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Ventilación mecánica en SDRA.
Manuel José Muñoz MartínezNoviembre 2008
Introducción. Años 70,El inicio….
•Doble neumonía (Guerra civil EEUU-mediados 1900)
•Colapso pulmonar masivo posttraumático (WW I)
•Pulmón húmedo traumático (WW II –1940’s)
•Pulmón Shock (Korea –early 1950’s)
•Da Nang lung / Pulmón del ventilador (Vietnam –late 1960’s)
•Adult (acute) respiratory distress syndrome (1967)
• Intervenciones de dudosa utilidado Digoxina, corticoides, modo
ventilatorio, antibióticos, tolazolina• Intervenciones con aparente utilidad
o PEEP
Optimización ventilatoria: PEEP
Optimización ventilatoria: ECMO
Los 80´s. Estudios experimentales y TAC,
primeros pasos hacia la ventilación protectiva...
Edema producido por VM
Presión hidrostática-pulmón abierto
Presión hidrostática-pulmón cerrado
Permeabilidad epitelial
Permeabilidad endotelial
Permeabilidad endotelial
¿edema por presión o edema por volumen?
Análisis morfológico
Análisis cuantitativo
Volgas/(Volgas+Voltejido)=HUobservado/(HUgas+HUtejido)
+1000HUHueso
-1000HUaire
0HUagua
¿Qué es el distress?
• Score radiológico• Score hipoxemia• Score PEEP• Score complianza
• Infiltrados bilaterales• No IC/aumento
PAI/PCP<19mmHg• PaFi<200/<300•ALI
Los 90´s. Buscando la evidencia científica...
¿Es efectiva la ventilación con volúmenes bajos?
ARDS network
KARMA
¿Mejora la PEEP la supervivencia?
ALVEOLI
ARDS network
“es posible que maniobras de reclutamiento asociadas a niveles mayores de PEEP mejoren la supervivenciaEfecto de la hiperinflación con PEEP y Vt fijos!!!
¿Vuelve el prono?
Siglo XXI, del “baby lung” al “pulmón esponja”Y de este al modelo stress/strain...
Baby Lung:• Parte del pulmón
respetado• Estructura anatómica
sponge Lung:• Todo el pulmón
afectado• Estructura funcional
Strain = deformación= L/l0 Stress= tensión =Pl
Stress = K x strain
Pl= K x (Vt/Vbaby lung)
Elastina Colágeno
Pl= K x (Vt/Vbaby lung)
• Sujeto normal Vt 80-100% CPT• Pl=K•12.5 cmH2O
• Distress (70kg):o Vt=6ml/kg Vbaby 200 ml•Pl=26.3o Vt=6ml/kg Vbaby 400 ml•Pl=13.1o Vt=6ml/kg Vbaby 800 ml•Pl=6.6
• “Open the lung and keep it open?• Volúmenes bajos, pero ¿Cuánto de bajos?• Ojo con PEEP + Vt fijo.• Prono como rescate.• El objetivo no es una PaFi de 500, es “cuidar el
pulmón”
conclusiones
Gracias por su atención…