No. 19

Aceponato de Hidrocortisona.Nueva opción para el tratamiento de la inflamación

y el prurito en perros.

Edición deAniversario

Eritema en la región inguinal en un perro afectado por DAPP.Cortesía MVZ Carlos Lorenzana® Virbac.

MVZ. José Isaac Purón AguadoRepresentante de ventasDepartamento técnicoLaboratorios Virbac México S.A. de C.V.

MVZ. Luis Carlos Lorenzana CastroAsesor técnicoDivisión Animales de Compañía Laboratorios Virbac México S.A. de C.V.

ACEPONATO DE HIDROCORTISONA. Corticosteroide de última generación indicado para el tratamiento sintomático de los procesos dermatológicos que cursan con inflamación y prurito.

Introducción

En las últimas décadas se está dando un incremento de los procesos alérgicos en todo el mundo. Actualmente, en torno al 60 o 70% de las consultas veterinarias están relacionadas con la alergia. El prurito y la inflamación son los signos más importantes y con mayor repercusión entre la población canina que hasta el momento sólo podían ser tratados con la acción de los corticosteroides sobretodo sistémicos. El desarrollo de nuevas alternativas como el aceponato de hidrocortisona (HCA) brinda a la práctica veterinaria una nueva y eficaz opción para controlar el prurito e inflamación en la piel del perro, con mínimos efectos adversos.

PruritoEl prurito es uno de los signos más frecuentes en Dermatología y consiste en una

sensación cutánea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora, más o menos enérgica, que es el rascado, además se puede manifestar en el paciente por lamido, masticación, fricción, remoción de pelo, irritabilidad e incluso alteraciones en el comportamiento como agresividad o poca tolerancia(6).

Los eventos inflamatorios que conducen a la presencia de prurito, inician con la producción de ácido araquinódico por mediación de la enzima fosfolipa A2 a partir de los fosfolipidos liberados por la membrana dañada de las células. El ácido araquinódico por acción de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa producirán prostaglandinas fuertemente proinflamatorias, aunque no existe un mediador específico relacionado con el prurito está demostrado que además de las prostaglandinas participan varios mediadores como la histamina, leucotrienos, serotonina, factor activador plaquetario, entre otros.

Otros factores como la ansiedad, el estrés, el frío, el calor y el dolor pueden amplificar o disminuir la sensación de prurito por la liberación de neuropéptidos (2, 5 y 6). Las endopeptidasas elaboradas por las bacterias y hongos también pueden iniciar el prurito (6). El prurito puede, si es intenso, alterar el equilibrio de la microflora bacteriana y provocar pioderma secundario, complicando el diagnóstico. (1)

Aceponato de Hidrocortisona

Publicación Trimestral de Actualización Científica y TecnológicaNo.19 Realizado por VIRBAC MÉXICO S.A. de C.V. División Animales de Compañía

El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un signo, y como tal debe realizarse un diagnóstico etiológico que nos posibilitará un enfoque terapéutico adecuado.

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De reciente incorporación, la ciclosporina ha demostrado ser eficaz en el control del prurito asociado a procesos inmunomediados, al actuar como inmunosupresor de leucocitos y disminuyendo la producción de citoquinas, pero la aparición lenta de sus efectos terapéuticos a la 4ta a 6ta semana y la aparición de efectos adversos, particularmente gastrointestinales (vómito, diarrea) y su alto costo, limitan su uso. (3 y 4)

Uso de esteroides para el control del prurito

Hasta el momento no se ha desarrollado un fármaco con mayor eficacia para el control del prurito que los glucocorticoides.

Mecanismo de acción de los corticosteroides

Los glucocorticoides son hormonas similares a los compuestos elaborados de la glándula adrenal y que se derivan del colesterol exógeno. Poseen como estructura base un núcleo esteroideo de 17 carbonos.

Los receptores esteroideos están localizados intracelularmente. Los esteroides penetran en las células por difusión pasiva y se fijan a un receptor específico estoplasmatico. En una segunda fase el complejo receptor-esteroide activado, sufre un proceso de translocación y se fija al ADN en el núcleo dando lugar a la formación de ARN y la correspondiente síntesis de proteínas que, en última instancia, median los efectos fisiológicos o farmacológicos del esteroide.

