Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia Desde la Naricera al Tubo… y un poco más!

Dr. Carlos Donoso - Especialista en Medicina de Urgencia

Ventilación No Invasiva; Bolsa Mascarilla + Válvula de Presión Espiratoria (PEEP)

Como ya hemos comentado, el dispositivo Bolsa-Mascarilla (BM), es nuestra herramienta todo terreno. Relativamente barata, difícil de romper, simple de usar. Con un volumen de 1475 ml nos da un gran rango de volumen corriente (Vc) y presiones (según qué tan fuerte apretamos), y gracias a los reservorios, permite llegar a FiO2 de 80 a 85%. Y a todo lo anterior, se asocia que podemos acoplarla al tubo orotraqueal (TOT), permitiéndonos ventilar de forma invasiva por periodos transitorios (traslados cortos, disfunción del VMI, etc).

Pese a todos sus beneficios y versatilidad, no es la herramienta ideal para el manejo ventilatorio de un paciente crítico, ya que es operador dependiente, y prácticamente imposible de controlar sus variables (Vc, FR, Tiempo insp vs Tesp, Presiones, etc).

La seria diferencia de la BM con la VMNI y VMI, fuera de la incapacidad para monitorizar y controlar, es la incapacidad de dar PEEP. Lo cual se soluciona con la adición de un elemento mecánico bastante simple, barato y efectivo, llamado válvula de PEEP. La cual nos permite de forma gruesa, programar una presión espiratoria (entre 1,5 y 20cmH2O).

Su capacidad y confiabilidad son bastante buenas en pacientes con TOT (aunque no podemos programarla de forma fina), por lo que deberíamos tenerla adosada a todos nuestros dispositivos de bolsa mascarilla que tenemos para

dar soporte y/o movilizar pacientes en VMI con requerimientos de PEEP, y así mismo, para todo sistema pre-hospitalario y hospitalario que no cuente con VMI de traslado.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Por otro lado, cuando el paciente aun NO esta intubado, claramente el PEEP entregado será menos confiable, ya que depende del sello entre cara y mascarilla, pero en casos de no contar con VMNI, es una excelente herramienta para optimizar la preoxigenación de nuestros pacientes en caso de que la FiO2 no sea suficiente (recordemos que las 2 herramientas para oxigenar son el aumento de FiO2 y el aumento de área de intercambio, esta última lograda mediante el PEEP).

Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)

La ventilación mecánica implica el automatizar la capacidad de asistencia ventilatoria de un paciente, lo cual mediante la tecnología actual, lo hacemos con presión positiva (a diferencia de los 1ros ventiladores mecánicos, que lo realizaban mediante cámaras que generaban presión negativa). Por lo tanto, lo que realmente estamos asistiendo, es la inspiración, y aprovechando las características elásticas de tórax y pulmón, para la espiración.

Dentro de la ventilación mecánica, hoy tenemos 2 posibilidades; invasiva y no invasiva. Esta última, que nos atañe en este momento, se caracteriza por no requerir un dispositivo dentro de la vía aérea, o que conecte el ventilador con la tráquea del paciente. Pero si requiere de una interface (similar a la mascarilla del dispositivo bolsa-mascarilla o AMBU), que permita sellar la cara y vía aérea superior y conectarla al ventilador, a fin de que las presiones generadas no se dispersen en el ambiente, y sean capaces de generar flujos entre el ventilador y el alveolo.

A grandes rasgos, un VMNI, es capaz de “sentir” cada vez que el paciente inicia la inspiración (mediante cambios de presión y/o flujo), momento en que entrega presión (+), con lo cual asiste parcial o completamente este proceso, y luego “se da cuenta” de que el paciente quiere terminar de inspirar, momento en que deja de dar P(+), para permitir, que mediante las capacidades retractiles de pulmón y tórax, se produzca la espiración. A lo

anterior, agregamos la posibilidad de establecer una presión espiratoria (PE por sus siglas y también conocidas como PEEP o EPAP), y la capacidad de generar mezclas de gas con FiO2 muy finamente regulables y estables, capaces de llegar cerca del 100%. Fuera de lo anterior, el sistema también es capaz de programar una frecuencia respiratoria (FR) mínima, por lo que si el paciente tiene una FR bajo esta, el ventilador aumentara la P(+), a fin de movilizar aire a los pulmones

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

(aunque el paciente no haya iniciado la inspiración… o no quiera inspirar), lo cual, como veremos más adelante, es bastante más ineficiente que en un VMI.

