Academia Nacional de MedicinaMesa Directiva 2007-2008

Dr. Emilio García Procel

Presidente

Dr. Manuel H. Ruíz Chávez

Vicepresidente

Dr. Antonio Marín López

Secretario general

Dr. Alejandro Treviño Becerra

Tesorero

Dr. Armando Mansilla Olivares

Secretario Adjunto

DirectorioPRONADAMEG

Dr. Manuel de la Llata Romero

Director

Dr. Juan Urrusti Sanz

Director Adjunto

Comité Normativo

Dr. Efraín Díaz Jouanen

Dr. Guillermo García Ramos

Dr. José Halabe Cherem

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Dr. Samuel Ponce de León Rosales

Dr. Julio Sotelo Morales

Coordinación Regional

Centro

Dr. José de Jesús Macías Mendoza

Sureste

Dr. José Antonio Cetina Manzanilla

Noroeste

Dr. Ernesto Ramos Martínez

Noreste

Dr. Ricardo Rangel Guerra

Occidente

Dr. Ignacio García de la Torre

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

Año 8 • Número 2 • Marzo-Abril 2007

CONTENIDO

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Editorial¿Diabetes para todos en el año 3000?Alberto Lifshitz

APRENDER ENSEÑAR

Las enfermedades crónicas y la educación. La diabetes Mellitus comoparadigma (cuarta y última parte)Leonardo Viniegra-Velázquez

PRONADAMEG INFORMA

Firma de convenio entre PRONADAMEG y la Universidad Anáhuac

Eventos especialesCeremonia inaugural del CXLIV año académico

Semblanzas y aportaciones de nuestros médicosDr. Gustavo Baz PradaCarlos Viesca Treviño, Mariblanca Ramos de Viesca

Problemas de salud emergentesLa vacuna contra la viruela y sus efectos adversosMónica Cureño D.,Ilse Herbas R., Pablo Kuri M.

MonografíaCarcinoma medular de tiroidesAstrid Salcedo-Gómez, Baldomero González-Virla, César López-Tarabay,Guadalupe Vargas-Ortega

Principales actividades 2007 - Sedes PRONADAMEG

Programa de sesiones semanales ANMM

Ejercicio Clínico PatológicoMujer de 24 años de edad con cefalea y depresión severaCitlaltepetl Salinas-Lara, Martha Tena-Suck, Daniel Rembao-Bojórquez, RosaIsela Arce-Arellano, Ivonne Gutiérrez-Hernández, Juan E. Vélez

Cuestionario del Artículo Seleccionadode Gaceta Médica de México

Respuestas al Ejercicio Clínico Patológico

Respuestas al Cuestionario del ArtículoSeleccionado de Gaceta Médica de México

Cuestionario del Ejercicio Clínico Patológico

Comentario Preventivo al Ejercicio Clínico PatólogicoVarón de 49 años de edad con irritabilidad, palpitaciones, temblor demanos, pérdida de peso y nódulo tiroideoMoisés Mercado

INPADIAPrograma educativo para el manejo integral de la diabetes mellitustipo 2 (ver en páginas centrales de la I a la VIII)

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EDITORIAL

¿DIABETES PARA TODOS EN EL AÑO 3000?

ALBERTO LIFSHITZ*

La epidemia de diabetes amenaza con volverse inmanejable si no se actúa decididamente. Estimaciones conservado-ras prevén que para 2025 la prevalencia será del doble de la de 2001. Entre las razones para este incremento notablese encuentran, en primer lugar, el aumento en la esperanza de vida, pues juzgada individualmente, la edad es el factorde riesgo más importante para desarrollar diabetes. La diabetes es uno de los precios que tenemos que pagar porhaber logrado vivir más. También participa el hecho de que la capacidad reproductiva de los diabéticos ha mejorado ysus descendientes son, por definición, diabéticos potenciales. Antes, muchas mujeres con diabetes morían antes deembarazarse, o perdían a sus bebés en forma de abortos o mortinatos, o bien daban a luz niños con enfermedadescongénitas mortales o graves. Hoy, el mejor manejo de la diabetes, y particularmente durante el embarazo, ha logradoque muchas gestaciones lleguen a término con la consecuente expansión de las familias diabéticas. La disfuncióneréctil del diabético varón ha actuado también como un factor limitante de la epidemia, pero hoy existen remedios máso menos eficaces que han vuelto fértiles a estos individuos. Un factor adicional es que, dado que los casos no seresuelven más que con la muerte, los pacientes que ingresan al conjunto de enfermos nunca salen de él y ésteconjunto se va ampliando conforme se acumulan más casos, contribuyendo a la alta prevalencia.

