FORMULARIO

Convocatoria para el Programa de Financiamiento de Proyectos de Investigación aplicada y desarrollo tecnológico

Fondo de Incentivos, Ley Nº 7169

Retos Nacionales Ante la crisis de Covid-19

MICITT

El Ministerio de Ciencia, Tecnología y Telecomunicaciones (MICITT) invita a la comunidad costarricense a concursar por financiamiento no reembolsable proveniente del Fondo de Incentivos y dirigido a ejecutar p royectos de investigación en el ámbito de la prevención, detección, tratamiento, monitoreo y secuelas derivadas del Covid-19. Esta convocatoria es de carácter especial para apoyar el desarrollo de soluciones ante la emergencia sanitaria causada por el Covid-19.

La recepción de propuestas permanecerá abierta del 08 al 22 de junio de 2020, recibiéndose antes de las 15:00 horas.

El formulario de presentación de solicitudes se encuentra disponible en la dirección www.micit.go.cr en el apartado de Convocatorias / Fondos de Incentivos.

El MICITT no recibirá solicitudes incompletas o fuera del plazo previsto en la convocatoria.

Las solicitudes deben firmarse digitalmente y enviarse junto a toda la información requerida a la siguiente dirección electrónica: secretariatecnica.incentivos@micitt.go.cr .

En caso de no contar con firma digital, la solicitud debe ser entregada en la Secretaría Técnica de Incentivos del MICITT, sita: San José, Zapote Edificio MIRA (primer piso), 200 metros Oeste de Casa Presidencial. Para recepción en horario de lunes a viernes de 8:00 am a 3:00 pm. En este caso específico, el postulante debe presentar la documentación en forma impresa (dos tantos exactamente iguales y con la debida firma) y una copia en formato digital (con los mismos contenidos que se entregan en forma impresa).

En caso de requerir información detallada de los requisitos técnicos y resultados esperados, favor contactar a los funcionarios de la Secretaria Técnica de Incentivos, correos electrónicos secretariatecnica.incentivos @ micitt.go.cr // karen.artavia@micit.go.cr // kattia.moddie@micit.go.cr // adelita.arce@micit.go.cr, teléfonos 2539 2214// 2539 2309 //25392297.

En todos los casos aprobados, la vigencia del financiamiento iniciará a partir de la formalización del contrato.

La Secretaría Técnica de Incentivos no recibirá solicitudes incompletas o fuera del plazo previsto en la convocatoria.

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I. Objetivo de la convocatoriaAnte la emergencia sanitaria generada por el CoVid-19, esta convocatoria se enfoca en otorgar ayudas financieras complementarias y no reembolsables para implementar proyectos de investigación aplicada y de desarrollo tecnológico que generen soluciones de dominio público con aplicación directa y a corto plazo en los esfuerzos para la prevención y detección, tratamiento, monitorio y secuelas del CoVid-19, con el objetivo de reducir su propagación y combatir sus efectos en la salud y bienestar de los ciudadanos.

II. Áreas estratégicas del Plan Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación.Los proyectos que se tendrán en cuenta para financiamiento en esta convocatoria deben estar circunscritos al ámbito de los alcances de la emergencia Nacional para la atención del Covid-19 y relacionados a las áreas convergentes definidas en el Plan Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (PNCTI), 2015-2021. Puede consultar el PNCTI en el siguiente enlace: http://pncti.micit.go.cr/

Es importante tomar en cuenta que como mínimo, el impacto de la investigación propuesta debe ser a nivel nacional.

La información y los documentos que usted proporcione son determinantes para evaluar la solicitud presentada. Los datos y documentos que se consignan en la presente solicitud deben ser verídicos, en caso de comprobarse lo contrario, la solicitud queda sin efecto.

En caso de que alguna información que se indicó en esta solicitud varíe posteriormente, debe comunicarlo a la Secretaría Técnica de Incentivos para la Ciencia y la Tecnología, al correo electrónico secretariatecnica.incentivos@micit.go.cr // karen.artavia@micit.go.cr // kattia.moddie@micit.go.cr// adelita.arce @ micit.go.cr . Teléfonos: 2539-2214 // 2539-2309 // 2539-2297.