Para lograr sus objetivos, como ya adelantábamos, requerimos de una interface, que selle la vía aérea, pero a su vez permita fugas controladas (para que salga el aire espirado). Disponemos de distintos tipos:

Nasal: poco útil en el contexto de urgencia ya que pierde efectividad cuando se abre la boca o se respira por ella.

Naso-Bucal; útil en urgencia Facial: útil en urgencia Cascos (cabeza completa); Poco útiles en cualquier seting; incomodas,

abultadas, pueden generar barotrauma timpánico.

Ventajas de la VMNI: No requiere dispositivos invasivos ni sedoanalgesia (menos riesgos asociados). Logra aumentar la FiO2 por sobre la mascarilla con reservorio y el dispositivo Bolsa-Mascarilla (muy similar a un VMNI). Logra dar PEEP. Reduce el trabajo de la musculatura respiratoria.

Desventajas de la VMNI: No logra iguales presiones que la VMI, ni control de toda la variedad de paramentos respiratorios que logra esta última. Es poco efectiva para dar ventilaciones mandatorias a diferencia de la VMI (dependemos bastante del centro respiratorio del paciente), su efectividad depende de la cooperación del paciente (no siempre lo logramos) y No logra reducir el trabajo miocárdico, a diferencia de la VMI. (Menos relevante en urgencia. Ulceras por presión en los sitios de apoyo de la interface)

Ni Bueno ni Malo (dependiendo del escenario): El uso de PEEP disminuye la precarga, lo cual puede ser bueno en un paciente en edema pulmonar agudo cardiogénico, pero malo en un paciente con Shock distributivo.

VMNI; Como la usamos para oxigenar

La VMNI es una excelente herramienta para mejorar la oxigenación de nuestros pacientes, ya que nos permite explotar las 2 alternativas que tenemos, y de mejor forma que las otras alternativas de las que disponemos (salvo por la VMI). Estas alternativas son, aumentar la cantidad de oxigeno alveolar (aumentando la FiO2 inspirada) y aumentar el área de intercambio (aportando PEEP)

VMNI y FIO2

Como explicamos en el 1er capitulo, el aumento de la Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2) (o porcentaje de oxigeno dentro de la mezcla de gases), permitirá aumentar la cantidad de oxigeno disponible para el intercambio, y aumentara la diferencia de presiones parciales de oxigeno entre el aire alveolar y la sangre, facilitando su difusión.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Ahora, la pregunta clínica que debemos hacernos es: ¿este aumento de FiO2 es significativo, cuando lo comparamos con medidas más baratas y sencillas, como la mascarilla con reservorio? y la respuesta es SI.

La mascarilla con reservorio, en pacientes críticos, que no están respirando de forma tranquila, difícilmente superara el 80% o 570mmHg (a presión atmosférica), lo que tras humidificarse y mezclarse con el volumen residual, implicara una concentración de oxigeno alveolar de un 70,08% (538mmHg). Por otro lado, la VMNI lograra FIO2 cercanas al 100%, lo que implicara concentraciones de oxigeno alveolares de 89% (672,6mmHg).

En otras palabras, con la VMNI vs una mascarilla con reservorio, estoy ganando un 18% más de oxigeno o 134,5mmHg (recuerden que a FiO2 ambiental, la concentración de O2 alveolar es tan solo de 104mmHg)

VMNI y presión de fin de espiración (PE, EPAP o PEEP)

La VMNI me permite generar una presión positiva de final de espiración (PEEP), continua y muy bien controlada (mucho mejor que un dispositivo bolsa-mascarilla, aunque de forma no tan perfecta como la VMI). Lo cual me permitirá abrir alveolos cerrados y evitar que se sigan cerrando. Esto incrementara el área disponible para el intercambio gaseoso y reducirá la cantidad de shunt.

Mas área de intercambio es igual a mas difusión de oxigeno (recordemos que al oxigeno es a quien le cuesta difundir, a diferencia del CO2).

