Volumen 16 No. 2 Julio - Diciembre , 2001 -...

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La REVISTA CUBANA DE ORTODONCIA es una publicación semestral que divulga los avances enel campo de la ortodoncia y los resultados obtenidos en las investigaciones nacionales e interna-cionales. Publica articulos originales, trabajos de revisión, presentaciones de casos y otros textos deinterés para los profesionales de la especialidad. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes enespañol e inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: SociedadCubana de Ortodoncia.

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Dr. Leopoldo Vázquez Gutiérrez

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cos cubanos y extranjeros. Los origi-

nales deben ser remitidos según las

«Instrucciones al autor». Los traba-

jos serán inéditos. Solicitamos y

agradecemos el canje con publica-

ciones similares.

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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse ala consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin ladebida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

· La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos or iginales, 12 lasrevisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas lastablas y figuras.

· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel blanco, adoble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (com-prendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla,escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas laspáginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la prime-ra. La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas enlenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo dediseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). Eldisquete se le devolverá al autor.

· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo;el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos detodos los autores ordenados según su participación (si el número es superiora 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación opreparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativamás importante de cada autor, así como su dirección y teléfono.

· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, comomáximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultadosmás relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquieraspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden deimportancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspon-dientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.

· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafofrancés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en losRequisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen parapublicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden demención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en formaexponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisio-nes, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Seincluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberáevitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólose mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las refe-rencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicandoel título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacio-narán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencio-narán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas seabreviarán por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). Nose destacará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Seobservarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de lossignos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, seofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:

R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposinglocus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms ofdisease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles ofthe immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en ladiscusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se inter-calarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente ymencionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas seajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstaspresentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas decomputadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se de-nominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografíasse presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un anchomáximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta chinanegra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cadafigura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indiquela parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas semencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en páginaindependiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 paralos trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves einformes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vezque aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearánlas de uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de labora-torio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se deseaañadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolve-rán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas estable-cidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orientaa los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habanao en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.Los del interior del país, los entregarán al centroprovincial de información correspondiente.

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SUMARIO CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO. FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOObstructive sleep apnea syndrome. Physiopathology and diagnosis

Dadonim Vila Morales, Georgia Garmendía Hernández, Noemí Morales García yBelkis Correa Mozo

NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DELSUEÑONew therapeutic approach in the obstructive sleep apnea syndrome

Dadonim Vila Morales, Georgia Garmendía Hernández, Noemí Morales García yBelkis Correa Mozo

NIVEL DE CONOCIMIENTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN ORTODONCIA DETRABAJADORAS DE CÍRCULOS INFANTILESLevel of knowledge of Orthodontics as part of health education among day carecenter workers

Omayda Borroto Abal, Clotilde Mora Pérez, Miriam Araújo Liriano y Raúl LópezFernández

EFECTO MORFOLÓGICO DEL ACTIVADOR DE KLAMMT Y SU RELACIÓN CON ELGRADO DE PROTRUSIÓN MANDIBULARMorphological effect of Klammt activator and its relationship with the mandibularprotrusion degree

Lizandro M. Pérez García, Mayra Sáez Luna, Rolando Castillo Hernández, LuisSoto Cantero y Ricardo Grau Avalo

ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADOR DE KLAMMT RELACIONA-DA CON EL GRADO DE PROTRUSIÓN MANDIBULARFunctional adaptation with the use of Klammt activator connected with the mandibularprotrusion degree

Lizandro M. Pérez García, Mayra Sáez Luna, Rolando Castillo Hernández, LuisSoto Cantero y Ricardo Grau Avalo

DISTALIZACIÓN DE MOLARES. DIFERENTES MÉTODOSMolar distalization. Different methods

Gloria M. Marín Manso y Zafer Hasan Souboh

EMPLEO DEL DISTALIZADOR MOLAR BELUSSIUse of Belussi molar distalizator

Gloria M. Marín Manso y Samer A. Nour Khoury

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ESTUDIO DE LA FUNCIÓN LATERAL EN DENTICIÓN TEMPORAL EN NIÑOSDE 5 AÑOSStudy of the lateral function in temporary dentition among 5-year-old children

Rosalina Sánchez Torres, Clara I. Álvarez Román, Miriam Machado Martínez,Rolando Castillo Hernández y Ricardo Grau Avalo

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL EN NIÑOS DELMUNICIPIO DE SANTA CLARAMorphological characteristics of temporary dentition in children of the municipality ofSanta Clara

Rosalina Sánchez Torres, Clara I. Álvarez Román, Miriam Machado Martínez,Rolando Castillo Hernández y Ricardo Grau Avalo

PRESENTACIÓN DEL 1 CASOPRESENTACIÓN DEL 1 CASOPRESENTACIÓN DEL 1 CASOPRESENTACIÓN DEL 1 CASOPRESENTACIÓN DEL 1 CASO

EFECTIVIDAD DEL ARCO UTILITY DE RICKETTS CON MODIFICACIÓN DE TÉCNICAMINIBANDAEffectiveness of Ricketts utility arch with modification of the miniband technique

Margarita Espinosa Jiménez, Yenitza Camero Álvarez, Virginia Pentón García yBernandina Maya Hernández

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ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Dr. Dadonim Vila Morales,1 Dra. Georgia Garmendía Hernández,2 Dra. Noemí MoralesGarcía3 y Dra. Belkis Correa Mozo4

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: El síndrome de apnea obstructiva del sueño está comprendido dentro de lasalteraciones que ocurren durante el sueño. Es una compleja entidad que ha sido tratada por diferen-tes especialidades quirúrgicas sin obtener buenos resultados; recientemente ha encontrado soluciónen la cirugía maxilofacial y se ha hecho necesario la concurrencia de Ortodoncia en su diagnóstico.Por estas razones se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer el cuadro clínico,fisiopatología y diagnóstico de este síndrome, útil para su manejo por todas las especialidadesestomatológicas. Consiste en episodios de apnea o hipoapneas secundarios a la obstrucción parcialo completa de las vías aéreas superiores durante el sueño. Este fenómeno está condicionado porfactores locales y generales que determinan una o más áreas de obstrucción faríngea y se clasificande acuerdo con éstas y atendiendo a la presencia de un componente nervioso central o periférico.Los períodos de apnea generan una hipercapnia o hipoxemia que repercuten a nivel sistémico conaumento de la ateromatosis endarterial, arritmias, nefropatías, impotencia sexual, somnolenciadiurna e insomnio nocturno entre otras manifestaciones que elevan la cifra de mortalidad en pacien-tes no tratados a un 35 %. Su diagnóstico se realiza a través del examen físico, polisomnografía, ycefalometría que incluye el estudio de las vías aéreas superiores imprescindibles para la planifica-ción quirúrgica.

DeCS: APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA/diagnóstico; ORTODONCIA/métodos; CIRUGIA BU-CAL/métodos.

1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.2 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial.3 Especialista de I Grado en Pediatría.4 Especialista de II Grado en Ortodoncia.

El apresurado desarrollo tecnológicoque hoy experimenta la ciencia médica y lacreación de equipos multidisciplinarios para

el tratamiento de numerosas enfermedades,ha hecho posible que en ocasiones el pesodel tratamiento se desplace paulatinamente

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de una especialidad a otra, al desentrañarlas causas directas que la producen.

Fue así como, desde la octava décadadel pasado siglo, comenzó a ser cada vezmás importante el accionar de las especiali-dades estomatológicas en un síndromepoco estudiado y cada vez más popular porlos insatisfactorios resultados terapéuticoshasta entonces conocidos: el síndrome deapnea obstructiva del sueño (SAOS), con-virtiéndose la Ortodoncia en una especiali-dad de obligada concurrencia para el diag-nóstico, y la Cirugía Máxilofacial, en la rec-tora terapéutica actual de dicha entidad.Esta centuria recién comenzada impone unamayor comprensión teórica de especialida-des afines, como la Pediatría, Medicina In-terna y Neurología, en patologías comple-jas, que como ésta nos reta hoy.

Por esta razón se realizó una abarca-dora revisión bibliográfica sobre el SAOS,con el propósito de dar a conocer impor-tantes aspectos de la clínica y el diagnósti-co, útiles para el manejo de estos pacientespor cualquier estomatólogo, ya sea espe-cialista o no. En la segunda parte de esteartículo se exponen las opciones terapéuti-cas hasta ahora empleadas que tienen suvértice más reciente en la cirugíamaxilofacial.

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CONCEPTO

El SAOS, se incluye dentro de los des-órdenes de la respiración durante el sueño. 1

Está dado por períodos o episodios deapnea o hipoapnea secundarias a una obs-trucción parcial o completa de las vías aé-reas superiores (VAS) o cese del esfuerzorespiratorio durante el sueño que se acom-paña de secuelas físicas o mentales en losportadores de dicha entidad. 2,3

Está descrito que la aprea es unainterrupción del flujo aéreo en un tiempomayor o igual a 10 seg en adultos, 15 enniños y 20 en neonatos prematuros. 3

FISIOPATOLOGÍA

El funcionamiento de las VAS es el re-sultado de imnumerables interrelacionesanatómicas y fisiológicas a este nivel.Ramírez y Colbs.,4 citan 3 factores genera-les que determinan un apropiado funciona-miento de las VAS durante el sueño: el ta-maño, la actividad y la coordinaciónneuromuscular. Hochban y Brandenburg,5 plantean 4 factores que pueden influirpotencialmente en ellas: la presión atmos-férica existente a nivel faríngeo, la activi-dad de la musculatura de las VAS, la usur-pación de la abertura faríngeo, por otrasestructuras y la posición de las estructurasesqueléticas faciales.

La faringe juega un importante papelen la respiración. En ella existen músculosconstrictores y dilatadores, estos últimosse disponen logitudinalmente (estilofarín-geo y palatofaríngeo) y evitan su colapsodurante la inspiración junto a otros múscu-los, que no son intrínsecos a ellas peroejercen similar función, como el geniogloso,el elevador y el tensor del velo del paladar yotros que se insertan al arco hioideo(hipogloso, genihioideo, milohioideo,digástrico anterior, esternohioideo ytirohioideo). El papel de ellos radica en quepermiten el adecuado balance entre la farin-ge y la presión negativa ejercida por losmúsculos torácicos en el acto de la inspira-ción, haciendo permeables las VAS. A lainterrelación de estas dos fuerzas que pro-picia dicho balance se conoce como el prin-cipio de Bernöulli.2,6-8

Se ha demostrado que durante la fasede movimientos oculares rápidos (MOR) en

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el sueño hay una disminución de la activi-dad muscular dilatadora de la faringe, locual, ante determinados factores permite laobstrucción parcial o completa de las VAS.2,4

En los pacientes con el SAOS aparecen tras-tornos neuromusculares a este nivel como:espasmos repetitivos de la glotis, proyec-ción del paladar blando contra la paredfaríngea posterior, inhibición de la activi-dad del músculo geniogloso con prolapsohipofaríngeo pasivo y contracciónhipofaríngea activa, lo cual provee un diná-mico mecanismo que puede causar obstruc-ción de las VAS.

Los eventos antes mencionados cau-san dificultad inspiratoria y como conse-cuencia una hipoxemia marcada que afectael metabolismo tisular y dañan el corazón,los pulmones, el cerebro, los riñones yfavorecen la ateromatosis endarterial consus consecuencias. La hipercapnia produ-cida por la dificultad inspiratoria genera nar-cosis y deprime el centro respiratorio, ade-más de somnolencia y disturbios en la esfe-ra volitiva.4,9 Al comienzo del episodioapneico hay una disminución de la tensiónarterial y luego un aumento de esta hastaterminar la apnea, siendo directamente pro-porcional esta hipertensión con los nivelesde oxihemoglobina desaturada. Algunosautores plantean la presencia en estos pa-cientes de una actividad nerviosa simpáti-ca condicionada por elevados niveles desecreción de catecolaminas que causanvasoconstricción, hipertensión y afecciónsecundaria de órganos diana. 2

CLASIFICACIÓN

Según el tipo de apnea, Guillermi-nault, Sullivan y Colbs.,4 la clasifican en 3tipos:

− Central o funcional: es una obstrucciónfuncional debida posiblemente a una al-

teración en el sistema nervioso centralque conlleva a una pérdida del controlrespiratorio (diafragmático).

− Periférica o morfológica: existe esfuerzorespiratorio pero la vía aérea (faringe)posee un componente obstructivo. Esla de mayor importancia para las espe-cialidades estomatológicas.

− Mixta: se inicia con un componente cen-tral, o sea la pérdida de esfuerzo respira-torio y continúa con un componenteobstructivo de las VAS.

De acuerdo con la zona de obstrucciónsegún Fujita 8,10,11 se clasifica en:

− Tipo I : obstrucción orofaríngea.− Tipo II: obstrucción orofarín-

geahipofaríngea.− Tipo III: obstrucción faríngea.

FACTORES DE RIESGO

Se han agrupado los factores de ries-go de la siguiente manera.

Factores Locales

1. Tumoraciones benignas o malignas quecomprometan la faringe.

2. Hipertrofia tonsilar y linfoma tonsilarpalatino o lingual.

3. Macroglosia. 4. Alteraciones esqueléticas maxilomandi-

bulares no asociadas a grandes síndromes. 5. Lesiones por traumatismos cervico-

maxilofaciales o por yatrogenia quirúr-gica.

6. Velo del paladar o úvula larga. 7. Faringe fisiológicamente estrecha. 8. Cuello corto. 9. Alteraciones de epiglotis.10. Disfunción de cuerdas vocales (paráli-

sis).

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11. Ronquido habitual en el sueño.12. Lipomas u otras tumoraciones de cue-

llo.13. Quiste lingual.14. Micrognatismo congénito o adquirido.15. Adaquia, hiperdaquia, pérdida de la di-

mensión vertical o respiración bucal.

Factores generales

1. Edad. 2. Sexo. 3. Alteraciones del sistema nervioso cen-

tral y/o periférico. 4. Grandes síndromes craneofaciales. 5. Alteraciones endocrinometabólicas. 6. Obesidad. 7. Alcoholismo y tabaquismo. 8. Trastornos psiquiátricos y psicofarma-

codependencia.

CUADRO CLÍNICO

No existen signos o síntomaspatognomónicos que se relacionen alSAOS, el primer síntoma y más característi-co es la somnolencia marcada que dificultala capacidad laboral y condiciona acciden-tes automovilísticos, pues en ocasiones seles hace imposible a estos pacientes man-tenerse despiertos durante el día. Existeademás intranquilidad durante el sueño ygeneralmente un ruidoso ronquido. Puedenpresentarse períodos de sueño profundodonde es muy difícil despertar a dichos in-dividuos.

Se han reportado casos donde existetemor durante la vigilia, de no poder inspi-rar nuevamente. 3 En el arcoiris de síntomasque se exponen en dicho cuadro clínico seencuentran con relativa frecuencia cambioen la personalidad, insomnio, pérdida de laaudición, impotencia sexual, fuerte sudora-ción, hiperactividad, agresividad, cefalea

matutina y deterioro intelectual. Los episo-dios de obstrucción o pseudoobstruccióndurante el sueño son multifactoriales y pue-den ocurrir con una frecuencia de 10 a 500veces durante la noche. Los eventosapneicos o hipoapnéicos más largos se pre-sentan durante la fase MOR del sueño, asícomo las hipoxemias más marcadas.4

En estos individuos, al examen clínicopueden encontrarse los factores de riesgoantes descritos. Es bueno señalar que elfactor general de mayor importancia es laobesidad, aunque este síndrome tambiénse ha encontrado en personas delgadas. Seha demostrado que en individuos obesos,portadores de factores locales (micrognatia,retrognatismo, hipertrofia tonsilar, entreotras), con diagnóstico de SAOS, se pro-duce hipertensión pulmonar. En estos pa-cientes se presenta además hipertrofiaventricular derecha, clínica y electrocardio-gráficamente, los rayos X pueden relevarcardiomegalia. En ocasiones puede existirfallo cardíaco derecho y edema agudo delpulmón.8 La mortalidad de los pacientes conSAOS no tratados puede ser del 35 al 40 %de los casos en un período de 10 años, mien-tras que en los pacientes tratados es de un5 % en igual período de tiempo.9,12

DIAGNÓSTICO

Aunque la presencia de signos y sín-tomas pueden ayudar a identificar este sín-drome, el diagnóstico no puede ser realiza-do por un solo medio o método aislado. Parael mismo se realizará la anamnesis y el exa-men físico, la faringoscopia con fibra ópti-ca, la polisimnografía y la cefalometría, asícomo la valoración de un equipomultidisciplinario.

A través de la anamnesis y el examenfísico se determinan la posible presencia depatologías asociadas al SAOS, así como el

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área de obstrucción. En este caso debe in-cluirse la rinoscopia; a nivel de orofaringe ehipofaringe se persigue detectar factoresde riesgo locales.

