POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MED1CINA-UNAH

RECTORÍA VICE-RECTORIA Dra. Ana Belén Castillo Ing. Guadalupe Mazariegos

FUNDADORES Dr. Concepción Ferrufino, Dra. María Teresa de Grima, Martha Matamoros, Dr.

Tulio Rigoberto Nieto, Dr. Jorge A. Sierra, Dr. Carlos Vargas Pineda, Dr. Emilso Zelaya Lozano

DIRECTOR DR. EMÍLSO ZELAYA LOZANO

ADMINISTRADOR GENERAL DR. CARLOS VARGAS PINEDA

SECRETARIA DRA. MARTHA MATAMOROS

COMITÉ EDITORIAL DRA. MARTHA MATAMOROS DR. TULIO RIGOBERTO NIETO DR. AMERICO REYES TICAS DR. CARLOS VARGAS PINEDA

DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ QUIROZ DR. GUSTAVO ADOLFO ARRIAGA

EDITOR Sistema de Estudios de Postgrado

UNAH Dra. María Teresa de Grima

EDITOR ASOCIADO Postgrado de Medicina

Dr. Renato Valenzuela Castillo

DISEÑO JAIME E. ZELAYA

COORDINACIÓN DE EDICIÓN Mayra Castro

TRANSCRIPCIÓN SUYAPA ALVARADO PONCE

REVMEDPOSTUNAH VOL 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH

TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL

180. UNIVERSIDAD, MEDICINA, HISTORIA, ARTE, CIENCIA Y FILOSOFÍA. Una Nueva Valoración del Hombre. Parte IV.

ARTÍCULOS ORIGINALES: 182. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS, HEMATOLOGICAS Y

RADIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN NIÑOS. Delia Padilla-Quintanilla, Ericka Cole-Turcios, Guillermo Villatoro-Godoy, Carlos Godoy-Mejía, Carlos Figueroa.

186. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA: DOS AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESCUELA. José Luis Pinto, Luis Maradiaga.

193. TRASTORNO POR PÁNICO, MANEJO FARMACOLÓGICO. ESTUDIO COMPARATIVO. Carlos Sosa-Mendoza, Alicia Paz-Fonseca, Reinaldo Moncada-Landa, Américo Reyes-Ticas.

198. MORBIMORTALIDAD DE LA PRIMIGESTA AÑOSA, Fátima Moreno-Ochoa, Juan Lagos-Flores.

203. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA EN EL HOSPITAL ESCUELA. Ana Raquel Morales, Roberto A. Esquivel.

207. CATARATA HEREDITARIA, ESTUDIO DESCRIPTIVO EN CUATRO GENERACIONES. Belinda Rivera-Gómez, Denis Espinal-Guillen.

REV MED POST UNAH VOL 3 No.3 Sep.-Dic, 1998 TABLA DE...

212. APOSITOS HIDROCOLOIDES EN ULCERAS CUTÁNEAS, EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL ESCUELA. Marco A. Amaya, Patricia Mejía, Benilda Martel, Ofelia Wilkinson-Oberti, Elmer López-Lutz.

217. MASAS ANEXIALES UN ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA CASUÍSTICA ENCONTRADA EN EL HOSPITAL ESCUELA JUNIO 1995 A JUNIO DE 1996. Lisandro Antonio Guillen, Germán Francisco Barcenas.

226. GÉRMENES CAUSALES DE SEPSIS CONNATAL. Jorge Villacorta-Alas, Gerardo José Villela, Lizeth García, Ernesto Dala-Sierra.

232. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: EMBARAZADAS MAYORES DE 35 AÑOS. Felipe Reyes-Durón, Leonel Ramírez-Medina.

■ 238. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL EN EL HOSPITAL ESCUELA,

RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE ENERO A JULIO DE 1996. Janio Florentino Salgado, Julio Rico-Claros.

243. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DE LA SEMANA DEL LUNAR. Rafael Valle-Pinto, Ofelia Wilkinson-Oberti, Silverio Morales.

■

ARTICULO ESPECIAL ..

248. ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES EN LA LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Y SU RELACIÓN CON LA BIOÉTICA. Raquel Fernández

254. CONTENIDO DE PRÓXIMOS NÚMEROS.

RevMedPostUNAH 180 Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

UNIVERSIDAD, MEDICINA, HISTORIA, ARTE, CIENCIA Y

FILOSOFÍA

UNA NUEVA VALORACIÓN DEL HOMBRE

PARTE IV

En el número anterior decíamos que la humanidad asiste al nacimiento de nue-vas ideas y realidades de esperanza; al mismo tiempo, en el mundo hoy surge una profunda preocupación por las for-mas de la convivencia política entre los seres humanos y la manera en que és-tos resuelven los problemas de su vida diaria. Durante períodos anteriores ha-bía una notoria insensibilidad acerca del empleo del poder político en unos u otros países, por manera que resultaba fácil y cómodo, violentar en alguna par-te los más elementales derechos del ciudadano. Sin embargo, a partir del último lustro ha cobrado gran importan-cia la defensa de los derechos univer-sales del hombre, no importa donde se quebranten, ya sea en el país más pe-queño y apartado del globo o en cual-quiera de las superpotencias. Eso quie-re decir que el ideal de la democracia es otro de los valores que trata de ser afianzado en la época contemporánea, poniéndoseles fin a los despotismos que puedan darse, independientemente del signo que las presida.

Todo esto nos viene a decir que hay una valoración del hombre a escala mundial, pues paz y democracia son

categorías sustantivas de la existencia humana. Es un crimen, en efecto, que la humanidad viva con el arma atómica apuntándole al pecho y que inmensos materiales sean invertidos en preparar instrumentos de muerte cuando hay más de tres mil millones de seres hu-manos que viven en África, Asia y América Latina bajo la más espantosa miseria.

La consigna actual debería ser entrar al nuevo siglo y al tercer milenio sin las fabricas de exterminio masivo y con la disposición a resolver los problemas entre las naciones por la via de la inte-ligencia. Los técnicos y los científicos de las potencias industriales intentan trabajar en una tarea de profundo con-tenido humano: transformar las empre-sas armamentistas en centros de pro-ducción industrial para la vida pacífica de la humanidad.

Naturalmente, estos esfuerzos destina-dos a validar al hombre sobre el mundo no son fáciles ni se llevan a cabo sin peligros catastróficos. Es necesario que la opinión pública mundial, cuya enérgica movilización es la que ha lo-grado los avances pacíficos del momen-

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 UNA NUEVA VALORACIÓN DEL HOMBRE...

to, continúe movilizándose hasta lo-grar la derrota total de estos trafi-cantes de la muerte.

Honduras, como es obvio, no es ni pue-de ser indiferente a lo que pasa en el mundo de nuestra época, aquí también tenemos que hacernos eco de los idea-les que se impulsan hoy día a la luz del pensamiento Neohumanista: la paz y la democracia. Ello está determinado por un hecho que tiene peso inexcusable dentro de las circunstancias del mo-mento. Nos referimos a que hoy, por efecto de una interdependencia cada vez mayor entre los países que forman

la comunidad internacional, cualquier conflicto en el más apartado rincón del mundo puede tornarse en un foco de tensión capaz de comprometer el desti-no de la humanidad.

Sobre ésta tesis de que vivimos en una época en que se impone una nueva va-loración del hombre y el nacimiento de una nueva cultura, discutiremos en el próximo número sobre el tipo de hom-bre que debe formarse en las aulas uni-versitarias.

EMIL SO ZELA YA L OZA NO

RevMed Post UNAH 182 Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS,

HEMATOLOGICAS Y RADIOLÓGICAS DE LAS

INFECCIONES PULMONARES EN NIÑOS

CLINICAL, EPIDEMIOLOGÍA HAEMA TOLOGYCAL AND RADIOLÓGICAL ASPECTS OFACUTE LUNGINFECTIONS IN CHILDREN

Delia Padilla-Quintantlla*, Erika Cole-Turcios*, Guillermo VilIatoro-Godoy**, Carlos Godoy- Mejía**, Carlos Fígueroa***

RESUMEN. Objetivo: En este estudio se intenta determinar los aspectos epidemiológicos, clíni-cos, radiológicos y la respuesta hematológica de las infecciones respiratorias agudas pulmonares, ya que ésta junto con la diarrea constituyen los principales problemas de salud de nuestros pa-cientes niños. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo transversal. Población: niños menores de cinco años con diagnóstico de neumonía o bronquiolitis ingresados en la emergencia de pediatría del Hospital Escuela en el período entre uno de agos-to al 15 de octubre de 1996 vertiéndose la infor-mación en un cuestionario precodlficado. RESULTADOS. El 73% de casos de neumonía el 50% de bronquiolitis fueron en menores de un año. Los niños con neumonía y bronquiolitis en su mayoría son desnutridos y de bajo nivel socioe-conómico. Taquipnea y retracción costal fueron los signos clínicos más frecuentes para neumonía o bron-quiolitis. CONCLUSIÓN. En suma se encontró que los menores de un año fueron los más afectados, el bajo nivel socioeconómico estuvo presente en la mayoría de los niños con neumonía. La relación clínica radiológica fue de 67%.

PALABRAS CLAVE: Infecciones respiratorias agudas pulmonares, neumonía, bronquiolítis.

ABSTRACT. Objective: In this study we tríed to asses the clínica!, epidemiologíc and radiólo-gic aspects, as well the haematologic response to the acute respiratory infections, now that this along with diarrhea are the two major health problems in our country. MATERIALS AND METHODS. Study: Trnsversal descríptive study. Population was children under fíve years old with pneumonía or bronchíolitls assessment, who were admited in the emergency room of the Hospital Escuela, between august fírst to october 15th emptying the information on a precodificated questionaire. RESULTS. The 73% of pneumonía and 50% of bronchiolitis were in chifdren under one year old. Children with pneumoniae or bronchiolitis also had fow income in the majority of cases. Taquipnea and costal retraction were the most frecuent clinical signs for pneumonía or bronchiolitis. CONCLUSIÓN. In general we foundthat children less than one year was the most affected group. The Jow income groups represented the majority of children with pneumonía. The clinical and radiologic correlation was 6 7%.

* Residentes III Año Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de Hon-duras.

** Servicio de Emergencia Pediátrica, Hospital Escuela. *** Departamento de Radiología, Instituto Hondureno de Seguridad Social.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 Ho. 3 Sept.-Dic-, 1998 INFECCIONES PULMONARES AGUDAS EN NIÑOS

KEY WORDS: Putmonary acute respiratory infec-tion, pneumonía, bronchiotitis.

INTRODUCCIÓN:

Es un hecho cierto que la situación de la salud en cualquier país está relacionada con el nivel de desarrollo. Un indicador de éste útil y confiable es la tasa de mortalidad infantil (MI), que persiste siendo alta en los principales centros de nuestro país y sensiblemente mayor en el área rural (1,2).

Las neumonías y la enfermedad dia-rréica aguda ocupan el primero y se-gundo lugar de este componente y to-das las medidas dirigidas a descubrir la mortalidad por neumonía tendrán gran impacto sobre la MI (2,3).

En la lucha contra estas enfermedades es de importancia fundamental el pri-mer nivel de atención en salud como son Centros de Salud ambulatorios con la participación activa de la comunidad, complementando con un adecuado sis-tema de referencias a los estableci-mientos de salud de nivel superior de los casos graves de neumonía, de alto riesgo y peligro de muerte por compro-miso funcional e involucramiento de otros órganos y sistemas en la cadena de las complicaciones de toda infección grave (4).

En nuestro medio existe un gran subre-gistro de datos de estadística vital (5), sin embargo se registra que las infec-ciones respiratorias agudas tienen una tasa de incidencia de 15,000 y 18,500 por cada cien mil habitantes 1990-1991 (5).

Conocer entonces las infecciones respi-ratorias que acuden a los centros hospi-

talarios es una tarea de 1o orden, de modo que con este estudio intentare-mos determinar los aspectos epide-miológicos, clínicos, radiológicos y la respuesta hematológica en estos pa-cientes.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Este es un estudio descriptivo, trans-versal, la población escogida fueron niños menores de cinco años que ingre-saron a la Emergencia de pediatría del Hospital Escuela con el diagnóstico de Bonquioltis y Neumonía en el período comprendido entre el uno de Agosto al 15 de Octubre de 1996, captándose 69 casos.

Para la recolección de datos se utilizó el expediente clínico revisando básica-mente la anamnesis, examen físico, he-mograma y radiografía de tórax de las primeras 24 horas de su ingreso, la in-formación obtenida fue transcrita a un cuestionario previamente codificado.

Para determinar la condición socio-económica se utilizó el censo nacional de población y vivienda (6) en el cual los indicadores que expresan las carencias de necesidades básicas de los hogares fue: a. Hogares en viviendas sin servicios

básicos aquellos que no cuentan con fuente adecuada de agua, sanitario y luz eléctrica.

b. Hogares en viviendas inadecuadas aquellos con materiales que se con sideran impropios para llevar una vi da digna, se clasifican en este indi cador a los que tengan piso de tierra.

c. Hogares con hacinamiento crítico, aquellos en los cuales habitan más de cuatro personas por cuarto.

184 Rev Med Post UNAH Vol. 3 Ho. 3 Sept.-Dic-, 1998 INFECCIONES PULMONARES AGUDAS EN NIÑOS

d. Hogares con niños en edad escolar (8-12 años) que no asistan a la es cuela.

e. Hogares con alta carga económica, aquellos en que el jefe de familia ten ga menos de tres años de educación.

Clasificándose el estado socio-económico así:

No pobre: Los que no presenten ningu-no de estos indicadores. Pobre: Con uno de los indicadores. Pobreza extrema: Dos o tres de los indicadores. Miseria: Cuatro o más indicadores.

El estado nutricional se consignó según la clasificación de Gómez.

La interpretación de las radiografías fue realizada por un sólo radiólogo con el fin de que fuera un criterio simple y uni-forme. Se consideró positivo para neu-monía la presencia de: infiltrado difuso unilateral o bilateral, localizado unilate-ral, bilateral, lobular o multifocal, y posi-tivo para bronquiolítis la hiperinsufla-ción pulmonar.

Para evaluar el hemograma se hizo de acuerdo a los rangos considerados co-mo normales para las distintas edades.

La información se vertió en una base de datos y su procesamiento se realizó con el programa Epi Info 6.0.

RESULTADOS.

Se constituyó un grupo de 69 pacientes de infecciones respiratorias agudas pulmonares. De los casos de neumonía el 73% y los de bronquiolítis el 50% fue-ron niños menores de un año.

Se encontró que de los niños con neu-monía el 89% tenía algún grado de po-breza. Y de los niños con bronquiolítis el 83% tuvo algún grado de pobreza. En cuanto al estado nutricional el 44% de los niños con neumonía y el 67% de los niños con bronquiolítis presentaron déficit nutricional.

Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes para los pacientes con neu-monía estuvieron: Taquipnea en primer lugar con el 100%, en segundo lugar retracción costal 60% y en tercer lugar estertores crepitantes 49% (Gráfica 1).

GRÁFICA 1

SÍNTOMAS Y SIGNOS EN NEUMONÍA

Para bronquiolítis en primer lugar estu-vo taquipnea seguida en frecuencia por retracción costal y fiebre.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 INFECCIONES PULMONARES AGUDAS EN NIÑOS...

Los hallazgos radiológicos positivos para neumonía se encontraron en el 67% y para bronquiolitis en el 67%. El resto fue clasificado como normal. La distribución de infección respiratoria aguda pulmonar con radiología positiva según grado de insuficiencia respirato-ria fue: para neumonía: Leve 78.5%, Moderada 16.6%, Severa 4.7%, y para bronquiolitis: Leve 60%, Moderada 40%, Severa 0%.

El 35% de los pacientes con neumonía presentaron hemograma sugestivo de infección bacteriana.

DISCUSIÓN.

En el estudio se destaca que el 71% de casos de infeccciones respiratorias agudas pulmonares se dio en niños me-nores de un año y que la mayoría de éstos pertenecen a un nivel socioeco-nómico bajo. Llama la atención que el 53% de los ca-sos eran niños eutróficos contrario a la relación desnutrición-infección propia de países como el nuestro; creemos esto se deba a que la clasificación utili-zada para determinar el estado nutri-cional se basa en relación peso/edad (Gómez) con la cual no se puede detec-tar la desnutrición crónica (7,8).

Las manifestaciones clínicas más fre-cuentes para neumonía y bronquiolitis fueron similares y esto es de esperar ya que la diferenciación clínica entre estas patologías es artificial (9).

La taquipnea sigue siendo el signo más sensible.

La positividad radiológica fue del 67%

tanto para neumonía como para bron-quiolitis, aunque de ninguna manera podemos excluir del grupo de infeccio-nes respiratorias agudas pulmonares los casos clínicos con radiología negati-va ya que en etapa temprana los cam-bios inflamatorios pueden no ser evi-dentes en la radiografía de tórax (10).

Leucocitosis fue encontrada solamente en el 35% de los casos lo que nos con-firma que la evaluación laboratorial no debe ser parte rutinaria en el diagnósti-co de éstas patologías (6).

BIBLIOGRAFÍA.

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9. Shidlow D. Callahan Ch. Pneumonía. Pediatrics in Review. 1996; Vol. 1 7: 300-309.

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DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA: DOS AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESCUELA

CONTINUOS ANBULATORY PERITONEAL DIALYSIS: TWO YEARS EXPERIENCE HOSPITAL ESCUELA

José Luis Pinto*, Luis Maradiaga*

RESUMEN. OBJETIVO: Establecer la caracteri-zación demográfica, grado de control me-tabólica, complicaciones y evolución de pacien-tes en diálisis peritoneal continua ambulatoria. MATERIAL Y MÉTODOS. Se evaluó 20 pacientes que en los últimos dos años han estado en diálisis peritoneal continua ambultaoria en el Servicio de Nefrología del Hospital Escuela. RESULTADOS. La carencia de síntomas urémicos fue significativa, no así las manifestaciones hipervolémicas que fueron frecuentes. Dentro de las complicaciones la peritonitis fue la más importante. Al final, el estudio sugiere la necesidad de un enfoque educativo en estos pacientes para evitar tales complicaciones. CONCLUSIÓN. La diálisis peritoneal continua ambulatoria es un buen recurso terapéutico en pacientes con insuficiencia renal terminal que acuden al Hospital Escuela permitiéndoles mayor libertad y permanecer en su ambiente familiar exentos de síntomas urémicos.

PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal crónica, diálisis peritoneal continua ambulatoria.

ABSTRACT. OBJECTIVE: To establish the demographic chaaracteristic metabolic control, complication and evolution ofpatients with conti-nous ambulatory peritoneal dlalysis. MATERIAL AND METHODS. 20 patients were evaluated in the last twoyears who hadcontinuos ambulatory peritoneal dialysis in the nephrology service from Hospital Escuela.

RESUL TS. The absence of uremic symptoms were signifícative but no the hypervolemic mani-festation who were frequent Peritonitis was the most import complication. Finaífy the study sugest an educative view in thís patients to avoid thís complication. CONCLUSIÓN. Continuos ambulatory pehtoneal dialysis is a good therapeutical option in patients with end-stage renal failure who are assistin to Hospital Escuela letting more liberty and to stay in familiar enviroment without uremical symp-thoms.

KEY WORDS: End-stage renal failure continous ambulatory peritoneal dialysis,

INTRODUCCION.

A diferencia de la destacada capacidad del riñón de recuperar su función tras lesión aguda, el daño mantenido suele ser no reversible sino que conduce a la progresiva destrucción de la masa de nefronas con la consiguiente insuficien-cia renal crónica (I.R.C.), manifestada clínicamente por el Síndrome Urémico.

La glomerulonefritis en sus diversas formas fue la causa más común de ini-cio de IRC en el pasado. En la actuali-

* Residente III Año Postgrado de Medicina Interna, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Nefrología, Hospital

Escuela.

Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic.,1998 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA... 187

agente etiológica ha disminuido, dando paso a la nefropatía diabética, hiperten-sión arterial, enfermedad poliquística renal, pielonefritis y el lupus eritemato-sos sistémico como principales cau-sales (1,2).

En los pacientes con IRC en la etapa terminal, se considera que la filtración glomerular está por debajo del 20% de lo normal. En este estadio las funciones excretora, biosintética y reguladora del riñon están perdidas, es entonces cu-ando debe instaurarse un tratamiento de sustitución nefrológica con el fin de preservar la vida del paciente.

En la actualidad se dispone de la diáli-sis, la hemodiálisis y el trasplante renal como opciones sustitutivas en pacien-tes con IRC en fase terminal.

La diálisis peritoneal fue introducida por primera vez por Ganter en 1923, cuar-enta y cinco años más tarde (1968), Thenckhoff y Schechter describieron el uso de un catéter permanente de silicón para este fin (3).

Desde la introducción del "Catéter de Thenckhoff", la diálisis peritoneal ha sido utilizada ampliamente en el manejo de la IRC en fase terminal, sin embargo a partir de 1976 en que Popovich y Mo-crief introducen la diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD), un número cada vez mayor de pacientes en todo el mundo han adoptado este mé-todo como la forma más adecuada para practicarse diálisis en forma domi-ciliaria. Hay aproximadamente 106,000 pacientes en diálisis peritoneal en USA, de los cuales 13,318 (13%) son tratados con CAPD (3). Algunas ventajas de la CAPD sobre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal in-

termitente incluyen permitir una mayor ingesta dietética de proteínas, Sodio, Potasio y líquidos en forma más liberal, menos síntomas de desequilibrio du-rante la diálisis, eliminación de la nece-sidad de anticoagulación y de un sis-tema de acceso a la circulación sistémica, mayor movilidad, disminu-ción de la necesidad de transfusiones, bajo costo, incluso estudios recientes soportan la impresión general que los pacientes en CAPD disfrutan de una mejor calidad de vida (3).