Menos shunt es igual a menos sangre mal oxigenada que se mezcla con sangre bien oxigenada al salir del pulmón, lo que implicara en menor hipoxemia (a modo de ejemplo, si el 75% de la sangre que pasa por el pulmón está sometida a SHUNT, esto implica que sale de este con una pp de O2 de 40mmHg. El otro 25% a FiO2 ambiental no sometida a Shunt, sale con una pp de O2 de 104mmHg. Cuando mezclo ambas a la salida del pulmón tengo: (40xO,75)+(104x0,25)=56mmHg de oxigeno arterial. Si logro reducir el Shunt a un 50%, el resultado es bastante distinto: (40x0,5)+(104x0,5)=72mmHg de O2 art. Si logro reducir el shunt a solo un 25%: (40x0,25)+(104x0,75)=88mmHg de O2 arterial).

Por desgracia esto no aplica para todos los pacientes, ya que en casos en no hay presencia de alveolos colapsados, o la cantidad de estos es mínima, el PEEP no nos permitirá aumentar la oxigenación.

El PEEP tiene otros efectos positivos, pero no caen en el área de la oxigenación, sino más bien en la ventilación (pero por su rol 2rio, y para continuar el tema, los mencionaremos aquí):

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

El mantener abiertos los alveolos evita que tengamos que vencer la tensión superficial cada vez que se abren al inspirar, lo cual mejora la complaiance pulmonar y así, reduce el esfuerzo ventilatorio y/o las cantidad de P(+) necesaria para el proceso.

El mantener una P(+) espiratoria, evita el colapso de la vía aérea de pequeño calibre. En los pacientes obstruidos, despiertos, con resistencia del árbol bronquial aumentada, que realizan espiración forzada, el PEEP evita que la presión positiva intratorácica, que generan en el proceso espiratorio forzado, supere la presión de los bronquilos, y así, evita la reducción de su calibre y/o colapso, facilitando la espiración.

Peligros del PEEP

Sus efectos positivos tienen límites, y si entregamos más PEEP del necesario podemos:

- Comprimir los capilares alveolares, generando un desbalance V/Q que en su extremo se convierte en espacio muerto, lo que reduce la ventilación alveolar.

- Disminuir la complaiance pulmonar, aumentar el esfuerzo respiratorio y las presiones necesarias para movilizar flujo de aire. Un elástico es más difícil de estirar al principio y al final, se estira fácil solo en su punto óptimo, pasado ese punto, mientras más estiro es más difícil… hasta que se corta.

- Daño por sobredistención alveolar. Igual que un globo, si ya está distendido al máximo, y lo inflo un poco más… se revienta (el PEEP excesivo tiene al alveolo distendido al máximo y luego aplico más presión (+) para inspirar)

Con cuanto PEEP partimos? Si queremos hacer buen medicina esta pregunta no tiene una respuesta numérica. La respuesta es depende, depende del paciente, su patología y el objetivo terapéutico.

Resumidamente

- Más PEEP= Mas oxigenación y leve disminución esfuerzo respiratorio, pero menor comodidad del paciente y si no lo tolera, no logro cumplir los objetivos.

- Mucho PEEP= daño - No incluiremos los efectos hemodinámicos a analizar al final de este capítulo.

Si mi objetivo es solo ventilar, un PEEP bajo (pero no cero) para obtener el efecto beneficio en la complaiance y en caso de obstrucción, el de mantener abierto el árbol bronquial. No más 4cmH2O, que pueden subir un poco en caso de necesidad

Si mi objetivo es oxigenar:

- Paciente que desatura pese a FiO2 al 100%, partimos un poco más alto, pero no mucho, de 4 a 8cmH2O, que deberemos ajustar, hacia arriba o hacia abajo según respuesta.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

- Paciente que satura bien, pero esta con altos requerimientos de O2, parto en 4-6cmH2O, veo cuanto logro bajar la FiO2, luego aumento unos 2cmH2O, si cae la saturación retrocedo, si mejora y logro volver a bajar la FiO2 repito el proceso.

VMNI; Como la Usamos para Ventilar.

Cuando hablamos de ventilación siempre debemos tener en mente que clínicamente, la ventilación determina principalmente el intercambio y salida del CO2, y con ello el balance Acido Base de nuestros pacientes (ya que la ventilación es lo único que podemos intervenir para barrer CO2, a diferencia del O2, que con las medidas antes mencionadas, solo un par de ventilaciones minuto son suficientes para mantener saturación sobre el 96-98%). Y también debemos recordar que es un proceso que requiere esfuerzo muscular y consumo de energía, lo cual se puede agotar (hasta el 30% del gasto cardiaco puede ser necesario en un paciente en falla respiratoria para mantener la ventilación).