La faringoscopia con fibra óptica serealiza transnasalmente para analizar la re-lación del paladar blando y la base de lalengua con la pared faríngea posterior. Se leindica luego al paciente que protruya lamandíbula anteroposteriormente para ob-servar la faringe y conocer si un avancemandibular lograra espaciar más las VAS.Se realiza luego la maniobra de Muller queconsiste en hacer un esfuerzo inspiratorioteniendo la boca y nariz ocluidas, donde seobserva si existe colapso en orofaringe delos tejidos blandos, así como a nivel dehipofaringe o base de lengua.13

Como exámenes imagenológicos decabeza y cuello, para descartar elementosdesencadenantes, pueden ser usados vis-tas simples de rayos X anteroposterior ylateral de VAS, además de la ultrasonografíapara detectar procesos expansivos a dife-rentes niveles, la tomografía, la resonanciamagnética, así como la fluoroscopia ybroncoscopia para demostrar cualquier al-teración endobronquial, no siendo siempreimprescindible la totalidad de estos estu-dios si se detecta clínicamente el área deobstrucción de las VAS.14

El paciente debe ser sometido a unaevaluación multidisciplinaria efectuada enun laboratorio del sueño equipado para rea-lizar la polisomnografía. Esta prueba con-siste en la realización de un electroencefa-lograma (EEG), electrocardiograma (EKG),electrooculograma (EOG) derecho e izquier-do, electromiografía (EMG) intercostal, paraanalizar el esfuerzo respiratorio, EMGsubmental y tibial anterior, así comooximetría, fluido de aire nasal y bucal, y sies necesario, videoendoscopia faringolarín-gea. La polisomnografía se realiza en unperíodo de hasta 4 h incluyendo etapas de

MOR en el sueño en posición supina. Lue-go de ser gravado este monitoreomultisistema se analiza la frecuencia y el tipode episodio apneico que ocurrió, permitien-do un diagnóstico cuantificable con datosobjetivos para la selección de la terapéuti-ca adecuada.3,9,15

Se ha demostrado que un rango dehasta 5 eventos apneicos por hora duranteel sueño puede ser normal, en dependenciade la edad. Puede considerarse clínicamentesignificativa a partir de 10 eventos por h. Ladesaturación de oxígeno por debajo del90 % con PO

2 de 60 mmHg puede conside-

rarse significativa. Se observará ademáscualquier alteración cardíaca o neurológica,así como la posible relación que pueda te-ner con el síndrome objeto de estudio. 9,16,17

De gran utilidad ha sido el análisiscefalométrico para la determinación de losniveles de obstrucción en este síndrome,por lo que se ha convertido en una prácticaobligada para su diagnóstico a nivel inter-nacional, razón por la cual es muy impor-tante la vinculación del ortodoncista al equi-po multidisciplinario que atiende esta enti-dad. Las mediciones cefalométricas de ma-yor importancia son SNA y SNB las cualespueden encontrarse disminuidas enretroposiciones maxilares o mandibularescausantes o agravantes del SAOS. Debeestudiarse también el hueso hioides (H), asícomo el borde mandibular inferior (MP),pues la relación MP-H que es de 15,4 mm(SD+-3) puede encontrarse aumentada enestos pacientes. La evaluación de los teji-dos blandos incluye el paladar blando, labase de la lengua y la pared faríngea poste-rior. El paladar blando es medido desde laespina nasal posterior (PNS) a la región dela úvula (P), el paladar blando (PNS-P) nor-malmente es de 37 mm (SD=+-3). El espacioaéreo posterior retrolingual (PAS) nos ofre-ce información acerca de la dimensión de laestrechez de hipofaringe. La longitud pro-

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medio de PAS=11 mm con SD= ± 1. La exis-tencia de una distancia PNS-P mayor de lanormal y de PAS menor de lo normal, soncausas potenciales de obstrucción de lasVAS. Los retrognatismos favorecen laretroposición de los tejidos blandos sobrela pared faríngea posterior, lo cual agrava elcuadro en cuestión.5,18,19

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

El correcto diagnóstico en el pacienteque presenta SAOS permitirá implantar una

adecuada terapéutica médica y/o quirúrgi-ca con el mejor pronóstico para el pacientey aunque este síndrome no se presenta enla actualidad como un problema de saluden nuestro medio, la ocasional aparición depacientes con esta entidad y la gravedadde las complicaciones médicas potenciales,impone la necesidad de mayor preparaciónen el tema y su enfoque multidisciplinariopara brindar una eficaz asistencia médica.La vinculación de todas las especialidadesestomatológicas al diagnóstico de esta en-tidad permitirá un diagnóstico y tratamien-to precoces que reducen en mejores resul-tados terapéuticos.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: Obstructive sleep apnea is included within the alterations occurring duringsleep. It is a complex entity that has been treated by different surgical specialities withoutobtaining good results. The solution has been found recently in maxillofacial surgery and theassistance of Orthodontics has been necessary for its diagnosis. A bibliographical review ismade in order to know the clinical picture, physiopathology and diagnosis of this syndrome,whose management is useful for all the stmatological specialities. It consists in apnea orhypoapnea episodes secondary to partial or complete obstruction of the upper airways duringsleep. This phenomena is conditioned by local and general factors determining one or moreareas of pharingeal obstruction and are classified according to them and taking intoconsideration the presence of a central or peripheral nervous component. The periods ofapnea generate a hypercapnia or hypoxemia that repercute at the systemic level with a riseof endarterial atheromatosis, arrhytmias, nephropathies, sexual impotence, diurnal somnolenceand nocturnal insomnia among other manifestations that increase the figure of non-treatedpatients to 35 %. Its diagnosis is made by physical examination, polysomnography andcephalometry, including the study of the upper airways, that are indispensable for surgeryplanning.

Subject headings: SLEEP APNEA, OBSTRUCTIVE/diagnsosis; ORTHODONTICS/methods; SURGERY,ORAL/methods.

Referencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficas

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Recibido 2 de abril del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dr. Dadonim Vila Morales. Ave 27 No. 12007entre 120 A y 120 B, Marianao, Ciudad de LaHabana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”

NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EL SÍNDROME DE APNEAOBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Dr. Dadonim Vila Morales,1 Dra.Georgia Garmendía Hernández,2 Dra. Noemí MoralesGarcía3 y Dra. Belkis Correa Mozo4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) está comprendido dentro delas alteraciones que ocurren durante el sueño. Consiste en episodios de apnea o hipoapnea secunda-rios a la obstrucción parcial o completa de las vías aéreas superiores (VAS) o cese del esfuerzoinspiratorio durante el sueño. La cifra de mortalidad de pacientes adultos no tratados asciende hastael 40 % en los 10 años. En este artículo se exponen de forma panorámica las variantes terapéuticasque se fueron aplicando a esta entidad, hasta el tratamiento más actualizado, basado en unaextensa revisión bibliográfica. Para el tratamiento de esta entidad se indican medidas higiénicodietéticas, eliminación de hábitos tóxicos y psicofarmacodependencia. Se han usado algunos medi-camentos antidepresivos, equipos de ventilación que se acoplan en las noches a los pacientes paralograr una presión positiva de aire y evitar el colapso faríngeo, que son imposibles de usar en niños,y en adultos produce, la máscara claustrofobia; así como diversas técnicas quirúrgicas que incluyendesde la traqueotomía, la úvulopalatofaringoplastia y técnicas ortognáticas maxilofaciales como laosteotomía mandibular inferior con miotomía y suspensión del hioides, más recientemente se induceosteogénesis por distracción maxilar y mandibular. Una vez tratados los pacientes, el porcentaje demortalidad disminuye a un 5 %. El tratamiento quirúrgico maxilofacial, donde interviene el equipomultidisciplinario, resulta ser en la actualidad el más eficaz según la literatura consultada.

DeCS: APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA/cirugía; CIRUGIA BUCAL/métodos; OSTEOGENESIS PORDISTRACCION/métodos.

El síndrome de apnea obstructiva delsueño (SAOS), está comprendido dentro delas alteraciones que ocurren durante el sue-

ño. Consiste en episodios de apnea ohipoapnea secundarios a la obstrucciónparcial o completa de las vías aéreas supe-


1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.2 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial.3 Especialista de I Grado en Pediatría.4 Especialista de II Grado en Ortodoncia.

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riores (VAS) o cese del esfuerzo respirato-rio durante el sueño. Este fenómeno estácondicionado por factores locales y gene-rales que determinan una o más áreas deobstrucción faríngea y se clasifica de acuer-do con éstas y atendiendo a la presencia deun componente nervioso central o periféri-co.1-3

Los períodos de apnea generan unahipercapnia e hipoxemia que repercuten anivel sistémico con retraso del crecimientoy desarrollo en el niño y disminución delrendimiento docente en edad escolar. Pro-voca aumento de la ateromatosis endarterial,arritmias, nefropatías, alteracionescefalométricas, impotencia sexual, somno-lencia diurna e insomnio nocturno entreotras manifestaciones que elevan la cifrade mortalidad en pacientes adultos no tra-tados a un 35 %. Por estas razones se reali-za una minuciosa revisión bibliográfica conel propósito de conocer las variantes tera-péuticas que se han usado en este síndro-me y el papel de las especialidadesestomatológicas en las mismas, especial-mente de la Cirugía Maxilofacial.4


Variados han sido los tratamientos quese han impuesto a lo largo de estos años,éstos se clasifican en médicos y quirúrgi-cos.

TRATAMIENTO MÉDICO

Dentro del tratamiento médico se en-cuentran las medidas higiénico-dietéticasencaminadas, principalmente a eliminar odisminuir la obesidad, pues es una caracte-rística frecuente. La disminución del pesocorporal permite mejores movimientos res-piratorios torácicos y menor compresión

sobre estructuras del cuello, además de to-dos los agravantes sistémicos que ésta trae.Muchos cirujanos presentan mejores resul-tados en los pacientes que disminuyen supeso corporal.

Se recomienda además la eliminación odisminución de los hábitos tóxicos como elcigarro, el alcoholismo y la drogadicción.La posición al dormir es analizada, se pre-fiere el decúbito lateral al supino, para evi-tar mayor retroposición lingual. Se reco-miendan la confección de un bolsillo en laespalda de la camisa de la piyama o blusónde dormir y colocar una pelota de beisbolen él, para que cuando el paciente dormidoadopte una posición supina, dicha pelotale moleste y retome la indicada por el médi-co.3,5-7

En los casos de SAOS con tipo deapnea central o apnea mixta se recomiendael uso de protiptylina (antidepresivotricíclico no sedante), la dosis es de 5 a30 mg ingeridos al acostarse en los adul-tos; se reporta además su combinación conel L-triptófano. Debe tenerse en cuenta sucorrecta prescripción en pacientes conarritmias. El acetato de medroxiprogesteronaha sido útil en algunos pacientes del tipomixto en dosis de 60 a 120 mg por vía oraldiarios.2,8,9

Otro tipo de tratamiento médico es elde ventilación, a través del cual se suminis-tra al paciente una presión de aire positivacontinua, siendo esta denominación la quese le ha dado a este tratamiento (CPAP).Esta opción terapéutica ha sido rechazadapor la intolerancia que ofrecen los pacien-tes al acople y la máscara cada noche depor vida, aunque puede ser usado tempo-ralmente mientras la obesidad es tratada ocuando no existe un buen estadopreoperatorio. Algunos autores lo indicanen el perioperatorio inmediato en pacientesno traqueostomizados.3,5,10

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Dentro de este grupo de tratamientosse encuentran los expansores de vías aé-reas a nivel nasofaríngeo, sobre todo enpacientes con complicaciones neurológicasque presentan colapso faríngeo oglosoptosis, pudiendo disminuir la necesi-dad de intervenciones si es tolerado.3,10

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existen indicaciones precisas para eltratamiento quirúrgico, pues frecuentemen-te en estos pacientes se presentan afeccio-nes sistémicas importantes, además de es-tar afectados psicológicamente, lo que hacenecesaria la concurrencia de un psicólogoen el equipo multidisciplinario.

Una vez determinada el área de obs-trucción se puede proceder a actuarquirúrgicamente sobre ella. A nivel nasalse elimina cualquier factor agravante, comopólipos, estenosis de coanas y adenoiditis,entre otras,5 por lo que se recomienda lavinculación del otorrinolaringólogo al equi-po multidisciplinario.

La técnica quirúrgica más antigua parael tratamiento del SAOS es latraqueostomía, que luego fue combinadapor algunos autores con alguna otra técni-ca; claro está que la mutilación que acarreala condenó rápidamente al desuso en bús-queda de soluciones más prometedoras. Enla actualidad sólo se realiza en pacientescon SAOS asociados a grandes síndromescraneofaciales, cuando peligra la vida delneonato.9

En los pacientes con ronquidos gene-ralmente se encuentran hipertrofia de amíg-dalas o de la úvula, donde se demuestra alestudio cefalométrico y faringovideoscópicouna obstrucción a este nivel. En estos ca-sos se usó como técnica quirúrgica la uvulo-palatofaringoplastia (en inglés UPPP), des-crita por Fujita en 1981 y que consiste en

amigdalectomía con exéresis de úvula yparte del velo del paladar. Esta técnica so-lucionó muchos de los casos de obstruc-ción orofaríngea, sin solucionar los casoscon compromiso hipofaríngeo o mixtos.11-15

Las frecuentes complicaciones que luegose analizan han señalado su desuso. En 1996un cirujano maxilofacial14 propuso lapalatoplastia con el mismo principio de ob-tener un acortamiento del velo palatino enlos casos donde se ha demostrado una dis-tancia PNSS mayor de 40 mm, según se ex-plicó en la primera parte del artículo. La téc-nica consiste en realizar un losange de has-ta 10 mm de ancho en la mucosa bucal delpaladar, por debajo de la inserción del pala-dar duro, disecar el plano aponeurótico delos músculos palatinos y elevar dichosmúsculos con sutura reabsorbible que sefijará al paladar duro, luego se continúa ladisección hasta la úvula y se procede a unirlos bordes de la incisión mencionada.

En el análisis cefalométrico de estospacientes se detectó frecuentementeretrognatismo mandibular, maxilar y amboscomo la causa de retroposición de los teji-dos blandos en relación con la paredfaríngea. En 1986 Riley y otros publicaronlos primeros 5 casos en los que emplearoncirugía ortognática como tratamiento delSAOS, donde se logró un avancemandibular o maxilar que permite un ensan-chamiento de la luz de las VAS a nivelfaríngeo y de hipofaringe, de esta manerase amplía el espacio hipofaríngeo, denomi-nado cefalográficamente por PAS.3,5 En es-tos pacientes la cirugía de avance maxilar ymandibular, por las técnicas clásicas deLe Fort I quirúrgico y de Epker, así como lagenioplastia de avance puede eliminar ladificultad ventilatoria.

De este principio se describió una téc-nica específica para la obstrucción de tipohipofaríngea denominada osteotomíamandibular inferior con miotomía y suspen-

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sión del hioides. Esta consiste en realizaruna osteotomía rectangular en la regiónanterior mandibular, por debajo de los ápi-ces del sector dentario inferior y de caninoa canino, que incluye por la cara mandibularinterna la apófisis genis, donde se insertael músculo geniogloso. Una vez desprendi-do el bloque mandibular óseo se adelanta yse le aplica un giro de 90 grados, quedandola superficie interna del bloque por delantey sus extremos en contacto con la cara an-terior mandibular, lo que permite el avancelingual.