III. Tipo de proyecto que se desarrollará:

Tipo de proyecto Marque con una X

a) Proyectos nuevos que cumplan con los objetivos de esta convocatoria.

b) Proyectos vigentes que estén siendo financiados por el Fondo de Incentivos o cualquier otra fuente nacional o internacional que respondan a los objetivos de esta convocatoria. Los proyectos vigentes deben tener oportunidad de vincular los avances de dicha investigación a los objetivos planteados en este concurso.En este caso, debe ampliar la información incluida en la tabla del apartado XVI Requisitos de las solicitudes

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I. Tema del proyecto de investigación:Tipo de proyecto Marque con

una X1.Prácticas clínicas, protocolo, monitorio de ensayos clínicos (cohortes), correlaciones entre diagnóstico clínico, síntomas, gravedad, tratamiento. 2. Metodologías de diagnóstico rápido, ensayos de laboratorio, adaptación de pruebas diagnósticas u otros estudios relacionados con el diagnóstico.3. Tratamiento, desarrollo de fármacos, fitofármacos y vacunas.4. Estudios epidemiológicos y sociales.5. Otros que respondan a los objetivos de esta convocatoria

II. Sobre la Institución Proponente (líder del proyecto):

Tipo de Institución (marque con x)

Nombre de institución proponente (indicar el nombre de la razón social registrada ante la CCSS y el Registro Público)

Nº de cédula jurídica*

PúblicaPrivada sin fines de lucroDirección física la institución proponenteProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta Sitio Web

Dirección física o electrónica para notificaciones Número de teléfono

* Aportar certificación de personería jurídica de la institución (con no más de un mes de emitida).

III. Información del Representante Legal:

Tipo de identificación # de identificación

Profesión

Nombre completo

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Teléfono de la oficina Teléfono

celularCorreo electrónico

Estado civil Título académico

Nacionalidad

Dirección físicaProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta

Nota 1: La persona que presente el formulario en el MICITT solamente debe presentar su cédula de identidad, las demás personas que participen en la ejecución del proyecto deben adjuntar copia de la cédula de identidad.

IV. Información de la Unidad de Investigación:

Nombre del Centro de Investigación

Dirección física del Centro de InvestigaciónProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta Sitio Web

Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico

V. Información del director de la Unidad:

Nombre completo

Tipo de identificación # de identificación Título académico y Profesión

Teléfono de la oficina Teléfono celular Correo electrónico

Programa o línea de investigación

1. Explique si la solicitud planteada se enmarca en una línea o programa de investigación del centro al que pertenece.

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2. Presente detalles acerca de este programa, en qué consiste, objetivo, tiempo y otra información pertinente.

VI. Información de otras Instituciones Participantes:

Este espacio del formulario debe completarse solo si la propuesta es presentada de manera conjunta entre varias instituciones.

Tipo de Institución (marque con x)

Nombre de institución participante (indicar el nombre de la razón

social registrada ante la CCSS y el Registro Público)

Nº de cédula jurídica*

PúblicaPrivada Dirección física la institución participanteProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta Sitio Web

Dirección física para notificaciones Número de teléfono

Información del Representante legalNombre completo

Tipo de identificación # de identificación Profesión

Teléfono de la oficina Teléfono celular Correo electrónico

Estado civil Título académico Nacionalidad

Dirección físicaProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta

Nombre de la Unidad de Investigación

Dirección física de la Unidad de InvestigaciónProvincia Cantón Distrito

Dirección exacta Sitio Web

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Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico

Información del director de la Unidad de InvestigaciónNombre completo

Tipo de identificación # de identificación Título académico y Profesión

Teléfono de la oficina Teléfono celular Correo electrónico

Programa o línea de investigación

1. Explique si la solicitud planteada se enmarca en una línea o programa de investigación de la unidad a la que pertenece. (en media página)

2. Presente detalles acerca de este programa, en qué consiste, objetivo, tiempo y otra información pertinente. (en media página)

*Aportar certificación de personería jurídica de la institución (con no más de un mes de emitida).

VII. Detalle del Investigador Principal:Detalle la información del investigador principal que liderará el equipo de investigación y se deberá anexar el currículum vitae del investigador principal con al menos la siguiente información: formación académica; experiencia laboral y en investigación; publicaciones y participación en eventos y actividades relacionadas con el tema de investigación.