Lo que nos importa más que el volumen de cada inspiración/espiración o la frecuencia respiratoria, es su combinación, cuanto aire movemos por minuto, o el volumen minuto:

Vmin= FR x Vc

Aunque jamás olvidar que más importante aún es la Volumen alveolar minuto (Va.min)

Va.min= (Vc-Em) x FR

Sin embargo, la diferencia clínica entre Vmin y Va.min solo ocurre cuando el volumen corriente (Vc) es muy bajo y se empieza a igualar al espacio muerto (Em), por lo que por simplicidad, en general hablaremos de Vmin y sus componentes (salvo excepciones en que lo amerite).

Tanto aumentando FR como el Vc podemos optimizar la Vmin, pero cuando hablamos de VMNI, el principal objetivo será el Vc, ya que imponer FR en alguien consiente, es una de las principales razones para que el paciente no tolere la intervención y no coopere con la VMNI.

VMNI, presión soporte

A diferencia de un ventilador mecánico invasivo (VMI), en la VMNI no podemos configurar un volumen mandatorio (no podemos poner cuanto es lo que queremos que sea el Vc). Pero lo que podemos hacer, es configurar cuanta P(+) aportara la maquina cada vez que el paciente inicie una inspiración, lo cual, dependiendo de la cantidad de P(+) configurada, hará que al paciente le sea más fácil movilizar volumen y/o movilice más volumen en cada inspiración. Por lo que la P(+) indirectamente generara un aumento del Vc, que me permitirá aumentar el Vmin.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

La P(+) que se aporta en la inspiración se conoce y configura de 2 formas distintas (según el equipo de VMNI):

Presión inspiratoria (PI): Cuanta presión aporto durante la inspiración por sobre la atmosférica (sin importar la presión espiratoria (o EPAP como sale en la imagen)

Presión soporte (PS) = PI-PE o (IPAP – EPAP), se refiere a cuanta presión aportare sobre la presión basal espiratoria, PE o EPAP (como sale en la imagen).

Es importante esta pequeña distinción de terminología, ya que si yo quiero entregarle P(+) inspiratoria de 5cmH2O, con objetivo de aumentar el Vc:

Equipo que configura IPAP (PI) y EPAP (PE): si configuro una PI (o IPAP) de 5, y configura una PE (o EPAP) de 5, esto implicara que mi VMNI NO entregara apoyo a la inspiración, ya que mantendrá la P(+) en 5, tanto en inspiración como espiración, y por lo tanto la presión soporte (PS) será igual a cero. Para cumplir el objetivo deberé configurar una PI en 10 y una PE en 5 (o PI de 5 y PE de 0, o 15 y 10, etc.). Y en esta forma de configuración, también implica que cada vez que quera cambiar PEEP, manteniendo el soporte, deberé cambiar ambos parámetros.

Equipo que configura PS y PE (o EPAP): bastara que ponga una PS de 5, y sin importar el PE que configure, la maquina siempre dará durante la inspiración 5cmH2O por sobre la PE configurada (sea la PE de 0, 5, 10, 15, etc.).

Con cuanto PS partir? Al igual que con el PEEP, si queremos hacer buen medicina esta pregunta no tiene una respuesta numérica. La respuesta es depende. Depende del paciente, su patología y el objetivo terapéutico.

Mientras más PS damos, más aliviamos el trabajo respiratorio, recuerden que la fase inspiratoria es la que se lleva la mayor carga, por lo que si damos P(+) en esta fase, disminuimos es esfuerzo que debe hacer la musculatura respiratoria. A su vez, aumentamos el Vc y por ende el Vmin.

Pero mientras más PS damos tenemos riesgo de generar volu y barotrauma, riesgos de generar alcalosis (por aumento del Vmin, aunque este riesgo es menor que en VMI, ya que en estos caso, en VMNI el paciente disminuirá su FR para compensar). Y una PS alta puede ser más incómoda para el paciente y si este no se adapta y no coopera, no lograremos los objetivos terapéuticos.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Si su objetivo es principalmente oxigenar, partan con poca PS de 2 a 5cmH2O, y si lo tolera bien, miren cuanto es la FR, en Vc y el Vmin (datos que entrega el monitor del VMNI), y ajusten o aumenten paulatinamente según necesidad.