Si bien es cierto la CAPD presenta las ventajas comentadas anteriormente tiene como principal desventaja una alta tasa de infecciones (4), dentro de las cuales se destacan la peritonitis y la infección del túnel subcutáneo y del si-tio de salida del catéter. A pesar de las muchas teorías existentes para explicar la patogenia de la peritonitis se consid-era que la causa más común es la no observancia de la técnica estéril cu-ando se cambia la bolsa de dializado. La incidencia de peritonitis en los pacien-tes con CAPD según estudios recientes está con rango general de 1.03-2.40 episodios por paciente por año (2,4). Estudios microbiológicos muestran que el S. epidermis es el patógeno más co-munmente aislado en casos de peritoni-tis, encontrándose también S. aureus y organismos Gram negativos tales como E. coli y P. aeruginosa (4, 6, 7). La inci-dencia de infecciones por hongos, prin-cipalmente por Cándida albicans y As-pergillus, es rara pero se ha reportado (2, 8). En pacientes con infección del sitio de salida del catéter, el ser porta-dor nasal de S. aureus puede ser factor desencadenante (5).

El tratamiento de la peritonitis en la CAPD, la vía de administración

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic 1998 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA.

preferida del antibiótico es intraperito- neal. Los antibióticos seleccionados para iniciar después de la toma del cultivo respectivo, usualmente son aquellos que tienen cobertura para S. aureus y gérmenes Gram negativos.

La Sociedad Británica de Quimioterapia antimicrobiana recomienda la continua-ción de la terapia antibiótica al menos cinco días después de la resolución clínica de los síntomas y signos y que haya aclarado el líquido drenado de cavidad perttoneal. Usualmente de siete a 10 días (6).

En la peritonitis por hongos y ocasio-nalmente en la causada por Pseudomo-nas se requiere el retiro del catéter peritoneal para erradicar la infección. En Honduras, la terapia de sustitución nefrológica de los pacientes con IRC en fase terminal se ha efectuado por el Servicio de Nefrología del Hospital Es-cuela en la Unidad de Diálisis y en las Salas de Medicina Interna de dicha In-stitución. Inicialmente se brindaba úni-camente los servicios de diálisis perito-neal intermitente y hemodiátisis.

En los últimos años fue preocupación del Servicio de Nefrología el número cada vez mayor de pacientes que acudían a hospitalizarse para ser diali-zados, ocasionando sobre cupo, con el consiguiente menoscabo de la calidad de atención. Por otro lado, dado que estos pacientes provenían de diversos lugares del país, siendo en su mayoría de escasos recursos económicos, el ausentismo a sus ciclos periódicos de diálisis era factor importante en el de-sarrollo de morbimortalidad sobre agregada. En base a la problemática ante-riormente expuesta es que a principios

de 1995 el Servicio de Nefrología inicia el programa de diálisis peritoneal con-tinua ambulatoria (CAPD), el cual, además de procurar un adecuado con-trol metabólico de pacientes con IRC terminal, pretende su desconcentración del medio hospitalario a través del autocuidado en casa, reforzado obvia-mente con controles periódicos. En la presente investigación además de la caracterización demográfica de estos pacientes (edad, sexo, procedencia, etc.) se determinó el grado de control metabólica que han tenido, las compli-caciones presentadas y la evolución seguida, todo con el fin de detectar aquellos factores o situaciones que ne-cesiten ser modificados o corregidos para lograr el máximo beneficio de esta terapia.

MATERIAL Y MÉTODOS.

El presente estudio se realizó en los meses de Agosto y Septiembre del año 1996 en el Servicio de Nefrología del Hospital Escuela. Se aprovechó la asis-tencia voluntaria de los pacientes en CAPD, a su cita mensual de control para entrevistarlos, practicarles examen físico completo e indicarles los exáme-nes laboratoriales pertinentes al estudio y a su condición clínica.

La entrevista y el examen físico fueron realizados teniendo como guía un for-mulario diseñado para detectar y con-signar además de los datos personales del paciente la historia de su enfer-medad, así como síntomas y signos de uremia, hipervolemia, desequilibrio electrolítico e infección peritoneal.

Se procuró tener laboratorialmente un perfil bioquímico idóneo, aunque la carencia de reactivos fue factor limitante en algunas ocasiones.

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Con el objeto de completar la informa-ción especialmente la relativa a la evo-lución y complicaciones presentadas, también se revisó los expedientes clíni-cos de estos pacientes.

De los 48 pacientes que a la fecha de ejecución del estudio han estado en CAPD, 20 fueron entrevistados y evaluados según metodología ya des-crita, de ahí que los resultados son aplicables a este grupo.

El resto de pacientes no entró a la in-vestigación por diferentes motivos.

RESULTADOS.

De los pacientes en estudio el 65% tiene una edad comprometida entre los 30 y 60 años. El 30% es mayor de 60 años y el 5% es menor de 20. Respecto al sexo el 60% pertenece al sexo femenino y el 40% al masculino.

El 40% provino del Distrito Central, el 25% del departamento de Cortés, de la zona Sur del país (Choluteca y Valle) se registró el 20% y de Occidente (Santa Bárbara y Lempira) el 10%, de Olancho provino el 5%.

Es importante hacer notar que el 25% de los pacientes tuvieron como origen de su ICR la Nefropatía Diabética. Otras etiologías encontradas fueron pielone-frítis 10% y riñon poliquístico 10%, glo-merulonefrítis 5%, litiasis renal 5%. En 40% de los casos la causa fue descono-cida.

Previo a la colocación de! catéter peri-toneal crónico o inicio de diálisis el 45% de los pacientes permaneció de uno a dos meses con manejo conservador de su IRC. En 40%, este manejo se practicó mínimo por cinco meses. Hubo un 5% en

los cuales el diagnóstico de ICR se acompañó de colocación inmediata de catéter peritoneal.

Después de haber permanecido de uno a tres meses en diálisis peritoneal con-vencional el 50% de los pacientes fue iniciado en CAPD.

El 30% se inició en CAPD después de un mínimo de seis meses en diálisis perito-neal intermitente.

Un 20% después de implantárseles el catéter peritoneal crónico se iniciaron inmediatamente en CAPD.

Al momento de la evaluación el 70% de los pacientes tenía de uno a seis meses de estar en CAPD. Un 20% permaneció con esta medida terapéutica desde hacía más de seis meses pero menos de un año. Un 10% estaban en CAPD desde hacía más de un año.

Considerando la presencia de síntomas y signos urémicos, en 10% de los pa-cientes se reportó diarrea y somnolen-cia. Nauseas y vómitos se reportaron en un 5%. Palidez fue encontrado en un 70%.

Evaluando el peso, en 25% de estos pa-cientes se encontró un aumento de uno a dos kg sobre el peso previo al inicio de CAPD. En 30% el aumento fue de tres a cinco kg. Pérdida de peso de dos-cinco kg fue encontrado en 10% de los pacientes. La dinámica ponderal no pudo ser evaluada en 30% por carecer de datos sobre el peso inicial.

Cifras normales de presión arterial sistólica (90-139 mm Hg) fueron encon-trados en el 45% de los pacientes. En el 60% de los pacientes se encontró presión arterial diastólica normal (160-

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89 mm Hg). Hipertensión arterial sitólica de leve a moderada se encontró en 35%, mientras que hipertensión arterial diastólica de leve a moderada se encon-tró en 25%. Hipertensión grave se en-contró en 5% de los pacientes. Hubo un 15% de pacientes en los cuales se encontró hipotensión.

Dentro de las manifestaciones produci-das por excesiva retención de líquidos el edema de miembros inferiores fue hallazgo en 45%. Edema facial y crépi-tos pulmonares se reportó en el 5% de ellos.

Laboratorialmente el 40% de los pacien-tes tuvo un hematócrito entre 25 y 29 volúmenes. El 30% lo reportó entre 30 y 34 volúmenes. Se encontró un 10% con hematócrito menor de 24 volúmenes, 15% no fue evaluado por carencia de datos laboratoriales al respecto. Los valores de BUN y creatinina encontrados se muestran en los cuadros 1 y 2.

En el 35% de los pacinetes se encontró valores de calcio comprendidos entre 8 a 10 mg/dl. En 30% el calcio fue mayor de 10. En 10% de los pacientes se en-contró un calcio menor de ocho.

En 25% de los pacientes no se evaluó la calcemia por falta de datos de laborato-rio. Para la albúmina, en un 45% se en contró valores de 3 a 3.9 g mientras que en un 15% los valores fueron de 2-2.9 g valores por arriba de cuatro g se repor-taron en un 10%. 30% de los pacientes carecieron de evaluación laboratorial de albúmina.

En el 50% de los pacientes no se pro-dujo ningún episodio de peritonitis en los primeros seis meses de CAPD, en 20% se produjo un episodio, en 10% dos

episodios y en 20% se produjo de tres a cuatro episodios durante ese tiempo.

Después de los primeros seis meses en CAPD el 65% de los pacientes no pre-sentó ningún episodio de peritonitis, el 10% presentó un episodio, 15% dos epi-sodios y el 10% tres episodios. Mientras se han mantenido en CAPD el 70% de los pacientes no ha requerido transfusiones. El 30% restante ha re-querido de uno a dos unidades de glóbulos rojos empacados.

Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-D¡c.f1998 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA... 191

DISCUSIÓN.

El presente estudio demostró que la mayoría de los pacientes con IRC que están en CAPD en el Hospital Escuela son de mediana edad y son predominan-temente del sexo femenino.

Fue evidente el hecho de que la ne-fropatía diabética ocupa un lugar impor-tante después de las causas descono-cidas (probablemente glomerulopatías) como agente que produjo la IRC que condicionó el uso de CAPD (1,2).

La mayoría de ios pacientes antes de ser iniciados en CAPD estuvieron siendo manejados con tratamiento médico y diálisis peritoneal intermi-tente, en algunos casos, la demora para comenzar la CAPD obedeció a la carencia de recursos económicos para comprar el conector de titanio que es necesario para efectuarla.

A pesar de que se encontró alteración importante de las pruebas de función renal en estos pacientes, las mani-festaciones clínicas de uremia fueron casi inexistentes. Esto refuerza el con-cepto que mediante la CAPD, el pa-ciente puede modificar la sintoma-tología urémica aumentando el número de intercambios de dialízado diarios, produciéndole una evidente sensación de bienestar, importante virtud que se le ha atribuido a la CAPD (3).

La incidencia de manifestaciones con-gestivas a nivel cardiopulmonar fue casi nula, no así las manifestaciones de hrpervolemia y de acumulo de líquido, especialmente lo que ocrresponde a hipertensión arterial, aumento de peso y edema de miembros inferiores, los cuales fueron significativos. Lo anterior

sugiere la necesidad de afianzar medi-ante actividades educativas el concepto de auto control del equilibrio hídrico mediante una ingesta controlada de líquidos aunado al uso adecuado de soluciones hipertónicas (3).

Como en todos los pacientes con IRC la presencia de anemia fue casi generali-zada sin embargo el uso de transfusio-nes fue escaso, limitado a aquellos pa-cientes con anemia sintomática.

A pesar de la importancia que tiene la evaluación de los electrólitos en el pa-ciente con IRC, en este grupo no se pudo obtener datos del sodio y el pota-sio ya que el hospital no ha tenido el reactivo durante el presente año.

El calcio si pudo ser evaluado, encon-trando una mínima incidencia de hipo-calcemia, lo cual tiene que ver con la prescripción de carbonato de calcio que se hace en forma rutinaria a estos pacientes.

Clínicamente no se encontró signos de desnutrición en los pacientes en CAPD, aunque la hipoalbuminemia fue signifi-cativa. La complicación más importante que se encontró en los pacientes en CAPD fue la peritonitis, lo cual va de acuerdo con la literatura mundial. La mayoría de estos episodios infecciosos fueron manejados ambulatoriamente con antibióticos vía oral e intraperito-neal, siendo muy poca la necesidad de hospitalización para recibir terapia en-dovenosa (4,8).

Concluiremos este trabajo diciendo que la CAPD es un buen recurso terapéutico para emplear en los pacientes con in-suficiencia renal terminal que acuden al Hospital Escuela, permitiéndoles mayor libertad y el poder permanecer en su

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic.,1998 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA.

ambiente familiar exentos ele síntomas urémicos.

Es importante puntualizar también la necesidad de reforzar el aspecto edu-cativo para permitirles sobrellevar su enfermedad libres de complicaciones y con una mejor calidad de vida.

AGRADECIMIENTO.

A los pacientes en CAPD que bondadosamente participaron el él, muy especialmente a THELMA GALLARDO, ejemplo para todos.

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RevMecI Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

TRASTORNO POR PÁNICO, MANEJO FARMACOLÓGICO. ESTUDIO COMPARATIVO

PANIC DISORDER, TREATMENT COMPARATIVE STUDY

Carlos Sosa-Mendoza*, Alicia Paz-Fonseca*, Reinaldo Moncada-Landa*, Américo Reyes-Ticas**

RESUMEN. OBJETIVO: Comparar la respuesta farmacológica de un antidepresivo tricíclico, una benzodiazepina y un anticonvulsivante en el tras-torno por pánico. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio comparativo en 54 pacientes del Hospital Psiquiátrico "Mario Mendoza" (Tegucigalpa, Honduras 1996) con criterios de trastorno por pánico de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades mentales (CIE-10). RESULTADOS. El 100% de pacientes con ami-triptilina y clonazepán están en el rango de me-joría y asintomáticos y la comparación entre clonazepan-ácido valproíco muestran una P de 0.004 y 0.01 respectivamente significativos. CONCLUSIÓN. El clonazepán fue el fármaco más eficaz y de menor efecto adverso, no hubo diferencia significativa entre clonazepán y ami-triptiíina, siendo el ácido valproíco el menos tol-erado y menor eficacia sintomática.

PALABRAS CLAVE: Pánico, clonazepán, ami-triptilin acido valproíco.

ABSTRACT. OBJECTIVE: To compare the pharmacologic response of a triciclic antidepre-sive a benzodiazepine and an anticonvulsivant in disorder panic. MATERIAL Y METHODS. Comparative study in 54 patients from psychiathc Hospital "Mario Mendoza" (Tegucigalpa, Honduras 1996) with panic disorder criteríals acordíng International mental diseases classification (IMDC-10).

RESUL TS. 100% patients with amítríptilíne and clonazepán are in the range of improvement and asintomatic and the comparation betwen clo-nazepan-valproic acid and amitriptiline-valproic acid they show a P of 0.004 and 0.01 respectly significatives. CONCLUSIÓN. Clonazepán was the most effi-cient drug and less adverse efíect there was not stadistical difference between clonazepán and amitríptíline beíng valproic acid the less tolerated and less sintomatic effícacy.

KEY WORDS: Panic, clonazepán, amitríptíline valproic acid.

ÍNTRODUCCION.

En 1871 Da Costa describió un tipo de crisis que actualmente conocemos como ataques de pánico. Freud 1895 describió la neurosis de ansiedad y por mucho tiempo estos ataques de pánico fueron considerados parte de ella. Fue hasta 1962 que Klein y Fink plantearon la posibilidad de que los ataques de pánico correspondían a una entidad diferente al descubrir que los síntomas respondían muy bien a la Imipramina (1). El trastorno por pánico fue recono-cido por una entidad distinta de la neu-

* Residentes II Año Postgrado de Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Hospital Psiquiátrico "Mario

Mendoza".

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rosis de ansiedad por la Asociación Psiquiátrica Americana en 1980 y por la Organización Mundial de la Salud en 1992.

El cuadro clínico involucra síntomas autonómicos y congnositivos (2-5) que ha sido vinculado a una disfunción de la noradrenalina y serotonina, con una mayor evidencia de hiperactividad de la primera.

El tratamiento de trastorno por pánico comprende: psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva y conductual, y tratamiento farmacológico. En este último se incluyen benzodiazepinas de alta potencia (aiprazolán, clonazepán), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de amino oxidasa, anticonvulsivantes y betabloqueadores (6-8).

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio comparativo de pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de acuerdo a la clasif-ciación internacional de enfermedades mentales Manual de Investigación (CIE-10) (9) los cuales fueron manejados con clonazepán, ácido valpróico y amitripti-lina.

En la presente investigación se estudia-ron 59 pacientes: tratados 21 con clo-nazepán, 16 con amitriptilina y 22 con ácido valpróico. Descartándose cinco del grupo de ácido valpróico ya que tres tuvieron efectos secundarios severos al fármaco y dos que abandonaron el tratamiento desconociéndose la causa.

Se evaluaron las siguientes variables: sexo, edad, evolución del cuadro, respuesta farmacológica (se tomaron los siguientes criterios: asintomáticos= ausencias de ataques; mejoría= reduc-

ción del número de crisis; no respuesta= sin mejoría a su cuadro; agravamiento= aumento de las crisis). La distribución del tratamiento fue al azar estratificado.

RESULTADOS.

En relación al sexo, encontramos 41 pacientes de sexo femenino y 13 pa-cientes del sexo masculino correspon-diente a un 76% y un 24% respecti-vamente.

En relación a la edad de los pacientes se encontró el de menor edad de 14 años y el mayor de 62 años, con un promedio de 29.9 años.

En relación a la evolución de la enfer-medad la menor evolución fue de ocho días y el de mayor evolución de 35 años con un promedio de 12.6 meses (Cuadro 1)-

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic., 1998 TRASTORNO POR PÁNICO MANEJO...

Respecto a la dosis de clonazepán se utilizó 0.5 mg día/dosis mínima y 2 mg/día/dosis máxima. Con una dosis promedio de 1.07 mg/día (Cuadro 2).

La amitriptilina se utilizó a dosis mínima de 25 mg/día y dosis máxima de 150 mg/día, con una dosis promedio de 57.8 mg/día (Cuadro 3).

El ácido valpróico se utilizó a dosis mínima de 500 mg/día y como dosis máxima 1000 mg/día con una dosis promedio de 808.8 mg (Cuadro 4).

En relación a la respuesta farma-cológica un 100% de pacientes con ami-triptilina y clonazepán se encuentran en

el rango de mejoría y asintomáticos, realizando la comparación clonazepán y ácido valpróico, amitriptilina y ácido valpróico se encontró una P de 0.004 y P 0.01 respectivamente las cuales son significativas (Cuadro 5).

Se demuestra una excelente tolerancia del clonazepán en relación a amitripti-lina y ácido valpróico (Cuadro 6).

DISCUSIÓN.

En la población estudiada se encontró un predominio del sexo femenino tal como ha sido reportada por diversos autores (4, 5, 8,10-14) y la cifra de 76% correspondiente al sexo femenino es muy similar a lo reportado por Sheeha-ny, Robin y Cois. (13, 14).

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El trastorno por pánico es una enfermedad crónica tal como lo de-muestran estudios de seguimiento de 6 a 10 años. En el que solamente el 30% de los pacientes están libres de sínto-mas (5, 15). En el presente estudio la mayoría tiene una evolución mayor de seis meses, tendencia observada en otro estudio realizado en Honduras (5).

Existen evidencias de que el trastorno por pánico se asocia a disfunción del locus cerúleos (16), complejo receptor Gaba benzodiazepina (17,18), región del septo hipocampo, centro medular y neocortex (11). Y con involucramiento de neurotransmisores con especial ref-erencia noradrenalina y serotonina (19). En base a ello se han investigado molé-culas capaces de regular dichos neuro-transmisores y centros involucrados, los más estudiados son benzodiazepi-nas, alprozolán, antidepresivos tricícli-cos, como imipramina (13, 19-24), y nortriptilina, amitriptilina, desipra-mina y doxepina (7), e inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) como la fenelcina. Actualmente se investiga los inhibidores de la recaptura de sero-tonina y antiepilépticos como el ácido valpróico (25-27) que se han mostrado prometedores.

Nuestro objetivo era comparar los re-sultados de un antidepresivo tricíclico, una benzodiazepina de alta potencia y un anticonvulsivante, los resultados ob-tenidos tanto de mejoría y resolución de síntomas (para clonazepán) ubicán-dolos en el primer lugar por una mayor efectividad al tener una curación de síntomas en el 85.7% de los casos.

En segundo lugar se encuentra la ami-triptilina con resultados similares al an-terior, con fa diferencia e una cura de

síntomas en el 68.8% de los casos.

El ácido valpróico es una droga de re-cién incorporación al arsenal terapéu-tico contra el pánico no ictal y los estu-dios revelan el efecto prometedor del fármaco (7, 26, 27). La experiencia tenida resulta ser interesante al obtener resultados favorables en un 67% de la población en aquellos casos en la que se demuestre resistencia farmacológica o en pacientes que existe riesgo de hábito a las benzodiazepinas.

El clonazepán y al ácido valpróico tienen una reconocida acción poten-cializadora sobre el Gaba, el cual ejerce una función inhibidora sobre los siste-mas noradrenérgico especialmente en el Locus Ceruleus. En cuanto a la ami-triptilina su acción la ejercería por otra vía, posiblemente de la serotonina.

CONCLUSIONES.

Por lo anterior se concluye que: 1. El clonazepán

Es el fármaco más eficaz De menor efecto adverso

2. La amitriptilina no tiene diferencias estadísticamente significativas con clonazepán; en relación a mejoría o ausencia de síntomas.

3. El ácido valpróico Es menos tolerado y menor efi-cacia sobre los síntomas.

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RevMed PostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998

MORBIMORTALIDAD DE LA PRIMIGESTA AÑOSA

NORBIHORTALITY IN ADVANCED AGE FIRST TINE PREGNANCY PATIENTS

Fátima Moreno-Ochoa*, Juan Lagos-Flores**

RESUMEN. OBJETIVO: Determinar la morbi-mortalidad de la primigesta añosa (mayor o igual a 35 años) comparada con un grupo control de pacientes en edad considerada como la óptima para la reproducción (20 - 30 años). MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo comprendido por 111 mujeres, 33 primigestas con edades mayor o igual a 35 años (añosas) y 78 primigestas en edades de 20 - 30 años que asistieron a clínicas de control prenatal atención del parto en el Instituto Hondureno de Seguridad Social Clínica periférica # 1. Se identificó en ambos grupos edad - morbímortalidad así como otros factores que asociados con edad elevan el riesgo de complicaciones en el embarazo, se calculó odds ratio (OR) y (P). RESULTADOS. En el grupo de pacientes en edad mayor o igual a 35 años se observó que el riesgo de complicarse con preeclampsia es de (OR = 38.5) (P = 0.0000007); con ruptura prematura de membrana (OR = 2.45) (P = 0.366) en infección del tracto urinario (OR = 2.34) (P = 0.302) y para amenaza de parto pretermino (P = 0.002); en este estudio no se evidenció relación edad con tuberculosis, cardiopatía, anemia crónica, retardo de crecimiento intrauterino, aborto y óbito fetal. CONCLUSIÓN. La morbilidad materna y la es-tadía intrahospitaíaria de la paciente se ve au-mentada en pacientes primigestas mayor o igual a 35 años comparadas con primigestas en edad óptima reproductiva. No se observó mortalidad materna.