Investigador principalNombre completo

Tipo de identificación

# de identificación Puesto que desempeña en la empresa solicitante

Teléfono de la oficina

Teléfono celular Correo electrónico

Estado civil Título académico Nacionalidad:

Grado Académico Especialidad: Año en que concluyó:

Lugar en el que obtuvo el grado

Trayectoria del investigador principal y aporte a la ciencia relacionado al tema de la propuesta

Detalle de publicaciones científicas nacionales e internacionales 1

1 Se entiende como publicación científica un trabajo publicado en un libro o revista científica o tecnológica especializada de

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Indique las publicaciones relacionadas con el tema durante los últimos 5 años. En el detalle de la publicación incluya: autores, título de la publicación, páginas y año. Para cada publicación indique si es autor principal o co-autor, y el cuartil en el que se ubica la revista según el SJR (Scimago Journal Ranking). Si desea incluir artículos elaborados anterior a este período debe justificarlo.Publicación 1Detalle de la publicación

Nombre de la revista en la que publicó

Indique si es autor o co-autor

Indexada (indique sí o no)

Q (Cuartil) según SJR

¿Se relaciona con el

tema de la solicitud?

(indique sí o no)

Publicación 2 (copie esta tabla para cada publicación que desea detallar)Detalle de la publicación

Nombre de la revista en la que publicó

Indique si es autor o co-autor

Indexada (indique sí o no)

Q (Cuartil) según SJR

¿Se relaciona con el

tema de la solicitud?

(indique sí o no)

Experiencia en investigación:

1. Indique los proyectos relacionados con el tema en los que ha participado en los últimos 5 años.

2. Establezca el nombre del proyecto, condición de investigador principal o colaborador, período de ejecución (año de inicio y de finalización), la(s) fuente(s) de financiamiento y en qué grado se vincula con el tema propuesto, en escala de 1 a 3 siendo 1 Bajo, 2 Medio y 3 Alto.

Proyecto 1Nombre del proyecto

prestigio nacional o internacional, el cual ha sido juzgado por un Comité Editorial. No constituyen “publicaciones” las tesis de grado que no hayan sido publicadas como libros o artículos, los trabajos presentados ante congresos, simposios y conferencias, ni los informes anuales.

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Período de ejecución: Inicio/ * Finalización

Tipo de investigador Fuente de financiamiento

¿Grado de vinculación con

tema propuesto?

Proyecto 2 (copie esta tabla para cada proyecto que desee detallar)Nombre del proyecto

Período de ejecución: Inicio/ * Finalización

Tipo de investigador Fuente de financiamiento

¿Grado de vinculación con

tema propuesto?

VIII. Detalle de los Investigadores Asociados Detalle la información de los investigadores asociados que conformarán el equipo de trabajo. Se debe anexar los currículums vitae de estos investigadores, con al menos la siguiente información: formación académica; experiencia laboral y en investigación; publicaciones y participación en eventos y actividades relacionadas con el tema de investigación.

Investigador Asociado 1 (inserte esta tabla por cada investigador asociado que participa en el proyecto)Nombre completo

# de identificación Nacionalidad Puesto que desempeña en el centro de investigación

Teléfono de la oficina

Teléfono celular Correo electrónico

Grado Académico Especialidad: Año en que concluyó:

Lugar en el que obtuvo el grado

Trayectoria del investigador y papel que desempeña en el proyecto

Describa como máximo las últimas publicaciones de su CV relacionadas con el tema de la propuesta, en el detalle de la publicación en los últimos 5 años, incluya: autores, título de la publicación, páginas y año. Para cada publicación indique si es autor principal o co-autor, y el cuartil en el que se ubica la revista según el SJR (Scimago Journal Ranking). Si desea incluir artículos elaborados anterior a este período debe justificarlo.Publicación 1Detalle de la publicación

Nombre de la revista en la que publicó

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Indique si es autor o co-autor

Indexada (indique sí o no)

Q (Cuartil) según SJR

¿Se relaciona con el

tema de la solicitud?

(indique sí o no)

Publicación 2 (copie esta tabla para cada publicación que desea detallar)Detalle de la publicación

Nombre de la revista en la que publicó

Indique si es autor o co-autor

Indexada (indique sí o no)

Q (Cuartil) según SJR

¿Se relaciona con el

tema de la solicitud?

(indique sí o no)

IX. Infraestructura y Equipos DisponiblesListe de manera clara los equipos e infraestructura con que cuenta el centro de investigación (los centros si son varias instituciones las que participan) para ejecutar el proyecto, específicamente para las actividades planteadas. Haga una mención del estado actual de ese equipo (si considera que es tecnología de punta, desactualizada pero efectiva, etc.) y las actividades que se realizarán con cada equipo.