Si su objetivo es aliviar el excesivo trabajo respiratorio o barrer CO2, partan un poco más alto, PS de 10-15cmH2O. Si no lo tolera bajen. Si lo tolera, miren al paciente, su mecánica y esfuerzo respiratorio, y los parámetros (Vc, FR, Vmin), si están cumpliendo su objetivo se mantienen, si les falta suban de a poco.

VMNI; Frecuencia respiratoria (FR)

El otro componente del Vmin es la FR, y como dijimos, si el paciente está despierto, no le gustara que lo traten de inflar a la fuerza. Por lo tanto NO la configuren a la misma FR del paciente, tampoco configuren una FR un poco menor a la del paciente. Configuren la FR en cero, o la mínima posible que permita su equipo de VMNI.

Existen caso excepcionales en que podemos configurar FR mandatoria (o por sobre la FR del paciente) y estos son los casos en que hay contraindicación relativa del uso de VMNI (OJO que en la urgencia, con objetivo claro y con el medico al lado del paciente SI la podemos usar en estos casos).

1. Paciente con un compromiso de conciencia que le permitirá tolerar la FR mandatoria, 2rio a retención de CO2, en el que aumentar el Vmin a costa de PS no es suficiente, pero el aumento de FR puede logran suficiente Vmin para barrer CO2 (medico al lado del paciente, si va funcionando seguimos, si no está funcionando deberemos proceder al manejo invasivo… y recuerden, si funciona y empieza a despertar, dejara de tolerar la FR mandatoria, por lo que deberemos eliminarla). Esto también aplica si hay otra causa rápidamente corregible.

2. Paciente con compromiso de conciencia que le permitirá tolerar la FR mandatoria, de otras causas no rápidamente corregibles, en los que tenemos indicaciones manejo invasivo de la vía aérea y VMI, pero las condiciones fisiopatológicas son malas. El uso del VMNI con FR mandatoria se asemeja a la bolsa-mascarilla, y puede permitirme optimizar oxigenación y CO2 antes de realizar el manejo invasivo de la vía aérea. Por lo que en este caso la causa no es transitoria, pero el uso de la VMNI sí.

VMNI: efecto Hemodinámico?

La Ventilación mecánica implica pasar de una ventilación fisiológica con presiones negativas a lo contrario, ya que en la VM utilizamos presión (+). En el tórax están los principales componentes del aparato circulatorio… Por lo que pasar de P(-) a P(+) tiene que generar algún efecto!

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Ley de Starling; precarga y volumen de eyección

Para entender los efectos hemodinámicos de la ventilación a presión positiva, debemos comprender la implicancia e implicancias de la Ley de Starling. Esta nos explica como el

miocardiocito es más eficiente (se contrae más fuerte con la misma cantidad de energía) en ciertos niveles de elongación. Si está muy corto le se contrae con menos fuerza, si está sobre distendido, se contrae con menos fuerza. Por lo tanto, el volumen de eyección (VE), gran determinante del gasto cardiaco (GC), dependerá de este mecanismo.

Una analogía que nos permite entender esto es la del resorte. Un miocardiocito es como un resorte, si está poco estirado se recogerá con poca fuerza. Mientras más lo estiro, al soltarlo, se recogerá con más fuerza. Pero esto tiene un límite! si el resorte se estira demasiado, se vence o se daña, y al soltarlo se recogerá con muy poca fuerza.

La distención del miocardiocito, antes de iniciar su contracción dependerá del volumen de fin de diástole, y es lo que conocemos como Precarga. Y esta depende de cuánto volumen sanguíneo está llegando al corazón (retorno venoso)

Retorno Venoso Precarga Contractilidad Volumen de Eyección Gasto Cardiaco

Entonces, de forma indirecta, el retorno venoso es un determinante del gasto cardiaco, lo cual es fundamental para entender los efectos hemodinámicos de la ventilación a P (+).

Retorno Venoso Gasto Cardiaco

El retorno venoso y por ende la precarga, dependen de la diferencia de presión entre las estructuras venosas extratorácicas e intratorácicas (presión intraabdominal es aprox. 7-8,5cmH2O vs presión VC de 6-8cmH2O, manteniendo una diferencia de 1-2cmH2O, lo que mantiene el flujo y retorno venoso). Por lo que si aumentamos la presión intratorácicas, aumentaremos la presión de Vena Cava (VC) y aurícula der., disminuyendo la diferencia de presiones con el sistema venoso extratorácicas, y así, dificultando el retorno de sangre al corazón.

