Virus de la Hepatitis A

MOISÉS CABRERA DÍAZHBT

Definición

Es una infección aguda, en ocasiones asintomático que produce inflamación y necrosis hepática en forma autolimitada, que nunca evoluciona hacia la cronicidad y es producido un virus de la familia Picornaviridae.

Clasificación

VHA pertenece a la familia de los PICORNAVIRIDAE, que incluye a los enterovirus y los rinovirus humanos.

Género: HEPARNAVIRUS

VARIACION DE HUESPEDES Los seres humanos son el único

reservorio para el VHA 1961 se descubrió un brote de hepatitis

relacionado con chimpancés En primates no humanos se detectó Ac

VHA, chimpancés, gorilas, orangutanes, gibones, macacos, esto podía indicar la existencia de un reservorio animal o la presencia de virus con reacción cruzada a la naturaleza.

Epidemiología Datos de relevamiento VHA, patrones

mas importantes de infección: De distribución mundial, típico de la

niñez, mas común en condiciones de hacinamiento y escasa higiene.

La disminución de la incidencia de VHA en los países desarrollados se asocia con el acceso a agua de buena calidad y a mejor manejo y tratamiento de los desechos humanos.

Patrones globales de transmisión del VHA

Capacidad endémico

Tasa de enfermedad

Edad pico de la infección

Patrones de transmisión

Elevada Baja a elevada Inicios de la niñez

De persona a persona, brotes infrecuentes

Moderada Elevada Niñez tardía/principios de la adultez

De persona a persona, brotes contaminación de alimentos/agua

Baja Baja Principios de adultez

De persona a persona, brotes contaminación de alimentos/agua

Muy baja Muy baja Adultez Viajeros, brotes infrecuentes

Distribución etaria de VHA (USA)

Grupo de edad (años)

N° de casos Tasa x 100000

Total< 55-1415-2425-4445-64> 64

315822053666663821216028011042

10.4217.991814.855.653.18

Relación de la edad y el género con la infección

VHA se transmite en forma entérica y es común en los niños pequeños.

Superpoblación, no agua limpia o sistemas inadecuados para la remoción y el tratamiento de los desechos.

La exposición en niños es UNIVERSAL. La infección es INAPARENTE o LEVE, no

es problema en salud. Aumentan niveles de higiene, aumenta

la edad media de exposición. Prevalencia por sexo es igual,

profesiones

Patrones epidémicos VHA se presenta con patrones cíclicos

cada 5 a 10 años. En décadas recientes la tasa de declinación de la infección se asocia con una pérdida de la periodicidad de la enfermedad en muchos países centrales.

1969-1971: el 49% de ptes. < 15 años El 18% > 30 años. Melbourne, Australia

1975: la incidencia bajó: 61% 15 a 29 años

Formas de transmisión: Duración de la capacidad de infección

Periodo de incubación

Se lo encuentra 14-21 días antes de la ictericia y 8 días después de la aparición de la ictericia. [VHA] se reduce en los primeros 7 días de enfermedad, no encontrándose ya a los 14 días

Viremia VHA se encuentra en sangre durante el período de incubación y probablemente permanezca después del inicio de los síntomas e incluso luego de la aparición del Ac. Circulantes.

Vías de infección

Persona a persona: vía fecal-oral

Contactos íntimos, familia con niños pequeños, rara vez se transmite por contacto casual.La transmisión vertical es extremadamente rara, al igual que los casos en neonatología.Por alimentos contaminados, son brotes explosivos con un período de incubación mas largo.

Transporte por los alimentos y el agua

Alimentos limpios contaminados por el personal o los alimentos pueden estar contaminados en origen, como los mariscos, provenientes de aguas contaminadas. Frutillas congeladas, en su recolección o en el procesamiento.Los manipuladores de alimentos (?) 1920: casos de transmisión hídrica, infrecuentes.

Patogenia

Período de incubación

Es inespecífica, los síntomas son vagos, ictericia puede pasar desapercibida. Orina oscura es la mas útil.Oscila de 2-7 semanas, con una media de 4 semanas.La incubación es independiente de la inoculación, depende de la dosis infectante.

Replicación viral

Fecal-oral, VHA ácidos estómago replicación intestinal higado se elimina por sinusoides hepáticos y canaliculos intestinos mat. fecal.El VHA se aísla de Hígado, bilis y materia fecal

Patogenia VHA no es citopático en cultivos. Estudios en

seres humanos no muestran necrosis hepatocítica difusa.

Mecanismos inmunes para explicar la patogenia. El daño celular se produce por respuesta inmune mediada por células, mientras que los Ac. Circulantes limitan la diseminación del virus

Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes de HEPATITIS.

Linfocitos T atraídos por VHA conectan con las cel. infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los linfocitos TCD8+ median el daño cel. hepático y las natural killer lisan cel. en cultivos.

Aspectos clínicos HA es una enfermedad aguda o subclínica

con manifestaciones variadas, autolimitada y leve.

Determinante de severidad: EDAD Anictéricos/ ictéricos; 12:1- 1:3,5; edad 2000 CDC: 9% > 50 años; Mortalidad: 72% >90% de los casos en < 5 años son silentes Serol (+): 34.5% casos asintomáticos con

hepatrograma normal Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve

alterado y cuadro subclínico Serol (+): 20% ictericia

Síntomas Entre los días 1 a 7 del inicio de la ictericia los

pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son motivo de consulta.

Fiebre 40°, escalofríos, cefaleas, leves, malestar gral. fatiga. Pérdida de apetito, vómitos y pérdida de peso. Visión u olfación de alimentos produce naúseas y asco al cigarrillo.

Un modo atípico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias, urticaria sin colestasis.

Signo guión: coluria acoliaictericia escleróticas, piel y mucosas.

Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.

Examen físico Hígado agrandado y doloroso y

consistencia firme, bazo palpable en 15%. Alrededor de la 3° semana los pacientes se

sienten mejor, sin hepatomegalia y niveles normales o casi normales de ALT y AST

La evolución clínica y los hallazgos no difieren en el embarazo, no se documentó casos de transmisión al feto.

HA en pacientes portadores de VHC VHB pueden ser mas severas y hasta fatales.

No hay evidencia sobre aumento de la severidad en pacientes con VIH

Clínica de HA epidemia en Shangai 1988

Tasa de casos fatales

310746 casos de enero/mayo, 47 muertes: 0.015%.25 hepatitis fulminante,15 con enfermedad hepática crónica

Edad 12-71 años, 90.8% de 20 a 40 años

Incubación

21.6 días, rango de 12 a 36 días

Signos/síntomas

% Hallazgos clínicos

% complicaciones

%

Ictericia 84 Hepatomegalia

87 Colestasis 5.3

Perdida de peso

82 Esplenomegalia

9 HDA 1.2

Malestar gral.

80 Erupción cutánea

3 PTP 0.1

Fiebre 76 Edema leve 2 Síndrome Guillain Barré

0.1

Náuseas 69 Petequias 2 Aplasia roja 0.1

Vómitos 47 Arritmias 0.8

Dolor abdominal

37 Mielitis transversa neuritis óptica

0.1

Complicaciones

Hepatitis colestasica

Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 –18 sem. Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto. Corticoides, benigno.

Enfermedad recidivante

12%, segundo pico de la enfermedad mas leve, con ALT y Bili mas bajas, curso favorable y sin secuelas

Extrahepática

Encefalitis posviral, Guillain Barré, colecistitis, pancreatitis, IRA secundaria a nefritis intersticial, anemia aplásica o hemolítica, PTP, artritis , vasculitis y crioglobulinemia

Hepatitis fulminante

Enfermedad hepática aguda severa con encefalopatía en persona previamente sana, la mortalidad se relaciona con la edad, exitabilidad, irritabilidad, insomnio, confusión, vómitos, laboratorio compatible con insuf. Hepática

Diagnóstico de laboratorio

Linfocitosis leve con células mononucleares atípicas, no diagnóstico

Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL Los niveles altos de ALT no se correlacionan con

gravedad Fosfatasa alcalina elevación leve, si persiste,

hepatitis colestásica Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad,

valores hasta 39 mg/dl IgM específica presenta al inicio o en el

aumento ALT, RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

Inmunidad

IgG anti VHA persiste por toda la vida La inmunización pasiva con

inmunoglobulina sérica provee protección completa contra la infección VHA

IgM e IgG tiene actividad neutralizante y ambas aparecen en el inicio de la enfermedad

Los linfocitos T, los linfocitos T citotóxicos y los NK tiene participación en la patogenia

Prevención

El método mas efectivo para el control de las infecciones entéricas es la mejoría de los estándares de higiene y sanidad, en especial a la provisión de agua potable.

Las prácticas de buena higiene, lavado de manos, restricción de trabajadores enfermos.

Los pacientes internados sólo requieren aislamiento entérico, lavado de mano aún con uso de guantes.

Inmunización pasiva

La inmunoglobulina de reservorio o gamaglobulina hoy tiene importancia en la profilaxis contra VHA: viajeros, fuerzas de paz, militares y contactos

La inmunización pasiva/activa resulta a partir del uso de IG en el contexto de la posexposición. Útil para prevenir la diseminación de casos en brotes pequeños o cerrados.

Inmunoprofilaxis preexposición VHA

Edad (años)

Duración de la exposición

Profilaxis recomendada

<2 Tiempo corto <3 meses

IG 0.02 mL/kg

<2 3-5 meses IG 0.06 mL/kg

<2 > 5 meses IG 0.06 mL/kg cada 5 meses

>2 Tiempo largo o corto

Vacuna VHAVacuna VHA + Ig si la exposición <2 semanasIG si el paciente se rehúsa a la vacunación

Recomendaciones profilaxis posexposición VHA

Edad años

Tiempo exposición Profilaxis recomendada

Todas

<2 sem desde la exposición IG, 0.02 mL/kg

Todas

>2 sem desde la exposición Ninguna

>2 >2 sem desde la expos. y con probabilidad de reexposición

IG, 0.02 mL/kg+ vacuna

<2 <2 sem desde la expos. o para la profilaxis preexposición

IG 0.06 mL/kg c/5 meses durante el período de exposición

>2 >2 sem desde la exposición pero son probables reexposiciones

Vacuna

Inmunización activa

Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso en USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas de cultivo en células. Son seguras y muy inmunogénicas.

Ambas vacunas crecen en células RMC-5 purificadas, inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en 2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad.

Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera reexposición: protección 10 a 30 años

Los títulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero menores a los conseguidos tras la infección natural

Estrategias para el control de la enfermedad

Países en vías de desarrollo donde se tiene una alta tasa de exposición a edades temprana pero con tasa de enfermedad baja no esta contemplado el uso de vacunación masiva.

A medida que los estándares de vida mejoran se pueden tener mayores problemas con la enfermedad.

El costo de programas de vacunación puede que no lo conviertan en una prioridad cuando se lo compara a otros problemas sanitarios.

Tratamiento y manejo Ningún tratamiento específico. La identificación de pacientes en insuficiencia

hepàtica que deban recibir un transplante es dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven.

La gran mayoría de los pacientes no se internan, los niños con incontinencia o diarrea serán internados en habitaciones separadas.

El reposo estricto no es necesario, ya que no hay evidencia sobre efectos en la recuperación.

Se debe proscribir el alcohol. Todos los casos se recuperaran sin secuela.