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Vol.50 Enero - Junio 2004

Información para los autoresJunta DirectivaEditorial

Trabajos Originales

URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y TUBULARIZACIÓN DEL PLATO URETRALDiana Hidalgo, Hermes Pérez, José Briceño, Orangel Troconis

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFÍA AXIAL Y LA TOMOGRAFÍAHELICOIDAL EN LA ESTADIACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON CÁNCER RENALEddy José González C. , José M. Pardo, Eduardo Trujillo, Juan C. Luigi, Franzo Marrufo, Laura Rojas, José G. Sabino, Otto Moreira, Gonzalo Parra, Ramón Aguilar, David García, Alberto Páez.

INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA A CASOS DE DIFÍCIL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: ADENOCARCINOMA VS LESIÓN BENIGNAFreddy Rincon R., Pedro Moré B., Aldo Riccio, Rafael Martínez F., Luis Benavides G.,

David Grateron P., Nelson Plaza Q.

CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONADO MEDULAR, PROTOCOLO DE TRABAJOManuel Muiño, Hellen Pereira, Luis Guaiquirian, José Rojas, Luis Roquet, Metodio Castillo, Irving Márquez, Manuel Buitriago.

CONOCIMIENTOS SOBRE SEXOLOGÍA QUE POSEEN LOS RESIDENTES DE POST-GRADO DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY-VENEZUELA 2002Pilar Blanco, Katia Torres, Susana Silva, Edith Herrera.

Reportes de Casos Clínicos

FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO (FHM) DE PRÓSTATATeodoro Di Capua, José Melgar, Nelson Díaz L., Alejandro García S., José M. León, Erick Moreira.

ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES. PATOLOGÍA UROLÓGICAINFRECUENTEJuan Carlos Luigi, José Pardo, Eduardo Trujillo, José Sabino, Eddy González, Franzo Marruffo, Laura Rojas, Otto Moreira, Ramón Aguilar, Alberto Páez, David García, Gonzalo Parra, Marisela Acosta, David Parada.

OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN ADULTO: FIBROMA PARAVESICALPedro A. González G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOS MULLERIANOS PERSISTENTESFelipe Lorenzo, Hermes Pérez, Rene Sotelo, José Briceño, Brígido Arocha, Jesús Lobo.

TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIGPedro A. González G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.

REVISTA VENEZOLANADE UROLOGIA

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Vol.50 Enero - Junio 2004

Las Sociedades Científicas se nutren y crecen a la luz de sus libros, boletines y publicacio-nes científicas. Si no existieran estas publicaciones perderíamos nuestra razón de ser, nuestroobjetivo de formar e informar a la comunidad científica. Debemos por lo tanto, profundizar en eltrabajo y hacer nuestro mayor esfuerzo en cuanto a la calidad y periodicidad de las publicacio-nes.

Les presentamos ante ustedes una nueva edición de la Revista Venezolana de Urologia, en lacual estrenamos nuevo formato y edición con la idea de hacerla más dinámica y adecuada a losnuevos tiempos. Está diseñada para dos números anuales el presente año y tres a partir delsiguiente. Se mantienen las secciones de trabajos originales, artículos de revisión, reporte decasos clínicos; se deja abierta la posibilidad de cartas al editor, urología pediátrica y otras.

Queremos enfatizar que la Revista Venezolana de Urología es realizada por el aporte científi-co de sus miembros, de las instituciones de enseñanza de Postgrado, y de ellos depende su publi-cación por lo que desde estas líneas estimulamos a la participación entusiasta en esta su revista.

Quiero agradecer a la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Urología, en especial a laDra. Carmen Martínez por su apoyo irrestricto y estímulo para la consecución de nuestro obje-tivo editorial.

Contamos con todos ustedes, miembros de la Sociedad, para el futuro de nuestra publicación,que sabemos será exitoso. Gracias a todos de antemano.

DR. JOSE MANUEL PARDO F.Director-Editor Revista Venezolana de Urología.


REVISTA VENEZOLANADE UROLOGIA Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 9-12

Resumen

Introducción: En base a los trabajos presentados por el Dr. W. Snodgrass en 1994 sobre la incisión dorsal del platouretral (TIPU) y sus ventajas en la uretroplastia, se presenta la experiencia en 34 pacientes con hipospadias dístales sinintervenciones previas.

Materiales y métodos: se evaluaron los resultados obtenidos en la aplicación de la técnica de TIPU para la correc-ción quirúrgica de con hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas durante Octubre del 2001 a Diciembredel 2003.

Resultados: Edad promedio 4 años, tipo de hipospadias Subcuronal 44%, Coronal 30%, glandular 26%, el porcen-taje de complicaciones fue de un 6% con un 94 % de éxito. El tipo de complicación presentada fue dos fístulas uretro-cutanea. El resultado cosmético y funcional fue satisfactorio en el 100% de los pacientes

Conclusiones: La técnica de TIP permite darle una configuración más estética al meato uretral ya que logra que di-cho meato quede central con la subsiguiente tubularización armoniosa y organizada del chorro urinario.

Palabras claves: Hipospadias , Plato uretral

SUMARYURETHROPLASTY WITH TUBULAR INCISED URETHRAL PLATE.

Introduction: based on the works presented by the Dr. W. Snodgrass in 1994 on the dorsal incision the urethral plate(TIPU) and their advantages in the urethroplasty, the experience is presented in 34 patients with distal hypospadiaswithout previous interventions.

Materials and methods: the results obtained were evaluated in the application of the technique of TIPU for the surgi-cal correction of distal hypospadias without string and without previous interventions during October of the 2001 toDecember of the 2003.

Results: Age average 4 years, hypospadias Subcuronal type 44%, Coronal 30%, glans 26%, the percentage ofcomplications was of 6% with 94% of success. The only complication was a fistula. The cosmetic and functional resultwas satisfactory in 100% of the patients

Conclusions: The technique of TIP allows since to give a more aesthetic configuration to the urethral meatus itachieves whic should be central, located with the subsequent harmonious and organized urinary jet.

Key words: Hypospadias, Plate urethral.

URETROPLASTIA CON INCISIÓN Y TUBULARIZACIÓNDEL PLATO URETRAL.

* Diana Hidalgo, **Hermes Pérez , * José Briceño, *** Orangel Troconis,

* Adjunto del Servicio Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela.** Jefe del Servicio de Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela. *** Jefe Honorario del Servicio de Urología Pediátrica del Hospital “J. M. De Los Rios”. Caracas, Venezuela.

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Vol.50 Enero - Junio 2004 URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y...

Introducción

Históricamente el plato uretral era considerado comoun remanente displásico y fibrótico responsable de la cur-vatura o cuerda ventral observada en las hipospadias, porlo que rutinariamente era extirpado como parte de la co-rrección quirúrgica de las hipospadias (1). Duckett´s fueuno de los primeros en aseverar que la resección del pla-to uretral no era estrictamente necesaria para realizar laortoplastía del pene, posteriormente se extendió la con-vicción que la uretroplastia con conservación del platouretral y la utilización de este en la reparación disminuíalas complicaciones (1 y 2). El Dr. W. Snodgrass en 1994 des-cribió una técnica para la corrección de las hipospadiasdístales con mínima cuerda, la cual consistió en la disec-ción de los bordes del plato uretral más una incisión lon-gitudinal dorsal del plato para su posterior tubularizacíon,logrando un resultado cosmético excelente con una orien-tación del chorro urinario vertical (3). Desde su descrip-ción inicial la tubularización e incisión del plato uretral

(TIPU) se ha popularizado como una técnica de prime-ra elección en la reparación de hipospadias dístales, debi-do a su versatilidad y baja tasa de complicaciones (4).

Se presenta la experiencia en la utilización de la téc-nica TIPU en la reparación primaria de 23 pacientes conhipospadias distales sin cuerda y sin intervenciones pre-vias.

Población y métodosSe evaluaron los resultados presentados en 23 pacien-

tes a quienes se les realizó la técnica TIPU (Figura1)para la reparación primaria de hipospadias dístales sincuerda y sin intervenciones previas durante el lapso de 01de Octubre del 2001 y 31 de Diciembre del 2002. Se ta-bularon los datos concernientes a tipo de hipospadias dís-tales: glandulares, coronales y subcoronales, resultadoscosméticos, funcionales y las complicaciones presenta-das. Los resultados se expresan en porcentajes.

A B B’ C

C’ D D’ D’’

A: líneas para la incisión del plato uretral. B y B’: incisiones laterales y central del plato uretral. C y C’’: tubulariza-ción del plato uretral. D, D’ y D’’: Cobertura de la neouretra con colgajo de dartos.

Figura 1


Vol.50 Enero - Junio 2004DIANA HIDALGO Y COL.

Resultados•∑ La edad promedio en que fueron intervenidos los pa-cientes fue de 4 años, con edades comprendidas entre los14 meses hasta los 10 años.•∑ Con respecto al tipo de hipospadia dístales el 44% sub-coronal, el 30% coronal y 26% se presentaron glandula-res.•∑ El 94 % no presentó ningún tipo de complicaciones yel 6% presentó fístula uretrocutanea con conservación delchorro de orina por el meato de la neouretra en el posto-peratorio tardío, con resolución espontánea en un pacien-te y cura operatoria en el otro caso.•∑ El resultado cosmético se considero satisfactorio en el100% de los pacientes por una apariencia semejante a unpene circuncidado. (Figura 2)•∑ Todos los pacientes presentan un chorro miccional uni-forme y de buen calibre.

Discusión

La técnica de TIPU ha alcanzado gran popularidad acausa de su versatilidad, baja tasa de complicaciones yresultados cosméticos excelentes, resultados que han sidoevaluados y reportados en múltiples publicaciones, inclu-sive cuando se compara con otras técnicas de reparaciónde hipospadias (4y 5).

Se atribuyen estos resultados a la cicatrización queocurre por la migración postoperatoria de las células epi-teliales dentro de la incisión dorsal del plato uretral, estaobservación realizada en animales de experimentacióndemostró que esta migración es evidente en el segundodía del postoperatorio completándose para el quinto día,sin exceso de colágeno, en contraste con la excesiva res-puesta inflamatoria y celular que ocasionan las suturas (6).Hecho demostrado histológicamente por la presencia deun epitelio con apariencia normal con escasos linfocitosperivasculares entre los bordes de la incisión, a diferen-cia del área de sutura que presenta un infiltrado inflama-

torio por fibroblastos y neutrofilos (7 y 8 ). Esto da como re-sultado un modelaje uretral que ocurre después de la in-cisión por una reepitelización normal alrededor de tutorsin exceso de tejido, obteniendo así una orientación ver-tical del meato en el glande, logrando un resultado cos-mético excelente el cual asemeja un pene circuncidado (6

y 9).

La tasa de complicaciones con la técnica de TIPU esaproximadamente 7% (10% de fístulas y 3% estenosis delmeato), siendo significativamente menores cuando secomparan con otras técnicas de reparación en hipospa-dias dístales (4). Oswald y colaboradores compararon losresultados cosméticos, funcionales y tasa de complicacio-nes entre la técnica de TIPU y la técnica de Mathieu, en-contrando diferencias estadísticamente significativas afavor de la técnica de TIPU, que incluyó tiempo operato-rio, tiempo de hospitalización y recuperación post-ope-ratoria (10 y11). Los resultados obtenidos en estas publica-ciones concuerdan con lo observado en nuestra serie,siendo nuestra tasa de complicaciones de 6% representa-da por la presencia de dos pacientes con fístula uretrocu-tanea durante el postoperatorio tardío, la cual se resolvióespontáneamente en un uno y el otro necesitó resoluciónquirúrgica de la fístula. Con resultados cosméticos y fun-cionales satisfactorios finales en un 100 % de los pa-cientes.

Snodgras, resaltó la importancia y la necesidad deuna técnica quirúrgica detallada y un cuidadoso trata-miento de los tejidos para obtener los resultados óptimosde esta técnica (12). También el mismo autor en otra publi-cación replantea el papel de las dilataciones postoperato-rias regulares de la uretra, para prevenir las estrechecesde la neouretra o las estenosis del meato, no encontrandodiferencia estadísticamente significativa entre grupos cony sin dilatación postoperatoria de la uretra, sugiriendoque las dilataciones regulares no son estrictamente nece-sarias después de la uretroplastia por la técnica de TIPU,esto con base en las bajas tasa de estenosis (0,7% ) ob-servadas recientes series, y recomienda la calibración yun estudio de flujometría si es necesario 6 meses despuésde la cirugía para detectar obstrucciones subclinicas, (4 y 13).Seria interesante tener en cuenta esta aseveración hechapor Snodgras, ya que es rutina en nuestra serie las dila-taciones regulares de la uretra, posterior a la uretroplas-tias por técnica de TIPU, a pesar que no hemos registra-do estenosis de la neouretra o del meato en nuestra serie.