PALABRAS CLAVE: Primlgesta Añosa.

SUMMARY. OBJECTIVE: To determine the mor-bimortality of advanced age fírst time pregnancy patients compared to a control group within the optimum reproductive age (20-30 years). METHODS: A prospective study was realized includíng 111 women, of which 33 presented advanced age fírst time pregnancies (35 year or older ), and 78 fírst time pregnancy patients within 20 - 30 years oíd, al/ which attended the Pre-Natal Control Clin/e and delivery attention at the Instituto Hondureno de Seguridad Social, períferíc ciinic 1. It was identifíed in both groups of age morbimortality like other factors that associated with age that ascend the risk of com-plicatíons in the pregnant, its was calculated odds ratio (OR) and (P). RESULTS: It was observed that within the ad-vanced age fírst time pregnancy patients, the rísks of complications with preeclampsia was OR 38.5, P 0.0000007, with Prematury Membrane Breakage OR 2.45, P 0.366 , urinary tract infec-tions OR 234 P 0.302, and the threat o premature delivery P 0.002. No evidence reiated age with the presence or threat of sufferíng from Tuberculosis Cardiopa-thies, Chronic Anemia, Inter-Uterine growth re-ta rd abortion or fetal mortalíiy. CONCLUSIÓN: The maternal morbility and hos-pitalarian stay is h/gher in the advanced age fírst time pregnancy patients compared to those

* Residente III año Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Au-tónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto Hondureno de Seguridad Social.

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fírst timepregnancypatients within the optimum reproductive age.

KEY WORDS: Advance Age First Time Pregnan-cy.

INTRODUCCIÓN.

Siendo la edad materna un factor de riesgo potencial, se requiere una aten-ción prenatal y neonatal adecuada para evitar que este riesgo se convierta en real. (1, 2). Se habla de primiparidad tardía cuando la mujer tiene su primer parto después de los treinta y cinco años (primípara añosa), es por eso que se decidió dirigir este estudio con este grupo especifico. Con tos avances actuales de la medici-na se van haciendo prevenibles en gran porcentaje todas las muertes relaciona-das con la reproducción, En Honduras son numerosos los esfuerzos que en esta dirección efectúa la Secretaria de Salud y el Instituto Hondureno de Segu-ridad Social.

Haciendo un recorrido rápido a través del tiempo, veremos como la mujer en tiempos pasados su rol se contraía úni-camente a las faenas domésticas y a la procreación, es en Inglaterra a final de 1800 con la Revolución Industrial que se lleva a la mujer a integrar la fuerza labo-ral. Hasta la mitad de nuestro siglo las rei-vindicaciones hacen referencia a la igualdad en la sociedad: acceso a todos los niveles de instrucción, sufragio uni-versal, participación política y econó-mica e igualdad de oportunidades de trabajo en todas tas profesiones.

Con el devenir del tiempo ta mujer va abriendo espacios hacia otros roles que anteriormente le eran prohibitivos, va entrando a formar parte de la estructura viva y operante del país y llegando a

conformar la tercera parte de la fuerza laboral. Es evidente que en los últimos decenios y en el umbral de un nuevo milenio, la situación de la mujer ha avanzado en algunos aspectos importantes, hoy en día la mujer lucha por la adquisición de una profesión que pueda insertarla en el mundo laboral.

En la actualidad y en este trabajo se confirma que entre las principales moti-vaciones de la mujer por retardar su procreación se encuentran: Educación, Safud, Ocupación; Mejores niveles de remuneración, para participar plena-mente en la vida económica y política; Acceso a posiciones de influencia y po-der.

De igual manera se verifica que así co-mo a nivel de los países desarrollados, también en los países en vías de desa-rrollo, como el nuestro, se realizan es-tudios y esfuerzos que conllevan a co-nocer y disminuir las causas de morbi-mortalidad de la mujer, para hacer cada vez menos vulnerable la salud e incluso la vida de las próximas generaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron las pacientes primigestas añosas en su totalidad 33 que acudieron a control prenatal y atención del parto en el Instituto Hondureno de Seguridad Social Periférica en un periodo com-prendido entre el 1 de abril de 1997 al 31 de octubre de 1997. El estudio involucró 78 pacientes primigestas que se encontraban en edad de menor riesgo reproductivo menores de 35 años (20-30 años). Tanto en el grupo de estudio como en el de control, se investigaron a través de entrevista y análisis de expedientes clínicos, aspec-tos sociales como: ocupación, grado de

200 RevMed Post UNAHVol. 3 No. 3 Sept-Dic.,1998 MORBI MORTALIDAD DE LA PRIMIGESTA AÑOSA...

escolaridad, estado civil, asegurada o beneficiaría, al igual que el numero de control prenatal, patología materna asociada al embarazo como tuberculo-sis, embarazo múltiple, hipertensión previa, preeclampsia, anemia crónica, ruptura prematura de membrana, diabe-tes, infección urinaria, parasitosis, re-tardo del crecimiento intrauterino, ame-naza de parto pretermino, hemorragia: primero segundo y tercer trimestre, aborto, óbito fetal, terminación del em-barazo, hemorragia post parto, destino materno postparto, puntaje de APGAR, peso de los recién nacidos, malforma-ciones congénitas y endometritis.

Se tomó en su totalidad las primigestas añosas y se pretendió que el grupo con-trol fuese el doble o mayor que el grupo de estudio para poder realizar un análi-sis comparativo entre ambos.

RESULTADOS.

Los resultados se analizaron compara-tivamente en los dos grupos de pacien-tes encontrando: el 81% eran asegura-das y un 18.9% beneficiarías.

TABLA 3. EDAD SEGÚN VIA TERMINACION DEL EMBARAZO

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Variables de tipo social como estado civil y escolaridad (Tabla 1) mostró que 48.7% del grupo control habían realiza-do estudios de secundaria y un 51.5% de las primigestas añosas tenían el mismo grado de estudio, en cuanto a estado civil se observó que en el grupo de estudio el 48.4% están casadas y 12.1% solteras a diferencia del grupo control en donde el 57.6% se encontra-ban en unión libre y 32% casadas. Se consultó en pacientes primigestas año-sas factores que influyeron para que su primer embarazo se presentara des-pués de los 35 años que en su mayoría obedeció a deseo de superación aca-démica y mejor estabilidad económica.

Se obtuvo datos importantes en cuanto a patología materna asociada al emba-razo que es el centro de este estudio (Tabla 2) en donde no se evidenció es-tadísticamente que la edad materna presentara relación con tuberculosis, hipertensión previa, cardiopatía y otras patologías maternas que se incluyeron en el estudio pero que no se presenta-ron en estas pacientes.

La patología materna asociada al em-barazo más frecuente en el grupo de estudio fue la preeclampsia encontran-do un riesgo de (OR = 38.5) (P = 00000007) mayor en estas que en las no añosas, en amenaza de parto pretermi-no (P = 0.002) concluyendo que las año-sas presentaban mayor riesgo de ocu-rrencia, en ruptura prematura de mem-brana (OR = 2.45) (P =0.366) por lo que la probabilidad de que ocurra en mayo-res de 35 años es el doble que en las no añosas igualmente se observó en infec-ción del tracto urinario (Tabla 2).

Se encontró en la vía de resolución del embarazo (Tabla 3) que la probabilidad de cesárea en primigesta añosa es de

El destino materno postparto en pacien-tes añosas fue de un 84% a sala de pa-tológico comparada con un 5.1% de las no añosas con una probabilidad de (OR = 103).

En el puntaje de APGAR de el recién nacido y el peso de este no se evidenció diferencias significativa entre primiges-ta añosa y grupo control al igual que para endometritis post parto.

DISCUSIÓN.

Por considerarse la edad materna co-mo factor de riesgo y la paciente primi-gesta añosa por consiguiente se pre-tendió en este estudio identificar algu-nos factores tanto sociales como pato-logías maternas asociadas con el emba-razo que incrementaran la morbimorta-lidad de la primigesta añosa.

Se encontró que la primigesta añosa en un 87.7% mantenían una relación con-yugal estable a diferencia de otros es-tudios como el realizado en el INPER en donde un 50% eran madres solteras considerándose problema social que incrementaba el riesgo de morbilidad

(OR = 76) que siendo menor de 3 5 años esto es estadísticamente significativo.

202 Rev Med Posí UNAH Vol 3 No. 3 Sept-Dic.,1998 MORBI MORTALIDAD DE LA PRIMIGESTA AÑOSA...

(2). Otro aspecto social que se observó y que concuerda con datos de otros es-tudios es que la presencia de primigesta añosa en su gran mayoría se debe al deseo de educarse y realizarse profe-sionalmente y obtener una mejor situa-ción económica (2-4).

Dentro de tas patologías asociadas al embarazo se observó una alta frecuen-cia de preeclampsia con un riesgo de (OR=38) acorde con estudios realizados a nivel nacional y extranjero como el realizado en Michigan 1994 (4) en don-de esta patología aparece como una de las principales asociada a pacientes mayores de 35 años con un incremento en el riesgo de (OR = 2.7).

Con respecto a ruptura prematura de membrana se obtuvo un riesgo de (OR =2.45 ) mayor en la añosa que en el gru-po control coincidiendo con estudios realizados en el Medical Center the Mount Sinai Junio 1996 (5) en donde se encontró un riesgo (OR =17) en ese mismo estudio se encontró amenaza de parto pretermino en añosas incremen-tado en (OR=14) en este la probabilidad fue de (P = 0.002). Se obtuvo en el presente estudio un riesgo de (OR=2.34) en primigesta añosa para infección urinaria patología esta que no es mencionada en estu-dios consultados.

La diabetes ha sido considerada como patología frecuentemente encontrada durante el embarazo en primigestas añosas al igual que embarazos múlti-ples debido al uso de inductores de ovulación lo cual no pudo ser confirma-da en base a los datos obtenidos en este estudio encontrando embarazo múltiple (P=0.122) un caso, diabetes (P=0.122)uncaso. En cuanto a la vía de resolución del em-barazo se encontró un riesgo de (OR=76) de cesáreas en pacientes año-sas acorde con la literatura consultada, no se observó ningún caso de mortali-dad materna (1).

CONCLUSIÓN

Aunque la morbilidad materna se in-crementó en la grávida añosa la calidad neonatal no pareció ser afectada (6).

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RevMed Post UNAH 203 Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA EN EL HOSPITAL ESCUELA

DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY ON THE HOSPITAL ESCUELA

Ana Raquel Morales* Roberto A. Esquibel *

RESUMEN: OBJETIVO: Determinar el índice predictivo diagnóstico de la laparoscopía abdo-minal. MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes ingresados en el Hospital Escuela (HE) con patología intra-abdominal crónica sin diagnóstico preciso o con diagnóstico de malignidad intraabdominal que ameritaron evaluación por extensión tumoral para establecer operabilidad. RESULTADOS: De Enero a Octubre de 1996 se realizaron 35 laparoscopías diagnósticas. - En 29 pacientes (80. 5%) se hizo para asegurar o excluir el diagnóstico de malignidad intraabdominal y para determinar su extensión; en seis pacientes (16. 6% ) para determinar la extensión tumoral únicamente.- En 13 pacientes (37.1%) con USG negativo por metástasis la laparoscopía fue positiva; en dos pacientes (5. 7%) se realizaron colecistostomías paliativas con guía laparos-cópica. De veintinueve pacientes, se llegó a un diagnóstico de certeza en 26 (89.6%).- Compli-caciones: biiioma, un paciente (2.8%), sangrado intraabdominal, dos pacientes ( 5. 7% ) e insufla-ción del preperitoneo, un paciente(2.8%). CONCLUSIÓN: La laparoscopía diagnóstica no reemplaza por completo a fa laparotomía, sin embargo, en grupos seleccionados de pacientes, puede ser utilizada para asegurar un diagnósti-co, proporcionar paliación y evitar laparotomías innecesarias.

PALABRAS CLAVE: Laparoscopía, diagnóstico.

SUMMARY. OBJECTIVE: To determine predic-

tive diagnostica! rate ofabdominal laparoscopy. MA TERIAL AND METHOOS: Hospitalized pa-tients in the Hospital Escuela with chronic intra-abdominal sickness without precised diagnoses or with intraabdominal malígnant diagnoses the require evaluation by tumoral xtension to stabi-lish operability. RESUL TS: From january to october 1996 35 laparoscopics diagnoses were realízed. In two patients (80.5%) it was maked to assure or to exelude the diagnoses of intraabdominal ma-ligna/and to determine its extensión; in 6 patients (16.6%) to determine the tumoral extensión only. On 13 patients (37%) with negative USG by me-tástasis the laparoscopy was positive; in 2 pa-tients (5.7%) it was done palliative colecistosto-mies with laparoscopy guide. From 29 patients it was arrived to certain diagnoses in 26 (89.6%). Complications; billioma a 1 patient (2.8%), intra-abdominal bleeding 2 patients (5.7%) and prepe-ritany insuflation 1 patient (2.8%). CONCLUSIÓN: The diagnostica! laparoscopy do not take place at all to the laparotomy, bes/de, in selected groups of patients it can be used to assure a diagnoses proporcionated palliation and reject innecesahes laparatomies.

KEY WORDS: Laparoscopy, diagnoses.

INTRODUCCIÓN:

La literatura internacional menciona varios estudios sobre el uso de taparos-

* Residente III Año Postgrado de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Unidad de Cirugía Endoscópica, Hospital Escueta.

204

Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic., 1998 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA...

copia diagnóstica en Cirugía General (1-7), como por ejemplo: diagnóstico diferencial de ascitis, enfermedad hepá-tica, detección de malignidades intra-abdominales (8).

Se pueden agrupar las indicaciones más frecuentes de laparoscopía diag-nóstica de la siguiente manera: 1.- ase-gurar el diagnóstico cuando se sospe-cha malignidad intrabdominal; 2.- para evaluar la operabilidad cuando ya se tiene diagnóstico de malignidad (9).

Además, estudios han demostrado que la laparoscopía diagnóstica es una téc-nica más sensible que los métodos de imágenes en detección de metástasis perítoneales y que a la vez facilitan la toma de biopsia bajo visión directa (10).

El propósito de este estudio es demos-trar que la laparoscopía diagnóstica constituye un elemento de diagnóstico complementario importante en los pa-cientes con patología intraabdominal crónica en el Hospital Escuela, ofre-ciendo además alternativa de paliación por vía laparoscópica en pacientes con neoplasias malignas no curables.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio prospectivo de Enero a Octubre de 1996 en el Hospital Escuela de Tegucigalpa (Honduras), incluyendo 35 pacientes, 18 mujeres y 17 hombres con un promedio de edad de 52 años (rango de 14-85 años). Los criterios de selección fueron: pacientes ingresados con patología intraabdomi-nal crónica sin diagnóstico preciso, o aquellos que teniendo un diagnóstico de malignidad intraabdominat, ameritaran ser evaluados por extensión tumoral para determinar su operabilidad. El procedimiento se contraindicó en pa-

cientes con trastornos incorregibles de la coagulación, hernias ventrales gran-des, múltiples cirugías abdominales previas, peritonitis, o cuando se sospe-chó la presencia de adherencias.

Se utilizó anestesia general en 28 de los pacientes y anestesia local más seda-ción con midazolam en siete pacientes. Se instauró neumoperitoneo con técni-ca cerrada en 34 pacientes, introdu-ciendo trocar de 10 mm a través de in-cisión paraumbilical derecha para lapa-roscopía; se empleó un trocar de cinco mm para la pinza de biopsia insertado dependiendo de la localización de los hallazgos intraabdominales. Cuando fue necesario se utilizaron trócars acceso-rios. A ningún paciente se le colocó sonda nasogástrica o vesical en forma rutinaria. No se utilizó profilaxis antibió-tica en forma rutinaria.

RESULTADOS"

Se realizaron 29 laparoscopías diagnós-ticas (80.5 %) obteniéndose un diagnós-tico de certeza en 26 de ellas (89.6%) (Cuadro 1).- El tiempo promedio de la cirugía fue de 20 minutos ( rango de 15 -901) .- En tres pacientes el procedimien-to laparoscópico no fue definitivo para demostrar la etiología: dos de ellas de-bido a que el patólogo no pudo llegar al diagnóstico con la muestra de biopsia tomada; el otro paciente se convirtió a laparotomía.

Los siete primeros pacientes fueron sometidos a laparoscopía bajo aneste-sia local y sedación con midazolam, sin embargo hubo poca tolerancia al pro-cedimiento, por lo que se optó por reali-zarlo bajo anestesia general.

Hubo necesidad de convertir a laparo-

205

Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Díc, 1998 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA...

tomía dos casos ( 5.5%): uno por san-grado intraabdominal originado en el intento de biopsia de una tumoración hipervascularizada que no pudo ser controlado mediante electrocauteriza-ción y otro en el cual se encontró una masa retroperitoneal pélvica cuya natu-raleza no pudo ser determinada por videolaparoscopía y se decidió laparo-tomizar encontrando que se trataba de un riñon pélvico.

Un paciente (2.7%) con sospecha de carcinoma del páncreas desarrolló un bilioma luego de toma de biopsia de la masa tumoral, siendo necesario reinter-venirlo, esta vez mediante laparotomía cinco días más tarde.

Un paciente (2.7%) desarrolló sangrado hepático luego de toma de biopsia, el cual se controló mediante electrocaute-rización sin necesidad de conversión.

Se insufló el preperitoneo en un pacien-te (2.7%), el procedimiento laparoscópi-co se completó sin problemas luego de detectar la localización anómala de la aguja de neumoperitoneo.

Se realizaron dos (5.5%) colecistosto-mías con guía laparoscópica paliativas en pacientes con carcinomas periam-pulares.

Se realizaron seis (16.6%) laparosco-pías en pacientes con cáncer para de-terminar la extensión tumoral; de ellos cinco pacientes con cáncer gástrico y un paciente con cáncer esofagogástri-co, encontrando que en tres casos (50%) el tumor era inoperable.

En 13 pacientes (36.6%) con USG nega tivos por metástasis, la laparoscopía diagnóstica resultó ser positiva, encon-trando: en ocho casos metástasis hepá-ticas únicamente; en dos casos metás-tasis hepáticas y peritoneales; y en tres casos carcinomatosis.

DISCUSIÓN.

Este estudio mostró, al igual que otras series reportadas, que la laparoscopía diagnóstica es útil en casos de diagnós-ticos inciertos; además puede excluir o confirmar hallazgos patológicos en ca-sos de malignidad, así como determinar la operabilidad y ayudar en el plan qui-rúrgico (9).- En este estudio la certeza diagnóstica fue de 89.6%.

En pacientes seleccionados la laparos-copía diagnóstica puede dar iguales resultados que una cirugía abierta, evi-tando el trauma de una laparotomía; es por esto que se ha convertido en el paso diagnóstico preferido previo a una lapa-rotomía en tumores periampulares (5,6) y en cáncer esofagogástrico (10). Los autores encontraron que el 50% de los pacientes a los que se les realizó lapa-roscopía diagnóstica para determinar la extensión tumoral, resultaron ser inope-rables, y a dos de ellos se les realizó en el mismo tiempo quirúrgico colecistos-tomías paliativas con guía laparoscópi-ca, evitando así una cirugía abierta.

En la mayoría de los pacientes con ma-

CUADRO 1 INDICACIONES DE LAPAROSCOPIA

206

Rev Med Post UNAH Voi. 3 No. 3 Sept.-Dlc, 1998 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA...

lignidad intraabdominal los tests de imágenes no invasivos ( USG, TAC) ge-neralmente permiten un adecuado es-tudio de la enfermedad, sin embargo, estos tests frecuentemente no detectan metástasis menores de un cm de diáme-tro y carcinomatosts. La Eaparoscopía permite la detección de pequeños im-plantes metastásicos y tiene la ventaja de facilitar la biopsia bajo visión directa (9,10). En el presente estudio se encon-tró que en el 36.6% de los pacientes la laparoscopía demostró metástasis he-páticas y/o carcinomatosis no detecta-da por el USG.

Las series consultadas no reportan por-centajes de conversión; nosotros tuvi-mos un porcentaje de conversión de 2.8%.

Se puede concluir que en vista de que nuestro sistema de salud adolece de falta de recursos para la realización de exámenes especiales, y que siendo mu-chos los pacientes que necesitan de tales estudios (TAC, RMN, USG ) para establecer un diagnóstico preciso, o en caso de patología maligna, para esta-blecer la extensión de la enfermedad, y tomando en consideración también, que en ocasiones los exámenes menciona-dos, aún cuando se realizan, dejan mar-gen de duda, lo que obliga a laparotomi-zar pacientes que probablemente estén fuera de posibilidad de curación, cau-sando gastos extras al Hospital Escuela, pues estos pacientes deben permane-cer hospitalizados por espacio de varios

días luego de laparotomizarlos, aparte de que el procedimiento en sí es costo-so.

Los autores concluyen que la laparos-copía diagnóstica es una alternativa rápida, segura y de bajo costo que, aunque no sustituye a los otros métodos diagnósticos, sino que los complemen-ta, debe formar parte de los protocolos de manejo de pacientes con patología maligna intraabdominal.

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207

RevMed PostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

CATARATA HEREDITARIA, ESTUDIO DESCRIPTIVO EN

CUATRO GENERACIONES

HEREDITARY CATARACT DESCRIPTIVE STUDY IN FOUR GENERATIONS

Belinda Rivera-Gómez*, Denis Espinal-Guillen

RESUMEN. OBJETIVO. Establecer el patrón hereditario, describir características fenotípicas de la opacidad y determinar el porcentaje de recuperación visual en pacientes postoperados. MATERIAL Y MÉTODOS. Se describe una fami-lia de cuatro generaciones con 19 de 30 miem-bros evaluados en el Servicio de Oftalmología del Hospital General San Felipe afectados de catara-ta hereditaria autosómica dominante, con expre-sión bilateral, simétrica y morfología de la opaci-dad en la mayoría de los casos polar posterior. RESULTADOS. El 78.8% se presentó antes de los 5 años de edad, la opacidad fue polar anterior en 26%, se sometieron a cirugía 19 de los 38 ojos afectados, el porcentaje de recuperación visual postoperatoria es del 20%. CONCLUSIÓN. La catarata familiar es heredita-ria, con un patrón autosómíco dominante, expre-sión fenotípica bilateral y simétrica, con baja recuperación visual (20%) posiblemente por ci-rugía tardía, sin embargo ésta, aún practicada tardíamente mejora la calidad de visión.