Efecto anti-inflamatorio

Representa la base fundamental de su uso en la clínica. En general inhiben a la fosfolipasa A2 evitando la formación de ácido araquinódico y bloqueando la producción de prostaglandinas responsable de la vasodilatación, incremento de permeabilidad vascular, exudación y proliferación celular que aparecen en los procesos inflamatorios. El efecto antiinflamatorio es inespecífico e independiente del agente desencadenante sea éste de tipo físico, químico o infeccioso.

Control del pruritoEl tratamiento de la causa primaria que origina la aparición del

prurito puede controlar la comezón, sin embargo, en muchas ocasiones es necesario instaurar un tratamiento especifico al inicio para su control, no olvidando que el éxito completo depende de un adecuado diagnóstico de la patología primaria (6).

Existen diversas opciones farmacológicas para el control del prurito, y la elección de alguno de ellos depende de diversos factores como son:

• Elpadecimientoprimario.• Laedad.• Enfermedadesconcomitantes.• Severidaddelprurito,entreotros. Los productos utilizados con más frecuencia para el control del

prurito son los antiinflamatorios esteroideos, los antihistamínicos, losácidosgrasosylaciclosporina.Sehareportadolautilizaciónde psicotrópicos en casos de dermatitis acral por lamido y en alopecia psicogénica felina.(2)

Los antihistamínicos bloquean lo receptores de histamina H1 relacionados con el prurito, desafortunadamente su efectividad es impredecible en la mayoría de los casos y la respuesta es variable en cada individuo.(2)

Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y 6 han demostrado competir con el ácido araquinódico en lacascada de síntesis de eicosanoides formando leucotrienos y prostaglandinas con menores propie-dades inflamatorias que las producidas por las prostaglandinas proinflamatorias. Sin embargo, losresultados varían de paciente a paciente, además el inicio de la acción puede ser desde 2, hasta 8 semanas. (1 y 2).

Dermatitis aguda húmeda en región del cuello secundaria a DAPP. Cortesía MVZ Carlos Lorenzana® Virbac.

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Además de sus efectos antiinflamatorios, los esteroides afectan el metabolismo general como el incremento del catabolismo proteico, disminuyen la captación periférica de glucosa por los tejidos, favorecen la acumulación de glucógeno en hígado y estimulan la gluconeogénesis. Tienen un efecto lipolítico afectando la redistribución de grasa. Inhiben la acción de la hormona antidiurética incrementando la reabsorción de Na+, H2O y aniones a nivel del túbulo distal lo que aumenta la eliminación de K+. El sistema digestivo incrementa la producción de ácido clorhídrico y pepsina. Interfieren con la liberación de la hormona de crecimiento y limita la formación de fibrocartílago favoreciendo la presentación de osteoporosis. Incrementan la presión intraocular y se han reportado la presentación de cataratas en algunos pacientes. (4 y 6)

Sinembargo,suusosiempredebedesometersejuicioevaluandolarelaciónriesgo/beneficio,basándose en la condición clínica del sujeto así como por la posible aparición de los efectos adversos, ya bien conocidos, de éste grupo de medicamentos. Los efectos secundarios inmediatos son polidipsia, poliuria, en menor grado polifagia, aumento de peso y los cambios de conducta (torpeza y, ocasionalmente agresión). La inmunosupresión y las infecciones secundarias son bastantes frecuentes en tratamientos prolongados. La producción de orina diluida es un factor que contribuye a la cistitis (4).

Clasificación

A lo largo del tiempo han existido diferentes formas de clasificar a los corticosteroides, una de ellas se basaba en parámetros como la duración y potencia de la actividad.

La nueva forma de clasificación de los antiinflamatorios esteroidales es en función del Rango beneficio/riesgooptimizado.

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Formas de aplicación en el control del prurito

Terapia sistémica

La administración sistémica de glucocorticoides se indica cuando el prurito es muy intenso y de presentación generalizada.