Inicialmente la técnica de TIPU se usó para las hipos-

Figura 2


Vol.50 Enero - Junio 2004 URETROPLÁSTIA CON INCISIÓN Y...

padias dístales, sin embargo su versatilidad ha permitidoampliar su aplicación a las hipospadias más proximales,incluso en hipospadias complicadas que ameritan reinter-vención, convirtiéndose en un recurso de potencialesaplicaciones, con resultados cosméticos y funcionalesigualmente satisfactorios. (14, 15 y 16). Autores como Palmer ycolaboradores, han combinado el TIPU con otras técnicascomo la Thiersch-Duplay en la reparación efectiva de hi-pospadias penoescrotales en dos tiempos, con resultadosexcelentes hasta el momento (17). En la actualidad se estáutilizado en nuestro servicio la técnica de TIPU en com-binación con otras técnicas de ortoplastía y rotación decolgajos para reparación de hipospadias mediales, proxi-males y complicadas, con resultados hasta el momentosatisfactorios.

Conclusiones

La técnica de TIPU propuesta por Snodgrass, permitedarle una configuración más estética al meato uretral yaque logra que dicho meato quede central con la subsi-guiente tubularización armoniosa y organizada del chorrourinario con un bajo porcentaje de complicaciones.

Bibligrafía

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3. Snodgrass W, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethroplastyfor proximal hypospadias. The British Journal of Urology Interna-tional. 2002. 89:90-3.

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ral plate technique for hypospadias repair. The British Journal ofUrology 2002. 89:291-4.

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11. Borer J, Bauer S, Peters C, Diamond D, Atala A, Bartley G, RetikA. The Journal of Urology 2001. 165: 581-85.

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13. Lorenzo AJ, Snodgrass WT. Regular dilatation is unnecessary aftertubularized incised-plate hypospadias repair. The British Journalof Urology International 2002 90:473-4.

14. Luo C, Lin J. Repair of hypospadias complications using the tubu-larized, incised plate urethroplasty. The Journal Pedriatic of Sur-gery. 199. 34: 1665-7.

15. Chen S, Yang S, Hsieh C, Chen Y. Tubularized incised plate ureth-roplasty for proximal hypospadias. The British Journal of Urology2000. 86:1050-3.

16. Snodgrass W, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethroplastyfor Hypospadias reopertion. The British Journal of Urology Inter-national 2002. 89:98-100.

17. Palmer LS, Palmer JS, Franco I, Friedman SC, Kolligian ME, GillB, Levitt SB. The "long Snodgrass": applying the tubularized inci-sed plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2-stage repairs. The Journal of Urology 2002. 168:1748-9.



ResumenObjetivos: Comparar la eficacia de la tomografìa axial computada (TAC) y la helicoidal (TH) en el estadiaje preoperatorio y deter-

minación del tamaño tumoral en los pacientes con cancer renal comparada con los resultados de anatomía patològica de los especime-nes quirùrgicos.

Metodos:Se incluyeron en el estudio 30 pacientes con diagnòstico de càncer renal quienes fueron divididos en 2 grupos de 15 pacien-tes cada uno. Se determinó, la sensibilidad y especificidad de ambos métodos diagnósticos tomando los siguientes parámetros: Capacidadde los estudios de establecer correctamente el T, el N y el tamaño tumoral , comparando ambos métodos entre si. Para el análisis de losdatos se utilizaron el test de Wilconson, la X2 corregida de Yates y la prueba exacta de Fisher. Se tomó para todas las pruebas un nivel delsignificancia de 95% (p<0.05).

Resultados: La TAC tuvo un 40%(n=6) de certeza para determinar correctamente el tamaño tumoral mientras que la TH determinócon certeza un 60% (n=9) de los casos. Con respecto a la estadiaciòn preoperatoria la sensibilidad fue de 60 y 72,22% y la especificidadde 88,88 y 92,68% para la TAC y la TH respectivamente. La TH determinò con una eficacia del 100 % todos los pacientes con T1 loque la hizo màs eficaz que la TAC para establecer los pacientes susceptibles de realizarseles una nefrectomìa parcial.. El sexo, el riñónafectado, el Furhman, el patrón histológico, el patrón arquitectural, no influyeron en la determinación de los parámetros objeto de esteestudio.

Conclusiones: La tomografía helicoidal es actualmente el Standard de oro para el diagnóstico y estadiación de los pacientes concáncer renal, en nuestro estudio, evidenciamos que era más sensible y específica en varios aspectos, más sin embargo no logramos deter-minar diferencias estadísticamente significativas entre los 2 métodos, debido al pequeño tamaño de la muestra.

Palabras claves: Cancer renal, Tomografìa axial computada, tomografìa helicoidal.

AbstractCOMPARATIVE STUDY BETWEEN AXIALTOMOGRAPHY IN PREOPERATORY STAGE CLAS-

SIFICATION OF KIDNEY CANCER PATIENTS.Porpouse: To compare the efficiency of computed tomography (CT) and helical tomography (HT) in the staging tumor size in the

patients with renal cancer compared with the anatomopathological’s finding in the surgical specimen.Methods: We included 30 patients with renal cancer which were divided in 2 groups of 15 patients each. Then we determined sensi-

bility and specifity of both diagnostic methods, taking the following data: capacity for correctly ascertain stage and tumor size, compa-ring both methods. For statistical analisis we used Wilconson test, Yates chi-square and exact Fisher̀ s test. The value of p<0,05 for thestatistically significance.

Results: CThad 40% (n=6) accuracy to determine correctly the tumor size, instead HTwhich had 60% (n=9), in staging renal cancer,the sensibility was 60 vs 72,22% and specifity of 88,88% vs 92,68% for CT and HT respectly. HT determined with an efficiency of100% in all patients with T1, making this method better for establishing the candidates for nephron sparing surgery. The sex, affected side, Furhman, histological and architectural patterns didn’t influenced the parameters of this study.

Conclusions: Currently, the helical tomography is the gold standard method for diagnoing and staging of patients with renal cancer,in our study we observed that it was more sensible and specific in almost all cases, moreover, there wasn’t statistically significance betwe-en both methods, probably because the small size of the sample.

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFÍAAXIAL Y LA TOMOGRAFÍA HELICOIDAL EN LAESTADIACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTECON CÁNCER RENAL

Eddy José González C.* , José M. Pardo, Eduardo Trujillo, Juan C. Luigi, Franzo Marrufo, Laura Rojas,José G. Sabino, Otto Moreira, Gonzalo Parra, Ramón Aguilar, David García, Alberto Páez. Hospital José María Vargas, Servicio de Urología, Caracas, Venezuela.


Vol.50 Enero - Junio 2004 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFIA...

Introducción

Desde el año 1974 con la introducción de los primerostomógrafos hasta la actualidad han habido cambios tecno-lógicos muy importantes, que han permitido que esta mo-dalidad diagnóstica sea más precisa y rápida. Con la intro-ducción del tomógrafo helicoidal a finales de la década delos 80, el cual permite obtener en una sola inspiración de 20a 30 segundos, toda una región anatómica, sumado esto aldesarrollo del software que procesa las imágenes adquiridaspara su posterior reconstrucción tridimensional, lo que per-mite establecer de manera más fiable las dimensiones deltumor, su relación con órganos vecinos y también con lavasculatura renal , ha permitido su uso rutinario para el es-tadiaje preoperatorio de los pacientes con cáncer renal sien-do este método validado por múltiples estudios, lo cual loha convertido en el “Standard de Oro” para determinarpreoperatoriamente el estadiaje, así como también, planifi-car estrategias quirúrgicas a la hora de someter a nuestrospacientes a una Nefrectomía Radical total o parcial. Quisi-mos entonces comparar la sensibilidad y especificidad de latomografía axial y la helicoidal, para así determinar la pre-cisión de los mismos en el estadiaje preoperatorio, así co-mo también la capacidad de ambos para establecer de for-ma correcta el tamaño tumoral, lo cual permitiría estable-cer, una mejor preparación preoperatoria, en aquellos pa-cientes en quienes se planifique una nefrectomía parcial la-paroscópica.

Población y métodos

Se incluyeron en el estudio, 30 pacientes atendidos en elservicio de urología del hospital Vargas de Caracas, los cua-les consultaron desde enero de 1997 hasta agosto del 2003,a los cuales se les había diagnosticado mediante una tomo-grafía axial computada (TAC), o por tomografía helicoidaluna masa renal sospechosa de malignidad. Todos los pa-cientes fueron sometidos a nefrectomía radical aproximada-mente un mes después del diagnóstico de su patología. Sedescriben 2 grupos: el primero (Grupo 1) constituido por 15pacientes a los cuales se les realizó como estudio preopera-torio una tomografía axial computada con la administraciónde contraste endovenoso y el segundo (Grupo 2) por 15 pa-cientes a los cuales se les realizó una tomografía helicoidalTrifásica y con reconstrucción tridimensional realizada ennuestra institución, determinándose el estadiaje preoperato-rio(T,N), además se tomó el diámetro tumoral mayor medi-do por ambos métodos, la realización de las tomografías yla cirugía no fue mayor a un mes. Los especimenes fueronestudiados en el servicio de anatomía patológica del hospi-

tal Vargas, permitiendo así hacer la comparación del esta-diaje y tamaño tumoral pre y postoperatorio. Se determinó,la sensibilidad y especificidad de ambos métodos diagnós-ticos tomando los siguientes parámetros: Capacidad de losestudios de establecer correctamente el T y el N y tamañotumoral , comparando ambos métodos entre si. Ambas va-riables se relacionaron con el sexo, Furhman, riñon afecta-do, patrón sólido o quístico y el patrón histológico (Célulasclaras , mixto, Sarcomatoide,etc), para así determinar si di-chas variables influyeron en la certeza de los métodos parala determinación del TNM y el tamaño tumoral . El análisisestadísticos se realizó con el test de Wilconson de rangosseñalados, prueba exacta de Fischer, X2 corregida de Yates.Todos los cálculos fueron realizados con el programa Sta-tistica para Windows versión 4.3. Se tomó para todas laspruebas un nivel del significancia de 95% (p<0.05).

Resultados

Ambos grupos estaban conformados por 15 pacientes,el grupo 1 tuvo una edad promedio de 55,73 años (rango 42a 67 años) y el grupo 2 de 51,86 años (rango 36 a 75 años.

En la tabla 1 podemos ver la distribución por la clasi-ficación de Furhman.

En la tabla 2 podemos evidenciar que riñón fue elafectado con mayor frecuencia en ambos grupos.

Tabla 1. Distribución y porcentajes de pacientesen ambos grupos de acuerdo al grado de diferen-ciación nuclear (Furhman)

Tabla 2. Distribución y porcentaje de pacientesde acuerdo al Riñon afectado.


Vol.50 Enero - Junio 2004EDDY J. GONZÁLEZ C. Y COL.

En la tabla 3 se expresan el tamaño tumoral pre ypostoperatorio de ambos métodos diagnósticos y de lapieza de anatomía patológica.

La tomografía axial tuvo un 40%(n=6) de certeza pa-ra determinar correctamente el tamaño tumoral mientrasque la tomografía helicoidal determinó con certeza un60% (n=9) de los casos.

Para las comparaciones entre el tamaño pre y posto-peratorio de ambos grupos y la comparación de ambas di-ferencias se empleó la prueba de suma de rangos señala-dos de Wilconson. No encontrándose diferencias signifi-cativas entre la medición inicial y de anatomía patológi-ca de ambos métodos entre sí, ni al comparar las diferen-cias en ambos métodos. (p= 0,6784 TAC/Biopsia,p=0,7531 TEC/Biopsia, p=0,5408 DifTAC/DifTEC)

En la tabla 4 se representa en cifras absolutas el nú-mero de casos identificados correctamente con el proce-

dimiento en los grupos 1 y 2 respectivamente así comolos errores cometidos ya sea sobrestimando o subesti-mando el T, como variable.

Con respecto a la estadiación preoperatoria y su con-firmación con la pieza de anatomía patológica se encon-traron los siguientes valores para sensibilidad y especifi-cidad en ambos grupos. (tabla 5).

Tabla 3. Distribución del tamaño tumoral (mm.) estimado y real en los grupos estudiados.

Tabla 4. Distribución en el grupo 1 de casos estadiados preoperatoriamente, correctos, sobreestimacióny subestimación.

Tabla 5. Distribución y porcentaje de pacientesde acuerdo al riñon afectado.


Vol.50 Enero - Junio 2004 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA TOMOGRAFIA...

En la tabla 6 se establecen los valores p de signifi-cancia estadística por los métodos de X2 corregida deYates y p exacta de Fisher, no encontrándose diferen-cias significativas entre ambos métodos.

La sensibilidad y especificidad general de los méto-dos para establecer correctamente el TN se establece enla tabla7.

Al analizar los anteriores resultados se establece queambos métodos tuvieron una sensibilidad y especificidadelevada para la estadiación y determinación del tamañotumoral, no encontrándose diferencias significativas en-tre ambos estudios aplicados.

