1

Ventilación mecánica a domicilio

Ayer, hoy y

mañanaDr. Joan Escarrabill

UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia)Hospital Universitari de Bellvitge

L’Hospitalet (Barcelona)

jescarra@csub.scs.eswww.slideshare.net/jescarra

Madrid, 29 de noviembre de 2007

2

Edad

3

Respir Med 2007;101:1068-73.

n = 43

4

Respir Med 2007;101:1068-73.

20%

23%2%

55%

ThorNMDOHSOthers

n = 43

5

Respir Med 2007;101:1068-1073

A = Inicio agudoE = Electivo

6

NIV en pacientes > 75 años Outcomes

n = 44

0

2

4

6

8

10

12

> 75 años < 75 años

11%

2%

Abandonos

0

2

4

6

8

10

12

> 75 años < 75 años

Cumplimiento < 4 h/día

9%

4,8%

Farrero et al. Respir Med 2007;101:1068-1073

7

Nihilismo

8

Chest 2001;119:940-6

9

VMD en pacientes con ENM en Cataluña

4,2

4,2

2,4

1,0

0,8

0,3

1,2

0,8

2,5

0 1 2 3 4 5

Barcelona Ciutat

Costa de Ponent

Barcelonès Nord

Centre

Girona

Lleida

Tarragona

Tortosa

Catalunya

Prevalencia / 100.000 hab.

Departament de Sanitat i Seguretat Social. Consell Assessor de Malalties Neuromusculars. 2001

10

Seguridad

11

Seguridad clínica

Institute of Medicine

National Academy Press, 2000

Culpar a alguien por errores pasados no hace que la organización sea más segura

La inseguridad es el precio que se paga por la mala organización

12

Causas de acontecimientos adversosEstudio en 2 hospitales universitarios de Londres

Mal diagnóstico

Procedimienots invasivos

Durante la estancia en la Unidad

En el momento del alta

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

13

BMJ 2007;334:79-83

1006 ingresos

324 incidentes en 230 pacientes

22%

1,4 incidentes/caso

Ambos10%

Declaración7%

Revisión HC83%

Fuente de la información

14

Análisis del riesgo

Declaración voluntariaAnàlisis de casos

Reclamaciones

Interés por acontecimientos adversos “silentes”

Seguimiento sistemático de los problemas conocidos

Programas específicos de mejora

Vincent C. BMJ 2007;334:51

Diversas fuentes

15

El riesgo NO es una cuestión del todo o nada: Mentalidad de “riesgo cero”

Se cree que es mejor evitar una pérdida que obtener un beneficio.

Pesa más la magnitud de las consecuencias que la probabilidad.

Percepción social del riesgo

...más seguridad en una dirección quizás genera inseguridad en una otra

16

METHODS (5)

Control de calidad de los ventiladores en casa

Ventest, Soderel Medical, Heillecourt, France

Evaluación del funcionamiento del ventilador en el curso de una visita domiciliaria

30 pacientes (19 mujeres, 11 varones)cifoescoliosis (11)secuelas TBC (12)enf. neuromuscular (5)otras (2)

VMD media de 6.3 ± 3.7 añosUso diario VMD: 10.5 ± 2.3 horas

Farré R. Intensive Care Med 2003;29:484-6

MINUTE VENTILATION

PRESCRIBED (l/min)

6 8 10 12 14 16 18

AC

TU

AL

- P

RE

SC

RIB

ED

(l/m

in)

-8

-6

-4

-2

0

2

4

(A)

17%

17

Mala función de las alarmas

0,9% Fallo fluido eléctrico

n = 300

18,6% Desconexión

5,1% Obstrucción

18

13 %

4 %

Los pacientes cambianlos parámetros del ventilador

19

Fallo eléctrico Malfunción del ventilador Desconexión accidental Obstrucción del circuito Fijación de la máscara Traqueotomía:

Bloqueo Decanulación Recanulación imposible

Problemas médicos

Thorax 2006;61:369-71

El riesgo existe

El riesgo se puede prevenir

Servicios técnicos

Entrenamiento (paciente & cuidador)

Compartir información clínica

20

Minimización de riesgos (i)

