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RESUMEN

En este trabajo se realiza una revisión de las publicaciones másrecientes sobre la luxación y fractura-luxación traumática decadera, incidiendo principalmente en aquellas situaciones en lasque se precisa la intervención quirúrgica, bien sea para la reduc-

ción con o sin desbridamiento o la fijación interna, así como laspautas postoperatorias y las complicaciones. Como principal con-clusión, mencionar que aunque la mayoría de los especialistasoptan por largos periodos de reposo en cama tras la reducción,existen evidencias de que una actitud menos expectante tras lamisma no conlleva peor pronóstico en cuanto a la aparición delas principales complicaciones, es decir artrosis y necrosis avas-cular de la cabeza femoral.

Palabras clave: Luxación traumática, cadera, fractura luxación,necrosis avascular, cabeza femoral.

ABSTRACT

In this article we have reviewed the most recent publica-tions about traumatic dislocation and fracture-dislocationof the hip, emphasizing those circumstances that needsurgery, reduction with or without debridement or ORIF,

and postoperative management and complications. Themain conclusion is that although most of the orthopaedicsurgeons recommend for long periods of bed rest after the reduction, there are evidences that treatments lessexpectant after that, do not result in a worse prognosisregarding the main complications, that is to say post-traumatic osteoarthritis and avascular necrosis of thefemoral head.

Key words: Traumatic dislocation, hip, fracture-disloca-tion, avascular necrosis, femoral head.

Luxación traumática de cadera

Traumatic dislocation of the hip

Correspondencia: J. Payo Rodríguez

Plaza de Perseo 8, 4ºA.28007. MADRID

e-mail: [email protected]

Payo Rodríguez, J.

Ibarzabal Gil, A.

Rodríguez Merchán, E. C.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Universitario La Paz. Madrid

Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 167-178

PATOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 VOL. 4 Nº 3: 167-178 ORIGINAL

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INTRODUCCIÓN:

Las luxaciones traumáticas de cadera suponendel 2 al 5% de todas las luxaciones (1). Son nor-malmente consecuencia de traumatismos de altaenergía, y a menudo van acompañadas de otraslesiones: hasta el 95% de las que acontecen en acci-dentes de tráfico asocian otra lesión del aparatolocomotor (1). La proporción luxación poste-rior/anterior es de 9:1 (1); de las anteriores, la más fre-cuente es la inferior u obturatriz (19). Un 1% sonbilaterales (25) y ocasionalmente podemos encontrar

en un lado anterior y posterior en el contralateral. Eltratamiento de la luxación de cadera y de las fracturasde cabeza femoral va dirigido a evitar las complica-ciones, mediante la reducción urgente y la consecu-ción de una articulación congruente y estable (1).

Las principales complicaciones son necrosis avas-cular de cabeza femoral, artrosis, lesión neurológica,calcificaciones heterotópicas e inestabilidad articu-lar que da lugar a reluxaciones, por lo que el pro-nóstico a largo plazo no es bueno; los resultadosinsatisfactorios son del 50% (1). Aunque el trata-miento precoz resulta muy importante, la presenta-ción de necrosis avascular y el posterior desarrollo decoxartrosis también se encuentran relacionados conla gravedad de la lesión inicial. El propósito de esteartículo ha sido revisar el estado actual de la luxacióntraumática de cadera.

RECUERDO ANATÓMICO

La cadera es una articulación esférica que permitemovimientos de flexo-extensión, abducción-aduc-ción, rotacionales y de circunducción. La cabezafemoral representa 2/3 de una esfera y está recubiertade cartílago. El acetábulo del hueso coxal tieneuna superficie articular en forma de herradura,que se dispone en arco alrededor de la fosa aceta-

bular (5). En este recuerdo anatómico merecenespecial atención los elementos estabilizadores y lavascularización.

Elementos estabilizadores

La cápsula articular es fuerte, fijándose al bordeóseo del acetábulo por encima y al ligamento trans-verso, que cierra la fosa por debajo. Sobre el fémur sefija en la línea intertrocantérea, y por detrás tiene unborde libre arqueado, que cubre sólo 2/3 del fémur

distalmente. Aunque la mayoría de las fibras son lon-gitudinales, existe un pequeño grupo de las fibras pro-fundas de disposición circular (5).

La cabeza del fémur no está totalmente cubierta porel acetábulo, por lo que precisa del labrum que pro-porciona a la articulación mayor profundidad yestabilidad (1).

Describimos cuatro ligamentos principales (5): elligamento iliofemoral: es muy resistente; se sitúaen la cara anterior de la cápsula, con forma de Yinvertida; el ligamento pubofemoral, situado en laparte medial e inferior de la cápsula; la cápsula arti-

cular es más débil entre este ligamento y el iliofemoral,pero se ve reforzada por el tendón del psoas, sobre labolsa iliopectínea; el ligamento isquiofemoral, querefuerza a la cápsula posterior; el ligamento redon-do que es intracapsular, entrando entre los bordes dela escotadura acetabular y el ligamento transverso,terminando en la fóvea de la cabeza femoral.

Además de estos ligamentos, el grupo de músculosque forman el grupo de rotadores externos de lacadera (piriforme, géminos superior e inferior yobturador externo) proporcionan un importanterefuerzo de la cara posterior (1).