El sexo, el riñón afectado, el Furhman, el patrón his-tológico, el patrón arquitectural, no influyeron de manerasignificativa en la correcta o incorrecta estadiación, asícomo tampoco en las diferencias de la medición del ta-maño tumoral (p>0.05).

Discusión

El carcinoma renal es una neoplasia maligna altamen-te impredecible que ocupa el tercer lugar dentro de lasneoplasias malignas genitourinarias, su incidencia es ma-yor en el sexo masculino en una proporción de 2:1. Lasmanifestaciones clínicas del carcinoma de riñón son di-versas y muchas veces puede simular otras patologías. La

triada clásica de masa tumoral palpable, dolor y hematu-ria macroscópica ocurre tan solo en el 9-10 % de los ca-sos; similar a lo hallado en nuestro estudio (11,1%).Ac-tualmente en el Glickman Urological institute, los DrsAndrew C. Novick y Robert G. Uzzo, iniciaron un estu-dio prospectivo con el uso de la tomografía helicoidal tri-fásica con reconstrucción multiplanar tridimensional co-mo único estudio preoperatorio para los pacientes candi-datos para cirugía conservadora de nefrona, comparándo-lo con los hallazgos intraoperatorios y de anatomía pato-lógica. Como se puede inducir el uso de la tomografía he-licoidal ha ganado campo a través de los años con los me-joramientos realizados básicamente en 3 campos: resolu-ción de la imagen, velocidad en la adquisición y mejorprocesamiento de la misma, lo que permite realizar re-construcciones tridimensionales que acercan al clínico auna mejor aproximación diagnóstica de la relación del tu-mor con órganos vecinos y con la propia vasculatura re-nal.

Tamaño TumoralAl realizar el análisis de los resultados encontramos

que la tomografía helicoidal estableció de manera correc-ta el tamaño tumoral en el 73,33% de los casos y la TACen el 53,33%, esta diferencia pudo deberse a varias cau-sas, la primera es que la tomografía helicoidal fue reali-zada en una sola institución con 2 observadores, mientrasque las tomografías axiales se realizaron en varias insti-tuciones, además se sabe que al estar una muestra fijadaen formol por más de 48 horas esta pieza pierde el 10%de su peso y tamaño, esto ocurrió en 3 casos en el primergrupo y en 2 casos del grupo 2, si obviáramos esta varia-ble la capacidad de la TAC de establecer el tamaño co-rrectamente seria de 73,33% y el de la Tomografía heli-coidal de 86,67%. Otro factor a tomar en cuenta es la ca-pacidad del Colimador de realizar la adquisición de imá-genes que para el tomógrafo helicoidal de nuestra institu-ción es de 1 mm., utilizando para este estudio como par-te de nuestro protocolo 3 mm, mientras que en la tomo-grafía axial los cortes variaron entre 5 y 10 mm. A pesarque al establecer la correlación estadística con los rangosseñalados de Wilconson y que no hubo diferencias signi-ficativas, pudimos obtener una mayor precisión con la to-mografía helicoidal.

Estadiación PreoperatoriaEn líneas generales, la tomografía helicoidal demos-

tró ser más sensible y específica que la Tomografía axial,para establecer de manera correcta todas las variacionesde la clasificación T del TNM. Cuando se evalúa la capa-

Tabla 6. Nivel de significancia estadística de am-bos métodos para la sensibilidad y especificidad

Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de ambosmétodos y su nivel de significancia estadística.


Vol.50 Enero - Junio 2004EDDY J. GONZÁLEZ C. Y COL.

cidad de los métodos para T1 se evidencia que los esta-bleció correctamente con una sensibilidad y especifici-dad del 100 % en todos los casos, lo que la hace en com-paración con la tomografía axial una mejor herramientadiagnóstica a la hora de planificar una cirugía conserva-dora de nefrona, además que estableció correctamente eltamaño tumoral en 3 de 5 casos (60%) con una subesti-mación promedio de -8 mm.

Ambos métodos fueron poco sensibles para establecerla invasión a la grasa perirenal, con un 33,3% cada uno yesto es debido a que generalmente esta invasión es mi-croscópica, siendo difícil establecerlo con los métodosimagenológicos actualmente disponibles.

La sensibilidad de ambos métodos para establecer co-rrectamente la invasión ganglionar fue de 66,67 % y de100% y 90% para la TAC y tomografía helicoidal no en-contrándose diferencias significativas, con respecto a es-te punto es importante resaltar que la tomografía helicoi-dal identificó la presencia de ganglios en 2 casos que pos-teriormente fueron reportados como hiperplasia folicularinespecífica, por lo que si no se tomó en cuenta estos ca-sos donde si habían ganglios presentes, pero histológica-mente fueron negativos, la especificidad de la tomografíahelicoidal se elevaría a 100%.

Conclusión

La tomografía helicoidal es actualmente el Standardde oro para el diagnóstico y estadiación de los pacientescon cáncer renal, en nuestro estudio, evidenciamos queera más sensible y específica en varios aspectos, tales co-mo capacidad de determinar el tamaño tumoral y estadia-ción correcta del paciente, más sin embargo no logramosdeterminar diferencias significativas entre los 2 métodos,debido al pequeño tamaño de la muestra, si se aplicaranlos resultados obtenidos a muestras mayores se hubiesenhallado diferencias significativas, por lo que sugerimosrealizar estudios con mayor número de pacientes para es-tablecer dichas diferencias. El sexo, el riñón afectado, elFurhman, el patrón histológico y arquitectural no parecentener una relación directa sobre la capacidad de los méto-dos para establecer correcta o incorrectamente las varia-bles medidas.

Referencias

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REVISTA VENEZOLANADE UROLOGIA

INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA A CASOS DEDIFÍCIL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:ADENOCARCINOMA VS LESIÓN BENIGNA

Freddy Rincon R., Pedro Moré B., Aldo Riccio, Rafael Martínez F., Luis Benavides G., DavidGrateron P., Nelson Plaza Q.Laboratorio de histopatología e inmunohistoquímica de la Policlinica Barquisimeto.

Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.1 (2004) 18-21

ResumenEl diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata de difícil interpretación puede ser muy dificultoso y frecuentemente se hacen

observaciones múltiples de la biopsia. Actualmente, la técnica de INMUNOHISTOQUIMICA (IHQ) ha revelado ser una herra-mienta útil para confirmar el diagnóstico diferencial, ayudando a establecer si se trata de alguna patología benigna o maligna.Para el desarrollo del presente estudio prospectivo se seleccionaron 43 casos de biopsias con dificultad diagnóstica y se proce-dió a utilizar como anticuerpo la Cito-keratina de Alto Peso Molecular(Cyt K HMW 34b-E 12) que al tener reacción negativaen tejidos prostáticos es compatible con adenocarcinoma, por el contrario su positividad no permite concluir en carcinoma. Lasedades de los pacientes estaban comprendidas entre 48 y 77 años (C=64 años). Se encontró como hallazgo en la IHQ que cercadel 70 % de los casos se concluía con el diagnóstico de ADC infiltrante diferenciado y en los restantes (11.62%) se observaNeoplasia Intraepitelial Prostática de alto grado (PIN 3) y en un 9.30 % el diagnóstico fue la Hiperplasia Adenomatosa Atípica(HAA). Por otra parte, la mayoría de los casos de solicitud de IHQ (58.13%) fue para confirmar el diagnóstico de ADC infil-trante diferenciado; otros por PIN de alto grado (25.58%), seguida finalmente por la HAA con un 6.98%. Se concluye el granpotencial de utilidad que tiene la IHQ para resolver los casos de difícil diagnostico anatomopatológico.

Palabras claves: Inmunohistoquimica, Adenocarcinoma, Neoplasia Intraepitelial Prostatica, HiperplasiaAdenomatosa Atípica

AbstractIMMUNOHISTOCHEMISTRY APPLIED TO DIFFICULT ANATOMOPATHOLOGICAL DIAG-

NOSIS: ADENOCARCINOMA VS. BENING LESION.The diagnosis of Prostate Adenocarcinoma may be very diffícult and múltiple biopsies studies are often requested in this

cases. It has been reported that inmunohistochemistry (IHC) techniques are very useful to confirm the diferencial diagnosis ofthe Prostate Adenocarcinoma in order to determine whether the sample presents a benign or malign pathology. The negativereaction of biopsies with High Molecular Weight Cytokeratin K Antibody (Cyt K HMW 34b-E 12) is compatible with the diag-nosis of Prostate Adenocarcinoma, whereas a positive reaction shows a non Prostate Adenocarcinoma diagnosis. In the presentprospective study, 43 biopsies of patients between 49 and 77 years old (x = 64 years) with uncertained diagnosis were chosenand studied by the Cyt K HMW 34b-E 12 reaction. It has been found that in 70 % of the cases Differentiated Infiltrative adeno-carcinoma was reported, in 11.62% High Degree Prostatic intraepithelial Neoplasm was reported (PIN 3) and the rest of the biop-sies (9.30 %) showed Atypical Adenomatous Hyperplasia (AAH). One the other hand, in most of the cases IHC where reques-ted in order to confirm Infiltrative Adenocarcinoma (58.13 %); 25.58 % confirmed PIN 3, and 6.98 % confirmed AAH. Inconclusion, we found that IHQ shows a great useful potential to solve cases with difficult anatomopathologic diagnosis of pros-tate neoplasms.

Key words: Immunohistochemistry, Prostate Adenocarcinoma, Prostatic Intraepithelial Neoplasm, Atypical denomatousHyperplasia.


Vol.50 Enero - Junio 2004FREDDY RINCON Y COL.

Introducción

“El Adenocarcinoma representa más del 95 % de to-dos los cánceres de próstata.” 1 La mayoría de éstos cán-ceres se diagnostican con exactitud y sin dificultad me-diante métodos anatomopatológicos convencionales, noobstante existen patrones morfológicos de difícil diag-nóstico muy conocidos por todos, tales como “la escasacantidad de tejido maligno, patrones de crecimiento muybien diferenciados o artificios que dificultan su interpre-tación.”2 Este hecho, trae como consecuencia la realiza-ción de un estudio histológico meticuloso, que requiereen ocasiones de múltiples observaciones y cortes por unoo varios patólogos experimentados o la realización debiopsias prostáticas seriadas, que determinen en un mo-mento dado, el total respaldo para una prostatectomía ra-dical.

El reconocer el carcinoma prostático en etapas preco-ces tiene una indiscutible importancia clínica por las po-tencialidades de curación. Afortunadamente se conocentécnicas de Inmunohistoquímica (IHQ) que permiten deuna forma razonable diferenciar las lesiones malignas ybenignas de la próstata, en las cuales es imposible obte-ner la certeza diagnóstica con el solo empleo de hemato-xilina y eosina. La IHQ se basa en la utilización de anti-cuerpos como reactivos aplicados a las muestras de biop-sias; la más comúnmente utilizada y confiable es la “An-ti-keratina 34 b-E 12( keratina 903 de Alto Peso Molecu-lar) monoclonal específica, entre ellas, para células basa-les, tiñe virtualmente a todas las células basales norma-les de la próstata.”3 En las últimas décadas, su utilizaciónha sido progresivamente creciente y se ha consolidadocomo tecnología esencial en el diagnóstico anatomopato-lógico de rutina. Es de gran ayuda en los casos de Neo-plasia Intraepitelial de Próstata de alto grado (PIN 3), yaque éstos “se asocian con ruptura progresiva de la capa decélulas basales... la magnitud de la ruptura se eleva congrados elevados de PIN. El patrón cribiforme del PINpuede ser confundido con el adenocarcinoma cribiformey el uso de la tinción con Anti-keratina es fundamentalpara hacer la distinción.”3 “La disrupción de la capa decélulas basales ocurre en la inflamación acinar, en la Hi-perplasia Adenomatosa Atípica (HAA) y en la hiperplasiapostatrófica, en PIN y el Cáncer.” 3 “Por consiguiente, latinción de IHQ para anti-keratina 34 b-E 12 puede mos-trar la presencia o ausencia de células basales en peque-ños focos de glándulas atípicas, ayudando a establecer undiagnóstico benigno o maligno respectivamente.”3

En términos prácticos en la mayoría de los centros desalud tanto públicos como privados no se cuenta con téc-nicas de IHQ para las biopsias de difícil diagnóstico y enmuchos casos ni siquiera se conoce su utilidad e impor-tancia.

Objetivo General

Conocer el potencial de utilidad de la técnica deinmunohistoquímica para resolver los casos de difícildiagnóstico anatomopatológico, en particular las mues-tras de biopsias de próstata tomadas por punción con agu-ja.

Materiales y métodos

El presente estudio puede considerarse un estudio deconcordancia, definido por Ruiz Morales como “ un estu-dio que mide la extensión en la que los resultados produ-cidos por dos técnicas diferentes son iguales entre sí.”(4)

Más específicamente, dado que ninguna de estas pruebasse asume actualmente como “infalible” o “absolutamentecorrecta”, se considera un estudio de concordancia deconsistencia.