La recomendación general es elegir como primer opción aquel glucocorticoide que proporcione la mejor potencia antiinflamatoria a la menor dosis posible (como la prednisona), preferentemente por vía oral, ya que permite reajustar la dosis y disminuye el riesgo de la presentación de efectos adversos por su tiempo de eliminación (12 hrs).

Es importante la vigilancia constante del paciente por parte del MVZ ante el riesgo latente del inicio de reacciones secundarias, generalmente derivadas de la supresión del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal (HHA), lo que en tratamientos prolongados puede ocasionar la atrofía de la glándula adrenal.

Efectos secundarios sistémicos

•Polidipsia/poliuria/polifagia.

•Obesidad,distensiónabdominal.

•Pancreatitis,úlceragastroduodenal.

•Infeccionesoportunistas.

•Atrofiamuscular.

•Anestro,anespermatogénesis.

•Malacicatrización.

•Calcificaciones(vasos,pulmón,glándulassuprarrenales).

Por ello la retirada de la medicación esteroidea debe hacerse lentamente y con estricta supervisión, estableciéndose un trata- miento de inicio con la administración diaria del medicamento durante 7 a 10 días y una segunda etapa de mantenimiento con la administración en días alternos cuando el tratamiento supere las 3 semanas.

Uno de los fracasos más comunes es la corticoterapia que se origina por no determinar la posología adecuada, por los que es de suma importancia la obtención del peso corporal para no subdosificar o sobredosificar al paciente.

La comunicación clara y constante con el propietario se torna indispensable para la seguridad y éxito cuando se recurre a éste grupo de fármacos.

En lo posible se deben evitar la administración de esteroides inyectables ya que la supresión del eje HHA es mayor y no pueden retirarse una vez administrados.(4)

Terapia tópica

Los corticoesteroides tópicos tradicionales han sido de gran utilidad debido a que permiten dirigir su efecto antiinflamatorio a la piel afectada y disminuir el uso de la terapia sistémica, aunque presentan la posibilidad de absorción sistémica después de unos pocos días de tratamiento con el riesgo de efectos secundarios sistémicos, por lo que se ha limitado su uso a zonas con lesiones localizadas, prohibiéndose su uso en pacientes jóvenes menores de 7 meses o hembras gestantes. (2, 4). Entre los agentes más empleados se incluye la hidrocortisona, prednisona, dexametasona, betametasona, acetonida de triamcinolona y acetato de fluocinolona. Se pueden presentar en cremas oungüentos, pero no resultan prácticas en lesiones extensas y en pacientes de pelaje denso.

Además de los posibles efectos por su absorción sistémica están bien identificados efectos a nivel local, el principal efecto sobre la piel es la inhibición de la proliferación celular. Otros efectos secundarios locales son:

• Adelgazamiento cutáneo.

• Caídadelpelo(tronco+).

• Sequedaddepiel.

• Comedones.

• Calcinosis.

Por otro lado es importante recordar que se debe siempre aconsejar al propietario de la mascota que está en tratamiento, la utilización de guantes al momento de aplicar la medicación al paciente, ya que la absorción del esteroide en el dueño es siempre un riesgo a considerar.

La tendencia actual consiste en utilizar cortocosteroides de forma local, que actúen solo en la zona afectada; siguiendo esta tendencia Virbac incorpora a sus productos la Hidrocortisona Aceponato (HCA) un glucocorticoide potente que se metaboliza a nivel de la piel y sufre escasa absorción sistémica, que proporciona una herramienta novedosa y valiosa para el control del prurito y de los procesos inflamatorios de la piel.

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CORTAVANCE® es un dermosteroide, es decir un corticosteroide de acción local, con efectos sistémicos mínimos. La razón reside en la naturaleza de su principio activo, la hidrocortisona aceponato, un potente antiinflamatorio de la familia de los diésteres.