Por supuesto que los factores no genéticos son también importantes. En poblaciones orientales, más o menoshomogéneas racialmente, la frecuencia de diabetes y obesidad tiene un gradiente relacionado con el nivel de‘occidentalización’, con qué tanto se adoptan estilos de vida occidentales. Hay más diabéticos en Taiwán que enChina, y más en Singapur que en Hong Kong. Los indios Pima de Arizona tienen más obesidad y diabetes que losmismos indios Pima que viven en Sonora y es muy conocido el caso de los migrantes mexicanos en Estados Unidos,que tienen alta frecuencia de obesidad y diabetes. Estos estilos de vida han perneado suficientemente como para quese inicie una epidemia de obesidad infantil y la incidencia creciente de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

Esta epidemia está relacionada también con la teoría del genoma ahorrativo que, en esencia, señala que en lasépocas de hambruna sobrevivieron sólo aquellas personas con organismos energéticamente eficientes, quienes nonecesitaban grandes cantidades de alimentos para subsistir, en tanto que sucumbieron aquellos que dependían es-trictamente del acceso que tuvieran a los alimentos. Los sobrevivientes transmitieron genéticamente esta eficienciaenergética a sus descendientes, con lo que la población con esta capacidad se incrementó. Al desaparecer la hambrunaen ciertas regiones y haber incluso un exceso relativo de alimentos, esta abundancia ha sorprendido a las personascon genoma ahorrativo y los vuelve obesos y diabéticos si, además, tienen otros rasgos genéticos que las predispon-gan.

La epidemia no sólo es devastadora en razón del aumento de incidencia sino de todas las enfermedades concomi-tantes con la diabetes, particularmente las enfermedades cardiovasculares, la amaurosis, la insuficiencia renal y lasamputaciones de miembros pélvicos.

A pesar de que el conocimiento ha aumentado de manera considerable y hoy en día prácticamente todos losdiabéticos tienen la posibilidad teórica de controlarse, el hecho es que una proporción muy grande se mantienedescontrolada a pesar de que es vista por su médico varias veces al año. Hoy sabemos que el control estricto alargala vida, evita las complicaciones y retrasa las secuelas; contamos con un gran número de opciones terapéuticas, yreconocemos que el manejo temprano tiende a modificar la evolución natural. El mercado empieza a percatarse de laepidemia y aumenta las facilidades y productos para los diabéticos aunque aún de manera incipiente, incluyendoalimentos, restaurantes, gimnasios y clubes. Se sabe que el empoderamiento del paciente para llevar a cabo su propiocontrol abona a su buen pronóstico. Las razones por las que no se tiene éxito tienen que ver con indisciplina de lospacientes, dificultades de acceso a los servicios, limitaciones económicas para seguir su tratamiento, factores cultura-les, creencias y prejuicios, la particular filosofía vital de ciertos pacientes que prefieren disfrutar hoy de la vida consi-derando que el futuro es incierto, pero también se relaciona con insuficiente preparación de los profesionales, con queno tienen suficiente tiempo para dedicarlo a enseñar a los enfermos, que no están concientes de su papel más allá deser prescriptores, con incomprensión del papel de los educadores en diabetes y un número insuficiente de éstos.

El manejo de la diabetes no requiere sólo de prescribir medicamentos, dieta y ejercicio, sino lograr que el pacientese involucre afectivamente (y efectivamente), que se alcance una convicción, una actitud, logros en el área afectivaque son los más difíciles de alcanzar en el terreno educativo.

El asunto compete a toda la sociedad y no sólo a los médicos, los pacientes y sus familias. Las circunstancias todastendrían que ser favorables para lograr menguar la epidemia. Por esto ha surgido “Iniciativa para Diabetes” (INPADIA),para convocar a todos, sin exclusiones ni protagonismos, para orientar a médicos, otros profesionales y técnicos de lasalud, pacientes, familiares y la comunidad entera en los caminos para atemperar el impacto social de la enfermedad.

*MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. A.C.

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LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y LA EDUCACIÓN. LA DIABETES MELLITUS COMO PARADIG-MA1 (CUARTA Y ÚLTIMA PARTE)

LEONARDO VINIEGRA-VELÁZQUEZ*

*COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.1REPRODUCCIÓN PARCIAL DEBIDAMENTE AUTORIZADA DEL ARTICULO PUBLICADO EN LA REVISTA MÉDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL, VOLUMEN 44, NÚMERO 1 DE ENERO-FEBRERO DE 2006.

