Fundada en 2001.

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés CaberoÁlvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González, Juan José Martínez Jambrina, Ana Esther Sánchez Gutiérrez y César Sanz de la Garza.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental - Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)

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La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN), en el apartado de publicaciones (otras publicaciones).

Ilustración de la cubierta: Saltimbanqui (1954) de Paul-Vanier Beaulieu. Óleo en tela.Museo de Bellas Artes de Ontario (Canadá).

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

Número de ejemplares: 300

Depósito legal: AS – 3.607 – 01

ISSN: 1578/9594

Impresión: Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – Oviedo.

Periodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de SaludMental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria no se editó, por la crisis económica deEspaña, los años 2011 y 2013.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.

SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES

PresentaciónIñaki Markez ..................................................................................................................................... 7

El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta al debate permanente ¿enfermo o delincuente?José Manuel Arroyo-Cobo ............................................................................................................. 13

Enfermedad mental y drogas en prisiónMaría del Mar Lledó, Cesar Manzanos, Marcos Álvarez ............................................................... 27

¿Se puede obligar a tratar a un enfermo mental en prisión?Luis Alejandro Bastida.................................................................................................................... 37

La Unidad Terapéutica y Educativa de Villabona: un modelo alternativo a la prisión tradicionalM.ª Begoña Longoria ..................................................................................................................... 51

FEAFES: 20 años comprometida con la población penal penitenciaria contrastornos mentales, con sus familiares y allegados/asJosé M.ª Sánchez Monge .............................................................................................................. 59

Una década de historia del Grupo de Salud Mental en Prisión (GSMP). Delcongreso de la AEN en Oviedo al congreso de la SESP en MadridIñaki Markez, Alicia Abad, Clara Repeto, Mariano Hernández...................................................... 69

INFORMESConsenso de Brasilia 2013 ............................................................................................................ 83

RESEÑASLa desmanicomalización: crónica de la reforma del sistema de salud mental en Río Negro....... 89

IN MEMORIAMRobert Castel.................................................................................................................................. 93

Jean Oury ....................................................................................................................................... 95

José Manuel García De La Villa ..................................................................................................... 98

Diego Gutiérrez............................................................................................................................. 100

NOTICIAS BREVES.............................................................................................................. 101

REUNIONES CIENTÍFICAS ............................................................................................... 103

NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 113

Vol. 12 - Núm. 1 - 2014

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

1. Un monográfico sobre el tema de Cárcel y Salud mental siempre es atractivo pues semueven demasiados elementos, para bien o para mal, entre sus muros, entre los diversoscolectivos allí inmersos y entre las instituciones que les dan cobijo. Marginados que penansus culpas demasiado tiempo, profesionales y funcionarios varios que sostienen ese siste-ma ahora se ven afectados por las políticas de recortes en el gasto público. La imposibili-dad de convocar una oferta pública de empleo tiene como consecuencia la imposibilidadde seguir llenando las cárceles recientemente construidas, hasta que no se puedan dotar denuevo personal. La solución ministerial quizá sea privatizar la vigilancia, contratar empre-sas privadas para que vigilen y gestionen las cárceles, lo que será un buen negocio para esasempresas de seguridad financiadas una vez más con dinero público. Al tiempo, la Direc-ción General de Instituciones Penitenciarias ha decidido que no se van a construir los CIS(Centros de Inserción Social), ha paralizado la edificación de cárceles presupuestadascuyas obras no hayan sido iniciadas, De este modo seguirán estando hacinados los presosy presas.

Si a las graves carencias por las condiciones de encarcelamiento, añadimos el cada vezmayor alejamiento entre la realidad del cumplimiento de las penas y el ideario constitucio-nal resocializador de las mismas y sumamos el desmantelamiento de lo que pretendía serel Estado Social y sustituido poco a poco por un Estado Penal, se hacen evidentes los ries-gos. Se desmantelan los programas sociales de apoyo a las personas presas, se ponen cadavez más cortapisas a las iniciativas sociales de apoyo dentro y fuera de la prisión que enmuchos casos son las únicas que realizan tareas que debieran asumir las administracionespúblicas. Mientras las cárceles son grandes depósitos de personas.

En el País Vasco y en Catalunya tienen competencias en materia de atención sanitaria a la población recluida. Con sus dificultades para asumir la competencia en ma-teria de atención sanitaria integral a las personas que hoy se encuentran bajo custodia delsistema de ejecución penal y ello por diversos motivos: 1- Por ser una transferencia parcialy, por lo tanto, la actuación de la red sanitaria verse supeditada a criterios de dirección ygestión política ajenos y externos al sistema sanitario donde priorizan criterios de seguri-dad y contención frente a su condición de personas enfermas. 2- Por ser las cárceles luga-res donde la gran mayoría de la población encarcelada es una población enferma, que ne-cesitan un tratamiento sanitario especializado, o un ingreso en centros sanitariosespecíficos para su correcto tratamiento. 3- Por ser una población flotante y en muchasocasiones procedente de otros lugares de origen distintos al territorio donde cumplen sucondena.

En el caso de las mujeres presas, sus condiciones de encarcelamiento es un ejemplo san-grante, en un sistema penitenciario donde todo está legislado, pensado y organizado pararecluir a hombres: las mujeres presas son un colectivo tradicionalmente olvidado para elsistema social y penal, son una cifra pérdida en las estadísticas oficiales.

Presentación

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 7 - 12, 2014

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Cabe además destacar la sobre-representación de las mujeres presas en relación con loshombres en el sistema penitenciario español, pues España presenta la mayor tasa de laUnión Europea de mujeres recluidas (casi el 8 % del total, frente a 3,5 % en Francia o 4,3% en Italia), lo que nos reafirma en el carácter patriarcal y discriminatorio del actual siste-ma de ejecución penal.

En este marco se desarrolla la atención a la salud, y a la salud mental en particular, sobreel cual nos vamos a detener en este monográfico que será de interés a cualquier personasensible a las penurias de los desfavorecidos y también para quienes desde este campo de lasalud mental pensamos que aun es posible modificar muchos de los aspectos más ofensivosa la dignidad de las personas. Hemos logrado sumar varios trabajos con la visión de pro-fesionales del Centro Penitenciario de Villabona, así como la visión desde la sociología odesde el mismo Ministerio, en la Subdirección General de Coordinación de Sanidad Peni-tenciaria. También la visión e implicación de los familiares a través de FEAFES y, cómono, el recorrido histórico del grupo de trabajo específico de la AEN. Buenos documentospara la reflexión y que podrán ser útiles para avanzar con iniciativas constructivas.

2. En un primer capítulo sobre “El modelo de atención a los problemas de salud mentalen Instituciones Penitenciarias”, desarrollado por José Manuel Arroyo-Cobo, quien ya es-tuviera entre los promotores del grupo de salud mental en prisión (GSMP) allá por el año2004, siendo médico en la cárcel de Zuera en Zaragoza, y actualmente en la SubdirecciónGeneral de Coordinación de Sanidad Penitenciaria, en Madrid.

Inicia señalando la carga de enfermedad mental en los internos ya desde el momento de suingreso en prisión en clara alusión a las diferencias con la población externa en la comuni-dad y a que de la comunidad de donde proceden y donde han de volver, de ahí la impor-tancia de trabajar con mayor coordinación con los servicios sanitarios y sociales.

Señala también el debate de las personas encarceladas y con alguna enfermedad mental¿Estamos ante un delincuente o ante un enfermo? ¿Debemos tratarlo como a un criminal ocomo a una víctima más de su enfermedad? Debate permanente y manido desde hace siglosy, aunque sigue aun sin estar resuelto, es interesante el recorrido que nos brinda el autorhasta llegar a las medidas del Reglamento Penitenciario de 1996.

Los enfermos mentales declarados inimputables y los declarados responsables del delitotienen sus apartados de reflexión y de revisión del proceso seguido en estas últimas déca-das, hasta llegar al Protocolo de Aplicación del Programa de Atención Integral a EnfermosMentales en centros penitenciarios (PAIEM) indicando algunos efectos interesantes en loscentros penitenciarios en la primera evaluación realizada. Y además, basándose en algunasevidencias, no esquiva la búsqueda de claves para resolver el debate recurrente sobre quéhacer con los enfermos mentales que han cometido o están en riesgo cierto de cometer undelito a causa de su enfermedad.

3. Los autores del tercer capítulo, “Enfermedad mental y drogas en prisión”, hacen unfino análisis sociológico de las prisiones deteniéndose en las muchas personas afectadas

Iñaki Markez

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con enfermedades mentales, llegando a señalar que “la prisión es el lugar de cultivo parala morbilidad en salud mental” con particular detenimiento en quienes son consumidorasde drogas. Muchas ingresan en prisión por primera vez, durante su adolescencia o a edadtemprana como jóvenes adultos-as estando en riesgo de padecer problemas mentales aque-llos más vulnerables. Se detienen en las mujeres y en las personas consumidoras de drogasya que representan un alto porcentaje de la población recluida.

Muestran gran preocupación por los recortes que se están produciendo en los recursospúblicos destinados al tratamiento de la salud mental y de las drogodependencias, puespresumiblemente harán aumentar posibilidad de que muchas personas con problemasmentales y/o adicciones acaben en prisión. La prisión no es solo el castigo para quienes nose adaptan socialmente.

Se detienen Lledó, Manzanos y Álvarez en la alta psicopatología concomitante, apoyán-dose en algunos estudios recientes para desembocar en las condiciones de la prisión (ais-lamiento, alejamiento familiar y social, carencia de autonomía y privacidad, condenaslargas, traslados, inactividad, hacinamiento,…) volviendo a detenerse en la accesibilidad alos fármacos, su fácil consumo, la hipermedicalización quizá como recurso paliativo/alter-nativo de otras opciones alternativas pero que convierte al fármaco en otra droga más parala evasión, la evitación y el engaño. Para terminar con un apunte sobre un Régimen inter-no excesivamente basado en la seguridad y el castigo.

4. “¿Se puede obligar a tratar a un enfermo mental en prisión?” Es el sugerente títulodel capítulo de Luis Bastida, Psiquiatra en el m E.T.A.C. de Oviedo y también Consultoren el C.P. de Villabona. Desmenuza la pregunta situando las deficiencias en la situaciónactual con sobreabundancia de patología psiquiátrica grave en las prisiones; señala el po-lémico Tratamiento Ambulatorio Involuntario, la posibilidad de obligar a un paciente a re-cibir tratamiento; pese a la inexistencia de una regulación definitiva, los lentos procesos deincapacitación civil, dan respuesta a situaciones donde un paciente se niega recurrente-mente al tratamiento, y se pregunta de nuevo ¿se puede obligar a tratar a un paciente psi-quiátrico estable y no incapacitado en prisión?

Los representantes de Sanidad Penitenciaria dicen que sí y se apoyan en sentencias del Tri-bunal Supremo y en la Ley Orgánica General Penitenciaria (LOGP). Pero esto tienes sus con-troversias y choca con artículos de la Constitución, con la Ley de Autonomía del Paciente ocon otras lecturas de la LOGP. El autor, además, sitúa la existencia de problemas lógicos (nohay jurisprudencia sobre la administración coercitiva de tratamientos con psicofármacos enprisión, ni tampoco una regulación seria), hay repercusiones clínicas (no hay ninguna garan-tía de que el tratamiento continúe en la calle a su salida, y suspender bruscamente un trata-miento psicofarmacológico implica riesgos…) y con efectos indeseables. Desde luego si lo quese pretende es que “no dé guerra” mientras está en prisión, volverá a ella una y otra vez.

El autor no esquiva algunas posibles soluciones y los ofrece: tribunales específicos desalud mental, trabajo conjunto con equipos de tratamiento asertivo comunitario “forense”, favorecer los vínculos sociales y mejorar la salud física de estas personas.

Presentación

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También se detiene en la patología dual en prisión, se apoya en varios estudios, indica larelación con las condiciones de vida en la cárcel y su relación con los consumos de drogas.

Existen alternativas a la cárcel, aunque no suelen aplicarse. Son necesarios más juecesque conmuten penas de prisión por medidas de seguridad orientados a realizar tratamien-tos eficaces, coordinados con las redes de Salud mental dotadas de recursos, profesionalesy de alojamiento, si están dispuestas a asumir el reto de descongestionar las cárceles de pa-cientes psiquiátricos.

5. Begoña Longoria, trabajadora social y Responsable en el C. P. de Villabona de laUnidad Terapéutica y Educativa se detiene en el análisis de “la Unidad Terapéutica y Edu-cativa de Villabona; un Modelo alternativo a la prisión tradicional”. Experiencia pioneraen su momento y modelo referente en otros centros penitenciarios españoles e imitado enotros países. Con experiencias innovadoras y eficientes en la rehabilitación y reinserción depresos, fueran o no adictos.

Inicia su trabajo con una breve introducción histórica de lo que ha sido el desarrollo delSistema Penitenciario español y del espacio carcelario como reproductor en la prisión delambiente marginal y delincuencial de la calle. Continúa con la historia de la UTE desde susinicios allá por 1992, sus vicisitudes en la transformación del espacio carcelario en educa-tivo en aspectos formales e informales.

Logrado por la existencia y reconocimiento de la calidad profesional y humana de losprofesionales penitenciarios, constituyendo un equipo multidisciplinar, el reconocimientode los internos como sujetos activos de su proceso de cambio y el compromiso entre amboscolectivos penitenciarios para superar el antagonismo histórico y aprovechar que el tiempode privación de libertad sea un tiempo terapéutico y educativo.

Este capítulo también menciona las realidades abordadas en la UTE respecto a la saludmental, las enfermedades psiquiátricas, el espacio educativo, el ambiente o el apoyo emo-cional, autocuidados, las actividades formativas, etc. para situarnos como, en gran medida,tienden a asumir el control de sus vidas y ciertas parcelas de responsabilidad.

Claro que a veces surgen espejismos y hoy la UTE de Villabona, siendo referente inter-nacional, lleva camino de desaparecer, y sólo quedar las siglas, su historia, lo demás, todoese trabajo de 20 años está desapareciendo día a día. Muchos esfuerzos para conseguir unasociedad mejor, a través de esta unidad terapéutica de la cárcel y ahora están amenazadossus logros por despropósitos políticos como es su desmantelamiento. Vetan la entrada enla prisión de funcionarios de la Consejería de Sanidad del Principado o de las organizacio-nes no gubernamentales comprometidas con la reinserción de presos, rescinden de la comi-sión de servicios a los educadores y les suprimen del equipo multidisciplinar de la UTE,cuando todos ellos gozan de una excelente reputación profesional.

6. Sin duda que era importante en este texto monográfico contar con la opinión, con laaportación de FEAFES, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y

Iñaki Markez

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Personas con Enfermedad Mental y lo hemos logrado a través del trabajo firmado por JoséMaría Sánchez Monge, su presidente; “FEAFES: 20 años comprometida con la poblaciónpenal penitenciaria con trastornos mentales, con sus familiares y allegados/as”

La experiencia de todos esos años, hizo situar a FEAFES la gravedad de la situación delas personas con enfermedad mental, familias y personas allegadas afectadas por el siste-ma penal-penitenciario. Sobre todo desde el año 2005 con la inclusión de programas y ac-ciones de “Rehabilitación a Población Reclusa” en el Plan Estratégico de FEAFES y conpropuestas a través del comité técnico asesor de la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud del que FEAFES forma parte. Son muchos y variados los programas yconvenios de colaboración ya en 25 centros penitenciarios y en los hospitales psiquiátricospenitenciarios.

Con especial atención a la “invisibilidad” de los familiares y personas allegadas de laspersonas reclusas con problemas de salud mental, de necesidades específicas, de sus opi-niones y demandas. A veces por ignorancia de las medidas burocráticas, desconocimientode la normativa, obligaciones y derechos, desconocimiento de las opciones legales, dificul-tades personales, económicas y sociales, o de comprensión, de acceso a la información, in-cluso restricciones a recursos sanitarios y sociales.

Y señalan propuestas apoyándose en su lema Ninguna persona con enfermedad mentalpor causa de la misma y/o por ausencia de recursos en la comunidad debe estar en centros pe-nitenciarios ni hospitales psiquiátricos penitenciarios. Así de claro.

7. Para finalizar es de interés recoger para la historia el funcionamiento de los gruposde trabajo y uno de particular significación ha sido y es el constituido por profesionalesde la AEN con funcionamiento ya hace más de una década. Por eso el título de ese ca-pítulo “Una década de historia del Grupo de Salud Mental en Prisión (GSMP). Del con-greso de la AEN en Oviedo al congreso de la SESP en Madrid”. Largo título y tambiénintensa actividad compartida, en gran medida, a través del Grupo de Salud Mental enPrisión (GSMP) con otros miembros de la SESP, la sociedad española de sanidad peni-tenciaria.

En sintonía con la larga tradición de la AEN de ocuparse de los aspectos éticos, y tam-bién los clínico-asistenciales, legislativos y jurídicos que atañen a la población de pacien-tes, con antecedentes en iniciativas personales de miembros de la AEN ya a finales de ladécada de los 90 para dar cuerpo e impulso a partir del congreso celebrado el año 2000 enSantiago de Compostela. Eso sí, su larga marcha tendría mayor relevancia a partir del con-greso en Oviedo el año 2003 donde fue presentada la ponencia oficial sobre La atención ala salud mental de la población reclusa. Después vendrían los encuentros de la AEN y laSESP en sus congresos y sus reuniones de trabajo a través del GSMP, su variada actividadde debate, investigación, elaboración documental o publicaciones. Y desde finales del año2009 la organización y desarrollo de SampAEN, el grupo de trabajo de Salud mental enprisión de la AEN, igualmente muy productivo que aspira a verse reforzado por mayornúmero de profesionales ya que las tareas e iniciativas son inmensas.

Presentación

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Hay quienes nos indican la importancia del acercamiento y coordinación entre el siste-ma judicial, el penitenciario y el de la salud es absolutamente necesario para abordar loscasos más complejos de manera más eficiente. También es cierto que hoy hay realmentemucha tarea para profesionales de la salud mental concienciados, o que tienen sentimien-tos humanitarios, son defensores de los derechos humanos de todas las personas, o senci-llamente que aspiran a una sociedad más justa y equitativa.

Iñaki MarkezPsiquiatra

Biskaia (España)

Iñaki Markez

De acuerdo con las estadísticas disponi-bles sobre salud mental en IIPP, la fre-cuencia de antecedentes de enfermedadmental en la población que ingresa en pri-sión en algún momento de la vida, es 5veces más frecuente que en la poblacióngeneral 1 2. Por tanto, la carga de enferme-dad mental en los internos ya desde el mo-mento de su ingreso en prisión, es signifi-cativamente más alta que la que cabríaesperar en un grupo etario similar en la

población de la comunidad, en concretohay un 39% de Trastornos Mentales Co-munes, un 50% con problemas de Adic-ción a Drogas y un 4% con TrastornosMentales Graves, sin que estos porcentajesdeban ser tomados de forma excluyenteentre si 3.

Desde el punto de vista de su organiza-ción, la Sanidad Penitenciaria a día de hoy,a pesar del mandato de la Ley de Cohesióny Calidad del Sistema Nacional de Salud

1 Arroyo-Cobo JM. Estrategias asistenciales de los problemas de salud mental en el medio penitenciario, el caso espa-ñol en el contexto europeo Rev Esp Sanid Penit. 2011 Feb;13(3):100-11.2 Marín-Basallote N, Navarro-Repiso C. Estudio de la prevalencia de trastorno mental grave (TMG) en los centros peni-tenciarios de Puerto I, II y III del Puerto de Santa María (Cádiz): nuevas estrategias en la asistencia psiquiátrica en lasprisiones. Rev. Esp. Sanid. Penit. vol.14 no.3.3 Vicens E, Tort V, Dueñas RM, Muro Á, Pérez-Arnau F, Arroyo JM, et al. The prevalence of mental disorders in Spanishprisons. Crim Behav Ment Health. 2011 Dec;21(5):321-32.

El modelo de atención a los problemasde salud mental en IIPP. Una respuestaal debate permanente ¿enfermo o delincuente?Prison Mental Health Care Model. An answer to permanentdebate: patient or prisoner?

José Manuel Arroyo–CoboSubdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria. Madrid

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 13 - 16, 2014

ABSTRACTThe paper reflects about the mental health

care attention to patients who committed acrime. Are we facing a patient or a criminal? Isbeen analyzed the Spanish community positionrelated this question through a historic traveland the situation now a days of mental ill priso-ners in prisons.turpis et congue.

Key words: Mental Health, Prisons, Delivery ofHealth Care, History, Criminal Law, Ethics.

RESUMENSe hace una reflexión sobre la atención al

enfermo mental que comete un delito. ¿Estamosante un paciente o ante un criminal? A través deun recorrido histórico se analiza la posición dela sociedad española en ante esta pregunta y lasituación actual del enfermo mental en las pri-siones.

Palabras clave: Salud Mental, Prisiones,Prestación de Atención de Salud, Historia, Dere-cho Penal, Ética.

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de 2003 para que se integre en las estructu-ras asistenciales del resto del Sistema Na-cional de Salud, se mantiene al margen deesos recursos, salvo en Cataluña y el PaísVasco. Por tanto, la atención a los proble-mas de salud mental en el medio peniten-ciario, fuera de los territorios del Estado yamencionados, debe hacerse mediante la co-ordinación de la administración peniten-ciaria con los servicios asistenciales espe-cializados de cada Comunidad Autónoma.

Atendiendo a la legislación penal, haydos grandes grupos diferenciados de situa-ciones legales que determinan las necesida-des asistenciales en el sistema penitencia-rio: la de los enfermos mentales que sondeclarados por los tribunales juzgadores,no responsables del delito cometido y con-denados a una medida de seguridad y la delos enfermos mentales que han sido decla-rados culpables de algún delito y se en-cuentran cumpliendo una pena en algúncentro penitenciario. La Ley Orgánica Ge-neral Penitenciaria de 1979 prevé la exis-tencia de establecimientos penitenciariosespeciales, los Hospitales Psiquiátricos Pe-nitenciarios para cumplir el mandato legalque establece la rehabilitación y asistencia,junto con la retención y custodia de laspersonas sometidas a medidas de seguri-dad por eximente completa o incompleta.Estas personas enfermas, que después dehaber cometido un delito se les considerainimputables en mayor o menor grado,deben permanecer tanto más retenidos ycustodiados cuanto mayor sea su riesgo depeligrosidad criminal, y en todo casodeben recibir un tratamiento de su dolen-cia mental de igual calidad que el que reci-birían en un recurso asistencial de su co-munidad. El Reglamento penitenciario de1996 describe además de los Estableci-mientos hospitalarios, las Unidades Psi-quiátricas en establecimientos ordinarios.

Unos y otros se consideran centros espe-ciales destinados al cumplimiento de lasmedidas de seguridad privativas de liber-tad, aplicadas por los Tribunales a los en-fermos mentales declarados no responsa-bles de sus delitos.

EL DEBATE PERMANENTE

El Código Penal establece las condicio-nes para considerar a un enfermo mentalresponsable de un acto delictivo, condicio-nes que de forma simplificada se reducen aque en su conducta criminal existan enten-dimiento y voluntad inalterados. ¿Quéocurre con los enfermos que son declara-dos no responsables de un delito? ¿Esta-mos ante un delincuente o ante un enfer-mo? ¿Debemos tratarlo como a uncriminal o como a una víctima más de suenfermedad?

Este debate, en diferentes formas e inten-sidades sigue vigente hoy en día. Probable-mente para intentar resolverlo nos ayudaríaconocer algo de la cronología de su génesis.En 1409 el padre Jofré, un sacerdote merce-dario, fundó en Valencia el primer hospitalpara enfermos mentales en España. Conello pretendía evitar que los locos desampa-rados, al causar molestias o daños en bienesy personas de su entorno inmediato debidoa su conducta desordenada, sufrieranabusos y agresiones por parte de determina-dos sectores de su comunidad. Se abrió yaentonces el debate que con diferente resulta-do según los tiempos y las formas, está toda-vía presente entre nosotros, a principios delsiglo XXV en España Fray Juan GilabertJofré pensó que los enajenados, aunque secomportasen como criminales, no deberíantener el mismo trato que los delincuentescuerdos, es más, si eran adecuadamenteatendidos se evitaría que pudieran causardaño a si mismos o a otros.

J. M. Arroyo–Cobo

Los primeros argumentos sólidos sobreeste debate, los tenemos en la obra enciclo-pédica del médico Jean Esquirol, alumnoaventajado de Pinel, que en 1838 publicaen Paris “Maladies Mentales”. En un ex-tenso apartado dedicado a los enfermosmentales en las cárceles sostiene en estaobra que “no se han vuelto locos por estaren la cárcel, sino que están en la cárcel porser locos y haber cometido un crimen”.

La humanización de los presidios españo-les y con ella la del tratamiento médico desus internos, tiene su inicio en el Penal deSan Agustín de Valencia a mediados delsiglo XVII, donde el Coronel Montesinos,destacado militar de la recién acabadaguerra de la independencia, dirige un centrocon los mejores servicios sanitarios peniten-ciarios de la época y en el que hay una sec-ción destinada a los enfermos mentales4.

El precedente inmediato de los Estable-cimientos Psiquiátricos Penitenciarios enEspaña fue inaugurado en 1851, reinandoIsabel II. Se llamó la Casa de DementesSanta Isabel de Leganés. Se admitía el in-greso de locos con procesos judiciales eneste manicomio modelo, diseñado por laJunta de Beneficencia del Estado. Un re-curso, que a día de hoy sigue destinado ensu ubicación original, a cometidos relacio-nados con la atención a los problemas desalud mental en la Comunidad de Madrid,aunque como es natural, muy alejados delos que fueron objetivo de su inaugura-ción. En aquellos años, con la aparición deuna nueva ciencia médica, la que se ocupa-ría en el futuro de los problemas de lamente, un destacado médico psiquiatra delHospital de la Pitié–Salpêtrière en París,Benedict Morel, lanzó en su obra “Traité

des dégénérescences physiques, intelectua-les et morales de l’espêce humaine” la ideaque siglos después sería el motor de la re-forma psiquiátrica y también otra de lasideas fuerza que alimentan el debate quenos ocupa, “El tratamiento efectivo de laenfermedad mental no puede basarse en lacoerción física del enfermo”. El primerdilema del debate, está planteado: el delin-cuente, por mandato legal debe está sepa-rado de la sociedad a la que agredió, el en-fermo mental, si el objetivo último es larehabilitación de su enfermedad no puedeestar aislado de ella.

Uno de los elementos que contribuye aenturbiar la discusión sobre la forma en quelos servicios públicos deben abordar la ac-tuación sobre el enfermo mental que ha co-metido un delito, es la doble visión quetienen sobre este problema la administra-ción de justicia por un lado, y la administra-ción sanitaria por otro. Los tribunales velanpor el cumplimiento de la Ley como objeti-vo prioritario, los terapeutas por la mejorade la salud del enfermo. No es infrecuenteque las cautelas legales, sobre todo las quese dirigen a asegurar que el riesgo de com-portamientos violentos sea mínimo, vayanen contraposición con las medidas terapéu-ticas que se deben aplicar al enfermo. Losprofesionales asistenciales no admiten nicomprenden fácilmente, lo que para ellosson injerencias externas de jueces y fiscalesal proceso terapéutico. Éstos a su vez, no to-leran el incumplimiento de lo que establecela ley para proteger el derecho de la socie-dad a protegerse de una hipotética conduc-ta violenta del enfermo. Ambas administra-ciones tienen como fin último que elenfermo se cure, pero los caminos que reco-rren para conseguirlo son en muchos casos

5 Garrido L: Manual de Ciencia Penitenciaria, Edersa, Madrid, 1983, p. 396.

15El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

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paralelos, cuando no divergentes, a pesar deque tiendan a confluir en su tramo final.

Desde el ámbito de la justicia tambiénse hacen aportaciones a la argumentaciónque nutre el debate. En el Real Decreto de1 de septiembre de 1897 sobre clasificaciónde los locos penales se dice en su Exposi-ción de Motivos: “Contra todos los precep-tos legales y contra todas las sanas intencio-nes del legislador y del filántropo, hay enmuchas cárceles varios individuos con larazón perturbada, que no obstante habersido declarados por los Tribunales Senten-ciadores exentos de responsabilidad porcausa de enajenación mental, permanecenimpropiamente recluidos con agravación desus males y hasta con trastornos en el régi-men, y en la disciplina de los establecimien-tos carcelarios donde moran”. El legislador,atendiendo a una exigencia social y éticapropone en dicho texto legal una serie desoluciones previstas para los enfermosmentales que hubieran delinquido:

a) Los manicomios (los propiamentedichos y los departamentos especialespara dementes de los Hospitales Provin-ciales), para los exentos de responsabili-dad penal por causa de enajenación quehubieran delinquido, los penados que en-loquecieran cumpliendo condena de pri-sión correccional, cualquiera que fuera lagravedad del hecho delictivo cometido.

b) Las familias, a cuyo cuidado estaríanlos exentos de responsabilidad criminal quehubieran cometido delitos menos graves,previo acuerdo del Tribunal Sentenciador.

c) La Penitenciaría–Hospital, destinode: penados varones cuyo cumplimientode condena (de presidio correccional,cadena perpetua o de muerte) se hubierasuspendido por enajenación.

Vemos pues que a finales del siglo XIXen España, en la discusión se establece demanera legal una diferencia clara en el tra-tamiento judicial que merecen los enfer-mos mentales sometidos a la administra-ción de Justicia, en función de cada caso.Desde una solución más asistencial en re-cursos dedicados al mismo cometido parael mismo tipo de enfermos en la comuni-dad, incluida la posibilidad de acogida porparte de la familia, hasta los establecimien-tos cerrados para aquellos enfermos en losque fuera preciso mantener una conten-ción y supervisión protectora, tanto paraellos como para su entorno.

En la primera década del siglo XX seproduce una cierta involución en la actitudde la administración, la garantía de la se-guridad cobra mayor peso en su relacióncon los enfermos mentales que acababanen los tribunales juzgados por un hechodelictivo. Bien sea por la mayor frecuenciade estos casos o por la escasez de recursos,los manicomios provinciales tenían dificul-tades para albergarlos. La administraciónpenitenciaria creó dependencias específi-cas para ellos en los establecimientos car-celarios más grandes. El Pabellón para en-fermos Judiciales de El Dueso en 1912, o eldel Puerto de Santa María en 1917. Con eltiempo se hizo necesaria una diferencia-ción en el régimen de este tipo de pabello-nes en los establecimientos, empezandopor la unidad arquitectónica. Después delnuevo Código penal de 1932, el Decreto de5 de Julio de 1933 ordenaba la creación deun Hospital Psiquiátrico Judicial para losenajenados mentales, alcohólicos y toxicó-manos en el edificio que con anterioridadestuviera destinado a Prisión Central deMujeres de Alcalá de Henares, que a su vezse edificó sobre el antiguo Colegio Con-vento de San Cirilo de los Carmelitas Des-calzos en el siglo XVII. Este será el primer

J. M. Arroyo–Cobo

edificio exclusivo en España para albergara este tipo de internos enfermos.

Las Reglas Mínimas de Ginebra de1955 sobre el trato a los reclusos, obligan aun nuevo giro de la administración en suactitud hacia este tipo de enfermos que de-muestra mayor sensibilidad por lo asisten-cial, la legislación española en materia pe-nitenciaria se remodela. El nuevoReglamento Penitenciario de 1956 contie-ne una expresa regulación de los derechosy deberes de los reclusos, con un especialrespeto por la personalidad humana, apli-cando el principio de individualizacióncientífica del tratamiento penal y la aten-ción diferenciada para los enfermos men-tales que son confiados al sistema peniten-ciario. En la década anterior se habíaconstruido el Hospital Central Penitencia-rio y el Hospital Psiquiátrico Penitenciariode Carabanchel. Se destina este sanatoriopsiquiátrico penitenciario al acogimientode los sentenciados en quienes se aprecia-ra la circunstancia de peligrosidad socialque impida su internamiento en institucio-nes manicomiales provinciales, por tantono penitenciarias.

A partir de 1978, con la promulgaciónde la Constitución y la primera ley delnuevo periodo democrático, la Ley Orgá-nica General Penitenciaria de 1979, se abreun periodo de reflexión profunda sobre lasituación de los enfermos mentales en pri-sión. El reglamento de 1996, actualmentevigente, describe para su asistenciaademás de los establecimientos hospitala-rios, las Unidades Psiquiátricas en centrospenitenciarios ordinarios. Unos y otros seconsideran centros especiales destinadosal cumplimiento de las medidas de seguri-dad privativas de libertad aplicadas porlos Tribunales. En ingreso en los Estableci-mientos o Unidades psiquiátricas se lleva-

rá a cabo en los casos previstos en el artí-culo 184 del Reglamento Penitenciariode1996:

a) Detenidos o presos con patología psi-quiátrica, cuando la autoridad judicialdecida su ingreso para observación.a)

b) Personas a las que por aplicación delas circunstancias eximentes estableci-das en el Código Penal les haya sidoaplicada una medida de seguridad deinternamiento en centro psiquiátricopenitenciario.

c) Penados a los que, por enfermedadmental sobrevenida, se les haya impues-to una medida de seguridad por el Tri-bunal sentenciador.