Vascularización

La vascularización de la cabeza viene de las arteriascircunflejas lateral y medial -ambas de la arteriafemoral profunda- y de una rama de la arteria delmúsculo obturador, que penetra a través del liga-mento redondo (5).

MECANISMO DE LESIÓN

La gran mayoría de las luxaciones de cadera ocu-rren en accidentes de tráfico; otros mecanismos soncaídas, atropellos, accidentes laborales y deportivos(1). Los pacientes con alteraciones del tejido conec-tivo, tipo Ehlers-Danlos o síndrome de Down, pue-

den ser más propensos a sufrirlas (25).La posición de la cadera, la dirección del vector fuer-

za y la propia anatomía del paciente son factores queinfluyen en el resultado de la lesión (1). El mecanis-mo típico de la luxación posterior es un accidente condeceleración en el que las rodillas chocan contra el sal-picadero, con las rodillas y las caderas flexionadas(fig. 1). Con la cadera en menor aducción o menorrotación interna, se favorece la fractura-luxación, biende la cabeza femoral (lesión tipo Pipkin) o del muro

Payo Rodríguez, J.Ibarzabal Gil, A.

Rodríguez Merchán, E.C.

Luxación traumáticade cadera

PATOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006 · VOL.4 · Nº 3 · 167-178



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posterior del acetábulo (1). Una disminución en laanteversión de la cadera coloca la cabeza femoral enuna posición más posterior y con mayor rotacióninterna, lo que favorece la luxación pura. Contra-riamente, una mayor anteversión y menor rotacióninterna favorece la fractura-luxación (1).

El mecanismo típico de la luxación anterior,mucho menos frecuente, es la abducción y extensiónde la cadera. Este mecanismo puede presentarsecuando el acompañante en el vehículo está relajado,con las caderas en abducción y rotación externa y elmecanismo de deceleración fuerza esta postura.También puede verse en caídas de motocicleta dondelas piernas son hiperabduccidas (1). En estudios encadáveres (2), se observó que el grado deflexión/extensión de la cadera en el momento delimpacto condiciona el tipo de luxación anterior: laextensión favorece la luxación superior (púbica), y laflexión la luxación inferior (obturatriz).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En esta sección hay que destacar las lesiones de laspartes blandas y las fracturas asociadas.

Lesión de partes blandas

Cuando ocurre una luxación de cadera, se produ-ce una rotura o desinserción del ligamento redondoy de la cápsula articular. También suelen producirselesiones a nivel del labrum y de los músculos de lazona (1). En las luxaciones posteriores, la cápsula selesiona en su parte posterior o posteroinferior, en fun-ción del grado de flexión de la cadera. El ligamentoiliofemoral suele permanecer intacto (1). En lasluxaciones anteriores, la cápsula se lesiona en sucara anterior o inferior (1).

Fracturas

La lesión de la cabeza femoral es relativamente fre-cuente, del 7 al 15% (25), pudiendo producirsefracturas, impactaciones o avulsiones, que son las másfrecuentes (1). Mientras que en todas las luxacionesse debe producir una rotura o avulsión del ligamen-to redondo, las fracturas o impactaciones traducenlesiones de mayor gravedad (1). La impactación esmás común en las luxaciones anteriores, y ocurre enel 35-55% de las mismas (25); las fracturas se rela-cionan más con las luxaciones posteriores, y ocurren

cuanto menor aducción y rotación interna tenga lacadera en el momento del impacto, forzando a lacabeza contra el muro posterior (fig. 2). Debido almecanismo, el fragmento suele localizarse en lazona anteromedial de la cabeza y el trazo de fracturava desde anteromedial a posterolateral (1).

Hasta un 85% de los pacientes con luxación o frac-tura-luxación de cadera presenta algún tipo de lesiónen la rodilla, incluyendo erosiones, contusiones,hemartros, sección del tendón rotuliano, fracturas(rótula -en relación al traumatismo directo contra elsalpicadero asociándose a la luxación posterior decadera-, supracondilea de fémur, platillo tibial y

osteocondral) y lesiones ligamentosas (19).Tabuenca y Truán (28) observaron que de 187

casos, un 25% tenían algún tipo de lesión en la rodi-lla homolateral; revisaron a estos pacientes tras unamedia de 3 años y medio, y encontraron en el 85% lapresencia de signos o síntomas en la rodilla, desta-cando el infradiagnóstico de las lesiones ligamento-sas de la rodilla. Schmidt et al (29) revisaron deforma prospectiva la rodilla homolateral de lospacientes que presentaron luxación o fractura-luxa-

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Fig. 1. Mecanismo lesional de la luxación posterior de cadera

Fig. 2. Influencia de la posición de la cadera en el momentodel traumatismo (RI = rotación interna)

Flexión, IR+aduccion=luxación pura

Menos flexión,

IR + aduccion=fractura luxación







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ción de cadera, mediante la exploración física encon-trando en un 7% de los casos lesión de los ligamentoscolaterales o cruzados; un 36% presentó derramearticular; un 14% una posible lesión meniscal y el 89%una lesión de los tejidos blandos; en cambio, al realizarla RMN, un 25% presentó lesión de los ligamentoscruzados (ninguno requirió cirugía); un 21% lesión delos ligamentos colaterales; derrame en un 37%; lesióndel aparato extensor (que no requirió cirugía) en el7%; fracturas periarticulares en el 15% y lesiones agu-das de los meniscos en el 22%. Ante estos resultados,dichos autores recomiendan la realización de forma

habitual de una RMN de la rodilla homolateral a lacadera lesionada. Otras fracturas como las del cuelloo diáfisis femoral, las fracturas acetabulares y delanillo pélvico y lesiones en tobillo y pie, también se hanencontrado.

