tratamiento

10/150 presentaron nuevas lesiones y progresión de las lesiones establecidas en los 2 primeros meses de inicio de TARGA

J Clin Oncol 23:5224-5228

Se tuvo documentado que la tasa de progresión del SK fue más acelerado durante el periodo de TARGA comparado con las semanas y meses previo al inicio de la terapia antirretroviral

TARGA mejora la función inmune: Suprimiendo la replicación viral e incrementando el recuento de CD4

Se encontró en este estudio que las variables asociadas con el desarrollo de SRI entre los pacientes con SK que iniciaron TARGA fueron:

1. CD4 alto al momento del diagnóstico, expresado como variable continua y cuando fue incluido como parte del estadiaje (I) inmune del SK

2. Presencia de edema asociado al tumor como reflejo del componente inflamatorio de la enfermedad

Se encontró también relación con el inicio de un régimen TARGA que incluia un IP y INNTR, quizá por la potencia incrementada del mismo.

Se evidenció una falla de tratamiento más rápida en los pacientes que presentaron SRI

En los pacientes con las características descritas , reflejaría la progresión del SK seguido al inicio de TARGA

Reportes de casos muestran resultados similares

Tratamiento

1. Terapia TARGA2. Terapia Antiviral: Foscarnet, Cidofovir y

Ganciclovir son activos contra HHV-8, reducen la incidencia pero no parecen causar regresión del tumor

3. Terapia Local vs. Sistémica: tratamiento sistémico es preferido con extensión del tumor: >25 lesiones, compromiso visceral con síntomas, edema extenso, sintomas B o falla al tratamiento local.

Bibliografia

1. Bower M, et al. Immune Recostitution Inflammatory Syndrome Associated With Kaposi´s Sarcoma. J Clin Oncol 23 (22):5224-5228. 2005.

2. Simon Portsmouth et al, A compariison of regimens based on non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposi´s sarcoma. AIDS 2003, 17:F17-F22

3. Susan E. Krown et al. AIDS-Related Kaposi´s Sarcoma: Prospective validation of the AIDS Clinical Trials Group Staging Classification. Journal of Clinical Oncology, Vol 15, No 9 (September): pp 3085-3092

4. Barlett, John G. Et al. Medical Management of HIV Infection. Published bby Johns Hopkins Medicine. 2004

5. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;33:614

6. J Cln Invest 1997;99:2082