ViñEtas Interactivas 2010

Director: Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Secretario: Dr. Sergio Guala, Ma.

Docentes: Dra. Liliana Fernández, Dra. Patricia Frieder,

Dra. Myriam Monczor

Módulo: Depresión/Trastornos Obsesivos

Informes e Inscripción

www.apsa.org.ar

Metodología: exposición de viñetas psiquiátricas desde un desarrollo clínico, neurobiológico, psicológico, de prevención y de tratamiento, de manera interactiva “múltiple choice” con el auditorio. Se demostrarán la concordancias y diferencias en base a medicina basada en la evidencia.

XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría

“Clínica, Psicopatología y Salud Mental,

Necesidades y Respuestas Terapéuticas”

Primer Foro Nacional de Salud Mental de los Veteranos de la Guerra de Malvinas

21 al 24 de abril de 2010 - Sheraton Hotel - Mar del Plata

Co-organizado con la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata

Talle

r In

tera

ctiv

o

Viñetas clínicas interactivas: actualidad diagnóstica y de tratamiento

Jueves 22 de abril 2010, de 14:00 a 16:00 hs.

Salón Vélez Sársfield “B”, Sheraton Hotel, Mar del Plata Con puntaje para la recertificación de la AMA Si desea obtener créditos para la recertificación otorgado por el CRAMA, deberá solicitar el formulario de evaluación durante el desarrollo del Congreso. Se entregará el material impreso con las pantallas presentadas al finalizar el curso (versión PDF en www.fundopsi.com.ar)

Facultad de Medicina UBA (ex)

FundoPsi

Roche, Servier, Wyeth, Lundbeck, Gador

Wyeth, Lundbeck, Bagó, Servier, Roche, Janssen

Hoechst, Pfizer, Lundbeck (finalización + de 3 años)

PROFESOR

DIRECTOR DOCENTE

CONSULTOR

RELATOR

INVESTIGADOR

JULIO MOIZESZOWICZ

FundoPsi, Roche, Casasco, Bagó, Lilly, Phoenix,Lundbeck RELATOR PATRICIA FRIEDER

Equipo Psico-Neurobiología

FundoPsi, Roche, Gador, Bagó, Pfizer

DIRECTOR

RELATOR

SERGIO GUALA

FundoPsi, Roche, Bagó, Casasco, Lundbeck, Gador RELATOR

MYRIAM MONCZOR

Interclínicas

FundoPsi, Lundbeck, Wyeth, Bago

DIRECTOR

RELATOR

LILIANA FERNANDEZ

Declaración de intereses ORGANIZACIÓN OTORGANTE DE SUBSIDIOS

ANA, 35 AÑOS, CASADA, UN HIJO DE 4 AÑOS.

VIÑETA CLÍNICA 1a

Concurre para realizar una interconsulta acompañada

de su marido (está en tratamiento con un colega).

Refiere ansiedad, angustia, y que no puede dejar de

reiterar preguntas a su marido a lo largo de todo el día,

con desesperación e inquietud, desde hace 6 meses.

Durante la entrevista se presenta ansiosa, inquieta y

habla ininterrumpidamente. Le pido hablar con ella a

solas, sin su marido y entonces comienza a hablar de

otra manera y refiere su historia personal, aunque de

vez en cuando interrumpe para ir a la sala de espera

con la necesidad de preguntarle nuevamente.

VIÑETA CLÍNICA

Ideas autorreferenciales: en las reuniones familiares

piensa que hay comentarios que son dirigidos a ella.

Afirma sentirse culposa porque decidió no dormir con

su marido para evitar hacerle preguntas durante la

noche.

1b

Refiere angustia desde la infancia.

Describe a sus padres como frecuentemente

“deprimidos”, justificándolos por la historia de guerra

y exilio.

Su hermana mayor abandona el hogar familiar,

cuando ella tenía 3 años.

VIÑETA CLÍNICA 1c

Describe conductas inadecuadas verbales de su

cuñado cuando ella era púber.

Su hermana predilecta vive en San Martín de los

Andes desde hace 3 años, y Ana presenta un

recrudecimiento sintomático al despedirse de ella 3

meses antes de la consulta.

El marido la describe como alegre y activa desde

siempre. Están juntos desde los 16 años.

Dice que: “siempre fuí desconfiada y celosa, en

especial de mi suegra”; su esposo lo corrobora.

VIÑETA CLÍNICA

Llega con diagnóstico de Trastorno Bipolar.

1d

ANTECEDENTES

En tratamiento con:

Se presenta temblorosa, con rigidez moderada,

mirada levemente fija con una actitud comunicativa

y desbordante de ansiedad.