Durante el período de Agosto del 2001 hasta Junio del2003 se recibieron 43 muestras de próstata obtenidas me-diante punción con aguja, las cuales ameritaban corrobo-ración del diagnóstico anatomopatológico. Las mismaspresentaban dificultad para precisar si se trataba de unapatología benigna o maligna de próstata. En tal sentido seprocedió a utilizar la técnica de IHQ para precisar eldiagnóstico final.

En el laboratorio, una vez escogida la muestra para elestudio, se utilizó tinciones para IHQ, en una primera fa-se reactivos de Anticuerpos del Antígeno Prostático Es-pecífico (PSA). El PSA es una “glicoproteina de una ca-dena de aminoácidos producidos casi exclusivamente porlas células epiteliales prostáticas.”(5) Este reactivo de anti-cuerpo de PSA es obtenido de suero de animales de expe-rimentación en los que previamente se ha inducido laproducción de anticuerpos con la inyección de PSA. Sehace reaccionar con el tejido a estudiar y su positividadreafirma su origen primario de próstata.

El protocolo seguido una vez identificado con certezael origen prostático de la muestra, fue la utilización de unsegundo reactivo de anticuerpo de la Cito keratina de Al-to Peso Molecular (Cyt k HMW 34b-E 12) que al tener


Vol.50 Enero - Junio 2004 INMUNOHISTOQUÍMICA APLICADA

una reacción negativa en tejidos prostáticos es compati-ble y refuerza el diagnóstico de Adenocarcinoma prostá-tico. Por el contrario su positividad no permite concluiren carcinoma.

Una vez aplicadas ambas técnicas, las variables se ta-bularon y se presentaron como proporciones o como pro-medios (± Desviación Estándar) según fuera necesario.Se llevaron estas variables a gráficos o tablas, según lascaracterísticas presentes.

Las comparaciones relacionadas con los resultados deambas técnicas diagnósticas se realizaron por tablas decontingencia. Dado que las pruebas diagnósticas fueronaplicadas al mismo grupo de pacientes, hablamos de da-tos pareados, por lo cual se utilizó específicamente laPrueba de MacNemar que consiste en calcular un X2 enbase solamente a los valores en los cuales los dos resul-tados no concuerdan.

Se fijó la significancia estadística a un nivel de valorp ≤ 0,05. Se utilizaron los programas Microsoft ® Excel2002 y Statistix ® Versión 1.0 para el análisis de los da-tos.

Resultados y discusión

En la figura 1, se pueden observar las edades de losindividuos estudiados; la gran mayoría (41.86 %) eranpacientes de la sexta década de la vida, el promedio deedad fue de 64 años, el rango entre 48 y 77 años y la des-

viación estándar que se obtuvo fue de 7. Se describe que“la incidencia aumenta bruscamente a partir de los 55años de edad y la posibilidad de tener un cáncer prostáti-co de manera inequívoca, aumenta con la edad. La preva-lencia es del 30 %, en hombres mayores de 50 años y del70 % en hombres mayores de 80 años.” 6

La Tabla 1 por una parte muestra los diagnósticosanatomopatológicos que llevaron a la realización de laIHQ, y principalmente fue por: Adenocarcinoma de prós-tata diferenciado (58.13 %), seguido de PIN 3 con un25.58 % y en tercer lugar por HAA con un 6.98 %. Otras

Figura 1. Rango de edades

Tabla 1. Distribución de diagnóstico según técnica utilizada

El promedio de edad es 63,67 ± 7,19 años.


Vol.50 Enero - Junio 2004FREDDY RINCON Y COL.

indicaciones fueron como sigue: el Adenocarcinoma poco di-ferenciado (4.65 %), la inflamación Crónica y Atípias NoClasificadas (2.33%), y por último el PIN 1 también con un2.33 %.

Por otra parte, en la misma Tabla 1 observamos que, lamayoría de los diagnósticos arrojados por la IHQ en casi el70 % fue el Adenocarcinoma de próstata diferenciado, en se-gundo lugar se destaca la PIN 3 con un 11.62 %, seguida dela HAA con un 9.30 %. Otros diagnósticos fueron: el Adeno-carcinoma poco diferenciado, el Carcinoma Urotelial, la Hi-perplasia Prostática Benigna y la PIN + HAA con un 2.33 %respectivamente para cada uno. Nosotros hemos encontradoalgunos autores que señalan casos de difícil diagnóstico his-tológico a la “ HAA; a la Hiperplasia postatrófica, en PIN yel cáncer.” 3,7,8 También otros estudios incluyen “carcinomascon patrón de la zona de transición y carcinomas bien dife-renciados con Gleason bajo.” 9 Para el Dr. J. C. Potenziani, ensu libro Enfermedades de la Próstata publica, que para algu-nos patólogos “les fue difícil diferenciar entre PIN 3 en losque no se puede descartar cáncer prostático.” 6 El interés deconcluir finalmente con algunos de estos diagnósticos radicaen el hecho de las implicaciones en el pronóstico y tratamien-to de éstas lesiones. “ La importancia de reconocer el PIN enuna biopsia, está basada en su fuerte asociación con el cáncerde próstata.” 6 Por otro lado se ha demostrado, que una neo-plasia altamente letal, puede ser erróneamente diagnosticadaen etapas tempranas como un proceso benigno y años des-pués reconocerse retrospectivamente que en realidad se trata-ba de un proceso maligno.” 2

En la Tabla 2 se describen los resultados aplicando laspruebas estadísticas para ambos métodos diagnósticos tantode anatomía patológica como de IHQ. Los mismos eviden-ciaron 34 coincidencias diagnósticas entre las pruebas, inclu-yendo tanto los casos en que ambas arrojaron resultados po-sitivos (n =25) como aquellos en que ambas arrojaron resul-tados negativos (n = 9). Hubo discordancias en 9 casos de loscuales la prueba anatomopatológica consideró 2 positivosque la IHQ no reconoció como tales y 7 negativos que laIHQ consideró positivos.

Al aplicar la prueba Macnemar se obtuvo un X2=5.57,que para 1 grado de libertad se asocia con una p< 0.05 locual implica que la diferencia en la capacidad diagnósticade ambas pruebas es estadísticamente significativa. Quieredecir esto que los resultados arrojados por la IHQ son di-ferente a los de la anatomía patológica, por lo cual se jus-tifica su uso para los casos de difícil diagnóstico. Tal comose señala en la literatura que “ la IHQ contribuye significa-tivamente al diagnóstico anatomopatológico, la mayor par-te confirmando el hallazgo morfológico. Esta técnica esparticularmente útil para la diferenciación entre carcino-ma, melanoma y linfoma. Concluyendo que la IHQ es fun-damental para complementar el diagnóstico anatomopato-lógico y debe ser ejecutada por patólogos con experien-cia.”

Conclusiones

1) La mayoría de los pacientes a quienes se le practicóIHQ (41.86 %) pertenecían a la sexta década de la viday su promedio de edad fue de 64 años.

2) La principal indicación para practicar la IHQ es el Ade-nocarcinoma Prostático diferenciado (58.13 %), segui-do de PIN 3 (25.58 %) y por HAA (6.98 %).

3) El diagnóstico final obtenido por IHQ en casi el 70 %fue por Adenocarcinoma prostático diferenciado, se-guido por el PIN 3 (11.62 %) y la HAA (9.30 %).

4) La IHQ se justifica su uso para los casos de difícil diag-nóstico anatomopatológico.

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Prueba Positivos Negativos TotalN % n %

Anatomía Patológica 27 62,79 16 37,21 43

Inmunohistoquímica 32 74,42 11 25,58 43

Tabla 2. Resultados de la aplicación de pruebas



CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONA-DO MEDULAR, PROTOCOLO DE TRABAJO

Manuel Muiño*, Hellen Pereira****, Luis Guaiquirian**, José Rojas***; Luis Roquet***;Metodio Castillo***, Irving Márquez*, Manuel Buitriago*.

ResumenSe realizo un protocolo de trabajo en pacientes con lesión medular completa (ASIA A) y nivel de lesión entre "T 4

hasta L 2 ", cuya etiología de la lesión fuera traumática y sin enfermedad concomitante, se utilizo medicación intraca-vernosa titulada de Alprostadil y Papaverina, obteniendo como resultados una respuesta adecuada a dosis de 5 mgr depapaverina en el 72,1% de los estudiados, requirieron 10mgr de Papaverina un 23,3% de los estudiados y 20mgr un 4,6%de los evaluados. Con respecto al Alprostadil el 89,5% de los estudiados obtuvieron respuesta adecuada con 5µg y10.5% requirieron 10 µg. El 79,1% alegaron preferir la Papaverina con respecto al Alprostadil. Las rezones esgrimidasfueron económicas 58,8%, fácil titulación 32,4%, otras 8,8%.

Palabras claves: Disfunción erectil, lesion espinal completa, alprostadil, papaverina.

AbstractSEXUAL LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH SPINE INJURY, WORK OUT PROTOCOL.This is a work out protocol for patients with complete Spinal injury (ASIA A) and lesion level between "T4 and L2

"whose etiology of the lesion was traumatic and without concomitant illness; we used titled intracavernosus medicationof Alprostadil and Papaverine, obtaining the following results: appropriate answer to dose of 5 mg papaverina in 72,1%of patients, required 10mg of Papaverine 23,3% of studied patients and 20mgr 4,6% of those evaluated. Regarding Al-prostadil, 89,5% of patients obtained an appropriate response with 5µg and 10.5% of them required 10 µg, 79,1% alle-ged to prefer the Papaverine instead Alprostadil. The reasons were economic in 58,8%, easy titulation of dose in 32,4%,other reasons 8,8%.

Key words: Erectile Dysfunction, complete spinal injury, Alprostadil, Papaverine.

* Urólogo egresado del curso de especialización en Urología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, ** Jefe de servicio de Urología, Hospital“Dr. Miguel Pérez Carreño”, *** Urólogo adjunto del servicio de Urología, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, **** Medico Fisiatra delServicio De Rehabilitación Inmediata Del Centro Nacional De Rehabilitación.

Introducción

Como bien es del dominio público, las estadísticas deviolencia personal y accidentes de tránsito son ya consi-derados un problema de salud pública .El alto índice depersonas con secuelas definitivas por estos hechos sonalarmantes, afectando principalmente a personas en edadproductiva y con una adecuada salud sexual antes delevento fortuito, esto ha llevado a que el personal médicoencargado del manejo de estos pacientes vea con preocu-pación la falta de un protocolo de trabajo para la rehabi-litación sexual de los lesionados medulares, llevando de

manera autodidacta al paciente a buscar fórmulas farma-cológicas o no, en base a técnicas de ensayo y error, al-ternativas para poder satisfacer esa necesidad humana derelacionarse de manera sexual con su pareja.

La disfunción sexual de origen medular es considera-da una de las más difíciles de tratar, ya que conlleva adi-cionalmente a otras alteraciones en el ámbito emocionaly psicológico, trastornos vesicales y rectales, que hacenmas difícil el manejo, adicionalmente la aceptación fa-miliar y de su pareja a someterse a un protocolo de tra-bajo.


Vol.50 Enero - Junio 2004MANUEL MUIÑO Y COL.

Las vías del sistema nervioso central han sido des-critas en su mayor parte en modelos animales, tene-mos vías sensitivas (ejemplo: estimulación táctil) queson bloqueadas cuando se tiene una lesión medular,estas vías sensitivas llegarían a través de la medula es-pinal hasta el sistema nervioso central donde a travésde los núcleos amígdalares, la actividad cortical y elhipotálamo, envían información al tejido peniano pa-ra poder lograr una erección; Muy bien dilucidadotambién está la participación Simpática (D11 – L2) yel sistema Parasimpático (S2 – S4), que son afectadosdurante una interrupción medular. Las lesiones medu-lares se dividen en proximales y dístales, es posibleque los pacientes con lesiones proximales tenganerecciones por estimulación debido a respuestas refle-jas, mientras que las dístales pueden tener ereccionespor estimulación psicógena. La intensidad de la lesiónes importante para evaluar la respuesta de la erección.