Podemos darnos cuenta de cómo influyen los cambios de presión sobre el sistema cardiovascular, al analizar, durante la respiración fisiológica los cambios en frecuencia cardiaca (FC) fisiológico de pacientes pediátricos y adolescentes, y en estados patológicos en adultos en estados de hipovolemia. En estos casos, al inspirar de forma normal, la presión intratoracica se hace mas negativa, lo cual aumenta el retorno venoso (RV) y la precarga. Esto genera un aumento del VE, lo

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

cual para mantener el Gasto cardiaco (GC= VExFC), disminuye la FC. Cuando espiramos, pasa lo inverso, disminuyendo en RV, VE y aumentando la FC a fin de mantener el GC.

Cuando ventilamos a P(+) el efecto es el inverso, en la inspiración aumentamos la P(+), disminuyendo el RV, precarga y por ende GC, pero en espiración el efecto desaparece, aumentando el RV y GC. Al ser fluctuante, el promedio minuto no variara de forma significativa, por lo que la presión inspiratoria, no tiene un efecto hemodinámico significativo.

Pero el PEEP, o PE, implica que mantendremos una presión (+) continua, tanto inspiratoria como espiratoria, y sobre esta daremos la PS al inspirar (la PS será el componente variable y poco relevante sobre el GC, explicado en el párrafo superior). Por lo tanto, el PEEP implica mayor presión intratorácica continua, oponiéndose al retorno venoso, y así, disminuyendo la precarga y el VE y GC. La relación PEEP – RV no es lineal, ya que al aumentar la presión de VC y AuD, el sistema intentara compensar, aumentando la presión de venas extratorácicas (tienen capas musculares que se pueden contraer débilmente), pero esto tiene un límite bastante bajo (esta es la razón por la que aplicar PEEP menores a 4cmH2O casi no tiene repercusión hemodinámica, pero cuando empezamos a aumentar sobre lo 4cmH2O, la repercusión es cada vez mas notoria)

↑PEEP ↓RV ↓Precarga↓VE↓GC

Mientras más presión espiratoria configuremos, menor retorno venoso, menor precarga menor VE y menor GC (este último puede ser compensado mediante FC por el paciente).

Existe un caso en que este mecanismo es extraordinariamente positivo para nuestros paciente; el Edam pulmonar (EPA) cardiogénico. Este se produce ya que el RV, es mayor de lo que el Ventrículo izquierdo (VI) es capaz de manejar (el VI esta sobrecargado “el resorte esta sobredistendido”), por lo que comienza a acumularse volumen en la circulación pulmonar y luego en alveolos.

Al entregar altos niveles del PEEP, mediante VMNI, se reduce el RV y Precarga, permitiendo al VI mejorar su contractilidad (el resorte ya no esta tan sobredistendido). La disminución de RV, permite que el pulmón “no se siga llenando de líquido” y el aumento de VE permite que el ventrículo izq “palee o saque el líquido excesivo que se acumuló”

VMNI; Otras variables 2rias que podemos controlar.

Tiempo inspiratorio; Ti

Se refiere a por cuánto tiempo se entregara la presión inspiratoria o presión soporte, en caso de producirse una inspiración gatillada por el ventilador y no por el paciente. Esto no aplica cuando el paciente gatilla espontáneamente, y por lo tanto, solo apicara para los pacientes excepcionales en los que configuramos una FR mayor a la del paciente (la mayoría de los casos configuraremos FR de cero, o la menor que permita el equipo, por ende, este factor no influirá).

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Rise Time (o rampa de presurización o subida)

En cuanto tiempo entregamos la P(+) para inspirar, o en cuanto tiempo se llega a la PS que yo configure

Si esta FR altas, y configuro una rampa lenta, el paciente probablemente habrá terminado de inspirar antes de llegar a la PS que queremos (o muy poco del periodo inspiratorio habrá tenido el soporte que queremos), pero mientras más corto puede ser más incómodo.

Como recomendación, en nuestros pacientes de urgencia. Partamos con una subida de 1 o la más rápida o corta que nos permita nuestro equipo. Si el paciente no se adapta bien, podemos dar rampas más lentas a fin de facilitar el acople del paciente con el equipo

VMNI; Qué No Hacer!