CLÍNICA

Debido a que esta lesión acontece en traumatismosde alta energía, pueden presentarse lesiones a nivelabdominal, torácico y craneoencefálico (1). Mary-mont et al(3) describen cierta asociación entre losaneurismas de aorta torácica y las luxaciones poste-riores.

En ausencia de fracturas de cuello y diáfisis femoralasociada, la postura y la movilidad de la extremidadpuede orientar hacia el diagnóstico (1). En la luxaciónposterior el muslo está en actitud de flexión, aducción

y rotación interna (fig.3-A). Cualquier intento demovilización, especialmente la extensión y la rotaciónexterna, provocarán dolor (1). Contrariamente, en laluxación anterior tipo púbica, el miembro inferior sepresenta en completa extensión, con rotación neutrao externa, por lo que puede aparentar una fractura defémur proximal; sin embargo en la de tipo obturatrizencontramos al miembro en flexión, abducción yrotación externa (25) (Fig. 3B). En pocas ocasiones sediagnostica de luxación inferior o erecta, en la queencontramos la cadera en flexión extrema, así comola rodilla flexionada contra el pecho (25).

Se debe realizar una comprobación de la situa-ción neurovascular antes y después de la reducción,especialmente del nervio ciático en las luxaciones pos-teriores.

ESTUDIOS DE IMAGEN

El único estudio previo a la reducción que deberealizarse es una radiografía de pelvis AP, a menosque no se consiga la reducción cerrada, ya que losnuevos estudios nos permiten hacer una correctavisualización de lesiones asociadas, así como lapresencia de cuerpos libres intraarticulares. Loshallazgos de esta radiografía inicial son los siguien-tes (1) (fig. 4): la cabeza femoral aparecerá demayor tamaño que la contralateral en las luxacionesanteriores y de menor tamaño en las posteriores; nor-malmente, en las posteriores la cabeza se encuentrapor encima del techo de acetábulo, mientras que enlas anteriores se encuentra medial o inferior al ace-tábulo; y en las posteriores, debido a la aducción yla rotación interna del fémur, el trocánter menor esmenos visible de lo normal, mientras que en lasanteriores-superiores (púbicas e iliacas), como elfémur presenta rotación externa, el trocánter menores más prominente (25).

Una vez reducida la cadera, se debe completar el

Fig.3. Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras.A) Posterior. B) Anterior obturatriz.

Fig.4. Imágenes radiográficas de luxaciones de cadera.A) Luxación posterior. B) Luxación anterior

A A BB







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estudio con 5 proyecciones: AP, ambas proyecciones

de Judet (45º de inclinación) 3/4 alar y 3/4 obturatriz(fig.5). Debemos comparar con la cadera contralateralla congruencia articular y el espacio articular.

También se debe obtener un TC con cortes de 2mm, ya que es muy sensible para la detección defragmentos osteocondrales intraarticulares, frac-turas de cabeza femoral, lesiones de impactación enla cabeza, fracturas acetabulares y para la visuali-zación de la incongruencia articular (1) (fig. 6). Enel TC podemos encontrar la presencia de burbujas

de aire intrarticular una vez que la cadera está redu-cida (25).

El uso de la RMN en el momento agudo no prediceel posterior desarrollo de necrosis avascular ni de

artrosis, aunque sí es útil para el diagnóstico de lanecrosis avascular posteriormente (1). Según loshallazgos de Poggi et al (15), es posible predecir a los3 meses de la lesión qué pacientes desarrollarán unanecrosis avascular completa. Además es mejor que laTC para el diagnóstico de las lesiones de partesblandas, así como para detectar cuerpos libres con-drales o de partes blandas (25).

La artrografía tiene su utilidad para mostrar la laxi-tud articular o lesiones capsulares en aquellos casos

de luxación recurrente o inestabilidad de la articu-lación (25). El uso de la gammagrafía ósea tiene suaplicación para diagnosticar la osteonecrosis decabeza femoral tras la luxación (25).

CLASIFICACIONES

La primera distinción es anatómica, en anterior,posterior, inferior (erecta) y central. La anteriorpuede ser inferior (obturatriz) o superior (púbica e ilia-ca). La luxación central se refiere a una posiciónmedial de la cabeza femoral tras una fractura de la

pared medial del acetábulo (14), por lo que se debe-ría denominar fractura-luxación (25).