En 1983 y 1990 se habilitan dos centrospenitenciarios como hospitales monográ-ficos destinados a albergar a los enfermosmentales que ingresan en el sistema judi-cial, el Hospital Psiquiátrico de Alicante yel de Sevilla respectivamente. El Psiquiá-trico de Carabanchel se cerrará definitiva-mente en 1995. No dejan de crecer expo-nencialmente los ingresos en ambosestablecimientos a lo largo de las siguien-tes décadas, la situación de estos enfermoscomienza a ser una preocupación crecien-te para los profesionales penitenciarios,para los tribunales y cada vez con más in-tensidad para la propia sociedad civil, loque se refleja en las reformas legales queen los últimos años se vienen haciendosobre el cuidado de las personas con tras-tornos mentales sentenciadas a penas omedidas de seguridad.

A principios de los años 80, debido aldesprestigio creciente que los recursospsiquiátricos asilares fueron teniendo ensu objetivo de alcanzar la rehabilitación

17El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

de sus internos, comenzó con fuerza enEuropa una corriente de desinstituciona-lización de los pacientes ingresados eneste tipo de hospitales psiquiátricos. EnEspaña, como en otros países de su en-torno, fueron desapareciendo camas derecursos manicomiales de larga estanciadonde generalmente se albergaba a laspersonas con trastornos más graves.Ante la carencia de este tipo de recursos,comenzó a ser cada vez más difícil en-contrar dispositivos donde tratar a en-fermos condenados por sentencia a reci-bir cuidados durante largos periodos deinternamiento. En paralelo, no se crea-ron dispositivos capaces de acoger atodos aquellos enfermos que debido asus carencias sociales o clínicas, no erancapaces de seguir un tratamiento eficazen los recursos ambulatorios, ahora casilos únicos disponibles5. Estos enfermosquedaron, sobre todo al cuidado de lasfamilias, pero cuando estas desaparecie-ron o no existían, los enfermos, desaten-didos, fueron deslizándose hacia los sec-tores más marginales de la sociedad eincluso comenzaron a estar expuestos aproblemas con la justicia por las dificul-tades de convivencia consustancial a sucarencia de salud mental. Por tanto, ladisminución de los recursos asilares en lacomunidad provoca un doble efectonocivo, la dificultad par alojar a enfer-mos declarados no responsables de undelito y sentenciados a una medida de se-guridad en un recurso no penitenciario ypor otro la mayor exposición de determi-

nados enfermos a la exclusión social ypor tanto a la comisión de delitos.

A partir de finales de los noventa en todaEuropa preocupa el aumento de enfermosmentales que comienza verse en las prisio-nes. En el último informe de la ComisiónEuropea sobre las personas con trastornosmentales que se encuentran en las prisioneseuropeas6 realizado en 2007, se advierte quealrededor del 12% de los reclusos necesitantratamiento psiquiátrico especializado yesta cifra va en aumento. Hacer frente a lasnecesidades que plantean estos enfermos enprisión, es un problema que no está resueltoadecuadamente en ningún país europeo.Para los autores del informe, la raíz de esteproblema está en la deficiente interacciónentre la psiquiatría comunitaria, la psiquia-tría forense y las autoridades sanitarias pe-nitenciarias. La propia psiquiatría comuni-taria adolece ya de falta de recursos. Segúnla Organización Mundial de la Salud(OMS) los trastornos mentales y del com-portamiento representan el 12% de la cargade morbilidad en el mundo; sin embargo, elpresupuesto para salud mental de la mayo-ría de los países es inferior al 1% del gastototal en salud. La relación entre carga demorbilidad y gasto en salud es claramentedesproporcionada7. La falta de recursosadecuados para la atención de este tipo deenfermos mentales sentenciados por los tri-bunales de justicia, un número insuficientede camas psiquiátricas forenses, la escasezde personal adecuadamente entrenado parael tratamiento de estos pacientes, los escasos

5 Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, Kilian R, Torres-Gonzales F, Turner T, Wiersma D. Reinstitutionalisationin mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. BMJ 2005; 330.6 Salize H J, Dreßing H, Kief C.Mentally Disordered Persons in European Prison Systems - Needs, Programmes andOutcome (EUPRIS). European Commissión. Central Institute of Mental Health J5 D-68159 Mannheim Germany Octo-ber 31, 2007 (Consulta Diciembre 2012)

http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action1/docs/action1_2004_frep_17_en.pdf7 Gómez Tato I. Atención sociosanitaria y atención mental Rev Adm Sanit 2005;3(2):273-86.

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programas de detección temprana de estosenfermos, la ausencia de seguimiento poste-rior después de la medida de internamientoy la escasa dotación de presupuestos paraestas tareas por parte de los gobiernos res-pectivos, son según este informe europeooportunidades de mejora en el manejo de lapatología psiquiátrica penitenciaria enEuropa7. Como conclusiones, el informe eu-ropeo señala entre otras las siguientes:

– Los datos sobre el tipo y la cantidad deenfermos mentales en prisión no están dis-ponibles adecuadamente en ninguno de lospaíses analizados.

– El precio que la sociedad debe pagaral dedicar insuficientes recursos a la aten-ción psiquiátrica en las prisiones es un au-mento de la reincidencia entre esos enfer-mos, con el consiguiente aumento delgasto de los servicios psiquiátrico–asisten-ciales en la comunidad y del gasto de losservicios jurídicos y penales, sin hablar delcoste social provocado por el daño a lasposibles víctimas directas, a familiares y alos propios enfermos.

– No existe un modelo uniforme de coor-dinación entre las administraciones con res-ponsabilidad en el manejo de estos enfer-mos (justicia, interior, sanidad).

– Los cuidados psiquiátricos en las pri-siones no están suficientemente cubiertos.No existen procedimientos rutinarios deevaluación de internos para descartar enfer-medad mental, ni programas asistencialesespecíficos.8

En nuestro país, a partir de año 2002 enlos informes anuales del Defensor delPueblo se recomienda reiteradamente a lasadministraciones competentes que realicenun esfuerzo para mejorar la asistencia quereciben estos internos enfermos. La Admi-nistración Penitenciaria desde 2004 seocupa de diseñar una amplia estrategia quealinee sus objetivos en este terreno con lamejora de la situación de estas personasque han entrado en contacto con la admi-nistración de justicia, en muchos casos des-pués de una larga trayectoria asistencial enla comunidad sin éxito terapéutico. En 2006la Secretaría General de IIPP realiza elprimer estudio epidemiológico en Españasobre enfermedad mental en el medio peni-tenciario9. Un estudio basado en los regis-tros que aparecen en las historias clínicas delos internos, con una muestra cercana a losmil casos, representativa del conjunto de losreclusos dependientes de las prisiones ad-ministradas por el Estado, recuérdese queCataluña tiene su propia administraciónpenitenciaria. Este estudio será completadoen 2009 con una encuesta realizada con unametodología equivalente a la empleada porlos más prestigiosos estudios epidemiológi-cos sobre salud mental en la comunidad, enuna muestra menor, de setecientos internos,pero en los que ya se incluyen reclusos de laComunidad Autónoma de Cataluña3. Enambos estudios se obtienen resultados simi-lares, hasta un 85% de las personas que in-gresan en prisión han padecido a lo largode su vida un trastorno mental, de ellos un10% habían tenido antecedentes de un pro-ceso psicótico y hasta el 76% de adicción adrogas.

8 Secretaria General de Instituciones Penitenciarias. Dirección General de Coordinación Territorial y Medio Abierto. Co-ordinación de Sanidad, Ministerio de Interior. Hospitales Psiquiátricos dependientes de la Administración Penitenciaria.Propuesta de Acción. http://www.institucionpenitenciaria.es/web/export/sites/default/datos/descargables/bEpidemiologi-cos/PROPUESTA_DE_ACCIxN_HOSPITALES_PSIQUIxTRICOS_PENITENCIARIOS.pdf (Consulta Diciembre 2012)9 Dirección General de Instituciones Penitenciarias Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Estudio Sobre SaludMental en el Medio Penitenciario. Diciembre 2006. Documento Interno.

19El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

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ENFERMOS MENTALES DECLARADOS INIMPUTABLES

Como ya se ha dicho, las reformas psi-quiátricas en España en los años 80 hanconfigurado el contexto que ha transfor-mado los modelos de atención en saludmental, pasando desde un modelo asilar aun modelo comunitario, y modificando asímismo la forma de analizar y valorar laproblemática y posibilidades asistencialesdel enfermo mental.

Hoy se puede hablar del desarrollo deun modelo de atención global que desdeuna perspectiva comunitaria pretendeofrecer todo el abanico de posibilidades deintervención sobre el enfermo. La psiquia-tría comunitaria que ha desechado el aisla-miento como alternativa terapéutica, pro-mueve la asistencia basada en lapotenciación de los mecanismos socializa-dores, por lo que parece razonable, que enel medio penitenciario todos aquellos en-fermos sometidos a una medida de seguri-dad que busca la curación de su dolencia yen los que se justifique un bajo riesgo cri-minal, sean derivados a recursos con unacustodia compatible con ese riesgo, unosrecursos en su comunidad, que podríanmejorar la enfermedad que padecen estaspersonas, con programas terapéuticos per-sonalizados. En este modelo de atención,la rehabilitación se hace necesaria paraayudar a las personas con una enfermedadmental a su adaptación a la comunidadposibilitando que se desenvuelvan progre-sivamente en ella con la mayor autonomíay calidad de vida posible. Sólo los enfer-mos con elevado deterioro cognitivo, altoíndice de incapacidad o aquellos conriesgo de conducta violenta, deberían per-manecer en centros cerrados con medidasde contención para recibir la terapia másadecuada en esas condiciones. Esta debe-

ría ser la misión fundamental de los hospi-tales psiquiátricos cerrados y entre estos,los dedicados a enfermos sometidos a me-didas de seguridad privativas de libertad,sean dependientes o no del sistema peni-tenciario.

Se hace pues necesario, para que el tra-tamiento en salud mental sea realmenteeficaz, que tome protagonismo la elabora-ción de programas de rehabilitación psico-social, que llevan a cabo un trabajo de in-tegración en el entorno y de recuperaciónde las capacidades perdidas.

La adopción por parte del TribunalSentenciador de una medida de seguridadprivativa de libertad o no, depende siem-pre del riesgo que los jueces consideren deque se pueda volver a cometer un delitopor parte del enfermo, el término jurídicoque el Código Penal emplea es del de peli-grosidad. En función de la peligrosidadmayor o menor del enfermo se adoptaráuna medida de mayor o menor conten-ción. En la aplicación del art. 97 del CP(medidas de seguridad) durante la ejecu-ción de la sentencia debería tenerse muyen cuenta el principio de flexibilidad en laaplicación de las medidas. Con una perio-dicidad al menos anual, en función de ladesaparición o no de la peligrosidad y delas indicaciones de necesidad terapéuticadel internamiento, el Tribunal Sentencia-dor, deberá decidir sobre algunos aspectosfundamentales del itinerario asistencialdel enfermo sometido a una medida de se-guridad:

– Si mantiene la medida– Si decreta su cese– Si la sustituye por otra más adecuada– Si suspende la ejecución

Todo ello en base a un protocolo de ac-tuación que debe reunir la suficiente

J. M. Arroyo–Cobo

información y garantías de ejecución deun plan individualizado de tratamiento delenfermo en el que se impliquen todas lasadministraciones concernidas, (socio–sa-nitaria, penitenciaria, y judicial). En todocaso, este protocolo debería asegurar lacomunicación con antelación suficientepor parte del tribunal, al MinisterioFiscal, la finalización de la medida de in-ternamiento en los casos de haberse apli-cado una eximente completa, a efectos deincapacidad civil e internamiento encentro civil, si corresponde.

Nada dice el Código Penal sobre laobligación de que el enfermo mental so-metido a una medida de seguridad debaingresar obligatoriamente en los recursospsiquiátricos hospitalarios de la Adminis-tración Penitenciaria, antes al contrario,la fórmula que utiliza el código es la de“centro adecuado”, o en la formulaciónmás reciente que propone la reforma delCódigo Pena “un centro psiquiátrico”.Los Hospitales Psiquiátricos dependien-tes de IIPP proporcionan una alta capaci-dad de contención y control, lo que esapto para un determinado tipo de pacien-tes. El perfil idóneo para ingresar en estasinstituciones debería ser consensuado porlas administraciones públicas sanitariaspenitenciarias y judiciales, se trataría engeneral de aquellos enfermos con un Tras-torno Mental Grave, con elevado riesgode conductas violentas, sobre los que pesauna medida de seguridad. El resto de en-fermos, con una capacidad criminal leve,podrían ser atendidos en recursos hospi-talarios de su comunidad, donde el proce-so de rehabilitación sin duda sería másefectivo.

Es preciso por tanto elaborar una estra-tegia de concienciación dirigida a la Judi-catura, Autoridades Sanitarias, Comuni-dades Autónomas, Asociaciones defamiliares, sociedad en general, sobre elpapel que deben jugar los Centros Psiquiá-tricos Penitenciarios y la necesidad de dis-minuir la sobreocupación que sufren, engran parte debida a la atención de enfer-mos que no deberían haber sido derivadosa ese recurso, pero para los que el tribunalsentenciador no ha encontrado otra víaasistencial, al haber sido rechazados porlos servicios sociosanitarios de su comuni-dad; teniendo además en cuenta, que elobjetivo de los hospitales psiquiátricos pe-nitenciarios es puramente asistencial y queesa asistencia es más difícil en condicionesde saturación de los recursos. Es deseablepor tanto, que en los casos en los que lascircunstancias procesales, sociales y clíni-cas lo aconsejen, se de una clara prelacióndel internamiento en un centro de la redsanitaria externa en lugar de un interna-miento en instalaciones propias de la Ad-ministración Penitenciaria.

Este problema ha sido estudiado por unamplio grupo de trabajo multidisciplinarpromovido por la Subdirección Generalde Sanidad Penitenciaria durante los dosúltimos años y las conclusiones de consen-so del grupo de especialistas en psiquia-tría, jueces, fiscales, forenses, trabajadoressociales, educadores, psicólogos se trasla-daron hace unos meses a la Estrategia deSalud Mental del Ministerio de Sanidadpara su estudio y publicación como reco-mendación de la propia Estrategia10. Enresumen, estas conclusiones son entreotras las siguientes:

10 Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Do-cumento de Consenso de las Comisiones de Análisis de Casos de personas con enfermedad mental sometidas a penasy medidas de seguridad. Madrid 2012. En prensa.

21El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

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– Alrededor del 30% de los pacientes in-gresados en los dos hospitales psiquiátri-cos dependientes de la administración pe-nitenciaria no cumplen criterios clínicospara que la atención que se les presta enestos recursos les sea útil, cuando no clara-mente perjudicial, su proceso terapéuticodebería avanzar en un dispositivo ambula-torio y su riesgo de conducta violenta nojustifica su internamiento. Las comunida-des autónomas responsables de recursosasistenciales extrapenitenciarios dondeestos internos podrían ser derivados, re-chazan con frecuencia su asistencia lo quedificulta su proceso de reinserción social ysu adecuado tratamiento clínico. Esto esdebido a que los enfermos mentales ingre-sados en los psiquiátricos penitenciariossufren un fuerte estigma social; por unaparte son enfermos mentales y por otra,han cometido un delito. Parece aquíprimar su condición judicial antes que lade padecer una enfermedad, cuyo trata-miento evitaría en todo caso una hipotéti-ca reincidencia.

–No se aportaron datos en los dos añosdel estudio, que demuestren un aumentodel riesgo para la seguridad en la comunidad, al actuar primando la deriva-ción del enfermo mental sometido a medi-das de seguridad hacia recursos más asis-tenciales frente a otros de mayor control.

–Una adecuada derivación reduce lareincidencia

–Una adecuada derivación ahorracostes sociales y económicos

–Una adecuada derivación precisa lacreación de mecanismos estables de coor-dinación entre administraciones. Es preci-so establecer un protocolo de derivaciónconsensuado entre los dispositivos psi-

quiátricos de la Institución penitenciaria,los recursos socio–sanitarios de las CCAAy los tribunales de los que depende el en-fermo, lo que permitirá la continuidadasistencial en los casos de fin de la pena omedida de seguridad privativas de libertad.

ENFERMOS MENTALES DECLA-RADOS RESPONSABLES DELDELITO

El otro gran grupo de situaciones lega-les que determinan una clase diferenciadade necesidades asistenciales en el sistemapenitenciario es el de los enfermos menta-les que han sido declarados culpables deldelito que cometieron, tenga o no relaciónéste con su salud mental. Se trata por tantode internos por enfermedad sobrevenidadurante su estancia en prisión o con unareagudización de su proceso mental cróni-co, previo al delito y probablemente desco-nectado de la conducta criminal. Estos en-fermos se encuentran en un centropenitenciario común y deben ser atendidosde un trastorno mental de diferente natu-raleza y gravedad en ese entorno, por otraparte nada propicio.

En estos casos, como en los anteriores,la institución penitenciaria recurre a las re-comendaciones de la Estrategia en SaludMental del Sistema Nacional de Saludpara su tratamiento. La excepcionalidadde la situación y su dificultad consiste enmantener en el medio penitenciario losprincipios y valores básicos del modelo co-munitario de atención a la salud mental,promoviendo la autonomía de los enfer-mos, la continuidad de sus cuidados, la ac-cesibilidad de los mismos, basándolossiempre en una actuación multiprofesionalque abarque a todos los problemas desalud en su conjunto, fomentando la equi-dad en los cuidados, dirigiendo el trata-

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miento a la recuperación social del enfer-mo y buscando la corresponsabilidad detodas las instituciones involucradas en surehabilitación. En resumen, buscandosiempre la máxima calidad de la asistenciaen un entorno como el penitenciario queno favorece el cuidado de enfermos menta-les graves.

La respuesta a esta situación que la ad-ministración penitenciaria en Españapuso en marcha para el territorio nacio-nal, salvo Cataluña, se concentró en el“Programa PAIEM”, Programa de Aten-ción Integral al Enfermo Mental en pri-sión. La respuesta a estas necesidades co-menzó a plantearse en Junio de 2007cuando se publicó el “Plan de SaludMental de IIPP”, se establecieron los pri-meros objetivos y unas líneas generalesque están hoy vigentes:

–La detección temprana de internos enprisión con enfermedad mental

–El diagnóstico y tratamiento de sus pa-tologías

–La rehabilitación de las discapacida-des y minusvalías que presentan

–La reinserción socio-asistencial

Después de un periodo de pilotaje de lasactuaciones que se proponían en el plan, ytras la evaluación de los resultados, sellegó al Protocolo de Aplicación del Pro-grama de Atención Integral a EnfermosMentales en centros penitenciarios(PAIEM), cuya puesta en marcha

progresiva se inició en Septiembre de200911, hoy está presente en el 90% de loscentros penitenciarios comunes, atendien-do a un número de internos cercano al 4%de la población total reclusa.

El PAIEM actúa mediante equiposmultiprofesionales en los centros, impulsa-dos por el director y los subdirectores detratamiento y de sanidad, pero compues-tos por todos aquellos profesionales quepueden intervenir en las actividades asis-tenciales con estos enfermos en su vidadiaria en prisión: personal sanitario, per-sonal especializado del servicio de psiquia-tría de la Comunidad Autónoma, psicólo-gos, educadores, trabajadores sociales,profesionales de Asociaciones u ONGs,juristas, maestros, monitores deportivos uocupacionales y funcionarios de vigilan-cia. El equipo que interviene en el Progra-ma de Atención Integral al EnfermoMental en prisión, lo hace generalmenteen un espacio físico dentro del centro peni-tenciario, generalmente la enfermería delcentro, junto con algún otro módulo con-creto asociado, que se convierte en el espa-cio terapéutico necesario para el procesorehabilitador del enfermo mientras éste seencuentre en prisión. Estos espacios seponen a disposición de los pacientes perocon la precaución de que no se conviertanen ghetos donde agruparlos y separarlosdel resto de internos para que no “entor-pezcan” la vida normal del centro, al con-trario, son lugares donde fortalecer susmecanismos de inserción en la vida peni-tenciaria normalizada, desde los que sesigue un plan individualizado de interven-ción, poniendo a disposición de cada

10 Protocolo de Atención Integral al Enfermo Mental en Prisión. Secretaria General de Instituciones Penitenciarias. Co-ordinación de Sanidad Penitenciaria, Dirección General de Coordinación Territorial y Medio Abierto. Ministerio de Inte-rior. http://www.institucionpenitenciaria.es/web/export/sites/default/datos/descargables/descargas/Protocolo_PAIEM.pdf(Consulta Diciembre2012)

23El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

enfermo todas las actividades resocializa-doras que se llevan a cabo en el estableci-miento, los talleres productivos o terapéu-ticos, de formación, de rehabilitación, etc.Estos espacios físicos, junto a la programa-ción de sus actividades terapéuticas, cons-tituyen la esencia de intervención de la“Unidad Psiquiátrica” que debe actuar encada centro penitenciario según el Regla-mento vigente de 1996. Es por tanto másque una unidad física como tal, unaunidad funcional.

En la primera evaluación, realizada re-cientemente se han observado algunosefectos interesantes en los centros peniten-ciarios:

–El PAIEM sirve de nexo de unión conotros programas asistenciales específi-cos (Programa de enfermería para en-fermos mentales) (Módulos Terapéuti-cos) (Grupo de Ayuda alDrogodependiente), que mejoran laatención de los enfermos mentalesgraves ingresados en el centro.

–Los niveles de ansiedad y estrés de losinternos que padecen este tipo de pato-logías mejoran, no solo con la medica-ción sino también con la intervenciónterapéutica en sus distintas vertientes.

–Los niveles de conflictividad del depar-tamento se reducen considerablementedesde la puesta en marcha del progra-ma. El uso de la mediación social seconfigura aquí como un elemento im-portante.

–Mejoran el estado, cuidado y limpiezatanto de las instalaciones del departa-

mento destinados a albergar a los enfer-mos como el de su aseo y limpieza per-sonal.

–Se produce un aumento enorme de laparticipación de los internos en las dis-tintas actividades socializadoras y reha-bilitadoras del centro.

–Fruto de todo lo dicho hasta aquí, elambiente percibido en el departamentoevoluciona desde el propio de un guetohasta el de un lugar de convivencia or-denada y en muchos casos “agradable”.

CONCLUSIÓNComo dice textualmente el último infor-

me del Defensor del Pueblo12 “El trata-miento del enfermo mental en prisión, tantoen sus centros especializados como en lasprisiones ordinarias debe dejar de ser un retoque la Administración penitenciaria afrontecasi en solitario, a ser responsabilidad de lospoderes públicos en su conjunto en la medidaen que se ha de evitar que los procesos de re-corte del gasto público limiten la adopción deaquellas medidas que son necesarias paramejorar la situación de estas personas enfer-mas y privadas de libertad y exige una participación más activa de las administra-ciones autonómicas competentes”.

En el momento actual, desde el puntode vista jurídico, el debate sobre dondedeben cumplir las medidas de seguridaddictadas por los tribunales de justicia aljuzgar a personas que a consecuencia deuna enfermedad mental han cometido undelito, intenta solucionarlo el Real Decre-to 840/2011, de 17 de junio, por el que seestablecen las circunstancias de ejecuciónde estas medidas. En su art. 20 señala:

12 Informe Anual del Defensor del Pueblo 2011 p 123 (Consulta Diciembre 2012)

www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/anual/contenido_1333980819943.html

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“las medidas de seguridad se cumplirán enlos centros adecuados, públicos o concerta-dos de las Administraciones Públicas com-petentes por razón de la materia y del te-rritorio” y en sus arts. 21 y 22: “lacompetencia expresa de la AdministraciónPenitenciaria para la ejecución de las me-didas privativas de libertad de interna-miento en establecimiento o unidad psi-quiátrica penitenciaria”.

La ley no establece la necesidad inexcu-sable de que estos enfermos ingresen endispositivos asistenciales dependientes dela Institución Penitenciaria, destinadossiempre por su naturaleza arquitectónica,estructural y de objetivos, a la máximacontención, aislamiento y seguridad, sinoque más bien se puede optar por recursosde diferente grado en el binomio conten-ción/rehabilitación, por lo que se puedeoptar por dispositivos de la comunidadmás especializados en la asistencia, la re-habilitación y la reinserción, siempre enfunción de las características del enfermo.Señala el Decreto Ley que la tutela del en-fermo corresponde a la Institución Peni-tenciaria, por tanto ésta debe hacer el se-guimiento y la coordinación delcumplimiento de la medida. El menciona-do Real Decreto desarrolla la Ley Orgáni-ca 5/2010, de reforma del Código Penaldonde se establecen modificaciones im-portantes en la ejecución de las medidas deseguridad privativas de libertad. Por ejem-plo, en la reforma propuesta se hace de-pender la duración de la medida de seguri-dad del grado de peligrosidad del enfermoen lugar de como hasta ahora, la gravedaddel delito cometido.

¿Cuáles son en definitiva las claves pararesolver el debate recurrente sobre quéhacer con los enfermos mentales que hancometido o están en riesgo cierto de come-

ter un delito a causa de su enfermedad?Tengamos por ciertas algunas eviden-

cias:

1.– La locura está unida a la privaciónde libertad, el encierro de los dementes eshistóricamente anterior al de los delin-cuentes, el enajenado es considerado po-tencialmente peligroso y en cualquier casoimproductivo y molesto.

2.– A principios del siglo XIX se co-mienza a plantear un tratamiento diferen-ciado del loco delincuente y a cuestionar lainfluencia de la primera condición en lagénesis de la segunda.

3.– Desde entonces, el tratamientopenal y penitenciario de los enfermosmentales no ha dejado de ser objeto deserias discusiones, al no haber unidad decriterio en aspectos como la definición delas alteraciones que puedan ser suscepti-bles de generar una declaración de inim-putabilidad, o la conveniencia o no de suinternamiento en centros de naturaleza pe-nitenciaria.

4.– El Código Penal, deja tantos espa-cios a la interpretación, que es precisoacudir de forma permanente a la jurispru-dencia para poder resolver el conflictoentre libertad y seguridad que genera elmundo de la salud mental en el marco dela ejecución penitenciaria

5.– Siempre hubo unanimidad en que aldelincuente enfermo debía dársele unaatención médica especializada, especial-mente en las últimas décadas

6.– Los enfermos que han sido declara-dos inimputables, con bajo potencial cri-minógeno, esto es baja criminalidad omejor dicho, con bajo riesgo de conductaviolenta, deberían rehabilitarse en centros

El modelo de atención a los problemas de salud mental en IIPP. Una respuesta...

13 García Andrade JA. La Patología Psiquiátrica en las Prisiones. En Psiquiatría Legal y Forense. Vol II. Delgado BuenoS. Colex Madrid 1994 pp 57-69

Contacto:JManuel.ArroyoC@dgip.mir.es

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con alto potencial de actuación especiali-zada en régimen ambulatorio, cerca de sucomunidad.

7.– Los enfermos que han sido declara-dos inimputables, pero con alto potencialcriminógeno, o alto riesgo de conducta vio-lenta, deberían permanecer en centros conaltas medidas de contención para recibir laterapia más adecuada en esas condiciones,esta debe ser la misión fundamental de loshospitales psiquiátricos dependientes de lainstitución penitenciaria.

8.– Los enfermos que han sido declara-dos imputables, deben seguir un programaasistencial en los centros de cumplimiento,que asegure la continuidad asistencial y laequidad de recursos.

9.– Las posibilidades de respuesta altratamiento en este tipo de enfermossiempre dependerán de estos factores13:

A)– De los recursos estructurales dispo-nibles en cada Institución

B)– De las experiencias del enfermo pre-vias al ingreso en el Centro Penitencia-rio

C)– De los contactos con el mundo ex-terior que pueda propiciar la instituciónpenitenciaria mientras el enfermo se en-cuentra en ella

D)– De las expectativas de futuro que elenfermo tenga en la comunidad una vezterminado el proceso judicial

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PLANTEAMIENTO DE LA CUESTIÓN

En las prisiones hay gran cantidad depersonas con enfermedades mentales y nosiempre están diagnosticadas (Vicens-Pons

y Grupo PRECA, 2009). Las condicionesde vida durante el encarcelamiento generanpatologías mentales, así como agravan lasmismas en quienes ya las padecen, comoconsecuencia del enorme sufrimiento emo-cional que genera el encierro. Además de

Enfermedad mental y drogas en prisiónMental illness and drugs in prison

María del Mar Lledó Sainz de RozasPsicóloga y Dra. en Sociología. Profesora de la Escuela Universitaria de Trabajo Social de Vitoria-Gasteiz de la Universidad del País Vasco

César Manzanos BilbaoDr. en Sociología. Profesor de la Escuela Universitaria de Trabajo Social de Vitoria-Gasteiz de la Universidad del País Vasco.

Marcos Álvarez LledóLdo. en Derecho.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 27 - 35, 2014

ABSTRACTThe prevalence of psychoactive substance use

in prison is very high, and the comorbidity of subs-tance dependence and other mental disorders.However, despite having found studies by correc-tional institutions which confirm this, have been in-troduced uncommon and inadequate responses toensure appropriate diagnosis and treatment. Pu-nishment consequence of behavior problems ofpeople who use drugs in prison resulting frommental and psychological situation, hardly breakthe vicious circle consumption-response-con-sumption. Disciplinary actions when there is diffi-culty in controlling consumption and behavior arehigh risk situations which discredit the right tohealth. The options to take responsibility and beautonomous, as part of the rehabilitation of depen-dency, are confusing and create relationships withdouble bind.

Key words: consumption, drugs, prison,mental health

RESUMENLa prevalencia del consumo de sustancias psi-

coactivas en prisión es muy alta, así como la co-morbilidad entre dependencia a sustancias y otrostrastornos mentales. Sin embargo, y a pesar dehaber encontrado estudios realizados por Institu-ciones Penitenciarias que lo confirman, son esca-sas e insuficientes las respuestas que se hanpuesto en marcha para garantizar un diagnóstico ytratamiento adecuado. Los problemas de conductaderivados de la situación mental y psicológica delas personas consumidoras de drogas que estánen prisión, acarrean castigos que difícilmenterompen la relación consumo-respuesta-consumo.Las medidas disciplinarias cuando existen grandesdificultades para controlar el consumo y la conduc-ta, suponen situaciones de riesgo de recaída, queponen en cuestión el derecho a la salud. Ademáslas opciones para asumir responsabilidades y serautónomos y autónomas, como parte de la rehabi-litación de la dependencia, son confusas y creanrelaciones de doble vínculo.

Palabras clave: consumo, drogas, cárcel,salud mental.

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aglutinar a personas con enfermedadesmentales, la prisión es el lugar de cultivopara la morbilidad en salud mental (Casa-res-López, 2010). Se generan procesos decontaminación física y emocional (Valver-de, 1997), que conllevan una enfermedadmental severa. Así, muchas personas queestán en prisión, requieren de tratamientosespecíficos, que no siempre tienen a su al-cance.

La mayoría de las personas ingresan enprisión por primera vez, durante su adoles-cencia o a edad temprana como jóvenesadultos-as. Este es el tiempo en el debutanla mayoría de las enfermedades mentales,por lo que se hace difícil determinar cuán-tas de las personas que han tenido suprimer brote psicótico o primera crisisaguda, la hubieran tenido fuera en el su-puesto de no haber estado encerradas. Loque sí se puede decir es que las condicionesde vida de la prisión, son precisamenteaquellas que los estudios señalan como deriesgo de aparición de problemas mentalesen personas vulnerables (Manzanos, 2007).Esta situación se agrava sobre todo en loscasos de condenas largas y cuando los reospermanecen en recintos de alta seguridad(Observatorio Europeo de las Drogodepen-dencias, 2004).

El caso de las mujeres cobra especial rele-vancia, ya que una proporción elevada in-gresa tras haber sufrido abusos sexuales ypsicológicos durante la infancia, así comoviolaciones y violencia doméstica comoadultas, con los consiguientes trastornosmentales derivados de estas vivencias (Man-zanos y Balmaseda, 2003). Además, en com-paración con los hombres, permanecen enlugares más pequeños y están más mezcla-das y sufren mayor riesgo de hacinamiento,de contagio de las situaciones de angustia,de conflictividad en las relaciones, etcétera.

Las personas consumidoras de drogasrepresentan un alto porcentaje de la población recluida total (ESDIP, 2011).Hay que tener en cuenta que los estudiossobre la prevalencia de consumo de sus-tancias en los últimos 12 meses antes delingreso en prisión (ESDIP, 2011), y en losúltimos 12 meses entre población general(EDADES, 2011), señalan que el consu-mo de todas las drogas al entrar en lacárcel es prácticamente elevado y signifi-cativamente mayor que entre la poblacióngeneral española, pudiéndose agravarentre otras razones, porque el acceso a lassustancias dentro de las mismas es muyelevado y porque al ser recintos cerradosparece más complicado alejarse de lasdrogas y de su consumo.