Aumentó 10 kg en 3 meses.

Presenta rash cutáneo de tipo eritematoso.

Carbonato de Litio (1.350 mg/d),

Lamotrigina (100 mg/d),

Olanzapina (15 mg/d),

Lorazepan (6 mg/d).

Pregunta 1

¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?

1. Trastorno bipolar

2. Depresión unipolar

3. Trastorno obsesivo-compulsivo

4. Trastorno de ansiedad generalizada

5. Trastorno límite de la personalidad

Respuesta 1

¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?

1. Trastorno bipolar

2. Depresión unipolar


4. Trastorno de ansiedad generalizada

5. Trastorno límite de la personalidad


Efectos adversos

dermatológicos por

fármacos

“Rash”:

Rash de color rojo oscuro o violeta

que reaparece en el mismo lugar

cada vez que se toma un determinado

fármaco (común en boca y genitales)

DESCRIPCIÓN RASH ó ERUPCIÓN

Erupción fija

Diferencias dermatológicas

Elevaciones de consistencia firme, de

color rojo y blanco de tipo alérgico. Urticaria

Manchas purpúreas sobre la piel (frecuente en piernas)

Erupciones

purpúreas

Erupción plana de color rojo y mal

definida acompañada de pápulas (semeja al sarampión)

Erupción

morbiliforme o

maculopapular

ERITEMA

MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)

Enfermedad aguda de la piel y/o mucosas de naturaleza inmunológica.

Puede comportarse como recurrente.

Se caracteriza por lesiones cutáneas eritemo-bullosas de varios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.

La forma “menor o recurrente”, cura sin secuelas (2-4 semanas).

ERITEMA

MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)

Forma “mayor” (puede ser mortal, se la considera una entidad separada de la menor):

- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

- Necrosis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell, NET)

NET SSJ

¿Qué fármacos pueden ocasionar Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?

1. Alopurinol

2. Antibióticos

3. Anticonvulsivantes

4. Antiinflamatorios no esteroides

5. Todas las anteriores

Pregunta 2

¿Qué fármacos pueden ocasionar Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?

1. Alopurinol

2. Antibióticos

3. Anticonvulsivantes

4. Antiinflamatorios no esteroides


Respuesta 2


CAUSAS INFECCIOSAS DE ERITEMA MULTIFORME

Infecciones VIRALES

SIDA

Adenovirus

Virus Coxsackie

Virus de Epstein-Barr

Hepatitis A, B y C

Herpes simple 1 y 2

Herpes Zoster

Influenza tipo A

Linfogranuloma inguinal

Linfogranuloma venéreo

Psitocosis

Rickettsia

Vaccinia

Viruela

Infecciones BACTERIANAS

Estreptococo b-hemolítico

Brucelosis

Difteria

Micobacteria

Mycoplasma pneumoniae

Tularemia

Fiebre tifoidea

Infecciones FÚNGICAS

Coccidioidomicosis

Dermatofitosis

Histoplasmosis

Infecciones por PROTOZOOS

Malaria

Tricomoniasis

CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE ERITEMA MULTIFORME

Alopurinol

Amino penicilinas

Antipirina

Arsénico

Barbitúricos

Bromuros

Busulfán

Butazona

Carbamacepina

Cefalosporinas

Co-trimazol

Clorpropamida

Ciclofosfamida

Diclofenaco

Digitálicos

Etambutol

Fenbufen

Fenobarbital

Fenolftaleína

Fenilbutazona

Fenitoína

Fluoquinolona

Furadantoína

Sales de oro

Hidralacina

Hidantoínas

Ibuprofeno

Yoduros

Ketoprofeno

Mercuriales

Naproxeno

Mostaza nitrogenada

Oxicam

Penicilina

Piroxicam

Rifampicina

Salicilatos

Sulindac

Sulfadiacina

Sulfadoxina

Sulfasalacina

Tenoxicam

Tiabendazol

Trimetadiona

Tolbutamida

Vancomycina

¿Cuál es el porcentaje que considera Ud. de la producción de rash cutáneo en los pacientes medicados con

anticonvulsivantes?

1. De 0 a 3 %

2. De 4 a 6 %

3. De 7 a 9 %

4. Más del 10 %

Pregunta 3

¿Cuál es el porcentaje que considera Ud. de la producción de rash cutáneo en los pacientes medicados con

anticonvulsivantes?

1. De 0 a 3 %

2. De 4 a 6 %

3. De 7 a 9 %

4. Más del 10 %

Respuesta 3

4. Más del 10 %

¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera de producción de Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica

en medicada con anticonvulsivantes?

