VIHVIH

Dra. Silvia C. Arredondo Dra. Silvia C. Arredondo DuranDuran

Medico Inmunólogo-ClínicoMedico Inmunólogo-Clínico

Hospital Regional de TalcaHospital Regional de Talca

VIHVIH

El VIH es un virus de la familia El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus.lentivirus.

Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen que son muy similares pero tienen diferencias genéticas.diferencias genéticas.

Se ha demostrado que son virus Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolución.estructural como en su evolución.

Los VIH-1 se clasifican en tres grupos Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es el distintos (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo Central y Sudamérica predomina el grupo B.B.

La variabilidad de estos virus se expresa La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a pueden generar una mayor resistencia a la TARV. la TARV.

VIH/SIDAVIH/SIDA

Infección Inicial

Altos Índices de Replicación Replicación ViralViral

DiversidadDiversidad viral en el curso de la infección

DestrucciónDestrucción de CD4 mediada por virus en células inmunes

La enfermedad por VIH se mantiene La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas.activa durante todas las fases clínicas.

No existe periodo de latencia.No existe periodo de latencia. En etapas asintomáticas existe alta En etapas asintomáticas existe alta

replicación viral.replicación viral. Población viral de gran variabilidad Población viral de gran variabilidad

genética lo que facilita mutaciones genética lo que facilita mutaciones Resistencia viral.Resistencia viral.

Genoma viral de 9.200 nucleótidos.Genoma viral de 9.200 nucleótidos.

Consideraciones Virológicas e InmunológicasConsideraciones Virológicas e Inmunológicas

Replicación Viral.

• Magnitud de la carga viral se correlacionacorrelaciona con la progresión de la enfermedad.

• Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo.

• Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al mínimo.

Consideraciones Virológicas e Consideraciones Virológicas e InmunológicasInmunológicas

Carga Viral = Cuantifica la viremia.

C.V. progresión enfermedad y muerte x VIH. C.V. Durante el tratamiento obliga a cambio de tratamiento.Carga viral moderadas tienen replicación viral tejido linforreticular (tejidos santuarios).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio.

Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos.

PRUEBAS SEROLOGICASPRUEBAS SEROLOGICAS

Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual.

Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.

La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.

LT CD4 (+)LT CD4 (+) La cifra de LTCD4(+) de sangre

periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales.

Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %.

Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS).

SITUACIONES QUE ORIGINAN SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)

Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+).Variaciones diurnas: aumenta

en 50-150 células en el día.Tabaquismo: ↓ por efecto de la

nicotina.Corticoides: ↓ linfocitos totales

y CD4(+).

Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados,

en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen.

En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre.

En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRALCARGA VIRAL

Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH.

Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular.

Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH.

Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus.

Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales características se

un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.

INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO

SD. Compatible con infección aguda VIH

Establece el diagnóstico cuando la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminada

Diagnóstico

Valoración inicial de una infección VIH recientemente diagnosticada

CV basal Apoya decisión en conjunto con CD4(+) de iniciar o no tratamiento

Control de pacientes VIH(+) sin TARV

Cambios de la carga viral ídem

Luego de 4 semanas del inicio o cambio de TARV

Valoración inicial de eficacia de TARV

Decisión de continuar o cambiar esquema

Control c/3-4 meses en pacientes con TARV

Duración del efecto antiretroviral

Decisión de continuar o cambiar TARV

Acontecimientos clínicos o disminución significativa de LTCD4(+)

Asociación con CV variable o inestable

ídem

CARGA VIRAL Y CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDAPROGRESION A SIDA

Carga Viral Carga Viral

(RNA copies/ml)(RNA copies/ml)% con SIDA 10 % con SIDA 10

añosaños

100.000100.000

10.000 – 10.000 – 99.00099.000

< 10.000< 10.000

7272

2222

00

Riesgo de Progresión a Riesgo de Progresión a SIDA en PVVIH sin TAR SIDA en PVVIH sin TAR según CD4 y CV/VIH basalsegún CD4 y CV/VIH basal

CD4 basal

CV/VIH basal (PCR)

Progresión a 3 años

Progresión a 6 años

> 500 < 20.00020.000 – 55.000

> 55.000

< 7%15%33%

<25%48%67%

351 – 500

< 20.00020.000 – 55.000

> 55.000

< 7%15%48%

<40%57%78%

350 < 20.00020.000 – 55.000

> 55.000

< 8%40%73%

<40%73%93%

CLASIFICACION CLINICA Y CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICACATEGORICA LINFOCITICA

Categorías ClínicasCategorías Clínicas

Recuento CD4Recuento CD4 AA BB CC 500/mm500/mm33 AA11 BB11 CC11

200-499/mm200-499/mm33 AA22 BB22 CC22

< 200/mm< 200/mm33 AA33 BB33 CC33

VIH / SIDAVIH / SIDACLASIFICACIONCLASIFICACION

Infección VIH asintomática.Infección VIH asintomática.