Los recortes que se están produciendoen la actualidad en los recursos públicosdestinados al tratamiento de la saludmental y de las drogodependencias, noharán más que incrementar la posibilidadde que las personas con problemas men-tales y/o drogodependencias acaben enprisión. La falta de dinero, de vivienda,de ocupación, de trabajo, de respaldosocial, etcétera, son situaciones de estrésdifíciles de manejar para quienes son másvulnerables psíquica y emocionalmente.Por ello, si las personas más débiles antela inestabilidad social y el desequilibrioestructural, carecen de lugares segurospara vivir, sus reacciones ante la subsis-tencia serán más desproporcionadas, ex-cesivas y descabelladas, ya que se encuen-tran ante un sistema que no les considera,ni protege.

A pesar de que no se pueda decir que laspersonas con enfermedades mentales y/odrogodependencias estén especialmente in-clinadas a cometer delitos, es claro que lafalta de recursos y posibilidades de apoyo

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aumenta sus niveles de frustración y, lesobliga a una adaptación permanente alcambio para el que no están preparadas yante la cual reaccionan con rabia.

La prisión a menudo se convierte en elcastigo para aquellos y aquellas que no seadaptan. Cuando las personas con enfer-medades mentales son etiquetadas comocriminales, la sociedad se evita tener quecrear recursos socio-sanitarios, serviciosasistenciales, centros de rehabilitación. Seevita la necesidad de desarrollar Políticassociales (Martínez, 2005). No hace faltahablar de justicia social hacia las personasvulnerables, ya que éstas no existen comotales, pasan a ser consideradas personaspeligrosas, a ser objeto de las políticas cri-minales y no sociales.

PATOLOGÍA DUAL EN PRISIÓN:DEPENDENCIA A SUSTANCIASY TRASTORNO MENTAL

La coincidencia de la edad de la primeraentrada en prisión con la edad en la que seinician los primeros consumos tanto de ladroga principal como de las otras, en loscasos de policonsumo (Casares-López,2008), y la alta prevalencia de trastornosmentales, son determinantes a la hora deorganizar y estructurar un tratamiento bio-psico-social (Casares-López, 2010).

Numerosos autores ya han investigadosobre esta alta ocurrencia de psicopatologíaconcomitante en personas adictas al alco-hol y otras drogas (Nocon et al, 2007;Schulte, 2008). Algunos señalan entre lostrastornos con mayor prevalencia entre laspersonas consumidoras, al trastorno límitede la personalidad, al trastorno antisocial,al trastorno por evitación, al trastornopasivo-agresivo y al trastorno obsesivo-compulsivo (San, 2004).

En prisión se confirma esta circunstancia,y según un estudio realizado por Casares-López (2010), entre las personas queestán en prisión con diagnóstico de abuso dealcohol, casi una de cada dos personas tieneun patrón de personalidad antisocial y depen-diente. De la misma forma, determina que el39,5% de los casos puede recibir el diagnósti-co de trastorno delirante, el 26,7% de trastor-no del pensamiento del tipo psicótico y porúltimo el 23% compartirían un diagnóstico dedepresión mayor. Así, este autor consideraque esta comorbilidad que se produce entredependencia a sustancias y trastornos menta-les, “es aún mayor cuando el contexto de es-tudio se circunscribe a la prisión, donde laspersonas con toxicomanías presentan mástrastornos de personalidad y más graves queun grupo similar de sujetos no encarcelados”(Casares-López, 2010: 240).

Estos resultados vienen a confirmartambién la denuncia reiterada por presti-giosas instituciones y organizaciones,como la propia Organización Mundial dela Salud, la cual estimó que la prevalenciade alteraciones psiquiátricas entre la po-blación penitenciaria es hasta siete vecesmayor que entre la población general. Elestudio PRECA realizado en centros pe-nitenciarios españoles, pone en evidenciala relación entre el consumo de drogas y eltrastorno mental, y determina que la pre-valencia de presentar cualquier trastornomental es del 41,2% entre la población pe-nitenciaria (Estudio PRECA, 2011).

Arroyo (2002) estimó que en la prisiónde Zuera en Zaragoza, el porcentaje de per-sonas presas con trastornos de personali-dad antisocial, límite, paranoide, narcisistao esquizoide era del 31%. Sin embargo, ysegún el mismo estudio, el porcentaje depersonas con sanciones disciplinarias as-cendía al 90% entre las consumidoras sin

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diagnóstico de trastorno de la personali-dad, por lo que se entiende que no recibíantratamiento por estos posibles trastornos deansiedad no especificado y de depresiónmayor, ante los cuales mostraban una evo-lución desfavorable.

Las condiciones de la prisión muy amenudo provocan el desmoronamiento psi-cológico y emocional de las personas. Ellohará que las personas con dependencia asustancias y trastorno mental tengan másdificultades para adaptarse a la vida de laprisión, a sus normas, sean castigadas porno cumplirlas, por sus excentricidades decomportamiento, incontinencia verbal, et-cétera, lo cual se convierte en un círculo vi-cioso que agrava sus patologías y depen-dencias. Si además, el trastorno no estádiagnosticado, la persona no va a tener nisiquiera claves para comprenderse a símisma y ser comprendida por las demás.

Aunque no haya duda de la importan-cia del tratamiento para estas personas,las palabras de Rodríguez- Arrebola(2005: 140), persona experta en Institucio-nes penitenciarias del equipo de Equipode Salud Mental las Albarizas en Marbe-lla (Málaga), así lo corroboran: “el trata-miento más completo lo constituiría unacombinación de ambas estrategias, farma-coterapia y psicoterapia, valorando cadapaciente individualmente”. Es cierto quela interrupción del consumo de drogas porparte de una persona dependiente, en nu-merosas ocasiones, se realiza como conse-cuencia de la presión, obligación y/o coac-ción externa, y ésta puede provenir tantode la prisión como de los sistemas judicia-les, de la familia, como de una situacióneconómica precaria, laboral, etcétera.

De estas situaciones obligadas de absti-nencia, la persona puede obtener aprendiza-jes para el control personal y de la sustancia,

y mejorar sus expectativas de eficacia y re-sultado, aumentando su motivación anteuna futura abstinencia prolongada. Pero esimportante tener en cuenta que cuando lapresión desaparece, es muy probable quevuelva el consumo, si estos aprendizajes decontrol y motivación no han sido adecuada-mente reflexionados y valorados, y no se haentendido el cambio en un contexto capazde concebir su evolución (Lledó, 2001).

El control de las consecuencias negati-vas del consumo de drogas no es en símismo motor de cambio, a menos que ga-rantice un nivel de satisfacción en la nuevasituación. Aún en el caso de que este con-trol consiga aumentar las expectativas deeficacia, éste no será motivador a menosque las expectativas de resultado de la abs-tinencia no resulten gratificantes. Si la abs-tinencia no consigue que la persona au-mente su creencia de que es capaz deasumir responsabilidades y relacionarsecon el contexto social, la coacción será in-suficiente para mantener la abstinencia, yuna vez desaparecida, volverá el consumo.El no consumo de drogas no implica elcambio de relación con la sustancia, ni ma-duración personal para hacer frente a ladependencia, por lo que la vuelta al consu-mo anterior es muy factible.

CONDICIONES DE VIDA EN PRISIÓN Y RELACIÓN CON ELCONSUMO DE DROGAS

Los programas de mantenimiento de laabstinencia, así como los de prevención deriesgos y daños asociados al consumo, sebasan en estructurar un estilo de vida quepermita responder ante situaciones quecuestionan bien la abstinencia, bien la saludde las personas, respectivamente. Algunasde las situaciones que se viven comúnmenteen prisión, son contrarias a este propósito.

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Vamos a exponer cuales son los condi-cionamiento y/o limitaciones que fruto delas condiciones materiales y ambientales devida en prisión impiden la posibilidad dedesarrollo de estos programas en las perso-nas consumidoras de drogas.

a. Aislamiento

El consumo de drogas produce aisla-miento y distorsiona las relaciones socialesy la comunicación, lo cual refuerza el círcu-lo vicioso de la adicción; consumo-aisla-miento social-consumo. Cuanto más seconsume, mayor aislamiento social, ycuanto mayor aislamiento social, mayor de-pendencia y consumo. Esto es debido a quesólo desde la pertenencia, se puede ser au-tónomo y sólo desde la autonomía, sepuede pertenecer. Así, la prisión como es-pacio cerrado y aislado, entra en juego fo-mentando la relación de dependencia.

b. Separación del entorno familiar y social

La solución se convierte en problemacuando los diferentes factores implicados, sucontexto familiar y social, no se tienen encuenta, o cuando entre la persona y el servi-cio no se consigue crear un sistema que con-lleve el cambio. Si el síntoma ha de entender-se en el sistema familiar en el que se genera,y si además se piensa que su superaciónexige cambios en este sistema, es difícil queello se produzca manteniendo a la personaalejada de la familia. Será la superación delos vínculos de dependencia, por aquellos depertenencia, lo que permita que la personasea autónoma, y no al revés. Cuando laúnica intervención en el tratamiento de lasdrogodependencias se limita a la administra-ción del fármaco, y no se introduce la terapiaindividual, grupal y familiar, lo que se puedereforzar es el mantenimiento del síntoma.

c. Falta de privacidad

Ningún profesional de la salud mentalentenderá un tratamiento que no estébasado en la privacidad. Sin embargo, enlas prisiones, la relación entre el y la tera-peuta y la persona presa va a estar mediati-zada por el funcionariado del centro. Enmuchos casos, la psicóloga es una profesio-nal adscrita al Cuerpo Técnico de Institu-ciones penitenciarias, la cual a su vez des-empeña tareas de clasificación y control decumplimiento de condenas (Bobes, 2001).En otros, este o esta profesional pertenece aun grupo religioso o de la comunidad, quepara garantizar su acceso ha de manteneruna relación activa con Instituciones peni-tenciarias. De alguna manera ha de some-terse a las exigencias de la misma, si quierecontar con el permiso de entrada.

Además, son los funcionarios y funcio-narias las que llaman al preso/a, le buscan,le comunican o no el inicio de la terapia,quienes les acompañan de vuelta a susceldas, etcétera. Ello supone, en muchasocasiones, que el resto de compañeros ycompañeras se enteren de la situación ypuedan interferir en la misma. La relaciónestá tan contaminada que no permite dis-tinguir de quién parte la demanda, ni si éstaha sido estimulada hacia el cambio perso-nal o hacia la búsqueda del modo para salirde prisión.

d. Falta de autonomía

Son escasas las decisiones que puedetomar una persona ingresada en prisión, yaque incluso ante las sanitarias, no siempreprevalece su opinión. Algunos y algunas au-tores y profesionales de centros penitencia-rios defienden los derechos de éstos a decidirante un tratamiento, por considerarlo ética-mente ajustado, socialmente justificado y

Enfermedad mental y drogas en prisión

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adaptado a la práctica médica (García, 2007;Arribas, 2009).

Favorecer la adherencia a los tratamien-tos lleva implícito el desarrollo de la auto-nomía de las personas. Sería preciso cues-tionarse si se garantizan algunas de lasclaves que la refuerzan, antes que recurrir asentencias judiciales que impongan trata-mientos rechazados por las personas. Laadherencia al tratamiento y la toma de de-cisiones autónomas por parte del y de la pa-ciente, se basan en la relación con el perso-nal sanitario, ya que a través de él, lapersona enferma va a percibir la enferme-dad y el tratamiento. Cuando el tratamien-to falla, se debe en muchas ocasiones, a lainadecuada relación médico-paciente, a laatención fragmentada, a la falta de coordi-nación, a problemas psicológicos y depresi-vos, a la falta de conocimiento, a la falta deconfianza, de expectativas, etcétera.

e. Accesibilidad cuestionada alfármaco

Algunos autores señalan que las prisionesson lugares en los que la accesibilidad al fár-maco es mayor, y como consecuencia de elloy de otras variables más, las personas inter-nas consumirían más psicofármacos que lasque están fuera de prisión. Estos también re-conocen en la institución, la capacidad dedetección, seguimiento y detección de latoma del fármaco (Varela, 2007). Según estemismo estudio, el 65,1% de los internos de laCP Madrid III estaba en 2005, en tratamien-to de ansiolíticos, el 37,7% de antidepresi-vos, el 33% de hipnóticos, el 27,4% de antip-sicóticos y, un dato curioso, el 8,1% tomabaantiepilépticos. La hipermedicalización deltratamiento en prisión puede ser unamedida para paliar la dificultad que existede acceso a otras terapias no médicas, alter-nativas y de probada eficacia.

El fármaco es una herramienta importan-te para la rehabilitación, ya que es la sustan-cia equilibradora que puede facilitar lacalma, mejorar el ánimo o bloquear los sín-tomas alucinatorios, pero la recurrencia almismo de forma ligera y continuada, casicomo único modelo de acercamiento al pro-blema, supone no atender al sufrimiento ymalestar psicológico sobre el que se deberíaactuar, por lo que difícilmente esta sustanciaconseguirá ser eficaz por sí sola. Todas lassituaciones y problemáticas personales secolocan a un mismo nivel de intervención,aunque en drogodependencias se haya de-mostrado el fracaso de esta técnica.

La medicación es una respuesta necesa-ria al problema, pero no suficiente, por loque no debería ser la única. El abordaje psi-cológico, los programas de prevención derecaídas y de reducción de riesgos, los pro-gramas educativos sobre recuperación dehabilidades básicas e instrumentales, de ha-bilidades sociales y de comunicación, lasmedidas de inserción socio-laboral, son dedifícil implantación en las prisiones. El altonivel de estrés bajo el que se estructura eldía a día, las condiciones rígidas de relaciónentre la persona sanitaria y la interna, y laalta disponibilidad hacia la droga, favore-cen el que el fármaco se convierta en otradroga más para la evasión, la evitación y elengaño.

f. Largos periodos de reclusión y traslados entre cárceles

Si el sistema penitenciario español de-fiende la finalidad resocializadora de lapena, la prisión no debe significar el modode expulsar de la sociedad a una persona.Generalmente los largos periodos de reclu-sión suelen caracterizarse por trasladosentre prisiones, y una probabilidad mayor

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de desconexión social. Estos trasladoshacen imposible la relación terapéutica, yaque no permiten mantener en el tiempo lascondiciones de confidencialidad, intimidady respeto que requieren. Se supone que laadherencia a los tratamientos basada engran parte en estos vínculos que se estable-cen con el personal sanitario, es de escasarelevancia para la institución, ya que ante-pone la seguridad a otras cuestiones tera-péuticas relacionadas con el seguimiento ymantenimiento de un tratamiento por unequipo médico, etc.

g. Inactividad

En general, las posibilidades de hacer ac-tividades dentro de la prisión son pocas. Enel caso de que las hubiera, éstas se suelenplanifican en interés de la institución másque de la persona. Existe poco personal téc-nico responsable, ya que la mayoría sededica a labores de control del régimen pe-nitenciario y de vigilancia. En la mayoría delos casos, se dejan en manos de movimien-tos religiosos y ciudadanos, ajenos a la pri-sión, lo que no garantiza la estabilidad delas mismas. Son escasas las facilidades parael estudio, a pesar de que éste pueda supo-ner un recurso necesario de reintegraciónsocial, y una estrategia eficaz para la pre-vención de las situaciones de exclusión ydependencia. Además, el problema de haci-namiento impide que las actividades que seofrecen alcancen a todos los destinatarios.

h. Hacinamiento, masificación,instalaciones.

El hacinamiento supone un riesgo deabusos a los derechos humanos, no garan-tiza el tratamiento individualizado de losproblemas, y hace que aumente el riesgode contagio de conductas de consumo desustancias. El mal estado de algunas insta-

laciones (humedades, grietas, ventilación,etc.), las limitaciones en los equipamientosbásicos en celdas y salas comunes, en losproductos higiénicos básicos, etc., no sonlas condiciones más idóneas para estimu-lar la motivación hacia el cambio basadoen la salud y en el control personal y de lossíntomas.

i. Régimen basado en la segu-ridad y el castigo.

El artículo 3.4 de la Ley Orgánica1/1979, de 26 de septiembre, General Peni-tenciaria (en adelante, LOGP), relativo aldeber de la Administración penitenciaria develar por la vida, integridad y salud de losinternos, es el que contradice algunas de lasmedias de aislamiento como sanciones dis-ciplinarias, cuando son incompatibles conel estado de salud física y mental de las per-sonas internas (Arribas, 2009). En todocaso las medidas coercitivas, según estaLey, únicamente se podrían utilizar cuandono sean una sanción encubierta, de formaproporcional al fin perseguido, durante eltiempo estrictamente necesario y cuandono exista otra forma menos gravosa. Esdecir, habría que suponer que no se utilizacomo castigo, ni para personas con proble-mas psicológicos y enfermedades mentales.

Cuando las personas presas son envia-das a aislamiento porque han perdido elcontrol de su temperamento o han infrin-gido las normas, viven con dolor emocio-nal la reclusión. El aislamiento fomenta larabia, baja su autoestima y capacidad deconfianza en las otras personas, lo queconlleva el que salgan del mismo conmenos capacidad para aceptar las reglas yconvivir con otras personas. De nuevo sereproduce otro círculo vicioso, en el que lainstitución forma parte activa: incumpli-miento de normas –aislamiento - rabia,

Enfermedad mental y drogas en prisión

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agresividad – incumplimiento de normas -aislamiento, etcétera.

El castigar el consumo de droga se hademostrado como tratamiento inadecua-do, ya que refuerza la frustración y rabiaque se busca paliar con el consumo, vol-viendo a retroalimentarse. Los consumospueden y han de ser utilizados como situa-ciones que facilitan información sobre larelación con la sustancia y sobre las medi-das necesarias que habría que tomar, bienpara controlar el consumo bien para redu-cir los riesgos que éste pueda tener para lasalud de la persona (Lledó, 2001).

CONCLUSIONES

Las personas con enfermedad mentaly/o con drogodependencias, viven desde lamarginación y el estigma sus relacionescon la sociedad, lo que les hace más pro-pensas al aislamiento social, así como a serexcluidas mediante el internamiento eninstituciones cerradas.

El recurrir a políticas de encierro en es-pacios segregativos no hace sino contribuira reproducir y agudizar, cuando no a cronificar sus patologías. Además impide lanecesidad básica de articular respuestas que

rompan con las relaciones viciadas que segeneran en su entorno, introduciéndoles amenudo, tal y como hemos explicado, encontextos relacionales totalmente contra-rios a sus necesidades de tratamiento.

Aunque las tendencias en la actualidadvan en sentido contrario, la mejor formade responder a la enfermedad mental y alas drogodependencias y, ni que decircuando se combinan en patologías duales,es en medio abierto, buscando la extensióny aplicación de toda suerte de medidas en-caminadas a sustituir, suspender, reempla-zar el recurso a la reclusión por programascomunitarios y socio-sanitarios extracar-celarios. El éxito de los mismos ha sido so-bradamente demostrado en los casos enlos que así se ha procedido

Sin embargo, por intereses ajenos al tra-tamiento y a la preservación del derecho ala salud, la gestión de la enfermedadmental y de las drogodependencias en lascárceles parece más destinada a reprodu-cirlas y, a dar respuestas rentables, entreotras para la industria farmacológica y losprofesionales que la administran, en uncontexto donde las propias condiciones devida fabrican sujetos susceptibles de serclientes seguros de la misma.

M.ª del Mar Ledó Sainz de Rozas - César Manzanos Bilbao - Marcos Álvarez Lledó

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35Enfermedad mental y drogas en prisión

Correspondencia:mariadelmar.lledo@ehu.es

INTRODUCCIÓN

El pasado 22 de noviembre la direcciónde Sanidad Penitenciaria convocó enMadrid a gran parte de los psiquiatras querealizan la labor de interconsulta en lascárceles españolas, además de otros profe-sionales relacionados de una u otra formacon el campo de la salud mental en pri-sión. El objetivo de este primer encuentro

era el de compartir experiencias y puntosde vista, además de tratar de elaborar unconsenso preliminar sobre cómo organizarla atención psiquiátrica especializada enun medio tan particular y complejo comoel penitenciario. También se hizo hincapiéen las profundas deficiencias que presentala situación actual, con la sobreabundan-cia de patología psiquiátrica grave en lasprisiones, debida a la escasa y torpe

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 37 - 50, 2014

ABSTRACTUnder current law, income forced urgent-

made every day on Psychiatric Wards of thiscountry, having to report in less than 24 hours acorresponding court. We also have the contro-versial Involuntary Outpatient Treatment. Despi-te the absence of a final specific regulation pro-cesses civil incapacitation, although very slow,give answer to those situations in which a pa-tient repeatedly refuse treatment, and this nega-tive result in multiple situations with clearlyharmful effects health, integrity or heritagethemselves or others.

With current legislation can be treating apsychiatric patient in acute clinical situations orrisk to himself or others, and those stable pa-tients with or without residual symptoms, theyare disabled. Now, you can try to force a stableand non-disabled psychiatric patients in prison?

Key words: deprivation of liberty, mental ill-ness, hospitalization, Involuntary Outpatient Treatment, psychotropic drugs, prison.

RESUMENAl amparo de la actual legislación, se realizan

ingresos urgentes-forzosos cada día en las Uni-dades de Hospitalización Psiquiátrica de estepaís, debiéndose informar en menos de 24 horasal juzgado correspondiente. Tenemos también elpolémico Tratamiento Ambulatorio Involuntario.Pese a la inexistencia de una regulación específi-ca definitiva, los procesos de incapacitación civil,aunque muy lentos, dan respuesta a aquellas si-tuaciones en las que un paciente se niega recu-rrentemente al tratamiento, y esta negativa dalugar a múltiples situaciones con efectos clara-mente lesivos para la salud, integridad o patrimo-nio, propios o de terceros.

Con la legislación vigente se puede tratar a unpaciente psiquiátrico en situaciones clínicasagudas o de riesgo para sí mismo o terceros, y aaquellos pacientes estables, con o sin sintomato-logía residual, que se encuentren incapacitados.Ahora bien, ¿se puede obligar a tratar a un pa-ciente psiquiátrico estable y no incapacitado enprisión?

Palabras clave: privación de libertad, enfer-medad mental, hospitalización, Tratamiento Am-bulatorio Involuntario, psicofármacos, cárcel.

¿Se puede obligar a tratar a un enfermomental en Prisión?Can you try to force mentally ill in prison?

Luis Alejandro Bastida RibasPsiquiatra E.T.A.C. de Oviedo/Consultor C.P. Villabona (Asturias-España).

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coordinación entre la administración jurí-dica y la sanitaria.

Aunque no era parte explícita del pro-grama, hubo una cuestión, la que da títuloa este artículo, que generó una breve perointeresante polémica, teniendo en cuentalos múltiples interrogantes e implicacionesque encierra.

DESMENUZANDO LA PREGUNTA

Además de obviar el debate sobre elconcepto de enfermedad mental, quedanrápidamente fuera de la discusión aquelloscasos en los que un paciente psiquiátricono preso puede ser obligado a tratamiento.La Ley 41/2002 de Autonomía del Pacien-te (art. 9, “límites del consentimiento in-formado”) y la Ley 1/2000 de Enjuicia-miento Civil (art. 763, “internamiento novoluntario por razón de trastorno psíqui-co”) regulan suficientemente el tratamien-to involuntario en aquellas situaciones dedescompensación psicopatológica, conriesgo para la integridad y la salud del pa-ciente o de terceros, “de una persona queno esté en condiciones de decidirlo de porsí”. Bajo el amparo de la citada legislación,se realizan ingresos urgentes-forzosos cadadía en las Unidades de HospitalizaciónPsiquiátrica de este país, debiéndose infor-mar en menos de 24 horas al juzgado co-rrespondiente.

Menos claro está el asunto, también po-lémico, del Tratamiento Ambulatorio In-voluntario, es decir, la posibilidad de obli-gar a un paciente a recibir tratamiento,habitualmente antipsicóticos de liberaciónprolongada, en contra de su voluntadcuando la situación clínica aguda ha remi-tido y se encuentra en fase estable y ya noes precisa la hospitalización. No obstante,pese a la inexistencia de una regulación es-

pecífica definitiva, los procesos de incapa-citación civil (LEC, art. 756 y siguientes),aunque muy lentos, dan respuesta a aque-llas situaciones en las que un paciente seniega recurrentemente al tratamiento, yesta negativa da lugar a múltiples situacio-nes con efectos claramente lesivos para lasalud, integridad o patrimonio, propios ode terceros.

De manera muy resumida, con la legis-lación vigente se puede tratar a un pacien-te psiquiátrico en situaciones clínicasagudas o de riesgo para sí mismo o terce-ros, y a aquellos pacientes estables, con osin sintomatología residual, que se encuen-tren incapacitados. Ahora bien, ¿se puedeobligar a tratar a un paciente psiquiátricoestable y no incapacitado en prisión?

APROXIMACIÓN OFICIAL

La respuesta de los representantes deSanidad Penitenciaria, fue afirmativa: sí sepuede obligar a tratar a un paciente psi-quiátrico estable y no incapacitado en pri-sión, con el único protocolo de informar dela medida al Juzgado de Vigilancia Peni-tenciaria. No hay necesidad de un procedi-miento judicial que determine la idoneidadde la medida, ni se nombra un tutor legaldel paciente, como sí sucede en pacientesque no están presos. Simplemente el psi-quiatra decide qué tratamiento farmacoló-gico considera indicado para el paciente, yla Institución Penitenciaria estará obliga-da a administrárselo, aunque el sujeto seniegue.

Esta afirmación se ampara en una sen-tencia del Tribunal Supremo del 18 de Oc-tubre de 2005, (recurso de casación18/2001), que obliga a la administraciónpenitenciaria a indemnizar a la familia porel fallecimiento de un interno infectado

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por el VIH, que se negó a realizar el trata-miento antirretroviral y la quimioprofila-xis antituberculosa, encontrándose en elmomento de la negativa con sus facultadescognitivas y volitivas intactas. En base aesta jurisprudencia, los servicios médicospenitenciarios no solo pueden, sino tam-bién deben, obligar a que los tratamientosfarmacológicos prescritos sean adminis-trados.

Esta sentencia se basa fundamental-mente el art. 3 de la Ley Orgánica 1/1979General Penitenciaria (LOGP), que esta-blece que la “administración penitenciariavelará por la vida, integridad y salud delos internos”, puesto que tiene con ellosuna “relación de especial sujeción”, al serindividuos sujetos al poder público. Asi-mismo, el art. 45 legitima “la utilización demedios coercitivos, cuando sean necesa-rios, para evitar daños de los internos a símismos…” y el art. 138 establece que “laasistencia médica en los establecimientospenitenciarios tendrá por finalidad la pre-vención de enfermedades o accidentes, laasistencia o curación y la rehabilitaciónfísica o mental de los internos”.

COLISIONES LEGALES

La idea de poder tratar con psicofárma-cos a los presos en contra de su voluntadcuando se encuentran en una situación deestabilidad psicopatológica, genera múlti-ples controversias, empezando por la legal.

El artículo 25.2 de la Constitución Es-pañola indica que “el condenado a penade prisión que estuviere cumpliendo lamisma, gozará de los derechos fundamen-tales de este capítulo, a excepción de losque se vean limitados expresamente por elcontenido del fallo condenatorio, el senti-do de la pena y la Ley Penitenciaria”.

La Ley 41/2002 de Autonomía del Pa-ciente (arts. 8 y 9, referentes al consenti-miento informado) es la que faculta a unpaciente, pongamos por caso afecto deTrastorno Bipolar en situación de eutimia,a negarse a realizar el tratamiento con fár-macos, prescritos de manera profiláctica,con el fin de reducir el riesgo de recaída.

Como se ha mencionado, la LOGP (art.45) permite el uso de medios coercitivos,para evitar “el daño de internos a símismos, a otras personas o a cosas”. Apa-rentemente, esto anularía el derecho a ne-garse al tratamiento profiláctico del pa-ciente que nos servía de ejemplopreviamente, y obligaría a la Admnistra-ción Penitenciaria a asegurar el cumpli-miento de dicho tratamiento, de maneraanáloga al caso del paciente afecto de VIHque no quería medicarse que menciona-mos con anterioridad.

No obstante, el propio art. 45.3 indicaque “el uso de las medidas coercitivasestará dirigido exclusivamente al restable-cimiento de la normalidad y sólo subsisti-rá el tiempo estrictamente necesario”. Eneste sentido, el Tribunal Constitucional, enla sentencia 120/1990, sobre la huelga dehambre de los GRAPO, quienes recurríanpor el hecho de haber sido forzados a laalimentación duran la fase final de su pro-testa, se pronuncia en una dirección simi-lar a la del caso del paciente con VIH, perocon un importante matiz. Entiende el TCla intervención coercitiva fue proporcionalen este caso, puesto que el Juez de Vigilan-cia Penitenciaria rechazó la alimentaciónforzosa por vía oral, estando consciente elpreso, pero admitió la vía intravenosa,cuando el preso había perdido la conscien-cia, y que su finalidad no fue la tortura oprovocar sufrimiento, sino salvaguardar lavida. En esa sentencia, el TC dedica un

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párrafo a manifestar la complejidad delasunto: “la intervención médica forzosa,por los valores humanos que en ella se im-plican, constituye un tema de excepcionalimportancia que irradia sus efectos a dis-tintos sectores del ordenamiento jurídico,especialmente al constitucional y al penal,y trasciende del campo de lo jurídico parainternarse en el mundo de la axiología, enel que afecta a creencias y sentimientosprofundamente arraigados en la concien-cia del ser humano, suscitando polémicadoctrinal, muy variada y a veces irreconci-liable, en la que están en juego concepcio-nes distintas del ser humano”.

No son casos fácilmente comparables,pero es difícil ver por qué un preso enhuelga de hambre, estando consciente ycon sus facultades superiores más o menosintactas, tiene más derecho a negarse altratamiento que, por ejemplo, una personaque ha sufrido un episodio psicóticoagudo resuelto ad integrum, cuando la in-minencia del riesgo vital es muy superioren el primero.

PROBLEMAS LÓGICOS

No hay jurisprudencia específica relati-va a la administración coercitiva de trata-mientos preventivos con psicofármacosen prisión, ni mucho menos una regula-ción detallada y protocolizada, aunque esalgo que se realiza, con un nivel más omenos fino de coerción, cada día en lasprisiones españolas. No hay que confun-dir este concepto (por ejemplo, la inyec-ción quincenal de un neuroléptico depot aun paciente estable con antecedentes depsicosis), con el uso con psicofármacoscomo medida coercitiva, como los neuro-lépticos de uso intramuscular en casos deagitación, heteroagresividad o riesgo deautolesión inminente, donde la coerción

es la finalidad del tratamiento, y no elmedio para asegurar una profilaxis. En si-tuaciones agudas sí existe una regulaciónsuficiente sobre el uso de las medidas co-ercitivas, como la contención mecánica oel aislamiento sanitario forzoso.

Si se asume como axioma que es deberde la Administración Penitenciaria velarpor la salud de los internos, también concarácter preventivo y rehabilitador,(aunque según reza el art.138 del Regla-mento Penitenciario esa es la “finalidad”de la asistencia médica, no una obligación,conceptos bien distintos), y eso permite re-alizar tratamientos forzosos en situaciónde estabilidad psicopatológica, también sedebería forzar a los internos afectos dealgún trastorno mental a realizar talleresocupacionales, dejar de consumir tóxicos,escolarizarse, seguir una dieta adecuada,acudir a terapia de grupo, etc., utilizandolas medidas de coerción necesarias paraasegurarse de que los internos recibían eltratamiento Biopsicosocial que recomien-da cualquier Guía de Práctica Clínica encasos de trastornos mentales graves.

Además, entre los deberes del interno(art. 4 del Reglamento Penitenciario)figura el de “participar en las actividadesformativas, educativas y laborales defini-das en función de sus carencias para la pre-paración de la vida en libertad”. Curiosa-mente, la reiterada falta de cumplimientode este punto suscita mucha menos polé-mica, pero cualquier día una madre denun-cia a la Administración Penitenciaria porno haber obligado a su hijo a obtener elgraduado escolar mientras estaba en pri-sión, o una esposa protesta porque a suobeso marido no se le ha prohibido com-prar bollería industrial en el economatodel módulo y ponen a los tribunales en uncompromiso.

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REPERCUSIONES CLÍNICAS

Aun aceptando, pues no faltan argu-mentos- un tanto paternalistas- para ello,que se pueda obligar a un preso a recibirtratamiento psicofarmacológico en contrade su voluntad de manera preventiva,cabe examinar las repercusiones que estopuede tener a largo plazo en la evolucióndel paciente, especialmente en el momen-to de la excarcelación.