Luego se diseca el hueso hioides sola-mente en su porción inferior y quedandointacta la musculatura suprahioidea, sesecciona el ligamento estilohioideo del cuer-no menor y se toma fascia lata o una sutu-ra no reabsorbible, para desde dos aguje-ros, realizados en el borde inferior de la man-díbula a nivel del canino, suspender el cuer-po del hioides, logrando con esto una me-jor proyección muscular infrahioidea ylaríngea que contribuya al ensanchamientode las VAS. Otros autores han llamado aesta osteotomía en región de mentóngenioplastia modificada y recomiendan cor-tar una lámina de la cortical ósea del seg-mento que se rota y avanza, sobre todo encasos donde no hay un retrognatismo mar-cado y colocarlo en los espacios lateralesque quedan sin hueso al girar el segmentorectangular osteotomizado, en forma de in-jerto libre. También puede incluirse en estetratamiento las glosectomías parciales antela presencia de macroglosias, tanto de cuer-po como de base de lengua, aunque estaúltima presenta riesgos importantes de sec-ción de arteria lingual y nervio hipogloso.16-23

Con la aplicación de osteogénesis pordistracción al esqueleto craneofacial, en laúltima década del pasado siglo, se dio ungran paso de avance en el tratamiento delSAOS, pues ya podían ser tratados por estemétodo inclusive neonatos y pacientes con

defectos mandibulares marcados a los cua-les era imposible la aplicación de las técni-cas antes decritas. El pionero en el uso deéstas fue Molina, que lo aplicó al síndromede Piere Robins, entre otros, con resulta-dos alentadores. Se han colocado en lamandíbula distractores extraorales eintraorales y en el maxilar, de forma aisladao asociada a movimientos en monobloquecraneofacial, dependiendo de cada caso,todos con muy buenos resultados y sin re-portes de recidivas. Este tratamiento ha sidobien tolerado por todos los pacientes detodas las edades a los cuales se les ha apli-cado, teniendo como ventaja el corto perío-do de duración de no más de tres meses,por lo general.24,25

El principio de tratamiento de laosteogénesis por distracción consiste encrear nuevo hueso por estiramiento del ca-llo óseo en formación en una fractura qui-rúrgica realizada al hueso en cuestión. Esteestiramiento se logra a través de un dispo-sitivo que se fija al hueso a cada lado de laosteotomía realizada, que permite separarpaulatinamente sus extremos, funcionandocomo un tornillo de expansión enOrtodoncia. El seguir los principios bioló-gicos de la cicatrización ósea y labiomecánica aplicada hacen posible quefuncione esta ley de tensión por estrés,garantizando una buena calidad ósea y lacorrección del defecto esqueletal que con-dicionó la aparición del síndrome de apneaobstructiva del sueño.26-28

En armonía con los criterios terapéuti-cos más actuales a nivel internacional sesugiere el siguiente esquema de tratamien-to. En el SAOS asociado a grandessíndromes craneofaciales, el neonato debetratarse de forma inmediata para garantizarla VAS permeables; en los casos más com-plejos será necesaria la traqueostomía. Yaen los primeros 3 a 6 meses de vida puede

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comenzarse la aplicación de distracciónosteogénica mandibular, si existe unmicrognatismo mandibular, que es la causaprincipal en casi la totalidad de los casos.En pacientes con fisuras labio-alvéolo--palatinas (FLAP) asociadas debeposponerse su cierre quirúrgico hasta quese resuelva el micrognatismo mandibular,de lo contrario, puede empeorarse el cua-dro apneico. Se conocen casos con gran-des síndromes craneofaciales y FLAP aso-ciada, sin presencia de SAOS que al reali-zarse el cierre de la FLAP se ha instauradoel síndrome mencionado, aunque no tien-den a presentarse con la mayor severidad.

Cuando se recibe un pacientepediátrico de mayor edad con dicha afec-ción y se confirma la presencia de unretrognatismo maxilar o mandibular causalde la obstrucción, se realiza osteogénesispor distracción. Si al terminar el tratamien-to, en los casos más severos, persiste al-gún tipo de obstrucción, no siempre per-ceptible clínicamente sino a través depolisomnografía, debe valorarse la posibili-dad de realizarse palatoplastia14 por el ciru-jano maxilofacial, ya que cuando esto ocu-rre existe generalmente un paladar blandolargo. En los pacientes adultos es más fac-tible la cirugía ortognática, bimaxilar de sernecesario, aunque generalmente congenioplastia modificada y la palatoplastiaes solucionado el estatus obstructivo,además de las medidas higienicodietéticasantes mencionadas. En casos de hipoplasiaósea o micrognatismos marcados se indicala osteogénesis por distracción como trata-miento de elección en el adulto. No se creenecesaria la suspensión del hioides si serealiza este esquema de tratamiento.

COMPLICACIONES

La propia historia natural de la enfer-medad condiciona múltiples complicacio-

nes sistémicas: cardiovasculares, res-piratorias,cerebrovasculares, endocrino-metabólicas, genitourinarias y ademáspsicosociales, que aparecen de forma obli-gada ante la ausencia de tratamiento. Lostratamientos medicamentosos traen consi-go farmacodependencia y efectos colatera-les intrínsecos a su mecanismo de acción,logrando mejorar la función respiratoria, sinresolver la enfermedad como tal,3,5

Cualquier proceder quirúrgico generapotencialmente una serie de complicacio-nes dependiente de los procedimientosanestésicos, quirúrgicos y agentesmedicamentosos empleados, siendo estospacientes más susceptibles a éstas, por lasalteraciones sistémicas que acarrea la en-fermedad.

En cuanto a las técnicas que en algúngrado se usan actualmente en el mundo, sepuede decir que la úvulopalatofaringoplastiapuede ocasionar estenosis nasofaríngea,incompetencia velofaríngea y disfagia.11-15

Con el uso de la osteotomía mandibular conmiotomía y suspensión del hioides se hanreportado algunas fracturas mandibularesindeseables y daño en el sector dentarioanteroinferior, así como la obligada perma-nencia en una unidad de cuidados intensi-vos por lo menos durante 48 h, algunosautores reportan casos aislados de sepsissobreañadida.17,19,22

La osteogénesis por distracción pare-ce ser la técnica más inocua, siendo la com-plicación más mencionada, aunque pocofrecuente, la rotura o desajuste deldistractor; estéticamente los distractoresextraorales se convierten en una limitaciónsocial, durante unos 2 ó 3 meses, sobre todoen niños y adolescentes. Las cicatricesresultantes de los pines que atraviesanla piel es algo que no debe olvidarse, aun-que son pequeñas y fácilmente corregibles.La osteogénesis mandibular puede realizar-se ambulatoriamente, inclusive en algunospacientes pediátricos.

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RESULTADOS GENERALES

Se ha comprobado que la cirugíamaxilofacial en el SAOS es tan eficaz comoel uso de presión de aire (oxígeno) positivacontinua, pero sin la necesidad del acopley la máscara cada noche, que ocasionaclaustrofobia y es extremadamente costo-so.3,5,10,21

SEGUIMIENTO

Una vez operado el paciente debe serseguido durante 18 meses para realizarlepolisomnografía y verificar técnicamentela no existencia de recidiva. Se reportan al-gunos pacientes catalogados con afecciónsevera en la polisomnografía que luego deltratamiento han mostrado en dicho test unaafección leve, siendo necesario continuar

su estudio y tratamiento aplicando otras va-riantes, hasta lograr su sanidad total.5,18,23


El conocimiento del cuadro clínico delsíndrome de apnea obstructiva del sueño,los medios auxiliares de diagnóstico y losdiferentes tipos de tratamiento, es una ne-cesidad inminente para todo el personalestomatológico, sobre todo para lasortodoncistas y cirujanos maxilofaciales queforman parte obligada del equipo multidis-ciplinario que enfrente el nuevo reto de tra-tar esta compleja entidad.

Agradecimientos

A la Dra. Miriam Cuan Corrales y al Dr.Carlos Albornoz, por facilitarnos bibliografía útilpara esta investigación

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: The obstructive sleep apnea syndrome is considered as one of the alterationsthat occurred during sleep. It consists in episodes of apnea or hypoapnea secondary to complete orpartial obstruction of the upper airways or cease of the inspiratory effort during sleep. The mortalityrate of non-treated adult patients amounted to 40 % in 10 years. The different therapeutic variantsthat have been applied up to the most updated treatment are dealt with here, based on a widebibliographic review. Hygienic and diet measures as well as the erradication of toxic habits and ofphsycotropic drugs dependence were indicated to treat this disease. Some antidepressants havebeen used, as well as ventilation apparatus that are coupled to patients at night to attain a positiveair pressure and to prevent the pharyngeal collapse. This machine can’t be used in children and themask produces claustrophobia in adults. Patients have also undergone diverse surgical techniques,including tracheotomy, uvulopalatopharingoplasty and orthognatic maxillofacial techniques, suchas the inferior mandibular osteotomy with myotomy and hyoid suspension. Osteogenesis havebeen induced by maxillary and mandibular distraction recently. Once the patients are treated, themortality percentage decreased to 5 %. The surgical maxillofacial treatment performed by amultidisciplinary team is at present the most efficient, according to the reviewed literature.

Subject headings: SLEEP APNEA, OBSTRUCTIVE/surgery, SURGERY, ORAL/methods;OSTEOGENESIS, DISTRACTION/methods.

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Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos Dr. “Raúl Dorticós Torrado”

NIVEL DE CONOCIMIENTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUDEN ORTODONCIA DE TRABAJADORAS DE CÍRCULOSINFANTILES

Dra. Omayda Borroto Abal,1 Dra. Clotilde Mora Pérez,1 Dra. Miriam Araújo Liriano2

y Lic. Raúl López Fernández3

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo con 24 educadoras y 45 auxiliares pedagógicasen 5 círculos infantiles pertenecientes al área II de salud del municipio de Cienfuegos para determi-nar el nivel de conocimiento de Educación para la Salud sobre hábitos deformantes y traumasdentarios, donde se obtuvo como resultado que las educadoras y auxiliares pedagógicas poseenbuenos conocimientos sobre los hábitos y traumatismos dentarios, no sucedió igual en los tipos dehábitos y conducta a seguir ante un trauma, y se observó que la evaluación general de las auxiliarespedagógicas es buena y en las educadoras deficiente.

DeCS: EDUCACION EN SALUD DENTAL; ESCUELAS DE PARVULOS; ENCUESTAS DE SALUD BUCAL;PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Instructora.3 Máster en Matemática Aplicada. Profesor Asistente.

Las acciones de Educación para laSalud se realizan en todas las unidades delSistema Nacional de Salud sin embargo, nosiempre éstas cumplen con los requisitosde calidad que garanticen la modificaciónde las actitudes y conductas de la pobla-ción en relación con la salud bucal.

Este trabajo constituye el aspecto cua-litativo del componente educativo del pro-

grama de estomatología y se conjuga conlas normas, metas y evaluaciones reflejadasen el Programa de Atención EstomatológicaIntegral a la Población.1

La atención estomatológica como parteimportante de la política de salud de nuestrogobierno tiene como aspecto primordial laprevención, y debido a esto, la educaciónpara la salud es un elemento esencial de to-


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das sus acciones para así mantener unasalud óptima.2

Entre los objetivos del Programa Na-cional de Atención Estomatológica Integrala la Población, está incrementar y perfec-cionar la atención estomatológica al menorde 15 años que plantea realizar anualmenteel examen bucal, diagnóstico y tratamientoa niños de 0 a 5 años de edad que asisten ainstituciones infantiles, aplicandosistemáticamente las técnicas y conocimien-tos científicos más actualizados en la aten-ción estomatológica donde se incluye laEducación para la Salud.1

Numerosas son las causas que pue-den originar alteraciones o acelerar las po-siciones incorrectas de los dientes y susrelaciones inadecuadas con los maxilares,entre los que se encuentran elementos to-talmente externos sobre los cuales se pue-de actuar, tales como los hábitos bucalesdeformantes. Estos hábitos son considera-dos como el resultado de la perversión deuna función normal capaz de obstaculizarel proceso de crecimiento y desarrollo delaparato estomatognático tanto del puntode vista anatómico como funcional.3-5

Las lesiones traumáticas fundamenta-les durante la infancia favorecen la instala-ción de maloclusiones, ya que en esta eta-pa pueden poner en peligro no solamentela salud del periodonto sino también la ma-duración del diente en función, así comotrae consigo alteraciones del germen per-manente en evolución.6

Motivado por la alta frecuencia de há-bitos bucales deformantes y traumatismosque asisten a la consulta se propone estetrabajo.

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

OBJETIVO GENERAL

Determinar el conocimiento de Educa-ción para la Salud sobre hábitos bucales

deformantes y traumas dentarios en educa-dores y auxiliares pedagógicas de CírculosInfantiles en el Área II de Salud.

OBJETIVO ESPECÍFICO

1. Identificar si conocen los hábitos quepueden provocar maloclusiones.

2. Analizar el nivel de conocimiento anteun trauma dental.

3. Comprobar si han recibido orientaciónpor parte de los estomatólogos queatienden los diferentes círculos.

MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos

Para llevar a cabo este estudio descrip-tivo la muestra estuvo constituida por 24educadoras y 45 auxiliares pedagógicaspertenecientes a los Círculos InfantilesSemillitas de Septiembre, Soldaditos de laRevolución, Amiguitos del Granma, Sueñosde Rosas y Bebé Travieso del Área II deSalud del municipio de Cienfuegos.

Se realizaron entrevistas a este perso-nal (Anexo 1) que recogía preguntas sobrehábitos deformantes, traumatismos y datosgenerales como el nombre del círculo, elnombre de las educadoras y auxiliares y laevaluación de cada individuo.

A cada pregunta se le estableció unaclave de respuesta y de acuerdo con el re-sultado de su puntuación se evaluó en bue-no (2,2-3) o deficiente (1,5-2) y malo (< 1,4).Este valor se obtuvo siguiendo la califica-ción de cada pregunta y promediando suvalor contra número total de estas.

El resultado del cuestionario se clasifi-có de la siguiente forma por intervalos de:

– Bueno 15,7-21 (más del 75 %).– Deficiente 10,5-15,6 (de 51 % a 74 %).– Malo < 10,4 (menos del 50 %).

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Los datos resultantes en la entrevistase expresan en tablas y anexos que inclu-yen este estudio, de los cuales se hizo unanálisis a través del paquete estadísticoSPSS versión 9,0.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

En la tabla 1 se observa que el 34,7 %corresponde a las educadoras y el 45,3 % alas auxiliares pedagógicas de los círculosinfantiles del Área II.

En los anexos 2 y 3 se apreciaron cómoen las preguntas 1,3,5 que se refieren al co-nocimiento de los hábitos y los trastornosque lo provocan y el conocimiento de trau-ma dentario, la evaluación que predominóes de 10, tanto para las educadoras comopara las auxiliares pedagógicas.

Referente a los tipos de hábitos y lostrastornos que provocan éstos, que se re-fleja en las preguntas 2 y 4 la calificaciónfue en general de deficiente.

En la pregunta 6 sobre la conducta aseguir, la calificación que predominó es lade deficiente en las educadoras, sin embar-go, en las auxiliares se hallaron mejores re-sultados ya que en 3 círculos se obtuvo laevaluación de bien.

En la pregunta 7 las auxiliares pedagó-gicas fueron 2 círculos con evaluación debien, mientras que las educadoras solamen-te 1 círculo obtuvo bien, aunque se debedestacar que estos resultados no depen-den de este personal sino de la atención dela labor del estomatólogo en estos círculos(tabla 2).

TABLA 1. Distribución de educadoras y auxiliares pedagógicas de Círculos Infantiles. Área II de salud.Cienfuegos

Círculos Infantiles Educadoras Auxiliares Pedagógicas Total No. % No. % No. %

Semillitas de Septiembre 7 29,1 12 26,6 19 27,53Soldaditos de la Revolución 7 29,1 10 22,2 17 24,63Amiguitos del Granma 5 20,8 14 31,1 19 27,53Sueños de Rosa 4 16,6 5 11,1 9 13,04Bebé Traviesa 1 4,2 4 2,8 5 7,24

Total 24 34,7 45 65,3 69 100

TABLA 2. Evaluación general de las entrevistas en el Área II de salud. Cienfuegos

Círculos Infantiles Educadoras Auxiliares Pedagógicas B D M B D M

Semillitas de Septiembre - 14,2 - 16,9 - -Soldaditos de la Revolución - 14,7 - 16,3 - -Amiguitos del Granma 17,6 - - 17,7 - -Sueños de Rosa - 14 - - 14 -Bebé Traviesa - 13 - - 14,5 -

8686868686

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusión

Todos los resultados de esta investi-gación no pueden ser comparados conotros estudios, pues no se halló en la litera-tura revisada ninguno que tenga estos mis-mos objetivos por lo que el análisis se basaen los datos que se obtuvieron y sólo sepueden comparar con otro estudio respec-to a la evaluación general del nivel de Edu-cación para Salud de estas trabajadoras.

En esta investigación utilizando la es-cala valorativa descrita por Puentes Benítezy otros6 que permitió conocer el nivel deeducación sanitaria en Ortodoncia de lasauxiliares y educadoras de círculos infanti-les del Área II de Cienfuegos, para basadoen estos resultados elaborar un programade Educación para la Salud que permita me-jorar los resultados alcanzados.

Respecto a los tipos de hábitos queprovocan maloclusiones (pregunta 2), losconocimientos que poseen son deficientes,lo cual indica que debe ser incluido dentrodel programa de Educación para la Saludque se elaborará con estos resultados quese alcanzan.

Entre los aspectos con mayores difi-cultades que se encuentran es el que serefiere a si le han orientado acerca de lostrastornos que provocan los hábitos, lo cualse recoge en la pregunta 3 donde se hallódiferencias significativas entre las educa-doras y auxiliares pedagógicas lo cual mues-tra el pobre conocimiento respecto a esto,lo que se infiere que no podrán influir posi-tivamente sobre esos niños que tienenasignados y esto requiere mejorar el traba-

jo del personal estomatológico que losatiende.