PALABRAS CLAVE: Catarata hereditaria, auto-sómico dominante, ambliopía, agudeza visual.

SUMMARY. OBJECTIVE: To establish the here-ditary pattern, describe phenotipic characteristic of opacity and to determine the visual recupera-tion percentage in postoperatedpatients. MA TERIAL AND METHODS. It is describe a four generation family with evaluatlon of 19 out of 30 members (in the ophtalmology service of Hospi-tal General San Felipe) who were affected of autosomic dominant hereditary cataract with

bilateral expression, symmetrícal and morphoto-gic ofthe opadty in most cases posterior polar. RESULTS: 78.8% was presented before the fíve years oíd, the opacity was anterior polar in 26%, 19 of 38 affected eyes were taked to a surgery, the pot operative visual recuperation percentage was 20%. CONCL US ION. The familiar cataract is hereditay with an autosomic dominant pattern, simetric bilateral and phenotipic expression with low visual recuperation (20%) posslbly by late sur-gery, bes/des this practiced ímprove the visión qualíty. KEY WORDS: Hereditay cataract, autosomal dominant, amblyopia, visual acuteness.

INTRODUCCIÓN.

La catarata infantil es un desorden he-terogéneo y es responsable del 10-30% de todos los casos de ceguera en niños (1). Las cataratas infantiles se presentan más frecentemente secundarias a fac-tores genéticos, enfermedades metabó-Hcas, infecciones intrauterinas o trauma y con menor frecuencia a efectos cola-terales de ciertos medicamentos y ra-dioterapia (1, 2, 3).

Definimos catarata hereditaria como la

* Residente III año Postgrado de Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Oftalmología, Hospital General

San Felipe.

208 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 SepL-Dic, 1998 CATARATA HEREDITARIA, ESTUDIO DESCRIPTIVO...

opacidad del cristalino generalmente bilateral y simétrica transmisible de ge-neración en generación; aproximada-mente un tercio de las cataratas infan-tiles son hereditarias, pueden ser auto-sómicas dominantes, autosómicas re-cesivas o ligada a X (1, 2, 4).

El tipo autosómico dominante es el más común y tiene un alto grado de pene-tración; sin embargo en países donde existe una alta relación de consanguini-dad son más comunes las cataratas del tipo autosómico recesivo (1, 2).

Se han realizado análisis genéticos con el fin de identificar el locus cromosomal de ciertas cataratas autosómicas domi-nantes y se ha estilado asignarte el ape-llido del ancestro a cada tipo de catara-ta identificado genéticamente, así te-nemos la catarata Wolkman, catarata Marner, catarata Coppock (5).

MATERIAL Y MÉTODOS.

En el Servicio de Otalmología del Hospi-tal General San Felipe se detectó una familia de cuatro generaciones con una alta incidencia de catarata lo cual moti-vó a realizar un estudio descriptivo-analítico-transversal durante el período de Abril a Septiembre de 1997.

En primera instancia se elaboró un pe-digree y un instrumento de recolección de datos. De 45 individuos que consti-tuyen actualmente la familia se logró citar para su evaluación a 30, ya que los 15 restantes no tienen contacto con sus parientes. A cada paciente se le llenaba una ficha donde se consignaba la historia clínica y los hallazgos del examen oftalmológi-co que incluyó: determinación de la agudeza visual, evaluación con lámpara de hendidura, oftalmoscopía indirecta y

refracción.

Se obvió realizar exámenes laborato-riales debido a que clínicamente ningu-no de los pacientes presentaba altera ciones sistémicas u oculares asociadas.

RESULTADOS.

Al analizar el pedigree encontramos que la catarata es hereditaria con un patrón autosómico dominante.

De las 30 personas examinadas 11 re-sultaron afectados y 19 afectados de catarata bilateral y simétrica, 9 corres-pondían al sexo masculino y 10 al sexo femenino.

La edad en que se estableció el diag-nóstico con más frecuencia fue en los primeros 5 años de vida (Cuadro 1).

Mediante la evaluación con lámpara de hendidura se identificaron tres tipos morfológicos de catarata así: opacidad polar anterior 10 ojos; opacidad polar anterior más cortex periféricos 8 ojos; opacidad total 1 ojo; no se determinó el tipo de opacidad en 19 ojos (Cuadro 2).

209 Rev Med Post UNAH Vot. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 CATARATA HEREDITARIA, ESTUDIO DESCRIPTIVO...

En relación a la agudeza visual preope-ratoria esta oscila en un rango de 20/60 a MM7en 4 ojos se determinó por medio del patrón de centra, sigue y mantiene-por tratarse de pacientes menores de 2 años (Cuadro 3).

De los 38 ojos afectados de catarata 19 han sido sometidos a cirugía, a 17 ojos se les practicó extracción intra-capsular de catarata, 2 ojos extracción extra capsular con implante de lente intraocular en 1 caso (Cuadro 4).

En cuanto a la agudeza visual postope-ratoria con la mejor corrección la mayo-ría tiene una agudeza visual de 20/200 o menor.

Al determinar e! pocentaje de recupe-ración visual en base a la agudeza vi-sual normal de 20/20, la mayoría tiene una recuperación visual de 20%, los 8 ojos restantes tienen una agudeza vi-sual menor de 20/200 (Cuadro 5).

DISCUSIÓN.

La catarata infantil es una de las ano-malías congénitas del ojo más comunes y una causa frecuente de deterioro vi-sual en niños (1, 3), se ha demostrado

210 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 SepL-Oic, 1998 CATARATA HEREDITARIA, ESTUDIO DESCRIPTIVO...

que en un 30% la causa es heredofami-liar (1, 2).

En este estudio se describe una familia de cuatro generaciones con catarata hereditaria autosómica dominante ya que, hombres y mujeres son afectados aproximadamente en igual número; hay evidencias de transmisión de hombre a hombre; la alteración autosómica do-miante más frecuentemente afecta ge-nes estructurales presentándose la ca-tarata en forma aislada sin anomalías sistémicas u oculares asociadas, ade-más una persona con un desorden au-tosómico dominante tiene un 50% de probabilidad de transmitir el gen y por tanto la enfermedad en cada concep-ción (6, 7). La edad en que se ha esta-blecido el diagnóstico por lo general es en la primera década de la vida (2, 4). En este estudio se estableció el diag-nóstico con más frecuencia en los pri-meros cinco años de vida.

La catarata con patrón autosómico do-minante es la más común sin embargo pocos tipos han sido asignados a un locus (2).

Las características morfológicas de las opacidades del cristalino de este estu-dio coinciden con los hallazgos fenotípi-cos encontrados en la catarata tipo Volkmann la cual se caracteriza por una opacidad central y cortex periférico o zonular. En relación al manejo de la catarata hereditaria y su pronóstico visual varios estudios reportan que está indicada la cirugía si la opacidad del cristalino es de 3 mm o más, de manera que inter-fiere con el eje visual (6).

Elstón y Timms han propuesto que las primeras 6 semanas de vida represen-tan un período latente para el desarrollo de la binocularidad por lo cual la remo-

ción del cristalino en este período es crítico si se desea obtener un buen pro-nóstico. En casos de cirugías tardías se ha obte-nido una recuperación visual de 30-40% (6-8).

De los 38 ojos afectados de catarata en este estudio, 17 han sido sometidos a extracción intracapsular las cuales fue-ron realizadas hace muchos años en la década de los 50, 60 y 70, actualmente no se practica.

Dos ojos se intervinieron quirúrgica-mente con la técnica de extracción ex-tracapsular colocando lente intraocular sólo en un ojo debido a que el otro per-tenecía a un paciente menor de cuatro años lo cual está contraindicado por las serias reacciones inflamatorias que tienden a presentar.

En cuanto a la recuperación visual se encontró que la mayoría tiene una recu-peración visual pobre de 20%, esta baja recuperación se debe a las cirugías practicadas tardíamente y a las técni-cas utilizadas en el pasado.

En conclusión se encontró que la cata-rata de la familia en estudio es heredita-ria con un patrón autosómico dominan-te, la expresión fenotípica es bilateral y simétrica con morfología variable, el porcentaje de recuperación visual en la mayoría de los pacientes postopera-dos fue de 20% o menor, sin embargo consideramos que la cirugía aún practi-cada tardíamente mejora la calidad de visión.

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212

RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

APOSITOS HIDROCOLOIDES EN ULCERAS CUTÁNEAS, EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL ESCUELA

HYDROCOLOID DRESSINGS IN SKIN ULCERS, EXPERIENCE IN DERMATOLOGIC SERVICE ON HOSPITAL ESCUELA

Marco A. Amaya*, Patricia MeJía*, Benilda Martel*, Ofelia Wiikinson-Oberti**, Elmer López-Lutz**

RESUMEN: Las úlceras cutáneas constituyen una patología frecuente en !a práctica diaria de la dermatología, con importantes repercusiones sociales y laborales. El tratamiento de las mis-mas puede volverse difícil y muy costoso. OBJETIVO: Valorar el resultado terapéutico obtenido con la aplicación de apositos hidroco-loides en úlceras y heridas de diversas etiolo-gías. MATERIAL Y MÉTODOS: tipo de Estudio: Pros-pectivo. Universo: 46 pacientes con Diagnóstico de úlcera, herida y quemadura. Curación dos veces por semana con aplicación de Duoderm (aposito hidrocoloide). Período del Estudio: Abril de 1995 a Septiembre de 1996. Clasificación de las úlceras: Según etiología y profundidad. RESULTADOS: De los casos tratados, 24 co-rresponden a úlceras venosas, 23 de estas cura-ron (96%), la mayoría (78%) curó en 4-12 sema-nas dependiendo de la profundidad y tamaño de la úlcera. Cinco pacientes con úlcera vascuíítíca no curaron. CONCLUSIÓN: Los apositos hídrocoloides duo-derm) son eficaces en el tratamiento de úlceras venosas, traumáticas y por presión, no así en úlceras vasculíticas. El tiempo de curación fue directamente proporcional al tamaño y profundidad de la úlcera.

PALABRAS CLAVE: Apositos hidrocoloides, úlceras de piernas.

ABSTRACT. Cutaneous ulcers are a frecuent patology in the daily practice of dermatology with important social and workable reper- cussions . The treatment of the same can be difí- cult and costly. OBJECTIVE: To valué the therapeutic result wifh the aplication of hydrocolloid dressing in ulcers and wounds of diversity etiologys. MATERIAL AND METHODS: A prospectíve stu- dy. Amount: 46 patients with ulcer diagnostic, woundy burn. Heal twice per week with duodern aplication (hidrocolloid dressing). Stuy: April 1995 to september 1996. ulcers classi- fication: according to etioloy and deepness. RESUL TS: From treated cases, 24 correspond to venous ulcers, 23 of this healed (96%), most of them (78%) healed in 4-12 weeks, depending deepness and size of ulcers. fíve patients with vascular ulcers do not healed. CONCLUSIÓN: Hydrocolloid dressings (Duo- derm) are efective in the treatment of venous, traumatic and pressure ulcers, but not improve- ment in vasculitic ulcers. The healing time was directly related to the ulcer size and deepness.

* Residentes til Año Postgrado de Dermatología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Dermatología,

Hospital Escuela.

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KEY WORDS: Hydrocolloid dressings Leg Ul-cers.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de las extremidades inferiores constituyen una patología frecuente en la práctica diaria de la dermatología con importantes re-percusiones sociales y laborales. Su frecuencia se estima en 0.2 -0.5% de la población general y de 7- 15% de la clínica dermatológica (1,2).

La estasis venosa, causa más corriente de la ulceración de piernas, frecuente-mente es la secuela de una profunda trombosis venosa. Las úlceras isquémi-cas son el resultado de la restricción del flujo sanguíneo arterial y frecuente-mente implica una grave arteriosclero-sis. Muchas úlceras son el resultado de una combinación de trastornos circula-torios, tanto venoso como arterial. Un espectro de otras condiciones que im-plica una predisposición incluye entre otras la tromboflebitis, ía vasculítis, el trauma y algunos trastornos hematoló-gicos como la anemia drepanocítica (3-5).

Estadísticamente las úlceras venosas dan cuenta del 80-90 % de los casos. La enfermedad arterial alcanza un 5- 10%, las otras son debidas a neuropatías usualmente diabéticas y otras altera-ciones frecuentes (4, 6, 7).

El éxito del tratamiento de estos pro-blemas depende del diagnóstico correc-to y de la atención específica de los predisponentes (3). Los objetivos que se persiguen con el tratamiento se resumen así: I) Minimizar los residuos necróticos, II) Promover la formación de tejido

de granulación,

III) Inducir una rápida reepitelización y IV) Tratar correctamente la causa.(8).

Una de las modalidades terapéuticas lo constituyen los apositos hidrocoloides, que consisten en polímeros naturales o sintéticos dispersos en un material elás-tico adhesivo con capacidad de absor-ción lineal. Sus indicaciones precisas son: úlceras venosas, úlceras por pre-sión, quemaduras de II grado, zona do-nante en trasplante cutáneo y úlceras traumáticas (9-11).

Sus ventajas incluyen reducción del tiempo de curación, impermeabilidad al agua, debridamiento indoloro, promue-ven la angiogénesis, barrera térmica microbiana, humedad adecuada en el seno de la úlcera y son autoadhesivos e hipoalergénicos. La única desventaja es el olor desagra-dable con la formación de material es-peso debajo del aposito (12-14).

En el presente trabajo se utilizó Duo-derm (aposito hidrocoloide) extrafino en lesiones superficiales y grueso en las profundas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, no comparativo, en 46 pacientes del Hospi-tal Escuela, atendido en el servicio de Dermatología con diagnóstico de úlce-ra, herida o quemadura, en el período comprendido del mes de abril de 1995 al mes de Septiembre de 1996.

Se llevó control de cada paciente me-diante una tarjeta con los datos gene-rales, el diagnóstico, evolución de la lesión y características de la misma (lo-calización, tamaño y profundidad) y ob-servaciones sobre evaluaciones poste-riores. Los pacientes incluidos en el

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estudio fueron referidos por otros servi-cios del Hospital Escuela o de Centros de Salud del área Metropolitana. Se les iconografió al inicio, en diferentes épo-cas según la evolución y a la curación completa.

Se realizó curación dos veces por se-mana con aplicación de Duoderm, pre-via limpieza con solución fisiológica uti-lizando torundas; no fue necesario el uso de gasa para cubrir el aposito hi-drocoloide. Se aseguró que cada pa-ciente no estuviera recibiendo conco-minante otro tratamiento, oral o tópico, para el proceso ulceroso.

RESULTADOS

De los 46 pacientes incluidos en el es-tudio, ocho abandonaron el tratamiento. De los 38 restantes, 24 corresponden a úlceras venosas, cinco a úlceras vascu-líticas, cuatro a lesiones traumáticas y cinco casos de otras diferentes etiolo-gías. De estos dos últimos rubros todos curaron en un período de cuatro a ocho semanas.

Las úlceras vasculíticas no curaron en un período de 12 semanas, aún cuando inicialmente se observó mejoría hasta un 40%, pero luego el proceso se volvió estacionario (Cuadro 1).

Los casos de úlceras venosas son los más representativos del estudio y nos ocuparemos de ellas.

De los 24 casos tratados, 23 curaron (96%), 11 pacientes se clasificaron co-mo úlcera superficial y todos curaron; 13 pacientes tenían úlcera profunda y 12 (93%) curaron (gráfico I).

El tiempo de curación fue menor de cua-tro semanas 13°/o, de cuatro a ocho semanas 47%, de 8-12 semanas 30% y de 12-16 semanas 8% (gráfico 2).

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El tiempo de curación en relación al tamaño y profundidad de la úlcera se muestra en el gráfico 3, donde se pue-de observar que los pacientes con úlce-ras menor de un mm de profundidad y menor de tres cm en tamaño curaron en menos de cuatro semanas; los de uno a dos mm de profun-didad y de tres a cua-tro cm de tamaño lo hicieron en cuatro a ocho semanas y úlceras mayor de dos mm de profundidad y mayor de cuatro cm de tamaño necesitaron más de ocho semanas para curar.

DISCUSIÓN

El estudio muestra la eficacia de los apositos hidrocoloides (duoderm) en la curación de úlceras venosas en rela-ción al tamaño y profundidad de la misma, siendo de 96% el porcentaje obtenido. En los pacientes con úlceras menores de cuatro cm de diámetro y menor de dos mm de profundidad cura-ron en un período de ocho semanas. Esto va de acuerdo con los estudios internacionales que muestran un por-centaje que va del 76 al 97% e igualmen-te el tiempo de curación está relaciona-

do básicamente al tamaño y profundi-dad de la lesión (7, 9, 15).

Las úlceras vasculíticas no mostraron mejoría, como es de esperarse; estos pacientes se siguieron por 12 semanas, tiempo previamente estipulado para evaluar fa respuesta. Un buen porcentaje de estos pacientes curó con curaciones diartas y uso de pentoxifilina o aspirina. La literatura también aclara la poca o nula respuesta en estos casos al uso de apositos hidro-coloides (11,14).

Los otros casos incluidos tuvieron una respuesta espectacular y rápida, como en el caso de la quemadura de II grado y en las úlceras traumáticas de larga evolución. La paciente con la úlcera por presión curó en 10 semanas.

Consideramos que este estudio abre las puertas para la organización y el esta-blecimiento de una clínica multidiscipli-nar ia de curación de úlceras y heridas a cargo del Servicio de Der-matología, donde se pueda atender pa-cientes referidos de varios Servicios, como ser Endocrinología (pacientes diabéticos ), Cirugía Vascular (pacien-tes con úlceras venosas), Medicina Físi-ca y Rehabilitación (pacientes con úlce-ras por decúbito) y Traumatología (pa-cientes con úlceras traumáticas) y otros.

CONCLUSIONES

1. Los apositos Hidrocoloides (Duo derm) son eficaces en el tratamiento de úlceras venosas, traumáticas y por presión.

2. El tiempo de curación de las lesiones es directamente proporcional al ta maño y profundidad de las mismas.

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3. Los resultados obtenidos son simila-res a los reportados internacional-mente.

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AGRADECIMIENTO.

Agradecemos al representante de la casa Con-vatec Dr. Jorge Gómez, por la donación de los apositos hidrocoloides (Duoderm) Además, al persona! de enfermería, especialmente Julia García y Tina Henriquez por su valioso tiempo y la colaboración en la curación de tos pacientes.

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MASAS ANEXIALES UN ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA

CASUÍSTICA ENCONTRADA EN EL HOSPITAL ESCUELA JUNIO 1995 A JUNIO DE 1996

ANEXIAL NASSES A DESCRIPTIVE STUDY OF THE FOUNDED

CASUISTRY IH THE HOSPITAL ESCUELA FRON JUNE

1995 TO JUNE 1996

Lisandro Antonio Guillen* Germán Francisco Barcenas*

RESUMEN. OBJETIVO: Conocer la frecuencia de masas anexiaíes benignas y malignas y esta-blecer criterios para el abordaje diagnóstico y quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS. Se revisaron 83 expe-dientes clínicos y reportes de anatomía patológi-ca de pacientes intervenidas quirúrgicamente ya sea en forma electiva o de emergencia en pa-cientes con masas anexiaíes. RESULTADOS. Se encontró que hay un promedio de frecuencia de seis casos por mes los cuales provienen eminentemente del Departamento de Francisco Morazán (67. 5o/) y el resto de Departamentos colindantes a éste. Un 90% del tota! de casos son de pacientes de 50 años de edad o menos. Sobre la clase histológica 77% son benignos, 3.6% limítrofe y 19.2% son malignos. Referente a los factores de riesgo relacionados con los tumores malignos, el promedio de edad de aparición de la menarquia fue ligeramente menor en los casos de tumores malignos, el por-centaje de uso de anticonceptivos orales fue menor entre las pacientes con tumores malignos. Los hallazgos por Histopatologia señalan a los teratomas, quistes para-ováricos y los cistade-nómas serosos como los tumores benignos más frecuentes, para los limítrofes y malignos el cita-denocarcinoma seroso, el disgerminoma y el

teratoma inmaduro ocupan los primeros lugares. CONCLUSIÓN. El número de masas anexiaíes que se manejan en et Hospital Escuela es bajo (seis por mes), de los cuales el 19.2% son malig-nos con alta prevalencia en mujeres de edad fértil.

PALABRAS CLAVE: Masas anexíales, Tumores de ovario.

ABSTRACT. OBJECTIVE: To know the frecuen-cy of the benigne and maligne anexial masses and stablish criteríal for diagnostica! and surgical approach. MATERIAL AND METHODS. They were revlsed 83 files and reports of pathologlcal anatomy of opera tedpatients beíng ín electivo or emergency form on patients with anexial masses. RESOL TS. ¡t was found that It is a mean of fre-quency ofsix cases monthly who come from the departamento Francisco Morazán (67.5%) and the rest nelghbors to this. 90% of total cases are of patients of 50 years oíd or less. About the hysthological class 77% were benignes, 3.6% were in borderline state and 19.2% were malig-nan^. Relation to risk factors relationated with matignants tumors. The age mean of menarche apparition was sligthty tow in the cases of malignants tumors.

* Residentes III Año de Gineco-Obstethcia, Universidad Nacional Autónoma de Hondu ras.

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The percentage of the oral contraceptives use was lees amoung patients with malignant tumors. The hysthopatological fínding showed that tera-toms, paraovarian cystis most frequent benign tumor, for the bordeline and malignant tumors the serous cystadenocarcinoma dysgerminona and immature teratoma were the fírst CONCLUSIONS. The numbers of annexial mas-ses that are treated on the Hospital Escuela is low (6 monthly) form 1 a 2% are malignant with this frequency on women on fertile age.

KEY WORDS: Annexial masses, ovarían tumors.

INTRODUCCIÓN

Las masas anexiales representan un problema clínico en su abordaje quirúr-gico ya que siempre existe la posibili-dad de que se trate de un tumor malig-no.