La elevada lipofilia permite la rápida penetración a través del estrato córneo y le proporciona un efecto de depósito y liberación continua de las moléculas de HCA desde el compartimiento lipídico extracelular hacia capas más profundas de la epidermis tras 7 días de tratamiento. Esta característica permite la dosificación de una vez al día facilitando la medicación al propietario de la mascota.

Una vez en la epidermis, el HCA sufre una hidrólisis rápida por las enzimas cutáneas (estereasas) y se transforma en un monoéster de hidrocortisona 17-propionato, altamente antiinflamatorio (efecto equiparable con la betametasona). La actividad de las estereasas aumenta en la piel inflamada. Al pasar a capas más profundas de la piel, se realiza una transformación (acil migración) modificándose la molécula a hidrocortisona 21-propionato, siendo menos activa. Y antes de ser adsorbida al torrente circulatorio, por un segundo contacto con las enzimas se libera el esteroide no esterificado como hidrocortisona (0.2% de la dosis aplicada). Estos metabolitos liberados se conjugan con el ácido glucorónico para su inactivación del mismo modo que el cortisol endógeno.

Esta biotransformación a nivel de la piel reduce los posibles efectos secundarios a nivel sistémico y lo diferencia del resto de glucocorticoides tradicionales utilizados a nivel tópico. Y a su vez le permite al médico veterinario la posibilidad de administrarlo en pacientes en quienes estaban contraindicados los esteroides como los pacientes inmunodeprimidos o parasitados.

para observar mejoría en los pacientes, siendo en ocasiones necesario implementar alguna terapia complementaría de inicio para disminuir los signos clínicos, y continuar la terapia de mantenimiento con hidrocortisona aceponato (CORTAVANCE®).

Reduce las contraindicaciones

La única contraindicación de CORTAVANCE® corresponde a aquellos casos en los que existe úlcera cutánea, ya que la ausencia de las distintas capas dérmicas impide la correcta metabolización de la hidrocortisona aceponato. Por el contrario, en situaciones de escarificación, excoriación o heridas no hay inconvenientes.

Existen algunas situaciones donde la seguridad de CORTAVANCE®

no ha sido establecida: hembras gestantes, lactantes o cachorros menores de 7 meses de edad, enfermos de Cushing, o especies que no sean la canina (félidos o caballos). En estos casos, su utilización deberá someterse al criterio del veterinario que deberá sopesar riesgo y beneficio. No sería el producto más adecuado cuando la extensión de la lesión supere un tercio de la superficie corporal (equivalente al tronco incluyendo hombros y muslos) o en cuadros de prurito generalizado.

En cualquier caso, el veterinario siempre debe tener presente el ratiobeneficio/riesgo,yqueelusoindiscriminadodelproductosin un diagnóstico preciso o sin realizar el tratamiento de la etiología, puede llevar el fracaso terapéutico.

Eficacia y seguridad probadas

Las pruebas realizadas han demostrado que sólo se acumula en el lugar en el que es necesario (Pruebas de difusión en piel, Congreso de la ESVD, Turín 2006). En cuanto a su biodisponibilidad, seha puesto de manifiesto que sólo alcanza el torrente sanguíneo un 0,2% de la dosis aplicada durante los 7 días de tratamiento, incluso en pieles que sufren escarificación.

En las pruebas de tolerancia realizadas en perros sanos, se administró dos veces la dosis recomendada durante 14 días sin modificación en la condición general, peso corporal, consumo de alimento y agua. Todos los parámetros hematológicos y bioquímicos sanguíneos permanecieron dentro de rangos normales. El estudio histológico de las glándulas adrenales reveló la ausencia de alteraciones en los animales estudiados.

No mostraron alteraciones del eje hipotálamo-hipofisis-adrenales hasta que su concentración superó 3 a 5 veces la dosis recomendada, y cuando se provocaron, fueron reversibles y en los estudios histológicos no hallaron lesiones en la glándula adrenal.

En todas las dosis probadas (1 a 5 veces la dosis), el estudio histo-lógico de los ganglios linfáticos, timo y bazo reveló la ausencia de alteraciones en el sistema inmunitario.