Nombre del equipo Estado del equipo Utilizado para

X. Información del Proyecto de Investigación Nombre del proyecto de investigación

Dirección física donde se realizarán las actividades de investigaciónProvincia Cantón Distrito

Resumen

Este apartado debe contener una descripción en la que se indique: qué se quiere hacer, cómo y para qué se va a ejecutar.

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Duración del proyecto de investigación en meses (máximo 12 meses):

Justificación En este apartado se deben describir:a) las necesidades del grupo de beneficiarios (grupo objetivo), problemas actuales o

potenciales, aportando información cuantitativa y datos de respaldo. b) Los conocimientos existentes de investigación básica en los que se sustenta la

propuesta de investigación aplicada c) relación del proyecto de investigación con el Plan Nacional de Ciencia, Tecnología e innovación 2015-2021. Los proyectos que se tendrán en cuenta para financiamiento en esta convocatoria deben estar circunscritos al ámbito de los alcances de la Emergencia Nacional para la atención del Covid-19 y relacionados a las áreas de salud, nanotecnología, biotecnología, dispositivos biomédicos. Puede consultar el PNCTI en el siguiente enlace: http://pncti.micit.go.cr/ . Es importante tomar en cuenta que como mínimo, el impacto de la investigación propuesta debe ser a nivel nacional.Es importante tomar en cuenta que como mínimo, el impacto de la investigación propuesta debe ser a nivel nacional.

c)

Objetivos (General y Específicos)

Indique los objetivos generales y específicos científicos y/o tecnológicos referidos al COvid-19, que se circunscriben a uno o más de los temas señalados en esta convocatoria. Máximo 15 líneas de metas.

Resultados o productos

Se deben describir los resultados o productos concretos que se esperan obtener. Recuerde que los resultados esperados deben ser claros, precisos y verificables. Se deberá enfatizar la contribución del proyecto a la comprensión y respuesta a la pandemia Covid-19. Máximo 4 productos (máximo 10 líneas por producto)

Producto 1:

Producto 2:

Producto 3:

Producto 4:

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Metodología

En este apartado se deben detallar las técnicas y métodos que se utilizarán para realizar las actividades planteadas en la investigación. Máximo una página). Destaque las actividades principales y considere la coherencia entre objetivos, actividades, presupuesto y resultados en una hoja Gantt.

Impacto potencial del proyecto

1.Describa el potencial impacto de la propuesta con respecto al tema que se aborda (máximo 10 líneas).2.Nivel de articulación a nivel regional e internacional con el fin de que las soluciones nacionales tengan impacto a ese nivel (máximo 10 líneas).3.Desarrollo de capacidades de investigación en estudiantes, profesionales involucrados con la atención de la pandemia y la posibilidad de especialización en estas áreas (máximo 10 líneas).4.Patentes5. Productos innovadores que generen un beneficio económico, social, científico y tecnológico (máximo 10 líneas).6. Otros

Transferencia de resultados

Mencione los mecanismos de transferencia de conocimientos y tecnología que utilizará la entidad solicitante, para la divulgación y uso de los resultados, en particular al grupo objetivo.

XI. Presupuesto y Cronograma de Ejecución

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El detalle de presupuesto debe incluirlo en la siguiente tabla

Rubro Solicitado Aporte de Contrapartida Total

Rubros financiablesServicios de investigación y apoyo técnicoAdquisición o arrendamiento de licencias tecnológicas y a fuentes de información especializadasInsumos y materiales necesarios para la construcción y escalamiento de la producción del producto resultado de la investigación. Adquisición de maquinaria y/o equipo esencial para la entidad en la ejecución del proyectoGastos en adaptaciones menoresCapacitación y entrenamiento de recursos humanos de la entidad

Rubros contrapartidaRemuneracionespresupuesto operativo (dinero en efectivo) de las entidades postulantespresupuesto operativo (dinero en efectivo) de terceros a las entidades postulantes

TOTALPorcentaje del total del costo del

proyecto%

Recuerde que, de conformidad con las condiciones específicas de esta convocatoria, debe prestar atención a los siguientes detalles:

1. El monto de contrapartida debe ser equivalente a 40% del valor total del proyecto. 2. Los únicos rubros de contrapartida permitidos en esta convocatoria son:

remuneraciones de los investigadores dedicados al proyecto, presupuesto operativo (dinero en efectivo) de las entidades postulantes y aportes de presupuesto operativo (dinero en efectivo) de terceros a las entidades postulantes. La contrapartida debe sumar como mínimo el 40% del costo total del proyecto. Deberá especificarse en el formulario de esta convocatoria.