Epstein (14) clasifica las luxaciones anteriores de lasiguiente manera:

PÚBICA O SUPERIOR:Sin fractura (simple)Con fractura de la cabeza femoralCon fractura del acetábulo

OBTURATRIZ O INFERIOR:Sin fractura (simple)Con fractura del acetábuloCon fractura de la cabeza femoral*

*En las luxaciones obturatrices, la cabeza delfémur descansa contra el agudo margen anterolate-ral del agujero obturador, produciendo una fracturapor indentación de la cara anterosuperior de lacabeza femoral (14).

Existen dos clasificaciones para las luxacionesposteriores que incorporan las fracturas asocia-das (1):

Clasificación de Thompson y Epstein: esta clasifi-

cación se hizo antes de la aparición de la TC. Susautores recomendaban en las fracturas-luxaciones lareducción abierta, ya que pensaban que la mayoríatenían fragmentos de hueso o cartílago retenidosen la articulación (14).

Tipo I. Luxación posterior con/sin fractura menor

Tipo II. Luxación posterior asociada con fractu-ra simple amplia de la ceja cotiloidea posterior

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Fig.5. Aspectos radiográficos de las luxaciones de cadera.A) Congruencia en la proyección AP. B) Incongruencia en laproyección a 45º (Judet)

A B

Fig.6. Imágenes de TC. A) Fragmento osteocondral.B) Fractura de la cabeza femoral

A B







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Tipo III. Luxación posterior asociada a fractura con-minuta de la ceja cotiloidea posterior, con/sin granfragmento posterior

Tipo IV. Luxación posterior asociada con fractu-ra del borde o del suelo acetabular

Tipo V. Luxación posterior asociada con fracturade la cabeza femoral

El tipo V de la clasificación de Thompson y Epstein,que incluye la fractura de la cabeza femoral, ha sido

subdividido por Pipkin (1):

Tipo I*. Luxación posterior con fractura de lacabeza femoral por debajo de la fóvea

Tipo II*. Luxación posterior con fractura de lacabeza femoral por encima de la fóvea

Tipo III. Luxación posterior con fractura tipo I o IIasociada a fractura de cuello femoral

Tipo IV. Cualquiera de los anteriores con fracturaacetabular asociada

* Los pequeños fragmentos inferiores de la cabezadel fémur suelen estar desprovistos de uniones de teji-dos blandos, mientras que los fragmentos más gran-des suelen estar conectados al acetábulo con elligamento redondo (14).

Clasificación de Stewart y Milford: orienta a la esta-bilidad postreduccional en los casos de fractura ace-tabular.

Tipo I. Luxación posterior simple sin fractura

Tipo II. Luxación posterior con uno o más frag-

mentos del borde acetabular, pero con suficientecavidad para mantener la articulación estable

Tipo III. Luxación posterior con fractura del bordeacetabular que provoca inestabilidad importante

Tipo IV. Luxación posterior con fractura de lacabeza o cuello femoralOtras clasificaciones son la de Levin (1), que es una

adaptación de la clasificación de Stewart y Milford,

y puede ser usada tanto para luxaciones anteriores yposteriores; y la de la OTA, que realiza una clasifi-cación de las luxaciones y otra para las fracturas decabeza femoral.

TRATAMIENTO

En esta sección destacan la reducción cerrada, lareducción abierta con o sin desbridamiento y lareducción abierta seguida de fijación interna.

REDUCCION CERRADA

Es el tratamiento de la gran mayoría de las luxa-ciones de cadera, considerándose una emergenciaincluso en aquellos casos con fracturas conminutasde cabeza femoral o con fractura acetabular (1).Aquellas lesiones, como una fractura no desplazadade cuello femoral, en las que se excluya una mani-pulación de la extremidad inferior, son contraindi-caciones para la reducción cerrada estándar (1).

Podemos considerar la reducción como tratamientodefinitivo en las siguientes situaciones (1): cuando nohay fractura asociada ni incongruencia articular;cuando la fractura del muro posterior es clínica-mente estable (se debe comprobar la estabilidad de lacadera bajo control radioscópico, realizando flexióny rotación interna de la cadera y ejerciendo presión enel eje del fémur para comprobar la estabilidad pos-terior; cualquier cambio observado en la relaciónde la cabeza femoral con el techo acetabular se puedeconsiderar como subluxación y por lo tanto es unacadera inestable) y sin incongruencia articular (menordel 30% de la superficie articular); en las fracturas Pip-kin tipo I sin incongruencia articular o en aquelloscasos de fractura de cabeza femoral por debajo de lafóvea que no afecta a la superficie de máxima cargade la articulación, si el fragmento queda correctamentereducido y no causa incongruencia articular (1);también en las fracturas Pipkin tipo II con reducción

anatómica y sin incongruencia articular.Aquellas luxaciones irreducibles, las que mues-

tran incongruencia articular o las que presentanuna fractura asociada, pueden requerir una inter-vención quirúrgica (1). Aunque no existe un acuer-do uniforme, la mayoría de los autores consideran queno se deben realizar más de 2 intentos de reduc-ción cerrada por el riesgo de provocar lesiones en lacabeza femoral (1).

Para las luxaciones posteriores: existen varios







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métodos de reducción, aunque ninguno ha demos-trado ser mejor que los demás (19): método gravi-tatorio de Stimson (1); maniobra de Allis (1);maniobra de Bigelow (14); elevación de Baltimore(14) o la maniobra de Lefkowitz (30). Posterior-mente se inmoviliza con la cadera en extensión y enrotación externa, hasta que se realizan los estudiosradiográficos (1).