Sobre la conducta ante un traumatis-mo (pregunta 6) y las orientaciones recibi-das por los estomatólogos se hallan dife-rencias significativas entre estas trabajado-ras tributando mayores conocimientos a lasauxiliares pedagógicas, lo cual se conside-ra puede ser debido a que se mantienen mástiempo junto a los niños recibiendo mayororientación por parte de los estomatólogosy especialistas.7

En general la evaluación del nivel deconocimiento de bien es mejor en las auxi-liares pedagógicas lo cual difiere de los re-sultados obtenidos por Quintana Díaz 8 endonde las educadoras tiene mayor porcen-taje en este nivel.


El conocimiento de Educación para laSalud sobre hábitos y traumas dentarios enlas educadoras es deficiente y bueno en lasauxiliares pedagógicas.

Las educadoras y auxiliares pedagógi-cas poseen buen conocimiento sobre lasmaloclusiones que pueden provocar loshábitos.

La conducta a seguir ante un traumadentario en las auxiliares pedagógicas esbueno y deficiente en las educadoras.

Las orientaciones recibidas por el es-tomatólogo tanto en educadoras como auxi-liares pedagógicas son deficientes.

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ANEXO 1

Entrevistas realizadas a educadores y auxiliares pedagógicos de circulos infantiles.

Círculo Infantil:________________________________________________________.Educadora:___________________.Auxiliar pedagógica_________________________.Evaluación___________________.1 . ¿Conoce usted algún hábito que provoca maloclusión o deformidad en la boca?Sí______. No_______.2 . ¿Conoce algunos de estos hábitos?Succión biberón o tete: _______. Respiración bucal ____.Onicofagia (comerse las uñas)_____. Empuje lingual _____.3 . ¿ Le han orientado acerca de los trastornos que pueden producir estos hábitos?Sí_______. No._______.4 . De contestar sí en la pregunta anterior. ¿Cuáles de los siguientes trastornos?Dientes botados___. Labio superior corto____.Dientes apiñados___. Mordida profunda anterior___.Mordida abierta anterior___. Mordida cruzada___.5 . ¿Conoce qué es traumatismo dentario?Sí______. No.________6 . ¿Le han orientado la conducta a seguir ante un trauma dental?Sí____. No.____.7 . ¿Ha recibido orientaciones por parte del Estomatólogo en relación con estos aspectos?Sí____. No._____.

ANEXO 2

Evaluaciones obtenidas en las preguntas de las educadoras de círculos infantiles.

Resultados ascendentes por preguntas de:

1. Semillitas de Septiembre. Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M

2,7 - - - 2,0 - 2,4 - - - 1,9 - 1,8 - - 1,8 - - 1,8 -

2. Soldaditos de la Revolución. Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - 2,4 - - 2,7 - - - - 1,2 2,4 1,5 - - - - - - 1,2

3. Amiguitos de Granma. Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 2,6 - - - 2,0 - 3,0 - - 1,1 - - 3,0 - - 3,0 - - 2,6 - -

4. Sueños de Rosa. Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - - 2,0 - 2,0 - - 1,1 - - 2,5 - - - 1,7 - - 1,5 -

5. Bebé Traviesa. Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - - 2- 3 - - 2 - - - - 1 - -

1 - - 1B = bien. D = deficiente. M = mal.

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ANEXO 3

Evaluaciones obtenidas en las preguntas de las auxiliares pedagógicas de círculos infantiles.

Resultados ascendentes por preguntas de:

1. Semillitas de Septiembre.Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M2,8 - - - 2,1 - 2,8 - - - 1,5 - - 1,5 - 2,3 - - 2,3 - -

2. Soldaditos de la Revolución.Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - 2,7 - - 3 - - - - 1,3 2,4 - - 2,2 - - - 2 -

3. Amiguitos de Granma.Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - - 2,0 - 3,0 - - 1,1 - - 3,0 - - 3,0 - - 2,6 - -

4. Sueños de Rosa.Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 2,6 - - - 1,8 - 2,6 - - - 1,6 - 2,2 - - - 1,8 - - - 1,4

5. Bebé Traviesa.Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 B D M B D M B D M B D M B D M B D M B D M 3 - - 2,5 - - 3 - - 2,5 - - 1,5 - - - - 1 - - 1

B = bien. D = deficiente. M = mal.

Significación estadística: P-0,1.

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7Significación Significación Significación Significación Significación Significación Significación 0,13 0,23 0,08 0,18 0,33 0,09 0,03

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SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: A descriptive study was conducted among 24 educators and 45 teaching assistantsat 5 day care centers from the health area II, in Cienfuegos municipality, in order to determine thelevel of knowledge of deformating habits and dental traumas as part of Health Education. It wasobserved that the educators and teaching assistants have good knowledge of habits and dentaltraumas. However, their knowledge about the types of habits and the conduct to be followed is notthe same. Is is concluded that the general evaluation of the teaching assistans is good, whereas thatof the educators is deficient.

Subject headings: HEALTH EDUCATION, DENTAL; SCHOOLS, NURSERY; DENTAL HEALTH SURVEYS;NATIONAL HEALTH PROGRAMS.


1 . Cuba. Ministerio de Salud Pública. ProgramaNacional de Atención Estomatológica Inte-gral a la Población. La Habana: Editorial Cien-cias Médicas, 1992:12-3.

2 . Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual deEducación para la Salud. La Habana: EditorialCientífico- Técnica, 1985:17-23.

3 . Barnett EM. Terapia oclusal enodontopediatría. La Habana: Editorial Cien-tífico- Técnica, 1984:185,213.

4 . Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia. Princi-pios fundamentales y práctica 4ta ed. Barce-lona: Labor, 1983:1981.

5 . Moyers RE. Manual de ortodoncia 3ra ed.Buenos Aires: Editorial Mundi, 1978:252,262.

6 . Andreasen JO. Lesiones traumática de losdientes. La Habana: Editorial Científico- Téc-nica, 1984:478.

7 . Puentes Benitez M, Castill A, Gala PermuyFernández S. Sistema evaluativo para la edu-cación sanitaria en Estomatología, Rev Cu-bana Ortod 1992;7(1-2):36-8.

8 . Quintana Díaz J.C, Cervantes Cervantes J.Nivel de educación para la salud en Estoma-tología en educación y auxiliares pedagógicasde Círculos Infantiles. Rev Cubana Orto1993;30(2):121-8.

Recibido: 24 de abril del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Omayda Borroto Abal. Calle 55 No. 5002entre 50 y 52, Cienfuegos, Cuba.

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Clínica Estomatológica Docente de EspecialidadesSanta Clara. Villa Clara

EFECTO MORFOLÓGICO DEL ACTIVADOR DE KLAMMTY SU RELACIÓN CON EL GRADO DE PROTRUSIÓN MANDIBULAR

Dr. Lizandro M. Pérez García,1 Dra. Mayra Sáez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernández,3

Dr. Luis Soto Cantero 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo5

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo en 16 niños con dentición mixta ymaloclusión de clase II división 1 de Angle. Todos fueron tratados en la Clínica Estomatológicade Especialidades de Santa Clara desde el mes de abril de 1997 a mayo de 1998, con elactivador abierto elástico de Klammt. La muestra se dividió en 2 grupos similares paradeterminar la influencia de un adelantamiento anteroposterior total de la mandíbula (grupo 1)o por etapas (grupo 2), en las características morfológicas del sistema estomatognático.Las variables examinadas (resalte, sobrepase, relación de molares y caninos, así como eldiámetro transversal del maxilar) mejoraron significativamente y de forma similar en ambosgrupos, por lo que se recomienda, indistintamente, el uso del activador de Klammt en estetipo de pacientes.

DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; ANO-MALIAS DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.4 Doctor en Ciencias . Especialista de II Grado en Ortodoncia.5 Doctor en Ciencias.

En el inicio del siglo XX la Ortodonciaadvierte el alumbramiento casual de losprimeros aparatos funcionales y se entregaa la humanidad una terapia capaz de lograrcambios espectaculares al modificar, sobrebases fisiológica, el crecimiento y desarro-llo del sistema estomatognático.1

A la posibilidad anterior, mediante laaparatología fija, de alinear exquisitamentelos dientes sobre su base ósea, se añade el

efecto ortopédico proporcionado por lacolocación de un aparato bimaxilar con unarelación interarcada predeterminada.2 Launión de ambas filosofías ha sido primor-dial para el tratamiento integral y efectivode la creciente gama de maloclusiones queafectan al hombre actual.

La efectividad de la terapéutica funcio-nal en la obtención de resultados fisiológi-cos, ortodóncicos y ortopédicos, es media-


9191919191

da por lo acertado del diagnóstico, la edad,3

el patrón morfogenético del paciente,4 sunivel de tolerancia y el grado de coopera-ción,5 el sexo, la elección correcta del apa-rato y pudiera incluirse el grado de despla-zamiento mandibular (Klammt G. DerElastich-Offense Aktivator. Leipzig:s/n ;1984).

Este principio de forzar la mandíbulaes un nuevo patrón de cierre, trasluce untema controvertido entre los ortopedistas;sobre todo en lo referente a la magnitud dela modificación necesaria para transformarlas estructuras del aparato masticatorio.Existen propuestas que oscilan entre ran-gos de 2 a 3 mm en varias etapas (Proffit6 yEckard7), hasta el avance de la distancia totaldeseada en un solo tiempo, incluso 10 mm(Bachraty8 y Klammt)9

Para una elección acertada se puederealizar el estudio con un aparato que mues-tra un amplio rango de avance anterior en lamordida constructiva, como el activadorabierto elástico (AAE) de Klammt, cono-ciendo además que en Cuba se ha compro-bado su eficacia en el tratamiento de varia-das anomalías. El interés por conocer la re-lación entre el grado de avance mandibulary los posibles cambios clinicomorfológicosdel sistema estomatognático; así como laausencia de estudios semejantes en el país,constituyen el impulso a la exploración deesta temática. Nos unimos, pues, al propó-sito de consolidar el apasionante mundodel funcionalismo.


El universo de este estudio prospectivoexperimental abarcó a 192 niños de ambossexos que acudieron al Departamento deOrtodoncia de la Clínica EstomatológicaDocente de Santa Clara, solicitando trata-miento en el período de abril de 1997 a mayo

de 1998. La muestra quedó conformada por16 pacientes con maloclusión de clase IIesquelética (numerados progresivamentesegún el orden de selección, para dividirlosen pares e impares), que cumplían los si-guientes criterios de inclusión:

− Dentición mixta.− Resalte mayor de 7 mm.− Ángulo ANB igual o mayor de 4o con

predominio del retrognatismomandibular sobre la protrusión maxilar.

− Mejoría clínica del perfil en la maniobrade avance mandibular.

− Sin tratamiento ortodóncico previo.

Después del diagnóstico, discusión yplan de tratamiento, todos los pacientes yfamiliares aceptaron su participación en elestudio. En la estrategia a seguir se in-cluyó, generalmente, la remisión a la con-sulta de Otorrinolaringología (ORL) y laConsejería de Salud Bucal; así como la rea-lización de psicoterapia y mioterapia.

La totalidad de la muestra usó el AAEde Klammt con características similares,excepto en las magnitudes de la mordidaconstructiva, que además de las normasgenerales definidas en la bibliografía con-sultada;13 se avanzó en el grupo impar, latotalidad del trayecto deseado (10 mm comopromedio) y en el grupo de los pares sólo lamitad del trayecto protrusivo. El adelanta-miento de la distancia restante en los pa-cientes del último grupo, se realizó al cons-truir el segundo aparato a los 6 meses deiniciado el tratamiento.

Los aparatos fueron construidos en ellaboratorio como recomienda el autor parael tratamiento de la clase II división 1.Durante la colocación intrabucal, se instru-yó a los pacientes sobre el manejo y cuida-do del aparato.14 También se les orientó larealización de gimnasia muscular dirigida alorbicular de los labios, junto al cierre bila-bial para mejorar el sellaje bucal.

9292929292

Periódicamente se citaron todos losniños a consulta para chequear el uso co-rrecto del aparato, comprobar su adapta-ción progresiva y recopilar los datos selec-cionados en una guía de observación. Eneste informe se incluyeron los datos gene-rales de los pacientes y las siguientes me-didas clínicas:

1. Medición directa del resalte y del so-brepase incisivos en milímetros (con re-gla milimetrada).

2. Chequeo de la relación anteroposteriorde molares y caninos derecha e izquier-da; considerando a una unidad como elancho de la cúspide mesiovestibular delprimer molar y el canino superiores, res-pectivamente.

3. Medición directa con un pie de rey mar-ca Dentaurum de la distancia transver-sal del maxilar y la mandíbula a nivel decaninos y segundos molares tempora-les y primeros morales permanentes, dela siguiente forma:

− Distancias intercaninas superior e infe-rior.

• Distancia entre las puntas de las cús-cúspides de caninos temporales su-periores e inferiores, respectivamente.

− Distancias intermolar superior e inferior(dentición temporal).

• Distancias entre las terminacionesde las estrías linguales de los segun-dos molares temporales.

− Distancias intermolar superior e inferior(dentición permanente).7

• Distancias entre las fosas centralesy puntas de las cúspides mesioves-tibulares de los primeros molarespermanentes superiores e inferiores,respectivamente.

El procesamiento estadístico compu-tacional se realizó en el Centro de Estudiosde Informática de la Universidad Central“Martha Abreu” de Las Villas en unamicrocomputadora Pentium II con ayuda

del SPSS (Statistical Package for the So-cial Sciences), Versión 8.0 para Windows.

Se consideran significativos aquellosresultados para los cuales el test de hipóte-sis correspondiente resulte en una signifi-cación menor que 0,05, altamente significa-tivos los resultados con significación me-nor que 0,01 y medianamente significativos,aquellos con significación mayor que 0,05pero menor que 0,10. En particular, en losestudios de correlaciones se centrará la aten-ción sobre aquellas que son altamente sig-nificativas.

Es muy importante destacar que parasuplir el déficit de casos en ambos grupostodas las pruebas estadísticas se aplicaronutilizando técnicas de simulación de MonteCarlo. Ello permite generar aleatoriamenteno menos de 10 000 muestras similares consimilar distribución de los datos y calcularasí una significación prácticamente exactao amparada por un intervalo del 99 % deconfianza. Tales técnicas están disponiblesen el SPSS para las tablas de contingencia,para los tests de Mann-Whitney, Wilcoxony Friedman y en general para todos los testsno paramétricos.


La evolución de las variables clínicasdurante el tratamiento en cada uno de losgrupos se resume en la tabla. Para las varia-bles que tienen una medición continua comoel resalte, sobrepase y los diámetros trans-versales, se expresan los valores promedios.Después aparece la comparación entre ellosutilizando el análisis de varianza noparamétrico de Friedman (que resulta enun estadístico con distribución Chi-cuadra-do) y la significación exacta de este esta-dístico. Otras variables, como las relacio-nes molar y canina derechas e izquierdasno se miden en mm sino en categorías, losvalores que aparecen son los rangos medios

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determinados por el test de Friedman. Es-tos valores no son la media, sino el ordende los mismos, entonces como se parte depacientes con distooclusión, su elevaciónsignifica el acercamiento a la netrooclusión.El test de Friedman se aplica de manera si-milar para estos valores ordinales y se ex-presa la significación.

Así puede observarse lo siguiente:

Primero

En el grupo 1 los cambios notables son:

− Tendencia sistemática a la reducción delresalte (desde 10,31 mm a 7,57 mm).

− Tendencia sistemática a la reducción delsobrepase (desde 5,92 mm hasta 4,21 mm).

− Tendencia a la neutrooclusión en la re-lación molar derecha e izquierda.

− Incremento de la distancia C-C y 6-6superior.

− Incremento en la distancia E-E y 6-6 in-ferior.

Segundo

En el grupo 2 los cambios más nota-bles son:

− Tendencia sistemática a la reducción delresalte (desde 9,79 a 5,69).

− Tendencia sistemática a la reducción delsobrepase (desde 4,94 hasta 3,65).

− Tendencia a la neutrooclusión en la re-lación molar derecha e izquierda.

− Incremento de la distancia C-C, E-E y6-6 superior.

− Incremento de la distancia 6-6 inferior.

Algunas variables como la distanciaC-C inferior no pueden presentar cambiossignificativos porque por ejemplo en el grupo1, desde el inicio existían apenas 3 pacien-tes con estos caninos y al cabo de los 3meses se reducen a 2. Finalmente al cabodel año, ninguno de los niños del grupo 1tiene estos dientes y en el grupo 2, estánpresentes en solo 2 infantes. Recordemos

que la edad de los pacientes estudiadoscorresponde a la edad promedio de exfolia-ción de estos dientes.