Material y métodos

Se evaluaron 86 pacientes lesionados medulares enel Centro Nacional De Rehabilitación, Unidad De Re-habilitación Inmediata y en el Hospital Miguel PérezCarreño, Servicio De Urología, seleccionados al azar,con lesión medular “ASIA A”, cuyo nivel se ubica en-tre T4 hasta L2, de etiología traumática y sin enferme-dad concomitante; se aplicaron dos fases del protoco-lo:

PRIMERA FASE (rehabilitación)• Reeducación de zonas erógenas• Insertar en sus actividades de la vida diaria(AVD)• Rehabilitación social• Rehabilitación familiar

SEGUNDA FASE (Urológica)• Titulación de papaverina intracavernosa• Titulación de alprostadil intracavernoso• Utilización de medios de vació• Evaluación de las respuestas

Para la realización de este protocolo de trabajo seevaluaron todas las opciones disponibles actualmenteen el país y comparando sus resultados con estudiossobre el tema a nivel internacional. La opción de fár-macos por vía oral se descartaron ya que se incluye-ron pacientes con lesiones medulares completas(ASIA A) y con base en su farmacocinética se consi-

deró que los resultados serian pobres o nulos, la lite-ratura coincide en que la utilización de productos in-tracavernosos o intrauretrales es la opción que mejo-res resultados ha producido, con los efectos colatera-les que conllevan al priapismo, necrosis peneana, fi-brosis intracavernosas, se considera la titulación dedosis tanto de papaverina como alprostadil, para mini-mizar al máximo los efectos adversos, tomando encuenta lo hipereactivo de estos pacientes. Los meca-nismos de vacio se consideran otra buena opción, pe-ro la misma fue rechazada por todos los pacientes in-cluidos en el estudio, alegando costos y procedimien-tos engorrosos. Los componentes protésicos son unsevero problema ya que estos pacientes se autocatete-rizan y sufren procesos infecciosos por lo que se des-carto la utilización de los mismos. También se entre-nó al paciente en una serie de procedimientos antes dela aplicación del fármaco, como lo fue la autocateteri-zación vesical y la colocación de enema evacuante,antes de la actividad sexual para evitar los escapes deorina y heces indeseables. Se administraron dosis ti-tuladas de papaverina en 5, 10 y 20 mg y de alprosta-dil en 5 y 10 µg, por vía intrauretral.

Resultados

Se incluyeron 86 pacientes masculinos, entre 16 y42 años tomados al azar y siguiendo los criterios deinclusión, siendo el mayor porcentaje de edad el gru-po etario correspondiente a 25-30 años. A todos lospacientes se le realizó un inventario de salud sexual,para conocer su actividad sexual previa a la lesión.Solo un paciente presentó un SHIM (inventario de sa-lud sexual masculina) menor a 20 puntos. Fueron so-metidos a un programa de rehabilitación sexual (fase1 del protocolo) por un lapso de 4 semanas, siendoevaluados con índices de aceptación psicológica basa-do en 20 puntos. Todos los pacientes recibieron titula-ciones con alprostadil iniciando en 5µg y luego 10 µg,y papaverina titulada en 5, 10 y 20 mg, por un lapsode tres meses, donde se evaluó la respuesta de la erec-ción y la aceptación del paciente, a través de un cues-tionario sencillo de 5 puntos. En la evaluación se ob-servo una respuesta adecuada a dosis de 5 mg de pa-paverina en el 72,1% de los estudiados, requirieron10mg de papaverina un 23,3% de los estudiados y20mg un 4,6% de los evaluados. Con respecto al al-prostadil el 89,5% de los estudiados obtuvieron res-puesta adecuada con 5µg y 10.5% requirieron 10 µg(Figura1). El 79,1% de los pacientes alegaron prefe-


Vol.50 Enero - Junio 2004 CALIDAD DE VIDA SEXUAL DEL PACIENTE LESIONADO...

rir la papaverina con respecto al alprostadil (Figura2). Las razones esgrimidas fueron económicas 58,8%,fácil titulación 32,4%, otras 8,8%, (Figura 3).

Figura 1. Distribución porcentual según larespuesta.

Fuente: 86 pacientes tomados al azar. CNR HMPC.

Figura 2. Distribución según el porcentaje deaceptación del fármaco.


Figura 3. Distribución porcentual segúncausas de aceptación del medicamento.


Discusión y conclusiones

La salud sexual del lesionado medular es un pro-blema que debe ser abordado de manera integral almomento de crear los protocolos de tratamiento, sibien es cierto que la condición de lesionado medularcambia drásticamente las perspectivas del paciente,actualmente se cuenta con muchos recursos para sumanejo, la diversidad de presentaciones clínicas tanto

en severidad, etiología, nivel de lesión y la neurose-lectividad, hace que se individualicen los protocolos.En esta evaluación se incluyó un pequeño grupo deesta diversidad, se escogió un grupo afectado en laedad más productiva, tanto económica como se-xualmente y según las estadísticas con tendencia alascenso, además de limitar a los lesionados medularesen total ya que son los que mas repercusiones socialestienen. Este trabajo debe ser multidisciplinario, claroestá que estudios internacionales demuestran mas al-ternativas de tratamiento, tales como las formulas ma-gistrales que mezclan varios medicamentos a dosisbajas, obteniendo mejores resultados y menos compli-caciones, pero se trató de adaptar a la realidad vene-zolana con el arsenal que contamos demostrando quecon dosis titulables bajas podemos mejorar la vida se-xual de estos pacientes.

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ResumenObjetivos: Conocer el nivel de información sexual que poseen los Residentes de los diferentes Post-grados del Hospital Cen-

tral de Maracay.Material y Métodos: Es un estudio prospectivo, estadístico, de campo. Se entrevistan 98 Residentes de diferentes especiali-

dades, de los cuales el 56% fueron femeninos y 44% masculinos, graduados, el 95% en Universidades Venezolanas y 5% en ex-tranjeras; 63% son casados, 29% solteros y 8% divorciados. Resultados: En la escala de excelente, suficiente y deficiente se en-contró que un 60% de la muestra tiene información suficiente, un 25% excelente y en el 20% de ellos la información es defi-ciente. En el Post-grado, el 53% opina que la información es adecuada pero que debe agregarse mayor información; que el mé-todo de enseñanza más apropiado es el inductivo. Sólo el 45% recibe algún tipo de información. El 75% dice que en su Depar-tamento no se organizan reuniones para discutir temas de información sexual. El 75% analiza la sexualidad en sus pacientesabordando con ellos algunos temas. El 95% manifiesta que deben crearse cátedras de Sexología y todos son de la opinión quedeben hacerse Jornadas Anuales de Sexología en el Hospital.

Conclusiones: La información sexual que tienen los Residentes es suficiente, más no excelente, y se impone crear en lasUniversidades cátedras de Sexología y realizar Jornadas sobre esta materia incluyendo temas actuales.

Palabras claves: Conocimiento, Información, Sexualidad, Residentes, Hospital.

AbstractKNOWLEDGE ABOUT SEXOLOGY OF POSTGRADUATE MEDICAL RESIDENTS FROM THE

CENTRAL HOSPITAL OF MARACAY-VENEZUELA 2002.Objetives: To know the level of sexual information of medical residents from different postgraduates courses from the Cen-

tral Hospital of Maracay. Material and Methods: We interviewed 98 residents from different specialities, using an instrument of data collection in a

survey; 55% were feminine, 95% graduated in four Venezuelan universities and 5% from foreig universities. 63% are married,24% unmarried and 8% divorciated.

Results: In the scale of excellent, sufficient and deficient it was found that 60.6% of the sample have sufficient information,25% excellent and 20% of them were deficient. In the post-graduates, 53% think the information is adequate, however, it mustadd greater information. The most appropiate edicational method is the inductive one: only 45% received some type of infor-mation at the university; 75% said that in theirs porstgraduate course did not organize meetings to discuss subjects related to se-xual information; 75% analyzes sexuality in their patients approaching through some related subjects; 95% think that sexologylectures must be created and all have the opinion that annual conferences about sexology should be made at the hospital.

Conclusions: The sexual information received by the residents is sufficient but not excellent, and it is advisable to create se-xology lectures in the universities and to carry out conferences about this subject.

Key words: Knowledge, Information, Sexuality, Residents, Hospital.

CONOCIMIENTOS SOBRE SEXOLOGÍA QUE POSEENLOS RESIDENTES DE POST-GRADO DEL HOSPITALCENTRAL DE MARACAY-VENEZUELA 2002

Pilar Blanco *, Katia Torres**, Susana Silva**, Edith Herrera**Unidad Orientación en Sexología. Servicio de Urología. Hospital Central de Maracay* Médico Urólogo. Orientador en Sexología. Profesor Agregado Escuela de Medicina Universidad de Carabobo Núcleo Aragua. Maracay-Venezuela. ** Médicos Residentes.


Vol.50 Enero - Junio 2004 CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD...

Introducción

En la década de los años 80 y 90 del pasado siglo XX,en Venezuela se incrementó la necesidad de implementarprogramas de educación sexual, donde se imparta infor-mación veraz sobre la sexualidad humana, que es esa di-mensión de continuo fluir en forma permanente en el serhumano y que está en todas partes con él.

La sexualidad hoy en día es considerada como la fun-ción orgánica más preciada y la más vital de todos losprocesos de la vida, atrás han ido quedando mitos, creen-cias y falacias sobre el sexo. Los avances científicos so-bre la sexualidad iniciados ya en siglos anteriores han lle-gado a su cima con las modernas concepciones de Mas-ters-Johnson y aquí en Venezuela con los estudios deBianco, Hernández, Parra, Aponte, Carrera y otros mu-chos que han hecho posible que la Federación MédicaVenezolana aceptara la Sexología como una Especialidadmédica en 1986.

En 1975 se fundó el Centro de Investigaciones Psi-quiátricas, Psicológicas y Sexológicas de Venezuela don-de han surgido teorías aceptadas en el mundo entero co-mo es la “Teoría de la variante fisiológica de la funciónsexual”; a la vez que se imparten cursos de Post-grado enSexología Médica, y Orientación en Sexología, entreotros; sin embargo la mayoría de las Escuelas de Medici-na del país aún no han creado “Cátedras de Sexología” yla docencia impartida en los pre-grados y en los post-gra-dos es muy escasa o nula.

El propósito ideal es integrar la “Información Sexual”a la Educación Básica como el instrumento que permitaal estudiante desarrollar una postura sana y responsablehacia la sexualidad. A pesar del esfuerzo que se hace enalgunos Centros Docentes del país, todavía se impone es-tablecer programas más idóneos para mejorar la enseñan-za de la Información Sexual a todos los niveles y en to-das las regiones.

En los EEUU en 1966 la División de Higiene Escolarde la Asociación Interamericana para la Salud Públicaplanteó que: “En todos los Estados de la Unión se desa-rrollen programas completos de educación sexual que de-ben abarcar desde la primaria hasta finalizar la secunda-ria”.

En Venezuela para el año 1981 el Ministerio de Edu-cación para la ejecución del “Proyecto experimental de

Educación Básica” destaca el área de “Educación para laSalud, Educación Física y Rehabilitación”; dentro de laprimera se ubica una sub-unidad de educación sexual.Esa sub-unidad posteriormente es suspendida para luegoincluirse en las asignaturas: “Ciencia de la Naturaleza”,“Educación para la Salud” y “Educación Familiar y Ciu-dadana” en las etapas I y II de la Educación Básica y enla III etapa a nivel de “Biología y de Ciencias Sociales”.(Salas 1977).

Como puede observarse la “Educación Sexual” en laEscuela Básica y Diversificada (bachillerato) se encuen-tra muy dispersa, no cumpliendo con las metas y objeti-vos que deben cumplirse.

El objetivo de la Información o Educación Sexual de-be estar dirigido a: “Facilitar en el individuo la formaciónde actitudes favorables y la creación de su propio siste-ma de valores que le permita vivir su sexualidad de unamanera sana, consciente y responsable” (Parra, Suárez yHernández 1981). Carrera (1985) considera que la “Edu-cación Sexual” en las escuelas debe ser una asignatura es-pecífica ya que “la importancia de lo sexual no viene da-da por el lugar en que se dé en la escuela, sino por su sig-nificado biológico y social”.

En nuestro país son muchos los estudios (Franco yGerman 1980, Salas 1988, Cascella y Bonilla 1988, Al-fonso 1992, López 1993, Hernan 1994, Urdaneta 1995 ymuchos otros) que se han realizado sobre la Informaciónsexual en las escuelas, tanto a nivel de educadores comode alumnos, pero todos arrojan resultados poco halagado-res.

La Universidad Venezolana y en especial las Faculta-des de Medicina no escapan de esta falla informativa,(Ferrer 1996) porque la Sexología no está incluida en nin-guno de los pensa académicos salvo muy honrosas excep-ciones (Balayon 1995, Dutweller 1995, Benizbetia 1995).Igual sucede a nivel de los Post-grados, así por ejemploen Pediatría y Puericultura se estudian todas las patolo-gías que afectan a los niños hasta los doce años, pero nola sexualidad de ellos, pareciera que los niños son ase-xuados. Igual sucede con algunos Post-grado de Gineco-Obstetricia donde las disfunciones sexuales femeninas ymasculinas y los errores de conceptos no tienen cabida aligual que las enfermedades de transmisión sexual. En Ci-rugía parece que el daño que provocan ciertas patologíasy las agresiones quirúrgicas al sistema genital tanto mas-culino como femenino no tiene mayor importancia para la


Vol.50 Enero - Junio 2004PILAR BLANCO Y COL.

sexualidad. En Medicina Interna, el adolescente no es denadie y toda la serie de cambios que en él ocurren no lla-man la atención. Las disfunciones sexuales del adulto ydel hombre de la Tercera edad es algo con lo cual debenacostumbrarse a vivir con ellas”; y así sucesivamente...