Linfoadenopatía generalizada Linfoadenopatía generalizada persistente.persistente.

Infección VIH aguda primaria.Infección VIH aguda primaria.

CATEGORÍAS CLÍNICASETAPA A:

• Angiomatosis bacilar.• Candidiasis orofaríngea.• Displasia cervical o Ca in situ.• Síntomas constitucionales (T° >

38.5, Diarrea > 1 mes).

CATEGORÍAS CLÍNICASCATEGORÍAS CLÍNICASETAPA BETAPA B

Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular.

CATEGORÍAS CLÍNICASCATEGORÍAS CLÍNICASETAPA BETAPA B

Leucoplasia vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Enf. Pélvica inflamatoria. Neuropatía periférica.

• Candidiasis esofágica o broncopulmonar.

• Ca cervical invasivo.• Coccidioidomicosis.• Criptococcosis.• Criptosporidiosis intestinal crónica.

CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA C :ETAPA C :

Eventos definitorios de SIDA :

•Citomegalovirus.•Encefalopatía.•Herpes simplex cutáneo o visceral.•Histoplasmosis.•Isosporiasis crónica intestinal.

CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA CETAPA C

• Sarcoma Kaposi.• Linfomas.• Mycobacterium avium o Kansaii.• Mycobacterium TBC.• Neumonía Pneumocystis carinii.

CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA CETAPA C

Eventos definitorios de SIDA :

CATEGORÍA CLÍNICACATEGORÍA CLÍNICAETAPA CETAPA C

Neumonía recurrente. Leucoencefalopatía multifocal

progresiva. Septicemia salmonella sp

recurrente. Toxoplasmosis.

MANEJO GENERAL MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDAPACIENTES VIH/SIDA

Etapificación Clínica / Laboratorio.Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos 1-3 meses.Controles clínicos 1-3 meses. Controles Controles CD4CD4 y y CVCV según etapas. según etapas. Control hematológicos y Control hematológicos y

bioquímicos.bioquímicos. Tratamiento de enfermedad Tratamiento de enfermedad

IntercurrentesIntercurrentes..

MANEJO GENERAL PACIENTES MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDAVIH/SIDA

Vacunación antineumonia.Vacunación antineumonia. Profilaxis TBC y otras Profilaxis TBC y otras

oportunistasoportunistas.. Evaluación continua.Evaluación continua. Control ginecológico y Control ginecológico y PAPPAP cada 3 cada 3

– 6 meses según etapa.– 6 meses según etapa.

Criterios para el inicio de la Criterios para el inicio de la Terapia AntirretroviralTerapia Antirretroviral

Prioridad mas altaPrioridad mas alta

Síntomas de infección con VIH Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de avanzada (criterio definitorio de SIDA)SIDA)

Recuento de células de Recuento de células de CD4<200/mmCD4<200/mm33

Criterios para el inicio de la Criterios para el inicio de la Terapia AntirretroviralTerapia Antirretroviral

Segunda prioridadSegunda prioridad Recuento de CD4 entre 200-350 mmRecuento de CD4 entre 200-350 mm33

con : con : Caída en el recuento de CD4 (descenso Caída en el recuento de CD4 (descenso

>25% del valor anterior)>25% del valor anterior) En caso de estar disponible, carga viral > En caso de estar disponible, carga viral >

100.000 copias por PCR100.000 copias por PCR Síntomas asociados a infección por VIH Síntomas asociados a infección por VIH

como son pérdida crónica de peso (>10%), como son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).diarrea o fiebre (por mas de un mes).

VIH / SIDAVIH / SIDAConsideraciones Clínicas y Consideraciones Clínicas y

EpidemiológicasEpidemiológicas

Triasociado Triasociado C.V. (indetectable C.V. (indetectable 80%).80%).

CD4.CD4. Evento definitorio de SIDA.Evento definitorio de SIDA. Disminuye mortalidad.Disminuye mortalidad.

TARVTARV

TARVTARV

Resistencia.Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 Idealmente se asocia 2 NRTI + 1

PI.PI. Efecto sostenido en el tiempo.Efecto sostenido en el tiempo. Tasa progresión enfermedadTasa progresión enfermedad

DROGAS ANTIRRETROVIRALES DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALESACTUALES

Inhibidores de la transcriptasa

inversa analogos nucleosidos

Inhibidores de la

transcriptasa No analogos

nucl.