En general, desde el punto de vista dela evolución de las variables clínicas, elcomportamiento de los 2 grupos es casi si-milar. En todo caso, aunque en ambos sonaltamente significativos, el valor delestadígrafo de Friedman para una mismavariable, revela que los cambios son másmarcados en el grupo 2 que en el grupo 1.


No parece que las diferentes magnitu-des en el desplazamiento anteroposteriordurante la mordida constructiva defina unmayor o menor efecto sobre las variablesclínicas descritas.

Resulta gráficamente constatar la me-joría significativa en las relaciones molaresy caninas, así como en el resalte y sobrepa-se incisivos, para garantizar que existan re-laciones más favorables y de esta forma unfuncionamiento estable y coordinado deambas arcadas dentarias.15

La expansión del maxilar y la mandíbu-la, expresada por el aumento significativode los diámetros transversales en los dis-tintos puntos de referencia utilizados, sonexplicados por Klammt 9 al diseñar los ar-cos vestibulares en franca oposición a losmúsculos buccinadores y la elasticidad delaparato, esqueletizado, para permitir losamplios movimientos laterales durante lasfunciones orales.


De forma general, en este estudio, lasvariables clínicas (resalte, sobrepase, rela-ción molar y diámetro transversal de losmaxilares) mejoraron significativamente, sinque se manifestaran diferencias de signifi-cación entre ambos grupos.

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SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: A prospective study was carried out among 16 children with mixed dentitionand Angle class II division I maloclussion. All of them were treated in the Dental Clinic ofSpecialities of Santa Clara from April, 1997, to May, 1998, with Klammt open elasticactivator. The sample was divided into 2 similar groups to determine the influence of a totalanteroposterior advance of the mandible (group 1) or by stages (group 2) on the morphologicalcharacteristics of the stomatognathic system. The examined variables (ridge, overspacing,relationship of molars and canines, as well as the transversal diameter of the maxillary)improved significantly in a similar manner in both groups. That’s why the use of Klammtactivator is indistinctly recommended in this type of patients.

Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL;STOMATOGNATHIC SYSTEM ABNORMALITIES.


1. Nielsen IL. Guildin occlusal developmentewith functional appliances. Aust Orthod J1995;14(1):49-57.

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3. Omblus J, Malmgren O, Hagg U. Mandibulargrowth during initial treatment with the Bassorthopaedic appliance in relation to age andgrowth periods. Eur J Orthod 1997;19(1):47-56.

4. Harvold E, Vargervik K. Morphogeneticresponse to activator treatment. Am J Orthod1995;65(6):423-30.

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Recibido: 26 de abril del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dr. Lizandro M. Pérez García. Calle Llano No.109 entre Padre Quintero y Pancho Jiménez,Sancti Spíritus, Cuba.

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Clínica Estomatológica Docente de Especialidades. Villa Clara

ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADORDE KLAMMT RELACIONADA CON EL GRADO DE PROTRUSIÓNMANDIBULAR

Dr. Lizandro M. Pérez García,1 Dra. Mayra Sáez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernández,3

Dr. Luis Soto Cantero 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo 5

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Un estudio prospectivo se realizó en 16 niños con maloclusión de clase IIdivisión 1 de Angle, tratados durante un año en la clínica Estomatológica de Especialidadesde Santa Clara, con el activador abierto elástico de Klammt. La muestra se dividió en 2grupos similares para determinar la adaptación funcional de los pacientes ante un adelanta-miento anteroposterior total de la mandíbula (grupo 1) o por etapas (grupo 2). Los resultadosmostraron una modificación favorable de las excursiones mandibulares en ambos grupos y deforma significativa en el grupo 2, donde además fue significativamente menor el período deadaptación al aparato. Se recomienda el avance mandibular por etapas, al usar el activadorabierto elástico de Klammt.

DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; AR-TICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortodoncia.5 Doctor en Ciencias.

Fue en el vientre de la antigua Europadonde se gestó la ortopedia funcional delos maxilares (OFM) y se reconoce a PierreRobin y Viggo Andresen como sus proge-nitores.1 Reconocidos investigadores fue-ron elaborando una justificación teórica envirtud de su difusión por todo el continen-te y el resto de las latitudes, estimulando laaparición de múltiples discípulos y varia-dos aparatos.

La efectividad de esta opción terapéu-tica en la obtención de resultadosortodóncicos, ortopédicos y funcionales,es mediada por lo acertado del diagnóstico,la edad,2 el patrón morfogenético del pa-ciente,3 su nivel de tolerancia y el grado decooperación individual y de sus familiares,el sexo, la elección correcta del aparato ypudiera incluirse el grado de desplazamien-to mandibular.4


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Este principio de forzar la mandíbula aun nuevo patrón de cierre, persiste comotema de controversia entre los ortopedistas;sobre todo en lo referente a la magnitud desu modificación anteroposterior.

En el avance de la mandíbula hay pro-puestas que oscilan entre rangos de 2 a 3mm en varias etapas (Proffit5 y Eckardt 6),hasta el avance de la distancia total desea-da en un solo tiempo (Bachraty7 yKlammt8). Además de la posible relaciónentre el grado de protrusión y los resulta-dos terapéuticos, no se descarta su influen-cia en la capacidad adaptativa del sistemaestomatognático ante los nuevos cambiosa que se somete; aún más si se tiene encuenta que precisamente el promedio deprotrusión condilar es de 10 mm en casosnormales. Se agrega a este factor de riesgola frecuente instauración de la mordida dualen los inicios del tratamiento funcional.9

Para el estudio de estas interrogantesse puede usar un aparato que muestre unamplio rango de avance anterior en la mordi-da constructiva, como el activador abiertoelástico (AAE) de Klammt, conociendoademás que en Cuba se ha comprobado sueficacia en el tratamiento de variadas ano-malías.10,11

Estas inquietudes carecerían de senti-do lógico, si se absolutiza el enorme poten-cial de adaptación de los pacientes en cre-cimiento, donde precisamente la OFMfocaliza su accionar.12 Habría que conside-rar los criterios que convergen sobre la pre-sencia, mayor de lo que se imaginaba, deDCM en niños y preadolescentes.13

Los insuficientes criterios sobre la re-percusión funcional del AAE de Klammt,las contradicciones en la variaciónanteroposterior óptima de la mordida cons-tructiva, así como la ausencia de estudiossemejantes en el país, constituyen la moti-vación de explorar esta temática.


El universo de este estudio prospectivoabarcó a 192 niños de ambos sexos que acu-dieron al Departamento de Ortodoncia dela Clínica Estomatológica Docente de San-ta Clara, solicitando tratamiento en el perío-do de abril de 1997 a mayo de 1998. La mues-tra quedó conformada por 16 pacientes conmaloclusión de clase II esquelética (nume-rados progresivamente según el orden deselección para clasificarlos en pares e im-pares), que cumplían los siguientes crite-rios de inclusión:

− Edad entre 6 y 9 años (detención mixta).− Resalte incisivo mayor de 7 mm.− Sobrepase incisivo mínimo de 2/3 de

corona.− Relación molar de distooclusión de 1

unidad de ambos lados.− Retrognatismo mandibular predominan-

te sobre la protrusión maxilar y la exis-tencia de un ángulo ANB igual o mayorde 4o.

− Mejoría clínica del perfil en la maniobrade avance mandibular (relación estéticade los tercios faciales).

− Correcta relación transversal interarca-da, inicial y durante las maniobras deavance mandibular.

− Sin tratamiento ortodóncico previo.

Después de un exhaustivo análisis clí-nico y radiográfico, se discutió y aprobó elplan de tratamiento. Todos los pacientes yfamiliares aceptaron su participación en elestudio.

En la totalidad de la muestra, laaparatología seleccionada fue el AAE deKlammt y la diferencia estuvo dada en latoma de mordida constructiva; que ademásde regirse por las normas generales defini-das en la bibliografía consultada 14 constó

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con la particularidad de avanzarse en el gru-po impar, la totalidad del trayectoanteroposterior (grupo 1) y en el grupo delos pares sólo la mitad del trayectoprotrusivo (grupo 2). El adelantamiento dela distancia restante en los pacientes delúltimo grupo, se realizó al construir el se-gundo aparato a los 6 meses de iniciado eltratamiento.

Periódicamente se citaron todos losniños a consulta para chequear el uso co-rrecto del aparato, comprobar su adapta-ción progresiva y recopilar los datos en unformulario. En este informe se incluyeronlas variaciones en las excursionesmandibulares y el período de adaptación alaparato. Para conocer la reacción funcionala esta terapia, según las variaciones en elavance mandibular (recogidas al inicio, 3,9y 12 meses).

El procesamiento estadísticocomputacional se hizo en el Centro de Es-tudios de Informática de la UniversidadCentral “ Martha Abreu” de Las Villas enuna microcomputadora Pentium II con ayu-da del SPSS (Statistical Package for theSocial Sciences), Versión 8.0 para Windows.

Para el análisis del período de adapta-ción al aparato se utiliza una tabla de con-tingencia con el correspondiente test Chi-cuadrado. El análisis progresivo de las ex-cursiones funcionales en el sentido hori-zontal (dentro de cada grupo) se hace utili-zando un análisis de varianza no paramétricode Friedman.

En todos los análisis se consideraronsignificativos aquellos resultados para loscuales el test de hipótesis correspondienteresulte en una significación menor que 0,05.Se consideraron altamente significativo losresultados con significación menor que 0,01y medianamente significativos, aquellos consignificación mayor que 0,05 pero menorque 0,10. En particular, en los estudios decorrelaciones se centró la atención sobreaquellas que son altamente significativas.

Es muy importante destacar que parasuplir el déficit de casos en ambos grupostodas las pruebas estadísticas se aplicanutilizando técnicas de simulación de MonteCarlo. Ello permite generar aleatoriamenteno menos de 10 000 muestras similares consimilar distribución de los datos y calcularasí una significación prácticamente exactao amparada por un intervalo del 99 % deconfianza. Tales técnicas estan disponiblesen el SPSS para las tablas de contingencia,para el test de Friedman y en general paratodos los test no paramétricos.

DEFINICIÓN DE CRITERIOS

Movimiento lateral derecho, lateral,izquierdo y protrusivo

Es la distancia máxima recorrida por elpunto interincisivo inferior cuando la man-díbula se desplaza hacia la derecha, hacia laizquierda y hacia adelante. El registro delos mismos se efectuó con regla milimetrada.

Adaptación al aparato

Cuando el paciente logró usarlo cons-tantemente, excepto en las comidas y acti-vidades ocasionales, y refiere la ausenciade molestias.


La tabla 1 muestra como varían las mag-nitudes máximas de las excursionesmandibulares contactantes en cada uno delos grupos a través del tratamiento. Apare-cen los valores medios (en mm) en cada fasey su comparación con el test de Friedman.

Como se puede apreciar, en el grupo 1hay una tendencia al incremento de losmovimientos de lateralidad derecha e

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izquierda máximo (desde 9,06 mm a 9,86 mmen el lado derecho y desde 9,31 a 10,57 mmen el lado izquierdo) pero no llega a ser sig-nificativa. Hay análogamente una tenden-cia esperada a la reducción del movimientoprotrusivo, porque es precisamente en estesentido que el aparato mueve las basesóseas, pero tampoco es significativa (sig-nificación 0,813 >0,05).

En cambio en el grupo 2, la ampliacióndel movimiento lateral derecho máximo esde 8,81 a 11,25 mm con una significación de0,003. El movimiento de lateral izquierdomáximo se incrementa desde 8,87 a 10,87 mm

TABLA 1. Evolución de las excursiones mandibulares máximas contactantes a través del tratamiento encada grupo

Evolución X2 de SignificaciónGrupos Variable Inicial 3 meses 9 meses 12 meses Friedman exacta

1 . Movimiento lateral 9,06 9,06 9,12 9,86 3,194 0,390derechoMovimiento lateral 9,31 9,06 10,12 10,57 3,286 0,365izquierdoMovimiento 10,94 11,06 10,62 10,71 1,062 0,813protrusivo

2 Movimiento lateral 8,81 9,50 10,12 11,25 12,500 0,003derecho.Movimiento lateral 8,87 9,94 10,50 10,87 7,440 0,052izquierdoMovimiento 11,04 10,75 9,87 9,69 9,145 0,020protrusivo

Fuente: Formulario.

TABLA 2. Comparación de los grupos según el período de adaptación

Variable Grupo 1 Grupo 2 Total

Período de Una o dos semanas 2 7 9adaptación Tres semanas o más 6 1 7

Fuente: Formulario.Estadígrafos de asociación con el grupo

X2 Significación exacta

Período de adaptación 6,349 0,012

con una significación al menos media(0,052 < 0,10). El movimiento protrusivomáximo se reduce de 11,04 a 9,69 mm, conuna significación de 0,020.

La aceptación del aparato y las modifi-caciones funcionales que éste pueda pro-vocar, 15 están muy relacionadas; por lo queen la tabla 2 se muestra el período de adap-tación de los pacientes al AAE de Klammten ambos grupos.

No hay dudas que este período resultasignificativamente diferente en los gruposcomparados. En el grupo 1, predominan loscasos 6 donde la adaptación requirió 3 sem

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o más y en el grupo 2 la adaptación de lamayor parte de los niños tratados 7 se redu-jo a 1 ó 2 sem (la significación fue de 0,012,< 0,05). Con la protrusión gradual de la man-díbula, parece asegurarse un uso constan-te del aparato en corto tiempo; ésto se aña-de a la fundamentación de los mejores re-sultados obtenidos en el grupo 2 durantelas excursiones mandibulares.


El análisis global de este acápite per-mite valorar que lejos de afectarfuncionalmente a la ATM y estructuras aso-ciadas, el AAE de Klammt se acompaña deuna adaptación progresiva de los pacien-tes que lo portan.

Precisamente, al adelantar la mandíbu-la, puede esperarse resultados terapéuticossimilares a Summer 16 y Sato,17 quienes uti-lizan el reposicionamiento anterior del cón-dilo mandibular en el tratamiento de losdesórdenes craneomandibulares.

La mejor evolución en el grupo dondese realiza el adelantamiento mandibular poretapas (grupo 2) reafirma las opiniones deProffit 5 y Eckardt 6 que prefieren avanzarinicialmente la mandíbula entre 3 y 5 mm. Sepuede inducir las ventajas de una adapta-ción progresiva del sistema estomatog-nático a las nuevas relaciones que se esta-blecen por la colocación intrabucal de unaparato bimaxilar y por el contrario el peli-gro de que los músculos quedeneléctricamente silenciados con amplios des-plazamientos mandibulares.18


Las excursiones mandibulares máximasse modificaron favorablemente en ambosgrupos y de forma significativa en el grupo2, donde además fue significativamentemenor el período de adaptación al aparato.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: 16 children with Angle class II division 1 malocclusion that were treatedwith Klammt open elastic activator at the Dental Clinic of Specialities, in Santa Clara, tookpart in a prospective study. The sample was divided into 2 similar groups aimed at determiningthe functional adaptation of the patients in front of a total anteroposterior advance of themandible (group 1) or by stages (group 2). The results showed a favorable modification ofthe mandibular excursions in both groups. It was significant in group 2, where the period ofadaptation to the orthodontic appliances was much more shorter. The mandibular advance bystages is recommended, on using Klammt open elastic activator.

Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL;TEMPOROMANDIBULAR JOINT.


1 . Kocadereli I. Correction of class II division I,malocclusion with the use of an activatorappliance: a case report. Quintessence Int1994;25(7):487-92.

2 . Omblus J, Malmgren O, Hagg U. Mandibulargrowth during initial treatment with the Bass

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3 . Harvold E, Vargervik K. Morphogeneticresponse to activator treatment. Am J Orthod1995;65(6):423-30.

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11. Marín GM, Massón RM, Soto L. Cambioscefalométricos en pacientes tratados con elactivador abierto elástico de Klammt. RevCubana Ortod 1989;4(1):76-80.

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16. Summer JD, Westesson PL. Mandibularrepositioning can be effective in treatmentof reducing TMJ disk diplacement. A long-term clinical and MR imaging follow-up.Cranio 1997;15(2):107-20.

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18. Sergl HG, Zentner A. A comparativeassessement of acceptance of different typesof functional appliances. Eur J Orthod1998;20(5):517-24.

Recibido: 26 de abril del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dr. Lizandro M. Pérez García. Calle Llano No.109 entre Padre Quintero y Pancho Jiménez,Sancti Spíritus, Cuba.