La atrofia cutánea también se descartó como efecto secundario al no observarse diferencias significativas entre las muestras tratadas y el grupo control.

Los efectos antiinflamatorios y la disminución del prurito son muy rápidos, permitiendo utilizarlo en procesos agudos como dermatitis aguda húmeda, dermatitis acral, alergia al piquete de pulgas, brotes agudos en perros atópicos y alergias por contacto, mostrando signos de mejoría a partir del primer día.

En procesos crónicos con presencia de hiperqueratosis, liquenificación o hiperpigmentación se requiere de más tiempo

Aceponato de Hidrocortisona (CORTAVANCE)

Bibliografía

1.- Flores G. M. A.: Manejo de ácidos grasos omega 3 y omega 6 para el controlar el prurito en perro.Memoriadel1erSimposiumInternacionalsobreenfermedadesinmunomediadas de piel en perros y gatos. UAEM. Toluca Edo. De Méx 3-4 Dic. 1998 pp 98-1012.- Alvarez C. F.: Terapia Antiprurítica Memorias del XX Congreso Nacional AMMVAPE. México 2 al 5 Junio 1999 pp 183-1873.- Alison, D y Moriello K.:Revisión clínica de la Ciclosporina . Veterinary Medicine. Vol 3, Num. 1. México, 2008. Pp 6-13

Conclusión: El desarrollo de nuevos glucorcoticoides eficaces y con la seguridad de la escasa biodisponibilidad a nivel sistémico, como la hidrocortisona aceponato (CORTAVANCE®) le confiere al Médico Veterinario una nueva herramienta terapéutica de primera opción para el control de la inflamación y el prurito asociados a padecimientos dermatológicos y le proporciona al propietario del paciente la posibilidad de una mediación más sencilla y segura para su mascota.

4.- Nuttall T.:Tratamiento de la dermatitis atópica. Veterinary Focus Vol. 18 Num. 1. Francia 2008. Pp 32-395.- Nesbitt G.:Dermatología Canina y Felina. Editorial Inter-Médical. Argentina 2001 Pp67-796.-EtingerS.J.:Tratado de medicina Interna Veterinaria Volumen 1. Quinta Edición Capitulo 75 Editorial Inter- Médica. Argentina 2002 Pp 339-3507.- Revista Allerderm revista de Dermatología Veterinaria .Num. 19.España 20078.- Dosier Técnico Cortavance.

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Fórmula: Cada 1 ml contienen:Hidrocortisona Aceponato 0.584 mgVehículo c.b.p. 1 ml

Descripción: CORTAVANCE® incorpora Hidrocortisona Aceponato (HCA), un innovador corticoesteroide (dermo-corticosteroide) indicado en el tratamiento sintomático de las dermatosis pruríticas e inflamatorias del perro.

Indicaciones: Tratamiento sintomático de dermatosis inflamatorias y pruríticas en perros.

Vía de administración: Uso cutáneo.

Dosis: CORTAVANCE® se aplica presionando el atomizador a una distancia de unos 10 cm de la zona a tratar. La dosis recomendadaesde1,52μgdehidrocortisonaaceponato/cm2 de piel afectada al día. Esta dosis puede obtenerse con dos aplicaciones del atomizador sobre la superficie a tratar equivalente a un cuadrado de 10 cm x 10 cm. Repetir el tratamiento diariamente durante 7 días consecutivos. La superficie corporal total tratada no debe exceder de un área correspondiente, p.e., a un tratamiento de los dos costados, desde el lomo hasta las cadenas mamarias incluidos los hombros y los muslos.

Contraindicaciones: No usar en úlceras cutáneas.

Advertencias: En caso de contacto accidental con la piel, se recomienda lavar con abundante agua. Lavar las manos después del uso. Evitar el contacto con los ojos. En caso de contacto accidental con los ojos, lavar con agua abundante. En caso de irritación ocular, consultar al medico. En caso de ingestión accidental, consulte con un médico inmediatamente y muéstrele el texto del envase o el inserto. Aplicar preferentemente en un lugar ventilado. El producto puede ser inflamable.

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