Aunque la incidencia de Ca de ovario en nuestro país es menor que el de cervix y mama éste está asociado a una alta mortalidad ya que la evolución natural de esta enfermedad es silente o provo-ca sintomatología inespecíftca y el diagnóstico se hace ya cuando el tumor está en períodos avanzados.

En nuestro hospital no se ha estudiado estos tumores con el enfoque de incluir masas benignas y malignas, y no existe un protocolo generalizado con criterios bien definidos para el abordaje diagnós-tico y quirúrgico, lo cual es esencial para poder establecer en el futuro un seguimiento adecuado y determinar la sobrevida que alcanzan estas pacien-tes según el tratamiento indicado.

El presente trabajo expone la situa-ción encontrada en 83 pacientes que se intervinieron en el Bloque Mater-no Infantil del Hospital Escuela en e! período de Junio 1995 a Junio 1996.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes intervenidas quirúrgica-mente ya sea de forma electiva o de emergencia, por masas anexiales en el período de Junio de 1995 a Junio de 1996, se excluyen las pacientes que se encontró embarazo ectópico y otras masas no relacionadas con el ovario.

Todas estas pacientes tienen informe histopatológico, la identificación de las mismas se realizó en los libros de egre-so de la Sala de Ginecología, Sala de Séptico y el libro de registro de reportes histopatológico que se lleva en el De-partamento de Patología del Hospital Escuela en el período mencionado.

La fuente de datos fue el expediente clínico y el informe histopatológico. Luego de la codificación de variables la información se procesó en un computa-dor personal mediante el programa de Análisis Estadístico Epi Info versión 6 del Centro de Control de Enfermedades (C.D.C.), de Atlanta, Georgia, de Esta-dos Unidos de América.

En relación al sesgo de la información recolectada no fue posible encontrar tres expedientes clínicos de los casos malignos, de éstos solo se encontró la biopsia.

En cuanto a los casos de tumoraciones benignas, se encontraron en los archi-vos de estadística del Hospital un 90% de los mismos, lo cual a nuestro parecer proporciona datos confiables. A continuación presentamos los datos obtenidos en la investigación.

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RESULTADOS. tes de los 40 años de edad el 77% y el

23% arriba de esa edad (Cuadro 1).

En el período estudiado se cuentan 83 pacientes con una incidencia promedio de seis casos por mes, de los cuales 19.2% son malignos, 3.6% intermedios y el resto benignos.

No se puede calcular una tasa de inci-dencia real para la zona, ya que ésta patología también se maneja en el Hos-pital General San Felipe y centros pri-vados, principalmente en el Centro de Cáncer "Enma Romero".

El presente trabajo solo incluye las pa-cientes intervenidas en este Hospital. Desafortunadamente aún no existe en nuestro país un Registro Nacional de Tumores que recoja las totalidad de ca-sos de cáncer tratados ya sea en insti-tuciones privadas y públicas, con esto se dispondría de información más real acerca de la incidencia de cáncer en Honduras.

Referente a la procedencia de las pa-cientes la mayoría son del Departamento de Francisco Morazán (56%) y otros cercanos a éste, lo que es expresión de la población que tiene acceso inmediato o fácil al hospital, como ser los depar-tamentos de Choluteca, El Paraíso, y Olancho que ocupan del segundo al cuarto lugar de frecuencia. También vemos que cuatro pacientes vienen de la zona norte del país a pesar que po-drían ser tratadas en la ciudad de San Pedro Sula donde existe la infraestruc-tura adecuada para darles el tratamiento correspondiente.

En este estudio la mayor parte de tumo-res ováricos benignos se encuentra an-

En esta serie, 35 pacientes fueron inter-venidos de emergencia, tres de los cuales fueron tumores malignos (Cua-dro 2).

Con relación a la menarquia, la mayor frecuencia de presentación fue entre los 13 y 16 años, siendo la mayoría de ellos de tipo benigno.

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En cuanto al número de gestaciones, la mayoría ocurren entre la segunda y ter-cera gestación, con una frecuencia sig-nificativa en multíparas (Cuadro 3).

Se observó uso de anticonceptivos en ocho pacientes y no lo usaron 75 para un 90% en que no se presentó esta con-dición.

El antecedente de cáncer familiar se observó en siete pacientes, de los cua-les uno era maligno, no hubo antece-dentes en 77 pacientes. Los estudios preoperatorios fueron pielograma intravenoso, colon por enema, radiografía de tórax, ultrasonido y marcadores tumorales; el que más se realizó fue el ultrasonido, siendo positi-

vo tanto para tumores benignos como malignos.

Se estableció el tamaño del tumor en el hallazgo quirúrgico y su relación con tipo histológico, estando la mayoría comprendida entre los seis y diez cm. y 11 y 15 cm,tanto para tumores benig-nos como malignos (Cuadro 4).

Se tomó muestra de otros tejidos, ob-servándose positividad en 13 pacientes en el ovario contralateral, en seis en peritoneo, en cinco en muestras de li-quido peritoneal y en cuatro en ganglios anexiales. Un listado completo de los diagnósticos histopatológicos se des-cribe en el Cuadro 5.

Los estadios clínicos más fecuentemen-te observados para tumores malignos fue de siete en el I y de cinco en el III y constituyen cerca del 50% los estadios III y IV (Cuadro 6).

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DISCUSIÓN.

En Honduras el problema del cáncer en la mujer, los carcinomas de cervix y mama ocupan los primeros lugares, convirtiéndose en un problema de gran trascendencia. El cáncer de cervix es prevenible y curable; sin embargo, no toda la población tiene acceso a la ci-tología vaginal periódica.

El cáncer de ovario por su escasa sin-tomatología en las etapas tempranas, es difícil de diagnosticar y establecer pro-gramas de tamizaje para su detección precoz, actualmente el ultrasonido va-ginal combinado con marcadores tumo-rales es posible diagnosticar masas anexiales pequeñas con alto potencial maligno, pero esta tecnología no es ac-cesible para la mayor parte de la pobla-ción por lo que tendremos que seguir valiéndonos del examen ginecológico periódico para el diagnóstico de esta patología. El número de masas anexia-les que se manejan en el Hospital es relativamente bajo, seis casos promedio por mes, de los cuales un 19.2% son malignos.

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Es curioso que en esta casuística la mayor proporción se presenta en muje-res en edad fértil. En cuanto al abordaje quirúrgico 42% fueron intervenidas de urgencia. Hay una diversidad de ciru-gías que derivan de la complejidad de la anatomía involucrada en los hallazgos operatorios.

En esto es esencial la biopsia por con-gelación que por períodos y en las ur-gencias en muchas ocasiones no se ha dispuesto de este recurso, guiarse sólo por los hallazgos macroscópicos con-duce a errores de manejo.

En este proceso nos ha tocado observar los dos extremos: Casos en los que por los hallazgos se piensa que son tumores benignos y se realiza cirugía conserva-dora y la biopsia definitiva reveló tumor maligno y viceversa. Si pretendemos dar una atención de tercer nivel, hay que buscar los mecanismos para que la biopsia transoperatoria se realice en el 100% de los casos o por lo menos en aquellos de programación electiva.

Por otro lado no hay consenso generali-zado o protocolo de manejo quirúrgico, las biopsias accesorias para la clasifi-cación de estadio clínico en la mayor parte de los casos no se toman y ésto es un requisito muy importante para esta-blecer un pronóstico y un plan terapéu-tico.

A diferencia de los países industrializa-dos, en que la incidencia del cáncer de ovario es mayor en las mujeres mayores de 40 años (1) en esta casuística la ma-yor parte de tumores ováricos malignos, se encuentra en mujeres en edad fértil.

Si se analiza solo el grupo de mujeres mayores de 50 años, veremos como de ocho pacientes, cinco (62%) tenían tu-mores limítrofes o malignos. De igual modo si examinamos el grupo de meno-res de 50 años, de 75 pacientes, 14 (18%) se trataba de tumores malignos.

Si se calcula la tasa por base poblacio-nal, probablemente esta sería mayor en el grupo de mujeres mayores de 40 años, por el sesgo de referencia esta tasa no es posible calcularla en este estudio.

Si analizamos el grupo de mujeres me-nores de 19 años de 14 pacientes, cinco (35%) se trata de tumores malignos, lo que corresponde con los hallazgos de Van Winter que la incidencia de tumores malignos en adolescentes es de 35%. (2) En 35 pacientes (42% ) fueron interveni-das de emergencia, tres de estas pa-cientes corresponden a tumores malig-nos. La sintomatología encontrada en estas pacientes fue de abdomen agudo en la mayor parte de los casos asociado a masa anexial palpable.

En los casos de intervención electiva, los síntomas más frecuentemente en-contrados son: dolor pélvico crónico y percepción de masa pélvica como los más importantes, asociados a una va-riedad de síntomas abdominales y gine-cológicos inespecíficos.

En cuatro casos el tumor ovárico, fue un hallazgo incidental durante una inter-vención cesárea. Como decíamos al principio, la evolu-ción de los tumores de ovario, usual-mente es silente ó bien inespecífica; cuando da síntomas, generalmente se

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manifiesta cuadro agudo por torsión o un cuadro incidioso inespecífico. En este grupo el promedio de duración de estos síntomas es de 14 meses con una desviación estándar de 16 meses.

Se ha señalado que la menarquia tem-prana es un factor condicionante de cáncer ovárico (1). En el grupo estudia-do se observó que el promedio de edad de inicio de la menarquia, en las pacien-tes con tumores malignos fue ligera-mente menor (13.5 años). Con relación a los benignos y los clasificados como limítrofes es ligeramente mayor.

Referente a la edad de la menopausia, se ha señalado que no tiene relación con el cáncer ovárico, en este grupo solamente cuatro pacientes son meno-páusicas y de éstas dos presentan cán-cer ovárico.

Las nulíparas parecen tener más riesgo de cáncer ovárico que las multíparas y se ignora el motivo, se ha emitido la hi-pótesis que la ovulación continua pudie-ra lesionar la superficie ovárica y que ésta sería la condicionante de aparición de cáncer (3).

En este grupo, de los tumores malignos cuatro (25%) son nulíparas, por otro lado el promedio de gestaciones es ma-yor que en el grupo de tumores benig-nos. Se ha comunicado que el uso de anti-conceptivos orales parece disminuir el riesgo de cáncer ovárico (1). En nuestro país para 1994 se calcula que hay una prevalencia de un 35% de uso de méto-dos anticonceptivos y es mayor en la población urbana (4). En este grupo del total, solamente un 9.6% refirió uso de anticonceptivos, el porcentaje de uso

para el grupo de benignos fue 11% y para los malignos 5%. La razón de ODDS para este cuadro es de 0.45 indi-cando un riesgo mayor de padecer cán-cer de ovario entre tas no usuarias de anticonceptivos.

Se ha encontrado una relación sólida inversa entre las pacientes sometidas a ligaduras tubarias o histerectomía y la aparición posterior de cáncer ovárico (5). En la presente serie ninguna pacien-te del grupo de tumores malignos había tenido esterilización quirúrgica, una tenía el antecedente de histerectomía vaginal y en el grupo de pacientes con masas benignas, tres tenían el antece-dente de ligadura tubárica.

El cáncer ovárico familiar es raro y constituye menos del 5%, las observa-ciones en general concuerdan con un patrón de herencia autosómico domi-nante con penetrancia variable en ta que el individuo tiene un riesgo de hasta un 50% durante su vida de presentar carcinoma ovárico (6).

En esta serie del grupo de tumores ma-lignos una paciente tiene el antecedente de cáncer ovárico en su madre, lo que probablemente se puede tratar de una transmisión de predisposición familiar. En el grupo de masas beningnas seis pacientes tienen antecedentes familia-res de cáncer (cinco de cérvix y uno de estómago).

Actualmente el ultrasonido es el medio diagnóstico mas útil de que disponemos para el estudio de masas anexiales, considerando que el 50% de los tumores benignos se intervinieron de urgencia y en el grupo de malignos, tres se intervi-nieron en esta situación, el ultrasonido

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se usó en la mayor parte de los casos. ■

La radiografía de tórax es mandatoria cuando se sospecha una tumoración maligna y se realizó en el 68% de los casos.

El pielograma intravenoso y el colon por enema tienen indicación relativa según las condiciones clínicas y el tamaño de la masa, no se realizó en todas las pa-cientes.

Actualmente se dispone de maracado-res tumorales de los cuales el CA 125 es el mas usado, sin embargo está pre-sente en varios procesos benignos y su utilidad clínica es para el seguimiento posterior a la cirugía y/o quimioterapia.

En esta serie sólo una paciente se estu-dió con marcadores tumorales (antíge-no carcinoembrionario y alfa fetoproteí-na) encontrándose positivos previa ci-rugía y quimioterapia, luego fueron ne-gativos. Se comparó el tamaño de la masa en-contrado por USG y el hallazgo operato-rio y reporte del Patólogo, en la mayor parte de los casos eran correspondien-tes.

Actualmente hay criterios ultrasonográ-fíeos para sospechar malignidad en una masa anexial como ser: estructura de la pared interna, contorno, grosor de la pared, presencia de tabiques y ecoge-nicidad. El USG transvaginal es el más eficiente, exacto y menos caro de las modalidaddes diagnósticas por imagen, con una sensibilidad de 100% y 83% de especificidad (7). Todos los USG reali-zados en nuestras pacientes fueron transabdominales.

En los reportes ultrasonográficos no se describen los hallazgos, hay costumbre de informar sólo las dimensiones del tumor, si es quístico, sólido ó mixto y la presencia o no de líquido peritoneal. El USG puede dar más información acerca de las masas anexiales de utilidad para el Cirujano.

Se sabe que la probabilidad de maligni-dad aumenta conforme el volumen ová-rico es mayor (8). En esta serie las ma-sas más grandes se encontraron en los tumores de celularidad limítrofe con diámetro promedio de 21.6 cm., los be* nignos tienen un promedio de 11.5 cm. y los malignos tienen un diámetro prome-dio de 15.8 cm.. El tumor maligno con menor diámetro que se encontró fue de ocho cm.

Es crucial cuando se afronta un tumor maligno en el acto operatorio, ser exahustivo en la exploración del pacien-te, tomar las muestras anteriormente mencionadas para hacer el diagnóstico por estadio con apoyo histopatológico es importante para establecer un pro-nóstico y oriente mejor la quimioterapia (9). Sin embargo en esto hay diversidad de criterios y a excepción de la biopsia-de ovario contralateral en la mayoría de casos las muestras no fueron tomadas.

Al analizar el diagnóstico histopatológi-co, los tumores benignos fueron 64 (77%). incluyendo 13 casos no neoplási-cos (nueve quistes foliculares, dos cuerpos lúteos y dos quistes luteínicos). Entre los benignos los más fre-cuentes fueron los teratomas, siguiendo en su orden los cistomas serosos y mu-cinosos.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 MASAS ANEXIALES ESTUDIO DESCRIPTIVO...

Tres pacientes (3.6%) se clasificaron como limítrofes y 16 pacientes (19.4%) se consideraron malignos, siendo el tumor más frecuente el cistadeno car-cinoma seroso que se constituyó en un tercio de todos los casos malignos, si-guiendo en importancia el disgermino-ma} teratomas inmaduros y carcinoma embrionario.

En esta serie se cuentan dos tumores de Sertoli Leydig, la bibliografía señala estos tumores como muy raros, repre-sentando menos de! 0.2% de todos los tumores ováricos, mas frecuente en pacientes jóvenes con un promedio de edad de 28 años (10). En nuestros casos uno era limítrofe y el otro maligno am-bos en pacientes jóvenes. Como podemos apreciar casi el 50°/o de los tumores malignos se encuentran en etapas avanzadas (Estadios MI y IV), esta incidencia es algo más baja que la reportada en la literatura, la cual es aproximadamente de 66%.

Es de hacer mención que en la gran mayoría de los casos en el expediente clínico no se define el estadio clínico posterior a la cirugía por lo que los inve-tigadores hacen una clasificación por etapas tomando como base la descrip-ción operatoria y los resultados de ana-tomía patológica.

En los tumores malignos como era de esperarse el cistadenocarcinoma sero-so es el mas frecuente, seguido por los disgerminomas y carcinoma embriona-rio. Cerca de un 50% se detectan en esta dios III y IV; por lo que sus pronósticos son sombríos.

Sin duda el estudio de los tumores de ovario por la diversidad de patologías que confluyen en este órgano, es un tema complejo y fascinante, sugerimos al Departamento de Ginecología que reúna un grupo de expertos conforma-do por Ginecólogos y Oncólogos para definir un protocolo básico de estudio preoperatorio, abordaje quirúrgico y seguimiento de las pacientes con masas anexiales, esto dará mejores oportuni-dades a estas mujeres que por esta causa son atendidas en el Hospital Es-cuela.

AGRADECIMIENTO:

Al personal de la O.P.D. "Sólitas", por su ayuda en la preparación escrita de este trabajo.

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Rev Med PostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

GÉRMENES CAUSALES DE SEPSIS CONNATAL

CONNATAL SEPSIS CAUSING GERMS

JorgeVillacorta-Alas*, Gerardo José Villela*. Lizeth García**, Ernesto Dala-Sierra**

RESUMEN. OBJETIVO: Identificar los gérmenes causales de sepsis connatal y establecer sensi-bilidad amitimicrobiana. MATERIAL Y MÉTODOS. Se estudiaron 40 re-cién nacidos que reunían criterios de sospecha para sepsis connatal entre mayo y octubre de 1996 y se les practicó en sus primeras 6 horas de vida, test de sepsis, hemocultivo y cultivo aspi-rado gástrico. RESULTADOS. Positividad de los hemocultivos, fue del 30%. El germen más frecuentemente fue Enterobacter aglomerans (58.3%). Todos los otros gérmenes aislados fueron gram (-). De ios métodos empleados para diagnóstico la anamne-sis fue efectiva en 100%, examen físico 83.3% y test de sepsis en 58.3%. Los antibióticos que mostraron mejor sensibilidad fueron amikacina e impipenen. La mortalidad fue del 8.3%. CONCLUSIÓN. La sospecha clínica de sepsis tiene un valor predictivo del 100%, ef rendimiento del hemocultivo el 30%. El 100% son gérmenes gram negativos con una reistencia a la ampicilina del 100% y 30% a las cefalosporinas.

PALABRAS CLAVE: Septicemia connatal.

ABSTRACT. OBJECTIVE: To identify the conna-tal sepsis causing germs and establish antími-crobioi sensibility. MATERIAL AND METHODS. Forty newborn were studied who meet connatal sepsis criteriai betwen may and october 1996 and in their first 6 hours. Sepsis test was done on them, haemocul-

tive and gastric aspirated cultive. RESULTS. 30% of the haemocuítive were posit't-ve. The most frequently isolated germ was enterobacter aglomerans (58.3%). The rest of the isolated germ was negative gram. Of the emplo-yed methods for diagnoses the anamnesis was efective in a 100%, physical exam 83.3% and sepsis test 58.3% The amikasin and imipenen were the antibiotics that show more sensibility. The mortality was 8.3%. CONCL USION. The sepsis cinícal suspicion has a predictive valué of 100%, the haemocuítive perfomance was 30%. The 100% are gram nega-tive gems with a resistence of 100% to the ampi-ciline and 30%. To cephalosporines.

KEYWORDS: Connatal septicemia.

INTRODUCCION

Debido a su inmadurez inmunológica y a ta súbita exposición a un ambiente ex-trauterino desconocido el neonato es muy vulnerable a padecer infecciones bacterianas sistémicas graves, causa importante de morbimortalidad neona-tal. (I). Sepsis neonatal es la infección bacte-riana diseminada con sintomatología clínica antes de las cuatro semanas de vida postnatal y con lo menos un hemo-

Residentes III año Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autnoma de Honduras. ** Servicio de Neonatología, Instituto Hondureno de Seguridad Social.

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Rev Mecí Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 SEPSIS CONNATAL GÉRMENES CAUSALES...

cultivo positivo tomado de vena perifé-rica. (2,3).

La incidencia en países desarrollados ha permanecido inalterable y oscila entre 0.5-10 casos por cada 1000 (1, 2, 4-o).

Su etiología es variable, en países desa-rrollados actualmente el S. agalactiae y el S. epidermidis son los patógenos aislados con mayor frecuencia mientras en los países latinoamericanos las bac-terias gram (-) todavía prevalecen como causa principal de sepsis neonatal. (1, 3).

Factores relacionados con la predispo-sición a la infección en el ámbito neona-tal son: A. MATERNOS. 1. Desnutrición. 2. Edad menor de 16 años y mayor de

3. Multiparidad. 4. Medio socio económico bajo. 5. Infecciones previas recurrentes (mal

tratadas o activas) 6. Ruptura de membranas mayor de 12

horas. (7, 8).

B. NEONATALES. 1. Prematurez. 2. Bajo peso al nacer. 3. Asfixia neonatal. 4. Sexo Masculino 5. Inmunocompetencia 6. Malformaciones congénitas (4,9).

C. AMBIENTALES NEONATALES. 1. Procedimientos invasivos 2. Área hospitalaria potencialmente con

taminada con bacterias patógenas.

Por su evolución la sepsis neona-talpuede catalogarse como temprana si

ocurre en la primera semana de vida (7), generalmente las manifestaciones clínicas aparecen en el segundo o ter-cer día de vida y cursan con frecuentes complicaciones obstétricas. La sepsis tardía ocurre después de la primera semana de vida y en su mayoría son causadas por bacterias adquiridas en forma nosocomial.

El cuadro clínico se caracteriza por ser inespecífico y comprende manifestacio-nes semejantes a otras condiciones no infecciosas por ejemplo: distermia, difi-cultad respiratoria, letargía, apneas vómitos, ictericia, etc. Al sumar antecedente de riesgo de infección y datos clínicos la probabilidad de septicemia aumenta.

Dentro de los estudios de laboratorio se recomienda la realización de un hema-tofógico completo, reactantes de fase aguda entre los que destacan la veloci-dad de eritrosedimentación, proteína C reactiva, hemocultivo de vena periférica y policulttvos.

Ante la sospecha de sepsis está indica-do iniciar tratamiento antibiótico de acuerdo a los gérmenes más frecuentes (10), previa toma de cultivos. Al tener resultados de hemocultivos se readecúa la terapia.