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Facultad de Estomatología de la Universidad de La Habana

DISTALIZACIÓN DE MOLARES. DIFERENTES MÉTODOS

Dra. Gloria M. Marín Manso1 y Dr. Zafer Hasan Souboh 2

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Una de las anomalías con que se enfrenta el ortodoncista es la mesogresiónde los sectores póstero superiores. Hasta hace unos años, ésta era sin dudas, uno de losindicadores de extracciones dentarias, pero en los últimos tiempos se ha recurrido cada vezmás a la distalización como una alternativa de solución a esta anomalía en pacientes contipos faciales favorables, por lo tanto, se han revitalizado técnicas muy antiguas y hansurgido otras muy eficaces que responden al desarrollo científico técnico del cual no haescapado la especialidad de Ortodoncia; es por ello que con este trabajo se propone mostraruna variedad de aparatos empleados en la distalización de molares.

DeCS: ANOMALIAS MAXILO MANDIBULARES/complicaciones; EXTRACCION DENTARIA; APA-RATOS ORTODONTICOS.

1 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia.

Está comprobado estadísticamente quela clase II división 1 es la anomalía de laoclusión que más frecuentemente se pre-senta al ortodoncista. Algunos autorescomo Chaconas 1 y Proffit, 2 dan mayor pesoa las relaciones esqueletales anómalas(prognatismo maxilar, retrognatismomandibular o ambas) como las causantesde la relación distal del molar inferior conrespecto a su contraparte superior, aunquela mayoría coincide en que son más frecuen-tes las deficiencias mandibulares que losexcesos maxilares, sin embargo, en muchasocasiones la relación distal es producto dela mesogresión de los sectores póstero su-

periores que trae como consecuencia la fal-ta de espacio para la correcta alineación delos dientes anteriores.

Para suplir la falta de espacio en el sec-tor anterior muchos profesionales han re-currido a las extracciones dentarias, en sumayoría en las primeras bicúspides. Otrossin embargo, abogan por el distalamiento,sobre todo en estos tiempos, con el adve-nimiento de alambres que ejercen una granextensión de fuerza continua y ligera du-rante meses. Por tal motivo, se plantea larealización de este trabajo, para que los es-pecialistas conozcan una gran variedad demétodos distalizadores, algunos con pro-


103103103103103

bada eficacia. [Varela Vergara, Z. Dista-lización de los molares superiores con latécnica del Péndulo-Pedex (Trabajo paraoptar por el Título de Especialista de I Gra-do en Ortodoncia y Nour Khoury en el Tra-bajo para optar por el Título de Especialistade I Grado en Ortodoncia) Facultad de Es-tomatología, Ciudad de La Habana,1999 y2000 respectivamente].

Diferentes métodosDiferentes métodosDiferentes métodosDiferentes métodosDiferentes métodosdistalizadoresdistalizadoresdistalizadoresdistalizadoresdistalizadores

FUERZA EXTRABUCAL

Como su nombre lo indica es un méto-do extrabucal que tiene una antigüedad demás de 100 años. El “casco” descrito porKingsley ha pasado por épocas de auge yotras de total abandono. Su objetivo inicialera la intrusión de los dientes antero supe-riores, pero ya en 1921 son amplias sus apli-caciones que lo extienden hacia los molarespara producir un movimiento del arco haciaatrás. La aplicación de las fuerzas extra oralen la distalización de los sectoresmesializados tiene como principio que la lí-nea de acción debe pasar por el centro deresistencia molar. El factor estético ha sidoel punto álgido en la cooperación con estemétodo.3-5

PLACA DE BENAC

Este aparato removible es una de lastécnicas más antiguas empleadas en eldistalamiento dentario. Cuenta con unaserie de ganchos de 0,9 mm en forma depuntas de flechas como se muestra en lafig. 1 con sus extremos introducidos en losespacios interdentarios; estos ganchos sir-ven para dar anclaje pero al ser activadosprovocan el distalamiento dentario y como

todo aparato removible tiene la desventajade que se requiere la cooperación del pa-ciente.6

Fig. 1. Placa de Benac.

PLACAS ACTIVAS CON TORNILLO

Fueron introducidas por Schwarz hace60 años. En la actualidad existe una granvariedad de tornillos aunque en la práctica lamayor parte de los ortodoncistas empleansolo una selección muy limitada de los mis-mos; para el movimiento distal el más peque-ño es el más efectivo y con toda la espiral deun solo lado. Un tornillo que facilita un movi-miento distal desde hasta 8 mm fue diseñadopor Weise como se presenta en la fig. 2.

PLACA CETLIN

Es una placa removible que modifica laoriginal de Margolis. El arco vestibular esde alambre 0,22 x 0,28 contorneado a lascaras vestibulares de los incisivos con es-pacio para colocar el acúlico. Los ganchosretentivos son Adams colocados a los pri-meros premolares. Los resortes dedistalización se realizan con alambre 0,28 yel círculo del resorte tendrá un diámetro de

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5 mm y se colocará paralelo al centro deresistencia radicular de los primeros molares(fig. 3). El acúlico palatino puede llevaravance mandibular si el caso lo requiere.Cetlín sugiere utilizar una fuerza extra bu-cal de tracción cervical o alta para lograruna distalización en más.8

Fig. 2. Placa con tornillos.

Fig. 3. Placa de Cetlin.

EL PENDULUM-PENDEX

Este aparato diseñado por Hilgers esun botón de acrílico que cubre la parte an-terior del paladar y se extiende hasta la caradistal del segundo molar temporal.9,10

Si se requiere expansión transversal sedivide en la línea media y se coloca un

tornillo de expansión que recibe el nombrede pendex. Del acúlico sobresalen hori-zontalmente hacia la parte posterior delpaladar 2 ganchos a ambos lados en formade cuerda de reloj de alambre titaniomollodeno (TMA) los cuales al ser activa-dos, en ángulo de 180. Se introducen en lostubos molares y producen la distalización(fig. 4).

Fig. 4. Pendulum Pendex.

JONES-JIG

La ditalización con un resorte en espi-ral consta de 4 anclajes, en los primerosmolares permanentes, las que llevan solda-do un alambre de 1 mm de espesor quecontornea a la manera de un Mershon to-das las piezas anteriores a los segundospremolares y va cubierto por un botón deacúlico. El elemento que produce ladistalización es un resorte en espiral que seenhebra en un arco seccional de 0,5 mm quetiene un tope en mesial del premolar.11

ARCO MAXILAR DE DISTALIZACIÓNBIMÉTRICA

Este aparato diseñado por Robert yWilliam Wilson consiste en un arco

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vestibular que se introduce dentro de lostubos, los que a vez llevan al final un muelleen espiral y un omega. A nivel de los cani-nos los tubos tienen un gancho donde secoloca un elástico intermaxilar al molar infe-rior que produce compresión del muelle ypor tanto la distalización, empleando comoanclaje el arco lingual inferior (fig. 5).

Fig. 5. Arco maxilar de distalización bimétrica.

DISTALADOR MOLAR BELUSSI

Es un aparato intrabucal fijo que con-siste en un botón palatal del acrílico unidoa 4 bandas, 2 de los primeros premolares ylas bandas en los molares que van a serdistalados. Las bandas de los premolaresllevan una extensión de alambre soldadaque se incluye en el botón de acrílico. Lasbandas de molares llevan por palatinos tu-bos ovales con luz interna de 0,9 mm. Elbotón de acrílico lleva 2 tornillos unilatera-les colocados ligeramente perpendicular alplano de oclusión y que su autor indicaactivar cada 4 días de forma alternada. Conlos resortes de alambre crozat se puedeninclinar o desrotar los molares y cuando eltornillo llega a su fin se puede seguirdistalando los molares activando dichosresortes (fig. 6). 12

TRÍPODE

Este aparato palatino de alambre 0,9ó 1 mm está soldado a 3 bandas ; los 2 pri-meros premolares y al molar que no va a serdistalizado (fig. 7), del lado de la distalizaciónlleva un arco seccional con un muelle com-primido (fig. 8). El autor realiza la distalizaciónde un lado y después invierte el aparatopara distalizar el lado opuesto. En esta opi-nión este aparato es útil cuando ladistalización es unilateral.13

Fig. 6. Distalador molar Belussi.

Fig. 7. Trípode.

CLASE PRIMERA

Este aparato creado por Foctini y colbsconsiste en un botón de Nance modificado

106106106106106

Fig. 8. Muelle comprimido.

en forma de mariposa que produce el movi-miento molar desde vestibular por mediode un tornillo y desde palatino por un mue-lle. El objetivo de realizar movimiento des-

de vestibular y palatino es evitar la inclina-ción molar y lograr un movimiento en masa.14


La distalización de molares bien diag-nosticada es un movimiento posible de reali-zar con aparatos removibles o fijos, intra oextrabucales. La mayoría de los pacientesprefiere métodos intrabucales por cuestionesestéticas y los profesionales aparatos fijospara eliminar la cooperación de los pacien-tes. Todo parece indicar que la aplicación defuerzas por vestibular y palatino produce unmovimiento de gresión lo que sería más esta-ble que un movimiento de versión.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: The mesogression of the posterosuperior sectors is one of the abnormalitiesthe orthodontist has to deal with. Some years ago, it was undoubtedly one of the indicatorsof tooth extraction, but distalization has been used recently as an alternative to solve thisabnormality in patients with favorable facial types. Therefore, very old techniques havebeen revitalized and others very efficient have appeared as an answer to the scientific andtechnical development from which Orthodontics has not escaped. It is our objective to showa variety of orthodontic appliances used in the molar distalization.

Subject headings: JAW ABNORMALITIES/complications; TOOTH EXTRACTION; ORTHODONTICAPPLIANCES.


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107107107107107

12. Belussi U. Destilizzattone Molare Belussi. Boll

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13. Bellincioni PL. Un dispositivo palatale per la

distolizzazione Ortodontiche Leone

1997;(56):48-51.

14. Fortino a. Lupoll M. First class: a new

appliance for rapid molar distalization.

Bolletin Leone International Edition2000;1:5-13.

Recibido: 27 de junio del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Gloria M. Marín Manso. Facultad de Esto-matología. Ave Salvador Allende esquina a G, Pla-za de La Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Facultad de Estomatología de la Universidad de La Habana

EMPLEO DEL DISTALIZADOR MOLAR BELUSSI

Dra. Gloria M. Marín Manso 1 y Dr. Samer A. Nour Khoury 2

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: La distalización molar se ha convertido en una alternativa de tratamientoen distoclusiones causados por mesogresión de los molares superiores. Con el objetivo deobviar los problemas estéticos y de cooperación se han desarrollado con éxito en los últimostiempos, varios métodos intrabucales fijos entre los que se encuentra el distalizador molarBelussi. El objetivo de este trabajo es explicar los componentes de este aparato y su modode acción ejemplificado con un paciente.

DeCS: APARATOS ORTODONTICOS/utilización; MOLAR; APARATOS DE TRACCION EXTRAORAL.

1 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia.

La distalización molar, aunque no esnueva, constituye una de las vías muy enboga en nuestros días para el tratamientode la mesogresión de los sectores posterio-res que provoca una relación dedistoclusión a nivel molar. Está indicada enaquellos pacientes que presentan un tipomeso o braquifacial, ya que con este movi-miento se produce apertura del eje facial.Los métodos para la distalización puedenser extra o intrabucal, fijos, removibles, ocombinaciones de los anteriores 1-6

Generalmente el paciente rechaza laaparatología extrabucal porque la conside-ra antiestética y en cuanto a la intrabucallos ortodoncistas prefieren la fija porquedepende menos de la cooperación del pa-ciente lo que se traduce en un tratamientomás rápido.

Existen múltiples técnicas intrabucalesfijas para realizar la distalización entre lasque se encuentran el arco bimétrico deWilson, los imanes repelentes recomenda-dos por Glanelly, los lip humper,7 el péndu-lo-pendex de Hilgers8-9 y modificacionesdel mismo,10 el trípode11 y el distalador mo-lar Belussi 12 (DMB). Este último, diseñadopor el Italiano Ugo Belussi, será motivo deeste trabajo, en el que se propone describirsus componentes y el modo de acción enun paciente.


El distalizador molar Belussi es un apa-rato intrabucal fijo que consiste en:


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− Un botón palatal de acrílico unido a 4 ban-das y en el que están incluidos 2 torni-llos (fig. 1).

Fig. 1. Distalador molar Belussi.

− Dos bandas en los primeros premolaresque llevan por palatino soldada una ex-tensión de alambre de 0,8 mm que seconvierte en el elemento que une lasbandas al acrílico (fig. 2).

− Dos bandas en los molares que van aser distalizados (generalmente los pri-meros molares) y que llevan soldadospor palatino tubos ovales con luz inter-na de 0,9 mm (fig. 3).

Fig. 3. Bandas en molares que van a ser distalizados.

− Dos resortes de alambre crozat de 0,9 mmpara obtener un movimiento corporaldel diente que va dentro del acrílico einsertado en los tubos molares (fig. 4).

Fig. 4. Resortes de alambre Crozat.

− Dos tornillos unilaterales a cada ladocolocados ligeramente perpendicular alplano de oclusión.

ActivaciónActivaciónActivaciónActivaciónActivación

El autor recomienda la activación al-ternada del tornillo derecho e izquierdo cada4 días, o sea, que un mismo tornillo se ac-

Fig. 2. Bandas en primeros premolares.

110110110110110

tivaría cada 8 días, esto es con el objetivode no aplicar mucha fuerza sobre el pala-dar, evitando la irritación de la mucosa.Belussi sugiere que la activación de lostornillos puede realizarla el profesional oel familiar del paciente bien entrenado.

Al activar los resortes que van en lostubos molares se obtiene vestíbulo ver-sión, inclinación o derrotación de losmolares y cuando el tornillo llega a su finpueden seguir distalizando los molaresactivando los resortes. Esta activaciónsolo puede hacerla el profesional.

Una vez concluida la distalización secorta el alambre que une a los premolarescon el botón de acrílico y se transforma enun botón palatino clásico (botón de Nance)que brinda anclaje suficiente mientras sedistalan premolares y caninos.

Presentación del casoPresentación del casoPresentación del casoPresentación del casoPresentación del caso

Paciente femenina, blanca de 13 añosy 4 meses que acude a consulta por pre-sentar 23 en vestibuloingresión sin espa-cio en el arco para su ubicación.Clínicamente se observan rotaciones yversiones en la arcada inferior, dis-tooclusión de molares de 1 unidad, resaltey sobrepase de 3 mm y oclusión invertidade 33 y 36. Cefalométricamente se diag-nosticaron la mesogresión de molares (6.PTV) y el tipo mesofacial por las medidasdel cefalograma de Ricketts.

Se colocó el DMB y a los 7 meses seretira por haberse logrado una relación desuper clase I que es el objetivo del trata-miento (figs. 5, 6, 7 y 8). En este momento secoloca botón de Nance como contención ylos brackets superiores e inferiores paradistalizar bicúspides, facilitar colocación de13 y 23 en la arcada y alinear. El tratamientode la arcada inferior incluyó desgastes.

Fig. 5 Arcada superior. Inicial.

Fig. 6. Arcadas en oclusión. Inicial.

Fig. 7. Arcada superior. Después del tratamiento.

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El DMB es un aparato extrabucal fijoque produce distalización del molar por ac-tivación de su tornillo, pero una vez finali-zado éste, se puede seguir distalizando elmolar y también desrotarlo o vestibulari-zarlo, si el caso lo requiere, por medio delresorte; terminado el movimiento del molareste aparato sirve como anclaje.Fig. 8. Arcadas en oclusión. Después del trata-

miento.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: Molar distalization has become an alternative to treat disto-occlusionscaused by mesogression of the superior molars. In order to prevent the aesthetic andcooperation problems, various fixed intraoral methods have been developed lately, such asBelussi molar distalizator. The goal of this paper is to explain the components of this orthodonticappliance and its way of action, taking a patient as an example.

Subject headings: ORTHODONTIC APPLIANCES/utilization; MOLAR; EXTRAORAL TRACTIONAPPLIANCES.


1. Feijoo G. Ortopedia funcional. Atlas deaparatología ortopédica. 3era ed. Buenos Ai-res: Editorial Mundi, 1980:128-33.

2. Graber TM, Newman B. Aparatologíaortodóncica removible, 2da ed. Buenos Aires:Editorial Médica Panamericana, 1991:26-66.

3. Proffit N Ortodoncia. Teroría y práctica, 2daed. Vol 1, Madrid: Mosby- Doyma libros,1992;vol1:234-44, 439-50.

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Recibido: 27 de junio del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Gloria M. Marín Manso. Facultad de Esto-matología. Ave. Salvador Allende esquina a g,Plaza de La Revolución, Ciudad de La Habana,Cuba.