Observamos que el Traumatólogo sólo se encarga decomponer las fracturas óseas que lesionaron el cordónmedular, el cráneo o los huesos de la pelvis, la genitalidadno importa. La Cardiología y la Terapia Intensiva resca-ta al humano de las garras de la muerte, ignorando que eseenfermo recuperado va a integrarse a su medio donde lasexualidad es parte inherente a su misma existencia y mu-chos medicamentos pueden acarrearles frustraciones ensu vida sexual. ¿Y qué decir de la Urología, de la Neuro-cirugía, la Neurología y Endocrinología, de la Coloproto-logía y de otras especialidades que tienen relación directacon el comportamiento sexual del individuo y ese eje:neuro-endocrino-vascular que rige y gobierna la sexuali-dad?

De ahí la preocupación de conocer ¿cuál es el nivel deinformación que poseen nuestros Médicos Residentes dePost-grado, sobre los temas sexuales, porque si los nive-les de conocimiento son bajos hay que instrumentar pro-gramas de educación sexual a esos niveles, para comple-tar su formación académica integral en la concepción deque presten mejor atención a sí mismo, a sus familiares ya sus pacientes bajo el concepto de hombre como ser: bio-psico-social que tiene una sexualidad inherente a su pro-pia existencia.

El establecimiento de programas o pensum de estu-dios sobre Sexología, tanto en el pre-grado como en elpost-grado se impone por las siguientes razones:

•∑ La Sexología y la Educación Sexual impartida a estu-diantes de Medicina es muy deficiente e informal.•∑ Estamos graduando profesionales de la salud sin el de-bido conocimiento sobre la actividad sexual del ser huma-no y lo enfrentamos de inmediato a una comunidad pla-gada de problemas sexuales: embarazo precoz, abuso se-xual, desavenencias sexuales entre parejas, sexualidad deladolescente, enfermedades de transmisión sexual, aborto,promiscuidad sexual y otras tantas alteraciones que a dia-rio se presentan en la comunidad.•∑ Los falsos errores de conceptos que plantean controver-sia e incertidumbre al médico, el cual no puede enfrentar-los por falta de conocimiento veraz y científico.•∑ Poca capacidad del médico para enfrentar los estereoti-

pos sexuales de la sociedad como el hembrismo y el ma-chismo, que actúan en las áreas familiares y comunitarias.•∑ Incapacidad del médico para enfrentar los problemas derepresión sexual en la comunidad, las disfunciones y des-viaciones sexuales que a diario se le presentan en su que-hacer médico y que van a ocasionar actuaciones de altocosto social como son los delitos sexuales.•∑ El médico no está en capacidad de afrontar en la comu-nidad problemas tales como el embarazo precoz, el abor-to, la promiscuidad sexual y la pornografía (Parra 1983).

Por todas estas razones es obligante y prioritario esta-blecer Cátedras de Sexología que vayan dirigidas a:

•∑ Formar un profesional médico con adecuados conoci-mientos científicos sobre Sexología y en el contexto his-tórico-socio-cultural de la comunidad.•∑ Capacitar al profesional médico para el cambio y quesea capaz de propiciar una sexualidad sana en la comuni-dad.•∑ Prepararlo para que sepa enfrentar las posiciones críti-cas y erróneas que tiene la comunidad sobre la sexuali-dad.•∑ Colaborar a disminuir la incidencia y prevalencia de pa-tologías sexuales, para evitar sobre todo el abuso sexual.•∑ Estar en capacidad de orientar a grupos humanos haciauna sexualidad segura y feliz.•∑ Capacitarlo para que él mismo como persona, puedadisfrutar su sexualidad y favorecer un entorno armonioso.•∑ Darle herramientas suficientes para que pueda adentrar-se en las familias de la comunidad para orientar y ayudara forjar hábitos, valores y actitudes referente a la sexuali-dad.•∑ Ayudar a los docentes comunitarios a planear estrategiaspara fomentar una Educación Sexual Básica a nivel de laescuela.•∑ Propiciar e informar bien a los adolescentes sobre losverdaderos conceptos de la sexualidad, estimulando valo-res para crear un individuo responsable y capaz de enfren-tar frustraciones. (Ramírez 1998).•∑ Facilitar un armónico desarrollo de la sexualidad en losniños y aprender a dimensionar la sexualidad en los indi-viduos de la tercera edad.

El médico con una adecuada formación en Sexologíalógicamente ayudará al individuo en el desarrollo de suvida biopsicosocial y emocional, o sea, que ayudará a re-valorizar al ser humano. (Carrera 1985).

Un médico con una formación integral en sexología,



estará en capacidad de abogar por la búsqueda de la saludsexual de sus pacientes conjugando los elementos somá-ticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexualpara potenciar la personalidad, la comunicación y el amor(OMS). Algunas Especialidades médicas exigen hoy endía la preparación sexológica adecuada para que el médi-co pueda por una parte abordar al paciente en su proble-mática sexual y por otra ser ductor y orientador del mis-mo hacia áreas especializadas de la sexología médica pa-ra la solución de sus problemas. Estas especialidades son:Gineco.-Obstetricia, Urología, Pediatría, Medicina Inter-na, Endocrinología, Neurología, Psiquiatría, MedicinaFamiliar, Cirugía, Oncología, Geriatría, Cardiología yotras muchas que con sus actuaciones clínicas o quirúrgi-cas en las cuales se hace necesario enfrentar la sexualidaddel paciente.

Objetivo

Conocer el nivel de Información Sexual que poseenlos Residentes de los diferentes Post-grados del HospitalCentral de Maracay en el año 2002.

Material y métodos

Es un estudio prospectivo, analítico, de campo, siste-mático que tiene por finalidad conocer el nivel de infor-mación sexual que poseen los Residentes de los diferen-tes post-grados del Hospital Central de Maracay.

Se entrevistaron 98 Residentes de los diferentes cur-sos de post-grado, de un total de 153. Dicha entrevista se

realizó utilizando un instrumento de recolección de datos,tipo encuesta con preguntas abiertas y cerradas que se de-nominó “INSEMER”. Recolectada la información se pro-cedió al análisis estadístico y su representación en gráfi-cos y cuadros, planteando los resultados. Finalmente sehizo un análisis crítico de los hallazgos y se planteó uncuerpo de recomendaciones.

Resultados

Este trabajo se realizó para conocer el nivel de cono-cimiento que sobre Sexología tienen los médicos Resi-dentes de Postgrado del Hospital Central de Maracay. Pa-ra tal fin se utilizó una encuesta denominada “INSE-MER” y se entrevistaron 135 residentes de 161 que tieneel hospital.

Para tal fin se utilizó una encuesta denominada “IN-SEMER” de preguntas cerradas y abiertas, y se entrevis-taron a 98 Residentes de los 153 que tiene el Hospital.

En la muestra se observó un predominio del sexo fe-menino sobre el masculino y el 63% eran casados (a), conedad promedio de 33 años, con una mínima de 26 y unamáxima de 40 años.

Se entrevistaron Residentes de 10 cursos de post-gra-do de diferentes especialidades, siendo la gran mayoríade Gineco-Obstetricia, Pediatría, Medicina Interna, Ciru-gía General y Traumatología.

El 70% de los entrevistados son egresados de la Uni-versidad de Carabobo, el resto de otras UniversidadesGráficos 1 y 2. Datos demográficos



Nacionales, con un pequeño porcentaje de graduados enuniversidades de otros países

El nivel de conocimientos sobre diferentes temáticassexológicas es de un promedio de 60.6% que se conside-ra como suficiente en una escala de evaluación de exce-

lente, suficiente y deficiente.

Sobre la cantidad de información sexual recibida enlos Post-grados, el 53% considera que es escasa, el 44%que es adecuada y un 3% la considera nula. Expresan queel método para la enseñanza de la Sexología debe ser el

Graficos 3 y 4. Datos demográficos



inductivo por medio de videos, diálogos, seminarios,conferencias, jornadas científicas y charlas.

Al averiguar sobre la información sexual recibida en losestudios de pre-grado, el 40% expresa que sí recibió alguna

instrucción y el 44% lo niega, expresando que fue muy poca.Sólo un 9% expresó que era deficiente. Por otra parte consi-deran que sus Departamentos en forma ocasional realizanreuniones para discutir temas de sexualidad y el 59% consi-dera que sus profesores hablan con sus alumnos sobre temas

Tabla 1. Conocimientos de sexología que poseen los residentes del postgrado del Hospital Central deMaracay. Año 2002

Gráfico 5 y 6. Información recibida en cursos de postgrado y pregrado.



sexuales. Solo un 43% de los Residentes observó como erala sexualidad de sus pacientes y únicamente el 41% abordótemas sexuales con sus enfermos.

El 60% expresó que atiende a sus pacientes con proble-mas sexuales y un 40% los refiere o los orienta hacia otro es-pecialista.

Para mejorar la calidad de la enseñanza sexológica el94% de los Residentes expresan que en las Escuelas de Me-dicina deben crearse cátedras de Sexología y que en el Hos-pital Central de Maracay deben realizarse Jornadas Anualesde Sexología para mejorar el nivel de información sexual,igualmente expresan que en la mayoría de los Post-gradosdeberían instituirse “Programas de Educación Sexual”.

Recomendaciones

•∑ Crear Cátedras de Sexología a nivel de las Escuelas deMedicina, para lograr una adecuada formación sexológicadel Estudiante.•∑ Instrumentar pensum de estudios en las Cátedras de Sexo-logía donde se aborden los temas más relevantes de la Sexo-logía y enfoque de la problemática sexual de las comunida-des venezolanas.•∑ Utilizar métodos inductivos en el proceso de enseñanza-aprendizaje.•∑ Estimular a los Docentes de Post-grados para la realizaciónde Talleres y discusión de casos clínicos sobre Sexología.•∑ Incluir temario de Sexología Básica y Especializada en ca-da uno de los post-grados.•∑ Enseñar y capacitar al médico para que pueda orientar ade-cuadamente los problemas sexuales que plantean los pacien-tes.•∑ Continuar anualmente con la realización de las Jornadas deSexología en el Hospital Central de Maracay.

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Desde el punto de vista de Anatomía Patológica eladenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más fre-cuente de este órgano; sin embargo, existen otros tiposhistopatológicos de aparición bastante inusual (4,5). Uno deellos es el Fibrohistiocitoma Maligno (FHM), un tipo deneoplasia sumamente rara, con muy pocos casos reporta-dos en la literatura médica mundial, con un comporta-miento extremadamente agresivo y de mal pronóstico. Enel año 2001 fue referido al Servicio de Urología Oncoló-gica del Instituto Oncológico Luis Razetti (IOLR) en Ca-racas, un paciente diagnosticado inicialmente como Car-cinosarcoma Prostático, donde la inmunohistoquímicarealizada posteriormente reportara FHM de próstata.

Palabras clave: fibrohistiocitoma maligno, inmu-nohistoquímica, cáncer de próstata, sarcoma de próstata

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 54 años de edad,caucásico, quien fue referido al IOLR en enero del 2001con diagnóstico histopatológico de Carcinosarcoma dePróstata (CSP). En el año 2000 presentó síntomas urina-rios de tipo miccional caracterizados por disminución delcalibre y fuerza del chorro miccional y dolor hipogástri-co hasta llegar a la retención aguda de orina en el mes deoctubre por lo que acudió a centro privado. En su evalua-ción inicial se encontró una próstata aumentada de tama-ño y consistencia y valores de PSA total de 2 ng/ml y li-bre de 0,26 ng/ml. Posteriormente le es realizada una ure-trocistoscopia reportándose Crecimiento prostático gradoII y vejiga de esfuerzo con meatos ureterales normales.Le es realizada una biopsia prostática transrectal en sex-

tante cuyo reporte de anatomía patológica fue de Hiper-plasia Fibromuscular. En noviembre del 2000 le es prac-ticada una Resección Transuretral de Próstata (RTUP) sincomplicaciones, cuyo reporte de anatomía patológica delos fragmentos resecados fue de (CSP). La descripciónmicroscópica de la muestra de próstata describía áreas deaspecto epitelial poco diferenciado con células neoplási-cas aisladas o en hileras, alternando con áreas de aspectofrancamente sarcomatosas, pleomórficas, con focos dediferenciación de cartílago. Ante tal hallazgo iniciarontratamiento con Flutamida (750 mg/día) y le solicitaronlos siguientes estudios:

1. Tomografía Axial Computada (TAC) abdómino-pélvica que informó la presencia de LOE pélvico hetero-géneo de 10x9 cm, con áreas hipodensas que abarcandesde el área prostática hacia la hemipelvis superior pro-duciendo compresión en sentido anterior de la vejiga conaumento del volumen de los planos de clivaje grasos in-trapélvicos. No existían adenopatías en cadenas iliacas oinguino-crurales.

