IV. INFORMACIÓN INGRESOS Y EGRESOSTOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL OTROS INGRESOS

DESCRIPCIÓN DE OTROS INGRESOS PATRIMONIO VEHICULO CASA OTRO

V. REFERENCIAS EN COLOMBIA

NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN CIUDAD / DEPARTAMENTO TELÉFONO

PERSONAL

PARENTESCO DIRECCIÓN CIUDAD / DEPARTAMENTO TELÉFONO

FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS

VI. AUTORIZACIONES Y CONSULTAS

ACEPTO INSCRIPCIÓN CUENTA BANCARIA SI NO

De manera incondicional y bajo la gravedad de juramento instruyo a MACROFINANCIERA para que los giros que sean enviados a mi favor desde el exterior,sean consignados en la cuenta de: Ahorros __ , Corriente__, Fondo de pensiones__, de Valores__, Fiduciaria__, No._____________de la entidad ______________agencia y cuyo único titular es el suscrito, lo cual declaro bajo la gravedad de juramento.

TIPO DE CUENTA No. CUENTA ENTIDAD AGENCIA

Los giros provenientes del exterior a mi nombre son de origen lícito y no corresponden a operaciones de exportación de bienes, endeudamiento externo einversiones internacionales que deban ser canalizadas utilizando los formularios o declaraciones de cambio No. 1, 2, 3 ó 4.

DOY PODER Y AUTORIZO A MACROFINANCIERA PARA SUSCRIBIR Y FIRMAR LA DECLARACIÓN DE CAMBIO

Conforme a la Circular DCIN-83 del Banco de la República otorgo Poder especial amplio y suficiente a MACROFINANCIERA para que suscriba en mi nombrela declaración de cambio (Formulario No. 5) por concepto de cada giro que venga a mi nombre y que vaya a ser depositado en la cuenta arribamencionada eximiendo de toda responsabilidad civil, penal, tributaria, contractual y extracontractual a MACROFINANCIERA por la suscripción de ladeclaración de cambio, la cual se realiza con el único fin de dar cumplimiento estricto a la normatividad cambiaria vigente.

NO SI

I. INFORMACIÓN PERSONAL PRIMER APELLIDO

NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA

NIT. 860.024.414-1

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

USUARIO OFICINA

GIROSINTERNACIONALES

GIROSINACIONALES

TIPO DE PRODUCTO

SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CUAL No. DE IDENTIFICACIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓNFECHA DE EXPEDICIÓN FECHA DE INGRESO AL PAIS SEXO

PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA

M F

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

NO SI

PROFESIÓN / OCUPACIÓN

CIUDAD DEPARTAMENTO BARRIO DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELÉFONO RESIDENCIA

CORREO ELECTRÓNICO

CUENTA DEAHORROS

COMPRASDIVISAS

VENTA DEDIVISAS

CLASE DE CLIENTE

FECHA DEDILIGENCIAMIENTO

CDT LIBRANZA FACTORING OTROS CUALES

No. DE HIJOS PERSONAS A CARGO TIPO DE VIVIENDA TIEMPO DE RESIDENCIA ACTUAL MESES

NOMBRE ARRENDADOR TELÉFONO DEL ARRENDADOR

CELULAR DIRECCIÓN ENVÍO CORRESPONDENCIA BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

II. ACTIVIDAD ECONÓMICA

ASALARIADO

INDEPENDIENTE

OTRA

CIUDAD DEPARTAMENTO BARRIO DIRECCIÓN

NOMBRE EMPRESA CARGO ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

TELÉFONO / FAX

III, OPERACIONES INTERNACIONALES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA

ESCRIBA EN FORMA EXPRESA SI REALIZA O NOTRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

TIPO DETRANSACCIÓN

VALOR PROMEDIO US$

POSEE PRODUCTOS BANCARIOS EN MONEDAEXTRANJERA

SINO

BANCO No. DE PRODUCTO TIPO DE PRODUCTO PAÍS Y CIUDAD MONTO OPERACIÓN MONEDA

EXPORTACIONES

IMPORTACIONES

GIROS INVERSIONES PRESTAMOS EN M/E

OTRO CUAL

NO SI

ENTIDAD / INSTITUCIÓN CUAL

LUGAR DE NACIMIENTO

Formulario para diligenciar e imprimir

INDICE DERECHO

VII. ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE MACROFINANCIERA

CONFIRMADO CONVERIFICACIÓN DE INFORMACIÓNINFORMACIÓN GENERAL

POSITIVA NEGATIVA

CARGO / RELACIÓN FECHA

CONFIRMADO CONREFERENCIA PERSONAL

POSITIVA NEGATIVA

OBSERVACIONES

CARGO / RELACIÓN FECHA

VIII. INFORME DE ENTREVISTA AL CLIENTE

LUGAR FECHA HORA

COMENTARIOS

FIRMA NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE FIRMA NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE

CONFIRMADO CONREFERENCIA PERSONAL

POSITIVA NEGATIVA

CARGO / RELACIÓN FECHA

NEGATIVA POSITIVA

REFERENCIA FAMILIAR

CERTIFICO QUE HE CONFIRMADO LAS REFERENCIAS Y LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD

DOY AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR MENSAJES SINO

Por medio de este documento doy plena autorización y manifiesto mi interes en recibir mensajes de texto (SMS) en mi teléfono celular, generados porMACROFINANCIERA , así como tambien la recepción de mensajes a mi correo electrónico provenientes de la misma Entidad Financiera. Además aceptoque mis datos sean suministrados a los operadores contratados para este servicio.

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y USO DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE ANTE CENTRALES DE INFORMACIÓN

Obrando en nombre propio declaro de manera voluntaria que:1) todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos a través de los siguientes medios y/o actividades.

2) Actualmente desarrollo las siguientes actividades comerciales y/o profesionales y me comprometo a que en caso de que posteriormente desarrollecualquier otra actividad comercial y/o profesional que conlleve ingresos adicionales, lo comunicare de manera inmediata a esa(s) Entidad(es)

3) Los dineros que estoy entregando a la Entidad y adicionalmente que he recibido y/o que recibiré durante la vigencia de los contratos que dan origen aesta declaración, no proviene ni provendrán de actividades ilícitas.4) El país de origen de los recursos es:

5) No admitiré y me cerciorare que terceros no efectuen depósitos en mis productos con recursos provenientes de lavado de activos o de actividadesilegales, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con asuntos de esta naturaleza.6) Acepto que de haber incurrido en alguna inexactitud en la presente declaración o en cualquier otra declaración, entrevista sostenida o documentossucritos con la entidad será causal suficiente para dar por terminado unilateralmente el o los contratos a que haya lugar.7) Me comprometo a mantener actualizada la información, comunicando de manera inmediata cualquier cambio en la misma, adicionalmente autorizo ala entidad para que confirme la veracidad de la información a través de los medios que considere convenientes.8) Conozco y acepto que durante la vigencia de los contratos que dan origen a esta declaración, no incurriré o toleraré conductas que por su naturalezaatenten contra la buena fé contractual, comercial y/o contra el orden público.9) Durante mi vida he sido o estoy siendo objeto de investigaciones judiciales y administrativas en el país o en el extranjero (Indicar el motivo de lainvestigación, la fecha de la misma, la autoridad que la adelanta o que la adelanto)

SI NO

10) Conozco y acepto, que en caso de que llegare a ser objeto de investigación judicial y/o actuación administrativa por parte de autoridades nacionaleso internacionales, la entidad podrá, unilateral y discrecionalmente dar por terminado el o los contratos que dieron origen a esta declaración.11) Autorizo a la Entidad para que reporte o consulte a las Centrales de Riesgo mi comportamiento financiero y crediticio.12)Reportar a las autoridades tributarias, aduaneras o judiciales la información que requieran para cumplir sus funciones de controlar y velar el acatamientode mis deberes constitucionales y legales.13) Que mi nombre no está incluido en la Oficina de Control de Activos en el Exterior (OFAC) , o en cualquier otra lista de similar naturaleza o en alguna decaracter nacional o internacional; en la que se publiquen los datos de las personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial, actuación administrativao que hayan sido sancionadas y/o condenadas por las autoridades nacionales o internacionales de manera directa o indirecta, con actividades ilegalestales como narcotrafico, terrorismo o su financiación , lavado de activos, tráfico de estupefacientes, secuestro extorsivo y trata de personas entre otras.14) Autorizo a la entidad a cancelar unilateralmente y de manera inmediata el o los contratos a que haya lugar de comprobarse que tengo vínculoscomerciales o personales con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas públicas relacionadas con actividades ilícitas.La autorización anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo que la información suministrada es veraz,completa, exacta yactualizada y en caso de que no lo sea a que deje constancia de mi desacuerdo a exigir su rectificación y a que se informe sobre las correccionesefectudas. tampoco liberará a las Centrales de Información de la obligación de indicarme, cuando yo lo pida quien consultó mi historia de desempeñocrediticio durante los seis (6) meses anteriores a mi petición.La autorización anterior no permite a MACROFINANCIERA y a las Centrales de información de riesgo divulgar la información mencionada para finesdiferentes, primero a evaluar los riesgos de concederme un crédito, segundo, a verificar por parte de las autoridades públicas competentes el cumplimientode mis deberes constitucionales y legales, y tercero, a elaborar estadísticas y derivar, mediante módelos matemáticos, conclusiones de ellas. Declaro haberleido cuidadosamente el contenido de esta cláusula y haberla comprendido a cabalidad, razón por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones.En constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.Hoy ___________ de ________________ de __________________