Parece evidente que, mientras se en-cuentre preso, el paciente estará más esta-ble y tranquilo si se le aplica de maneracontinuada el tratamiento psicofarmaco-lógico. Pero la puesta en libertad, espe-cialmente si la condena ha sido de ciertaduración, supone un momento demáxima vulnerabilidad para cualquiersujeto. No existe ninguna garantía de queese tratamiento sea continuado en la calle,puesto que los deberes de la Administra-ción Penitenciaria finalizan una vez el pa-ciente consigue la libertad definitiva. Elsujeto recobra la plenitud de sus derechosy, si se encuentra estable y no está incapa-citado, podrá sin ningún género de dudasnegarse a recibir el tratamiento. Además,es muy probable que ya nadie esté celosa-mente pendiente de que cumpla con el in-yectable quincenal, por ejemplo, y él, siera obligado a pincharse en el centro peni-tenciario, difícilmente se esforzará enacudir su Centro de Salud Mental, en elremoto caso de que supiera cual le corres-ponde.

La suspensión brusca de prácticamentecualquier tratamiento psicofarmacológicoimplica múltiples riesgos. Cuanto mayores la dosis y más brusca la suspensión,mayor es el peligro. Esto es perfectamenteaplicable a los diversos tratamientos an-tipsicóticos, aunque en muchas ocasiones

la descompensación psicótica se produzcacon un tiempo de latencia de semanas omeses. Si a los múltiples problemas de ex-clusión social a los que se enfrentan prác-ticamente todos los ex reclusos, le añadi-mos el ingrediente de unadescompensación psicopatológica, nosencontramos con mucha frecuencia a per-sonas que se ven completamente perdidasy desencajadas de su entorno, situaciónque suele desembocar - delito mediante-en un reingreso en prisión, en un ingresopsiquiátrico agudo, o incluso en la muerte.Todo esto inmediatamente después de queel Estado, a través de las Instituciones Pe-nitenciarias, haya estado velando por lasalud del sujeto, invirtiendo aproximada-mente 20.000 euros por interno al año encondenas que tienen como principal obje-tivo la reinserción social.

Los tratamientos con psicofármacosson útiles, aunque habitualmente valen depoco si no vienen acompañados de otrasintervenciones que atiendan al pacienteen su integridad, incluidas sus circunstan-cias personales y sociofamiliares. Si loúnico que se busca es que el paciente “nodé guerra” mientras está en prisión,estará volviendo a ella una y otra vez,probablemente en situación de descom-pensación.

¿Y LOS EFECTOS SECUNDA-RIOS?

No existen medicamentos que no pro-duzcan efectos indeseados. Por desgracia,los fármacos habitualmente empleadoscon fines preventivos en los trastornosmentales graves, no escapan de esta afir-mación. Los antipsicóticos, de primera osegunda generación, y las sales de litio ylos antiepilépticos, son los agentes quími-cos con mayores propiedades profilácticas

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en trastornos psicóticos y bipolares,además de emplearse con inusitada frecuencia y escaso éxito en el muy contro-vertido campo de los trastornos de perso-nalidad.

De manera habitual, los pacientes quereciben este tipo de fármacos acaban pre-sentando síntomas parkinsonianos, diabe-tes tipo II, obesidad, impotencia o hipoti-roidismo, además de poder sufrir, conmenor frecuencia, reacciones práctica-mente fulminantes como el síndrome neu-roléptico maligno. Sin ánimo de discutir sise obtiene de manera cuidadosa el consen-timiento informado en la práctica habi-tual a la hora de prescribir estos fármacos,algo harto difícil pues todo el mundo sealarma al leer el prospecto de un neuro-léptico, cabe preguntarse sobre las respon-sabilidades legales que habrían de asumir-se cuando se presente un efectosecundario en un paciente que se hanegado a dar el consentimiento para quele fuera administrado el fármaco. Eslógico que se exima de responsabilidad alpaciente que no quería tomar medicamen-to, pero ¿es del médico que lo prescribe, dela administración penitenciaria que leobliga a aceptarlo, del legislador queregula tan delicada cuestión?, ¿habría queindemnizar en cada uno de estos casos?

DOS PARADOJAS

En la reunión de psiquiatras penitencia-rios que fue origen de este artículo sepodía constatar que la habitual disparidadde criterios entre profesionales de una es-pecialidad tan inexacta como la psiquia-tría se encuentra acentuada por el factorpenitenciario. No obstante, se palpabauna preocupación bastante uniforme,sobre el problema creciente que suponenlos trastornos mentales en prisión.

A la hora de abordar dicho problema entoda su magnitud se plantea una doble pa-radoja. En primer lugar, cómo mejorar lasalud mental gravemente alterada de unapersona, en un lugar diseñado histórica-mente, parafraseando a Focault, para cas-tigar a través del “sufrimiento mental”. Noobstante, se observa como en un númerono desdeñable de casos, la salud mental delsujeto mejora en la cárcel, que pese a serun medio tan hostil se ha convertido en undispensador de servicios sociales de primerorden, asegurando techo, comida y servi-cios sanitarios a grupos de población en si-tuación de exclusión social, como, porejemplo, algunos inmigrantes, toxicóma-nos, minorías étnicas, y también pacientespsiquiátricos graves. En segundo lugar,pese al esfuerzo titánico de muchos de losprofesionales de todo tipo que trabajan enlos centros penitenciarios para cumplircon el mandato constitucional de convertirlas cárceles en centros de rehabilitación yno estrictamente de castigo, los resultadosobtenidos se esfuman, con mucha frecuen-cia cuando el interno logra su libertad. Enel fondo, la libertad no es un lugar tancómodo para quien no tiene donde aga-rrarse.

En los últimos años se ha implementadoel P.A.I.E.M. (Programa de Atención Inte-gran al Enfermo Mental) en las prisionesdel territorio español, tratando de dar res-puesta a la primera paradoja. Gracias a lacolaboración de diversas ONGs, que reali-zan talleres de enfoque ocupacional y reha-bilitador, y a la implicación de funcionarios,trabajadores sociales, psicólogos y personalsanitario, se consigue crear de cuando encuando un espacio terapéutico y no sancio-nador. Aunque los medios sean escasos, y larigidez de la enorme Institución Penitencia-ria sea difícil de evitar cuando se trabaja endicho medio con voluntad exclusivamente

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terapéutica, el P.A.I.E.M. ha supuesto unamejora en la supervisión y rehabilitación delas personas que sufren trastornos mentalesgraves en prisión.

El P.A.I.E.M., una iniciativa exclusivade la administración penitenciaria, en laque no interviene ninguna representaciónde los servicios de Salud Mental comuni-tarios, no puede resolver la segunda para-doja. En la descoordinación entre la pri-sión y la comunidad radica gran parte deun problema que no se resuelve forzando alas personas a un tratamiento no deseado,exclusivamente cuando se mantiene conellas una “relación de especial sujeción”.

POSIBLES SOLUCIONES

El incremento del número de trastornosmentales graves en las cárceles es un pro-blema común en los países desarrollados.En EE.UU. detectaron que la incomunica-ción entre el Sistema Penitenciario y el Sa-nitario es uno de los elementos claves a re-solver. En la década de 1990 sedesarrollaron en EE.UU., y posteriormen-te en muchos otros países, casi todos an-glosajones, tribunales específicos de saludmental, conocidos como Mental HealthCourts (MHC), que incluyen a especialis-tas en psiquiatría. Estos tribunales sebasan fundamentalmente en los principiosde la “Therapeutic Jurisprudence” (Win-nick, Wexler), empleados inicialmente a lahora de afrontar los casos de drogadictosque infringían la ley. Tras comprobar reite-radamente que el paso por prisión de lostoxicómanos agravaba inexorablementesus conductas delictivas, se propuso, conun éxito considerable, conmutar tiempo enla cárcel por estancias en centros de reha-bilitación, manteniendo controles periódi-cos una vez los sujetos finalizaban su pro-grama en el centro.

La idea básica de los MHC, muy diver-sos entre sí, es ofrecer a las personas quecometen un delito y padecen algún tipo detrastorno mental, consiste en conmutar almenos una parte de la condena en prisiónpor la realización de un tratamiento fuerade la cárcel durante un tiempo determina-do. Si finaliza este periodo con resultadossatisfactorios, el MHC “gradúa” al pa-ciente, y este cancela sus cuentas con laJusticia, además de estar ya perfectamenteconectado con los servicios de saludmental comunitarios. El sujeto tiene la po-testad de rechazar esa opción, y seguir porla vía penal tradicional. En iniciativascomo la de Maryland (Washington,EEUU) se declara a estos pacientes “inca-paces para asistir a un juicio” (incompe-tent to stand trial, IST), y uno de los obje-tivos del proceso es que recobren plenacompetencia.

Los MHC con mejores resultados sonaquellos que trabajan conjuntamente conequipos de tratamiento asertivo comunita-rio “forense”, conocidos con el acrónimoFACTs. El tratamiento asertivo comunita-rio propone un abordaje integral de las ne-cesidades del sujeto. Se ocupa de supervi-sar estrechamente los tratamientosfarmacológicos, realiza intervenciones psi-cológicas habitualmente de corte rehabili-tador, y gestiona el acceso a recursos so-ciales básicos como alojamiento, comida oropa. Además, intenta fortalecer la redsocial del sujeto y mejorar su salud física.

Evidentemente, casi todas las personasescogen esta nueva vía, aunque tambiéntiene sus detractores. Ante la alternativade tener que estar en la cárcel, recibir tam-bién psicofármacos y no tener ninguna delas ventajas sociales que se le ofrecen, lospacientes suelen preferir la libertad,aunque sea condicionada a tratamiento.

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Expresando en el fallo judicial la obliga-toriedad de tratamiento, según demanda elartículo 25.2 de la Constitución, sí se puedeforzar a realizar tratamientos preventivoscon psicofármacos. Como, sobre tododebido a los numerosos efectos indeseables,muchos pacientes consideran los neurolép-ticos una condena en sí mismos, ademásencarcelarlos parece un castigo excesivo,sobre todo para aquellos, mayoría, que hancometido delitos menores. En cualquiercaso, una condena “mixta”, con parte en lacárcel y una última temporada de libertadcondicionada a seguir el tratamiento en lacomunidad se antoja básica para prepararla libertad definitiva, y para que estas per-sonas no permanezcan ajenas a los servi-cios de salud de manera reiterada.

En España existe el armazón legal sufi-ciente para poner en marcha una iniciativasimilar, y buscar alternativas a la cárcelpara las personas con algún trastornomental grave que suponen un 6-10% de lapoblación penitenciaria de nuestro país.Haría falta una manera un poco más ima-ginativa de sentenciar por parte de losjueces, imponiendo con mayor frecuencia“medidas de seguridad” no privativas de li-bertad y una red de Salud Mental sólida,dispuesta a atender a un variopinto grupopacientes de extremada dificultad, habi-tualmente poco visibles para los servicioscomunitarios aunque pasen buena partede sus vidas fuera de la cárcel.

Se ha puesto en entredicho a los MHCspor, supuestamente, comprometer la segu-ridad ciudadana, excarcelando a muchos“locos”. Teniendo en cuenta que losMHCs parecen reducir de manera signifi-cativa la reincidencia, se podría decir quees más peligroso enviarlos a prisión. LosMCHs dan una respuesta globalmenteútil, aunque siempre pueda parecer incom-

pleta, a la pregunta que encabeza este artí-culo. Pese a la necesaria inversión inicial,por lo que de facto es inaplicable en nues-tro país en la situación económica- y polí-tica, si es que son cosas distintas- actual, alargo plazo parece ahorrar costes, por loque los MHCs se han expandido en múlti-ples jurisdicciones de otros países.

También existe otra posible respuesta ala pregunta, que supone un camino muchomás corto. Como hemos visto, no existeuna legislación específica que resuelva demanera clara la cuestión, y la jurispruden-cia es escasa y tangencial al tema en cues-tión. Se podría crear una “ley de Autono-mía del paciente preso” que regulase lamultitud de situaciones éticamente intrin-cadas que se dan en torno a la Sanidad Pe-nitenciaria. Se podría considerar, demanera inequívoca, que se debe obligar alos presos a tomar los tratamientos pre-ventivos con psicofármacos, ¿pero tambiénel resto de fármacos preventivos de la me-dicina en general?¿habría que obligar a lospresos a seguir dieta específica y realizarejercicio físico regular, por sus conocidaspropiedades protectoras del sistema car-diovascular?

Con este atajo, en forma de paternalis-mo médico-y estatal- extremo, se contesta-ría de manera taxativa la cuestión que seplantea, pero en ningún caso se resuelve lamagnitud del problema que suponen lostrastornos mentales graves en prisión, puesse trata algo mucho más complejo que lafalta de adherencia a los tratamientos bio-lógicos.

EPÍLOGO

En la cárcel hay un buen puñado de“locos desgraciados”, gente muy variopin-ta, que componen una parte de la

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población que atiende todo psiquiatra pe-nitenciario. Personas que, a la mala suerte,las ausencias en la infancia, la pobreza, oel acceso muy temprano- a veces antes delos 10 años- a todo tipo de drogas, hansumado el desarrollo de síntomas psicóti-cos, alteraciones graves del humor, o seve-ras dificultades en el control de la impulsi-vidad. Por el camino pueden haberrealizado desde pequeños hurtos hasta es-cabrosos homicidios, pero tambiénmuchos otros delitos, como quebrantaruna orden de alejamiento hacia un miem-bro de la familia, epicentro de múltiplesconflictos. Antes de entrar por primera vezen la cárcel, muchos de ellos ya han estadoen contacto con la red de Salud Mental co-munitaria, que en ocasiones resulta insufi-ciente para los casos más complejos, engran medida por la falta de recursos socia-les. Casi todos han estado más de una vezen prisión, pues más del 60% son reinci-dentes, y el resto todavía no han podidoserlo pues se encuentran aún en su prime-ra condena.

Conforman un grupo muy heterogéneode sujetos problemáticos, a los que ni elsistema sanitario ni el judicial por separa-do les encuentran solución, pese a ir los in-dividuos saltando del un sistema al otroprácticamente toda su vida. En casi todosellos, la cárcel supone un castigo excesivo,poco eficaz y, en muchos casos, contrapro-ducente para la salud mental del sujeto.

En el fondo, el análisis que propone esteartículo no es sólo una respuesta, opinablepero fundamentada, a la cuestión que seformula, más propia del campo de los De-rechos Humanos que de la medicina,aunque ponga de manifiesto el rol de lapsiquiatría como agente de control social.También pretende mostrar, como se puedever en el anexo de legislación seleccionada,

que existen alternativas a la cárcel en nues-tro país, aunque se apliquen en contadasocasiones. Sólo hacen falta más jueces quese animen a conmutar penas de prisiónpor medidas de seguridad enfocadas a larealización de tratamientos, y que esténágilmente conectados con redes de SaludMental bien dotadas de recursos, profesio-nales y de alojamiento, dispuestas aasumir de manera sistemática el reto dedescongestionar las cárceles de pacientespsiquiátricos.

Por supuesto, con este escenario -engran medida ya vigente en otras latitudes-se abren nuevos interrogantes éticos. Seplantea, por ejemplo, qué sucede al consi-derar un tratamiento como un castigo,puesto que parecen conceptos casi antagó-nicos, aunque ambos persiguen lograrcambios. Asimismo, se corre el riesgo decaer en discriminaciones, también positi-vas, a la hora de tratar a personas que de-linquen y además tienen un trastornomental, e incluso la posibilidad de fomen-tar la simulación.

Como, por ejemplo, ha mostrado lahistoria de la desinstitucionalizacióntras el cierre de los manicomios, una so-lución que parece óptima hoy, suponefrecuentemente algún problema, casisiempre menor al anterior, a las próxi-mas generaciones. No obstante, el acer-camiento y coordinación entre el sistemajudicial, el penitenciario y el de saludmental es absolutamente necesario conel fin de abordar los casos más comple-jos de manera más eficiente. Supone ad-mitir expresamente un enfoque paterna-lista de la psiquiatría, pero sólo en loscasos en los que el sujeto vulnere lasleyes. Además, un individuo resulta másbarato para la sociedad en el medio pe-nitenciario que en el sanitario, por lo

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que aquí existe una posibilidad de aho-rrar algo de dinero público, aunquepueda acabar en el sumidero.

Por último, la legislación actual es exce-sivamente interpretable, aunque resulte su-ficiente para sostener una propuesta comola de los MHCs. Las leyes que se refieren demanera expresa a cuestiones relacionadascon la psiquiatría, emplean términosajenos a ella, lo que conduce a la confu-sión. Aunque el desarrollo de servicios jurí-dico-sanitarios sea primordial, una ampliarevisión de las normativas que regulan loscruces de camino entre la psiquiatría y elderecho también sería muy de agradecer.

LEGISLACIÓN SELECCIONADA

Constitución EspañolaArtículo 25.2: Las penas privativas de li-

bertad y las medidas de seguridad estaránorientadas hacia la reeducación y reinser-ción social y no podrán consistir en traba-jos forzados. El condenado a pena de pri-sión que estuviere cumpliendo la mismagozará de los derechos fundamentales deeste Capítulo, a excepción de los que sevean expresamente limitados por el conte-nido del fallo condenatorio, el sentido de lapena y la Ley penitenciaria. En todo caso,tendrá derecho a un trabajo remunerado ya los beneficios correspondientes de la Se-guridad Social, así como al acceso a la cul-tura y al desarrollo integral de su persona-lidad.

Código PenalArtículo 20: Están exentos de responsa-

bilidad criminal

1.º) El que a tiempo de cometer la infrac-ción penal, a causa de cualquier anomalíao alteración psíquica, no pueda compren-der la ilicitud del hecho o actuar conforme

a esa comprensión. El trastorno mentaltransitorio no eximirá de pena cuando hu-biese sido provocado por el sujeto con elpropósito de cometer el delito o hubieraprevisto o debido prever su comisión.

2.º) El que al tiempo de cometer la in-fracción penal se halle en estado de intoxi-cación plena por el consumo de bebidas al-cohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes,sustancias psicotrópicas u otras que pro-duzcan efectos análogos, siempre que nohaya sido buscado con el propósito de co-meterla o no se hubiese previsto o debidoprever su comisión, o se halle bajo la in-fluencia de un síndrome de abstinencia, acausa de su dependencia de tales sustan-cias, que le impida comprender la ilicituddel hecho o actuar conforme a esa com-prensión

3.º)…

Artículo 21: Son circunstancias atenuan-tes:

1.º) Las causas expresadas en el Capítu-lo anterior, cuando no concurrieren todoslos requisitos necesarios para eximir de res-ponsabilidad en sus respectivos casos.

2.º)…

Artículo 60:1.º) Cuando, después de pronunciada

sentencia firme, se aprecie en el penado unasituación duradera de trastorno mentalgrave que le impida conocer el sentido de lapena, el Juez de Vigilancia Penitenciariasuspenderá la ejecución de la pena privati-va de libertad que se le hubiera impuesto,garantizando que reciba la asistenciamédica precisa, para lo cual podrá decretarla imposición de una medida de seguridadprivativa de libertad de las previstas en este

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Código que no podrá ser, en ningún caso,más gravosa que la pena sustituida. Si setratase de una pena de distinta naturaleza,el Juez de Vigilancia Penitenciaria aprecia-rá si la situación del penado le permite co-nocer el sentido de la pena y, en su caso,suspenderá la ejecución imponiendo lasmedidas de seguridad que estime necesa-rias.

El Juez de Vigilancia comunicará al mi-nisterio fiscal, con suficiente antelación, lapróxima extinción de la pena o medida deseguridad impuesta, a efectos de lo previs-to por la disposición adicional primera deeste Código.

2.º) Restablecida la salud mental delpenado, éste cumplirá la sentencia si lapena no hubiere prescrito, sin perjuicio deque el Juez o Tribunal, por razones deequidad, pueda dar por extinguida la con-dena o reducir su duración, en la medidaen que el cumplimiento de la pena resulteinnecesario o contraproducente

Artículo 6:1º). Las medidas de seguridad se funda-

mentan en la peligrosidad criminal delsujeto al que se impongan, exteriorizada enla comisión de un hecho previsto comodelito.

2.º) Las medidas de seguridad nopueden resultar ni más gravosas ni demayor duración que la pena abstractamen-te aplicable al hecho cometido, ni excederel límite de lo necesario para prevenir la pe-ligrosidad del autor.

Artículo 96:

1.º) Las medidas de seguridad que sepueden imponer con arreglo a este Códigoson privativas y no privativas de libertad.

2º). Son medidas privativas de libertad:–El internamiento en centro psiquiátrico.–El internamiento en centro de deshabi-tuación.

–El internamiento en centro educativo es-pecial.

3.º) Son medidas no privativas de libertad:–La inhabilitación profesional.–La expulsión del territorio nacional deextranjeros no residentes legalmente enEspaña.

–La sumisión a tratamiento externo encentros médicos o establecimientos decarácter socio–sanitario.

–La obligación de residir en un lugar de-terminado.

–La prohibición de residir en el lugar o te-rritorio que se designe. En este caso, elsujeto quedará obligado a declarar el do-micilio que elija y los cambios que se pro-duzcan.

–La prohibición de acudir a determinadoslugares o territorios, espectáculos depor-tivos o culturales, o de visitar estableci-mientos de bebidas alcohólicas o dejuego.

–La custodia familiar. El sometido a estamedida quedará sujeto al cuidado y vigi-lancia del familiar que se designe y queacepte la custodia, quien la ejercerá enrelación con el Juez de Vigilancia Peni-tenciaria y sin menoscabo de las activida-des escolares o laborales del custodiado.

–La privación del derecho a conducir ve-hículos a motor y ciclomotores.

–La privación del derecho a la tenencia yporte de armas.

–La prohibición de aproximarse a la vícti-ma, o a aquellos de sus familiares u otraspersonas que determine el Juez o Tribunal.

–La prohibición de comunicarse con lavíctima, o con aquellos de sus familiaresu otras personas que determine el Juez oTribunal.

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–El sometimiento a programas de tipo for-mativo, cultural, educativo, profesional,de educación sexual y otros similares

Artículo 101:1º) Al sujeto que sea declarado exento

de responsabilidad criminal conforme alnúmero 1 del artículo 20, se le podrá apli-car, si fuere necesaria, la medida de inter-namiento para tratamiento médico o edu-cación especial en un establecimientoadecuado al tipo de anomalía o alteraciónpsíquica que se aprecie, o cualquier otra delas medidas previstas en el apartado 3 delartículo 96. El internamiento no podrá ex-ceder del tiempo que habría durado lapena privativa de libertad, si hubiera sidodeclarado responsable el sujeto, y a talefecto el Juez o Tribunal fijará en la sen-tencia ese límite máximo.

2º) El sometido a esta medida no podráabandonar el establecimiento sin autoriza-ción del Juez o Tribunal sentenciador, deconformidad con lo previsto en el artículo97 de este Código.

REGLAMENTO PENITENCIARIO

Artículo 195: Expediente de libertadcondicional.

El expediente de libertad condicionalhabrá de contener, en su caso, los siguien-tes documentos:

a. Testimonio de sentencia o sentencias re-caídas y de la correspondiente liquida-ción de condena.

b. Certificación acreditativa de los benefi-cios penitenciarios y de la clasificaciónen tercer grado.

c. Informe pronóstico de integraciónsocial, emitido por la Junta de Trata-miento de acuerdo con lo establecido en

el artículo 67 de la Ley Orgánica Gene-ral Penitenciaria.

d. Resumen de su situación penal y peni-tenciaria, con indicación de las fechas deprisión continuada y de las de cumpli-miento de las dos terceras partes y trescuartas partes de la condena, así comode la fecha de libertad definitiva.Igualmente se indicarán los permisos desalida disfrutados y sus incidencias, asícomo las sanciones y sus cancelaciones,para lo cual se podrá aportar copia de losficheros informáticos penitenciarios.e. Programa individual de libertad condi-cional y plan de seguimiento.

f. Acta de compromiso de acogida porparte de su familia, persona allegada oinstituciones sociales extrapenitencia-rias.

g. Manifestación del interesado sobre lalocalidad en que piensa fijar su residen-cia y sobre si acepta la tutela y control deun miembro de los servicios sociales delCentro, que informarán sobre las posibi-lidades de control del interno. En la fija-ción de la residencia se habrá de tener encuenta la prohibición de residir en unlugar determinado o de volver a determi-nados lugares que, en su caso, hubieraimpuesto el Tribunal.

h. Manifestación del interesado sobre eltrabajo o medio de vida de que dispon-drá al salir en libertad o, en el supuestode que no disponga, informe de los servi-cios sociales sobre la posibilidad de tra-bajo en el exterior.

i. Certificación literal del acta de la Juntade Tratamiento del Establecimiento en laque se recoja el acuerdo de iniciación delexpediente a que se refiere el artículo an-terior, donde, en su caso, se propondrá alJuez de Vigilancia la aplicación de una ovarias de las reglas de conducta previstasen el artículo 105 del Código Penal.(equivalentes a las de art. 96)

Luis Alejandro Bastida Ribas

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Artículo 196: Libertad condicional deseptuagenarios y enfermos terminales.

1. Se elevará al Juez de Vigilancia el ex-pediente de libertad condicional de los pe-nados que hubiesen cumplido setenta añoso los cumplan durante la extinción de lacondena. En el expediente deberá acreditar-se el cumplimiento de los requisitos estable-cidos en el Código Penal, excepto el dehaber extinguido las tres cuartas partes o,en su caso, las dos terceras partes de la con-dena o condenas.

2. Igual sistema se seguirá cuando, segúninforme médico, se trate de enfermos muygraves con padecimientos incurables.Cuando los servicios médicos del Centroconsideren que concurren las condicionespara la concesión de la libertad condicionalpor esta causa, lo pondrán en conocimien-to de la Junta de Tratamiento, mediante laelaboración del oportuno informe médico.

3. En ambos supuestos, el expedientedeberá contener los documentos a quese refiere el artículo anterior, excepto losrelativos a la letra h, junto con un infor-me social en el que constará, en su caso,la admisión del interno por alguna insti-tución o asociación cuando éste carezcade vinculación o apoyo familiar en el ex-terior. Cuando se trate de enfermos muygraves con padecimientos incurables seincluirá en el expediente el informemédico acreditativo de la enfermedad,así como de la gravedad e irreversibili-dad de la misma. En el caso de septua-genarios, se acreditará la edad del inter-no mediante la certificación denacimiento del mismo o, en su defecto,por cualquier medio de prueba admitidoen derecho.

4. La Administración velará para fa-cilitar al penado el apoyo social externocuando carezca del mismo.

¿Se puede obligar a tratar a un enfermo mental en Prisión?

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Corespondencia:loisinho@hotmail.com

50 Luis Alejandro Bastida Ribas

INTRODUCCIÓN:Sería interesante antes de entrar en el

tema de la UTE hacer una breve introduc-ción histórica de lo que ha sido el desarrollodel Sistema Penitenciario Español y cómono, tomando como referencia la Constitu-ción Española de 6 de diciembre de 1.978 yla Ley Orgánica General Penitenciaria del

26 de septiembre de 1.979, que no es ni másni menos que la ley de la Democratizaciónde nuestro Sistema Penitenciario.

Art. 25.2 de la Constitución “Las penasprivativas de libertad y las medidas de se-guridad estarán orientadas hacia la reedu-cación y la reinserción social”.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 51 - 58, 2014

ABSTRACTIn prisons is creating a change in the profile of

the people who enter it. The drug begins to moveand becomes the dynamic element of life inprison, and found inmates who have committedcrimes by its problematic drug addiction and ha-bitual criminals who start consuming.

The prison space plays in prisons marginaland criminal street environment, and the personwho enters does so with the whole system ofnorms, behaviors, habits and culture which willbe within the grounds of the prison, the prisonsubculture.

Build an alternative to this situation is theclaim of the UTE, modifying the jail space,become a real school crime and transform it intoan educational space formal aspects, formal andinformal. The experience of the Consortiumstates that internal Villabona have stabilized,tend to take responsibility and control of theirlives.

Key words: drugs, prison, Therapeutic andEducational Unit, responsibilities.

RESUMENEn las prisiones se está generando un cambio

en el perfil de las personas que ingresan en ella.La droga empieza a moverse y se convierte en elelemento dinamizador de la vida en las prisiones,y encontramos reclusos que han delinquido porsu problemática de adicción a las drogas y delin-cuentes habituales que la empiezan a consumir.

El espacio carcelario reproduce dentro de lascárceles el ambiente marginal y delictivo de lacalle, y la persona que ingresa, lo hace con todoese sistema de normas, conductas, hábitos y cul-tura que constituirá dentro del recinto de la pri-sión, la subcultura carcelaria.

Construir una alternativa a esta situación es lapretensión de la UTE, modificando ese espaciocarcelario, convertido en una auténtica escuelade delincuencia y transformarlo en un espacioeducativo en aspectos formal, no formal e infor-mal. La experiencia de la UTE de Villabonaseñala que los internos se han estabilizado, tien-den a asumir responsabilidades y el control desus vidas.

Palabras clave: drogas, cárcel, Unidad Tera-péutica y Educativa, responsabilidades.

La Unidad Terapéutica y Educativa deVillabona: un modelo alternativo a la prisión tradicionalTherapeutic unit and educational Villabona: an alternative totraditional model prison

M.ª Begoña Longoria GonzálezTrabajadora social y Responsable de la Unidad Terapéutica y Educativa del C. P. de Villabona(Asturias - España).

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Art. 1 de la LOGP “Las institucionespenitenciarias reguladas en la presente leytienen como fin primordial la reeducacióny la reinserción social de los sentenciados apenas y medidas penales privativas de li-bertad, así como la retención y custodia delos detenidos presos y penados“

¿Qué está pasando en la sociedad porentonces en el momento de la aprobaciónde la Constitución y de la Ley OrgánicaGeneral Penitenciaria? En la sociedad es-pañola se está produciendo una gran ex-pansión del consumo de opiáceos y otrasdrogas, periodo que se va a conocer como“crisis de la heroína”, teniendo una alta re-percusión social y generando una granalarma entre la ciudadanía que va a provo-car en última instancia la aprobación en1.985 del Plan Nacional de Drogas, todaesta situación va a tener que ver con elcambio de los patrones de comportamien-to tanto a nivel social y político que se estáproduciendo en nuestro país.

Paralelamente en las prisiones se estágenerando un cambio fundamental encuanto al perfil de las personas que ingre-san en la cárcel. La droga empieza a mo-verse y se convierte en el elemento dinami-zador de la vida en las prisiones. Nosencontramos con reclusos que han delin-quido por su problemática de adicción alas drogas y de delincuentes habituales quela empiezan a consumir.

Los años 80 y 90 se van a caracterizarpor grandes problemas dentro de las pri-siones, motines, algarabías, violencia yconflictos que van a estar motivados direc-ta o indirectamente por el consumo y trá-fico de drogas.

Toda esta situación que se está dando enla sociedad, así como dentro de las prisio-nes, no va a tener una correspondencia en

cuenta a priorizar en la acción penitencia-ria la atención a esta problemática y quedaevidenciada por el hecho de que no eshasta 1.995 y a través Circular 5/95 de laDGIP (Política Global de Actuación enmateria de drogas en Instituciones Peni-tenciarias) cuando se lleva a cabo la plas-mación del PNSD en el medio penitencia-rio, lo que supone 10 años de retraso, ydonde se ha perdido un tiempo decisivo.

La aparición de esta circular se va aquedar en papel mojado, va a tener más uncarácter teórico que práctico pues la im-portancia de la intervención con los drogo-dependientes no es interiorizada por losprofesionales ni por los gestores del siste-ma penitenciario, de tal manera que en eldía de hoy se puede observar como sigueprimando, en las valoraciones de los Equi-pos Técnicos y Juntas de Tratamiento, labuena conducta real o fingida más que lapropia problemática de las adicciones. Deahí que en nuestros Centros de InserciónSocial (régimen abierto, 3º grado peniten-ciario) se encuentren con tanta drogacomo puede haber en módulos del interiorde la prisión.

¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDOCUANDO HABLAMOS DE PRI-SIÓN?

La prisión tradicional, la que todos co-nocemos, representa el espacio que estáconformado por la subcultura carcelaria.

El espacio carcelario supone la repro-ducción dentro de las cárceles del ambien-te marginal y delincuencial de la calle, detal manera que la persona que ingresa, lohace con todo ese sistema de normas, con-ductas, hábitos y cultura que constituiráluego, dentro del propio recinto de la pri-sión, esta subcultura carcelaria. Y la sub-cultura carcelaria producirá unos efectos,

M.ª Begoña Longoria González

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siendo uno de los más importantes el de laprisionización, concepto que en 1.940aportó Clemmer y que significa que la per-sona que entra en prisión interioriza todosesos valores negativos, se establece unaprendizaje.