Pregunta 4

1. De 0 a 1 por cien

2. De 0 a 1 por mil

3. De 0 a 1 por millón

¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera de producción de Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica

en medicada con anticonvulsivantes?

Respuesta 4

1. De 0 a 1 por cien

2. De 0 a 1 por mil

3. De 0 a 1 por millón

2. De 0 a 1 por mil

Vieta. ADIS Drugs Expert, 2003

RIESGO DE RASH CON LAMOTRIGINA METANÁLISIS DE ESTUDIOS EN

TRASTORNO BIPOLAR

Frecuencia

de Rash

Casos

de Rash Graves

Lamotrigina (n:979)

Placebo (n:935)

Comparadores (n:307)

Estudios Controlados

0

1

0

9 %

8 %

7 %

Lamotrigina (n:1954)

Estudios Abiertos

2 13 %

ERITEMAS MULTIFORMES

ERITEMA MULTIFORME MENOR Y MAYOR:

Suele ser causado por virus: herpes simple.

Por Lamotrigina

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET):

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)

Incidencia: 0,4 - 1,2 casos por millón

Mortalidad: 30 - 60 %

80 % en asociación con ác. valproico que inhibe

la glucuronidación hepática y duplica la vida

media de 30 a 60 hs.

Incidencia: 1/1000 adultos; 3/1000 niños.

Pregunta 5

Reacción histaminérgica inmediata

Acumulación del AC por dosis-dependiente

Error genético en la detoxificación del fármaco

Apoptosis inducida

1 + 2

3 + 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

¿Cuál de los siguientes mecanismos produce la aparición de los

eritemas mayores (Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)

Respuesta 5

Reacción histaminérgica inmediata

Acumulación del AC por dosis-dependiente

Error genético en la detoxificación del fármaco

Apoptosis inducida

1 + 2

3 + 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

¿Cuál de los siguientes mecanismos produce la aparición de los

eritemas mayores (Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)

3 + 4 6.

The Journal of Emergency Medicine, Vol.33, No.2,pp.195–196,2007

SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD

A ANTICONVULSIVANTES

Anticonvulsivantes

aromáticos (Fenitoína, Carbamacepina,

Fenobarbital, Lamotrigina).

Aparece dentro

de las 4 primeras semanas

después de la exposición.

El sarpullido comienza

como eritema macular, con

o sin prurito,

en el torso y extremidades

progresando a dermatitis

exfoliativa.

Se han asociado también

múltiples patologías

dermatológicas.

R

Oxidación Detoxificación

Óxido de areno

tóxico

Metabolito

no-tóxico

O HO OH

R

METABOLISMO DE ANTICONVULSIVANTES

AROMÁTICOS Y PRODUCCIÓN DE METABOLITOS

TÓXICOS DE ÓXIDO DE ARENO

DÉFICIT EN LA ENZIMA EPÓXIDO HIDROLASA EVITA

LA DESINTOXICACIÓN

International Journal of Dermatology 2008, 47, 1184–1189



Carbamazepina (n: 15)

Fenitoína (n: 10)

Lamotrigina (n: 3)

Lamotrigina +

Valproato (n: 2)

60

40

20

0

TIE

MP

O P

RO

ME

DIO

(D

ÍAS

) H

AS

TA

AP

AR

ICIÓ

N S

INT

OM

ÁT

ICA

Formación Hapteno

Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.

Metabolismo

CYP450

Óxido de Areno

Sintomatología

LAMOTRIGINA

Déficit

enzimático



Fármaco

Acetilación

Metabolitos

no-tóxicos

Metabolitos tóxicos

Citotoxicidad

Enzima citocromo Mieloperoxidasa Peroxidasa tiroidea Sintesis prostaglandina

Glutathione

Epoxide

hydrolases

FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE

METABOLITOS ACTIVOS

PATOGÉNESIS:

Defecto enzimático de causa

genética, provoca acumulación de

metabolitos, que actúan como

haptenos para desencadenar una

respuesta inmune específica

mediada por linfocitos T contra

el medicamento.

H2N N

N N

Cl

Cl

NH2

EL complejo de antígenos leucocíticos humanos (HLA) es

parte del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)

ayuda a distinguir proteinas ajenas de las propias.

HLA-B* 1502 es un gen que asociado a la carbamazepina,

fenitoína, alopurinol, puede inducir el eritema mayor en el

100% de las poblaciones chinas y thai.

Formación Hapteno

Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.