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Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN LATERAL EN DENTICIÓNTEMPORAL EN NIÑOS DE 5 AÑOS

Dra. Rosalina Sánchez Torres,1 Dra. Clara I. Álvarez Román, 2 Dra. Miriam MachadoMartínez,3 Dr. Rolando Castillo Hernández 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Según algunos autores, casi todas las lesiones del sistema estomatognáticotienen su origen en un trastorno funcional, pero todavía se desconocen los detalles de uncorrecto fisiologismo mandibular en la dentición temporal. En esta investigación se estudia-ron los movimientos de lateralidad intrabordeantes hacia ambos lados en 164 niños de 5 añosde edad. Para ello se definieron 3 criterios de interferencias oclusales, según los cuales fueanalizado cada caso. Predominaron los casos en los que la función lateral no era en forma defunción grupal.

DeCS: DENTICION MIXTA; ANOMALIAS DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO/complicaciones;niño.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Instructora.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar. Máster en Dirección.4 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.5 Doctor en Ciencias. Profesor Titular.

Según algunos autores, casi todas laslesiones del sistema estomatognático tie-nen su origen en un trastorno funcional.1

La comprobación de esta afirmación solopodrá abrirse camino por sí sola cuando losprofesionales conozcan la fisiologíamandibular con la misma profundidad quela morfología oclusa.2 Solo así el papelrehabilitador de la estomatología estará pri-mordialmente dirigido a que el aparatoestomatognático funcione en condiciones

fisiológicas.3 Mucho se ha escrito sobre laimportancia de la correcta función desdelas edades tempranas, pero muy poco so-bre los patrones de normalidad funcionalde la dentición temporal y los detalles de sucorrecto fisiologismo.4 Para acercarnos alconocimiento de su fisiología y patogenia,se diseñó esta investigación, con el objeti-vo de describir el movimiento de lateralidadintrabordeante en la dentición temporal enniños de 5 años.


113113113113113


La presente investigación se realizó en7 escuelas primarias urbanas del municipiode Santa Clara en el período comprendidoentre abril de 1997 y abril de 1999. Se anali-zaron en total 568 niños de 5 años de edadpertenecientes a 21 grupos de preescolar.Sólo se tomaron en cuenta los que teníandentición temporal. A cada individuo se-leccionado se le realizó un examen comple-to de la dentición para corroborar que cum-plía con los requisitos para ser incluido enel estudio.

Como criterios de exclusión se tuvie-ron en cuenta los siguientes:

− Anomalías de número de la fórmula den-taria observadas en el examen clínico.

− Anomalías de forma.− Destrucción coronaria de algún diente

por caries.− Tratamiento de ortodoncia previo.

Los criterios de eliminación fueron:

− Poca cooperación con el análisis fun-cional.

− Inasistencia de los niños a la escuela enlos días que se realizó el estudio.

La muestra de estudio quedó consti-tuida por 165 niños de ambos sexos, lo cuales representativo de esa población.

El procedimiento estadístico com-putacional se realizó en una microcom-putadora Pentium II con ayuda del SPSS(Statistical Package for the SocialSciences), versión 8.0 para Windows. Seutilizaron procedimientos de análisis des-criptivos y se hacen algunas comparacio-nes entre variables que se refrendan late-ralmente, para decidir si hay diferencias sig-nificativas que puedan reflejar alguna si-metría. En estos casos se utiliza el test deWilcoxon para comparar los resultados delos lados derecho e izquierdo. Se conside-raron significativos aquellos resultados

para los cuales el test de hipótesis corres-pondiente resulte en una significación me-nor que 0,05 y altamente significativos losresultados con significación menor que 0,01y medianamente significativos, aquellos consignificación mayor que 0,05 pero menorque 0,10.

Para el estudio de la función lateral, seindicó al paciente “deslizar” la mandíbulahacia cada lado, partiendo siempre de laposición de máxima intercuspidación y sinperder contacto entre las superficies den-tarias antagonistas. Se analizó el movimien-to de lateralidad intrabordeante.5

En cada caso se anotaron los dientesque contactaron durante el movimiento fun-cional de lateralidad para así clasificar lasposibles interferencias oclusales según losdiferentes criterios:

CRITERIO 1

En este criterio se consideró como nor-mal la función grupal, o la balanceada bila-teral. Se consideró que existíaninterferencias cuando en el movimiento delateralidad hacia ese lado no existió funcióngrupal, o sea, cuando éste fue guiado porun solo par de dientes antagonistas (ya fue-ran del lado de trabajo o del de balanceo).

CRITERIO 2

Se consideró que ésta existía cuandoel movimiento de lateralidad hacia ese ladofue guiado únicamente por los caninos dellado de trabajo, y si el movimiento tenía uncomponente vertical marcado (por gran so-brepase canino), o sea, si el movimiento nose realizó fundamentalmente en el planohorizontal pues se ha descrito que estemovimiento debe establecerse en este pla-no, y que son los caninos los que general-mente provocan aumentos de la dimensiónvertical durante las excursiones man-dibulares.

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CRITERIO 3

Se consideró que ésta existía cuandoel movimiento de lateralidad hacia ese ladofue guiado por cualquier diente(s) del ladode balanceo, o sea, cuando no hubo con-tactos oclusales del lado de trabajo. Se in-cluyó este criterio porque en la denticiónpermanente éstos son considerados loscontactos más deletéreos.

Los casos que presentan interferenciassegún los criterios 2 y 3 también están inclui-dos según el criterio 1. Los criterios 2 y 3 síson excluyentes entre sí (ver anexos 1, 2 y 3).


Al analizar descriptivamente lasinterferencias en lateralidad derecha e iz-quierda según un primer criterio que consi-dera que hay interferencia si la funcióngrupal no existe, se observa un 59,4 % decasos con interferencias en lateralidad de-recha y un 62,4 % de casos con interferenciasen el lado izquierdo. Ninguna de las prue-bas aplicadas para comparar la presenciade interferencias entre los dos lados arrojadiferencias significativas, esto es, predo-minan los casos donde la presencia o no dela interferencia es simultánea en ambos la-dos (134 de los 165 niños). Esta gran fre-cuencia de aparición sugirió la necesidadde establecer criterios más específicos y se-lectivos (criterios 2 y 3). Los casos coninterferencias según los criterios segundoy tercero quedan incluidos en el primer cri-terio, pero los criterios 2 y 3 sí sonexcluyentes entre sí. Lamentablemente, noexisten estudios similares en esta denticióncon los que se puedan comparar estos re-sultados. Por ello, solamente se analizan.

El análisis del movimiento delateralidad intrabordeante según el criterio2, que considera que existe interferenciacuando sólo participan en el movimientode lateralidad los caninos del lado de traba-jo, y se produce un aumento del desplaza-miento vertical por gran sobrepase entre ellos.

Las interferencias en lateralidad dere-cha según este criterio están presentes enel 44,8 % de los niños y las interferenciasen lateralidad izquierda en el 52,7 % de ellos.Sin embargo, para este criterio, sí se apre-cian diferencias significativas entre amboslados. En general, hay más casos donde hayinterferencias en lateralidad izquierda y nola hay en la derecha (24) que a la inversa(11). Hay 130 casos donde la presencia ono de interferencias es simultánea en am-bos lados. La significación de la diferenciano es alta (del orden de 0,043; pero menorque 0,05).

El análisis del movimiento delateralidad intrabordeante según el criterio3, que considera que existen interferenciascuando el movimiento sea guiado solamen-te por dientes del lado de balanceo.

El número de casos con interferenciasse reduce notablemente con este criterio (3en el lado derecho y apenas 1 en el ladoizquierdo) y por supuesto, estas cantida-des no difieren significativamente entre sí.Los estudios sobre la frecuencia de con-tactos oclusales en el lado de balanceo endentición permanente son numerosos, sinembargo, no existen estudios análogos enla dentición temporal con los cuales com-parar estos resultados. No obstante, seaprecia que este tipo de contacto es muchomenos frecuente en esta muestra que en lasinvestigaciones referidas.

Al comparar las interferencias entreambos lados según los diferentes criterios,existe en general simetría entre ambos la-dos en la generalidad de los casos, exceptopara el criterio 2, donde predominan lasinterferencias hacia la izquierda, pero la sig-nificación de la diferencia no es alta.


Predominaron los casos donde el mo-vimiento de lateralidad no era en forma defunción grupal, y se presentaron diferentestipos de interferencias.

115115115115115

ANEXO 1Interferencias en lateralidad derecha e izquierda (según criterio 1)

Interferencia en lateralidad derecha

Frecuencia Por ciento

No 67 40,6Sí 98 59,4

Total 165 100,0

Interferencia en lateralidad izquierda


No 62 37,6Sí 103 62,4

Total 165 100,0

Frecuencias N

Interferencia en lateralidad Negative differences 13izquierdaInterferencia en Positive differences 18lateralidad derecha Ties 134

Total 165

Significación del test de los signos = 0,472.

Rangos

N Mean rank Sum of ranks

Interferencia en Negative ranks 13 a 16,00 208,00lateralidad izquierda Positive ranks 18b 16,00 288,00Interferencia en Ties 134 c

lateralidad derecha Total 165

Significación del test de Wilcoxon = 0,369.a. Interferencia en lateralidad izquierda < Interferencia en lateralidad derecha.b. Interferencia en lateralidad izquierda > Interferencia en lateralidad derecha.c. Interferencia en lateralidad derecha = Interferencia en lateralidad izquierda.

Interferencia en lateralidad derecha &Interferencia en lateralidad izquierda

Interferencia enInterferencia en lateralidad izquierdalateralidad derecha No Sí

No 49 18Sí 13 85

Significación del test de Mc Nemar = 0,472.

116116116116116




No 91 55,2Sí 74 44,8

Total 165 100,0



No 78 47,3Sí 87 52,7

Total 165 100,0

Frecuencias N

Interferencia en Negative differences 11lateralidad izquierda Positive differences 24Interferencia en Ties 130lateralidad derecha Total 165

Significación del test de los Signos = 0,043.

Rangos

N Mean rank Sum of ranks

Interferencia en Negative ranks 11a 18,00 198,00lateralidad izquierda Positive ranks 24b 18,00 432,00Interferencia en Ties 130c


Significación del test de Wilcoxon = 0,028.a. Interferencia en lateralidad izquierda < Interferencia en lateralidad derechab. Interferencia en lateralidad izquierda > Interferencia en lateralidad derechac. Interferencia en lateralidad derecha = Interferencia en lateralidad izquierda

Interferencia en lateralidad derecha &Interferencia en lateralidad izquierda


No 67 24Sí 11 63

Significación del test de Mc Nemar = 0,043

117117117117117




No 162 98,2Sí 3 1,8

Total 165 100,0



No 164 99,4Sí 1 0,6

Total 165 100,0

Frecuencias NInterferencia en Negative differences 2lateralidad izquierda Positive differences 0Interferencia en Ties 163lateralidad derecha Total 165

Significación del test de los signos = 0,500

Rangos

N Mean rank Sum of ranksInterferencia en Negative ranks 2 a 1,50 3,00lateralidad izquierda Positive ranks 0b 0,00 0,00Interferencia en Ties 163 c


Significación del test de Wilcoxon = 0,157.a. Interferencia en lateralidad izquierda < Interferencia en lateralidad derechab. Interferencia en lateralidad izquierda > Interferencia en lateralidad derechac. Interferencia en lateralidad derecha = Interferencia en lateralidad izquierda

Interferencias en lateralidad derecha &Interferencia en lateralidad izquierda


No 162 0Sí 2 1

Significación del test de Mc Nemar = 0,500

118118118118118

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: According to some authors, almost all the lesions of the stomatognathicsystem are caused by a functional disorder, but the details of a correct mandibular physiologismin temporal dentition are not known yet. The intrabordering movements of laterality towardboth sides were studied in 164 5-year-old children. 3 criteria of occlusal interferences weredefined and each case was analyzed according to them. It was observed a predominance ofthose cases in whom the lateral function was not a group function.

Subject headings: DENTITION, MIXED; STOMATOGNATHIC SYSTEM ABNORMALITIES/complications; CHILD.


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Recibido: 20 de julio del 2000. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Rosalina Sánchez Torres. Unión No. 500-Lentre A y Barcelona, Reparto Villa Josefa, SantaClara, Villa Clara, Cuba.

119119119119119

Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA DENTICIÓNTEMPORAL EN NIÑOS DEL MUNICIPIO DE SANTA CLARA

Dra. Rosalina Sánchez Torres,1 Dra. Clara I. Álvarez Román, 2 Dra. Miriam MachadoMartínez,3 Dr. Rolando Castillo Hernández 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realiza un estudio descriptivo de 165 niños de 5 años de edad, de 7escuelas primarias del municipio de Santa Clara, donde se estudiaron las característicasoclusales morfológicas presentes y predominaron los casos donde las variables morfológicastenían valores normales, excepto los sobrepases incisivos y caninos.

DeCS: DENTICION MIXTA; SISTEMA ESTOMATOGNATICO/fisiología; NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Instructora.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar. Máster en Dirección.4 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.5 Doctor en ciencias. Profesor Titular.

La dentición temporal tiene como unade sus principales funciones la de prepararel sistema estomatognático para mejoresexigencias funcionales durante la denticiónmixta y permanente.1 El análisis morfológicoes sumamente importante, pues a partir deél se realiza el resto de los estudiosoclusales y es imprescindible en el estudiode cualquier caso. Por eso se estudiaronlas características morfológicas de esta den-tición para lograr un acercamiento a estasetapas tempranas del desarrollo.


Se estudiaron 568 niños de 5 años deedad pertenecientes a 21 grupos de prees-

colar de 7 escuelas primarias del municipiode Santa Clara, en el período comprendidoentre abril de 1997 y abril de 1999. Sólo setomaron en cuenta los que tenían denticióntemporal completa. Se excluyeron los ca-sos con anomalías de número, de forma, losque habían recibido tratamiento ortodón-cico previo, y los que presentaran destruc-ción coronaria por caries. Así la muestraquedó constituida por 165 niños de ambossexos. A todos se les realizó un estudiocompleto de la oclusión, para analizar elcomportamiento de las diferentes variablesmorfológicas.

El procesamiento estadístico com-putacional se hizo en el Centro de Estudiosde Informática de la Universidad Central


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"Martha Abreu"de Las Villas en unamicrocomputadora Pentium II con ayuda delSPSS (Statistical Package for the SocialSciences), Versión 8.0 para Windows. Seutilizaron procedimientos de análisis des-criptivo como estudios de frecuencias, cál-culos de medias y desviaciones estándaren dependencia del nivel de medición delas variables. Para las variables que tienenun nivel de medición continuo (porque porejemplo, se miden en mm) se hace un estu-dio de la distribución y se comprueba conel test de Kolmogorov Smirnov hasta quépunto se ajusta a la distribución normal.

En todos los análisis se consideran sig-nificativos aquellos resultados para los cua-les el test de hipótesis correspondiente re-sulte en una significación menor que 0,05.Se consideran altamente significativos losresultados con significación menor que 0,01y medianamente significativos, aquellos consignificación mayor que 0,05 pero menorque 0,10.


La tabla 1 describe el espaciamientoexistente en las arcadas. Como se puedeapreciar, hay un número considerable decasos con diastemas interincisivos (52,7 %)y un número mínimo de casos con apiña-miento incisivo (9,1 %) en el espacio supe-

rior. En la arcada inferior hay un comporta-miento análogo, que se diferencia solamen-te en los porcentajes (46,1 % y 17,0 % res-pectivamente), por lo que se observa queaproximadamente en la mitad de los casosse presentan los espacios interincisivos,que es lo normal en esta dentición. Resulta-dos similares presentan otros autores,2,3 sinembargo, estudios realizados en nuestropaís muestran un porcentaje menor de ca-sos con espaciamiento,4 y característicasdiferentes entre las arcadas (30 % de casoscon espaciamiento superior y 44,25 % conesta característica en el arco inferior) segúnSantiso.5

Al comparar ambas arcadas, se obser-va mayor cantidad de casos con apiñamientoinferior que superior (17,0 contra 9,1 %).Esto coincide con los resultados de Ohno,y con Santiso.5

Desde el punto de vista de la forma delas arcadas, como se observa en la tabla 2,predominan las redondeadas (78,8 % en lasuperior y 70,3 % en la inferior). Le siguenen orden las arcadas de forma ovoidea (17,6y 24,8 % respectivamente). Pocos casos tie-nen otra forma de arcadas. Esto coincidecon lo planteado en la literatura consulta-da, donde se refiere que ésta es la forma delas arcadas más frecuente en esta dentición.

El análisis de la medición de Boguémuestra los siguientes resultados: el valormínimo obtenido fue de 22 mm y el máximo

TABLA 1. Espaciamiento interincisivo

Superior Inferior No. % No. %

Diastemas interincisivos 87 52,7 76 46,1Dientes alineados sin diastemas 63 38,2 61 37,0Apiñamiento incisivo 15 9,1 28 17,0

Total 165 100 165 100

Fuente: Modelo de recolección de datos.