Por eso hablamos de la prisión como deuna escuela de delincuencia, constituyen-do un sistema social al margen de la Ad-ministración que se mantiene y se perpe-túa a través de la ley del silencio

Este ambiente penitenciario va a tenerunas consecuencias negativas no sólo paralos internos sino también para los propiosprofesionales, convirtiendo a ambos envíctimas de ese sistema y sobre todo va atener gran importancia en cuanto las rela-ciones entre estos dos colectivos que con-forman el escenario penitenciario (funcio-narios e internos) que se van a basar en ladesconfianza, enfrentamiento e indiferen-cia. Esto ha llevado a la conclusión paramuchos expertos tratadistas del medio pe-nitenciario a establecer que la prisión re-presenta el antitratamiento y que no es unespacio adecuado para la intervención.Cualquier intervención en esta realidad vaa suponer para el interno ”vivir con ciertaesquizofrenia“ pues tiene que aceptar eltrabajo con el terapeuta pero finalizadoéste, se ve abocado a estar en un espaciodonde recibe todos los estímulos contra-rios al trabajo terapéutico, lo que suponeal final reforzar en el interno la simulacióny la mentira.

¿POR QUÉ Y CÓMO SURGE LAUTE?

Es evidente que la prisión representa unauténtico fracaso, tanto a nivel de Españacomo del resto del mundo, sólo hace faltafijarse en los datos: la media europea de

reincidencia está en el 65%. España estápor debajo de la media, entre el 50 y el60% e Inglaterra por ejemplo está en el70%. Si nos referimos al colectivo de dro-godependientes, el porcentaje de reinci-dencia se sitúa en el 70-75%.

El proceso que va a dar lugar a la UTEse inicia en 1.992 protagonizado por profe-sionales de la Institución e internos y hasupuesto una profundización y explora-ción en el medio penitenciario, un forzarlos límites de la Institución Penitenciariapara descubrir y construir una Alternativaa la situación antes expuesta.

La UTE consiste en la transformaciónese espacio carcelario, conformado por lasubcultura carcelaria, convertido en unaauténtica escuela de delincuencia y trans-formarlo en un espacio educativo tanto enel aspecto formal, no formal e informal(todos aquellos actos cotidianos que de-terminan el ambiente penitenciario)

¿QUÉ ASPECTOS HACEN POSI-BLE ESTE MODELO TRANS-FORMADOR?

1.- Se parte del reconocimiento y cali-dad profesional y humana de los profesio-nales penitenciarios.

En este proyecto los profesionales se inte-gran en un Equipo Multidisciplinar, órganomáximo de decisión de la UTE, en el queestán presentes todos los estamentos peni-tenciarios en una estructura horizontal;todos sus miembros tienen derecho a voz yvoto, teniendo especial relevancia el colecti-vo de vigilancia que representa la inmensamayoría de los profesionales penitenciarios,el 80%, que personalizan la prisión y quehistóricamente han estado excluidos decualquier labor tratamental (los funciona-rios de vigilancia tienen en su inmensa

La Unidad Terapéutica y Educativa de Villabona: un modelo alternativo a la prisión…

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mayoría nivel universitario), desempeñandoun papel de educador y participando direc-tamente en las actividades terapéuticas yeducativas, rompiendo con su rol de vigilan-te, porque en esta realidad no hay nada quevigilar, la propia estructura de la UTE creaun espacio de seguridad activa (resoluciónde conflictos) frente a la seguridad pasivaque es lo que presenta el sistema tradicional,que es la contención del conflicto pero no suresolución.

El funcionario en la realidad UTE sesiente valorado, útil, sube su nivel de auto-estima y baja su nivel de frustración y lógi-camente pasa a ser un elemento clave,porque es la primera línea de relación conel interno en la Institución Penitenciaria.

2.- El reconocimiento de los internoscomo sujetos activos de su proceso decambio personal, es el interno quien tieneque hacer el cambio y los profesionales levamos a acompañar. En la realidad UTE,el interno además de asumir su proceso detransformación va a contribuir de maneradestacada a la construcción y manteni-miento de este espacio educativo confron-tado todas las actitudes y conductas nega-tivas que se producen en esta realidadpenitenciaria y por lo tanto rompiendocon la ley del silencio, eliminando la sub-cultura carcelaria y convirtiendo su espa-cio en otro absolutamente transparentelibre de violencia, conflictos y droga.

3.- A partir de ahí se produce el encuen-tro, la confianza, el entendimiento y segenera un compromiso entre los dos colec-tivos penitenciarios superando el antago-nismo histórico, estableciendo una rela-ción basada en un marco de cogestión ocorresponsabilidad que se concreta en unaorganización social que va a posibilitar yconsolidar dicho espacio educativo en el

que puedan convivir jóvenes y adultos,hombres y mujeres, primarios y penados,primeros y segundos grados etc., en el quepueden estar todos los perfiles penitencia-rios, porque todos los que participan eneste espacio se acaban convirtiendo enagentes educativos.

Por lo tanto la UTE pone en valor laspotencialidades que existen en el propiomedio penitenciario, conquista un espacioeducativo que ya sí permite la interven-ción, el tratamiento, no se enfrenta a nin-guna modalidad desde el punto técnico deintervención sino que es el espacio paracualquier tipo de intervención con garan-tía de eficacia.

Representa por otra parte, la asunciónde los propios profesionales penitenciariosde su responsabilidad en cuanto al trata-miento que viene recogido en la Ley Orgá-nica General Penitenciaria, teniendo encuenta que en el Sistema Penitenciario es-pañol no hay tradición de intervención tra-tamental por parte de sus propios recursoshumanos y esta intervención ha estadoprotagonizada fundamentalmente por lasONG.Da sentido al concepto de Reinser-ción y sobre todo al de Prevención encuanto que evita los procesos de desociali-zación que surge de la asimilación de lacárcel como escuela de delincuencia, as-pecto fundamental que afecta a los jóvenesy personas que ingresan por primera vez.

Posibilita que el tiempo de privación delibertad sea un tiempo terapéutico y edu-cativo en todas sus dimensiones. Todas lasexperiencias y actividades son educativas yenmarcadas en un proceso de educaciónintegral permanente.

En la UTE se establece un espacioafectivo por parte de los profesionales e

M.ª Begoña Longoria González

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internos, un sentido de pertenencia quese defiende y se preserva.

La vida en este espacio tiene como ejecentral el Grupo Terapéutico, que sim-boliza el encuentro permanente entrelos profesionales e internos y que juntocon la escuela y las actividades formati-vo- ocupacionales se erigen como ins-trumentos de intervención y desarrolloterapéutico.

- El Grupo Terapéutico representa unlugar de encuentro para la revisión, re-flexión y confrontación, también paracomunicarse y comprometerse y sobretodo para sentirse acogido, escuchado yquerido. En el grupo, el interno va allevar a cabo una concienciación a travésde la asunción de los déficits y carenciasque arrastra en el proceso de su vida yque le llevan a delinquir. El reflejo de lacarta de presentación de cada interno, lahistoria de vida, va a establecer el nexode vinculación al grupo de iguales.

- Objetivo general de la UTE.

Es la preparación sistemática del internoa través de un proceso educativo integralque permite la concienciación y norma-lización para continuar su reinserción enlos diversos recursos terapéuticos exter-nos. Los recursos terapéuticos están in-tegrados mayo- ritariamente por dife-rentes ONG, eslabones fundamentalesen el proceso de reinserción social de losinternos y que dan continuación y senti-do al trabajo llevado a cabo por este pro-yecto.

Por ello desde la UTE se entiende quela prisión no reinserta, que sí se puedeiniciar el proceso de socialización si seproduce en ésta una transformación en

un espacio educativo, pero el proceso desocialización e inserción debe continuary finalizar en el ámbito de la propia so-ciedad.

- La familia. Paralelamente al trabajo deintervención con el interno, se hace otropermanente con las familias. La familiase constituye como el recurso más im-portante de apoyo y seguimiento en eltratamiento y reinserción del interno. Eldiagnóstico familiar posibilita al EquipoMultidisciplinar de la UTE tener un co-nocimiento más exhaustivo de las cir-cunstancias familiares y psicosocialesdel interno que pudieran haber incididoen su problemática e ingreso en prisión,facilitando considerablemente la labor ala hora de establecer las pautas de actua-ción más convenientes en el trabajo decambio no solamente en el interno sinotambién en ellas mismas.

- La UTE fomenta la creación en el año2.004 de la Asociación de Familiares yAmigos de la UTE, creada por y para lasfamilias, un espacio para compartir pro-blemas y liberar tensiones y angustias,también un lugar de aprendizaje paraellas mismas, de encuentro y compromiso,dando sentido y continuidad al trabajoque con ellas se desarrolla. A través de laescuela de familias se lleva a cabo una for-mación continuada en el abordaje y formade actuar con el interno. La Asociacióndispone de un piso de Acogida tuteladopor el Equipo Multidisciplinar de la UTEdonde se acoge a aquellos internos quellevan a cabo un tratamiento en un recur-so terapéutico externo y no tengan familiao ésta sea problemática, contando tam-bién para estos casos con otros dispositi-vos sociales de acogida donde el control yseguimiento se lleva a cabo por el personaladscrito a los mismos.

La Unidad Terapéutica y Educativa de Villabona: un modelo alternativo a la prisión…

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SITUACIÓN ACTUAL

La UTE está integrada por tres Unida-des, cinco módulos, albergando alrededorde 500 internos (25 mujeres) que represen-ta el 40% de la población del Centro Peni-tenciario de Villabona; en la actualidad seestá llevando a cabo un trabajo de inter-vención en un sexto módulo.

El Equipo Multidisciplinar está integra-do por 71 profesionales, 55 de ellos perte-necen al colectivo de vigilancia, el resto atratamiento. La ratio de profesionales de laUTE es inferior a la del resto de la prisión.

En la década 2.000-2.010 la UTE derivó826 internos a centros terapéuticos exter-nos de un total de 6.308 derivaciones delEstado.

El nivel de reincidencia de internos quehan pasado por la UTE y que han llevadoa cabo un tratamiento en un recurso exter-no se sitúa en torno al 10-20%, consideran-do que estos datos son tremendamente po-sitivos y que avalan el proyecto.

- Relaciones con la Comunidad.Partimos de que la prisión no es un ente

aislado, como servicio público tiene y debeestar en continuo y permanente contactocon ella de la que forma parte. Desde susinicios la UTE así lo ha entendido y ha idoestableciendo una coordinación, relacio-nes y encuentros constantes con todos losámbitos sociales; este proyecto ha permiti-do abrirnos a la sociedad tanto en el inte-rior como en el exterior y ha sido vital parael desarrollo y vida del mismo, poniendode manifiesto su proyección y repercusiónsocial. Se destacan las relaciones con lasInstituciones públicas y privadas del Prin-cipado de Asturias, organizaciones políti-cas y sindicales, judicatura, centro de estu-

dios jurídicos del Ministerio de Justicia,Escuela del Consejo General del Poder Ju-dicial, mundo de la abogacía, académico yuniversitario, Consejería de Educación delPrincipado de Asturias para la prevenciónde drogas entre adolescentes (desde el año1.994 se está llevando a cabo en la UTE unprograma de prevención del alcohol yotras drogas con alumnos de secundaria delos centros públicos y privados de la comu-nidad asturiana, habiendo pasado cerca de18.000 jóvenes).

En el año 2.008 y a raíz de una visita a laUTE de 33 ciudadanos de la comunidad au-tónoma catalana, se crea en Barcelona laPlataforma cívica “Grup 33“ que aglutina amás de 7.000 ciudadanos y que bajo el lema“otra prisión es posible“ desarrolla toda unaactividad de difusión del proyecto UTE.

La UTE lleva a cabo prácticas de alum-nos de diferentes facultades de Asturias,Madrid y Barcelona, cursos de formaciónpara la implantación de UTE en otras pri-siones españolas (actualmente 16 en fun-cionamiento), cursos para educadores ytécnicos de la Institución Penitenciaria,ponencias, congresos, jornadas, convenios,mesas de trabajo, diferentes actividadespedagógicas y educativas en la sociedadasturiana, continuos artículos de prensa,documentales, trabajos de coordinación yestudios de las drogas y diferentes premiosde reconocimiento social; entre otros el dePremio de Derechos Humanos de Aboga-dos Jóvenes de España, Acción Social,Diario El Comercio, Asturianos del mes,Diario la Nueva España, Medalla deBronce al Mérito Penitenciario, Medallade Plata del Principado de Asturias, etc.

Integrada desde el año 2.007 enAshoka, la red internacional más impor-tante de emprendedores sociales y cuyo

M.ª Begoña Longoria González

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fundador Bill Drayton recibió el premioPríncipe de Asturias de Cooperación In-ternacional en el año 2.011. Recientemen-te se ha comparecido en el Senado ante laComisión Mixta Congreso Senado para elestudio de la Droga.

Esta relación institucional adquiere sumáxima expresión en la celebración del Xaniversario del proceso UTE que se llevó acabo en el Parlamento Asturiano.

Dos estudios sobre la UTE a punto deser publicados por parte de la Facultad dePsicología de la Universidad de Oviedo yPere Tarrés de Barcelona desde la psicolo-gía y pedagogía comunitaria están avalan-do la eficacia y eficiencia de este modeloalternativo y transformador del SistemaPenitenciario Español y poniendo de ma-nifiesto la consolidación del proyecto.

Proyección InternacionalEn el momento actual se está en proceso

de formación y réplica del modelo UTE enColombia, México e Irlanda. Asimismo laUTE ha colaborado en proyectos europeosrelacionados con la Educación y la Salud,actualmente está inmersa en otro sobre “elteatro en el medio penitenciario“. Profesio-nales de la UTE han participado como ex-pertos europeos en el asesoramiento de laInstitución Penitenciaria de Rumanía.

UTE Y LA SALUD MENTAL

Entre las realidades que se abordan enla UTE (espacio abierto para todos losperfiles penitenciarios), nos encontramoscon el problema de salud mental que tienesu origen en primer lugar en lo que generael propio internamiento en prisión, conse-cuencias psicosociales que van a repercutirconsiderablemente en su estado anímico,la ansiedad y la depresión son frecuentes.

En segundo lugar, en todo lo que estáunido a las enfermedades de tipo psiquiá-trico asociadas a largos procesos de consumo de determinadas sustancias (co-caína, drogas de diseño, etc.), la patologíadual, y en tercer lugar a personas congraves patologías psiquiátricas que ingre-san en prisión, en muchos casos con deli-tos muy graves provocados por esa enfer-medad.

Desde este espacio educativo de la rea-lidad UTE nos va a permitir asumir todaesta problemática de Salud Mental através de la coordinación con los médicosy psiquiatras (desde el año 2.004 secuenta con la intervención de 2 psiquia-tras asignadas por un convenio con laConsejería de Salud del Principado deAsturias) se va a estabilizar a las personasy a obtener grandes resultados.

Los internos se van a encontrar en unambiente con gran apoyo emocional en elque van a ir integrando la normalización,van a estar controlados y supervisadoslas 24 horas del día, se garantiza la adhe-sión al tratamiento y van a estar tutela-dos por el Taller de Educación para laSalud que funciona en la UTE desde elaño 1998 con una gran eficacia; se tratade un grupo de educación entre iguales,cuya actividad va a incidir fundamental-mente en el cambio de actitudes y com-portamientos indispensables para preve-nir, tratar y afrontar adecuadamente lasalud mental y otras enfermedades. En él,se intercambia información y experien-cias, se proporciona apoyo emocional ycomprensión, se promueven hábitos devida saludables y autocuidados a travésde talleres emocionales, formativos e in-formativos y se difunde a otros módulosde la prisión, cuenta con un grupo deteatro y se forman mediadores o agentes

La Unidad Terapéutica y Educativa de Villabona: un modelo alternativo a la prisión…

M.ª Begoña Longoria González

de salud a través de cursos programadoscon la Consejería de Salud del Principadode Asturias.

La UTE dispone de unas celdas especia-les, dobles, para los internos incluidos en elprograma de prevención de suicidios, te-niendo un seguimiento total y continuadotanto en la celda como en el patio.

Los internos con problemas de saludmental participan con casi total normali-dad de las actividades de la Unidad, inclui-da su asignación a un grupo terapéutico ydistintas actividades formativas y ocupacio-nales dando cierta prioridad a su integra-ción en determinados talleres como botáni-ca o invernaderos así como a un horariomás especial en cuanto a la realización deactividad física o participación en el progra-ma TAC (terapia asistida con animales).

La UTE ha contado con la colabora-ción de la Asociación Hierbabuena para laatención de internos con enfermedadmental. De los datos que se están obte-niendo de la evaluación que se viene reali-zando de la UTE desde el año 2010 y desdeuna perspectiva comunitaria por parte dela Facultad de Psicología de Asturias, sededuce que el 43% de los internos de laUTE presenta algún tipo de antecedentede salud mental, frente al 57% que no.

Básicamente no son trastornos mentalesgraves, sino que predominan los relativosal estado de ánimo: depresivos y trastor-nos de ansiedad, teniendo una ligera inci-dencia los trastornos de tipo psicótico. Sa-bemos que existe una patologíapsiquiátrica, pero asociada en su inmensamayoría al consumo de drogas y por tantocuando cesa ese consumo esa patologíatiende a disminuir, siempre que se esté enun medio saneado porque si no lo haysigue el deterioro, aunque en unos prime-ros momentos no se detecte.

Creemos que la combinación de psico-fármacos y psicoterapia es el cambio idealen la intervención del interno. La prisiónno se debe psiquiatrizar ni patologizar(aunque ha ido integrando todas las áreasde vida y sus problemas). El diagnósticopsicopatológico coloca a las personas enuna situación de indefensión y de pérdidade control sobre sus propias vidas, las con-vierte en víctimas de la supuesta enferme-dad mental, lo cual es muy negativo parala implicación del interno en su proceso decambio.

Nuestra experiencia nos dice que los in-ternos de la UTE se han estabilizado ycompensado en gran medida y tienden aasumir el control de sus vidas y ampliasparcelas de responsabilidad.

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Correspondencia: begonalongoria@hotmail.com

A raíz de la preocupante situación dela población interna en los HospitalesPsiquiátricos Penitenciarios y gracias alinterés de varios/as líderes de FEAFES,contando con algunos/as profesionales dela red sanitaria, judicial y penitenciaria,en el año 1993 un pequeño grupo de aso-

ciaciones inician su andadura, en la aten-ción a la población penitenciaria interna,así como a sus familias y allegados/as.Eran años donde todavía no había sidoaprobado el actual Código Penal 1995,con una incipiente y escasa creación derecursos comunitarios alternativos a la

RESUMENLas asociaciones de familiares y personas con

trastornos mentales, creados paulatinamentedespués de la llamada “desinstitucionalizaciónpsiquiátrica”, han ido incorporando en su labor eltrabajo con la población reclusa con problemas desalud mental. Se resalta en este artículo la preo-cupante invisibilización de los familiares yamigos/as de las personas reclusas con proble-mas de salud mental. Estas personas allegadasposeen sus propias necesidades y dificultades alvivenciar de forma directa la pérdida de libertadde uno de sus miembros y cómo este hecho re-percute en la estabilidad familiar. Además, se rei-vindica la participación de forma transversal delas familias durante este proceso legal y su papelclave en el apoyo personal y social en el procesode recuperación. Por último, se exponen las pro-puestas dirigidas a la mejora de la atención ensalud mental en el ámbito penal-penitenciario.

Palabras clave: Personas con trastornomental, población reclusa, familiares, allegados,centro penitenciario, hospital psiquiátrico peniten-ciario, PAIEM, recursos comunitarios, reivindica-ciones, rehabilitación, propuestas, FEAFES.

ABSTRACTAssociations of families and people with

mental illness, gradually created after the“psychiatric deinstitutionalization”, have been in-corporating into their duties the work with prisonpopulation with mental health problems. Theworrying invisibility of family and friends ofpeople with mental health problems is highligh-ted in this article. These relatives and closefriends have their own needs and difficulties ofdirectly experiencing the loss of freedom of oneof its members and how it affects their family sta-bility. Moreover, is claimed a transversely partici-pation of families during this legal process and itskey role in personal and social support in the re-covery process. Finally, are exposed the propo-sals aimed at improving mental health care in theprison environment.

Key words: People with mental disorders,prison population, family, friends, penitentiarycenter, penitentiary psychiatric hospital, PAIEM,comunitary resources, claims, rehabilitation, pro-posals, FEAFES.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 59 - 68, 2014

FEAFES: 20 años comprometida con lapoblación penal penitenciaria con trastornos mentales, con sus familiaresy allegados/asFEAFES: 20 years committed with people with mental disorders in prison, their relatives and friends

José María Sánchez MongePresidente de FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personascon Enfermedad Mental)

llamada “desinstitucionalización psiquiá-trica” y aumentando vertiginosamente lacreación y desarrollo de asociaciones defamiliares en todo el estado español. Perí-odo donde era escaso el conocimiento einterés de las Administraciones implica-das, profesionales y movimiento asociati-vo, ante la situación las personas con en-fermedad mental internas en las cárceles,de sus familias y allegados/as.

Lentamente accedían en las asociacionespersonas, familiares y allegados/as inmer-sos/as en procesos penales-penitenciarios,facilitándoles el acceso, adaptado de formaindividualizada, a los servicios disponiblesde cada Asociación: de información yorientación; asesoría jurídica; psicoeduca-ción/Escuelas de Familias; autoayuda; res-piro familiar; atención domiciliaria. Y enpocas ocasiones, fundamentalmente tras fi-nalizar su pena, se incorporaban en centrosde rehabilitación psicosocial; centros día;de rehabilitación laboral; servicios deempleo y/o alternativas residenciales (pisostutelados, miniresidencias,…) gestionadospor la red asociativa.

La experiencia en esos años, hizo evi-dente a FEAFES la grave y peculiar situa-ción de las personas con enfermedadmental, familias y allegados/asafectados/as por el sistema penal-peniten-ciario, intensificando las actuaciones tantode atención como de sensibilización espe-cífica, culminando en 2005 con la inclu-sión de programas y acciones específicasde “Rehabilitación a Población Reclusa”

en el Plan Estratégico de FEAFES1 y la incorporación de diversas propuestas pormedio del comité técnico asesor de la Es-trategia de Salud Mental del Sistema Na-cional de Salud2 del que FEAFES formaparte.

A la vez surge un cambio significativoen la actuación la Secretaría General deInstituciones Penitenciarias del Ministeriode Interior, liderada por Mercedes Gallizoy su equipo, iniciando una serie de inter-venciones hacia un marco de atención enel que se favorezca el abordaje terapéuticoe integral de la atención de la poblaciónreclusa con problemas de salud mental pu-blicando la “Estrategia global de actua-ción en Salud Mental del Ministerio de In-terior” en 20053. Así publican un primerestudio cuyos resultados ofrecen datos de-moledores: una de cada cuatro personasingresada en centros penitenciarios pre-senta alguna patología psiquiátrica; el3.4% presenta un diagnóstico psicótico(cifra superior a la población general),casi un 18% ya recogía en su historia clíni-ca problemas psiquiátricos antes de entraren prisión. A la vez se pone en marcha unplan de formación en salud mental desti-nado a profesionales del medio peniten-ciario y se define un “Programa Marco deAtención Integral para Enfermos Menta-les” (PAIEM), instando a su gradual im-plantación en todas las prisiones, que pre-tende abordar el problema de una manerareglada y uniforme, abarcando tres áreasfundamentales (Atención Clínica, Rehabi-litación e Incorporación Social) que

1 FEAFES.” Plan Estratégico Convención FEAFES Siglo XXI” 2 Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.http://www.feafes.org/publicaciones/EstrategiaSaludMental.pdf3 Estrategia global de actuación en Salud Mental del Ministerio de Interior. Dirección General de Instituciones Peniten-ciarias. 2005.

http://www.feafes.org/publicaciones/Estrategiaglobalactuacionsaludmental.pdf

60 José María Sánchez Monge

supone un paso fundamental en la aspira-ción de completar un proceso integral detratamiento bio-psico-social. Tras la pri-mera definición del PAIEM, ante múlti-ples y complejas dificultades de aplica-ción, en 2009 la Secretaría General deInstituciones Penitenciarias realiza unajornada de reflexión de análisis, en el quetambién participa FEAFES, dando lugara la concreción de un protocolo de aplica-ción del PAIEM, con el fin de dar solucio-nes prácticas a los problemas detectados4.

Paralelamente se facilita la acción deFEAFES suscribiendo un convenio de co-laboración con la Secretaría General deInstituciones Penitenciarias con el fin defavorecer la colaboración de la red deFEAFES en la implantación y desarrollodel PAIEM, especialmente en las áreas deRehabilitación y Reincorporación Social,tanto en los centros penitenciarios comoen los dos hospitales psiquiátricos peniten-ciarios (HPP) dependientes del Ministeriodel Interior.

Según la disponibilidad presupuestariade cada asociación, los/as profesionales dela red asociativa (prioritariamente delcampo de la psicología, trabajo social,educadores/as, abogados/as) desarrollancon los/as internos/as derivados al progra-ma por parte de los/as responsables delPAIEM o de los HPP, acciones enmarca-das, tras la definición de un plan indivi-dualizado, en áreas de información, orien-tación y asesoramiento sociojurídico deinternos/as, familias, allegados/as y perso-nal de los centros; de rehabilitación psico-social e integración sociolaboral dirigidasa mejorar su autonomía personal y social;de apoyo social y psicoeducación de

familiares y allegados/as favoreciendoademás su vinculación a la asociaciónFEAFES de su localidad de referencia; decoordinación sociocomunitaria que favo-rezcan su integración a los recursos comu-nitarios, que pueda facilitar su salida deprisión (incluyendo permisos, medidas pe-nales alternativas, etc.).

En la actualidad la red FEAFES des-arrolla su acción en 25 centros penitencia-rios (incluida los de competencia de la Ge-neralitat de Catalunya) y en los doshospitales psiquiátricos penitenciarios de-pendientes del Ministerio del Interior.

La experiencia nos facilita constatar, taly como destacan diversos informes de ins-tituciones públicas y privadas, la induda-ble repercusión que la carencia de recursosa las personas con enfermedad mental enla comunidad así como a sus familias yallegados/as, tiene especialmente para lapoblación penitenciaria con problemas desalud mental. Carencia de recursos queunida a la relativamente frecuente falta dedetección y/o de acceso a la red comunita-ria sanitaria y social previa al ingreso enprisión hace concluir que existen otros fac-tores añadidos en los que están implicadosdistintos niveles: el sistema sanitario en ge-neral, el aparato de la justicia, los serviciossociales, las redes sociales, los mecanismossociales intervinientes en los procesos deexclusión social,…

Tal y como mencionan diversos estu-dios y recomendaciones internacionales, sehace evidente la escasa eficiencia de la redsocial y de salud mental comunitaria conlas personas con enfermedad mental pre-viamente a la comisión de delitos y porotra la ineficacia de las cárceles desde un

4 Protocolo de aplicación del programa marco de atención integral a enfermos mentales en Centros Penitenciarios(PAIEM). Ministerio de Interior. 2009 http://www.feafes.org/publicaciones/PAIEM.pdf

61FEAFES: 20 años comprometida con la población penal penitenciaria...

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punto de vista rehabilitador y de preven-ción del delito, generando una mayor gra-vedad a la situación personal y social tantode los/as propios/as afectados/as como desus familiares y allegados/as. La cárcel noes solo privación de libertad, sino quelimita la aplicación de otros muchos dere-chos, y entre ellos la salud.

A lo que se añade una visión sobrecar-gada de estigma y prejuicio por la ampliamayoría de los agentes intervinientes (sani-tarios, sociales, judiciales,…) donde setiende a etiquetar a la persona como delin-cuente más que su acción se derive de unproblema de salud y exclusión social, y asus familiares y allegados/as bien víctimaso bien culpables de la situación. Visión quegenera una significativa discriminación ala hora de facilitar el acceso la atención sa-nitaria y social que precisa (incluida su redfamiliar y social). Situación especialmentegrave en el caso de las personas declaradasno responsables de los delitos que cometie-ron y que afrontan medidas de seguridad,se diría que impuestas más como un casti-go que como un tratamiento y atención.

Ya dentro de la prisión, donde la custo-dia presupondría el aumento de la proba-bilidad de detección, este tipo de patologí-as pueden pasar durante largo tiempodesapercibidas (especialmente en inter-nos/as que solicitan aislamiento voluntarioy no recurren a las consultas médicas, si-tuaciones que a menudo son desconocidasinclusive por sus propios familiares) y unavez detectadas reciben con frecuencia untratamiento deficitario teniendo en cuentasus necesidades y vulnerabilidades especí-ficas. A esta realidad se añaden numerososelementos, como la alta frecuencia de pro-blemas de consumo, ausencia de redes deapoyo, dificultades graves para la reinser-ción social y laboral a la excarcelación, etc.

Siendo muy incipiente el desarrollo yaplicación del PAIEM, es muy común elabordaje terapéutico en prisión basado deforma casi exclusiva en el tratamiento far-macológico y en un intento de compensarla fragilidad de estos internos/as medianteingresos en módulos de enfermería. Laatención de salud mental de la inmensamayoría de los/as internos/as está básica-mente en manos del equipo médico de laprisión, complementado en ocasiones porun especialista en Psiquiatría (casi nuncade plantilla). No está garantizada la aten-ción psicológica clínica ni el acceso a re-cursos específicos de rehabilitación y rein-serción psicosocial para estas personas enel entorno penitenciario a pesar que la LeyOrgánica General Penitenciaria y Regla-mento Penitenciario reconoce que a la po-blación reclusa se les debe dispensar unaatención sanitaria en igualdad de condi-ciones a la dispensada al conjunto de lapoblación libre unido al reconocimientodel carácter integral de la asistencia sanita-ria orientada tanto a la prevención como ala curación y la rehabilitación.

LA “INVISIBILIDAD” DE SUS FA-MILIARES Y ALLEGADOS/AS

Son complejas y diversas las necesida-des de las personas con trastornos menta-les relacionadas con el ámbito penal-peni-tenciario, aspectos abordados en otroscapítulos, por lo que aquí nos centraremosen sus familiares y allegados/as.

Como cualquier otra familia o allega-do/a de una persona con enfermedadmental, sus necesidades prioritarias se re-lacionan con la satisfacción de acceso a lainformación sobre la enfermedad mental ysus derechos, la seguridad de atención decalidad de sus familiares con trastornosmentales, así como a una atención socio-

José María Sánchez Monge

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sanitaria integral y adaptada a sus necesi-dades en el que se incluya también la par-ticipación y colaboración de las familias yallegados/as.

La diferencia estriba en la necesidad demayor apoyo sanitario, social, económicopor las circunstancias derivadas de situa-ciones de pobreza y exclusión social en lasque suelen vivir, previas a la consecuciónde su delito por parte del preso/a.

No se pueden minimizar las consecuen-cias que los procesos penales, y posteriorencarcelamiento, tienen para la familia yallegados/as en libertad. Se venprivados/as de un ser querido e inclusivede una fuente de ingresos económicos,pasan por vivencias traumáticas (especial-mente si ellos/as mismos/as son las vícti-mas del delito acontecido), sufren el im-pacto y efecto del estigma del vecindario,amistades, ellos pagan y acceden al siste-ma judicial, realizan largos y costososviajes para visitar a su familiar,…

Las repercusiones sobre la estabilidadfamiliar son muy variadas, dependiendode la estructura previa, del tiempo de con-dena, de las expectativas de ambos/as, etc.La repercusión es mayor si en el núcleo fa-miliar hay niños/as, personas con proble-mas de salud y/o dependientes (especial-mente en el caso que la presa sea unamujer, por el papel social de cuidado quesuele desempeñar). También cabe destacarla repercusión en familiares y allegados/asvíctimas directas del acto delictivo (pri-mordialmente en el caso de familiares yallegados con su familiar interno en hospi-tales psiquiátricos penitenciarios).

A estas alturas es preocupante la invisi-bilización de las familias y allegados/as delas personas reclusas con problemas de

salud mental, de sus problemas y necesida-des específicas, de sus opiniones y deman-das. Siendo esta invisibilidad más agudaen la actuación del sistema penitenciariodonde la familia y allegados/as sólo pare-cen existir para cuestiones meramente bu-rocráticas.

A pesar de las recomendaciones, nor-mativas internacionales y nacionales obli-gan a “Tener en cuenta los derechos y lasnecesidades de los/as allegados/as de laspersonas con trastorno mental”, las actua-ciones de mejora realizadas en estos últi-mos años, desde las organizaciones públi-cas y privadas, se han orientado en lanecesaria y urgente atención centrada enla población con problemas de saludmental vinculada a procesos judiciales ypenales, dejando en un segundo plano elabordaje específico de la situación de susallegados/as.

Desde FEAFES, abogamos por la in-corporación, de forma transversal, de laparticipación y visión de estas familias yallegados/as lo que facilitaría respuestas asus necesidades y dificultades específicascomo figuras clave en el apoyo personal ysocial de toda persona en nuestra socie-dad. Ello sin perjuicio de la obligatoriasalvaguarda de todos los derechos, entreotros, de autonomía y libertad, de lapropia persona con trastorno mental pro-tagonista de su propia vida y, por otraparte, sin que ello signifique delegar denuevo en las familias y allegados/as el cui-dado, apoyo y atención especializada másallá de sus funciones propias, fundamen-talmente emocionales y personales.

En un sistema judicial y penitenciarioexcesivamente lento y formalista, las nece-sidades emocionales y materiales de las fa-milias y allegados/as no son satisfechas,

FEAFES: 20 años comprometida con la población penal penitenciaria...