Metabolismo

CYP450

Óxido de Areno

Sintomatología

LAMOTRIGINA

Déficit

enzimático



Fármaco

Acetilación

Metabolitos

no-tóxicos

Metabolitos tóxicos

Citotoxicidad

Enzima citocromo Mieloperoxidasa Peroxidasa tiroidea Sintesis prostaglandina

Glutathione

Epoxide

hydrolases

FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE

METABOLITOS ACTIVOS

PATOGÉNESIS:

Defecto enzimático de causa

genética, provoca acumulación de

metabolitos, que actúan como

haptenos para desencadenar una

respuesta inmune específica

mediada por linfocitos T contra

el medicamento.

H2N N

N N

Cl

Cl

NH2

MODELOS DE MUERTE CELULAR

EN QUERATINOCITOS

J Am Acad Dermatol - February 2007

Caspasa 8

activada

Procaspasa 8

Factor de Necrosis Tumoral

Cascada caspasa activada

Termina en apoptosis

(múltiples copias de procaspasas 8 son reclutadas por el FASDD)

(FASDD; Fas Death

Domain) Procaspasa 8

Proteina Fas-transmembrana

Induce cambios

morfológicos del Fas

LIGANDO Fas

RECEPTOR Fas

Factor de Necrosis Tumoral

MEMBRANA CELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

CITOSOL

Ejemplo 1:

Apoptosis inducida por

ligando Fas (ApoI)

Apoptosis dérmica

inducida por efecto del

óxido de areno, por error

en el proceso de

detoxificación producido

por fármacos.

Canales de 16 nm producidos por la perforina

Célula T citotóxica

MODELOS DE MUERTE CELULAR

EN QUERATINOCITOS

J Am Acad Dermatol - February 2007

Ejemplo 2:

Apoptosis inducida por

perforina/granzima B.

Apoptosis dérmica

inducida por efecto de

óxido de arene cuando

ocurre error en proceso

de detoxificación

producida por fármacos.

QUERATINOC

ITO

Granzima B penetración celular por

canales producidos por la perforina

Cascada de caspasa activada por granzima

B con apoptosis

Perforina

Granzima B

• Sólo el 10 % de bacterias son patológicas.

• Sin bacterias no habría Carbono - Oxígeno - Nitratos -

Proteínas.

• Son seres vivos presentes hace 3.500 millones de años.

• No son seres vivos - No constan de células.

• No asignados a ningún reino.

• Son partículas abióticas (no vivas) infecciosas consistentes

en un Ac. nucléico envuelto en una proteína cápside.

Cobran vida al infectar otra célula. Posee carga

“Información Invasiva” con sometimiento a la cél. huesped.

Bacterias

Virus

BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS

BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS

FIJACIÓN

PENETRACIÓN

MULTIPLICACIÓN

ENSAMBLE

LIBERACIÓN

• Promueven modificaciones por interacción biomolecular

que estimularía acción viral.

Ciclo Lítico

Fármacos

Unión Rec. de pared.

Inyectan Ac. Nucléico con o sin cápside.

Usurpación del sist. Multiplicador del huésped.

Se realizan cadenas con nuevo Virus.

Abandonan huésped (destruyéndolo) y atacan

al medio celular global.

Recomendaciones

para el uso de

Anticonvulsivantes

Stanford Dermatology Precautiones Given to Patients as Written Instructiones at Lamotrigine Initiation

EVITAR

Nuevos fármacos

Nuevos alimentos

Nuevos cosméticos,

desodorantes, detergentes

o suavizantes

Si hubo rash por vacunación o por un

síndrome viral, no iniciar el tratamiento con

lamotrigina hasta dos semanas después

Recomendaciones para iniciar

tratamiento con Anticonvulsivantes

(especialmente con Lamotrigina, 8 semanas)

Inicio

Mantenimiento

100-400 mg en una o dos tomas

Asociada con Valproatos: usar mitad de la dosis

Asociada con Carbamazapina: usar doble dosis

1ª - 2ª semana: 25 mg/día

3ª - 4ª semana: 50 mg

5ª semana: 100 mg

Siguientes: incrementos de 50 mg

TITULACIÓN GRADUAL

LAMOTRIGINA

DETECCIÓN PRECOZ DEL

ERITEMA MULTIFORME MENOR

Aparición a las 4-8 semanas de tratamiento. 1.

Apariencia maculopapular. 2.

Factores predictivos: 3.

Ingestión de fármacos “sospechosos”.

Dosis iniciales o de incremento superior

a las recomendadas.

Asociación de Lamotrigina y Valproato.

DETECCIÓN PRECOZ DEL ERITEMA

MULTIFORME MAYOR (SSJ/NET)

Malestar general

Fiebre

Sensación de quemazón en la piel

Dolor cutáneo (similar a las quemaduras térmicas)

Signo de Nikolsky: despegamiento laminar de la

epidermis al presionar lateralmente con el dedo

sobre la piel, sin que se produzcan ampollas.