Con el presente estudio nos propusimos identificar los gérmenes causales de sepsis connatal en la Unidad Materno Infantil del Instituto Hondureno de Segu-ridad Social (I.H.S.S.).

MATERIAL MÉTODOS.

Se realizó un estudio prospectivo analí-tico en el periodo de 6 meses de Mayo a Octubre de 1996, se estudiaron neona-

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 SEPSIS CONNATAL GÉRMENES CAUSALES...

tos nacidos en la Unidad Materno Infan-til del IHSS, de Lunes a Viernes de 5.00 a.m. a 7:00 p.m. quienes tuvieron fac-tores de riesgo maternos para sepsis connatal o desarrollaran manifestacio-nes clínicas de sepsis en sus seis pri-meras horas de vida.

A tos pacientes seleccionados se les practicó en sus seis primeras horas de vida test de sepsis, cultivo de aspirado gástrico y hemocultivo.

El test de sepsis consistió en hemogra-ma completo, velocidad de eritrosedi-mentación y proteína reactiva: Se con-sideró positivo si tenía tres de cinco elementos: cuenta de leucocito menor de 5000 ó mayor de 25.000, relación bandas/neutrófilos mayor de 0.2, neu-trofilia mayor de 65%, VES mayor de 12 milímetros/hora y proteína C reactiva positiva.

El recuento leucocitario se realizó por método manual con solución de ácido acético al 3% y/o con coloración de wright para realizar conteo diferencial. Para la velocidad de erttrosedimenta-ción se aplicó el método de winthrobe y para la proteína C reactiva se aplicó el método de aglutinación pasiva.

El cultivo de aspirado gástrico se sem-bró en medios selectivos para gram (-) . Los hemocultivos se realizaron con 2 mi de sangre en frasco de hemocultivo "Hemoline perfomance dtfasic" que con-tiene medios enriquecidos para permitir el crecimiento de bacterias aerobias estrictas y anaerobias. Las resiembras se realizaron en medios de gelosa san-gre y gelosa chocolate, para la identifi-cación de las bacterias se efectuaron pruebas bioquímicas de kliger, citrato de urea, movilidad indol, ornitina, feni-

lalanina y Usina.

Los antibiogramas se realizaron me-diante la aplicación de sensidiscos de hasta 14 antibióticos, de los cuales en forma uniforme se utilizaron de ampici-lina, amikacina^fosfomicina, trimetroprin sulfay cloranfenicol.

Todas las pruebas de laboratorio fueron procesadas en laboratorio privado por microbiólogo. Se correlacionó la pre-sencia de hemocultivos positivos con edad gestacional, peso al nacer, facto-res de riesgo para sepsis, resolución clínica y condición de egreso.

RESULTADOS.

Se estudiaron 40 pacientes, con predo-minio del sexo masculino 1.5:1. La ma-yoría de los neonatos tenían peso nor-mal 52.5%, 37.5% bajo peso y 5% eran macrosómicos.

En relación a la edad gestacional el 70% de los pacientes eran recién nacidos a termino, 25% prematuros, 5% post ma-duros.

Se obtuvieron 12 hemocultivos positivo que representan el 30% de los pacien-tes estudiados. De los 15 pacientes con bajo peso al nacer en cuatro de ellos se logró aislar germen en sangre y los prematuros 20% tenían hemocultivo positivo.

Los gérmenes aislados fueron E. agio-merans (n:7). E. cloacae (n:l), K. pneu-moniae (n:1) C. freundü (n:1), Neisseria sp (n:1) y bacilo gram (- ) no fermenta-dor de glucosa (n-1) (Cuadro 1).

En cuanto a los métodos empleados para catalogar al paciente como

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Rev Med Post UNAN Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 SEPSIS CONNATAL GÉRMENES CAUSALES...

Sepsis Neonatal, la totalidad de los pa-cientes con hemocultivo (+) tenían an-tecedentes maternos para sepsis 83.3% ó tenían manifestaciones clínicas de sepsis y el test de sepsis fue positivo en un 58.3% (Cuadro 2)

De los criterios de sospecha en los pa-cientes en quienes se confirmó sepsis connatal 83.3% desarrollaron manifes-taciones clínicas tempranas de sepsis, 66.6%, antecedente de ruptura prema-tura de membranas, 41.6% ITU materna fiebre materna respectivamente, 33.3% antecedente de más de cuatro tactos

vaginales en 16.6% antecedente de cervicovaginítis. (Cuadro 3).

Los antibiogramas de los gérmenes aislados reportaron una sensibilidad de 66.7% a la amikacina, 41.7% trimetro-prin sulfa, 25% ceftazidime y cloranfe-

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Rev Med Post UNAH Vot. 3 No. 3 Sept-Dlc, 1998 SEPSIS CONNATAL GÉRMENES CAUSALES...

nicol y 8.3% a la gentamicina; fosfomi-cina y cefotaxime reportaron sensibili-dad de 40 y 30% respectivamente sobre 10 antibiograrmas, la combinación de ampicilina y sulbactam fue efectiva en 50% y el imipenen en el 100% de casos sobre cinco y cuatro antibiogramas respectivamente.

La ampicilina sola reportó 100% de re-sistencia a los gérmenes aislados (Cua-d ro^ .

La totalidad de los pacientes con sepsis connatal demostrada desarrollaron sepsis clínica y la mortalidad encontra-da fue del 8.3%.

DISCUSIÓN.

El rendimiento del hemocultivo en este estudio fue de 30% lo cual es ma-yor que lo reportado por Hammemberg Cois. (11).

Conociendo que el bajo peso al nacer y la prematuridad son importantes facto-res de riesgo para el desarrollo de sep-sis neonatal (4), se encontró que en 26.7% de los bajo peso al nacer se con-firmó la sepsis connatal y en 20% de los prematuros, lo cual corrobora que es-tos niños son altamente susceptibles a ésta entidad clínica.

- En Latinoamérica las bacterias gran negativas son los gérmenes aislados más frecuentemente responsables de sepsis (3), en esta investigación la tota-lidad de bacterias aisladas fueron gram(-), con predominio de enterobac-terias.

Enterobacter son bacterias que hasta los años 60 se agrupan en la clasifica-

ción Klebsiella-aerobacter, son móviles, no producen H2S y son indol-negativo. Las pruebas simplificadas para la de-carboxilación de los aminoácidos lisina, arginina y ornitina diferencian E. cloa-cae, E. aglomerans y F. aerógenes. Las cepas de enterobacter son patógenos oportunistas, colonizadores frecuentes de pacientes hospitalizados; en Estados Unidos E. aglomeralis causó una impor-tante epidemia de contaminación de productos endovenosos en 25 hospita-les (12,1 3). Mathur y cois, reportan especies de en-terobacter como importantes causales de sepsis connatal en la India (14). E! enterobacter cloacae aislado en este estudio fue únicamente sensible al imi-penen, lo cual concuerda con reportes de alta resistencia antimicrobiana de estas especies. (15).

Llama la atención la presencia de estas bacterias como causa de sepsis conna-tal, lo cual nos indica que los niños fue-ron infectados in útero, puesto que te-nían bacteremia antes de las 6 horas de vida.

La sospecha clínica de sepsis se basa en antecedentes positivos, manifesta-ciones clínicas tempranas y test de sepsis positivo. Se encontró que la tota-lidad de los pacientes tenían antece-dentes maternos positivos para sepsis, 83.3% examen físico positivo y 58.3% test de sepsis positivo to cual confirma que ningún examen de laboratorio puede suplir la adecuada obtención de la historia perinatal y la realización de un examen físico exhaustivo (16).

Dentro de los criterios de sospecha pa-ra sepsis connatal, las manifestaciones clínicas tempranas se presentaron en 83.3%, la ruptura prematura de mem-

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 SEPSIS CONNATAL GÉRMENES CAUSALES...

branas en un 66.6%, ITU materna y fie-bre materna en 41.6% lo cual es acorde a Eo reportado a la literatura (9).

En casos de septicemia neonatal tem-prana se recomienda el uso de terapia antimicrobiana empírica basado en una penicilina preferentemente ampicilina más un aminoglucósido (10). La sensibi-lidad antimicrobiana encontrada repor-tan un éxito in vitro de la amíkacina en 66.6% y de 8.3% de la gentamicina.

Las cetalosporinas de tercera genera-ción reportaron sensibilidad de 25-30% lo cual coincide con lo reportado en la literatura de la alta resistencia de las bacterias causales de sepsis a estos fármacos (3). La ampicilina tuvo una resitencia del 100%, similar a la resis-tencia reportada por Arredondo y cois, para enterobacterias (17), pero cuando se combina con sulbactam su sensibi-lidad fue del 50%.

El imipenen fue 100% sensible, en los casos aplicados lo cual nos indica que es una droga a tener en cuenta en esta entidad clínica en pacientes selectos y es segura en neonatos (18).

En cuanto a la evolución de nuestros pacientes estudiados la totalidad de ellos desarrolló sepsis neonatal clínica y la tasa de mortalidad fue de 8.3% lo cual concuerda con las tasas de morta-lidad reportadas en la literatura (l,2).

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RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: EMBARAZADAS MAYORES

DE 35 AÑOS

EPIDEMIOLOGIC PROFILE: PREGNANT WOMEN OVER 35

YEARS OLD

Felipe Reyes Durón*, Leonel Ramírez-Medina**

RESUMEN. OBJETIVO: Investigar el perfil epi-demiológico de la paciente embarazada mayor de 35 años que acude a la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela. MATERIAL y MÉTODOS: Estudio prospectivo, descriptivo y transversal realizado en eí Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, del 1o de Abril al 31 de Octubre de 1997. Los datos se re-colectaron del Expediente Clínico, de ta Historia Clínica Perinatal y mediante la aplicación de un cuestionario. RESULTADOS: Ochenta y ocho pacientes se incluyeron en el estudio de un total de 7746 ad-misiones. Los rangos de edades maternas fue-ron: 35-39 (n=59), 40- 44 (n=25) y mayores de 45 (n=4). Cuarenta y cinco (51.1 %) presentaron complicaciones obstétricas: Hipertensión indu-cida por el embarazo (14.8 %1, muerte fetal in-traútero (8 %) y ruptura prematura de membra-nas (8 %). El promedio de cesáreas fue de 22.7, las indicaciones más frecuentes fueron: Distosia de Presentación (30.0 %), sufrimiento fetal agudo (25 %), no ocurrieron muertes maternas. La in-tención de esterilización fue 44.3 %. CONCLUSIÓN: Existe una elevada incidencia de trastornos hipertensivos y cesáreas, en las pa-cientes embarazadas mayores de 35 años.

PALABRAS CLAVES: Embarazo, edad materna avanzada, complicaciones maternas.

SUMMARY. Objective: To research the epi

demiologic profile of pregnat women over 35 years tfiat are present at deiivery room of Hospi-tal Escuela. MATERIAL AND METHOD: Prospectíve, des-criptiva and transversal study. It was made at Materno-lnfantil Unit of Hospital Escuela from April1stto October 31, 1997. The data was obtained from clinic chart, clinic perinatal history through the use of a question-naire. RESUL TS: Eighty-Eight patients were registered from 7746 admitees. The maternal age ranges were 35-39 (n=59), 40^4 (n=25), over 45 (51.1 %). Forty-fíve (51.1) had obstetríc complications: induced hypertensión (14.8%), premature ruptu-re of membranes (8%) intrauterin fetal death (8.0%). Cesárea mean ocurred in 22. 7 %, the most frequent indications were abnormal presen-tations (30.0 %), accute fetal distress 25.0 %) . There were no maternal deaths. The intentíon to sterílize was present in 44.3 96 of cases. CONCL USION: Exist a high incidence of hyper-tensive disease and cesarean section, in preg-nancy women oíd over 35years.

KEY WORDS: Pregnant, advanced maternal age, maternal complications.

INTRODUCCIÓN.

La edad materna avanzada se ha

* Residente III año de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia,

Hospital Escuela.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA...

Convertido en un tópico de amplio interés médico. Existe un incremento definitivo del número de mujeres dando a luz a los 30 y 40 años. La definición de edad materna avanzada en la literatura obstétrica es variable. La mayoría de autores han designado un límite mayor a los 35 años (1,2).

Independientemente de la definición específica, el embarazo en mujeres de edad materna avanzada se considera por muchos, como alto riesgo ya que presentan un mayor índice de anoma-lías cromosómicas, cesáreas, diabetes gestacionaf, hipertensión (3-6).

Con el avance tecnológico experimen-tado en ¡os últimos años es posible de-tectar anomalías fetales in-útero, !o que permite brindar una mejor atención en e! control prenatal y parto (7, 8).

El objetivo del presente estudio es ca-racterizar e! perfil epidemiológico de la embarazada mayor de 35 años que in-gresa a la Sala de Labor y Parto del Bloque Materno Infantil del Hospital Es-cuela.

MATERIAL Y MÉTODOS.

El presente trabajo es un estudio pros-pectivo, transversal y descriptivo reali-zado en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, institución que ocupa la cúspide en la pirámide asistencial del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Honduras.

El universo consistió en todas las pa-cientes embarazadas mayores de 35 años que ingresaron a la Sala de Labor y Parto entre el 1o de Abril y el 31 de Octubre de 1997, contabilizándose 88 pacientes de 7746 nacimientos (9). Se

utilizó como instrumento de recolección de datos un cuestionario con preguntas cerradas que contenían las variables del estudio, la historia clínica perinatal y el expediente clínico.

Los datos obtenidos fueron procesados en un ordenador 486 compatible con IBM, y la base de datos fue analizada en el programa estadístico EPIINFO 6.0.

RESULTADOS.

Durante el tiempo del estudio se aten-dieron 7746 nacimientos en la sala de Labor y Parto del Bloque Materno Infan-til de! Hospital Escuela. 88 pacientes mayor de 35 años de edad constituyen 1.13 % de nuestra población Obstétrica.

En la distribución de la población según edad, se observó que el mayor porcen-taje correspondía al grupo de 35-39 años (67.0 %) y el menor al de mayores de 45 años (4.5 %). El 43.2% de la po-blación procedían del área urbana de Tegucigalpa y el 29.5% del área rural.

En cuanto a la escolaridad el mayor porcentaje de la población poseía un nivel educacional de primaria incomple-ta (50 %).

El 63.6 correspondía al estado civil de Union Libre. El 33.0 % de las pacientes al momento del ingreso tenian una pari-dad de 5-7 ( Tabla i).

Se presentaron según la edad gestacio-nal (por F.U.M.) al momento del ingreso: gestaciones de término 18.8%, de pre-término9.1%y de postérmino 9.1%.

Según control prenatal el 31.8 % acudió de 4-6 visitas, el 27.4 % 1-3 visitas,

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA.

23.9% ninguna visita y el 12.5% más de 6 visitas.

Si se revisa la paridad en relación al nivel educacional se observa que las pacientes sin ninguna escolaridad el 50 % tenían de 5-7 hijos y 50 % más de 8 hijos; Primaria incompleta 29.5% tenían de 5-7 hijos, 36.4 % más de 8 hijos; primaria completa, 5.3% más de 8 hijos; secundaria completa 83.3% tenían de 2-4 hijos y no se encontraron pacientes con más de 5 hijos (Tabla !l).

Las complicaciones médicas y obstétri-cas se presentaron en 63.6 %. La com-plicación más frecuente asociada fue la hipertensión inducida por el embarazo con 14.8 % , siguiendo en orden decre-ciente: muerte fetal in-útero 8.0 % , rup-tura prematura de membranas 8.0 % , cesárea anterior 5.6% (Tabla III).

En cuanto al trabajo de parto se obser-vó que fue espontáneo en 34.1 %, con-ducido 28.4 % , inducido 10.2 . Se apli-có fórceps en 3.4%.

En cuanto a las complicaciones del tra-bajo de parto estas se observaron en 54.5%, siendo la más frecuente Distosia de la Contractilidad 38.6%, Distosia de Presentación 6.8% (por seis embarazos, 4 productos en presentación pélvica y dos en situación transversa). Se presen-

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA...

tó sufrimiento fetal agudo en 5.7 % . (Tabla IV).

De todos ios nacimientos sóio se obser-varon malformaciones fetales en dos casos, Síndrome de Down y Meningo-cele Lumbo Sacro en uno respectiva-mente.

En cuanto a las muertes fetales intra útero ocurrieron siete (7.9%) observán-dose ia mayor frecuencia en las emba-razadas de 40- 44 años con tres muer-tes.

Con relación a los pesos de los re-cién nacidos se observó la siquiente frecuencia: de 2500-3999 g 81.8 %; de bajo peso al nacer 11.4 % y macrosómi-cos 6.8 % .

En el Test de Apgar excluyendo las 7 muertes fetales intraútero ya mencio-nadas; la puntuación mas frecuente fue

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA.

de 6-10 puntos: 89.8% al ler. mi-nuto y 90.1% al 5to minuto.

La intención de esterilización quirúrgica estuvo presente en 4.3%, la más fre-cuente correspondió a ta minilaparoto-mía 23.9% y la menos frecuente la lapa-roscopía 5.7% (Tabla V).

DISCUSIÓN.

En el presente estudio la incidencia de partos después de los 35 años es alta (11/1000 nacimientos) en comparación a los datos obtenidos por Spellacy de 2/1000(10).

En este trabajo se evidenció que las pacientes de mayor edad tienen mayor paridad, lo cual se contrapone a! "baby boom" actual en los Estados Unidos de America, en donde por razones perso-nales de superación académica y metas profesionales las mujeres retrasan sus embarazos hasta una edad avanzada (11).

Se evidenció una relación inversamente proporcional entre un bajo nivel educa-cional y un numero de hijos mayores, ya que sumando los grupos de primaria incompleta, completa y ninguna escola-ridad totalizó 75 pacientes (85.23%).

No existió significancia estadística res-pecto al estado civil y la paridad a pesar que las mujeres casadas representaron el porcentaje más bajo en todos los grupos de paridad.

En las mujeres embarazadas mayores de 35 años se acepta que sufren de ma-yores complicaciones médicas y obsté-tricas. En este estudio se observaron complicaciones en el 63.6% de los ca-sos, siendo la más frecuente los tras-

tornos hipertensivos (HIE + HTA cróni-ca) 19.3%, lo cual concuerda con los datos obtenidos por Lehmann (12) y Yansin (13) que oscilan entre 10-20% .

Kirz et al (14) encontró incrementos en diabetes tipo II con la edad, lo cual no se confirmó ya que en la población en estudio no se presentó ningún caso. Una de las más devastadoras complicaciones en estas mujeres añosas son las malformaciones fetales como las abe-rraciones cromosómicas, especialmente ias aneuploidias, las cuales se en-cuentran aproximadamente 1 en 50 al-rededor de los 40 años (15);en este es-tudio únicamente se presentó un caso de Síndrome de Down.

Bianco et al (11) reporta en relación a las complicaciones del trabao de parto un 31.7-55.0% de inducto- conducciones, siendo esta cifra similar a la observada en el presente estudio (38.6%).

Bianco también observa SFA de un 6.8% a 8.2%, lo cual es compatible con el 6.8% reportado en este trabajo.

En cuanto a la vía de finalización del embarazo, la incidencia de cesárea fue alta (22.7%), casi el doble en relación a la población en general (12.8%) del Blo-que Materno infantil del Hospital Es-cuela (9). La indicación más frecuente fue distosia de presentación (30%), SFA (25%) datos similares a los obtenidos por Lehmann (12).

En cuanto al peso de los recién nacidos, la incidencia de bajo peso al nacer fue de 11.4%, lo cual es superior a lo obser-vado por Bianco de 4.9-7.3% (11) pro-bablemente esta diferencia sea producto de factores nutricionales y sociales

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 SepL-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA...

de sociedades industrializadas.

Se observaron 7 muertes fetales intra útero (7.9%) con mayor incidencia en e! grupo de mayores de 45 años (2/4), por ío que puede sugerirse que existe una asociación entre mayor edad materna y muerte fetal. A pesar de la edad materna avanzada, sólo existió intensión de esterilización en el 44.3% (39/88).

CONCLUSIÓN.

Las pacientes embarazadas mayores de 35 años en el último trimestre, sufren de una mayor incidencia de trastornos hi-pertensivos, muertes fetales intra útero y cesáreas.

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RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL EN EL HOSPITAL ESCUELA, RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE ENERO A

JULIO DE 1996

FEMORAL NECK FRACTURES AT HOSPITAL ESCUELA, TREATMENTS RESULTS

FROM JANUARY TO JULY 1996

Janio Florentino-Salgado*, Julio Rico-Claros**

RESUMEN. OBJETIVO: Establecer el tipo de tratamiento, evolución, complicaciones y resul-tados funcionales en fracturas de cuello femoral. MATERIAL Y MÉTODOS. Población constituida por la totalidad de pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y traumatología del Hospi-tal Escuela con fracturas del cuello femoral, espedientes clínicos y archivo del Servicio de Radiología. RESULTADOS. Se encontró que con un nivel de significancia de 0.01 la posibilidad de obtener buenos resultados funcionales con artroplastía parcial es menor o igual al 75%, además que la cirugía de Girlestone sigue considerándose un procedimiento de salvatage con igualdad en relación a los resultados funcionales respecto a si son buenos o malos. CONCLUSIÓN. El tratamiento de elección en el Hospital Escuela es quirúrgico y que la artro-plastía parcial tiene una significancia de 0.01 de posibilidad de obtener buenos resultados fun-cionales es menor o igual a 75%.

PALABRAS CLAVE: Tratamiento quirúrgico, re-sultados funcionales, capacidad de marcha.

ABSTRACT. OBJECTIVE: To establish the treatment, evolutlon, complications and func-tlonai results in femoral neck fractures. MATERIAL AND METHODS. Afl the patients who

were attended in Orthopedic and Traumatology Service of Hospitai Escueta with femoraí neck fractures, clinical files and radioiogy service files. RESULTS. It was found that with a significance level of 0.01 the possibiíity of obtaining good function results with partial arthroplasty is less or the same at 75%, than the Girlestone surgery continué considering a salvatage process with equality in relation to the functional results if they are good or bad. CONCLUSIÓN. The choice treatment at Hospital Escuela is surgical so that the partial arthro-plasty has a significance of 0.01 of posibility to get good functional results is less or equal to 75%.

KEY WORDS: Surgical treatment, functional re-sults, gaítability.