Adaptado de AK Simonds, 2001

El aparato1

Desconexión accidental del ventilador2

Fallo del Ventilador

Fallo eléctrico

Ventilador de repuestoMantenimiento regular

BateríasAmbú

Traqueotomía3

BloqueoHumidificaciónAspiración

Decanulación Cuidador entrenadoCánula más pequeña

21

Adaptado de AK Simonds, 2001

Problemas médicos4

Recursos en la comunidad6

Signos de alarma

Resucitación

Comunicación5

Línea directa

Teléfonos para las emergencias

AmbulanciasSuministrador

Minimización de riesgos (ii)

22

EPOC: hay que mirar el mapa de otra manera

23 Casanova C. Chest 2000;118:1382-90

Supervivencia acumulada

e-Health Ventilación en la EPOC Manejo de las secreciones Equipos de trabajo Redes de centros Cuidados al paciente y al cuidador

24 Clini E. Eur Respir J 2002;20:529:38

EPOC NIV vs NIV + O2 PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg) Seguimiento: 2 años

25

Chest 2003;124:337-43

Estudio n FEV1 PaCO2 IPAP/EPAP DuraciónL mmHg cmH2O meses

Gay 13 0.68 55 10 2 3(0.5 - 1.1) (45 - 89)

Strumpf 19 0.54 49 15 2 3(0.46 - 0.88) (35 - 67)

Meechan Jones 18 0.86 56 18 2 3(0.33 - 1.7) (52 - 65)

Casanova 52 0.85 51 12 4 12(0.44 - 1.28) (37 - 66)

26

VNI en la EPOC: ¿le damos la vuelta al mapa?

27

ARRD 1991;144:390-394

28

ERJ 2005;26:1016-1023

PaCO2 Distancia

29

Web 2.0

30

BMJ 2004;329:435-8BMJ 2004;329:439-42

E-mail versus visitas cara a cara

E-mail es una herramienta en la relación médico/paciente

E-mail incrementa la posibilidad de elección del paciente

1

2

31

PreferenciassMédico Paciente

La utilización de la página web es inferior a la esperada

32

Videoconferencia en la atención a niños con VMD

Pediatrics 1997 Jan;99(1):E1www.pediatrics/org/cgi/content/full/99/1/1e

35/45 videoconferencias en los primeros tres meses

33

Ventilación mecánica a domicilio

Monaldi Arch Chest Dis. 2007 (in press)

n = 792 patients

16% VMD >12 horas/día

20% Traqueo

45% Mobilidad dependencia

36% Viven > 30 km de distancia del hospital

Gravedad de la enfermedad

Accesibilidad

34

The “S. Maugeri” Telepneumology Programm

Pulse oximetry / HRPneumotacograph

Central workstation

on call

Tutor nurse

Vitacca M. Telemed & e-Health 2007;13:1-5

Technical elements

Health professional

access

General support

Nurse solving problems

Access to pneumologist on duty

24 h/day

Educational material Link with GP

Telemetricmonitoring

35

www.patientopinion.org.uk/

36

www.highpointregional.com/

37

www.highpointregional.com/

38

www.highpointregional.com/

39

www.stgeorges.nhs.uk/

Mortalidad ajustada por riesgo / cirujano

40

Web 2.0

Las personas

Plataforma = INTERNET

On-line

Información > organización

Cambio en las relacionesEspacio / tiempo

41

Modelo red

S. Johnson. Sistemas emergentes. 2003

Más es diferente1

La ignorancia es útil2

Interacciones casuales3

Buscar patrones4

Mirar a los vecinos5

42 Escarrabill J. Arch Bronconeumol 2007;43:527-9

43 Escarrabill J. Arch Bronconeumol 2007;43:527-9

44

... One of the biggest failings of modern health-care systems is that they so

seldom provide integrated medical care

.. Effective co-ordination of this care results in better and cheaper treatment, yet too often it does not happen.

45

Desarrollo tecnológico

Cuidados & desarrollo

organizacional

46

¿Qué hemos aprendido?

Decidir en la incertidumbre

Atención centrada en el paciente

Papel del cuidador

Austeridad

Trabajo en equipo

Promoción de la independencia del paciente

Flexibilidad

47

Muchas gracias