Afectación rápida (80%) de las mucosas

orofaríngeas, ocular, genital y anal

Fotofobia

Micción dolorosa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Conducta terapéutica

¿Qué cambios psicofarmacológicos haría con la paciente en esta etapa diagnóstica?

Continuar con la medicación del otro profesional

(Litio, Lamotrigina, Lorazepan, Olanzapina)

Cambiar todo por un IRSS

Cambiar por un IRSS y olanzapina

Cambiar por un IRSS y risperidona

Continuar con otro anticonvulsivante y

otro APs Atípico

Pregunta 6 (de opinión)

1.

2.

3.

4.

5.


Se disminuyó el litio y el lorazepan. 1/

Se indicó un IRSS:

Sertralina hasta 200 mg/d

2/

Se indicó un APs Atípico:

Risperidona hasta 2 mg/d

3/

Se cambió el ansiolítico:

Clonazepan hasta 4 mg/d.

4/

Se recalcó la necesidad de Psicoterapia y

Psicoeducación.

5/

Tratamiento del TOC

¿Qué elige como primer paso terapéutico para el TOC?

Pregunta 7

Antidepresivos IRSS

Antidepresivos Duales

Anticonvulsivantes

Antipsicóticos Atípicos

1.

2.

3.

4.

¿Qué elige como primer paso terapéutico para el TOC?

Respuesta 7

Antidepresivos IRSS

Antidepresivos Duales

Anticonvulsivantes

Antipsicóticos Atípicos

1.

2.

3.

4.

Antidepresivos IRSS 1.

TOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1er IRSS en tiempo y dosis máxima.

2do IRSS en tiempo y dosis máxima.

Clorimipramina en tiempo y dosis

máxima.

Alternativa a IRSS: venlafaxina.

Pallanti S, Hollander E, Goodman W. A qualitative analysis of nonresponse:

Management of Treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 14):6-10

TOC DEFINICIONES

TOC Refractario:

Fracaso a 2 IRSS

TOC Resistente:

Fracaso de 1 IRSS

10 niveles

No respuesta a 1 IRSS solo o TCC sola.

10: No respuesta a 3 IRSS, TCC, psicoeducación,

otros antidepresivos (IMAO, tricíclicos),

psicocirugía.

1:

TRATAMIENTO TOC RESISTENTE

POTENCIACIÓN

Haloperidol

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina

Aripiprazol

COMBINACIÓN

IRSS + CMI

(dosaje plasmático)

IRSS + IRSS

IRSS + VFX

IRSS a dosis supramáximas

CMI endovenosa (hasta 200 mg en 4 semanas)

CTL endovenoso (hasta 80 mg en 21 días)

Psicocirugía: cingulectomía

Ninan PH et al. High-Dose Sertraline Strategy for Nonresponders to Acute Treatment

For Obsessive-Compulsive Disorder: A multicenter Double-Blind Trial. J Clin Psychiatry 2006;67:15-22

SERTRALINA EN DOSIS SUPRAMÁXIMAS

66 pacientes que

no respondieron a sertralina

200 mg en 16 semanas.

Randomizados en forma doble-ciego

a continuar con 200 mg o aumentar

(250 a 400 mg/d) durante 12 semanas.

RESULTADOS

respuesta con 200 mg

respuesta con 250 - 400 mg

33 %

40 %


La paciente mejora rápidamente.

A los 15 días de tratamiento, su esposo

afirma que está muy preocupado porque

Ana, a quien siempre le fue muy bien en

matemáticas y se hacía cargo de la

contabilidad del negocio, no podía hacer

una cuenta simple.

Demencia

Tumor cerebral

Trastorno cognitivo asociado al trastorno por

ansiedad

Trastorno cognitivo de origen hormonal

1 y 3 son correctas

3 y 4 son correctas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pregunta 8

¿Qué diagnósticos diferenciales del trastorno cognitivo de ésta paciente

consideraría en primera instancia?

Demencia

Tumor cerebral

Trastorno cognitivo asociado al trastorno por

ansiedad

Trastorno cognitivo de origen hormonal

1 y 3 son correctas

3 y 4 son correctas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Respuesta 8

¿Qué diagnósticos diferenciales del trastorno cognitivo de ésta paciente

consideraría en primera instancia?

3 y 4 son correctas 6.

Pregunta 9

Estudios hormonales

RMN

EEG

Testeo neuropsicológico

1 y 2

3 y 4

Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los siguientes exámenes complementarios prioriza

frente a este trastorno cognitivo?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Respuesta 9

Estudios hormonales

RMN

EEG

Testeo neuropsicológico

1 y 2

3 y 4

Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los siguientes exámenes complementarios prioriza

frente a este trastorno cognitivo?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1 y 2 5.