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas de cuello femoral pueden ser subcapitales, transcervicales o de base cervical, son fracturas de cadera intracapsulares. Existen factores de riesgo asociados como son el sexo fe-menino, la vejez, constitución ósea fina,

* Residente IIIAño Postgrado de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Ortopedia y Traumatología,

Hospital Escuela.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL...

inactividadjngesta excesiva de alcohol, uso de psicotropos, demencia senil, historia de fractura previa y todos aso-ciados a la disminución de la masa ósea con mineralización anormal que con-duce a pérdida de fortaleza del hueso y condiciona a las fracturas con un trauma mínimo, con consecuente postración y sus complicaciones aso-ciadas, con aumento en tasas de mor-bimortalidad durante el primer año des-pués de las fracturas, el tratamiento de estas lesiones es usualmente quirúrgico con reducción cerrada y fijación in-terna, injerto pediculado y fijación o ar-troplastía de cadera según sea grupo etéreo y las condiciones propias del paciente.

En el Hospital Escuela el tratamiento de esta lesión se ve condicionado por fac-tores de tipo institucional, económicos del paciente, factores médicos aso-ciados, etc. Lo que condiociona el crite-rio ortopédico, que conduce al uso de la tecnología disponible y procedmientos quirúrgicos de salvamento como la op-eración de Girdlestone.

MÉTODOS.

La población en estudio está consti-

tuida por la totalidad de los pacientes que fueron atendidos por el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela con fracturas del cuello femo-ral, de Enero a Julio de 1996, cuyos ex-pedientes clínicos se encuentran en el archivo del sservicio de registros médi-cos y sus estudios radiográficos en el archivo del Servicio de Rayos X.

Se solicitó al servicio de registros médi-cos del Hospital un listado de todos los expedientes con diagnóstico de fractura del cuello femoral, tomándose todos los casos con ese diagnóstico. La informa-ción fue sometida a análisis estadístico, con chi cuadrado y el cálculo del nivel de significancia (p) para los resultados favorables con el tratamiento ideal.

RESULTADOS.

El grupo estudiado comprendió 28 pa-cientes de los cuales 20 (71.4%) son femeninos y ocho (28.5%) masculinos, un caso (3.5%) fue menor de 49 años, dos (7.1%) entre los 50 a 59 años, siete (25%) entre los 60 a69 años, ocho (28.5%) entre los 70 a 79 años y 10 (35.7%) en mayores de 80 años, encon-trándose que a mayor edad mayor inci-dencia de fractura.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 SepL-Dic, 1998 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL...

* Reducción abierta y Osteosíntesis

Se encontró que el procedimiento quirúrgico más realizado fue la artro-plastía parcial de cadera en un 42.8% (12 pacientes) especialmente en los primeros tres meses del período de es-tudio, luego la operación de Girdlestone en un 21.4% (seis pacientes) (Cuadro 1) como procedimiento de salvatage por imposibilidad de compra de prótesis por los familiares y falta de disponibilidad en la institución; la reducción abierta y osteosíntesis se realizó en un 10.7% (tres casos) y en fracturas de base cer-vical.

Respecto al manejo conservador se trataron con tracción esquelética y pos-terior bota antirrotatoria 17.8% (cinco casos) en los últimos tres meses del período del estudio, por contraindica-ciones quirúrgicas de tipo médico (Cuadro 2).

Existen dos pacientes que exigieron el alta y se desconoce su evolución. Re-specto al seguimiento por consulta ex-terna se encontró que todos los pacien-tes que fueron tratados en forma quirúrgica (21 casos) se presentaron a su cita y solamente dos casos tratados con tracción y bota antirrotatoria se presentaron a cita en la consulta ex-terna, encontrándose que cinco pacien-tes (17.8%) no se presentaron a dos citas, dos con operación de Girdle-

stone y dos con reducción y fijación in situ con pines.

Hubo pobre consignación de informa-ción en relación a la presencia de dolor residual postoperatorio.

Con respecto a la capacidad para la marcha y actividad funcional de la ca-dera y el tratamiento realizado y que hay buenos y malos resultados, es decir que son independientes los resultados obtenidos al tratamiento realizado; el análisis de la actividad funcional favor-able con el tratamiento ideal en nuestro medio, nos reveló que proponiendo una hipótesis nula (H°) donde se afirma que la posibilidad de obtener buenos resul-tados respecto a la actividad funcional realizando el procedimiento artroplastía parcial es menor o igual al 75%, pro-poniéndose además una hipótesis con-traria o hipótesis alternativa (Ha), con un nivel de significancia del 0.01, donde el valor de t (intervalo de confianza para muestras pequeñas) para un nivel de significancia; con 4 grados de libertad es de 3.747 y el valor obtenido es de t=0.139, que es menor a t=3.474, por lo que se acepta la hipótesis nula y se descartó la hipótesis alternativa.

Respecto a variables como inestabilidad o acortamiento no se obtuvo informa-ción pues ésta no se consignó en los

Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL... 241

Expedientes, en relación a la mo-tilidad de la cadera la información obtenida es pobre.

DISCUSIÓN.

La fractura del cuello del fémur es una lesión asociada estrechamente a la edad y el grado de osteopenia del pa-ciente (1-4), lo que concuerda con los hallazgos del presente estudio donde existe un aumento progresivo de la inci-dencia a partir de los 50 años, con una máxima incidencia en mayores de 80 años; además es importante para valorar el pronóstico, el desplazamiento y daño de la irrigación de la cabeza femoral (5). En nuestro medio la clasifi-cación más usada es la de Garden que es terapéutica y pronostica (1, 2).

El diagnóstico es clínico-radiológico que va desde los estudios simples hasta la tomografía axial computada y la tomo-grafía elicoidal (1-3, 6).

El tratamiento está relacionado a facto-res del paciente, de la fractura, de la cirugía y en nuestro medio a los facto-res institucionales (relativo a los recur-sos con que se cuenta para el manejo de esta lesión) y la capacidad económica del paciente para rea lizarle lo que es más adecuado, así que las conductas terapéuticas en el estudio fueron artroplastía parcial de cadera en el 42.8% operación de Girdlestone como cirugía de salvamento en un 21.4%, re-ducción abierta y osteosíntesis en 10.7% y tracción y posterior bota antir-rotatoria en casos con contraindicación quirúrgica en 17.8%.

Es de hacer notar que la cirugía de Gir-dlestone es un procedimiento de sal-vamento en caderas con pseudoartro-sís; con una osteoartrítis primaria, os-

teoartítis secundaria a displasia, post-traumática y artritis secundaria a infec-ción, pero en nuestro medio se ha utili-zado como cirugía de salvamento en cadera traumática por motivos institu-cionales y socio-económicos del pa-ciente.

Complicaciones relacionadas a en-carnamiento profongado (7, 10), no se encontraron en ninguno de los casos del estudio.

En relación a los resultados post-operatorios hubo poca consignación de la información en la consulta externa, pero con la información obtenida se en-contró independencia estadística entre los resultados en base a capacidad de marcha y actividad funcional de la ca-dera en relación al tratamiento reali-zado.

El análisis de la actividad funcional fa-vorable con el tratamiento ideal en nuestro medio, encontramos que una hipótesis nula (H) donde se afirma que la posibilidad de obtener buenos resul-tados respecto a la actividad funcional realizando el procedimiento artroplastía parcial es menor o igual al 75% con un nivel de significancia del 0.01, es verda-dera, lo que indica que hasta un 75% pacientes con artroplastía parcial de cadera tendrán buenos resultados re-specto a la actividad funcional de la ca-dera, con un nivel de significancia del 0.01. Estos resultados pueden deberse a la falta de un adecuado apoyo en rela-ción a la terapia física y rehabilitación.

La información respecto a inestabilidad, acortamiento del miembro y motilidad de la cadera es insuficiente por falta de consignación de esta en el expediente, para poder darnos información con-fiable.

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CONCLUSIONES.

En el Hospital Escuela el tratamiento de elección es quirúrgico ya sea con artro-plastía o fijación con pines o eí pro-cedimiento de Girdlestone la cual se continúa considerando como una ci-rugía de salvamento, respecto a la ar-troplastía parcial se encontró que con un nivel de significancia de 0.01 la po-siblidad de obtener buenos resultados funcionales es menor o igual a 75%.

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RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DE LA SEMANA DEL LUNAR.

CLINICAL AMD EPIDEMIÓLOGO STUDY OF MOLES WEEK

Rafael Valle-Pinto*, Ofelia Wilkinson-Oberti**, Silverio Morales**

RESUMEN. Las neoplasias cutáneas malignas constituyen una patología frecuente en la prác-tica diaria dermatológica, siendo el melanoma maligno cutáneo (MMC), el tumor más agresivo y su pronóstico depende del diagnóstico tem-prano. OBJETIVO. Diagnosticar tempranamente el cáncer cutáneo y proporcionar las medidas terapéuticas apropiadas. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo. Universo de 1062 pacientes reclutados a través de medios de comunicación. Período de estudio del 25 al 29 de Agosto de 1997. Se practicó biop-sia de piel con Punch en pacientes con sospecha clínica de malignidad. RESULTADOS. De las 181 biopsias practicadas 144 resultaron lesiones benignas (80%); 3 lesio-nes preneoplásicas (1.5%) 33 carcinoma baso-celular y un melanoma (0.5%). CONCLUSIÓN. La Semana del Lunar sirvió para la detención temprana del cáncer cutáneo.

PALABRAS CLAVE: Melanoma malgino.

ABSTRACT. Cutaneus mafignancy represent a common pathology in daily practice of dermatol-ogy, being the cutaneous malgnant melanom the most aggressive tumor and its prognosis de-pends of early diagnosis. OBJECTIVE. Early diagnosis of cutaneous cáncer and to give the rtght therapeutical treatment. MATERIAL AND METHODS. Prospectivo study.

Universal 1062 pattents recrelnted by communi- cation means. The time of study was from august 25 to august 29, 1997. A skin biopsy with punch was done in patients with clinical malignang sus- piction. RESULTS. From 181 biopsy, 144 were benign (80%), 3 paraneoplasic lesions (1.5%), 33 baso- ceíular cáncer and one malignant melanoma (0.5%). CONCLUSIÓN. The mole week was useful to the early detection of cutaneous cáncer.

KEY WORDS: Malignant melanoma.

INTRODUCCIÓN.

Las lesiones malignas y premalignas de piel representan el 11% de la patología dermatológica siendo el más importante el melanoma maligno (1-3). Muchos melanomas tendrán su origen en lesiones pigmentadas o lunares aparentemente benignos, pudiendo te-ner un pronóstico favorable de ser di-agnosticados tempranamente (4-7).

Por este motivo se decidió hacer la SEMANA DEL LUNAR, facilitando a la población general el examen especiali-

* Residente II Año Postgrado de Dermatología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Dermatología, Hospital Escuela.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic. 1998 SEMANA DEL LUNAR ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

zado de sus lunares con el fin de diag-nosticar y tratar tempranamente los tumores malignos de piel (2-8).

La literatura reporta una incidencia del carcinoma basocelular de 83%, de car-cinoma espinocelular 20% y 2% de melanoma malgino (2, 9,11). La incidencia de este último ha au-mentado en un 300%. Reportando en los USA 38000 nuevos en 1996,

La exposición a la luz soiar es el factor etiológico más importante para el de-sarrollo de cáncer de pie! especial-mente cuando se ha sufrido de quemaduras solares en la infancia (8,12-14). Factores genéticos, hormonales, inmu-nológicos y también lesiones preneo-plásicas como queratósís actínicas ne-vos melanocíticos congénitos, nevos displásicos se relacionan con cáncer de piel (1,2,9,11).

El carcinoma basoceiuíar es ei más fre-cuente de ios cánceres de p'tei y ios tipos clínicos son: nodular, ulcerado, plano-cicatrisa!, esclerodermiforme y terebrante (9), El carcinoma espinocelular es el se-gundo en frecuencia y clínicamente se presenta como tumores exofíticos o ul-cerados con predilección en mucosa y no aparece sobre lesiones pigmentadas (10,11).

Los tipos clínicos de melanoma son: melanoma lentigo maligno, melanoma extensivo superficial, melanoma nodular y melanoma acra! lentiginoso, este último más frecuente en nuestro medio (1,2,15).

Desde el punto de vista histopatológico se usan dos clasificaciones: la de Clak y Breslow (1, 2). Ver anexo 1 y 2.

El diagnóstico del melanoma maligno se basa en la sospecha clínica tomando los parámetros más importantes como ser: la asimetría, borde de la lesión, el color y el diámetro, lo que el llama el ABCD del melanoma.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se examinaron 1062 pacientes con le-siones pigmentadas de pie! en ía Con-sulta Externa de Dermatología dei Hos-pital Escuela, convocados por medios masivos de comunicación a la SEMANA DEL LUNAR, realizada del 25-29 de Agosto de 1997, Se realizó una en-cuesta para valorar su conocimiento sobre e! cáncer de pieí.

Se hizo diagnóstico clínico en los 1062 pacientes y se practicó biopsia por punch y/o extirpación biopsia a 181 pa-cientes con lesiones sospechosas de malignidad.

RESULTADOS.

Los 5 diagnósticos clínicos más fre-cuentes de ias lesiones benignas son: nevos adquiridos (26%); queratósis seborréica (21%); queratósis actínica (8%); nevos congénitos (8%) y lentigo simple (7%) (Cuadro 1).

Las edades de los pacientes con tu-mores malignos comprendió un 94% a personas mayores de 40 años. Por sexo correspondió a 18 pacientes masculinos (53%) y 16 pacientes del sexo femenino (47%).

En los 181 pacientes a ios que se les practicó biopsia para conformar el diag nóstico clínico se encontró 80% de tu-mores benignos; un 1.5% lesiones ma-lignas y un 18.5% de lesiones malignas.

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Se encontró un sólo caso de melanoma maligno correspondiendo a 0.09% de la población examinada y al 0.5% de los pacientes con biopsia (Cuadro 2).

Los 33 casos diagnosticados como car-cinoma basocelular puede verse su clasificación clínica en el gráfico 1, siendo el más frecuente el tipo plano cicatrizal con un 49%.

GRÁFICO 1

TIPO CLÍNICO DEL Ca. BASOCELULAR

De los encuestados el 90% sabía que existía cáncer cutáneo, 62% ignoraba que fuera inducido por el sol; el 76% conocía de la transformación de un lunar en cáncer; el 92% ignoraba los signos de peligro de los nevos y 2 pacientes conocían el significado de ia palabra melanoma.

DISCUSIÓN.

El estudio nos muestra una incidencia baja (0.09%) de meíanorna maligno, la cual difiere del estudio reportado por Pinardi y Col., llevado a cabo en Argén-

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Rev Med Post UNAH Voi. 3 No 3 Sept.-Dic., Í998 SEMANA DEL LUNAR ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

tina donde de una población examinada de 2,910 se reportó 6 casos de mela-noma que representa 0.2% (2).

El tipo clínico de melanoma maligno más frecuente es el extensivo superficial concordando con nuestro resultado (1-3). La relación existente entre el xero-derma pigmentoso y el melanoma ma-ligno está descrita en la literatura mun-dial, en este estudio se reporta un caso de lentigo maligno el cual presenta de esta genodermatosis (2, 3, 6).

El carcinoma basocelular se presentó en 97% siendo ei tumor maligno más frecuente; coincidiendo con lo repor-tado por Hagnin en su publicación (10). Cabe señafar que en este trabajo no hubo carcinoma espinocelular. El tipo clínico del carcinoma basocelular más frecuente en esta investigación correspondió al plano cicatrizal (47%) coincidiendo con lo descrito por J. Pat-terson (9).

La población más afectada por cáncer cutáneo fue la mayor de 40 años (94%) lo que va de acuerdo a los reportes de estudios internacionales (2, 3,9,10). En este estudio la mayoría de la población desconocía la existencia del melanoma y el riesgo que representa la exposición solar igua! a lo reportado por Koh (7).

CONCLUSIONES.

La realización de campañas masivas como la SEMANA DEL LUNAR, sirven para la detección temprana de tumores malignos y debería ser institucionali-zada e imitada por otros servicios. La incidencia de melanoma maligno en nuestra población es baja con relación a lo reportado por otros estudios.

La ausencia de carcinoma espinocelular en este estudio podría atribuirse a que el llamado a la población fue para re-visar sus lunares y no procesos tu-morales. En general la población de nuestro país desconoce el efecto del sol en la aparición de tumores malignos de piel. El Ministerio de Salud debería realizar campañas masivas de educación donde se explique el ABCD del melanoma.

ANEXOS.

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9. Patterson J. Basal cell carcinoma. Clinical Derma- tology. Vol.4, Unit 21-28.

10. Magnin P. Tumores de piel malignos y benignos. 1997; Cap. 13:103-126.

11. Patterson J. Squamous cell carcinoma. Clinical Dermatology. 1997; Vot. 4, Unit 21 -22.

12. Ricardo Ruiz. Bases genéticas de susceptibilidad al melanoma maligno. Dermatol Cosmet 1996; VI; 53.

13. Weintock M. Sunlight and melano. Dermatol Cos met 1996; VI: 46-49.

14. Martins C. y Col. Análisis inmunohistopatológico, evolución y clínica de los melanomas. An Bras Dematoi. Abr 1997; 72 (2): 11 7-126

15. Gómez A. y Col. Melanoma maligno. 1ra. Edición, 1995,87-96.

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RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

ARTICULO ESPECIAL

ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES EN LA LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA Y SU RELACIÓN CON LA

BIOÉTICA

BIOPSYCHOSOCIAL ALTERATION IN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMiA

AND BYOETHKAL RELATIGN

Raquel Fernández*

INTRODUCCIÓN.

Con exclusión del período neonata!, e! cáncer de la infancia es !a causa más común de muerte en menores de 15 años. Sólo los accidentes cuestan más vidas en este grupo de edad.

Entre los cánceres durante ¡a infancia, las leucemias agudas son ias más co-munes y representan aproximadamente un 33% de todas los casos nuevos diag-nosticados.

Las ieucemias se clasifican en varios grupos. La íeucemia iinfobiástíca aguda (LLA) es !a forma más usual y constituye el 80% de las leucemias. En Cuba se diagnostican un promedio de 100 casos nuevos por año.

La LLA es una enfermedad tanto de ni-ños como de adultos, siendo su punto máximo inicial de incidencia entre los tres y los cinco años de edad. Actual-

mente es considerada una enfermedad clona! porque se cree que es el resulta-do de !a transformación maligna de una sola célula progenitora anormal que posee la capacidad de desarrollarse indefinidamente a lo largo de! proceso de autorrenovacsón.

Puede ser asintorr.ática y ser un hallaz-go incidental en un examén de sangre o presentarse de forma aguda con signos y síntomas debido a la anemia, trombo-citopenia y neutropenia subyacentes, consecuencia de fallas en la hematopo-yesis normal, o presentan fiebre, dolo-res óseos y/o articulares u otros signos y síntomas que van a reflejar el grado de infiltración de la médula ósea por las células leucémicas y la extensión de la participación extrameduiar. Para su diagnóstico se requiere la presencia de más de un 30% de linfoblastos en el material de médula ósea teñido con la coloración de May Grunwald-Giemsa obtenido por punción aspirativa

* Hospital Pediátrico Universitario "JUAN MANUEL MÁRQUEZ", La Habana, Cuba.

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de algún hueso plano preferentemente ilíaco y esternón.

Hace cuatro décadas el 100% de los niños que padecían LLA sucumbían a la enfermedad, por ío general en un plazo de dos meses a partir del diagnóstico. En cambio actualmente 60 a 70% de los niños recién diagnosticados pueden prever una larga supervivencia (> 5 años) libre de enfermedad y es probable que Ía mayoría de estos enfermos cure. Este éxito realmente extraordinario es el resultado de ¡a aplicación progresiva de varios adelantos terapéuticos impor-tantes realizados durante este período. Empezando por e! empleo de quimiote-rapia eficaz con un solo fármaco, segui-da por ef desarrollo de quimioterapia de combinación o poliquimioterapia, la in-troducción de tratamientos de mante-nimiento, el uso de terapia preventiva para el sistema nervioso central, !a es-tratificación de los regímenes de trata-miento específico según !os factores de pronóstico y más recientemente el em-pleo de terapéutica intensificada o in-tensiva. Estos adelantos fueron posibles, en par-te debido a las grandes mejorías logra-das simultáneamente en el tratamiento hematológico de apoyo y en la preven-ción y tratamiento de infecciones en el paciente inmunodeficiente y/o inmuno-suprimido.

A pesar de todas estas ventajas que la ciencia ha puesto a nuestro alcance, para lograr el éxito extraordinario hoy alcanzado por la terapéutica, no hay dudas que su diagnóstico ofrece una sensación de miedo, abandono, desam-paro y desesperación para el paciente y sus familiares, que el médico debe ayu-dar a combatir. El proteccionismo de familiares y amigos, la sensación de

lástima, de distanciamiento de otros por temor a contagio y a veces la curiosidad morbosa por conocer como una perso-na sana se transformó en una grave-mente enferma, rodean al nuevo enfer-mo y ocasionan un trastorno importante en la psiquis del paciente y sus familia-res, además de las agresiones que re-presentan las investigaciones que es necesario practicar y las molestias pro-ducto de la cantidad de efectos secun-darios de los citostáticos que han de administrarse.

La tensión psicosocial puede durar mu-cho después de haber completado el tratamiento de la LLA. Un motivo de an-siedad continua es la duda acerca de una posible recidiva con la consiguiente reanudación de la terapia y un pronósti-co más reservado de supervivencia.

Quizás algunos de estos problemas mo-tivaron a! oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter en 1970 a crear el término bioética, inicialmente con el sentido de un nuevo enfoque ético de la vida humana y punto de convergencia de las ciencias y las humanidades, te-niendo una gran receptividad en el mundo científico que condicionó la pu-blicación en 1978 de la enciclopedia de bioética.

DESARROLLO.

¿Conocimiento o no de la enfermedad? Cuando se realiza el diagnóstico de LLA en un paciente pediátrico, el médico debe informar a la familia sobre la en-fermedad, evolución, pronóstico, tera-péutica, complicaciones, recidivas y sobrevida. Ante esta situación surgen alternativas ya que existen opiniones muy controvertidas de como enfocar el problema a la familia o al paciente.