Aquí compartimos algunas recomendaciones basadas en errores frecuentemente vistos por nuestro equipo en la práctica clínica.

Acostar al paciente

El paciente ventila más fácil y mejor en posición sentado. La VMNI nos permite apoyar la oxigenación y ventilación sin necesidad de sedoanalgesia, por lo tanto, NO lo acuesten, mientras más dificultad y trabajo respiratorio, mas sentado, e idealmente con las barandas arriba para que se pueda afirmar.

No usarla

No usar esta la VMNI porque está comprometido de conciencia y/o no protege vía aérea es un grave error. Si el paciente se beneficiara de su uso, prolongado o transitorio, la debemos usar…

Pero cómo?, está contraindicado! El paciente puede vomitar y morir ahogado.

No se preocupen, si esta así de grave, estará en un reanimador, o al menos con personal médico a su lado, este personal está capacitado para realizar una antigua y olvidada técnica medica: retirar la mascarilla y limpiar el vómito… y en caso de necesidad aspirarlo.

Esta contraindicación aplica para el uso prolongado de la VMNI en un ambiente sin supervisión estricta.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Programar frecuencia respiratoria

Mientras más acoplado y cooperador con la VMNI mejor, pero si lo tratan de inflar cuando él no quiere, pasara todo lo contrario. Dejen que el paciente respire cuando quiera, y apóyenlo.

Hay veces que programan “frecuencia de respaldo” eso quiere decir, algo más baja que la del paciente, para no tener el problema de que se desacople del ventilador, pero tener un margen de seguridad. Si el paciente respira a 30/min, lo programan a 25 o 20/min… graso error! Imagínense que ustedes son el paciente, están respirando a 35/min, y se les ocurre tragar saliva, para lo cual hacen una pausa respiratoria de 4 seg (20/min= 1 ventilación cada 3seg), bueno, la maquina intentara inflarlos… y espero que hayan alcanzado a tragar, de lo contrario empezara el acceso de tos!

La FR de respaldo es una costumbre de la VMI, en pacientes que están bastante sedados, pero se está iniciando estrategias de weaning en que se deja que el gatille las respiraciones y haga algo de esfuerzo (así reentrenamos la musculatura), pero si se duerme mucho y no quiere gatillar más, bueno, dejamos el ventilador programado con la FR mínima que necesita (y así yo puedo ir a dormir tranquilo!), y al paciente no le molestara, ya que esta con sedoanalgesia… NO es el caso de la VMNI en urgencia!

Y a todo lo anterior, agregamos, que si mi VMNI es efectiva, mejorara el Vc, si el Vmin sobrepasa los requerimientos del paciente (porque está mejorando), este disminuirá u FR… y la maquina lo empezara a inflar!

Seteo estándar y Dejar en automático

Muy habitual en personal médico que dispone de la herramienta, pero no sabe cómo usarla, o más bien, no entiende lo que está haciendo con ella, por lo tanto indica parámetros estándar, en el mejor de los casos diferenciados por patología (EPOC, EPA, Asma, NAC), y se va a hacer otra cosa. El problema es que esta receta de cocina no está ajustada al paciente, sus condiciones crónicas y su estado actual (cada patología es distinta según su tiempo de evolución, características del paciente, comorbilidades agudas y/o crónicas asociadas y nivel de gravedad).

Por lo tanto lo que debemos hacer es evaluar al paciente, pensar en la fisiopatología actual y el problema del paciente, establecer objetivos terapéuticos e iniciar la VMNI con la configuración más adecuada para el caso.

Y tanto o más importante que lo anterior, nos quedamos al lado del paciente, evaluamos respuesta clínica y de la misma información del ventilador, comparamos contra nuestros objetivos terapéuticos y reprogramamos en ventilador para alcanzarlos!

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia. 1ra Edición, 2019

EducaMUE Spa. www.emue.cl

2019

Cada cuánto reevaluamos? Tan frecuente como sea necesario, mientras más grave más rápido se presentan cambios, por lo que muy seguido deberé reprogramar parámetros y si empeora cambio de estrategia… si mejora, bien, puedo mantener los últimos parámetros con los que conseguí dicha mejoría y espaciar en el tiempo mis reevaluaciones.