2. Gammagrama óseo reportado como normal.

Se planificó para realización de Prostatectomía Radi-cal Retropúbica, sin embargo el control tomográficopreoperatorio de diciembre del 2000 evidenció un LOEde origen prostático que comprometía la vejiga, vesículasseminales y pared anterior de recto, con adenopatías encadena iliaca externa derecha. Posteriormente en Enerodel 2001 le es realizado un nuevo control tomográficoque evidencia LOE pélvico aumentado de tamaño quecomprometía la luz vesical, con infiltración linfática ilia-

FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO (FHM) DE PRÓSTATA

Teodoro Di Capua, José Melgar, Nelson Díaz L., Alejandro García S., José M. León, Erick Moreira.Servicio de Urología, Instituto Oncológico “Dr. Luis Razetti”, Caracas, VENEZUELA

Reporte de caso clínico


Vol.50 Enero - Junio 2004TEODORO DI CAPUA Y COL.

ca bilateral a predominio derecho y dilatación pielocali-ceal bilateral. Finalmente el paciente es referido al IOLR,cuyas láminas de la biopsia inicial post-RTUP fueron re-visadas por dos patólogos distintos del Servicio de Ana-tomía Patológica del centro y ambos coincidieron con eldiagnóstico de CSP, sin embargo, sugirieron la realiza-ción del análisis inmunohistoquímico a la muestra el cualfue hecho posteriormente.

El paciente ingresó al centro en regulares a malascondiciones generales, hiporéxico, con pérdida de pesono cuantificada y exacerbación de la sintomatología uri-naria, hemodinámicamente estable, masa palpable de 12x 10 cm aproximadamente en hipogastrio, dura, fija, do-lorosa. En las extremidades se evidenció edema de miem-bros inferiores. A la evaluación prostática se apreciabauna próstata aumentada de tamaño, dura, fija, dolorosacon infiltración de pelvis, además de hemorroides exter-nas prolapsadas. Los exámenes de laboratorio de ingresorevelaron leucocitosis con neutrofilia, retención de azoa-dos con hipercalemia y uroanálisis con leucocituria, piu-ria y hematuria microscópica. Es hospitalizado con losdiagnósticos de: CSP estadio T4a N2 M0, complicadocon insuficiencia renal post-renal e infección urinaria.

Se inició tratamiento con Ciprofloxacina IV 400 mg-/día, kayexalate e hidratación parenteral. Presentó unaevolución muy tórpida, con deterioro del estado generaly con crecimiento rápido del tumor pélvico. Se realizónefrostomía por lumbotomía que funcionó adecuadamen-te aunque no se lograron corregir los valores de urea ycreatinina. Once días después de su ingreso comienza apresentar sintomatología neurológica caracterizada porparestesias en miembros inferiores y disminución de lafuerza muscular. Fue evaluado conjuntamente con el ser-vicio de Medicina Interna Oncológica quienes iniciaronun primer ciclo de quimioterapia con doxorrubicina. Evo-luciona tórpidamente con acentuación de la nefropatía(ascitis, anasarca, intolerancia a la vía oral) entrando enencefalopatía urémica, fallece a menos de cuatro mesesdel diagnóstico inicial.

Luego del fallecimiento es reportado el análisis inmu-nohistoquímico donde se describe inmunomarcaje conVimentina (figura1) en el citoplasma de las células neo-plásicas, la Actina (figuras 2 y 3) solo inmunomarcó lasfibras musculares lisas de la pared de los vasos y en el es-troma prostático. El EMA resultó negativo (figura 4).Con estos hallazgos se concluye el diagnóstico patológi-co de Fibrohistiocitoma Maligno (FHM) de Próstata.

Discusión

Fuera del aparato urinario el FHM es el sarcoma detejido blando más frecuente del adulto representando del10 al 21% de todos estos tumores. El tumor surge habi-tualmente de la fascia profunda o del músculo esqueléti-co en una extremidad así, el lugar más frecuente donde seorigina es el muslo, seguido por la extremidad superior,el tórax y el retroperitoneo. El FHM de próstata es unavariedad neoplásica extremadamente rara, se incluye en-tre los sarcomas malignos y haciendo una revisión deMedline solo existen 7 publicaciones de este tipo de tu-mor (5,17-19). En su revisión Tannenbaum (6) describe a lossarcomas de próstata de diferentes tipos incluyendo elrabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, angio-sarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. En varias series(6,7) estos tumores representan escasamente un 0,1 a 0,24% de las neoplasias prostáticas. El FHM se incluye entrelos sarcomas que afectan al aparato urinario. Puede sur-gir en cualquier estructura siendo la localización más fre-cuente el riñón, donde se han descrito 14 casos en la lite-ratura mundial y existen solo 7 casos de afectación vesi-cal descritos en la literatura médica en lengua inglesadesde el año 1954 (5, 15-21).

Nosotros presentamos un caso de FHM de próstata ennuestro país donde la inmunohistoquímica fue clave parala clasificación adecuada del tumor. A nuestro entenderno existe ningún caso reportado en nuestro país.

Parecido al sarcoma, el FHM puede llegar a ser de uncomportamiento agresivo. El componente mesenquimal(sarcoma) puede constituirse principalmente de osteosar-coma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, FHM, rabdomio-sarcoma, angiosarcoma y con más de uno de ellos en unmismo paciente (22,23). En este paciente hubo una diferen-ciación hacia el componente cartilaginoso. Es difícil en-tender el crecimiento tan rápido y agresivo del tumor eneste paciente. Sak y col. propusieron que la hormonotera-pia podría facilitar la selección de las células tumoralesprogesterona-dependientes con habilidad para la diferen-ciación mesenquimatosa en el carcinosarcoma (23). Laagresividad biológica observada en este paciente proba-blemente fue debido al hecho que recibiera tratamientocon flutamida luego del diagnóstico inicial de CSP. Aun-que el caso del paciente fue muy agresivo con menos de4 meses de sobrevida, en el resto de la bibliografía no re-portan tal experiencia. En los trabajos de Bain y col (20) yde Chin y col (19) el seguimiento fue de 26 meses libres deenfermedad. En la serie del M.D. Anderson (5) se reporta


Vol.50 Enero - Junio 2004 FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO DE LA PRÓSTATA

el fallecimiento del paciente por el FHM a los 94 mesesde seguimiento. Kulmala y col. (24) reportan un seguimien-to libre de enfermedad de 6 años luego de tratamientoquirúrgico, radiante y con quimioterapia por una metásta-sis pulmonar.

La escasa experiencia publicada, la agresividad bioló-gica asociada y el desconocimiento terapéutico adecuadopara esta variedad neoplásica prostática nos abre una graninterrogante sobre cual es el manejo y control óptimo delmismo. En el reporte de Chin y col (19) al paciente se lerealizó prostatectomía suprapúbica y en el reporte delM.D. Anderson (15) se practicó Cistoprostatectomía Radi-cal.

Referencias

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Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 49 años deedad quien presenta como motivo de consulta: dolorlocalizado en región lumbar derecha, de 1 mes de evo-lución, caracterizado por ser de tipo cólico, de mode-rada intensidad, con periodos de exacerbación y alcal-mia, que mejoran con el uso de A.I.N.E.S. automedi-cados, sin otros concomitantes. Al interrogatorio, lapaciente niega hematuria, pérdida de peso u otro ante-cedente de importancia. Al examen físico: se eviden-cia estar en buenas condiciones generales con abdo-men blando, deprimible, dolor lumbar derecho a lapalpación y puñopercusión renal derecha positiva. Nohay signos de irritación peritoneal y no se palpan vi-seromegalias. Laboratorio: Hematología y químicasanguínea dentro de los límites normales. Examen deorina: Hematuria microscópica (2-3 hematíes porcampo). Ecosonograma renal: El Informe reportaL.O.E. RENAL QUISTICO, de 4 cm. de diámetro enpolo superior renal derecho con partículas ecogénicasen su interior. Resto del estudio: dentro de los límitesnormales en ambos riñones. Posterior a tener todos es-tos hallazgos, se solicita realizar Urotec que evidenciaimagen de aspecto quístico de 5 cm. de diámetro enpolo renal superior derecho, con septos y calcificacio-nes en su interior que captan contraste (Bosniak III).No se aprecian adenopatías regionales. Resto del estu-dio: normal. Se discute caso en reunión del Serviciode Urología del Hospital Vargas y se decide la resolu-ción quirúrgica, por lo cual se practica Nefrectomía

Radical Derecha. El estudio anatomopatológico de lapieza quirúrgica se reportó como AdenocarcinomaQuístico de Células Claras Renales. Hilio y celda re-nal junto con glándula suprarrenal: libres de tumor.

Discusión

El Carcinoma Quístico de Células Renales, se haclasificado en unilocular, multilocular y quístico ne-crotizante (3), las características morfológicas que losdistinguen incluye cavidades quísticas simples o múl-tiples, que se encuentran llenas de líquido y están de-limitadas por 1 o mas capas de células que se aseme-jan a células claras epiteliales tubulares renales (4). Amenudo es difícil poder diferenciarlo desde el puntode vista radiológico, citológico y durante el corte con-gelado, de otras lesiones benignas. El CarcinomaQuístico Renal es usualmente de bajo grado histológi-co, bien diferenciado y bajo potencial metastásico.Sin embargo, el comportamiento biológico a largoplazo de esta variante, es poco comprendido y aún es-tá por aclararse si él surge de un quiste ya pre-existen-te o si esta forma quística es parte del crecimiento na-tural de esta variante de adenocarcinoma (5-6). Actual-mente la verdadera incidencia y el comportamientobiológico del Carcinoma Quístico de Células Renales(C.Q.C.R) no es conocida, (1), sin embargo es conside-rado un subtipo de Carcinoma de Células Claras queconstituye entre el 1 y 2,5 % de todos los tumores re-nales (2).

ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES.PATOLOGÍA UROLÓGICA INFRECUENTE

Juan Carlos Luigi, José Pardo, Eduardo Trujillo, José Sabino, Eddy González, FranzoMarruffo, Laura Rojas, Otto Moreira, Ramón Aguilar, Alberto Páez, David García,Gonzalo Parra, Marisela Acosta*, David Parada*.Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas.* Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Vargas de Caracas.



Vol.50 Enero - Junio 2004 ADENOCARCINOMA QUÍSTICO DE CÉLULAS RENALES

Referencias

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6. GIBSON, T.: Interrelatioship of renal cyst and tumors: Reportof three cases. J. Urol., 71:241, 1954.



Palabras claves: fibroma paravesical, obstrucciónurinaria.

Las causas de obstrucción urinaria baja en el adul-to son muy variadas, lo que conlleva a que cuando serealiza un estudio se encuentren resultados sorpren-dentes.

La frecuencia de tumores benignos de los tejidosblandos es equiparable a la distribución del tejidoblando en el cuerpo. En general los tumores benignosde tejidos blandos causan poca morbilidad, por ende,existen pocos estudios en la literatura en relación consu presentación, diagnóstico y tratamiento (2).

Caso clínico

Paciente masculino de 49 años quien consulta porpresentar retención aguda de orina. Al tacto rectal seencontró tumoración en cara anterior de recto, que co-rresponde a la topografía prostática, de aproximada-mente 150 gramos, consistencia firme, lisa, surco bo-rrado que escapa al alcance digital.

La ecografía describe crecimiento importante de lapróstata, homogénea y bien limitada. El estudio en-doscópico urinario bajo reveló crecimiento importan-te del lóbulo lateral derecho con obstrucción total dela luz uretral, cuello vesical levantado y desplazado ala izquierda, mucosa vesical trabeculada con celdas,meatos ureterales no visualizados.

Con los hallazgos clínicos, ecográficos y endosco-

picos se programó tratamiento quirúrgico, siendo fa-llido el procedimiento por vía transuretral. Reeva-luándose el caso con urografía por eliminación y to-mografía pélvica confirmando el diagnóstico de tumorprostático. Se programó nuevamente la intervenciónquirúrgica, con abordaje transvesical encontrándosegran tumoración pélvica que levanta el piso vesical ydesplaza el cuello vesical hacia la izquierda. Se reali-zó incisión arciforme retrotrigonal derecha; y se enu-clea gran tumoración pélvica de 250 gramos, de con-sistencia firme y bien delimitada.

Se envió pieza quirúrgica para anatomía patológi-ca, reportando fibroma paravesical. Dicho resultadoconfirma una causa de obstrucción urinaria baja en eladulto poco común.

La evolución post-operatoria del paciente fue sa-tisfactoria.

Discusión

El mesenquima tiene múltiples potencialidadesevolutivas, durante el desarrollo embrionario divergenen varios sentidos para dar origen a las células, fibraso sustancias fundamental del tejido conjuntivo pro-piamente dicho, de los cartílagos y los huesos, ade-más, de los constituyentes celulares de la sangre, deltejido muscular liso (de las vísceras) y del estriadocardiaco (3).

El tejido blando puede definirse como el tejido ex-tra esquelético no epitelial del cuerpo, excepto del re-

OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN EL ADULTO:FIBROMA PARAVESICAL

Pedro A. Gonzalez G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Servicio de Urología - Residencia de Post-Grado.Valera, Estado Trujillo – Venezuela.