Trastornos cognitivos por

Toc y

causas hormonales

Tiroides y Trastorno Cognitivo Eutiroideos Vs.

Hipotiroidismo subclínico:

disminución de la working

memory en el hipotiroidismo

subclínico. Samuels, J clin endocrinol metab 2007; 92: 2545

6 8 10 12

Prom. Incorrecto

1,8

1,2

0,6

0

p=0,02

Nº Correcto 16

14

12

10

8

Los trastornos de la working

memory y de la función ejecutiva.

Son mínimos y no específicos en

pacientes con disfunción tiroidea.

Samuels, Current opin in endocr…, 2008

1 Nº CT 3 Nº CT

p=0,01

SOP

Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001, Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008

TOC y Trastorno Cognitivo a

Regiones cerebrales implicadas: corteza órbitofrontal y cingulada anterior, ganglios

basales, tálamo y estructuras límbicas.

Alteraciones de tests neuropsicológicos: disfunción

en habilidades visuoespaciales, de la working memory,

de la atención, de la disfunción ejecutiva y de la falta

de flexibilidad cognitiva (a veces la disfunción ejecutiva

puede asociarse a depresión comórbida).

El síntoma predominante de disfunción

ejecutiva/frontal es la conducta

perseverante.

TOC y Trastorno Cognitivo

Los pacientes presentaron bajo rendimiento

en todos los parámetros neurocognitivos en

comparación con los controles.

La severidad del trastorno tenía una

correlación positiva con los menores

resultados; no hubo correlación significativa

entre la duración de la enfermedad y algún

parámetro cognitivo.

b

Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001,

Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008

NeuroImage 24 (2005) 495–503

TOC

TOC: Hiperactividad en circuitos

fronto-estriados y procesos

reguladores de la acción.

Señales falsas o exageradas

de error generadas por el

Cingulado Anterior subyacen

Comportamiento Compulsivo (sentimiento “algo no está del

todo bien”, aunque no haya error

real).

Se repite la tarea

comportamental una y otra

vez para aliviar ansiedad.

Imágenes sagitales muestran activación Cingulado

Anterior durante error por falso positivo y rechazo

adecuado en control, TOC y control vs. TOC.

Nota: En el grupo TOC frente a una acción ejecutiva

hay encendido intrínseco a la actividad y extrínseco

(aberrante) por hipercontrol.

HIPERACTIVACIÓN CIRC.

FRONTO - ESTRIADOS: FMRI

VTA SNc

Lancet 2009; 374: 491–99 Progress in Neurobiology 72 (2004) 195–221

NEUROIMAGENES

en TOC

TOC. Vías hiperactivadas del

Circuito Orbito-Subcortical generan:

INDECISION ERROR

EMOCIONAL RUTINA EXCESIVA

CONTROL INEFECTIVO

Indecisiveness Ineffective control of

repetitive behavior

Misinterpretation of error detection

Emotional consequences of error detection

Modulation

Focalisation

Excessive compulsive routines

GABA

Glu

reinforcement mechanisms

DA

5-HT Autonomic responses

Amygdala Hippocampus

Hypothalamus

ACC OFC DLPC

Ventral striatum

MB

Dorsal Raphe

Ventral pallidum

AN MD VA

Thalamus

Estímulos /

provocaciones

Procesos

sensoriales

Información

inicial /

Valoración

cognitiva

Alteraciones

sensoriales

Pérdida de audición y visión

Desarrollo de

estrés-traumas

Percepción negativa de la

vida

Alteraciones

cognitivas

Ideas paranoides, teorías

conspirativas

Alteraciones

senso-perceptivas

Alcohol, drogas,

alteraciones

metabólicas

Factores

socio-

culturales

Percepción del

agresor

“Freno

hacia abajo”

Corteza frontal-orbital

Corteza cingulada

“Impulso hacia

arriba”

Amígdala insula

Siever, “Neurobiology of agression...”, American J Psychiatry 2008; 165: 429-442

Presencia de Hiperactivación Bottom-Up (“Drive”)

y Déficit de Supresión Top-Down (“Brake”).

- Sistema de activación similar en modulación de la agresión -

TOC:

FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN TOC (RMNf n:21)

En TOC hay una disminución en la flexibilidad cognitiva.

Testeo de flexibilidad cognitiva /

función ejecutiva:

quitar la atención del objetivo previo

y resolver el nuevo objetivo

abstrayéndose de la interferencia

del anterior.

El TOC tiene un disbalance de la activación entre circuitos

estriatales dorsales y frontales. Gu y col. Brain, 2008

Activó también corteza cingulada ant.