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de 35 mm. El valor medio es de aproximada-mente 29 mm con una desviación estándarde 2,7, lo cual es muy cercano a los 30 mmque plantea Bogué como valor promedio.Otros autores en nuestro medio4,5 han en-contrado valores ligeramente inferiores. Eltest de Kolmogorov-Smirnov no descartael ajuste a la distribución normal (significa-ción 0,120 > 0,05).

La tabla 3 muestra las relaciones cani-nas derecha e izquierda. Predominan enambos lados las relaciones de neutrooclu-sión (58,8 % en el lado derecho y 54,5 % enel lado izquierdo); pero le siguen con bastan-te frecuencia las relaciones de distooclusión(38,2 % en el lado derecho y 44,8 % en elizquierdo). El porcentaje de casos normalespara esta variable es en este estudio menorque en el de Farsi,8 quien refiere un 86 % deniños con neutrooclusión canina.

La tabla 4 muestra la relación distal entrelos planos terminales de los segundosmolares temporales derechos e izquierdos:predomina en ambos lados el escalón mesial(49,1 % y 55,8 % respectivamente) pero haybastantes casos de escalón distal (38,8 % y29,1 %). Si se considera que en ningún casose presentó un patrón de clase IIIesquelética, y que las escasas mordidas cru-zadas anteriores que se encontraron fue-

TABLA 2. Forma de las arcadas


Triangular 1 6 0 0Ovoidea-triangular 2 1,2 1 0,6Ovoidea 29 17,6 41 24,8Ovoidea-cuadrada 1 0,6 2 1,2Redondeada 130 78,8 116 70,3Cuadrada 2 1,2 5 3,0

Total 165 100 165 100


ron dentarias simples; se puede concluirque los casos que presentaron escalonesmesiales entre las caras distales de los E ylos que presentaron planos terminales rec-tos (lo cual corresponde con las caracterís-ticas de normalidad) representan el 50 % y el44 % para los lados derecho e izquierdo res-pectivamente. Esto no coincide con lo plan-teado por varios autores5 sobre el francopredominio de planos terminales rectos ensus muestras. Llama la atención la preva-lencia de escalones distales, pues es sabi-do que esto es patognomónico de futurasrelaciones de clase II entre los arcos denta-rios en la dentición permanente.9

La tabla 5 ilustra cómo se comportan elsobrepase incisivo y los sobrepases cani-nos. El sobrepase incisivo más frecuentees de 1/3 de corona (39,4 %) pero existenmuchos casos con 2/3 de corona o más(44,8 %) y un mínimo de casos con borde aborde (6,75 %) o adaquia (9,1 %). En esteparticular los resultados son diferentes alos hallazgos de otros investigadores,1,6 enlos que predominan valores más pequeños.

En los sobrepases caninos, lo más fre-cuente en ambos lados es 2/3 de corona(58,2 % del lado derecho y 59,4 % del iz-quierdo), seguido del sobrepase de 1/3 decorona (37 % y 34,5 % respectivamente). Seconsidera que lo ideal a esta edad sería una

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relación vertical lo más cercana al borde aborde, para que los caninos superiores nointerpongan una traba al libre movimientode la mandíbula en sentido horizontal y éstapueda expresar todo su potencial de creci-miento libremente. Por tanto, la mayoría deestos casos no presenta esta variable conlos valores deseables.

La tabla 6 muestra el comportamientode la línea media dentaria superior e inferior.

TABLA 3. Relación canina derecha e izquierda


Distoclusión 63 38,2 74 44,8Neutroclusión 97 58,8 90 54,5Mesioclusión 5 3,0 1 0,6

Total 165 100 165 100


TABLA 4. Relación distal de los segundos molares temporales derechos e izquierdos

Derechos Izquierdos No. % No. %

Escalón distal 64 38,8 48 29,1Plano recto 20 12,1 25 15,2Escalón mesial 81 49,1 92 55,8

Total 165 100 165 100


En ambos casos predomina la coincidenciasobre el desvío hacia cualquiera de los lados,sobre todo en el caso de la línea media supe-rior (88,5 %). Sin embargo, en la inferior apa-rece un poco más de casos con desvío. Ge-neralmente se considera que las desviacio-nes de la línea media se ven por excepción enla dentición primaria,10 pero los hallazgos nocorroboran esto. Tampoco los de Santiso,5

que encontró un 19 % de casos con líneasmedias no coincidentes.

TABLA 5. Sobrepases incisivo, canino derecho y canino izquierdo

Canino Canino Incisivo derecho izquierdo No. % No. % No. %

Adaquia 15 9,1 1 0,6 1 0,6Borde a borde 11 6,7 0 0 0 0Un tercio de corona 65 39,4 61 37,0 57 34,5Dos tercios de corona 39 23,6 96 58,2 98 59,4Tres tercios de corona 33 20,0 7 4,2 9 5,5Más de tres tercios de corona 2 1,2 0 0 0 0

Total 165 100 165 100 165 100


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Las estadísticas descriptivas del resal-te incisivo muestran que el valor mínimoencontrado fue de 0 y el máximo de 9 mm. Elvalor medio fue de aproximadamente 3 mmy la desviación estándar de 1,7. La distribu-ción parece desajustarse de la distribuciónnormal y el test de Kolmogorov lo confirma(significación 0,00 < 0,05).

En efecto, existen muchos más casoscuyo resalte incisivo está por debajo de lamedia de 3 que por encima de ésta, por loque en la gran mayoría de los casos los va-lores de resalte incisivo se pueden consi-derar dentro de límites normales (1 a 3 mm),aunque sólo se presentaron 3 casos con elvalor ideal (0). Estos hallazgos coincidencon otros estudios,6 pero se diferencian li-geramente de los resultados de Farsi, quienencontró una prevalencia significativamentemayor de resaltes entre 0 y 1 mm que entre2 y 3 mm, y de los de Blanco,4 quien infor-ma un predominio de resaltes aumentados.

El valor medio del resalte canino dere-cho es de 1,6 con una desviación estándarde 0,8, mientras que el resalte medio del

canino izquierdo parece ligeramente menor(1,4 con una variabilidad mayor 0,961). Lostest de Kolmogorov Smirnov muestran quedichas mediciones se desajustan de la dis-tribución normal, donde muestran tambiénmás casos por debajo de la media que porencima de ésta.

Como dato curioso se encontró que losvalores medios de los resaltes caninos sonmenores que los del resalte incisivo. Éstose considera normal para la dentición per-manente,7 pero se carece de estudios quepermitan calificar dicha relación en esta den-tición.

En la muestra estudiada se presenta-ron 15 casos con mordida cruzada poste-rior, lo que representa un 9,1 %. Al respec-to, los datos encontrados en la bibliografíaexhiben disímiles resultados. Así Tschill3

reporta un 16 % de casos con esta anoma-lía, Farsi8 un 4 % y Carvalho1 un 10,1 %.


Predominan los casos donde las varia-bles morfológicas tenían valores normales,excepto los sobrepases incisivos y caninos.

TABLA 6. Líneas medias dentarias superior e inferior


Desviada a la izquierda 13 7,9 31 18,8Coincidente con el plano sagital medio 146 88,5 120 72,7Desviada a la derecha 6 3,6 14 8,5

Total 165 100 15 100


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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A descriptive study of 165 children aged 5 from 7 primary schools, in themunicipality of Santa Clara, was conducted. Their occlusal morphological characteristicswere studied. There was a predominance of those cases whose morphological variables hadnormal values, excepting the incisive and canine overspacing.

Subject headings: DENTITION, MIXED; STOMATOGNATHIC SYSTEM/physiology; CHILD.


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Recibido: 20 de julio del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Rosalina Sánchez Torres. Unión No. 500-Lentre A y Barcelona, Reparto Villa Josefa, SantaClara, Villa Clara, Cuba.

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En Norteamérica, en las últimas déca-das, han surgido un número de técnicasmultibandas con movimientos dentarios pormedio de fuerzas ligeras continuas, con laposibilidad de realizar prácticamente todoslos movimientos dentarios coronarios yapicales, con un mínimo de riesgo para lostejidos del diente y circunvecinos; una delas más recientes aparecidas es la técnicabioprogresiva descrita por Ricketts y colbs,que surge íntimamente unida a elementoscefalométricos del autor.1

PRESENTACIÓN DE 1 CASOPRESENTACIÓN DE 1 CASOPRESENTACIÓN DE 1 CASOPRESENTACIÓN DE 1 CASOPRESENTACIÓN DE 1 CASO

Hospital Univesitario Clinicoquirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”

EFECTIVIDAD DEL ARCO UTILITY DE RICKETTSCON MODIFICACIÓN DE TÉCNICA MINIBANDA

Dra. Margarita Espinosa Jiménez,1 Dra. Yenitza Camero Álvarez,2 Dra. Virginia PentónGarcía3 y Dra. Bernardina Maya Hernández 4

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se presenta el caso de una paciente de 12 años de edad, sexo femenino, conmaloclusión clase II división 1 de Angle y sobrepase de 2/3 de corona, a la que se le coloca técnicaminibanda con brackets de Canto y tubos rectangulares 0,22 ́ 0,28 de recuperación, con la utiliza-ción del arco Utility de la técnica bioprogresiva de Ricketts con vistas a comprobar su eficacia, los 2meses de colocada se observa un sobrepase de tercio de corona, lo cual se valora de una rápida ysatisfactoria evolución.

DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS DE TRACCION EXTRAORAL; NIÑO.

1 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar.2 Residente de II año en la Especialidad de Ortodoncia.3 Especialista de I Grado en Ortodoncia.4 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Instructora.

La técnica bioprogresiva, llamada asípor el autor, tal como su nombre indica pre-tende establecer un plan terapéutico en elcual las bandas, junto con otros elementosactivos y pasivos, se aplican por orden su-cesivo y provoca una serie progresiva deacciones que van a configurar un tratamien-to. Entre los elementos activos de la técni-ca se destaca el arco básico denominadoutility (utilitario), denominado así porqueposibilita una variedad muy amplia de ac-ciones y funciones debido al carácter úni-


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co de su diseño básico y a las muchas mo-dificaciones que permite; se le puede usarpara cerrar o ganar en longitud de arco, sele puede incorporar ansas en la ubicaciónde cualquiera de los dobleces del arco, tam-bién resulta particularmente apto para losajustes intrabucales. Por esta razón se trans-formó en el aparato ideal para los casos declase II divisiones 1 y 2 y en casos de den-tición mixta, con el propósito de evitar elembandamiento de la mayor parte de losdientes primarios.2,3

Ricketts en su técnica bioprogresivautiliza los molares e incisivos inferiorescomo anclaje, a expensas de este arco paracorregir sobremordida y apiñamiento aun-que también lo utiliza en el arco superiorempleando más alambre y mayor fuerza deintrusión con resultados halagüeños.4,5

Al servicio docente acuden pacientescon maloclusiones de clase II divisiones 1y 2 con sobremordida y apiñamiento y seven limitados de colocar el arco utility conlos elementos pasivos de la técnicaminibanda descrita por Ricketts en la pri-mera fase de la técnica. Por la carencia deestos materiales se da a la tarea de probarlos efectos de este arco con la colocaciónde un minibanda con elementos pasivos dis-ponibles en el servicio en caso demaloclusión clase II división 1 de Angle consobremordida, y al observar los resultadosse realiza el presente trabajo con el objetivode divulgar sus efectos, diseñar su cons-trucción, y motivar su uso por los colegas,para de este modo devolver la estética yfunción a los pacientes.

Presentación del casoPresentación del casoPresentación del casoPresentación del casoPresentación del caso

Paciente de 12 años de edad, raza blan-ca, sexo femenino, portadora demaloclusión clase II división 1 de Angle consobrepase de 2/3 de corona que acude al

servicio docente de Ortodoncia del Hospi-tal Provincial Universitario Clínico-Quirúr-gico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”deCienfuegos. Se le confecciona historia clí-nica de Ortodoncia utilizando luz artificial,espejo bucal plano, pie de rey y reglamilimetrada; se toma impresión superior einferior con alginato vaciados en yeso pie-dra para obtener los modelos de estudio, sele realizó además un estudio radiográficoperiapical y no se le confecciona estudiotelerradiográfico por su carencia en la pro-vincia. Una vez realizada la discusióndiagnóstica se plantea en la primera fase detratamiento la colocación de un arco utilitypropio de la técnica de Ricketts para la co-rrección del sobrepase.

Por la carencia de los elementos pasi-vos utilizados por Ricketts en técnicaminibanda en su primera fase de tratamien-to, se determina colocar una técnicaminibanda modificada que, aunque simple,cumpliera los requisitos mecánicos y fisio-lógicos para el logro de los objetivos pro-puestos,6,7 esto consistió en colocar ban-das en los incisivos centrales superiorescon cintas de acero inoxidable de 0,125 x0,003'’ y se le soldaron brackets anchos dela técnica de Arco de Canto de Angle derecuperación; en los incisivos laterales su-periores se le colocaron brackets sencillosde Canto, los cuales fueron soldados a unamalla metálica y cementados directamenteal diente con resina, se confeccionaron ban-das en los molares con cintas de acero inoxi-dable de 0,180 x 0,005'’, se le soldaron tu-bos rectangulares de 0,22 x 0,28 mm y seutilizaron ligaduras elásticas. Para la con-fección del arco utilitario se empleó alam-bre cuadrado de acero inoxidable de0,40 x 0,40 mm con el fin de disponer de unconjunto activo que fuera capaz de generaruna fuerza continua y suficientemente levecomo para estar en el rango de los 125 g enel sector anterosuperior.

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En cuanto al diseño se trata de un arcoescalonado que consta de dos segmentoslargos y uno corto, los segmentos o brazoslargos son el lateral o vestibular que es do-ble y el anterior o medio que es unilateral,ambos segmentos están delimitados por dosescalones (segmentos verticales) de mane-ra que el segmento lateral está delimitadodistalmente por el escalón posterior ymesialmente por el anterior, mientras que elsegmento medio lo está distalmente porambos escalones posteriores. Los brazoslaterales discurren por la zona vestibular porencima del plano oclusal para evitar las fuer-zas oclusales que pudieran distorsionarlos,la zona anterior va incorporada a losbrackets de los incisivos debiendo estarcontorneada.

Para su adecuada activación y funcio-namiento se hizo necesario tener en cuentadeterminadas características en su diseño:incorporarle dobleces de 45 o en los extre-mos de los arcos hacia el fondo del vestí-bulo (tip-back) al arco al nivel de losmolares, 30 a 45 o de rotación distal hacialingual en la sección molar y además rea-lizar una ligera expansión vestibular parael caso de la corrección de la clase II.

Se debe señalar que no se incorporanlos 45 o de torque radicular hacia vestibularpor ser superior, Ricketts lo incorpora cuan-do lo realiza en el arco inferior.

Una vez diseñado el arco utility se lecoloca a la paciente y se cita para su evolu-ción a los 30 días.


Luego de 2 meses de evolución con lacolocación del arco utility, se aprecia comolos incisivos superiores que tenían un so-brepase de 2/3 de corona logra una rápidacorrección a tercio de corona.

Como bien señala Ricketts, el arcoutility con sus múltiples funciones se haconvertido en el aparato de elección para eltratamiento inicial en los casos desobremordida pero a la vez sugiere que senecesita de mucha ciencia y arte para sumanejo adecuado, de esto se desprende laimportancia de los conocimientos teóricos,habilidad manual y cuidado extremo porparte del ortodoncista para el logro de suadecuada confección.


Se comprueba la efectividad del arcoutility con la colocación de técnica minibandasin la utilización de los elementos pasivosoriginales descritos por Ricketts.

Se confirma lo planteado por Rickettsen cuanto a considerar este arco como apa-rato de elección para la corrección del so-brepase en la primera fase del tratamientoactivo en los casos de sobremordida.

Se deben sensibilizar a los especialis-tas con la aplicación de este arco con elmétodo expuesto ya que es de fácil realiza-ción y económico para de este modo lograrla estética y la función a pacientes portado-res de tales maloclusiones.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: The case of a 12-year-old female patient with Angle class II division 1malocclusion and overspacing of 2/3 of the crown is presented. The miniband techniquewith edgewise brackets and recovered rectangular tubes 0.22 x 0.28 was applied byusing the Utility arch of Ricketts bioprogressive technique in order to prove its efficiency.2 months later, an overspacing of one third of the crown is observed, which is consideredas a rapid and satisfactory evolution.

Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; EXTRAORAL TRACTION APPLIANCES; CHILD.

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Recibido: 4 de mayo del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dra. Margarita Espinosa Jiménez. Hospital Uni-versitario clinicoquirúrgico “Dr. Gustavo AldereguíaLima,” Cienfuegos, Cuba.

Volumen 16 No. 2 Julio - Diciembre , 2001 -...

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