Vol.50 Enero - Junio 2004 OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA EN EL ADULTO

tículo endotelial, glial, tejido de sostén de diversos ór-ganos parenquimatosos, representado por los múscu-los voluntarios, grasa y tejido fibroso, junto con losvasos que los nutre (2).

Los tumores fibrosos forman un grupo amplio ydiverso de entidades precisas, que difieren enorme-mente en su conducta y algunas veces ocasionan con-siderables dificultades en el diagnóstico. Algunas sonlesiones perfectamente benignas que permanecen lo-calizadas y no recidivan inclusive luego de una esci-sión simple; Otras están pobremente circunscritas,crecen en forma infiltrativa y tienden a recidivar, amenos que sean extirpadas ampliamente (2).

El caso en estudio, presenta una tumoración pél-vica profunda de tejido blando y origen fibroso, elcual por sus características histológicas posee uncomportamiento benigno. No obstante, su diagnósticofue realizado debido a su repercusión funcional, con-dicionando dificultad en el vaciado del tracto urinariobajo como manifestación clínica de una tumoraciónpoco frecuente.

Todo lo cual hace suponer que las manifestacionesclínicas y el diagnóstico de este tipo de tumor están enrelación con la localización y la repercusión funcionalque ocasiona.

Referencias

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Palabras Claves: Conductos de Muller, Laparosco-pia, Seudohermafroditismo Masculino, Hipospadias.

El síndrome de persistencia de restos de los conduc-tos de Muller (SPRCM), es una forma poco frecuente deSeudohermafroditismo masculino. Las características dedicho síndrome son dadas por la persistencia de estructu-ras derivadas de remanentes los conductos de Muller (1).Es la expresión de la falla de la supresión ejercida por eltestículo fetal sobre los conductos de Muller, que en con-diciones normales producen la regresión completa de es-tas estructuras femeninas. Consecuencia de la secrecióninapropiada o retardada de testosterona y el factor de re-gresión mulleriana (2). Un 50 % de los casos del SPRCMpueden ser atribuidos a mutación del gen responsable dela producción de la Sustancia Inhibitoria Mulleriana y elresto de los casos es dado por la supresión del receptortipo II para la Sustancia Inhibidora Mulleriana (3,4). Estasanomalías genitourinarias puede encontrase en niños concaracteres de fenotipo normales, niños con hipospadias yen estados intersexuales presentes en la Disgenesia gona-dal mixta o hermafroditismo verdadero y en otras patolo-gías como son síndrome de Ciruela en pasa, valvas deuretra posterior, Síndrome de Donw y ano imperforado(2,5).

El SPRCM se puede presentar como un quiste de losconductos mullerianos, un utrículo prostático alargado ouna vagina masculina.

La sintomatología a presentar vine dada por un am-plio espectro de síntomas urinarios como lo son la infec-ciones del tracto urinario recurrentes, epididimitos, sínto-

mas irrativos, síntomas obstructivos, formación de litia-sis, hematuria, etc.… (6) . La complicación mas temida afuturo es el desarrollo de carcinoma maligno a partir deestas estructuras remanentes del conducto de Muller (7).

Varias técnicas quirúrgicas ha sido utilizadas para laexéresis de estos remanentes Mullerianos, en donde la ci-rugía abierta tiene sus limitaciones para el acceso y obte-ner un campo adecuado para su total exéresis. En 1994 elabordaje laparoscopico fue usado en pacientes adultos, loque preservo la potencia y continencia (8), además de daruna excelente visualización de los remanentes de los con-ductos de Muller. En 1998 se ralizó exitosamente la pri-mera exéresis de los remanentes Mullerianos en el grupopediátrico (9).

Nosotros presentamos un caso de este raro síndromeque se resolvió de forma exitosa utilizando el abordaje la-paroscopico.

Caso clínico

Se trata del paciente MAVB quien acude a evaluaciónurológica a los 19 meses de edad traído por su madre a laconsulta donde se hace el diagnostico de Criptorquidiabilateral y de Hipospadia Proximal (Pene escrotal) endonde los familiares le asignaron el genero masculino.

Se le realizó inicialmente Cromatina de Barr que fuenegativa y Genotipo que reporto 46, XY. Posteriormentese realizo prueba de Estimulación con HCG con una res-puesta positiva satisfactoria. Se realizo Resonancia Mag-nética Nuclear y ecosonograma negativos para localiza-

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOSMULLERIANOS PERSISTENTES.

Felipe Lorenzo, Hermes Pérez, Rene Sotelo, José Briceño, Brígido Arocha, Jesús Lobo.Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”. Servicio de Urología. Caracas. Venezuela.



Vol.50 Enero - Junio 2004 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE RESTOS...

ción de testículos. Posteriormente se realizo cura opera-toria de Hipospadia según la Técnica de Nonomura-Ko-yanagi satisfactoriamente. Y un tiempo después se le rea-lizo laparoscopia diagnostica donde se visualizo y cons-tato la presencia de estructuras en pelvis sugestivas deútero, trompas y ovarios rudimentarios. Se realiza uretro-cistoscopia y endoscopia a través del orificio del utrículoencontrando a través de este ultimo la presencia de es-tructura tubular de aproximadamente 6 cms de longitudcon características de epitelio estratificado compatiblecon vagina masculina (Figuras 1 y 2).

Acto seguido se realizar laparoscopia a través de 3puertos para acceso pélvico procediéndose a realizaridentificación, disección meticulosa (Figuras 3 y 4)yexéresis de estructuras remanentes de los conductos deMuller de manera exitosa (Figura 5).

Se realizó nueva uretrocistoscopia pasando el cistos-

copio por el utrículo observando a poca distancia de estela línea de grapas donde se realizo el corte a nivel de va-gina.

Evolución post operatoria satisfactoria y manejo am-bulatorio. El reporte de anatomía patológica fue el deDisgenesia gonadal Mixta. Actualmente el paciente seencuentra en control y tratamiento por Endocrinologíacon evolución satisfactoria.

Discusión

Ante las dificultades de la técnicas abiertas en cuantoal acceso y la obtención de un adecuado campo quirúrgi-co, dolor post operatorio y secuelas a futuro en compara-ción con al acceso laparoscopico en donde se procede arealizar una cirugía minimamente invasiva con excelenteacceso al espacio retrovesical con excelente visión, dis-minución de complicaciones y menor tiempo quirúrgico,de hospitalización y de recuperación (2,9). Como conclu-sión tenemos que el acceso laparoscopico nos ofrece ven-tajas inobjetables sobre el acceso abierto.

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Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5



Los Tumores de Testículo presentan una incidenciaanual aproximadamente de 3 por cada 100.000 habitan-tes (1). Dentro de ellos los Tumores de Células de Leydigson una variante rara, que representan entre el 1-3 % detodos los tumores testiculares, de estos en el adulto alre-dedor del 30 % pueden ser funcionantes (2, 3).

Aunque se ha reconocido la mayoría en los varonesentre 20-60 años, aproximadamente un 25 % se les obser-va antes de la pubertad, su distribución por edades mues-tra un patrón bimodal afectando a niños de 5-10 años yadultos de 30-35 años (2).

Se desconoce la etiología de estos tumores, en con-traste con los tumores de células Germinal no pareceexistir una relación con la Criptorquidia. Sólo el 5 al 10% de los tumores de células intersticiales son malignos,pero no hay criterios histológicos coherentes para com-probar dicha aseveración, no describiéndose patologíamaligna en el grupo prepuberal (4,5).

Caso clínico

Paciente masculino de 25 años quien refiere tumora-ción a nivel de testículo derecho dura e irregular, no do-lorosa de seis meses de evolución.

Al examen físico se aprecia tumoración polo inferiorde testículo derecho dura e irregular de aproximadamen-te 3 x 3 cms.

Al Ecograma Testicular: imagen ecomixta en polo in-ferior de testículo derecho de 3.6 x 3.3 x 2.3 cms, contor-

no regular quistico multiloculada con tabiques gruesos.La Tomografía Abdomino – pélvica evidencia aumentode volumen de testículo derecho heterogénea. Marcado-res Tumorales: alfafetoproteína y gonadotropina corio-nica humana de valores normales.

•∑ Diagnóstico de Ingreso: Tumor de Testículo Derecho.Se realiza orquidectomía radical derecha.

•∑ Biopsia de la Pieza Quirúrgica.:Tumor de Células de Leydig. •∑ Inmunohistoquímica.: Tumor de Células de Leydig

Discusión

Los Tumores del Estroma Gonadal constituyen el 3 %de las neoplasias testiculares, representados por: Tumorde Células de Leydig, Tumor de Células de Sertoli consus variantes (habitual, calcificante y esclerosante), Tu-mor de Células de la Granulosa con sus tipos adulto y ju-venil y Tumores del Estroma no clasificados (6).

El primer caso reportado fue por Kaufman en 1907, elDepartamento de Anatomía Patológica de la Clínica Ma-yo en Rochester Minnesota reportó en el periodo 1965 –1997, 47 casos.

Aunque se ha reconocido la mayoría de los tumoresde células de Leydig en varones entre 20 – 60 años, apro-ximadamente un 25 % se presenta en niño; registrándosedos picos de incidencia de 5 a 10 años de edad y de 30 a35 años de edad (2).

Sólo del 5 al 10 % de los tumores de células de Ley-dig son malignos y la mayoría afecta a los adultos. En el

TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG.CASO CLINICO

Pedro A. Gonzalez G., Luís Visbal, Ledy Hernández, Gustavo Visbal.Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Servicio de Urología - Residencia de Post-Grado.Valera, Estado Trujillo – Venezuela.



Vol.50 Enero - Junio 2004 TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG

3 % de los casos hay afectación bilateral pudiéndose aso-ciar a atrofia testicular e infertilidad (7).

La Pseudopubertad Isosexual es la presentación clíni-ca más frecuente en niños, observándose ginecomastia enel 10 %, en el adulto su forma de presentación usual es elcrecimiento testicular como en el caso en estudio dondela manifestación clínica fue la masa testicular (2,6).

Histológicamente los tumores de células de Leydigpresentan células poligonales, con abundante citoplas-ma eosinofilico, en el 30 – 40 % de los tumores se apre-cia los cristales de Reinke. Los hallazgos microscópicosindicativos de malignidad incluyen: atipia celular, necro-sis tumoral, aumento de la actividad mitótica (> de 5 mi-tosis), invasión linfovascular y extensión más allá del tes-tículo. Sin embargo, el único criterio definitivo de malig-nidad es la metástasis; siendo importante acotar que no seobserva tumor de células intersticiales malignas antes dela pubertad (4,5).

El caso en estudio, la histología e Inmunohistoquími-ca evidencian el comportamiento benigno de la neopla-sia, además, la actividad proliferativa fue relativamentebaja a juzgar por la expresión del antigeno nuclear deproliferación celular (8).

Por otra parte, se debe considerar la posibilidad diag-nóstica diferencial: hiperplasia de la células de Leydig,hiperplasia de restos adrenales en el testículo y tumoresde células de Sertoli (9,10).

Referencias

1. Mostofi, F. K. Testicular Tumours: Epidemiologic, Etiologic andPathologic Features. Cancer 32: 1186 – 1201, 1973.

2. Kim, Young R. H, Scully, R. E. Leidig cell tumors of the testis: Aclinicopathologic study of 40 cases and review of the literature. AmJ Surg Pathol 9: 177, 1985.

3. Pacenza, N; Pierine, A; Grippo L y otros. Ginecomastia Bilateralcomo manifestación inicial de un tumor de células de Leydig.Servicios de Endocrinología, Urología y Anatomía Patológica delHospital Francés. Buenos Aires, Argentina, 1999.

4. Rosai J. Male Reproductive System. In Ackerman´s SurgicalPathology. Eigth edition. Vol. 2. Chap. 18:1283-1297. Mosby-Yearbook. St. Louis. 1996.

5. Walsh, P; Retik, A; Stamey, T; Vaughan, D. Campbell Urología.Sexta edición. Tomo 2. Capítulo 30: 1220 – 1262, 1994.

6. Cheville, J.C. Clasificación y Anatomía Patológica de los TumoresTesticulares de Células Germinales y del Estroma. Clínicas deUrología de Norteamérica. 3: 629, 1999.

7. Iczkowski, K.A; Bostwick, D.G; Roche, P.C, et al. Inhibin A is asensitive and specific marker for testicular sex cord-stromaltumors. Mod Pathol 11: 774, 1998.

8. McCluggage, W.G; Shanks, J.H; Whiteside, C, et al.Immunohistochemical study of testicular sex cord-stromal tumors,including staining with anti-inhibin antibody. Am J Surg Pathol 22:615, 1998.

9. Coakley, F; Hricak, H; Presti, J (jr). Estudio de Imagen yTratamiento de los Tumores Testiculares Atípicos. Clínicas deUrología de Norteamérica. 3: 409, 1998.

10. San Miguel, P; Meijide, F; Fernández, G y otros. Hiperplasia derestos Adrenales en el Testículo. Centro Médico Povisa. Vigo,España. 2001.

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