3. El investigador principal dedicará al menos 25% de su tiempo al proyecto.4. El monto de equipo especializado a adquirirse con cargo al Fondo de Incentivos no

deberá exceder un 40% del monto solicitado.5. Con cargo al Fondo de Incentivos podrá destinarse hasta un máximo del 25% del

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valor total del proyecto, para la subpartida capacitación y entrenamiento de recursos humanos de la entidad que sean imprescindibles para la ejecución del proyecto.

6. En la formulación del presupuesto no podrán incluirse costos hundidos ni costos indirectos.

7. El Fondo de Incentivos no financia construcciones, infraestructura, ni compra de mobiliario.

8. Por principio de contratación administrativa, para toda compra que se planifique realizar con cargo al Fondo de Incentivos, deberá incluirse al menos dos cotizaciones. Si se trata de un oferente único, deberá brindarse la debida justificación. Para la compra de pasajes aéreos se deben presentar las cotizaciones en clase económica.

9. Si el proyecto conlleva giras a lo interno del país o movilidad hacia el extranjero, los cálculos de viáticos deberán efectuarse con base en el Reglamento de Viáticos de la Contraloría General de la República. Tratándose de viáticos al exterior, deberá utilizarse la referencia de la III Columna Otros Funcionarios, del país de destino y los “Lineamientos para el análisis de razonabilidad presupuestaria” del CONICIT, disponibles en: http://www.conicit.go.cr/acerca_de/transparencia/Lineamientos_presupuestaria_ET.pdf

XII. Información para Hacer los Giros en Caso de Aprobarse la SolicitudLa cuenta bancaria debe ser en moneda colones y debe estar a nombre de la institución proponente. Al momento del desembolso se verificará nuevamente la condición de la institución ante la CCSS, FODESAF, Tributación (activa y al día). Obsérvese que, si la Universidad utilizará a su respectiva Fundación para la administración de los fondos, deberá consignarlo en este formulario e indicar la información de la cuenta bancaria de la Fundación. Con Fondo de Incentivos NO SE FINANCIAN COSTOS DE OVERHEAD.

Dueño de la cuenta Nombre de la entidad financiera

Tipo de cuenta (corriente o de ahorros)

Número de cuenta Número de cuenta cliente

XIII. Requisitos de las solicitudesQuienes solicitan este beneficio al Fondo de Incentivos, deberán cumplir con la presentación de los siguientes documentos:

Descripción del documento √Solicitud firmada digitalmente junto a la información solicitada debe

enviarse al siguiente correo electrónico: secretariatecnica.incentivos@micitt.go.cr .

En caso de no contar con firma digital, la solicitud debe ser entregada en

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la Secretaría Técnica de Incentivos del MICITT, sita: San José, Zapote Edificio MIRA (primer piso), 200 metros Oeste de Casa Presidencial. Para recepción en horario de lunes a viernes de 8:00 am a 3:00 pm. En este caso específico, el postulante debe presentar la documentación en forma impresa (dos tantos exactamente iguales y con la debida firma) y una copia en formato digital (con los mismos contenidos que se entregan en forma impresa).

Las propuestas que tienen vinculación con proyectos vigentes deben presentar una justificación de la necesidad de los fondos aquí solicitados como complementarios, identificando cuáles son las condiciones que vinculan el proyecto vigente con esta convocatoria y las acciones que acelerarían o ampliarían los impactos de los resultados con la disponibilidad de estos nuevos fondos.

Hoja Gantt

Certificación de personería jurídica de la institución (es) proponente (s), con no más de un mes de emitida. Si la propuesta es presentada por varias instituciones, se deberá entregar

la certificación de personería jurídica de cada institución participante.Declaración jurada suscrita por el representante legal o la autoridad

competente de quien aporta la contrapartida, asegurando la existencia oportuna de la misma.Si la propuesta es presentada de manera conjunta entre varias

instituciones, deberá entregarse un oficio suscrito por los Vicerrectores de Investigación de las universidades participantes o la autoridad competente si se trata de un CIDT sin fines de lucro, en la que se consigne el trabajo colaborativo, el rol de cada institución y el tiempo de dedicación de cada investigador.