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Hay quienes piensan que es su respon-sabilidad decir toda la verdad sobre la enfermedad en sus más mínimos deta-lles, creyendo desde su punto de vista que es absoluta e importante para el paciente, olvidando que es un individuo que puede tener habilidades para pen-sar en forma positiva o negativa; mu-chas personas solo oyen la parte nega-tiva del problema, otros quieren cono-cer todos los pormenores de la enfer-medad y pueden incluso consultar lite-ratura médica desactualizada y crear una percepción distorsionada de la en-fermedad.

Se necesita un diálogo sobre qué quiere conocer el paciente o sus familiares, ya que todos los pacientes no tienen igua-les deseos de información y hay que atender cuidadosamente los deseos y necesidades de cada paciente.

Ahora, ¿ es correcto que el individuo desconozca su enfermedad?. Un en-fermo con diabetes, coronariopatía, asma bronquial, SIDA, etc. se le oferta directamente información sobre su en-fermedad. ¿Cómo podemos convertir a este enfermo y su familia en un pelotón de combate contra su enfermedad si desconocen el porqué de ciertas reglas que han de observar de ahora en ade-lante?.

La LLA es una enfermedad crónica con un 70% de sobrevida libre de eventos a los 5 años, pero los pacientes tienen limitaciones y requieren cuidados parti-culares que analizaremos cómo influyen en el paciente y su familia que afecta-rían también su asistencia a ía escuela, al trabajo, sus relaciones sociales, etc.

El tratamiento es largo, con efectos tó-xicos colaterales que el paciente y la

familia deben conocer y es responsabi-lidad del médico informar de una forma adecuada y correr estos riesgos ante la gravedad de la enfermedad. El trata-miento siempre ha sido un proceso complicado por lo que existen autorida-des para aprobar el uso de un medica-mento, los que siempre tienen algún efecto indeseable conocido, por eso los médicos ponen siempre en una balanza los efectos beneficiosos contra los per-judiciales, y tratan de elegir el más efec-tivo que pueda perjudicar al paciente en menor grado.

Es una responsabilidad muy grande pa-ra el médico que tiene que luchar cons-tantemente entre la responsabilidad pública y la necesidad de! paciente; cuando la toxicidad ocurre existe el dis-gusto de! paciente, la pérdida de credi-bilidad en el médico; el paciente duda y rechaza otros tratamiento que le pue-dan beneficiar.

Existe la autonomía del ser humano, teniendo como instrumento, para e! ejercicio de la misma, la práctica del consentimiento informado, o sea la to-ma de decisiones autónomas competen-tes o razonados y moralmente válidos por parte del paciente, un hombre sano y su familia acerca de ia situación de salud, en particular de las alternativas diagnósticas y terapéuticas, una vez que ha sido debidamente informado acerca de los riesgos y probables be-neficios. Este proceso no escapa del debate acerca de la real competencia del suje-to para decidir ya sea por su grado de comprensión, su estado psíquico, su nivel de conciencia o inmadurez en su desarrollo psicomotor, además la con-ducta humana no es ni puede ser abso-lutamente autónoma ya que la vida del

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic.,1998 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA...

hombre se desarrolla en un marco emi-nentemente social.

En el contexto social se entiende como familia un grupo de personas vinculadas legal o biológicamente, son sistemas que existen dentro de una estructura más amplia: vecindades, comunidades culturales y otros sistemas. A! abordar este aspecto debemos incorporar otro concepto: familias de fronteras cerra-das en el cual eí vínculo filial íntimo constituya el arco de decisiones y aquellas de fronteras no tan bien defini-das en que el amigo íntimo o el vecino cercano son parte importante en las decisiones a adoptar.

Por regla general, !a familia se une en etapas de crisis, centrando la atención en e! miembro que enferma, estable-ciéndose toda una red de apoyo e in-formación entre los diferentes miem-bros de la familia en su contexto limita-do ampliado.

Cuando eí diagnóstico es rápido segui-do de un tratamiento que sigue la cura-ción, la preocupación de la familia se mantiene en límites tolerables algo si-milar a lo que sucede con la muerte temprana dei enfermo, pero cuando ia situación se prolonga desde ei diagnós-tico hasta la muerte; aquí las relaciones y ¡as atenciones cambian, obligados por ei contexto con nuevas personas e ideas, de hecho una familia puede llegar a insensibilizarse incluso desarrollando sentimientos de culpa apenas conscien-te que desembocan en agresividad y hostilidad.

La adaptación a estas situaciones tiene un alto precio, algunos lo pagan al falle-cer el enfermo y la familia recupera el equilibrio, adaptándose sus estilos de

vida a la nueva realidad.

Los familiares funcionan en término de dinámica de grupos con alianzas que se establecen, se rompen y se reforman. Algunas familias son más vulnerables que otras ante estos problemas y en ello influyen aspectos de la vida social como son dificultades económicas, alcoho-lismo, trastornos psicológicos en miem-bros de la familia, conflictos matrimo-niales, incorporándose elementos como son valoraciones, tradiciones, religión y papel de la comunidad en decisiones, que como vemos el hombre no enfrenta solo, que incluso !e definen el curso de su vida porque e! hombre se desenvuel-ve en un contexto social; de ahí que las decisiones deben ser concebidas al calor del colectivo médico y familiares con predominio a! criterio de autonomía y respeto de! enfermo siempre que sus facultades le posibiliten tomar una deci-sión madura y consciente.

Existen dentro de !a terapéutica, aten-diendo a su forma de administración, requerimientos especializados y posi-bles complicaciones que de hecho, ella misma puede provocar una modalidad que requiere hospitalización y otra asis-tencia ambulatoria. La hospitalización en sí genera ansie-dad y predispone a la depresión y ai abatimiento, no hay dudas que el alta precoz introduce ai enfermo el criterio de su pronta y posible recuperación. Además este elemento indirectamente influye también en el resto de los pa-cientes y familiares que observan que ha surgido un triunfador al reto de la muerte, viendo con menos escepticismo su futuro y devolviéndolo a su entorno habitual, donde encuentra sus perte-nencias personales dispuestas a su gusto, su libro preferido, su música o

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sus videos predilectos, rodeado por la atención y el afecto familiar que se orienta hacia ellos durante esta etapa de la enfermedad, permitiéndole tam-bién recibir visita de algún vecino o amigo y produciéndose un intercambio social y se adentra poco a poco en sus relaciones sociales habituales, incorpo-rándose posteriormente a su centro de estudio o trabajo, recuperando y rea-firmando su antigua posición en la so-ciedad.

El trabajo, la escuela y la comunidad son esenciales en el paciente con LLA, ya que constituyen el entorno social donde las personas se relacionan entre sí. Es evidente que a! diagnóstico los miembros de! entorno cambian su acti-tud: lástima, solidaridad, curiosidad, temor son sentimientos que influyen en este cambio, pero a! reintegrarse el in-dividuo a! mismo, esta influye positiva-mente en e! proceso de recuperación de! término salud; el no lograrlo sería mantenerlo en un círculo vicioso de mu-tismo y soledad que destruirían la espe-ranza y dificultarían eí mismo. Existen dificultades también producto de la segregación que muchas veces se orienta por los médicos, teniendo en cuenta el riesgo de infección cruzada entre pacientes que comparten y tienen vínculos de amistad surgida aí calor de las nuevas relaciones recién adquiri-das, ai diagnóstico de la enfermedad o también aquellos que saben tienen un mismo diagnóstico y que sin embargo la evolución no ha sido igual, a elios íes va bien, han tenido una evolución favorable y a otros no, han tenido una evolución fatal.

Es interesante que aún famiíias con mo-dos de vida precarios enfrentan ia asis-tencia ambulatoria como algo deseable

aún en las condiciones difíciles del transporte o la lejanía, quizás incons-cientemente asumen en esta actitud una posible recuperación de sus familiares. Ahora, ¿ es posible generalizar la asis-tencia ambulatoria ?. Pensamos que no depende solo de las condiciones objeti-vas de cada caso, de ahí como el fenó-meno socioeconómico es decisivo en una decisión médica, siempre que la misma sea factible aplicando o teniendo en cuenta todos los aspectos antes dis-cutidos, la misma se impone.

El médico con una personalidad fría y distante descubre que sus pacientes se mantienen circunspectos ante su pre-sencia, consiguiendo en el mejor de los casos que hablen de las dimensiones físicas de su enfermedad evadiendo contarle sus nuevos síntomas, reaccio-nes sutües a las terapéuticas y sus an-gustias psicológicas, de hecho la an-gustia tiende a crecer y ser expresada en forma de queja física y morbilidad exagerada ante los tratamientos, de ahí que el paciente se adapte al mismo, su-poniendo que !o cumple más por miedo que por convicción de que debe coope-rar con ei médico.

Eí médico abierto, atento, inspira con-fianza al enfermo, facilita eí ajuste al paciente y la familia en su nueva reali-dad, con este médico eí paciente suele ser más franco de sus preocupaciones y tiende a detallar lo que le preocupa. Su confianza en el tratamiento depende de su sentido de participación a pesar de la gravedad del mismo.

En la ética naturalista la vida es consi-derada un valor absoluto y como tai de-be protegerse en cualquier circunstan-cia. Sin embargo la adopción de medi-das terapéuticas desproporcionadas de

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dudosa real efectividad en el caso de enfermos en estado terminal está en tela de juicio y ha hecho crecer el temor aí "encarnizamiento terapéutico" y se propone que en aquellos casos de en-fermos terminales cuya calidad de vida es muy pobre y de forma expresa solici-ten la suspensión del tratamiento, se aplique un criterio de desahucio volun-tario que no sería competencia del mé-dico, sino una decisión informada del paciente. En Cuba se promueve un modelo de cuidados paliativos que siempre que la situación del paciente lo permita, puede desarrollarse en el hogar donde éste estará rodeado del cariño de sus seres queridos y profesionalmente atendido por el médico y enfermera de !a familia. Aún en pacientes con enfermedades avanzadas debe mantenerse el apoyo al ser humano que sufre.

En el enfermo "curado", dentro de los términos de enfermedad oncológica se integran dos elementos: lograr que este comprenda que es un paciente con cri-terios de curación, debiendo incorpo-rarse íntegramente a su vida anterior y tener conocimiento que debe mantener un control médico sistemático y perió-dico.

Este último problema establece contra-dicciones con lo primero, que debe ser apuntalado con todos los planteamien-tos ya que al llegar a esta etapa si el camino de la relación médico-paciente no fue trillado con confianza, amistad, respeto y reconocimiento mutuo es im-pensable lograr los dos objetivos seña-lados.

Es cierto que la familia en su concep-

ción más amplia representa un factor imprescindible en la recuperación del enfermo con cáncer y su incorporación a la vida laboral y educacional es un objetivo prioritario, pero la relación mé-dico-paciente debe ser profunda y multi-factorial incluyendo factores psicológi-cos, socioeconómicos y culturales en su constitución.

CONCLUSIONES.

• El enfermo con leucemia linfoblástica aguda convive en sociedad y sobre las bases de este criterio debe tratarse,

• El respeto a la autodeterminación hu mana es un objetivo encomiable y des tacado.

• La familia representa un factor im prescindible en la recuperación social de! enfermo y en la incorporación a su vida laboral educacional.

• El apoyo al ser humano que sufre debe mantenerse, aún en estados muy avanzados de su enfermedad.

• La relación médico-paciente profunda y multifactorial, incluyendo factores psicológicos y culturales, es determi nante en su total recuperación.

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RevMed PostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic., 1998.

ATENCIÓN

A LOS AUTORES Y LECTORES DE LA REVISTA DE

POSTGRADO LES COMUNICAMOS DEL CONTENIDO DE

NUESTROS PRÓXIMOS NÚMEROS EN LAS PAGINAS

SIGUIENTES.

LES ROGAMOS TOMAR NOTA.

QUE CONSTE

RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998.

POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS P0ST6BAD0S DE MEPIdNA-UNAH

CONTENIDO DE PRÓXIMOS NÚMEROS 1999

NUMERO 1

1. MORTALIDAD PEDIÁTRICA. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO. Claudia Almendares-Fíores, Martha Matamoros-Aguilar, Francisco Cleaves-Tomé.

2. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA. Marco Sorto-Gimenez, Ricardo Ochoa-Alcántara.

3. RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Y CONTEO DE LfNFOCITOS CD4 EN PACIENTES CON SIDA. Carlos Pineda-Agüero, Efraín Bú-Figueroa.

4. VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA UN MÉTODO RÁPIDO Y SEGURO PARA DESCARTAR LESIÓN CARDIACA EN CASOS DE HERIDAS PRECORDIALES Y TRANSMEDIASTINALES. Jorge Rodríguez-Bendaña, Francisco Ayes-Valladares.

5. PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR VIH EN MUJERES POSTPARTO Y TRANSMISIÓN VERTICAL. Sonia Solórzano, Carlos Godoy-Mejía, Guillermo Villatoro-Godoy.

6. DETECCIÓN DE DIABETES GESTACIONAL CON PRUEBA DE TAMIZ. Heriberto Rodríguez-Gudiel, Juan Lagos-Flores.

7. SENSIBILIDAD BACTERIANA EN EL HOSPITAL ESCUELA. Javier Sabillón-Ortega, Efraín Bú-Figueroa.

3. SALUD OCULAR EN HODURAS. Roberto Matamoros-Morales, Geratdina Amador-Zúniga, Doris Alvarado, Edmundo Osorno.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept -Dic , 1998 CONTENIDO PRÓXIMOS NÚMEROS

9. EOSINOFILIA ASOCIADA A HELMINTIASIS EN NIÑOS. Lesby Espínoza-Colíndres, Ramón J. Soto, Jackeline Alger-Pineda.

10. ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN HfSTERECTOMIA ABDOMINAL Y VAGINAL. María Vallecillo-Avila, José Arita-Erazo.

11. TUMORES CUTÁNEOS MALIGNOS. Rafael Valle-Pinto, Ofelia Wilkinson-Oberti, José S. Morales.

12. PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN LA COMUNIDAD DE VILLANUEVA. Alicia Paz-Fonseca, Reinaldo Moncada-Landa, Carlos Sosa-Mendoza, Marta Guadalupe Romero, Héctor Murcia, Américo Reyes-Ticas.

13. PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Misael Hueso-Cortés, Elio Mena-Corteguera.

NUMERO 2

1. EPIDEMIOLOGÍA EN NiñOS CON ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA POR H. PYLORI. Yumana Bandy-Nacif, Sandra Tovar-Calderón. Cesar Caceres-Mendoza, Emilso Zelaya-Lozano, Edgardo Murillo-Castillo, Roberto Zelaya-Mendoza, Filomena Palma-Redondo.

2. PREVENCIÓN DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA. Luis Enamorado-Vaquero, Hugo Rodríguez-Medina.

3. PROSTAGLANDINA E2 VERSUS OXITOCINA EN INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO. Germán Erazo-Santos, Bertha Salmerón-Laínez.

4. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES. Carlos Roberto Cerrato, Francisco Ayes-Vafladares, Dagoberto Ordóñez-Rubio.

5. PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DEL DENGE HEMORRAGICO. Ada Contreras-Aríta, Guillermo Villatoro-Godoy.

6. TRASTORNOS MENTALES EN PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD. Roger Arias-Ortíz, Gladis Martínez-Molina, Gustavo Amaya-Martínez, Ramón Jeremías-Soto, Américo Reyes-Ticas.

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Rev Med Post UNAH Vo!. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 CONTENIDO PRÓXIMOS NÚMEROS

7. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS. Doris Guiilén-Mayorga, Eduardo Calix-Perato.

8. INCIDENCIA DE MARCADORES CUTÁNEOS DE MALIGNIDADES. Lilia Barahona-Torres, Ofelia Wilkinson-Oberti, Elmer López-Lutz.

9. ENFERMEDAD DE HODKING, HALLAZGOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y TERAPÉUTICOS. Fátima Rico-Urrea, Armando Peña-Hernández.

10. MANEJO DE LA PACIENTE CON CESÁREA ANTERIOR. Martha Janser-Reynaud, Ricardo Ochoa-Alcántara.

11. PSEUDOQUISTE Y ABSCESO PANCREÁTICO. Ana Patricia Rueda, Francisco Ayes-Valladares.

12. METOTREXATE E HIDROXICLOROQUINA EN ARTRITIS REUMATOIDE. Marco Quiñónez-Sánchez, Sergio Murillo-Elvir.

13. DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL. Cristóbal Rodríguez-Caballero, Ramón Alvarenga-Calidonio.

NUMERO 3

1. MUERTE FETAL EN EL HOSPITAL ESCUELA. Dinora Maradiaga-Ponce, Leonal Pérez-Hernández.

2. EPIDEMIOLOGÍA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN UCIP. lleana Eguigurems-Zamora, Martha Matamoros-Aguilar.

3. ETIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA DE INICIO TARDÍO. Nery Linares-Ochoa, Gerardo Díaz-Mejía.

4. LESIONES PENETRANTES DE ESÓFAGO TORÁCICO. Neptalí Elvir-Madrid, Francisco Ayes-Valladares, Dagoberto Ordóñez-Rubio.

5. DICLOFENAC SÓDICO EN ÚTERO INHIBICIÓN. Gladys Bardales-Gamez, Sonia Lezama-Ríos.

6. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES EN ERGE. Lirio Munguía-Barahona, Sandra Tovar-Catderón, Rogelio García-Orellana.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic., 1998 CONTENIDO PRÓXIMOS NÚMEROS

7. INFECCIONES OPORTUNISTAS POR HONGOS EN VIH. Luis Flores-Martínez, Elmer López-Lutz.

8. HERIDAS PENETRANTES DE CUELLO. Indira Sánchez, Francisco Ayes-Valladares, Dagoberto Ordóñez-Rubio.

9. SOLUCIÓN DE MANZANILLA EN CANDIDIASIS GENITAL. Amoldo Zelaya-Rodríguez, Francisco Alvarado-Salgado, Bertha Salmerón-Laínez.

10. SÍFILIS CONGENITA. Mónica Romero-Salandía, Carlos Godoy Mejía, Ivan Espinoza-Salgado.

11. IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE FRACTURAS EXPUESTAS PRODUCIDAS POR MACHETE. Manuel Bueso-Majano, Nicolás Handy-Kafatty.

12. DISPOSITIVO INTRAUTERINO POSTPARTO Y POSTABORTO. Omar Oliva-Ortéz, Osear Barahona-García.

13. FRECUENCIA DE MALFORMACIONES CONGENITAS EXTERNAS. Dunia Carolina Rodríguez, Ramón Alvarenga-Calidonio.

NUMERO 4

1. TEST DE SEPSIS NEONATAL. Marión Fernández-Aragón, Eulogio Pineda-Barahona.

2. SENSIBILIDAD DEL MÉTODO DE JOHNSON Y TOSHACH PARA CALCULAR PESO FETAL. Karla Pastrana-Maldonado, José Pérez-Hernández.

3. SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD DEL GENERAL DE ORINA COMO PREDICTOR DEITU. Margarita Adriana-Marulanda, Maribel Rivera-Medina.

4. SULFATO DE MAGNESIO VS. FENITOINA EN PREVENCIÓN DE CONVULSIONES ECLAMTICAS. Mauricio Caballero-Reyes, Sonia Lezama-Ríos.

5. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO. Fernando Mejía-Santos, Lizeth García-Amador.

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Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept.-Dic, 1998 CONTENIDO PRÓXIMOS NÚMEROS

6. VAG1NOSIS POR G. VAGINALIS, EN AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. Javier Reyes-Cárcamo, Roberto Figueroa-Fuentes.

7. CARDIOTOTOX1CIDAD INDUCIDA POR ANTRACICLINAS. Osear Díaz P., Carlos Almendares, Rafael Mojica.

8. USO DE NIFEDIPINA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Carlos Aguilar-Muñóz, Alirio López-Aguilar.

9. INTERVENCIÓN VS. MANEJO ESPECTANTE DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Ana Chinchilla-Mejía, Carlos Figueroa-Fuentes.

10. APENDICITIS AGUDA EN LA INFANCIA. Guilmer Dubón-Merlo, Samuel Garcia-Díaz.

11. HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMÁTICA CRÓNICA. Rene Ratliff-Bueso, Francisco Ayes-Valladares.

12. ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN OPERACIÓN CESÁREA. Jesús Vallecillo-Paredes, Juan Lagos-Flores.

13. USO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EN UCIP. Enrique Tomé-Zelaya, José Lizardo-Barahona.

NUMERO 5

1. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HOSPITALIZACIÓN DE NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. Dioxana López-López, Carlos Godoy-Mejía.

2. HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A LEGRADO-BIOPSIA CON DIAGNOSTICO DE SANGRADO UTERINO NORMAL. Héctor Deras-Rosa, Jorge González-Colíndres.

3. EFICACIA DE MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO. Maura Bustillo-Urbina, Roberto Figueroa-Fuentes.

4. PNEUMONITIS DE ORIGEN PARASITARIO. Filomena Banegas-Cruz, Ramón J. Soto, Jackeline Alger-Pineda.

5. ASPIRACIÓN MANUAL ENDAUTERINA. Enrique Ovidio Villatoro, Ángel López-Pineda.

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Rev Med Post UNAH Vol 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 CONTENIDO PRÓXIMOS NÚMEROS

6. ANOMALÍAS DEL TRACTO URINARIO EN MIELOMENINGOCELE. Carlos Murillo-Castillo, José Godoy-Murillo, Alirio López-Aguilar, Rubén Villeda-Bermudez.

7. INSTRUMENTACIÓN LESIONES INESTABLES COLUMNA CERVICAL. Francisco Goyenechea-Gutiérrez, Amado Delgado-Gómez, Tania Leyva- Mastrapa.

8. INGESTIÓN DE SUSTANCIAS CAUSTICAS. Odafys Lazo-Diego, Eduardo Sagaró-González, Trini Fragoso-Arbelo, María Trujillo-Toledo, Esmil Pérez-Chávez,

9. TRAUMATISMOS DE MANO. Juan Fúnez-Alemán, Osear Sarmiento.

10. PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES EMBARAZADAS. Jorge Becerra-Domínguez, Rubén Fernández-Suazo.

11. RESULTADOS NEONATALES DE PRODUCTOS PRETERMINO. Germán David-Velásquez, Carlos Valladares-España.

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