Para las luxaciones anteriores-inferiores (obtura-trices), Walker (6) describió una modificación dela maniobra de Allis.

REDUCCION ABIERTA CON O SIN DESBRIDAMIENTO

Está indicada en las siguientes situaciones (1):luxación irreducible, yatrogenia sobre el nervio ciá-tico, reducción incongruente con fragmentos incar-cerados, con partes blandas interpuestas o confracturas de cabeza femoral Pipkin tipo I.

Luxaciones irreducibles (1): requieren reducciónabierta de forma urgente; aproximadamente del 2 al15% de las luxaciones de cadera son irreducibles pormétodos cerrados.

Las estructuras que se suelen interponer en lasluxaciones posteriores son: cabeza femoral en un ojalde la cápsula, tendón del músculo piriforme, músculoglúteo mayor, cápsula, labrum, ligamento redondoo iliofemoral o fragmentos óseos. Por otro lado,las estructuras que se pueden interponer en las luxa-ciones anteriores son: cabeza femoral en un ojal de lacápsula, tendón del psoas, músculo recto femoral,cápsula o labrum.

Si el labrum es avulsionado del borde acetabular, sepuede intentar su reanclaje con arpones, tanto cuan-do nos impida la reducción como cuando nos produzcala incongruencia articular postreduccional (1).

Reducciones con incongruencia articular (1): a

diferencia de una cadera irreducible, esto no es unaemergencia; ocurren por la presencia de un frag-mento óseo o por interposición de tejidos blandos ydeben ser extraídos. Incluyen: avulsiones de la cabe-za femoral, fracturas de la cabeza femoral Pipkin tipoI, fragmentos libres del muro posterior o fragmentososteocondrales de la cabeza femoral

Se recomienda realizar el abordaje por el mismolugar por donde se produce la luxación: posterior víaKocher-Langenbeck para las luxaciones posteriores,

y anteriores (Smith-Peterson o Watson-Jones) para lasluxaciones anteriores (1).

REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA

Sólo está indicada para algunos casos de fractura-luxación.

Fracturas del muro posterior: que afecten a más del30% de la superficie articular (1), ya que estas cade-ras se consideran inestables debido a la extensión dela fractura (14); o las que afecten a menos del 30% dela superficie articular, pero que provocan una ines-

tabilidad en la cadera (tipo III de Stewart y Mil-ford) (1).

Fracturas de cuello femoral: en pacientes jóvenes:requiere la reducción abierta y osteosíntesis precoz dela fractura; si la fractura no está desplazada, la oste-osíntesis puede realizarse previamente a la reducción(1); si la fractura está desplazada, la reducción de lacabeza facilitará la reducción de la fractura (1); serecomienda el abordaje vía anterior (bien Watson-

Jones o Smith-Peterson), ya que el abordaje posterior(Kocher-Langenbeck) requeriría una reluxaciónpara la reducción del fragmento. Swiontkowski et al(7) compararon la incidencia de necrosis avasculartras la reducción de la fractura de cabeza femoral, yno observaron mayor incidencia en ninguno de losdos abordajes, mientras que sí constataron mayorfacilidad para la reducción y mejor visualizacióncon el abordaje anterior, aunque también encon-traron mayor frecuencia de calcificaciones hetero-tópicas.

Por otro lado, las fracturas de cuello femoral enpacientes de edad avanzada, el tratamiento de elecciónes la artroplastia o hemiartroplastia de sustitución (1).

Fracturas de cabeza femoral: en las fracturas Pip-kin tipo II, si al realizar la reducción de la luxación el

fragmento no está reducido correctamente, se deberealizar osteosíntesis (1); en estos casos la apertura dela cápsula articular se debe hacer en T sobre el cue-llo, para evitar lesionar los vasos cervicales (1).Cualquier conexión de tejidos blandos, incluyen-do el ligamento redondo, debe conservarse siem-pre que sea posible, para disminuir el riesgo denecrosis avascular. Sin embargo, si tras varios inten-tos de reducción no se consigue, el fragmento gran-de se liberará de sus inserciones y se fijará

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anatómicamente, para posteriormente realizar lareducción (14).

Impactaciones de la cabeza femoral: deben inter-venirse cuando se afecta una superficie articularmayor de 2 cm2; se realiza una elevación del frag-mento hundido y aporte de injerto.

TRATAMIENTO POSTREDUCCIONAL

Este tratamiento dependerá de que la luxacióntenga o no fracturas asociadas.

Luxación sin fractura asociadaDebemos evitar la carga precoz para disminuir el

riesgo de desarrollar una necrosis avascular decabeza femoral. De cara al futuro, se está intentandousar la RMN para saber en qué momento se debepermitir la carga para evitar la aparición de lanecrosis avascular, aunque hasta este momento nose tienen evidencias claras (1).Los pacientes en losque se redujo en las 6 primeras horas, realizaránreposo durante dos semanas, seguido de moviliza-ción pasiva, evitando los últimos grados de movi-lidad durante las 6-8 primeras semanas para permitirla cicatrización de la cápsula. Se puede permitir lacarga de forma parcial a partir de la 2ª-3ª semana,hasta la carga total en la sexta semana (1). Paraaquellos casos en los que la reducción se ha realizadodespués de las 6 primeras horas y aquellos pacien-tes en los que se precisó reducción abierta, se reco-mienda no permitir la carga total hasta las 8-12semanas (1).