FIRMA SOLICITANTE

NOMBRE

No. IDENTIFICACIÓN

El valor recibido lo destinare a:

�

FO-0001-201307-0263�

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AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

En mi calidad de titular de información, o representante legal del mismo, autorizo de manera expresa e irrevocable a MACROFINANCIERA S.A. C.F. (“LA COMPAÑÍA”), a quien representa sus derechos, a quien éste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien éste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, así como a las entidades que hacen parte del Grupo Multibank Inc. y a los terceros con que ésta y/o éstas establezcan alianzas para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, ofrezca, compile, venda, compre, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envíe mis datos personales, lo que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, y de servicios, así como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento a los que LA COMPAÑÍA tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorización. Las actividades antes mencionadas, podrán ser adelantadas por LA COMPAÑÍA de manera directa y/o junto con, o frente a, según corresponda, cualquier Operador de Información debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares dentro y fuera del territorio nacional. Esta autorización busca que LA COMPAÑÍA pueda cumplir su objeto social, así como contar con la información que requiera para propender por satisfacer de manera suficiente y en debida forma la relación establecida o que establezca conmigo. En consecuencia, comprende las siguientes finalidades: 1) Proveer los servicios y productos que he requerido o contratado; 2) Administrar y operar los productos y/o servicios que contrate con o a través de LA COMPAÑÍA hasta su terminación, cierre o liquidación, realizando actividades tales como la atención de solicitudes de información, actividades de facturación, generación de extractos y cobranza; 3) Remitirme información comercial sobre los productos y/o servicios de LA COMPAÑÍA a través de los canales o medios que la misma establezca; 4) Estructurar y poner en mi conocimiento ofertas comerciales de carácter general o personalizadas, así como contactarme para tales efectos, incluso una vez concluida mi relación con LA COMPAÑÍA; 5) Compartir mis datos personales con proveedores de infraestructura del mercado de valores, tales como los depósitos centralizados de valores, bolsas de valores, cámaras de riesgo central de contraparte; 6) Transferir mis datos personales a otros países, con el fin de posibilitar la realización de las finalidades previstas en la presente autorización; 7) Permitir que quienes estén afiliados a cualquier Operador de Información debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares, dentro y fuera del territorio nacional, de conformidad con lo establecido en el ordenamiento jurídico al respecto, conozcan mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios; 8) Destruir toda la información y documentación aportada cuando a ello haya lugar, como por ejemplo cuando las solicitudes de productos o servicios sean negadas o desistidas, o cuando la relación contractual termine, todo ello conforme a la ley y a las políticas de LA COMPAÑÍA; 9) Permitir el cumplimiento de los requerimientos mínimos de seguridad y calidad de la información que se maneja a través de canales e instrumentos para la realización de operaciones. Para esta finalidad en particular, autorizo la recolección, almacenamiento y uso de mis datos biométricos; y 10) Compartir mis datos personales con las entidades que hacen parte de LA COMPAÑÍA y del Grupo Multibank Inc., para efectos de la administración de los productos o servicios de éstas comercializados a través de LA COMPAÑÍA, lo que comprende igualmente la autorización para la utilización de mis datos personales con los terceros que tales empresas requieran para la prestación efectiva de los mismos, así como para que las entidades que hacen parte de la Organización liderada por LA COMPAÑÍA puedan estructurar y ofrecerme productos o servicios que consideren pueden reportarme algún beneficio. Esta autorización permanecerá vigente, hasta tanto sea revocada, o hasta tanto se agoten las finalidades para las cuales fue concedida y podrá ser revocada en los eventos previstos en la Ley, y siempre y cuando no exista ningún tipo de relación con LA COMPAÑÍA o no se encuentre vigente algún producto o servicio derivado de esta autorización. Para constancia firma.

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Firma Solicitante Huella Firma del Representante Legal HuellaNombre del Solicitante

Nombre del Representante Legal

Tipo de Documento C.C. C.E Pasaporte Otro Cual? ________ Tipo de Documento C.C. C.E Pasaporte Otro Cual? _______

Nº de Identificación Nº de Identificación

Lugar de expedición Lugar de expedición

Nombre Empresa

NIT