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García Sánchez S, Blanco García P, Pascual González R, Bordell Sánchez A, Hermosa Hernán JC, Montesinos Díaz JL.

Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria. EuroEco 2015;6(3):96-97. 96

Caso clínico

Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria

Susana García Sánchez, Pilar Blanco García, Roberto Pas-

cual González, Alicia Bordell Sánchez, Juan Carlos Hermo-

sa Hernán, José Luis Montesinos Díaz

Centro de Salud Las Ciudades. Getafe (Madrid)

Mujer de 83 años de edad, que acude a consulta de

atención primaria por percibir un "bulto" en la cara an-

terior e interna del tercio superior del miembro superior

derecho, con impotencia funcional leve, sin antecedentes

traumáticos previos, de un año de evolución y sin dolor

asociado.

Destacamos de sus antecedentes personales: hiper-

tensión arterial, cardiopatía isquémica tipo ángor clínica-

mente estable, talasemia minor y artrosis generalizada.

Está en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico,

atenolol, atorvastatina, parches de nitroglicerina, levoti-

roxina, paracetamol y tramadol.

En la exploración física se objetiva un bulto en la ci-

tada localización, con limitación para la abducción (infe-

rior a 90 °), la antepulsión (inferior a 45 °), la rotación in-

terna (inferior a 30 °) y la externa inferior a 40 °).

Se realiza exploración ecográfica de la lesión en el

centro de salud. En ella se observa una colección de

7 x 4 x 3 cm, heterogénea y avascular (figura 1), sin otros

hallazgos de interés en el resto de las estructuras explo-

radas.

Figura 1.

Se decide comprobar los hallazgos objetivados en el

centro de salud con una nueva ecografía realizada por

especialistas de Radiodiagnóstico, pues no se puede des-

cartar el origen maligno de la lesión. En ella se observa

un hematoma en diferentes estadios de evolución en la

cara ántero-interna del brazo derecho, rotura masiva del

manguito de los rotadores y luxación medial del tendón

largo del bíceps con probable rotura parcial (figura 2).

Figura 2.

Posteriormente se realiza RM del hombro derecho, en

la que se confirman los hallazgos de la ecografía (figura

3).

Figura 3.

EEuurrooEEccoo

García Sánchez S, Blanco García P, Pascual González R, Bordell Sánchez A, Hermosa Hernán JC, Montesinos Díaz JL.

Detección de patología ósteo-muscular en atención primaria. EuroEco 2015;6(3):96-97. 97

Dada la edad de la paciente y la ausencia de dolor, se

decide pautar tratamiento conservador.

COMENTARIO

El hombro doloroso es una entidad común y frecuen-

te en las consultas de atención primaria en todo el mun-

do1. Origina la limitación funcional del hombro. La lesión

del manguito de los rotadores es la principal causa del

cuadro. Múltiples son los factores estudiados que pueden

participar en la génesis del dolor, la erosión y finalmente

la rotura del manguito de los rotadores:

• Entre los factores intrínsecos es de destacar la teoría

del aporte sanguíneo. Al parecer, este disminuye con

la edad y de forma transitoria con ciertos movimien-

tos y actividades, lo que contribuye a la degeneración

del tendón y a la rotura del mismo.

• Entre los factores extrínsecos el más implicado es el

mecánico, especialmente durante los movimientos de

abducción del hombro. En este contexto, el músculo

supraespinoso, generalmente el más afectado del

manguito, roza con el tercio ántero-inferior del acro-

mion1.

En nuestro caso, la ausencia de dolor en la clínica de

la paciente (síntomatologia primordial en la patología

del manguito) y los hallazgos ecográficos detectados (co-

lección heterogénea, avascular, sin otros hallazgos), hi-

cieron que en un primer momento se pensara en una le-

sión maligna, teniendo en cuenta que el hombro es la se-

gunda localización en frecuencia, después de la rodilla,

de los tumores músculo-esqueléticos, a pesar de la au-

sencia de otra sintomatología acompañante y de la pre-

sencia de una clínica ya crónica2.

Se remitió inicialmente a la paciente para descartar

un encondroma (el tumor más frecuente, aunque suele

diagnosticarse de manera casual), un condrosarcoma (el

tumor primario maligno más frecuente), un mieloma o

una metástasis de un tumor primario en principio desco-

nocido; sin olvidarnos de las lesiones malignas más fre-

cuentes de las partes blandas del hombro (fibrohistioci-

toma y liposarcoma), puesto que la lesión se visualizaba

en esta área. Afortunadamente fueron descartadas tras la

segunda ecografía realizada en el hospital.

Una vez establecido el diagnóstico de hematoma pro-

ba

bablemente secundario a la rotura del tendón de los ro-

tadores del hombro afectado, hay que recordar que las

roturas masivas del manguito de los rotadores común-

mente se asocian a inestabilidad de la cabeza larga del

tendón del bíceps3; no obstante, el desplazamiento me-

dial del tendón largo de dicho músculo es una afectación

poco común, generalmente asociada a roturas degenera-

tivas o traumáticas del manguito de los rotadores4, co-

mo parecía suceder en el caso de nuestra paciente.

Esta afectación origina siempre el debate acerca de la

elección del tratamiento: conservador, quirúrgico a cielo

abierto, artroscópico, reparación parcial o completa, des-

bridamiento o transferencias tendinosas. No hemos po-

dido encontrar trabajos prospectivos aleatorizados que

comparen y lleguen a una conclusión valedera acerca de

la mejor alternativa terapéutica: queda a criterio del es-

pecialista y del paciente la responsabilidad de la elec-

ción.

La ecografía, como técnica no invasiva e inocua, pue-

de ayudar a la orientación del cuadro de un paciente con

clínica complicada, aunque también puede llevar a error

en caso de no reconocer adecuadamente las estructuras

implicadas.

Es muy importante correlacionar la clínica del pa-

ciente, los datos exploratorios, las pruebas complemen-

tarias y establecer diagnósticos diferenciales. Es necesa-

ria una buena coordinación con la atención hospitalaria

para confirmar los hallazgos en las pruebas realizadas en

los centros de salud en caso de duda, y establecer el diag-

nóstico más adecuado, máxime cuando existe sospecha

de malignidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ramón E, Hernández L, Luna A. Estudio radiológico del hom-

bro doloroso. Reumatol Clin. 2009;5:133-9.

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