Brav (9) no encontró diferencias significativas encuanto a tasa de necrosis, en 593 luxaciones, entreaquellos pacientes en los que se permitió la carga antesde las 12 semanas (26%) frente a los que no se per-mitió la carga hasta la semana 12 (25,7%).

Schlickewei et al (21) hicieron 2 grupos de trata-

miento: denominaron grupo A (20 pacientes) a aque-llos en los que realizó tracción esquelética 2 semanas,sin permitirles la carga hasta los 3 meses; y grupo B (21pacientes) a los que realizó movilización limitada ycarga parcial de forma precoz, permitiendo la cargatotal a los 3 meses. Realizaron un seguimiento mediode 7,6 años, encontrando resultados similares a largoplazo. En el grupo A encontraron 3 casos de artrosispostraumática, 1 en grupo B; 2 casos en cada grupo decalcificaciones heterotópicas. La reincorporación

laboral se produjo antes en los pacientes del grupo Bcon carga precoz.

Luxación con fractura asociada

El tratamiento depende de la lesión asociada a laluxación.

En las fracturas del muro posterior o de la cabezafemoral, se debe evitar la movilización activa hastala 6ª semana; hasta ese momento se pueden realizarejercicios de movilización pasiva. Se debe evitar lacarga hasta la 10ª-12ª semana (1).

Según la clínica Campbell (14), en las fracturas de

cabeza femoral Pipkin tipo II en las que tras lareducción de la luxación el fragmento fracturadoqueda correctamente reducido, se debería manteneral paciente con tracción esquelética durante 6 sema-nas, y en aquellos casos en los que es necesaria la oste-osíntesis, se mantendrá la descarga de 3 meses.

En aquellos casos en los que hay indicación decirugía, pero no hay incongruencia articular tras lareducción, se debe inmovilizar con una traccióntransesquelética femoral en discreta abducción paraevitar la lesión cartilaginosa hasta que se realice lacirugía (1,14). Durante este tiempo es esencial man-tener una correcta relación entre la cabeza del fémury el acetábulo, siendo necesario un control radio-gráfico periódico (14).

En aquellas fracturas del muro posterior en lasque no se ha podido explorar la estabilidad de la arti-culación, se debe colocar una tracción transesqueléticafemoral, con la cadera mínimamente flexionadapara asegurar la reducción, hasta que se pueda rea-lizar la exploración de la estabilidad (1).

RESULTADOS

En las luxaciones traumáticas simples de caderase obtienen resultados buenos o excelentes en el 48-95% de los pacientes (ausencia de cojera o solo al

final del día de trabajo, no más del 25% de res-tricción de la movilidad, no interferencia con las acti-vidades de la vida diaria y sin evidencia radiográficade artrosis ni necrosis avascular). Las luxacionesanteriores sin lesión de la cabeza femoral tienenmejor pronóstico que las posteriores (Dreinhofer etal (8) muestran resultados aceptables en el 75% delas anteriores y tan solo en un 48% de las poste-riores). Las fracturas-luxaciones tienen un peorpronóstico que las luxaciones simples.







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COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ser precoces o tardías,dependiendo del momento de su presentación.

COMPLICACIONES PRECOCES

Debemos considerar algunos aspectos previos a lareducción y otros aspectos post-reduccionales.

Consideraciones previas a la reducción

No diagnosticar las lesiones acompañantes de laluxación puede dar lugar a complicaciones graves pos-

treduccionales, como puede ser una fractura de cuellofemoral no desplazada que se desplaza tras la reducción(1).

También se debe tener presente al estado vascular delmiembro en aquellos casos en los se asocie lesión liga-mentosa grave de rodilla, ya que puede haberse pro-ducido un episodio de luxación de rodilla con el posibledaño de las vasos popliteos (1) y en las luxacionesanteriores, especialmente en las luxaciones púbicas, yaque el paquete neurovascular femoral puede ser lesio-nado debido a su relación anterior con la cadera (14).

Una revisión de la bibliografía nos muestra unaafectación del nervio ciático en adultos del 10-15%y del 5% en niños (26), siendo más frecuente en lasfracturas-luxaciones que en las luxaciones simples.La rama peroneal suele afectarse con más frecuenciaque la rama tibial (14), parece ser que es debido a sulocalización en relación al músculo piriforme (26). Lalesión en el momento agudo puede ser una laceraciónpor fragmentos acetabulares, compresión (isque-mia del nervio por la compresión por la cabezafemoral o fragmentos acetabulares desplazados) o porestiramiento; y de forma crónica cuando es compri-mido o incluído por calcificaciones heterotópicas (26).En los casos de lesión aguda, la reducción de laluxación es más urgente que en aquellos casos que nopresentan lesión del nervio ciático, aunque existen

controversias en las fracturas luxaciones; en aquelloscasos en los que no se pueda realizar la reducción porlas lesiones concomitantes, se recomienda para dis-minuir la lesión del nervio, inmovilizar con la cade-ra en extensión y la rodilla flexionada para disminuirla tensión del nervio (26).