TOC y controles:

TOC:

Activación de corteza orbitofrontal.

HIPERACTIVACIÓN COMPENSATORIA ÓRBITOFRONTAL

COMO MARCADOR DE DISFUNCIÓN DE LA WORKING

MEMORY EN PACIENTES CON TOC

Henseler y col, J Psychiatry Neurosci 2008

Estudio con RMNf

Evolución de la paciente Ana

§ Galactorrea al mes siguiente

§ Antecedente de galactorrea post lactancia.

§ TSH: 5.9 UI/ml; Prolactina 98 ng/ml.

§ Interconsulta endocrinológica.

§ RMN de hipófisis: normal.

§ Se indica Levotiroxina 100 ug/d;

Cabergolina 2 mg/sem.

§ TSH se regulariza; Continúa con hiperprolactinemia.

§ Se suspende risperidona (luego de 9 meses) y se

normaliza la prolactina

Hiperprolactinemia:

Causas y consecuencias

Pregunta 10

Causas de hiperprolactinemia

Adenoma de hipófisis

Tratamiento con antipsicóticos

Tratamiento con antidepresivos

Tratamiento con hioscina, ranitidina,

metoclopramida, anticonceptivos

Todas son correctas

1.

2.

3.

4.

5.

Respuesta 10

Causas de hiperprolactinemia

Adenoma de hipófisis

Tratamiento con antipsicóticos

Tratamiento con antidepresivos

Tratamiento con hioscina, ranitidina,

metoclopramida, anticonceptivos

Todas son correctas

1.

2.

3.

4.

5. Todas son correctas 5.

PROLACTINA

Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

Estimuladores del eje

TRH

Serotonina

Estrés (no inhibido por PIF)

VIP

Sustancia P

Angiotensina II

Neurotensina

Oxitocina

Melatonina

Estrógenos

Succión del pezón

Inhibidores del eje

Dopamina (vía recept D2)

Glucocorticoides

GABA

Acetilcolina

Noradrenalina

Histamina

Zinc

Hipotiroidismo secundario

Otros PIFs

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

Fisiológicos

Embarazo

Puerperio

Madres sin lactancia

(días 1 al 7)

Madres con lactancia

post amamantamiento

Estimulación del

pezón

Coito

Ejercicio

Estrés

Patológicos

Tumores secretorios

hipofisarios

Trastornos

hipotálamo -

hipofisiarios

Hipotiroidismo

Inflamación

(TBC, sarcoidosis,

encefalitis)

Farmacológicos

Drogas psicotrópicas

(con acción DA)

Precursores y

agonistas 5-HT

Anticonceptivos orales

Antihipertensivos

(reserpina)

Metoclorpramida

Ranitidina

Otros

Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

CONSECUENCIAS DE LA ELEVACION DE PROLACTINA

Trastornos menstruales

Galactorrea

Ingurgitación de mamas

Disfunción sexual

Infertilidad

Densidad ósea

(por deficiencia relativa o absoluta

de estrógenos)

Depresión (?)

Enfermedad cardiovascular (?)

Cáncer (mama, endometrio ?)

CORTO PLAZO LARGO PLAZO

Densidad ósea

(por deficiencia relativa o absoluta

de testosterona)

Enfermedad cardiovascular (?)

Depresión (?)

LARGO PLAZO

Libido

Disfunción eréctil

Disfunción de la eyaculación

Espermatogénesis

Ginecomastia

CORTO PLAZO

Hanssens y col, BMC Psychiatry, 2008

Antipsicóticos y niveles de prolactina

Pregunta 11

¿Cuál de los siguientes estudios considera de mejor utilidad para evaluar la

hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?

TAC de hipófisis sin contraste

TAC de hipófisis con contraste

RMN de hipófisis sin contraste

RMN de hipófisis con contraste

1 y 2

3 y 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Respuesta 11

¿Cuál de los siguientes estudios considera de mejor utilidad para evaluar la

hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?

TAC de hipófisis sin contraste

TAC de hipófisis con contraste

RMN de hipófisis sin contraste

RMN de hipófisis con contraste

1 y 2

3 y 4

1.

2.

3.

4.

5.

6. 3 y 4 6.

¿ Con que nivel de prolactina solicita la consulta endocrinológica para realizar

tratamiento con estimulantes dopaminérgicos?

Pregunta 12

20 - 40 ng/ml

41 - 80 ng/ml

81 - 120 ng/ml

+ 121 ng/ml

1.

2.

3.

4.

¿ Con que nivel de prolactina solicita la consulta endocrinológica para realizar

tratamiento con estimulantes dopaminérgicos?