Sobre esto último se establece como requisito para el Investigador principal, un mínimo de dedicación un 25% de la jornada laboral ordinaria, lo cual deberá estar claramente consignado en la certificación de la institución proponente. Si la propuesta es presentada por varias instituciones, se deberá indicar

en el formulario cuál o cuáles son las instituciones receptoras de los recursos. Si se prevé que los recursos deben girarse a cada institución participante de forma independiente, de acuerdo con el cronograma de actividades y la responsabilidad de cada investigador, deberá indicase en el formulario. En este caso el formulario deberá estar firmado por la autoridad de cada entidad que recibirá parte del monto aprobado para

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financiar el proyecto.Curriculum vitae del investigador principal con al menos la siguiente

información: formación académica; experiencia laboral y en investigación; publicaciones y participación en eventos y actividades relacionadas con el tema de investigación. Adjuntar un resumen de las investigaciones realizadas y relacionadas con los temas de la presente convocatoria: además, las publicaciones recientes. Si la Investigadora Principal es mujer y ha dado a luz un hijo (a) en el

plazo 2013-2018, deberá acreditar el nacimiento para que se pueda aplicar la acción afirmativa descrita para el criterio de evaluación “Trayectoria del Investigador(a) Principal”. Copia del último título académico del Investigador(a) Principal. El grado

académico del Investigador(a) Principal debe ser al menos de Maestría y preferiblemente Doctorado.Curriculum vitae del(los) Investigador(es) Asociado(s), con al menos la

siguiente información: formación académica; experiencia laboral y en investigación; publicaciones y participación en eventos y actividades relacionadas con el tema de investigación. Adjuntar un resumen de las investigaciones realizadas y relacionadas con los temas de la presente convocatoria: además, las publicaciones recientes.Copia del último título académico del Investigador(es) Asociado(s).Prestar dos cotizaciones por cada adquisición o gasto.

Documentos que se verificarán en el MICITT contra la entrega de la solicitud:

√

Condición de la (s) institución (es) proponente (s) ante la CCSS: inscrita, activa y al día como patrono. *Al día con las cuotas obrero-patronales y FODESAF. *Copia de la cédula de identidad o cédula de residencia vigente del

representante legal de la institución2 /es proponente /s.*

XIV. Declaración Jurada Administrativa y Firma de la Solicitud de Financiamiento

SeñoraPaola Vega CastilloMinistra de Ciencia, Tecnología y TelecomunicacionesPresidente de la Comisión de IncentivosPresente

2 https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/consejos/conis

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Estimada señora Ministra:

Por este medio, manifestamos expresamente y declaramos bajo fe de juramento lo siguiente:

Que la información suministrada en cada folio del presente formulario de solicitud de financiamiento para optar por fondos no reembolsables para proyectos de investigación, con recursos del Fondo de Incentivos, es completa y también correcta, y que los datos suministrados son verídicos.

He sido informado (a), conozco y acepto las condiciones y requisitos establecidos en la presente convocatoria oficial, ofrecida por el MICITT y divulgada por la web del Ministerio.

Acepto también que, con la entrega de la documentación completa, participo en un proceso de clasificación y selección de propuestas que lleva a cabo la Comisión de Incentivos, para definir el apoyo económico a las actividades que promocionen la ciencia y tecnología.

Igualmente, manifiesto que la copia que se aporta del último título de grado académico del investigador principal es copia fiel del original.

Entiendo y acepto que la omisión de documentos o de información impedirá evaluar la presente solicitud.

En caso de omitir información, entiendo y acepto que no prosperará el trámite de análisis por incumplir los requerimientos mínimos.

El recibir la solicitud de ayuda complementaria no compromete a la Comisión de Incentivos a otorgar la aprobación de esta.

Toda la documentación presentada con la solicitud pasa a ser propiedad del MICITT.

Señalo para Notificaciones los siguientes lugares:

Dirección exacta: ____________________

Correo electrónico: ____________________

Dirección física dentro del perímetro definido para el Primer Circuito Judicial de San José, según lo que dispone la Corte Suprema de Justicia: _______________________________________________________

Firmo y declaro bajo la fe de juramento que la información proporcionada en esta solicitud

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es correcta y verídica

Firma N° cédula Lugar Fecha

"Estimado usuario, según la Ley 9158, eventualmente usted podría ser seleccionado para aplicar una encuesta de percepción y satisfacción de servicios.  En ese caso, en un futuro, le agradeceríamos brindar su colaboración".  Contraloría de Servicios (contraloría.servicios@micit.go.cr //teléfono 2539-2310)".

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