Hillyard y Fox (20) estudiaron 106 casos de luxa-ción, y observaron diferencias significativas en cuan-to a presencia de lesión del nervio ciático entreaquellas luxaciones que eran reducidas y luego tras-

ladadas a su centro hospitalario, y las que eran tras-ladadas sin reducir. También constataron que enlos pacientes con lesión del nervio, la cadera sehabía tardado en reducir más tiempo, siendo esta dife-rencia significativa, mientras que la presencia defractura no se relacionó con un aumento de incidenciade lesión del nervio. Los resultados de Epstein (16)corroboran la afirmación de Hillyard, ya que tam-poco observó mayor incidencia en las fracturasluxaciones que en las luxaciones simples, y ademássugieren la posible correlación entre la gravedad dela fractura acetabular y la gravedad de la lesión

neurológica.La recuperación funcional ocurre en el 70% de loscasos, y está en relación con el grado de lesión inicial,ya que las parálisis totales tienen un peor pronósticoque las parciales (1). En los casos en los que aparecela disfunción de forma tardía en relación con lascalcificaciones heterotópicas, se recomienda la explo-ración quirúrgica y la neurolisis (26). En aquellospacientes en los que no se logre la recuperacióntotal de la lesión, el tratamiento quirúrgico y reha-bilitador están encaminados principalmente a evitarel equino del tobillo (26).

Consideraciones postreduccionales

Inmediatamente después de la reducción se debecomprobar el estado neurológico del miembro afecto,especialmente el nervio ciático. Si la exploración neu-rológica previamente a la reducción era normal, y trasla reducción encontramos un déficit importante, estáindicada la revisión quirúrgica del nervio para asegurarsede que no ha quedado incluido en la articulación (1).

COMPLICACIONES TARDIAS

Entre ellas destacan la necrosis avascular de lacabeza femoral, la artrosis postraumática, las calcifi-caciones heterotópicas y la inestabilidad recidivante.

Necrosis avascular de la cabeza femoralSe utiliza la clasificación de Ficat y Arlet para su

gradación (23). La incidencia es de 4-22% para aque-llas luxaciones sin fractura asociada (14). Es más fre-cuente en las luxaciones posteriores (del 6 al 40%,dependiendo de la gravedad del traumatismo o de la aso-ciación de fracturas de cabeza femoral o de acetábulo(23), y está directamente relacionada con el tiempo hastala reducción. Si la cadera es reducida dentro de lasprimeras 6 horas, la tasa de incidencia es de 0-10% (1).

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Brav (9) observó necrosis avascular en el 17,6% delos casos en los que se redujo antes de las 12 primerashoras, mientras que si se redujo después, el 56,9% pre-sentó necrosis avascular. Stewart y Milford (10), de 128luxaciones y fracturas luxaciones, observaron exce-lentes resultados en el 88% de los pacientes en los quese redujo dentro de las 12 primeras horas. Encontra-ron necrosis avascular en el 15,5% de las que seredujeron por métodos cerrados y en el 40% en aque-llas que tuvieron que ser reducidas de forma abierta,con una tasa general de necrosis del 21,2%. Morton(11) observó solo excelentes resultados en los que la

reducción se realizó dentro de las 12 primeras horas.Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni denecrosis avascular en aquellos pacientes en los que serealizó la reducción en las 6 primeras horas. Houga-ard y Thomsen (13) encontraron necrosis avascularen el 4,8% de las que se redujeron en las 6 primerashoras, y en el 53% de las que se redujeron pasadas 6horas. Dreinhofer et al (8) estudiaron 29 luxacionesreducidas en menos de 3 horas, y hallaron un 10% consignos radiológicos de necrosis avascular.

Aunque la protección ante la carga aparentementetiene poco efecto para el desarrollo de necrosis avasculartras estas lesiones, la mayoría de los autores reco-miendan mantener la descarga hasta que por lo menosceda el dolor (14). La mayoría de los que la desarrollantienen síntomas en los dos años siguientes a la lesión,aunque se han diagnosticado casos a los 5 años (14).

La gammagrafía con tecnecio99 es útil en la etapaprerradiológica (estadio 1 de Ficat), siendo muy sen-sible pero poco específica. Actualmente la RMNaporta una sensibilidad del 95% y una especificidaddel 90% (23). Poggi et al (15) proponen el algoritmodiagnóstico que se muestra en la figura 7.

Entre las opciones de tratamiento quirúrgico tene-mos: descompresión central, aporte de injerto óseo,osteotomías intertrocantéricas, osteotomías rotatoriastranstrocantéricas, artrodesis y la artroplastia total (23).