Respuesta 12

20 - 40 ng/ml

41 - 80 ng/ml

81 - 120 ng/ml

+ 121 ng/ml

1.

2.

3.

4.

81 - 120 ng/ml 3.

ABORDAJES PRÁCTICOS

§ Evaluar niveles de prolactina antes de iniciar

el tratamiento.

§ Rango normal: 5-25 ug/l

§ + DE 100 ug/l: RMN DE HIPÓFISIS

§ Elevaciones transitorias al inicio de los

tratamientos que luego se normalizan.

§ No es dosis dependiente.

Evolución de la paciente Ana:

§ Continúa con sertralina 200 mg d.

§ Síntomas leves eventualmente.

§ Desde hace 1 año reinició su trabajo

§ Tiene un buen vínculo con su esposo e

hijo.

§ Hace gimnasia

§ Quieren tener otro hijo y preguntan como

planificarlo.

6 meses

1 a 2 años

5 años

A largo plazo

Tiempo de tratamiento del TOC

Pregunta 13

1.

2.

3.

4.

6 meses

1 a 2 años

5 años

A largo plazo

Tiempo de tratamiento del TOC

Respuesta 13

1.

2.

3.

4.

1 a 2 años 2.

“First trimestrer use of selective serotonin...”, Louik, N England J Medcine 2007; 356: 2675-2683

ANTIDEPRESIVOS IRSS EN EL

1ER. TRIMESTRE DEL EMBARAZO Malformaciones vs. Controles

sin diferencias estadísticas

Miembros 193

Sin malformaciones 5.860

MALFORMACIONES

n: 9.849

Totales

n

Sin Irss

%

Sinostosis craneal 115 0

Omfalocele 127 0,8

Cardíacos 3.724 0,6

Paladar 704

4,7

Con Irss

(%)

1,7 Fluox: 0, Sertr: 0,9, Parox: 0,9

2,4 Fluox: 0, Sertr: 2,4, Parox: 0

2,7

2,7 Fluox: 1, Sertr + Parox: 0,8-1,7

3,1 Fluox: 1,6, Sertr: 0,4, Parox: 0,6

0,9

0,5

0,8

“Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk pof persistent pulmonary hypertension of the newborn”;

Chambers N England J Medcine 2006; 354: 579-´587

RIESGO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR DEL RECIÉN NACIDO

POR ANTIDEPRESIVOS IRSS (20º semana de embarazo)

n: 637 vs. 836 controles

14 niños con exposición

a IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina

y citalopram + 20 semanas)

vs.

6 niños no expuestos

n: 377 con

Hipertensión pulmonar

del recién nacido

Hipertension pulmonar

del recién nacido

Controles: 1 - 2/1.000

Estudio: 6 -12/1.000

Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683

Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566

No se observaron aumentos estadísticos

significativos en malformaciones congénitas.

Partos prematuros más frecuentes

en madres solteras.

Bebés de madres tratadas con no-Irss

presentaron mayor peso que el esperado

al nacer.

IRSS EN EL EMBARAZO

CONCLUSIONES (I)

El riesgo de la depresión no tratada excede

el riesgo de los riesgos neonatales.

No hubo incremento de anomalías congénitas

o reducciones del peso de embarazadas:

Aumento de malformaciones cardíacas, onfalocele y

craneosinostosis por paroxetina y sertralina administradas

en primer trimestre (población normal malformaciones

cardíacas: 5/10.000 nacimientos, con Irss aumentaría 0.2%)

Hipertensión pulmonar del RN el riesgo de verificarse

sería el doble del habitual

Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683

Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566

IRSS EN EL EMBARAZO

CONCLUSIONES (II)

Durante el embarazo, para indicar o deshechar un tratamiento psicofarmacológico, aclarados los beneficios e inconvenientes a la embarazada, ¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?

Debe indicar la medicación psicofarmacológica

(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes de la

embarazada)

1.

2.

3.

4.

Debe respetar la decisión de la embarazada.

Debe aceptar la decisión del médico obstetra.

Debe tener consenso de:

a) la embarazada

b) la pareja y/o familiar responsable

c) del obstetra

e) del pediatra/neonatólogo seleccionado

Pregunta 14

2.

3.

4.

Debe respetar la decisión de la embarazada.

Debe aceptar la decisión del médico obstetra.


a) la embarazada


c) del obstetra


Durante el embarazo, para indicar o deshechar un tratamiento psicofarmacológico, aclarados los beneficios e inconvenientes a la embarazada, ¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?

Debe indicar la medicación psicofarmacológica

(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes

de la embarazada)

1.

Respuesta 14

4.


a) la embarazada


c) del obstetra


ViñEtas Interactivas 2010

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