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agravándose en los casos cuando las vícti-mas del delito cometido son los/as propiosfamiliares o allegados/as. Además de lasconsecuencias derivadas del delito, sufrenen primera persona un proceso penal quesupone una experiencia dolorosa, en el queincluso pueden comparecer como testigos,sin acceso a determinadas informacionesdel proceso llegando, en ocasiones, a des-conocer la sentencia de la persona conde-nada, su propio familiar.

Todos los datos evidencian que laamplia mayoría de internos/as, incluidaslas personas con trastorno mental, noposeen vínculos estables familiares o deallegados/as (llegando en muchas ocasio-nes a ser inexistentes) lo que obliga a darrespuesta a las necesidades y demandas delas sí existentes y a realizar las accionespertinentes hacia la creación y recupera-ción de vínculos con familiares, amigos/as,allegados/as de las personas con trastornomental.

Ante la ausencia de estudios e investiga-ciones específicas en el estado español dela situación de las familias y allegados dela población penitenciaria con problemasde salud mental, a raíz de nuestra expe-riencia en estos años, concluimos enprimer lugar, en lo que podría ser una ob-viedad pero en ocasiones no es considera-da como tal, esto es ningún familiar ni alle-gado/a quiere que su familiar conenfermedad mental esté en prisión.

Asumiendo el riesgo de simplificación,algunas de las dificultades y necesidadesprioritarias que nos concretan estos fami-liares y allegados/as se derivan de:

–Dificultades específicas que pueden ca-racterizar a cualquier familiar y allega-dos/as de personas con enfermedad

mental a las que cabe añadir las deriva-das del riesgo de vulneración y exclusiónsocial que suelen caracterizar a estegrupo de población, sin olvidar los as-pectos específicos relacionados con la di-versidad cultural e idiomática (por el sig-nificativo porcentaje en las prisiones deinternos/as y familiares procedentes deotros países).

–Desconocimiento de la normativa, obli-gaciones y derechos relacionados con elámbito de la justicia, así como dificulta-des de acceso, información y participa-ción en la misma. Dificultades que sepueden iniciar desde el momento mismode la detención continuando en los pro-cesos de instrucción, juicio y sentencia.

–Desconocimiento de las opciones legales,aplicación y dificultades de acceso a lasalternativas a la prisión (medidas de se-guridad, suspensión de la ejecución de lapena, clasificaciones de grado y oportu-nidades de permisos, salidas,…).

–Dificultades personales, económicas ysociales (incluidas situaciones graves deprecariedad) en las que se quedan las fa-milias y allegados/as (desamparo del cui-dado de hijos/as, progenitores depen-dientes,…) cuando su familiar ingresa enprisión.

–Dificultades de comprensión, manejo yadaptación ante los cambios que lacárcel va generando en su familiarpreso/a y los efectos que ello genera ensu relación y vínculos. Relatan frecuen-tes cambios y alteraciones en su imagenpersonal, habilidades de comunicación,estados de ansiedad, desesperación odesmotivación y ausencia de expectati-vas de futuro y, en ocasiones, sobrede-manda tanto afectiva como de recursos

José María Sánchez Monge)

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materiales que muchas de las familias yallegados/as no pueden aportarles. Aello se suma en muchas ocasiones el em-peoramiento clínico del interno/a, inicioo facilidad de acceso al consumo dedrogas que las familias detectan en susvisitas, con el impacto que ello conllevatambién en sus relaciones.

–Dificultades ante las normas sumamenterestrictivas que imponen a familiares yallegados/as los centros penitenciarios(en menor grado en hospitales psiquiá-tricos penitenciarios) en relación con lasvisitas (“comunicaciones”), “vis a vis”…limitándose en ocasiones la autorizaciónsolo a familiares de primer grado. Asícomo el impacto negativo que tiene ensu relación el espacio y diseño arquitec-tónico de locutorios o estancias destina-das a visitas que les impiden todo tipo deintimidad y relación cercana.

–Dificultades de acceso a la informacióny/o presencia en las consultas ambulato-rias, hospitalizaciones y a la informaciónmédica, incluso en casos de autorizaciónexpresa del familiar o allegadointerno/a.

–La ubicación de las prisiones con difícilacceso en transporte público o muy ale-jadas de la localidad de la familia (espe-cialmente grave para familiares y allega-dos/as de los/as internos/as de losHospitales Psiquiátricos Penitenciariosde Sevilla y Alicante).

–Las restricciones normativas de acceso ala información, orientación y atencióndel propio personal de las prisiones (in-clusive con aquellos profesionales confunciones y competencias específicas deatención y relación con familiares oredes de apoyo).

–Las restricciones de acceso directo de laspropias familias y allegados/as a recursossanitarios sociales comunitarios. Ante laausencia de una cartera de servicios espe-cífica y dirigida a las familias y allega-dos/as como usuarios específicas de losrecursos comunitarios existentes y dadoque su familiar enfermo vive en prisión(no en la comunidad) sus familias nosuelen ser reconocidas como usuarias dedichos servicios. Ello facilitaría, entreotros aspectos, la preparación hacia laacogida y salida de su familiar.

–En la salida (incluyendo permisos, sali-das terapéuticas,…), dificultades perso-nales, económicas y sociales para apoyary acoger de nuevo a su familiar preso/a;ausencia de apoyos, centros y serviciosespecíficos intermedios que facilitentambién a las familias la reincorpora-ción en o cercana a su domicilio habi-tual. Son comunes los temores y resis-tencias derivados de sus experienciasprevias negativas con los servicios desalud mental, sociales y de la justicia.

ALGUNAS PROPUESTAS

FEAFES aboga y reivindica que Ningu-na persona con enfermedad mental porcausa de la misma y/o por ausencia de re-cursos en la comunidad debe estar en cen-tros penitenciarios ni hospitales psiquiátri-cos penitenciarios.

Partiendo de dicha premisa, es ineludi-ble la aplicación legal efectiva que garanti-za que la atención sanitaria de toda perso-na privada de libertad o sometida amedidas judiciales de seguridad, deberecaer bajo la responsabilidad del SistemaNacional de Salud, y consecuentemente delas Comunidades Autónomas. También esineludible la sustitución de los hospitales

FEAFES: 20 años comprometida con la población penal penitenciaria...

psiquiátricos penitenciarios (Sevilla y Ali-cante) por estructuras de atención sanita-ria y social que determine cada Comuni-dad Autónoma, garantizando la necesariacalidad asistencial y facilitando la adecua-da integración prioritariamente en el en-torno sociofamiliar de sus usuarios/as.

Reconociendo los esfuerzos realizadosen los últimos años tanto por responsa-bles de Instituciones Penitenciarias, Co-munidades Autónomas, de personas y or-ganizaciones vinculadas a la organizaciónde Justicia, de algunas Sociedades Profe-sionales y de múltiples ONGs, siguesiendo necesario priorizar todos los es-fuerzos hacia la atención de las personascon enfermedad mental, familiares y alle-gados/as con mayores dificultades y nece-sidades de apoyo y soporte social, comosuelen ser las afectadas por el ámbitopenal y judicial. Orientar los esfuerzos,intervenciones, políticas y presupuestoshacia la prevención de las causas que fa-vorecen la comisión de delitos e infraccio-nes, así como una apuesta clara y decisivade todas las medidas penales alternativasy de régimen abierto. Y todo ello en unmarco de obligado cumplimiento de laaplicación bajo los principios de la Con-vención Internacional sobre los DerechosHumanos de las Personas con Discapaci-dad de Naciones Unidas.

Por lo que es prioritario, a riesgo desimplificar:

1.–Cumplimiento la Estrategia de SaludMental del Sistema Nacional de Salud

del objetivo 4.105 y la aplicación entodas las Comunidades Autónomas dela recomendación definida en los si-guientes términos “dentro de las com-petencias de las Comunidades Autóno-mas y en consonancia con la Ley dePromoción de la Autonomía Personal yAtención a las Personas en Situaciónde Dependencia, crear una Comisiónde Coordinación Interdepartamentalentre las Consejerías de Sanidad, Servi-cios Sociales, Trabajo, Educación, Vi-vienda, Justicia, Economía y Hacienda,así como con el Ministerio del Inte-rior”.

Y tal como se menciona en dicha Estra-tegia, en ambos casos, se tiene que ga-rantizar la participación real y efectivade las personas con trastornos mentalesy sus familiares (incluyendo la planifi-cación y la evaluación de los servicios),por medio de sus organizaciones repre-sentativas junto con todas las ONGsimplicadas en la atención y defensa delos derechos de las personas afectadaspor ámbito penal y judicial.

2.-Aplicar y desarrollar la propuesta deFEAFES de intervención terapéutica6

basada en los principios de atención in-tegral de las personas con enfermedadmental y de sus familias y allegados/ascon especiales dificultades y necesida-des de mayor soporte y apoyo, incluidaslas personas afectadas por el régimenpenal penitenciario, en línea con losprincipios de actuación asumidos por laEstrategia de Salud Mental.

5 “El Ministerio de Sanidad y Consumo desarrollará, junto con las Comunidades Autónomas, un modelo de colaboracióncon los órganos de Justicia e Instituciones Penitenciarias para mejorar la atención de las personas con trastornos men-tales sometidas al Código Penal y a la Ley del Menor, asegurando la continuidad y la equivalencia de cuidados con elresto de la población”5 http://www.feafes.org/publicaciones/PROPUESTAINTERVTERAPEUTICAFEAFESOCT09.pdf

66 José María Sánchez Monge

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Propuesta que aboga que toda personadiagnosticada con una enfermedadmental tenga garantías de un tratamien-to integral adecuado, es decir, que con-temple todas las medidas terapéuticasnecesarias, reconociendo al centro/unidad de salud mental comunitariacomo estructura básica de atención con-tando con un equipo multidisciplinarque asegure la necesaria continuidad decuidados, desde una perspectiva de ac-cesibilidad y adaptación a las necesida-des de cada persona, la atención domi-ciliaria y de tratamiento asertivo. Paraeste grupo de población es especialmen-te necesario, además, garantizar la acce-sibilidad y disponibilidad, flexibilidad yadaptabilidad, de participación activade la persona con enfermedad mental,familia y allegados/as en todos los pro-gramas, servicios o centros de atenciónen los que se puedan incorporar.

3.–Aplicar, potenciar y financiar todas lasacciones reconocidas legalmente quepermiten el cumplimiento de condenasmediante medidas alternativas a la entra-da en prisión a personas con enfermedadmental priorizando su acceso a los recur-sos comunitarios, de atención a la disca-pacidad y dependencia en las distintasComunidades Autónomas, resolviendo ala vez aquellas normativas que limitan oexcluyen a dicha población.

4.–Aplicar de forma efectiva todas las re-gulaciones legales disponibles que favo-rezcan la atención especializada en ser-vicios externos a las cárceles a los/asinternos/as (artículo 117 del reglamentopenitenciario, artículo 96 del códigopenal, etc.).

5. Potenciar y financiar las acciones dealgunos servicios de Asistencia y Orien-

tación Social al Detenido y a la Reinser-ción (y similares), cuya intervenciónprofesionalizada facilita de forma indi-vidualizada el acceso de la colaboraciónactiva a las familias y allegados/as asícomo el acompañamiento de la personaen su proceso de reinserción desde elinicio mismo del proceso judicial, conti-nuando en la propia prisión en su caso.Servicios que facilitan la tan necesaria yurgente coordinación entre todos losagentes y administraciones implicadas(justicia, penitenciarías, sanitarias, so-ciales,…) donde es la persona y su redde apoyo el centro de la atención deforma individualizada e integral.

6. Abordar y reducir las barreras deacceso y participación de las familias yallegados/as desde el inicio mismo delproceso judicial, sin perjuicio del cum-plimiento de la normativa legal y ga-rantías procesales e individuales de laspersonas con enfermedad mental. As-pecto especialmente importante paradar respuesta a las necesidades de fami-liares y allegados/as facilitándoles a suvez el desarrollo de su papel de apoyohacia la persona con enfermedadmental y evitando su posible desvincu-lación posterior que el propio sistemapenal favorece.

7.–Realizar acciones especializadas deformación y sensibilización queaborde el estigma de jueces/zas, fisca-les, abogados/as, equipos forenses,fuerzas y cuerpos de seguridad delestado, profesionales de los sistemassociales y sanitarios comunitarios ypenitenciarios así como a los/as pro-pios implicados/as (personas con en-fermedad mental, familiares y allega-dos/as) sobre enfermedad mental,discapacidad, proceso penal y realidad

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Correspindencia: programas@feafes.org

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de las personas con enfermedadmental y sus familias afectadas por elrégimen penal penitenciario, contandocon la participación en primera perso-na de las mismas en dichas actuacio-nes formativas.

8.–Aplicar y financiar la implantación delPAIEM en todos los centros penitencia-rios, así como incorporar en su protoco-lo de aplicación las actividades y accio-nes específicas hacia la familia yallegados/as de los/as internos/as.

José María Sánchez Monge

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 69 - 82, 2014

ABSTRACTReferring to the tradition of the AEN on aspects

of the difficult relations between the judicial, prisonand health institutions, in this chapter we addressone of the main effects of the presentation of theAEN 2003 entitled "Attention to mental health ofinmates", as was the creation of a joint workinggroup with the Spanish Society of Prison Health.In this paper we present the methodology andlines of work of the group, evolution and more tan-gible results, as are the publications produced inthe last 10 years. Finally, the configuration of theworking Mental Health in Prison AEN (SAMPAEN)ae presented, and the lines future, in the prepara-tion of documents and research projects are pre-sented.

Key words: Group of Mental Health in Prison(GSMP), AEN, Prison Health, working group.

RESUMENHaciendo referencia a la tradición de la AEN

sobre los aspectos relativos a las difíciles relacio-nes entre las instituciones judiciales, penitenciariasy sanitarias, en este capítulo nos ocupamos de unode los efectos principales derivados de la ponenciade la AEN de 2003 titulada “La atención a la saludmental de la población reclusa”, como fue la crea-ción de un grupo de trabajo conjunto con la Socie-dad Española de Sanidad Penitenciaria. Se expo-nen la metodología y las líneas de trabajo delgrupo, evolución y resultados más tangibles, queson las publicaciones producidas en estos años.Por último, se presenta el grupo de trabajo deSalud Mental en Prisión de la AEN (SAMPAEN), ylas líneas de futuro, en la elaboración de documen-tos y en proyectos de investigación.

Palabras clave: Grupo de Salud Mental enPrisión (GSMP), AEN, Sanidad penitenciaria,grupo de trabajo.

Una década de historia del Grupo deSalud Mental en Prisión (GSMP). Del Congreso de la AEN de Oviedo(2003) al Congreso de la SESP enMadrid (2013)A decade history of the Group of Mental Health in Prison(GSMP). Congress AEN Oviedo (2003) - Congress of SESP inMadrid (2013)

Iñaki Markez Alonso (Coordinador). Psiquiatra, Zubiok, Instituto Vasco de Psicoterapia, Bilbao

Alicia Abad Azuara. Psicóloga clínica. INTRESS, Centro Penitenciario de Navalcarnero, Madrid. Coordinadoradel grupo de Salud Mental en Prisión de la AEN (SampAEN)

Mariano Hernández MonsalvePsiquiatra. Responsable del SSM de Tetuán, Área 5. Madrid

Clara Repeto Zibermann Psiquiatra en la RSMBizkaia, y especialista en Salud Pública. Grupo de Salud Mental en Prisión de la AEN (SampAEN)

El grupo de salud mental en prisiónconecta con una larga tradición de laAEN de ocuparse de los aspectos éticos,clínico-asistenciales, legislativos y jurídi-cos que atañen a la población de pa-cientes que por haber incurrido en con-ductas delictivas se hallan bajo los efectosde la aplicación del Código Penal, condoble condición por tanto de “penadoscon enfermedad mental”. Buena parte deesta tradición está recogida en el magnifi-co estudio de Onésimo González (2000), yes de destacar la intensa actividad que de-sarrolló la Comisión de Legislación de laAEN en la década 1980-1990 (que de-scribe muy bien Alicia Roig en un capítu-lo de la ponencia a la que inmediatamentevamos a hacer referencia). La formaciónde este grupo de trabajo tiene su an-tecedente más inmediato en la ponenciapropuesta, y aprobada, en el congreso dela AEN de Santiago de Compostela delaño 20001, elaborada en el periodo 2000-2003, y finalmente publicada y presenta-da en congreso de Oviedo en el 2003: “Laatención a la salud mental de la poblaciónreclusa”

Como preludio de aquella ponencia, ocomo caldo de cultivo del interés quepropició el que llegara a presentarse hayque considerar varios aspectos:

- En primer lugar, el sentir generalentre los miembros de la AEN interesa-dos en estos aspectos de una falta impor-tante de información sobre el “estado dela cuestión” (la situación de la poblacióncon enfermedad mental y cargas penales,la morbilidad psiquiátrica en las cárceles,la atención a la salud mental y a los pa-

cientes en las prisiones, la dimensión delas medidas alternativas, la frecuencia ymodalidad, en régimen de hospitalizacióno en régimen ambulatorio, en que se esta-ban imponiendo en sentencia y su apli-cación concreta, en qué hospitales y enqué condiciones se estaban cumpliendolas medidas en régimen de internamiento,o con qué resultados las impuestas en rég-imen ambulatorio; qué condiciones degarantía de calidad asistencial reunían losdos hospitales psiquiátricos penitenciar-ios, el de Fontcalent y de Sevilla, de quedisponía la Sanidad Penitenciaria para elcumplimiento de medidas de seguridad,la colaboración asistencial entre la redsanitaria general -la del SNS- y la deSanidad Penitenciaria, la conexión entrelos juzgados de Vigilancia Penitenciaria ylos Servicios de Salud Mental). Este“estado de la cuestión”, aún no teniendosuficiente información sobre el mismo,era claramente insatisfactorio: la colabo-ración entre la red general de SSM y loscentros penitenciarios, las cárceles, eramuy escasa, y cuando se daba parecía de-pender más de la actitud voluntariosa dealgunos equipos o de profesionales con-cretos interesados en el tema que deacuerdos interinstitucionales consistentes.

Los dos centros de Sanidad Penitenciariapara cumplimiento de las medidas de se-guridad estaban desconectados de la red desalud mental comunitaria, en las enfer-merías de las prisiones y en los módulosestaba creciendo la proporción de personascon diagnósticos psiquiátricos y noteníamos noticias de que se estuvieran de-splegando medios adecuados para ello (nimedios propios de la Sanidad Penitenciaria,

1 “Para quien no lo conozca, convendrá informar que la AEN selecciona en cada Congreso las tres ponencias principa-les que se presentarán en el siguiente Congreso, de modo que se preparan a lo largo de los tres años que separan cadaCongreso del siguiente, y se publican en forma de libro.

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ni provenientes de la colaboración con losSSM de la red general; ni programas de for-mación apropiados para que los profesion-ales de los centros penitenciarios pudieranintervenir con suficiente garantía, etc.)

- Junto a este sentir general insatisfacto-rio, sabíamos de la existencia de algunosequipos de salud mental comunitarios, o almenos algunos profesionales de esosequipos, que mantenían algún tipo de co-laboración con los centros penitenciarios, engeneral, como decíamos, con más dosis devoluntarismo que de compromiso interinsti-tucional ej. Jerez, Puerto de Santa María, enNanclares y otras prisiones del País Vasco,con especial experiencia en intervencionescon población con drogodependencias.

- Por otra parte, en Cataluña, única co-munidad autónoma donde se habían pro-ducido las transferencias sobre la cuestiónpenitenciaria, donde ésta dependía de laConsejería de Justicia (mientras que en elrestos del Estado dependía del Ministeriode Interior) se estaba planteando unmodelo de atención específico a los prob-lemas de salud mental en prisión y de aten-ción psiquiátrica a los pacientes mentalescon cargas penales. Merecía la pena cono-cer en detalle esas propuestas, y como talse incluyeron en el proyecto de la ponencia

- Otro aspecto que vino a incentivar elinterés por proponer una ponencia gener-al para Congreso de AEN sobre este tema,fue el que en 1999 se le encargó a MarianoHernández, como vicepresidente deMental Health Europe, preparar una po-nencia sobre el estado de la cuestión enEuropa que finalmente se presentó en elConsejo de Europa, en Estrasburgo en di-ciembre de 1999. En la preparación de esaponencia colaboraron Rafael Herrera quehabía acumulado amplia experiencia

durante los años de colaboración entre losservicios de salud mental de Puerto deSanta María y el Penal del mismo nombrey, muy especialmente, Julián Espinosa (re-cientemente jubilado después de haber colaborado en los últimos años con laSubdirección General de Sanidad Peniten-ciaria en el diseño de planes y programasde atención a la salud mental en prisiones,proponiendo reforzar la capacidad de in-tervención de la atención primaria de lasprisiones para atender los problemaspsiquiátricos y propiciando la colabo-ración entre los servicios de salud mentalde la red de salud mental general, comuni-taria, y la de Sanidad Penitenciaria).Aquel trabajo sobre la situación de lasalud mental en las cárceles europeasayudó a ver que la dimensión del proble-ma desbordaba los límites de cada Estado,pero ayudó también a ver la imperiosanecesidad de “poner manos a la obra”para revisar a fondo la situación queestaba generándose en España a este re-specto, tras los primeros quince años de“reforma psiquiátrica” y después de las re-formas del Código de 1983 y de 1996 queafectaban muy directamente a lapoblación de pacientes con diagnósticopsiquiátrico y cargas penales

Una vez aprobada la ponencia en elCongreso de Santiago, se formó un grupode trabajo elaborador de la misma. Laspretensiones de la ponencia eran relativa-mente ambiciosas, pues pretendía recogerlos aspectos principales que dieran cuentadel panorama heterogéneo que se estabadibujando, detectar los aspectos más prob-lemáticos, identificar también las experi-encias más positivas de las nuevas experi-encias que estaban surgiendo y elaborarconclusiones y propuestas que pudieranpropiciar los cambios necesarios. En aque-llos años se estaban produciendo cambios

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en todos los ámbitos, en la red sanitariageneral -despliegue nada fácil ni homogé-neo en el conjunto del Estado, de los servi-cios de salud mental comunitaria-, en larelación de la Sanidad y la Justicia y Servicios Sociales… El panorama que seestaba dibujando en las distintas CCAAera muy desigual y no disponíamos de in-formación clara sobre este panorama. Losdatos disponibles apenas informaban delas dimensiones grosso modo de la desinsti-tucionalización y del crecimiento de losnuevos dispositivos, pero no disponíamosde información sobre aspectos impor-tantes de la población de pacientes en loscentros penitenciarios. Sobre la poblaciónque estaba cumpliendo medidas alternati-vas en hospitales (ya fueran hospitalesgenerales o monográficos, ya fueran públi-cos, concertados o privados) o sobre la di-mensión de las medidas de seguridad am-bulatoria también era débil la informaciónconocida o alcanzable.

PONENCIA DE LA AEN

Tras los tres años de trabajo se publicó,como de costumbre en la colección “Estu-dios” de la AEN y se presentó en el Con-greso de la AEN de Oviedo 2003. La pre-sentación no fue especialmente lúcida; nosresultó muy difícil sintetizar todos los tra-bajos que formaban parte de la ponencia,y no dedicamos suficiente tiempo para ladiscusión general. En cualquier caso, elobjetivo principal: documentar lasituación, elaborar propuestas y generarun medio de difusión de las mismas (elpropio libro editado y la capacidad de laAEN para hacer circular las propuestas)estaba cumplido.

En cualquier caso, la ponencia despertóinterés dentro y fuera de la AEN: la Aso-ciación de Técnicos de Instituciones Peni-

tenciarias (ATIP), publicó en su revista unamplio comentario sobre nuestra ponen-cia, insistiendo en su interés para todos losimplicados en el tema, y muy pronto tam-bién se interesó la Sociedad Española deSanidad Penitenciaria (SESP). Además co-incidía que, por su parte, la SESP estaba enaquellos momentos intentando organizargrupos de trabajo específicos sobre VIH ysobre salud mental, por ser dos de los prin-cipales problemas que despertaban más in-terés entre los médicos de la Sanidad Peni-tenciaria debido a las carencias en sucapacitación en esos terrenos.

De impulsar el grupo sobre saludmental dentro de la SESP se había respon-sabilizado José Manuel Arroyo, médico dela prisión de Zuera, en Zaragoza y, enaquellos momentos, director de la Revistade Sanidad Penitenciaria. Así, recibieronmuy bien la llegado de nuestra ponencia,especialmente por lo que suponía deaportación “desde fuera del sistema de lasanidad penitenciaria” y, aún así, conmuchas coincidencias con susplanteamientos, especialmente el énfasisen la “equivalencia de cuidados” (el reclu-so tiene los mismos derechos en cuanto ala protección y cuidado de su salud, inclu-ida su salud mental, que el resto de los ciu-dadanos), la necesidad de formación de losprofesionales, médicos y personal de enfer-mería de la atención primaria de las pri-siones en cuestiones de salud mental, lanecesaria permeabilización de las redes –de la sanidad general y de la penitenciariapara desarrollar programas conjuntos ydistintas formas de colaboración en for-mación, asistencia e investigación, etc.

ORÍGENES DEL GSMP

Muy pronto, a propuesta de la SESP,nos reunimos varios representantes de la

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SESP y de la AEN y acordamos constituirun grupo de trabajo conjunto, el Grupo deSalud Mental AEN-SESP, precedente delque se llamaría poco después Grupo deSalud Mental en Prisiones (GSMP). Estegrupo de trabajo ya expuso sus preten-siones con claridad en un documento trassu primer encuentro:

La Asociación Española de Neurop-siquiatría (AEN) lleva varios años traba-jando en el campo de la psiquiatría peni-tenciaria y ha publicado una extensaponencia sobre este tema en su últimoCongreso de Junio de 2003 en Oviedo. Enun informe resumen de esta ponencia, laAEN considera que la base de la asistenciaa los problemas de salud mental de losreclusos, son los equipos de atención pri-maria de las prisiones y recomienda poten-ciar la formación continuada de estos pro-fesionales.

La Sociedad Española de Sanidad Peni-tenciaria (SESP) ha comenzado este año apatrocinar grupos de trabajo específicossobre temas de interés dentro de la sanidadpenitenciaria, con el objetivo general deanalizar los problemas asistenciales en cadaárea y proponer e impulsar soluciones quemejoren la asistencia a los reclusos.

El cuidado de la Salud Mental entre losreclusos es un campo en el que hay oportu-nidades de mejora en la calidad asistencial ypor ello la SESP considera prioritario crearun grupo de trabajo para analizar esta asis-tencia en los Centros y proponer actividadesque la mejoren. Resultará muy aprovechableasociar esta iniciativa a la de la AEN, paraque miembros de ambos colectivos que tra-bajen en el campo penitenciario, puedanunir sus experiencias profesionales y así en-riquecer las conclusiones que salgan delgrupo. Se intentará conjugar dos diferentes

puntos de vista, el del profesional de Aten-ción Primaria y el del especialista enPsiquiatría, ya trabaje dentro de la institu-ción penitenciaria, o fuera de ella. Uno delos objetivos será analizar de qué manera laprisión afecta a la salud mental de los reclu-sos, al mismo proceso de enfermar, e igual-mente de qué forma desde dentro del en-torno penitenciario, se puede ayudar a larecuperación de este tipo de enfermo.

La estrategia de trabajo se basaba enque ya en la SESP había diferentes miem-bros preocupados por la salud mental enprisiones que habían trabajado o lo esta-ban haciendo sobre este tema y deseabanpertenecer a este grupo de trabajo sobresalud mental en prisiones. Cristina Iñigo,médico del Hospital Psiquiátrico Peniten-ciario de Alicante, Andrés MartínezCordero, médico del Centro Penitenciariode Oviedo, Atanasio Rubio Flores, LuisOrtega Lasanta, médico del Centro Peni-tenciario de Málaga, Andrés MarcoMouriño, médico de la Modelo deBarcelona, Vicente Martín, EduardoOrtega psiquiatra consultor del CentroPenitenciario de Zaragoza, José ManuelArroyo médico del Centro Penitenciariode Zaragoza, fueron quienes iniciaron elgrupo, al que posteriormente se sumaronotras personas.

Desde la AEN, a Rafael Herrera, en elESM de Bahía Puerto de Sta. María y conamplia experiencia en la atención especial-izada de reclusos, y Mariano HernándezMonsalve, coordinadores de la ponenciasobre salud mental del congreso de laAEN (Oviedo, 2003), ambos especialistasen psiquiatría, se les unieron CarlosDueñas, psiquiatra, coordinador de S.Mental del área “Macarena” de Sevilla,Iñaki Markez, psiquiatra en un CSM de laRed Extrahospitalaria de Bizkaia con

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experiencia en evaluación y organizaciónde programas de drogodependencias; En-rique Pérez, psiquiatra consultor delCentro Penitenciario de Alicante, JoséCiveira, psiquiatra consultor del CentroPenitenciario de Zaragoza y por losServeis Penitenciaris de la Generalitat sesumó Enric Vicens Pons, psiquiatra congran experiencia docente y de investi-gación.

Para empezar parecía importanterecoger la experiencia de cada colectivo yponerlo encima de una mesa común, de-cidir qué camino deberían tomar las activi-dades del grupo y avanzar conjuntamentede una manera más eficaz.

¿Cómo reorganizar la experiencia y elpunto de vista de cada uno sobre la asis-tencia a los reclusos en materia de saludmental? Una propuesta fue avanzar poretapas:

1- Ponernos de acuerdo en cuales eranlos temas prioritarios a analizar en laprotección de la salud mental de losreclusos. Hacerlo además de unamanera respetuosa con la medicinabasada en la evidencia, utilizando porejemplo una metodología cualitativa,en concreto la del Grupo Nominal yaensayada en otros grupos de trabajo dela SESP.

2- De acuerdo también con la Teoría dela Calidad, una de las formas de mejorade la atención sanitaria es la contribu-ción a la disminución de la variabilidaden la práctica clínica. Un modo de con-tribuir a hacerlo es consensuar unas di-rectrices que faciliten la toma de deci-siones a los profesionales antesituaciones clínicas de especial dificul-tad, mediante una guía de uso.

3- Este grupo de trabajo mixto AEN-SESP se ocuparía de estudiar aquellosproblemas que el grupo considere másimportantes para la mejora de la cali-dad asistencial en materia de saludmental en las prisiones, en el orden en elque se haya establecido previamente, ed-itando sus conclusiones en forma deGuía de Práctica Clínica, monográficapara cada tema.

4- A consensuar la estructura de cadaguía y la estrategia de trabajo.

Para lograr la definición de Problemas, elgrupo se reunió por primera vez en Madrid,en marzo de 2004, y discutió, conmetodología de grupo nominal (coordina-do por José Manuel Arroyo, siguiendo lametodología de mejora de calidad con laque ya estaban trabajando), sobre los aspec-tos que tenían mayor interés conjunto paraambos grupos, con el siguiente resultado:

1- Detección de casos graves y criteriosde intervención

2- Manejo de los internos con PatologíaDual

3- Conocimiento de Prevalencias deTrastornos Mentales

4- Enlace intra-extra penitenciario

5- Prevención y promoción de la saludmental

6- Propuesta de modelo asistencial enSM

7- Lo regimental versus lo sanitario

8- Valoración y manejo de las actua-ciones autolíticas

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9- Peritaciones versus terapias

10- Entrevista y relación terapéutica

PATROCINIO DEL GRUPO

La empresa que patrocinó el grupo detrabajo los primeros años fue Janssen, co-laborando en la financiación de la estanciay traslado de los miembros del Grupo du-rante los encuentros de trabajo en algúnhotel de Madrid principalmente, o enBarcelona o con ocasión de los congresosde la SESP y de la AEN en distintas ciu-dades en los cuales se aprovechaba pararealizar alguna reunión específica. Seña-lando ya en las primeras reuniones (oc-tubre 2004) que el interés de la empresa eneste grupo era fundamentalmente con-seguir información del medio penitencia-rio a través de profesionales interesados eneste campo y orientar en consecuencia laactividad de su empresa en este campo. Sinmotivación alguna para influir en lamarcha de las actividades del grupo comotal y propone algunos proyectos como porejemplo:

- La creación de un manual de forma-ción en materia de salud mental en elmedio penitenciario.

- Estar presente como anunciante enla revista española de sanidad peni-tenciaria.

- Impulsar la realización de un trabajocorto en forma de artículo original orevisión sobre la importancia de la ad-herencia en los tratamientos farma-cológicos en sujetos con patologíadual para su posible publicación eneste año en una revista técnica na-cional de ámbito psiquiátrico-peniten-ciario.

- Incluir los trabajos del grupo en unproyecto, ya en marcha, de publicaciónde un manual sobre cumplimiento delos tratamientos en enfermos mentales.- Colaborar en la página web del grupo.

- Colaborar en el Congreso de la SESP.

- Impulsar a medio plazo un documen-to de consenso sobre cumplimiento detratamientos en sujetos con patologíadual en prisión.