Artrosis postraumática

Es la complicación más frecuente, y aunque un por-centaje sea consecuencia de necrosis avascular, ungran número la desarrolla sin signos radiológicos denecrosis avascular (14). También es más frecuente enlas luxaciones posteriores que en las anteriores, y enlas fracturas luxaciones que en las luxaciones simples(1). Los factores de riesgo para las luxaciones ante-riores incluyen fracturas condrales, hundimientos de

la superficie articular superiores a 4mm y la osteo-necrosis de la cabeza femoral; en las luxaciones pos-teriores, la reducción no concéntrica, el tiempo hastala reducción, la osteonecrosis y la mayor energíadel traumatismo inicial son los factores de riesgo (22).

El 50% de las luxaciones que asocian fractura decabeza femoral desarrollan artrosis (1). El 83% de lospacientes que asociaban fractura del muro posteriorque provocaba inestabilidad, y no eran operados,desarrollaban artrosis; mientras que si eran operados,los porcentajes eran similares que los de las luxacionessimples (13). Dreinhofer et al (8) estudiaron a 50pacientes con luxaciones de cadera sin fractura aso-ciada, todas (salvo 1) reducidas en las 6 primeras

horas (media de 70 minutos), 38 fueron posterioresy 12 anteriores y observaron una incidencia deartrosis del 26%, con un promedio de seguimiento de8 años. Hougaard y Thomsen (13) encontraron unaincidencia del 25% en luxaciones tipo I de la clasi-ficación de Epstein tratadas mediante reduccióncerrada, con un seguimiento medio de 14 años.Upadhyay et al(17) hallaron una prevalencia del26% en 53 pacientes con luxaciones posteriores sinfractura, con un seguimiento medio de 12,5 años.

Fig. 7. Algoritmo diagnóstico de la necrosis avascular de lacabeza femoral (Poggi et al).





Luxación traumática de cadera

Tratamiento de lafractura/luxación

RM (4-6 sem)

No ONCF

No ONCFONCF

Señal normal Señal anómala

Señal normalo mejoría delos cambios

Empeoramiento opersistencia de la

señal anormal

Repetir la RM (3º mes)



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DeLee et al (18) en su serie de luxaciones anteriores,describen que las fracturas por indentación y lasfracturas transcondrales de la cabeza femoral demás de 4 mm aumentan el riesgo de osteoartritis, consignos radiológicos en 10 de 15 pacientes (67%).Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni denecrosis avascular en aquellos pacientes en los que serealizó la reducción en las 6 primeras horas.

No está claro si la reducción abierta presenta mayortasa de artrosis que la reducción cerrada, o es debidoa que normalmente transcurre mayor tiempo hasta quese realiza la reducción: Stewart y Milford (10) obser-

varon un 78% de artrosis en las reducciones abiertas,mientras que en las cerradas fue de 48%, Epstein(16) sin embargo encontró una tasa general de artro-sis postraumática del 23,2%, 35% en aquellas trata-das mediante reducción cerrada, y tan solo en el 17%de los que se realizó reducción abierta y extracción delos fragmentos osteocondrales. El diagnóstico diferencialse debe hacer con la necrosis avascular de la cabezafemoral, y puede ser dificultoso.

El tratamiento quirúrgico incluye artroscopia, artro-desis, artroplastia de sustitución y osteotomías (inter-trocantéricas, pélvicas). Aunque la prótesis totalrepresenta la mejor solución para la artrosis postrau-mática dolorosa en el paciente de edad avanzada o inac-tivo, la solución en el joven y activo plantea másproblemas, ya que se deben considerar otras alternativasterapéuticas con el fin de retrasar la artroplastia de sus-titución. La artroscopia está indicada para extraerlos cuerpos libres intrarticulares. Clásicamente el can-didato ideal para la artrodesis sería un paciente joven(menor de 35 años) en edad laboral, aunque los resul-tados con superficies cerámicas y artroplastias deresuperficialización parecen abrir nuevas posibili-dades menos limitantes en estos casos.

Calcificaciónes heterotópicas

Son especialmente frecuentes en las fracturas-luxa-ciones (sobre todo fracturas del muro posterior) ytras las reducciones abiertas de luxaciones posteriores(1). Swiontkowski et al (7) observaron una mayorincidencia cuando la osteosíntesis de la fractura de lacabeza femoral asociada se realizaba vía anterior quecon la vía posterior.

En ocasiones pueden provocar paresias del nervio ciá-tico por compresión o inclusión en ellas del nervio (1).En casos de luxación posterior, puede disminuir su inci-

dencia el uso de indometacina. Otra opción es el uso deradioterapia, que es bastante efectivo pero no reco-mendable en pacientes jóvenes (1).

Inestabilidad recidivante

Es muy infrecuente en las luxaciones sin fractura, y sueleestar causada por defectos capsulares o del rodete opor hiperlaxitud articular. Se han recomendado la repa-ración capsular, del labrum o refuerzo con tope óseo (14).

CONCLUSIONES

La luxación o fractura-luxación traumática decadera es una patología poco frecuente, que requie-re tratamiento urgente, cuya principal etiologíason los accidentes de tráfico, por lo que suele aso-ciarse a otras lesiones del aparato locomotor, espe-cialmente en pelvis, cadera y rodilla. La reducciónprecoz de la luxación es la principal variable de caraa la aparición de sus complicaciones más frecuentes:artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.Una vez reducida, se deben valorar las lesionesasociadas para realizar un tratamiento correctode las mismas.

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