Inhibidores de la proteasa

Zidovudine (AZT) Retrovir~Combivir

Didanosine (ddl) Videx

Stavudine (d4T) Zerit

Lamivudine (3TC) Epivir ~ Combivir

Abacavir (ABC) Ziagen

Nevirapina Viramune

Efavirez (Stocrin)

Indinavir Crixivan ~ Norvir

Saquinavir Fortovase (F)

Nelfinavir Viracept

Amprenavir Agenerase

Lopinavir/rtv Kaletra

Toxicidad : Acidosis lácticaLipodistrofia

Toxicidad:LipodistrofiaHiperglicemiaDislipidemiaOsteoporosis

Efectos adversos TARVEfectos adversos TARV Fatiga, cefalea, malestar general, Fatiga, cefalea, malestar general,

mialgias y artralgias (cualquier mialgias y artralgias (cualquier fármaco)fármaco)

Molestias gastrointestinales Molestias gastrointestinales (especialmente con zidovudina, (especialmente con zidovudina, indinavir y nelfinavir)indinavir y nelfinavir)

Erupción cutánea con o sin fiebre Erupción cutánea con o sin fiebre (especialmente con abacavir, (especialmente con abacavir, efavirenz y nevirapina).efavirenz y nevirapina).

Efectos adversos TARVEfectos adversos TARV

Diarrea (especialmente con Diarrea (especialmente con nelfinavir y DDI)nelfinavir y DDI)

Sueños intensos, somnolencia Sueños intensos, somnolencia matutina y trastornos depresivos matutina y trastornos depresivos (efavirenz)(efavirenz)

Nefrolitiasis (indinavir)Nefrolitiasis (indinavir)

Efectos adversos, y suspensión Efectos adversos, y suspensión de TARVde TARV

La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a suspensión del AZT.suspensión del AZT.

La neuropatía periférica a la suspensión La neuropatía periférica a la suspensión de la estavudina y/o didanosina.de la estavudina y/o didanosina.

La pancreatitis a la suspensión de la La pancreatitis a la suspensión de la didanosina.didanosina.

La alteración intensa de parámetros La alteración intensa de parámetros hepáticos (elevación 4 veces los hepáticos (elevación 4 veces los valores normales) o hepatitis a la valores normales) o hepatitis a la suspensión de la nevirapina.suspensión de la nevirapina.

Efectos adversos, y Efectos adversos, y suspensión de TARVsuspensión de TARV

El Síndrome de Stevens-Johnson a la El Síndrome de Stevens-Johnson a la suspensión de la nevirapina.suspensión de la nevirapina.

La depresión intensa obliga a la La depresión intensa obliga a la suspensión de efavirenzsuspensión de efavirenz

La atrofia renal o alteración La atrofia renal o alteración significativa de la función renal obliga significativa de la función renal obliga la suspensión de indinavir.la suspensión de indinavir.

Síndrome de hipersensibilidad al Síndrome de hipersensibilidad al AbacavirAbacavir

TARVTARV Disminuye carga viralDisminuye carga viral

sanguínea.sanguínea.

Disminuye carga viral en semen.Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisión sexual.Disminuye transmisión sexual.

Presencia DNA proviral en células seminalesPresencia DNA proviral en células seminales

Riesgo de infección por VIH por vía sexual en Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de : 0.03-0.05%1 relación es de : 0.03-0.05%

Transmisibilidad VIH/SIDATransmisibilidad VIH/SIDAParejas discordantesParejas discordantes

Mujer y SIDAMujer y SIDA

Momento de la infección al niño:

· Durante el embarazo: hasta 35%· Durante el parto: hasta 65%Post-parto por lactancia: hasta 14%

Mujer y SIDAMujer y SIDA

Factores Obstétricos que la favorecen: · Rotura prematura de membranas en

embarazo de término · Parto prematuro · Bajo peso al nacer: menor de 2.500

gramos · Infección ovular o corioamnionitis clínica · Membranas rotas por más de 4 horas · Contacto fetal con secreciones cervico-

vaginales y sangre

OTRAS SITUACIONES EN QUE SE OTRAS SITUACIONES EN QUE SE CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRALCONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Niños VIH (+), e hijos de madres Niños VIH (+), e hijos de madres seropositivas.seropositivas.

Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)

Primoinfección.Primoinfección.

Profilaxis post exposición laboral.Profilaxis post exposición laboral.