- Impulsar, si se considera conveniente,una encuesta a sanitarios de prisionespara generar un perfil de intereses deeste tipo de profesionales en relacióncon los temas que el grupo considerenecesario.

El apoyo de esta empresa farmacéuticafacilitó un buen número de reuniones detrabajo, lo cual es importante reseñar yaque no hubo exigencia de contrapartidasde ningún tipo. Realmente en esos años noexistió conflicto de intereses.

En el año 2009, tras la reunión en Cádizcon ocasión del congreso de la AEN enaquella ciudad, se produjo una rupturacon la situación precedente. Se estaba tra-bajando en torno a una guía de saludmental inglesa, “Manejo de los trastornosmentales en prisión” que habíamos tra-ducido, adaptado a la realidad española yampliada con varios capítulos. En ningunareunión, por ningún miembro se habíamencionado que se fuera a incluir un capí-tulo referente al tratamiento con antip-sicóticos. Pero desde el responsable de pro-ducto de Janssen, en su último mensajepor correo electrónico señalaba publicar laguía con un anexo sobre tratamiento conantipsicóticos con mención expresa al in-yectable de risperidona. Se optó por

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comunicar la incomodidad del grupo porla actitud de presión con el tema deltratamiento y se propuso definir conJanssen qué tipo de relación tenía con elGrupo de Salud Mental, si aceptaba pub-licar o no el trabajo. Decidió que no, loque supuso un impasse de dos años hastauna nueva valoración de intentar quefueran las dos Sociedades, SESP y AEN,quienes financiaran la publicación. En elpresente el GSMP carece de patrocinioalguno.

CONTENIDOS Y DOCUMENTOSELABORADOS

El GSMP tenía su labor fundamental enla elaboración y debate de documentos detrabajo una vez presentados los bor-radores de los documentos:

1- La guía sobre manejo de patologíadual en prisión puntualizando entre delitoy trastorno mental, avances en el perfilclínico con utilización de la descripciónpor síntomas mejor que por entidadesnosológicas, propuestas de usar los códi-gos Z del DSM IV, nuevas aportacionessobre criterios de efectividad, aspectos far-macológicos y conductuales, etc. Ademásdel interés de utilizar ejemplos prácticos demanejo de situaciones o patologías, men-cionando lugares o personas concretasdonde se realizan, como recursos didácti-cos.

2- Rafael Herrera expuso el borradordel documento sobre detección y manejo decasos de enfermedad mental grave en reclu-sos con una introducción en la que se ex-plique por qué es necesaria una guía-pro-tocolo sobre este tema, y ver como

concretar patologías sobre las que es con-veniente mayor exploración: las psicosis,los trastornos graves del estado de ánimo,los cuadros de simulación.

3- Enric Vicens explicó el proyecto deestudio epidemiológico de trastornos mentales en reclusos. Se trataba de realizaruna réplica adaptada para centros peniten-ciarios del estudio europeo de prevalenciaESEMeD. Dicho trabajo ya estaba encurso en las prisiones de Cataluña medi-ante una beca FIS. Fue preciso elaborar uninforme detallado para la SubdirecciónGeneral de Sanidad Penitenciaria y solici-tar el permiso preceptivo, con un númerosuficientemente representativo de internosdel resto del Estado, además de someter elproyecto al visto bueno de un comité éticoen cada prisión. Se logró el V.º B.º institu-cional y se efectuó el estudio en cárceles deCatalunya, Madrid y Aragón.

4- El Hospital Psiquiátrico Penitencia-rio de Alicante.

En esos años la labor no fue solo dedebate y elaboración teórica. Tambiénestuvo presente el análisis de la situaciónde algunos centros penitenciarios, cuyo ex-ponente más notorio fue el Informe sobrela situación del Hospital Psiquiátrico Pen-itenciario de Alicante2.

La Plataforma para la defensa y mejorade los servicios públicos en Salud mentalde Alicante en relación al Hospitalpsiquiátrico penitenciario detalló la pre-cariedad y deficiencias de dicho centro,señaló la falta de adecuación de la estruc-tura organizativa directiva desde susmismos orígenes, impropia de un

1 Documento titulado “Situación del Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante. Plataforma para la defensa y mejorade los servicios públicos en Salud mental de Alicante”. Alicante, 10 de julio de 2006.

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establecimiento hospitalario. Detalló la in-suficiencia de medios, la falta de personalespecializado, falta de personal asistencialde primera línea, carencia de formacióndel personal e inadecuación de unidadesasistenciales básicas. Baste decir que seseñalaba que el personal que forma laplantilla del HPPA nunca había recibidouna formación pautada específica, ni en elmomento del reclutamiento, ni con carác-ter continuado. Pero no acababa ahí puesla Ética asistencial y el control de calidadera algo inexistente, sin órganos de evalu-ación o con la supresión de los elementosgarantistas.

El suicidio no era inusual en los es-tablecimientos psiquiátricos y por ello laDGIP había adoptado un protocolo deprevención de suicidios que era asumible sibien en el HPPA no regía en su totalidad.

Las conclusiones fueron claras:

La situación del HPPA es ciertamentegrave y su estudio requeriría la creación deun grupo de análisis con actores propios yajenos a la institución penitenciaria queevaluara la misma. No obstante, parecenecesario -e incluso imprescindible- que laAdministración Penitenciaria adoptara, a lamayor urgencia, entre otras, las siguientesmedidas:

- La estructura directiva del HPPA de-biera homologarse a cualquier otra in-stitución hospitalaria.

- Es preciso crear un órgano uniper-sonal coordinador del servicio depsiquiatría.

- Debe garantizar la asistencia a los pa-cientes durante todas las horas de todoslos días del año. Un mínimo de 10

psiquiatras en plantilla es absoluta-mente irrenunciable.

- La plantilla de ATS, Auxiliares deClínica y Celadores ha de incrementarsenotablemente.

- Han de programarse cursos de forma-ción, con carácter previo a la incorpo-ración a las tareas del HPPA y durantela prestación de las mismas (formacióncontinua).

- Debe derogarse, por ilegal y contrarioal principio de jerarquía normativa elapartado 10º de la Circular 07/96 IP, de12 de junio, encomendándose las fun-ciones propias de la Junta deTratamiento al órgano técnico corre-spondiente (Equipos Multidiscipli-nares), reduciendo el papel del Consejode Dirección a las funciones regimen-tales que le son propias.

- Los Equipos Multidisciplinares debenincorporar, como miembros de plenoderecho, a juristas y educadores, engarantía del cumplimiento de la legali-dad en referencia a los primeros y a larepresentación de los intereses e inqui-etudes del paciente en el caso de los se-gundos. Lo cual requiere la modifi-cación del art. 185 RP 1996.

- Debe crearse un Comité de Ética Asis-tencial o establecerse un marco de coor-dinación con un Comité de referenciaya existente en otro establecimientohospitalario de la localidad.

- Ha de celebrarse una conferencia es-tatal en la que participen la Adminis-tración Penitenciaria y las Administra-ciones sanitarias autonómicas para lacoordinación de los dispositivos

Una década de historia del Grupo de Salud Mental en Prisión (GSMP). Del Congreso...

asistenciales necesarios para el momen-to de la excarcelación de los pacientesde psiquiátricos penitenciarios.

- Es pertinente la creación de unaUnidad de Evaluación y Peritaciones enel HPPA que preste asistencia a losórganos jurisdiccionales del orden penalde nuestro país, y en la que sus miem-bros se encuentren desligados del sis-tema asistencial ordinario.

- De no poderse garantizar, como vienesucediendo en la actualidad, unasiquiera mínima asistencia decorosa alos pacientes del HPPA, la Adminis-tración Penitenciaria debiera reconocertal incapacidad para la prestación deeste servicio público y el Gobierno de laNación encomendar la gestión del es-tablecimiento al organismo, departa-mento o administración pertinentes.

A raíz de este amplio y detallado docu-mento, el Defensor del Pueblo mantuvoabierto un expediente ampliando la infor-mación, y hubo reuniones de los miembrosde la plataforma con la Directora Generalde II.PP. sobre el tema.

También coincidió mayor movimiento anivel europeo sobre el tema de la SaludMental en prisión. Fueron revisados 27 in-formes nacionales del estudio de enfer-medad mental en prisión, en el estudio Eu-nomia (medios coercitivos en prisión), y elConsejo de Europa revisó todos los docu-mentos (unos 80) sobre salud mental enprisión.

El GSMP también visitó, en diferentesmomentos, los hospitales psiquiátricospenitenciarios de Sevilla y de Brians con el

ánimo de recabar información y conocer deprimera mano sus respectivas realidades.

Publicaciones

Fue precisamente en la reunión de tra-bajo celebrada en Alicante en Junio del2007 donde se valoró los escasos avancesproducidos en relación a la mejora del hos-pital psiquiátrico penitenciario. Y se inter-cambiaron favorables comentarios sobre eldocumento de Consenso sobre PatologíaDual elaborado por el grupo, editado elaño anterior y entregado en formato libroen el Congreso de Zaragoza, con muybuena acogida. Fue el primer libro editadocolectivamente por el GSMP y coordinadopor Jose Manuel Arroyo.

En esa reunión comenzó a trabajarsesobre una propuesta de trabajo/colabo-ración con el grupo de Cardif de psiquia-tría forense para investigar en violencia ysalud mental con los proyectos tan varia-dos y alejados a las posibilidades del grupocomo: “Violencia, agresión y epilepsia enprisión”, o sobre “Factores relacionadoscon el deterioro mental en prisión”, o tam-bién sobre “Violencia y delirios” que pre-cisaba de pruebas de neuroimagen.

En la reunión de Lérida en Octubre del2007 (6-10-2007) se abordó la existenciadel Documento de consenso de TrastornosMentales Severos enviado por Rafael Her-rero, proponiendo unos grupos. En eldebate sobre una definición clara detrastorno mental severo se propuso ladefinición de GAF3. Y aquí surgió tomarcomo base la guía de salud mental inglesa,Manejo de los trastornos mentales enprisión que, a la postre, orientaría al grupohacia un nuevo trabajo de traducción y

3 Global Assesment of Functioning APA, 1987.

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adaptación de la misma a la realidad es-pañola. En ella se echaba en falta unapartado de los trastornos por consumode alcohol, otro capítulo sobre EnfermeríaPsiquiátrica, otro de normativa legal.

En esa misma reunión se valoró muynecesaria la implicación del Grupo en ac-tividades formativas hacia los profesion-ales de los centros penitenciarios. Sehabían iniciado cursos para médicos y en-fermería de prisiones, muy valorados porla Administración. Se planteó la necesi-dad de unificar el catalogo y abrir la for-mación a todos los profesionales medi-ante Jornadas o Grupos de Trabajo;siempre patrocinados por este grupo detrabajo. Se vio conveniente sensibilizar aotras instituciones, generando comisionespara intercambiar opiniones con Jueces,Administración Penitenciara y Adminis-traciones sociosanitarias de la comu-nidad.

En la reunión mantenida en Cádiz enjunio de 2009, la Guía: Atención primariade la salud mental en prisión estaba lista afalta de pequeños detalles. El capítulosobre Aspectos Ético-Legales de la SaludMental en Prisión elaborado por Fernan-do Barrios se decidió publicarlo como unanexo. El trabajo enviado por Rafael Her-rera sobre Trastornos Somatomorfos, portratarse de un trabajo original y no traduc-ción de la guía, se propuso publicar en laRevista Española de Sanidad Penitencia-ria, en el siguiente número, como unartículo especial.

Sin tener finiquitado este trabajo ya seplanteó cual sería el siguiente trabajocolectivo, y así apareció en escena el in-terés por elaborar un protocolo de desin-toxicación en adicciones en prisiones parael próximo congreso. Existían otras guías

elaboradas por la SEP y por Sociodrogal-cohol pero se vio adecuado hacer una Guíade recomendaciones de desintoxicación enPrisión comprometiéndonos a que estu-viese para el congreso de Sevilla en el2010.

En este encuentro del GSMP ten-dríamos una trágica noticia: el fallecimien-to del miembro del grupo Rafael Herrera,uno de los coordinadores de la ponenciade la AEN de 2003, origen de este impulsocolectivo.

Por fin pudo editarse la Guía: AtenciónPrimaria de la Salud Mental en Prisión conel apoyo de Pfizer y hubo dos presenta-ciones simultáneas del libro durante lasXV Jornadas de la Sociedad Española deSanidad Penitenciaria en Ourense, y en lasIII Jornadas de Derechos Humanos ySalud Mental de la AEN en Bilbao cele-bradas los días 21 y 22 de octubre de 2011.La difusión de la presentación de este librocontó con un elevado número de impactosen la prensa.

Finalmente el trabajo desde finales de2011 a finales de 2012 ha estado en tornoa la elaboración de un nuevo libro, GuíaAtención y Tratamientos en Prisión por eluso de drogas, coordinado por IñakiMarkez y Cristina Iñigo, al igual que laedición del anterior ejemplar. Con la co-laboración de Pfizer en su edición, fue pre-sentado en el IX Congreso Nacional de laSESP, en Madrid durante los días 15-17 deNoviembre y en varias ciudades coincidi-endo con eventos de la AEN: Gijón,Burgos, Bilbao, Santander, y teniendo pre-vistas próximas presentaciones en otrasciudades.

Ambas sociedades han coincidido tam-bién con miembros del GSMP en la “WPAConferencia Temática de Salud Mental y

Una década de historia del Grupo de Salud Mental en Prisión (GSMP). Del Congreso...

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Medicina de Familia Trabajando Juntos”.Celebrada en Granada durante los días 8al 11 de Febrero de 2012 organizada por laAsociación Mundial de Psiquiatría en es-trecha colaboración con WONCA y laAsociación Española de Neuropsiquiatría(AEN), con el apoyo y respaldo de difer-entes sociedades y organismos tales comola Organización Panamericana de la Salud(OPS/OMS), la Asociación Mundial dePsiquiatría Social, la AsociaciónPsiquiátrica de América Latina (APAL) yla Red MARISTAN, entre otras. La colab-oración fue a través de la organización ypresentación de una mesa con el título:“Enfermedad Mental en las Prisiones Es-pañolas: realidad actual”, en la que partic-iparon miembros del grupo: CristinaIñigo, Antonio López Burgos u ClaraRepeto.

¿Qué nuevas tareas de debate y elabo-ración se plantea el GSMP? En la últimareunión del GSMP, durante el congreso dela SESP en Madrid en este año 2013, lasiniciativas apuntan hacia abordar Protoco-los de actuación en enfermería en SaludMental en prisión lo que se plantea a re-alizar en colaboración con el grupo de en-fermería. Se trata de favorecer que el rol dela enfermería sea reconocido en toda suimportancia y se actúe potenciando sulabor e iniciativas.

EL GRUPO SAMPAEN

En las Jornadas de la Sección de Dere-chos Humanos de la AEN celebradas enGandía en septiembre de 2009, se reactivóel grupo de trabajo propiamente de la aso-ciación que se incluía en la recientementecreada sección, incorporándose inicial-mente algunos miembros más. Desde en-tonces y hasta 2012 se fueron uniendo máspersonas al grupo, de diferente ámbito

profesional y geográfico, de manera que enla actualidad forman parte del mismo pro-fesionales de la psiquiatría, psicología, ter-apia ocupacional y derecho penal, proce-dentes fundamentalmente de Euskadi,Comunidad Valenciana y Comunidad deMadrid. Así nació SampAEN, SaludMental en Prisión de la AEN.

Se creó un grupo de Google para el in-tercambio de información y trabajo en red,de manera que el trabajo del grupo se real-iza mediante reuniones presenciales, quetienen lugar habitualmente dos o tres vecesal año (coincidiendo con jornadas o con-gresos por todo el territorio nacional, obien reuniones en la sede de la AEN enMadrid), así como a través de la red.

Desde el grupo también se ha impulsa-do la celebración de jornadas monográfi-cas, o con la inclusión de mesas sobre laatención a la salud mental en prisión en lassiguientes jornadas, en las que variosmiembros del grupo han presentado asímismo ponencias o comunicaciones sobreel tema:

- II Jornadas de la Sección de DerechosHumanos de la AEN (Gandía, septiem-bre 2010)

- I Jornadas Cárcel y Salud, AIEME-UAM (Madrid, abril 2011)

- XXIV Jornadas Nacionales de la AEN(León, junio 2011)

- III Jornadas de la Sección de DerechosHumanos de la AEN (Bilbao, octubre2011)

- WPA Conferencia Temática. SaludMental y Medicina de Familia trabajan-do juntos (Granada, febrero 2012)

Iñaki Markez, Alicia Abad, Mariano Hernández, Clara Repeto

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- IV Jornadas de la Sección de DerechosHumanos de la AEN (Gandía, septiem-bre 2012)

- III Jornadas de Salud Mental delNorte, Gijón, noviembre 2012.

Ya en 2012 este grupo -SampAEN- seplanteó la elaboración de algún capítulosobre terapias en la Guía de atención a lasadicciones. Tenía un buen precedente alhaberse impulsado la edición final de laGuía anterior por personas de este grupo.Tomó con seriedad la participación en laConferencia Temática Salud Mental yMedicina de Familia en Febrero, enGranada a través de Clara Repeto con untrabajo donde se propuso hablar delPAIEM y otras sugerencias: Prevención desuicidios; educación entre iguales; Forma-ción a internos que después serán encarga-dos de promocionar la Salud (ej. Cuidadosde salud, VIH) dentro de prisión; y dar aconocer el grupo SAMPAEN.

SampAEN se planteó estrechar lazoscon la SESP mediante reuniones conjun-tas como en el pasado con los miembrosde Sanidad Penitenciaria. En la Conferen-cia de Granada, pudo ser un buen momen-to. También se decidió contactar con elTercer sector, así como establecer lazoscon otros grupos mediante la difusión deinformaciones y documentos para fomen-tar la participación. En las últimas jor-nadas de la sección de derechos humanosde la AEN se organizó un taller de trabajopara retomar o iniciar contactos congrupos diversos: Consejo Social Peniten-ciario (incluidos Fundación Manantial,Punto Omega, GID,…), ASAV (Aso-ciación de Salud y Alternativas de Vida,Leganés), Plataforma “Otro derecho penales posible”, Salhaketa, Pastoral Peniten-ciaria, Lur Gizen, FEAFES, etc.

No obstante, también la investi-gación forma parte de las iniciativas deeste grupo de trabajo de la AEN. A con-siderar el Estudio de continuidad delseguimiento tras la libertad en el C.P. deNavalcarnero, planteado como estudiode análisis de variables que influyen enla mayor o menor inclusión de personascon enfermedad mental en prisión en laRed de Salud mental o en la reinciden-cia.

Otra propuesta de Estudio es el análi-sis de necesidades de los profesionales deayuda en los centros penitenciarios. Setrata de un estudio a través de encues-tas/entrevistas a profesionales peniten-ciarios tanto sanitarios como detratamiento para ver cuales son susnecesidades dentro de su puesto de tra-bajo (cuidarse para cuidar, estrés labo-ral, calidad de vida, listados de necesi-dades/expectativas), para detectar si espreciso incidir en sus cuidados comoprofesionales de la salud u ofertar laformación precisa que aporte her-ramientas de relación y que haga posi-ble una mejora en la atención clínica deaquellas personas con enfermedadmental.

Hay un campo de actuación extensopara quienes deseen tomar iniciativas yquieran intervenir en el ámbito peniten-ciario dadas las muchas limitaciones ynecesidades existentes. Necesidades so-ciales y sanitarias, de organización yformación, propias de las institucionespúblicas o desde el movimiento asocia-tivo, desde los profesionales integradosen los centros penitenciarios o desdeprofesionales y ciudadanía dispuesta acolaborar para que este medio tan es-tigmatizado realmente pueda ser un re-curso de rehabilitación e inserción.

Una década de historia del Grupo de Salud Mental en Prisión (GSMP). Del Congreso...

Iñaki Markez, Alicia Abad, Mariano Hernández, Clara Repeto82

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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- Arroyo JM (Coord.). Atención Primaria de la Patología Psiquiátrica Dual en Prisión. Edita GSMP. Zaragoza, 2006.

- González O. La AEN y la situación de los enfermos mentales en España. Cuadernos Técnicos nº3. Asociación

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- Hernández M, Herrera R (Coords.) La atención a la salud mental de la población reclusa. Ed. AEN, Colección

Estudios. Madrid, 2003.

- Iñigo C, Markez I. (Coords.). Guía. Atención primaria de la salud mental en prisión. Edita GSMP/OM Editorial.

Bilbao, 2011.

- Markez I, Iñigo C (Coords.). Guía. Atención y tratamientos en prisión por el uso de drogas. Edita GSMP/ OM Edi-

torial. Bilbao, 2012.

- Plataforma para la defensa y mejora de los servicios públicos en Salud mental de Alicante. “Situación del Hos-

pital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante”. Alicante, 10 de julio de 2006.

- WHO, World Health Organization. Mental Health Primary Care in Prison. London: Royal Society of Medicine

Press Ltd., 2002.

Correspondencia:imarkezalonso@gmail.com.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 2, pp. 83 - 88, 2012

INFORMES

CONSENSO DE BRASILIA 2013USUARIOS DE SERVICIO DE SALUD MENTAL Y SUS FAMILIAS

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS) y el Ministerio de Salud de Brasil convocaron la “I Reunión Regional deUsuarios de Servicios de Salud Mental y sus Familiares”, los días 15, 16 y 17 del mes deoctubre del 2013, con los objetivos de: a) promover el intercambio de experiencias perso-nales e institucionales sobre la autonomía y el protagonismo de los usuarios y sus familia-res de la Región de las Américas, para favorecer su organización social y su participaciónen las decisiones relacionadas con las políticas de salud mental; b) promover el debate y lareflexión sobre la política pública de salud mental de la Región, en particular la que estáelaborándose en Brasil, y c) empoderar a familiares y usuarios para que evalúen la calidady la garantía de los derechos humanos en los servicios.

Participaron en esa reunión representantes de Argentina, Barbados, Belice, Bolivia,Brasil, Chile, Costa Rica, El Salvador, Ecuador, Estados Unidos, Honduras, Jamaica,México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Suriname, en su mayoría dele-gados de asociaciones y organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y susfamiliares. Estuvieron presentes también representantes de la Organización Mundial de laSalud; la Organización Panamericana de la Salud; la Coordinación General de SaludMental, Alcohol y otras Drogas y el Departamento de Atención Especializada y Temáti-ca de la Secretaría de Atención a la Salud del Ministerio de Salud de Brasil, y la Secreta-ría de Derechos Humanos de la Presidencia de la República de Brasil.

TOMANDO COMO BASEDiversos acuerdos, convenciones y tratados internacionales relacionados con la salud

mental y con los derechos humanos como la Declaración de Caracas, aprobada en el marcode la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en AméricaLatina, OPS/OMS (1990); la Carta de Brasilia sobre principios orientadores para el desarro-llo de la atención de la salud mental en las Américas, OPS/OMS (2005); la Convención de lasNaciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2006); el Acuerdo deLuján (2006); el Consenso de Panamá (2010), y el Consenso de Buenos Aires (2011);

Los debates y deliberaciones que tuvieron lugar en la "I Reunión Regional de Usuariosde Servicios de Salud Mental y sus Familiares", sus participantes:

RECONOCENQue una gran parte de los usuarios de servicios de salud mental y sus familiares se encuen-

tra destituida de autonomía, de protagonismo y de acceso a los derechos de ciudadanía;

Que se produjeron, en el ámbito regional, nuevos acontecimientos y avances en los últi-mos años en el campo de salud mental comunitaria;

Que la Organización Mundial de la Salud elaboró principios rectores para avanzar en elmejoramiento de la atención de salud mental en el ámbito mundial, con la reciente apro-bación del Plan de acción integral sobre salud mental, en el 2013;

Que la Organización Panamericana de la Salud aprobó una Estrategia y plan de acciónsobre salud mental en el 2009, que expresan un compromiso político y técnico de los gobier-nos, en términos de la inserción de la salud mental en la agenda pública y definen clara-mente las líneas claves de acción;

Que, no obstante el avance del marco jurídico logrado en algunos países de la Región,así como la presencia de experiencias exitosas de políticas públicas y de servicios de saludmental, aún persisten serias limitaciones, por lo que resulta necesario emprender esfuerzospara dar continuidad a la reforma de la atención psiquiátrica y de la salud mental, con lasuperación del hospital psiquiátrico y la creación de servicios comunitarios o territorialesde salud mental que respeten la libertad y los derechos humanos, y que promuevan respues-tas a las necesidades de las personas que sufren como resultado de trastornos mentales, in-cluidos aquellos relacionados con la dependencia del alcohol y otras drogas; por otro lado,es también fundamental la elaboración y aplicación de leyes que sean congruentes con losinstrumentos internacionales de derechos humanos;

Que, culturalmente, los usuarios de servicios de salud mental no son reconocidos como“sujetos de derechos” y experimentan diversas formas de violación de derechos humanos,estigma, discriminación e invalidación.

CONSIDERANQue el compromiso de los Estados es asegurar, promover y proteger el pleno ejercicio de

todos los derechos humanos y libertades fundamentales de los usuarios de servicios desalud mental, adoptando las medidas necesarias para la equiparación de oportunidades; elejercicio de la capacidad legal; la prevención de la tortura, maltrato, penas crueles, inhu-manas o degradantes; la prevención de la explotación, la violencia y el abuso; la inclusiónen la comunidad y el acceso al conjunto de las políticas públicas;

Que se garantice a los usuarios de servicios de salud mental, en igualdad de condiciones,el derecho a la ciudad y a la ciudadanía plena, destacándose el acceso a la vivienda, elempleo, la educación, la cultura, el transporte y el ocio;

Que se garantice la participación de los usuarios de servicios de salud mental y de sus fa-miliares en el proceso de formulación, aplicación, gestión y evaluación de las políticas públi-cas de salud mental, y que se incentive la participación en las políticas intersectoriales;

Que es fundamental la participación de los usuarios de servicios de salud mental y susfamiliares para la elaboración de leyes que garanticen, promuevan y fortalezcan los

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derechos humanos y de ciudadanía de las personas que sufren como resultado de trastor-nos mentales y del consumo de alcohol y otras drogas;

Que es esencial la participación de los usuarios de servicios de salud mental y sus fa-miliares para garantizar el acceso al cuidado de base comunitaria o territorial para lapromoción de la emancipación y del acceso y el ejercicio de los derechos humanos y deciudadanía.

PROPONEN

En relación con los derechos humanos1. Incentivar, apoyar y difundir legislación que promueva la ciudadanía y los derechos humanos;

2. Promover los cuidados en libertad en la atención de salud mental;

3. Tener acceso a la protección legal, técnica y a otros instrumentos contra la interna-ción involuntaria por problemas de salud mental;

4. Incentivar a los países de la Región a que promuevan acciones que permitan que losusuarios de servicios de salud mental ejerzan plenamente sus derechos civiles y políticos;

5. Quitar de la invisibilidad los espacios donde ocurren violaciones de derechos huma-nos contra los usuarios de salud mental y utilizar recursos institucionales y estatales de de-nuncia y protección. Políticas y servicios de salud mental

Políticas y servicios de salud mental6. Evaluar la red de salud mental a nivel intersectorial y, con base en esta evaluación, va-

lidar las prácticas de los servicios, asegurando una red substitutiva de cuidados en libertad,comunitaria y territorial, bajo la perspectiva de la promoción de la salud;

7. Apoyar la implantación, el financiamiento y la fiscalización de servicios substitutivosal hospital psiquiátrico, como servicios comunitarios y residencias;

8. Incentivar la elaboración de leyes y políticas públicas que promuevan la organización,el fortalecimiento y la sostenibilidad de las asociaciones de usuarios de servicios de saludmental y sus familiares;

9. Garantizar el derecho a la residencia terapéutica o similar a todos aquellos que la ne-cesiten.

Participación10.Apoyar, a través de acciones interministeriales, la creación y el fortalecimiento insti-

tucional, político, económico y social de asociaciones y organizaciones de usuarios de ser-vicios de salud mental y sus familiares en la Región de las Américas y su participación enel proceso de ejecución de las políticas públicas de salud mental;

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11.Promover espacios de articulación y comunicación permanentes de asociaciones deusuarios y familiares (virtuales y presenciales);

12.Garantizar la participación de los usuarios y de los familiares en la construcción delas políticas públicas, en la gestión y evaluación de los servicios (a través del instrumentoQuality Rights, por ejemplo), destacando los espacios colectivos de toma de decisiones, demodo que se modifiquen y amplíen las condiciones necesarias para la ciudadanía y los de-rechos humanos de los usuarios de servicios de salud mental;

13.Garantizar la participación de las poblaciones indígenas, que son usuarias de la redde salud mental, así como de los habitantes de zonas rurales;

14. Fortalecer el protagonismo de las asociaciones de usuarios y familiares en la crea-ción de proyectos de ciudadanía, por medio de alianzas con los sectores públicos y priva-dos;

15.Estimular a las asociaciones a que diversifiquen sus actividades actuando con baseen las necesidades de las personas usuarias de servicios de salud mental y sus familiares enla defensa de los derechos humanos y de ciudadanía, sobre todo en el acceso a la salud, laeducación, el deporte, la cultura, el ocio, el trabajo, el transporte y la seguridad social;

16.Elaborar registros de asociaciones y organizaciones de usuarios y familiares de saludmental de los países y de la Región;

17.Promover más espacios para el intercambio de experiencias entre asociaciones deusuarios de servicios de salud mental y sus familiares en las Américas;

18.Realizar de forma periódica reuniones regionales y subregionales de usuarios de ser-vicios de salud mental y sus familiares en las Américas.

Formación y capacitación19.Divulgar los documentos internacionales sobre reforma psiquiátrica, salud mental,

ciudadanía y derechos humanos entre usuarios de servicios de salud mental, sus familia-res, profesionales, personal administrativo y la sociedad civil;

20.Promover políticas de formación y capacitación permanente con enfoque en los derechos hu-manos en asociaciones y organizaciones de usuarios de servicios de salud mental y sus familiares;

21.Crear y divulgar campañas por medios de comunicación, publicitarios y de forma-ción para sensibilizar al Estado y a la sociedad civil, específicamente a los profesionales ya los usuarios de servicios de salud mental y sus familiares, a fin de establecer una nuevaforma de abordaje de las cuestiones de salud mental;

22.Promover la capacitación de familiares, usuarios y profesionales de la salud, la edu-cación, la asistencia social, la seguridad pública y la justicia y personal administrativo,

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dirigiendo el conocimiento y el cumplimiento de la Convención sobre los Derechos de lasPersonas con Discapacidad (CRPD, por sus siglas en inglés);

23.Utilizar estrategias creativas para facilitar la divulgación y la identificación con losobjetivos de la CRPD, de acuerdo con la cultura local. Trabajo

24 .Fortalecer las políticas públicas de inclusión social con respecto al trabajo que no selleva a cabo en hospitales psiquiátricos o instituciones de asilo;

25. Fomentar y garantizar la autonomía y el protagonismo de los usuarios en espaciosy ambientes de trabajo;

26. Fomentar la economía solidaria y el cooperativismo como principios promotores de ciudadanía;

27.Asegurar acciones interministeriales que incentiven, reglamenten y financien proyec-tos de cooperativismo y economía solidaria, garantizando la inversión en equipos esencia-les para las actividades de la economía solidaria;

28. Financiar la formación y la calificación profesional de los usuarios de los serviciosde salud mental;

29.Articular alianzas intersectoriales con universidades y movimientos sociales, que es-tablezcan condiciones para el desarrollo de proyectos de economía solidaria y cooperati-vismo, y que se vuelvan constructoras de políticas públicas;

30. Incentivar la creación de cooperativas de trabajo, fuera del espacio de los hospitalespsiquiátricos;

31.Proponer una política gubernamental afirmativa de incentivo (reducción fiscal,cuotas, entre otras) que fomente acciones incluyentes diversificadas junto a empresas pú-blicas y privadas. Otras propuestas

Otras propuestas32. Instar a los gobiernos a revisar y adecuar las legislaciones a la luz de la Convención

de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad mediante lacreación de comisiones de supervisión de su cumplimiento (hacer hincapié en que las per-sonas que sufren como resultado de trastornos mentales o usuarios de los servicios desalud mental están incluidas en la CRPD);

33.Elaborar estrategias para garantizar que los resultados de las evaluaciones de los ser-vicios de salud mental promuevan una mejoría de su calidad y la defensa de los derechosde sus usuarios;

34. Fomentar la promoción de proyectos legislativos que fortalezcan la organizacióny promuevan los derechos de los usuarios en salud mental.

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SE COMPROMETENA difundir, de forma amplia, este Documento de Consenso, A emprender esfuerzos

para hacer efectivos los principios internacionales de salud mental y derechos humanos, Apromover la creación y el fortalecimiento de las asociaciones de usuarios de servicios fa-miliares y de salud mental, y A apoyar la creación de una red regional de asociaciones deusuarios de servicios de salud mental y sus familiares estableciendo una comisión integra-da por representantes de los diferentes países participantes en esta Reunión.

RESEÑAS

La desmanicomalización: crónica de la reforma del sistema de salud mental en Río NegroHugo Cohen y Graciela NatellaEditorial Lugar, 2013Buenos Aires Argentina1.

Tengo un enorme placer y el privilegio de acompañar a los demás en esta presentacióndel libro de Hugo y Graciela.

A lo largo de mi vida de salud pública nacional e internacional he conocido y observa-do muchas experiencias valiosas que necesitan ser compartidas para poder ser analizadasy adaptadas por otras personas que andan en busca de soluciones y abordajes para con-frontar problemas similares. Por eso, cuando se hace el esfuerzo de sistematizar y docu-mentar los procesos y resultados, y más aún cuando los actores devienen autores y seaniman a producir un libro sobre lo que han vivido y compartido, realmente debemos ad-mirarlos y agradecerles que el compromiso con la acción haya transcurrido hacia el com-promiso con la misión y con la historia.

Quisiera mencionar que el prólogo de Benedettto Saraceno hace una clara reflexiónsobre el valor de la reforma de salud mental en Rio Negro.

Los demás comentaristas de esta tarde seguramente abordaran los aspectos técnicos deesa reforma y su carácter innovador frente la práctica de los programas de salud mentalhasta ese entonces prevalentes. También analizaran los aspectos jurídicos y legales por elavance que significo la Ley 2.440 de promoción sanitaria y social de las personas que pa-decen sufrimiento mental. Para los que gustan de la lingüística, el título de la Ley es ya unadeclaración exhaustiva de los principios que la sustentan. No es una ley contra ni sobre, esuna ley para las personas no enfermas sino que sufren y padecen.

Yo me refreiré a algunos aspectos del entorno de este proceso de Rio Negro.

Por un lado el movimiento dentro mismo de la salud mental que como reconocen losautores tiene muchos antecedentes, en búsqueda de una psiquiatría social, que reconocelos trastornos mentales en su complejidad socio sanitario, y que requiere de enfoques multiy transdisciplinarios para su abordaje. El respeto a la dignidad y a la autonomía de la per-sona que sufre de problemas mentales y el fracaso de los métodos de encierro y aislamien-to, así como los avances en neurociencias y neurofarmacologia, los cambios demográficos

1 Nota: Agradecemos a la Dra. Mirta Roses el publicar esta reseña que recoge la presentación que hizo del libro de losDres. Hugo Cohen y Graciella Natella en la ciudad de Buenos Aires (Argentina).

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con el envejecimiento de la población y la diversificación de formación de recursos huma-nos que intervienen en la atención a las personas y la diversificación y expansión de lasadicciones y conductas violentas han ido empujando a una revisión de la práctica de lasalud mental.

La historia en Argentina de la evolución de la atención de salud mental es muy rica ylos aportes de los especialistas han sido reconocidos mundialmente y algunos referidos enel mismo libro

Por otro lado, el movimiento desde la organización de los servicios de salud, tratandode acercarse cada vez más a las personas en su hábitat ya sea residencial, laboral, escolar,recreativo, y reduciendo las internaciones por su alto costo financiero y social, de exclu-sión y desarraigo. La generación de nuevos modelos de atención y nuevos roles dentro delequipo de salud más allá del médico y la enfermera y la necesidad de transformar los hos-pitales de centros de internación a centros de tecnología para las especialidades donde seconcentra el equipo de diagnóstico y de procedimientos especializados.

Los movimientos de extensión de la atención primaria en salud, el rol de la comunidady su participación han tenido muchas expresiones en el país, con el servicio nacional de pa-ludismo en Salta en los 50s, los Planes San Juan y Tucumán en la década del 60, los deNeuquén en la del 70, el SNIS que se aplicó en Chaco y San Luis en el 75 y la descentrali-zación con sistemas locales integrados, hospitales de área programática, extensión de co-bertura y equipos móviles como en Rio negro al comienzo de los 80s.

El tercer elemento, es desde el campo de la legislación y el enfoque de derechos huma-nos, a medida que el mundo reflexiono sobre las atrocidades de los campos de concentra-ción y exterminio genocida desde la segunda guerra mundial y sucesivos hechos acaecidosen nuestro país, nuestra región y en otros continentes, que lamentablemente continúanocurriendo.

Hay una íntima relación entre estos tres aspectos: el especifico de la patología mental,el de la organización de los servicios de salud y el de la concepción de derecho y justicia.

En el plano global las experiencias contemporáneas pioneras más notables han sido enItalia y España como bien refieren en el libro, a las que luego se suma un movimiento quelogra culminar con la Declaración de Caracas de 1991 con un compromiso explícito porla extenuación de las personas que padecen trastornos mentales y el cierre de los manico-mios u hospitales psiquiátricos.

La experiencia de Rio Negro surge en el momento y lugar propicio, casi sin intención,como expresan los autores del libro, sin una predeterminación sino por la conjunción de per-sonas, procesos, historias, acontecimientos que generan la posibilidad del cierre del hospitalAllen y, al mismo tiempo, abren la necesidad de adecuar la legislación a la realidad.

La identificación genérica del enfermo mental como algo peligroso para la sociedad yla reacción legal protectora de aislar al ente peligroso es un entramado histórico muy com-plejo que no ha sido fácil desarmar y que aún continúa siendo perverso en la mayoría de

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los países. En estos días el fiscal general de los USA ha dicho que las cárceles sobresatura-das de los EUA podrían aliviarse si se suspende la internación de los consumidores dedrogas que ya constituyen el 25% de la población encarcelada, cuando al mismo tiempopersonas con graves trastornos mentales no son internadas en centros apropiados durantesus crisis.

La novedosa identificación en el caso de Rio Negro de la necesidad de dar respuesta alas crisis y al mismo tiempo lograr la reinserción social de los afectados crónicos sonele…que el cierre o transformación de los grandes hospitales o centros psiquiátricos cae fi-nalmente por su propio peso, como un fruto maduro, por la falta de nuevos ingresos y porla exitosa externacion de los habitantes de décadas.

Es en el contexto de una sociedad democrática donde modelos como el de la reforma deRio Negro pueden fructificar y así lo demuestran, aunque por otra parte, debemos reco-nocer que no basta una sociedad democrática para romper las estructuras rígidas construi-das durante siglos y con la complicidad de una rutinaria práctica médica.

Aun viviendo en marcos democráticos seguimos contando con numerosos hospitalespsiquiátricos inaceptables en nuestro país, en la región y en el mundo, como símbolo denuestras limitaciones y fracasos.

La aprobación de la Ley de salud mental en Argentina marca nuevamente, como en sutiempo la de Rio Negro, un hito ejemplar. El libro de Hugo y Graciela es un insumo im-portantísimo para el camino de la aplicación de la Ley. Sus cuidadosas referencias y notasal pie de página, reconociendo con sus nombres a los múltiples aportantes y constructores,es un sigo de la calidad y compromiso con que ha sido encarada esta obra.

Considero que tenemos en las manos un cuaderno de bitácora para que se orienten ensu travesía aquellos que quieren emprender desde ahora y sin demoras, la transformaciónprofunda y positiva de la atención de la salud mental.

Mirta Roses PeriagoMédico

(Ex Directora general de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud)

Buenos Aires (Argentina)

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IN MEMORIAM

ROBERT CASTEL (1933-2013)

Reflexiones Impertinentes

Robert Castel ha muerto (13-3-2013) pero no del todo, al menos mientras la estela desus ideas sigan alumbrando el camino no ya de los sociólogos, también de los clínicosque continuamos en la brecha de la asistencia a la locura en cualquiera de sus formas.Ahora apenas con un gesto nimio tienes la información en wikipedia o en la red acercade quién fue R. Castel. Podemos saber que procedía de la filosofía y abrazó la sociolo-gía para mirar el mundo, trabajando en las Universidades de Lille, la Sorbona, Vicennes,y dirigiendo el Centro de Estudios de Movimientos Sociales. Lo que no está a primeravista es el impacto causado durante su desembarco en nuestro terreno durante los años80 con las obras: “El orden psiquiátrico: la edad de oro del alienismo”, “La sociedad psi-quiátrica avanzada” (escrita en colaboración con los psiquiatras F. Castel y A. Lovell), y“La gestión de los riesgos. De la antipsiquiatría al pos-análisis”. Los nutrientes intelec-tuales de su pensamiento en estas obras nos regaló una revisión del concepto contexto,que estudiábamos en otros registros, cobrando súbitamente una nueva dimensión, queenvolvía y redefinía nuestras ínfulas terapéutico- asistenciales. Aparecía ante nosotrosun panorama surcado por el mercadeo ideológico, por la gestión medicalizada y psico-logizada de los malestares, de las diferencias, de las miserias, diseñando nuevas formascoercitivas, implementando un nuevo orden de control siguiendo la bandera de la diosatécnica.

Mientras estábamos absortos en la desinstitucionalización, durante la década de los80, conocer el panorama que acabo de describir debería vacunarnos contra las ilusionesópticas. Hoy los análisis de Castel ya son realidades evidentes, y la exclusión socialadoptó nuevas formas, superando los muros manicomiales. Hoy nuestros silencios, porejemplo acerca de la oleada de suicidios por la angustia de perder la casa, vocean en eldesierto los sesgos y la manipulación ideológica.

La transinstitucionalización llevó a los asilos, los albergues, las pensiones, las cárce-les, las formas de locura menos insertables en la comunidad, tal como había descritoCastel en su análisis del modelo norteamericano. Las familias (en su mayor parte muje-res) permanecen aplastadas por el enorme derroche de energía que supone convivir conuna persona con psicosis, trastorno de personalidad, adicciones, senilidad, sin el respal-do necesario.

Las técnicas psi extienden su saber para regular los desatinos y revolcones que nos dala vida como enfermedades, represiones político sociales, reventones económicos o injus-ticias misérrimas sin más. Una de las más lacerantes es la insistencia pertinaz en el

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pensamiento positivo culpabilizante como modelo para afrontar todo tipo de sucesos: elcáncer, los desahucios, el racismo, la guerra, etc. Otra es la organización militar de co-munidades terapéuticas para adictos, asistencia privatizada y subvencionada acrítica-mente.

Y esto nos lleva a la guinda del pastel de la importancia del contexto socioeconómi-co e ideológico: se buscan nuevos modelos de negocio. Por ejemplo el que promueve losnuevos vientos privatizadores (no tan nuevos, recuérdese la asistencia a las adicciones, ola atención a los menores conflictivos) de las prestaciones sanitarias, o la dejación de laformación en manos de la industria farmacéutica. Castel está aquí, brindando a la reali-dad, que no al sol.

Andrés CaberoPsicólogo clínico

Oviedo (Asturias-España)

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JEAN OURY (1924-2014)

Jean y la Institución Terapéutica

Jean Oury moría el 15 de mayo en su casa ubicada en la clínica que le pertenecía y enla que trabajó hasta el último día de su vida, conocida como clínica de La-Borde, cercade la ciudad de Blois, al sur de París.

J. Oury era el más joven de aquella generación que, por “casualidad” o “causalidad”de nuestra guerra civil y posterior guerra mundial, se encontraron refugiados en el pe-queño pueblo de la Lozere francesa, St. Alban. Dicho lugar será conocido como el quedio origen a un cambio importante del Hospital Psiquiátrico y su dinámica, y que dichocambio o dinámica, guardaría el nombre que el Dr. Daumezon le puso en unas jornadasen Portugal: hablamos del movimiento de Psicoterapia Institucional. Allí se encontraronel Dr. L. Bonnafe, Balvet, Daumezon, J. Oury y F. Tosquelles.

Bajo el impulso de estos personajes y en un ambiente surrealista, comenzaba la trans-formación del asilo como centro cerrado y creador de alienación suplementaria: a losque ya padecían una profunda alienación psíquica, se añade una alienación social, esti-mulada por el propio establecimiento hospitalario.

En oposición a lo que algunos miembros de la Antipsiquiatría italiana proponíancerrar los hospitales psiquiátricos, para así, creían ellos, terminar con, al menos, la alie-nación social propia al funcionamiento del hospital psiquiátrico, F. Tosquelles con elequipo que le acompaña propone no cerrar el hospital, hay que tratarlo y curarlo, abrir-lo hacia el interior, antes de poder abrirse hacia el exterior”, y así consiguen que sean lospropios pacientes quienes derrumben los muros internos que los separan entre ellos y delpueblo, dando paso, por un lado a la creación de un club interno y al comienzo de lo quemás tarde se llamará “la sectorización”, como política territorial, para mejor organizarel tratamiento en su zona geográfica con el mismo equipo para tratar al paciente en sucontexto familiar y social. No voy a entrar aquí en explicar el funcionamiento del club,tan importante en romper barreras en el interior, y favorecer así encuentros entre los pa-cientes, que antes era imposible

No por mis visitas a mi amigo J. Oury en su clínica, ni otras que había con frecuen-cia, la institución se paralizaba o cambiaba su funcionamiento. Asistía con el a reunio-nes que el club organizaba con y por los pacientes, todos ellos, con su gran y grave his-toria psiquiátrica a cuestas.

Su disponibilidad para la acogida del otro, no era solo la consecuencia de un progra-ma establecido. En él, como en la mayoría el grupo, dicha disponibilidad se desprendíalógicamente de su humanismo, presente en sus vidas.

A las 12 de la noche, en una ocasión que charlábamos los dos, recibió una llamada de telé-fono de un paciente de la clínica, que se preocupaba por él (D. J. Oury) al ver tan tarde la luzde su despacho. Un paciente que llama al médico, director y propietario… que es difícil quesea posible, y además, que haya respuesta. Así era J. Oury y esas cosas se permitían en el lugar.

Ello presupone, como digo, un gran humanismo y una organización que dichos en-cuentros sean posibles.

Tanto para F. Tosquelles como para J. Oury, a quien he tenido el gusto de conocer,tratar y con quien me unió una gran amistad hasta el final de sus días, una instituciónpodía organizarse en cualquier lugar, sustentándola en este humanismo estructural debase, de los miembros que deben organizarla, y un análisis permanente de su prácti-ca; porque dicho trabajo desalienante, nunca terminó. Aunque apenas venía gente aescucharlo casi hasta un mes antes de su muerte, dio y animó un seminario en la clí-nica, todos los sábados, abierto a quien quisiera venir, enfermos incluidos.

Infatigable luchador, un poco Quijote, siempre luchando contra los molinos“reales” que la administración y el propio equipo de la clínica interponían en sucamino.

Nunca quería descansar, su trabajo, el paciente y la clínica formaban su quehacer“patológico” cotidiano.

La eficiencia no era económica. La eficiencia debía consistir en la escucha de “cadauno” en su individualidad y como muchos pacientes eran incapaces de un decir, habíaque organizar la institución para que facilitara encuentros que pudieran producir,quizás algunos efectos terapéuticos o al menos una mejoría diaria en su calidad devida. Sin olvidar que los objetivos de un hospital, nunca deben de ser su propio man-tenimiento, si no el de estar al servicio del paciente y sus necesidades, cueste lo quecueste y dure el tiempo que creamos necesario. Ya vemos que los criterios de eficaci-dad actuales no van por el mismo camino.

Su gran interés por el ser humano le llevó a preocuparse por ámbitos muy variadosde nuestra cultura, pero sobre todo en lo concerniente a lo social y a la patología psi-quiatrita. Muy próximo siempre a F. Tosquelles, también lo fue de J. Lacan, con quienestuvo en análisis unos 20 años “y porque se murió…” me decía riendo.

Con mucha frecuencia me llamaba a las 12 de la noche, y sus preocupaciones siem-pre estaban en los seres cercanos, los pacientes y la clínica, que quería cerrar con fre-cuencia, problemas con la administración o con sus propios colaboradores.

Hasta el final, también quiso animar su seminario mensual en el hospital parisinode St. Anne, donde junto a su amigo J. Ayme, mientras vivió, y hasta un mes antes desu muerte, animó.

Sus seminarios, su clínica y su personaje, han sido un centro mundial de su ciertahumanización de la psiquiatría y de su organización institucional, un poco surrealis-ta para los realistas de turno.

Incluso 15 días antes de su muerte me decía que debíamos ir a Toulouse y que nohabía que suprimir la jornada. No se podía mantener en pie… pero quería seguir an-dando.

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Tanto él como Tosquelles, eran unos locos, extraños para el mundo normal, un pocoQuijotes y que a través de su loca lucha, quizás hayan conseguido que otros también si-gamos creyendo en el mundo de la psiquiatría, que hay valores que defender y pueblosque explorar, aunque parezcan molinos de viento.

Adiós amigo y espero que tus ejemplos dejen posibles flores en el camino.

Fernando de VicentePsicoanalista

Paris (Francia)

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JOSÉ MANUEL GARCÍA DE LA VILLA (1945-2014)

La Psiquiatría y la dignidad

En la madrugada del día 2 de agosto falleció, a los 68 años, el Dr. José Manuel García de laVilla Merchán. Hijo y hermano de Psiquiatras, había nacido en Vigo en el año 1945. Estudió enSalamanca la carrera de Medicina y se especializó en Psiquiatría y Neurología en el HospitalPsiquiátrico de Toén (Orense) junto al Dr Cabaleiro Goas. Trabajó la mayor parte de su vidacomo Psiquiatra salvo un corto periodo de tiempo en que fue Director del Hospital Provincialde Pontevedra realizando modificaciones estructurales tendentes a la modernización y adecua-ción del centro sobre todo en lo referente a la atención a las urgencias.

Ha sido el único psiquiatra que ha trabajado en tres de los cuatro hospitales psiquiátricos deGalicia (Toén, Conxo y Rebullón) participando en la transformación de estas instituciones, nosolo para hacerlas vivas, vivientes y vivibles, sino también para desarrollar un modelo basado enla Atención Extrahospitalaria y Comunitaria mediante la filosofía asistencial del Sector.

Como hemos dicho en Toen realizó su formación, José Manuel la relataba de esta forma:

En aquellos años entre 1968 y 1972 en que yo era “ni siquiera Residente” en Toén... algunose habrá sorprendido por lo de “ni siquiera Residente”... En el PANAP las plazas eran por opo-sición, incluidas las de residentes, pero no recuerdo ninguna convocatoria. Nosotros teníamos unaplaza en interinidad entre dos. El otro figuraba oficialmente como interino y no residía. Yo resi-día y no figuraba, pero comía, dormía y me lavaban la ropa. Era mi única manera de poder hacerla especialidad. El sueldo de 4500 pesetas lo repartíamos entre dos, para mí, que ya era huérfa-no de padre, una bendición del cielo que me permitía no sobrecargar a mi madre. Aquello no teníanombre, pero por llamarle de alguna manera me decían “Asistente Voluntario” (Entrada 265 delblog Imágenes de la Psiquiatría)

En el Sanatorio de Conxo convivió como Jefe Clínico con todo el proceso de reforma inicia-do por el Dr José Luís Montoya y el grupo de psiquiatras que habían sido expulsados del Hos-pital Psiquiátrico de Oviedo en 1972. Teniendo como Jefe de Servicio al Dr. Paco Torres y comocompañero de Jefatura Clínica al Dr. Emilio González.

En Abril de 1975 empieza a trabajar en la creación del Hospital Psiquiátrico “Rebullón” per-teneciente a la Diputación de Pontevedra, donde ocupó el cargo de Jefe de Servicio y Subdirec-tor del Hospital Psiquiátrico “El Rebullón” y más tarde, cuando la integración de los ServiciosAsistenciales de Salud Mental en el Servicio Galego de Saude (SERGAS) de Jefe de Servicio delComplejo Hospitalario Universitario de Vigo, hasta su jubilación, hace tres años. Desde 1992desarrolló su actividad profesional en la Unidad de Salud Mental de Coia (Vigo).

Fue socio fundador del Circulo Psicoanalítico de Vigo (1977) y también el primer presidentede la Asociación Galega de Saude Mental (1982) desde donde impulsó la reforma psiquiátrica en Galicia. Gran defensor de la actividad ante la deserción terapéutica, enun escrito de enero de este año recogemos tal vez sus últimas palabras en este sentido:

Algunas veces pienso en las cosas que hemos hecho a “pecho descubierto”, simplementeporque era bueno para los pacientes. Hoy sería impensable no hacer un seguro o tener todas las

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autorizaciones de la Administración y aún así tal vez habría que considerar dietas, horarios ex-traordinarios, etc. Otras veces pienso en el mito de Sísifo en la historia de la Psiquiatría. Veo alos médicos alienistas y psiquiatras en la historia constantemente teniendo que reformar las ins-tituciones para humanizarlas. Llevamos siglos en esta tarea y yo mismo me he quemado las pes-tañas. Hablo de la reestructuración sectorial de Toén, de la Reforma de Conxo, de la puesta enmarcha del Hospital Rebullón, siempre contra viento y marea. Y veo que de nuevo ha sido nece-sario trasladar y reformar Toén, que sería bueno cambiar Conxo y que todavía hay que desman-telar del todo El Rebullón. Esto no termina nunca porque las instituciones tienden a degradarsey deshumanizarse. Yo creo que también las quirúrgicas, las oncológicas, etc. pero quizás los psi-quiatras nos fijamos más en estos aspectos. (Entrada 265 del blog Imágenes de la Psiquiatría)

Perteneció a una generación que tuvo que anteponer como primer objetivo la dignidad de losservicios de Salud Mental públicos. Una asistencia indigna como la que había en muchos luga-res de España era algo que no se podía consentir; se conculcaban los derechos humanos de lospacientes internados, la exclusión del sistema sanitario de la Enfermedad Mental, la estigmati-zación de la asistencia, etc... fueron aspectos que debían ser prioritarios. Precisamente El Rebu-llón nació con las propuestas de no ser un lugar de exclusión social, de ser abierto, del trabajocomunitario como objetivo principal, etc, pero al mismo tiempo ofrecer la mejor asistencia parael que más la necesitaba. Sin embargo, en los últimos años, observaba como muchas de estasconsecuciones eran banalizadas, empezaban a tambalearse y observaba con temor que existía elriesgo de perderlas y sobre todo que eran tratadas como si fueran algo innecesario o el caprichode unos iluminados, de ahí el Mito de Sísifo del que habla.

Era pues, un gran defensor de los Derechos Humanos de los pacientes y del trabajo multidis-ciplinar en equipo, sobre todo habría que destacar en él su pasión por encontrar la causa últimade los conflictos emocionales y como estos quebrantan el resto del organismo, enfocando la me-dicina como un todo inseparable que comprende al hombre en su unidad por encima de lavisión sesgada de cada especialista.

Hasta su jubilación participó en la formación de los más de 100 MIR de Psiquiatría y PIRque se han formado en el área de Vigo y aún después de la jubilación acudía los miércoles a lassesiones clínicas que se organizaban en el Hospital “Nicolás Peña” donde está ubicada actual-mente la Unidad de Hospitalización de pacientes agudos.

El Dr. García de la Villa ha sido un pilar fundamental en la transformación de la AsistenciaPsiquiátrica en Galicia y un soporte básico en la docencia y en la transmisión del pensamientocrítico frente a la complacencia y los que abusan del pensamiento circular. Los que hemos tenidola suerte de conocerlo y el honor de trabajar a su lado lo echaremos mucho de menos.

Tiburcio Angosto SauraPsiquiatra

Vigo-España

P.D: Reformado del In Memorian que se publicó en Faro de Vigo el día 4.08.14

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DIEGO GUTIÉRREZ GÓMEZ (1923-2013)

Pionero de la paidopsiquiatría española

Diego Gutiérrez es considerado uno de los “nietos científicos” del Dr. Gonzalo Rodrí-guez-Lafora1, pues se especializó con este tras el regreso del Dr. Lafora de su exilio enMéxico. Fue un hombre polifacético, que se especializó en psiquiatra y neurología, peroque además se formó como psicólogo. Su trayectoria profesional y su trabajo clínico fuerondirigidos a la psiquiatría infantil, siendo Jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospi-tal del Rey en Madrid. En ese sentido se le considera uno de los pioneros de la paidopsi-quiatría en España y fue uno de los fundadores de la Asociación Española de Psiquiatríade la Infancia y la Adolescencia. Sin embargo, su interés profesional fue más amplio, puesdurante años fue el redactor Jefe de la revista Archivos de Neurobiología, publicación con-siderada la mejor de la época en esta temática y que había sido fundada entre otros porJosé Ortega y Gasset y Gonzalo Rodríguez-Lafora. Asimismo, fue secretario general de laAsociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y posteriormente miembro de honor dela misma. Esto último se debió a su desinteresado esfuerzo en mantener viva la AsociaciónEspañola de Neuropsiquiatría en los tiempos difíciles de la dictadura.

Hay una faceta menos conocida de Diego Gutiérrez que fue su dedicación como profe-sor de psicopatología escolar en la antigua Escuela Universitaria de Psicología. Hay queañadir que recibió varios premios, entre ellos el Premio Zumel y el Premio de la SociedadEspañola de Médicos Escritores.

La última vez que lo vi fue en una jornadas de historia de la psiquiatría en A Coruña.(1999). Tenía 76 años y seguía incansable con su actividad científica. En esas jornadashabía presentado un trabajo sobre la obra del neurocirujano Sixto Obrador y como siem-pre destacó por su amabilidad y por los detalles. Hoy releía la carta que me envío con ellibro sobre Sixto Obrador que había escrito con José M.ª Izquierdo2, y sus palabras habla-ban de amistad y de servicio a la AEN.

Entre los que le conocimos nos queda el recuerdo de un hombre honesto, un profesio-nal de sólida formación y una persona que daba sentido al término «ética».

Víctor Aparicio BasauriPsiquiatra (Asturias-España)

1 López-Muñoz F., Molina J.D., De Pablo S., Alamo C..Lafora y el origen de la neuropsiquiatría biológica española. Psiq.Biol. 2007; 14 (3): 108-20

2 D. Gutiérrez, J. Mª. Izquierdo. El doctor Obrador en la medicina de su tiempo. BEAR. Oviedo.

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101Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 12, N.º 1, pp. 101 - 101, 2014

NOTICIAS BREVES

En febrero 2014, el Plenario de la Asamblea Legislativa de Costa Rica, aprobó enprimer debate la inclusión en la Ley General de Salud y en la Ley Orgánica del Ministeriode Salud de la creación de la SECRETARIA DE SALUD MENTAL adscrita al Ministe-rio de Salud, la propuesta fue apoyada por la OPS/OMS como parte del proyecto de coo-peración técnica entre países sobre Políticas y Legislación en Salud Mental en conjuntocon ELS y HON. Una de las tareas prioritarias de esta nueva secretaría es la formulaciónde una Ley de Salud Mental, así como darle seguimiento a la ejecución de la Política y elPlan Nacional de Salud Mental.

El Principado de Asturias ha presentado un proyecto de nuevo Plan de Salud Mental(2015-2020).

Profesionales y ciudadanos españoles firman la Declaración de Atocha en defensa delfortalecimiento de la atención en salud mental.

La OPS/OMS presenta un nuevo Manual de salud mental para trabajadores de atenciónprimaria.

El próximo Congreso Nacional de la AEN (profesionales de la salud mental) se celebraráen Valencia del 11 al 13 de Junio de 2015.

En el curso anual de esquizofrenia que organiza el Prof. Manuel González de Chávezdel 20 a 22 de Noviembre de 2014 (Madrid) se ha presentado la versión española del librode W.W. Meissner “La psicoterapia y el proceso paranoide”.

REUNIONES CIENTÍFICAS

• 11.º Congreso Asociación Andaluza de profesionales de salud mental (AEN)6-8 noviembre 2014

Málaga

www.congreso-aapsm-aen.com

• VII Congreso Internacional, XII nacional de Psicología Clínica, III CongresoIberoamericano de Psicología de la Salud14-16 noviembre 2014

Sevilla

www.ugr.es/~aepc/WEBCLINICA

• XIX Curso anual de esquizofrenia20-22 noviembre 2014

Madrid

www.cursoesquizofrenia.com

• XVIII Congreso de APAL22-26 Noviembre 2014

Cartagena de Indias (Colombia)

psiquiatria.org.co

• Encuentro internacional “La visión de Franco Basaglia: salud mental y complejidad de la vida real. Práctica e investigación”9-12 diciembre 2014

Trieste (Italia)

who.cc@ass1.sanita.fvg.it

• 22 Symposium internacional sobre actualizaciones y controversias en psiquiatría6-7 marzo 2015

Barcelona

www.ControversiasBarcelona.org

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• 19 Congreso Internacional ISPS: "From DNA to Neighborhood: Relationship and Experience in Psychosis: An International Dialogue"18 - 22 de Marzo 2015

Nueva York

http://www.isps2015nyc.org/

• 6th World Congress on Women´s Mental Health - Trauma, Depression and Resilience22-25 marzo 2015

Tokio (Japón)

www.congre.co.jp/iawmh2015/

• XIII Jornadas de la sección de psicoanálisis de la AEN: "La Estructura familiar en la clínica psicoanalítica contemporánea"10 -11 de Abril 2015

Madrid

www.aen.es

• XXVII Congreso Nacional de SEPYPNA: "El grupo y la relación con el otro en el desarrollo psíquico de niños y adolescentes: implicaciones psicoterapéuticas"17 y 18 de Abril 2015

Valladolid

http://congresos.sepypna.com/

• XXVI Congreso Nacional de la AEN (profesionales de la salud mental): “La salud mental en el contexto de la crisis”11-13 junio 2015

Valencia

www.aen.es

• 11 Conferencia de la Red Europea de evaluación de servicios de salud mental (ENMESH)1-3 Octubre 2015

Málaga

www.enmesh.eu

• 4th WAPC Congress - Global Challenges & Cultural Psychiatry28 octubre a 2 de noviembre 2015

Puerto Vallarta, Jalisco (México)

www.gladet.org.mx/congreso%20ant/indexpv.html

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SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES

Aspectos históricos y evolución del concepto de Trastorno por Déficit deAtención e Hiperactividad (TDAH): Mitos y realidades.José María Pelayo Terán, Pedro Trabajo Vega, Yolanda Zapico Merayo ......................................... 7

Protocolo de intervención en TDAHFlora María Vega Fernández ........................................................................................................... 21

El papel del psicólogo clínico en el abordaje del trastorno por déficit deatención e hiperactividadSara Pascual Lema......................................................................................................................... 37

Comprensión y respuesta educativa al TDAHÁngel Hidalgo Pérez ....................................................................................................................... 55

Intervención social en los trastornos de conducta perturbadora (incluidos TDAH)Ester González Camino .................................................................................................................. 73

Caracterizacion y evolucion del TDAH en la etapa adultaNicolás Martín Navarro ................................................................................................................... 87

Controversias en el TDAHYolanda Zapico Merayo, José María Pelayo Terán ......................................................................... 97

INFORMESCarta de Nairobi .................................................................................................................... 107

REUNIONES CIENTÍFICAS ............................................................................................... 117

NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 125

Vol. 11 - Núm. 2 - 2012

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria107

ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍAY SALUD MENTAL

Profesionales de Salud Mental(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)

La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y estáformada por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma delPrincipado de Asturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsi-quiatría. Entre sus actividades destacan:

• Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de laA.E.N.” (Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría ySalud Mental”.

• Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratui-tamente a los miembros de la Asociación Asturiana.

• Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de pe-riodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la AsociaciónAsturiana.

• Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje“Carmen Fernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mentalnacionales y extranjeros.

• Premio “Julia Menendez de Llano” al mejor poster presentado en las Jornadas Asturia-nas de Salud Mental.

• Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octu-bre de cada año.

• Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica.

Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mentalaenasturias@hotmail.com

www.aen.es

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SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profesional de la Salud Mental, con título de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que desempeña en (centro de trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITA:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana deNeuropsiquiatría y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha / . . . . . . . . . . / . . . . . . Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta Generalde la Asociación. La suscripción de la Revista de la A.E.N y de Cuadernos de Psiquiatría Co-munitaria está incluida en la cuota de asociado.

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º CUENTA IBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muy Sres. míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Aho-rros el importe de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Firma

111Título

NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas depsiquiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración de re-conocidos profesionales en dichas materias.

REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en unapágina independiente:1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en espa-

ñol e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional, centro de tra-bajo, dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional quese estime necesaria.2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos ori-

ginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos, resultados yconclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las quefiguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto el resumen como las pala-bras clave se presentarán en catellano e inglés.3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente en

apartados según el siguiente esquema:3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa-

ción imprescindible para comprender el texto que sigue.3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde se

ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de inclusión y ex-clusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y losmétodos estadísticos empleados, descritos con detalle.3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada por

tablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacio-nes breves.3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, des-

tacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares, su aplicaciónpráctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entida-des que hayan colaborado en la realización del trabajo.5. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre-

lativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre pa-réntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicaciónpersonal«. Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión«(en prensa) « tras el nombre de la publicación. En caso de ser varios autores, se indicarántodos ellos hasta un número de seis y si se supera este número, se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separan-do cada autor y un punto final, antes de pasar al título.

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6. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según suorden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x, figura x), con el título y una expli-cación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o figura porhoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las modificaciones de estilo queestime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manus-critos presentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998;61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.

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