APRENDER ENSEÑAR

Lo social y la enfermedad crónica

En el intento por esclarecer la relación entre el ambiente(sociocultural) y la expresión de las enfermedades cróni-cas, recurriré, una vez más, al ejemplo que nos aporta ladiabetes mellitas tipo 2. Así, podemos apreciar que en labúsqueda del control de los pacientes con diabetesmellitus tipo 2 por parte del médico y las instituciones desalud, se suelen perder de vista las profundas diferen-cias de nuestra población —un abigarrado mosaico deculturas y tradiciones— respecto a las culturas de lasque provienen las nuevas ideas y las miríadas de hechosrelativos a la causalidad, diagnóstico, curso clínico, pro-nóstico, prevención y tratamiento de dicha enfermedad.Las estrategias de prevención o tratamiento aceptadas yefectivas en ciertas comunidades, pueden ser inaplicableso inaceptables para otras. Advirtamos cómo nuestra so-ciedad, surcada por profundas desigualdades, dondevastas mayorías deben asegurar su sobrevivencia cadadía, está en gran medida imposibilitada para desarrollaruna visión y una actitud anticipatorios de su propia exis-tencia; es decir, difícilmente puede reconocer y dar prio-ridad a las acciones (individuales y colectivas) que reali-zadas en el presente apuntan a modificar favorablemen-te el futuro previsible. Tal limitación con profundas raíceshistóricas que se encuentra en las entrañas de nuestracultura, es un formidable obstáculo para promover cam-bios en la forma de ser de los pacientes diabéticos cuan-do la enfermedad es “silenciosa”, justamente cuando lasmodificaciones en los hábitos y estilos de vida puedentener un efecto más beneficioso. Si los inconvenientes,las limitaciones, los malestares o los sufrimientosatribuibles a la enfermedad están ausentes o son míni-mos, ¿cómo esperar que nuestras recomendaciones alpaciente acerca de cambios en sus hábitos de vida secumplan? En estas condiciones tales imposiciones o ex-hortaciones funcionan como “dolorosas prohibiciones ynuevas obligaciones” sin sentido. A escala social difícil-mente podrá desarrollarse una actitud anticipatoria, por-que el mañana inmediato es incierto para la mayoría delos pacientes que sólo pueden asegurar su sobrevivenciaen el corto plazo. Al proyectar nuestra mirada a travésdel concepto de historia cultural de la enfermedad, pode-mos darnos cuenta que las enfermedades crónicas re-flejan la multiplicidad de las formas de ser de las colecti-vidades, que en nuestro país adquieren expresiones va-riadas y peculiares como efecto del entrelazamiento de:

a) Lo histórico: una vasta colectividad multiétnica ypluricultural donde subyace nuestra mayor riqueza y po-tencialidad como país, escindida ancestralmente por lasrelaciones desiguales, la intolerancia y la discriminación;subordinada a intereses foráneos que en cada época apartir de la conquista, saquean la riqueza socialmentecreada. En la actualidad, el predominio de los interesesdel capital transnacional acrecienta la desigualdad, lamarginación y la pobreza. También como efecto de la sub-ordinación impuesta por ese “exterior” dominante yexpoliador, y de la sucesión de gobiernos autoritarios ycorruptos, son comunidades marcadamente pasivas,conformistas y fatalistas. b) Lo social: en virtud de esapasividad acentuada de la abrumadora mayoría de la po-blación —con profundas raíces históricas—, no emergenlos desafíos, las exigencias y las presiones a gran escalasobre las instituciones sociales. De tal forma, éstas en suconjunto con múltiples matices, refuerzan su autonomíay su distanciamiento de la sociedad civil, introduciéndo-se en una lógica organizativa que las degrada;19 ade-más, sin contrapesos a su accionar, adolecen de anqui-losamiento, obsolescencia, inefectividad y al desarrollarsus políticas y directrices para el corto plazo, poco inci-den en los enormes rezagos y contribuyen a agravar lasmanifestaciones de la desigualdad imperante. c) Lo polí-tico: las relaciones de poder marcadamente asimétricasahondan las desigualdades; grandes sectores de la po-blación carecen de lo más elemental pues sus interesespermanecen en la sombra; por otro lado, el predominioabrumador de los intereses propios de las minorías opu-lentas que pueden disponer sin límite de bienes y servi-cios (cuyo papel es el de agentes encargados del acre-centamiento y concentración del capital transnacional quedomina el planeta), condiciona la escasez presupuesta-ria de las instituciones sociales que se debilitan o mue-ren de inanición. Esta escasez no es el destino inexora-ble de tales instituciones, como se ha hecho creer, sinoreveladora de que dentro de las prioridades de las políti-cas del Estado y del gobierno —a las que se destinanpreferentemente los recursos— las instituciones socia-les tienen, en los tiempos que corren, un lugar secunda-rio. d) Lo económico: la industrialización tardía, depen-diente y el intercambio desigual con las economías do-minantes, ha provocado la salida hacia el exterior —enforma de capital— de la riqueza creada por el trabajocolectivo. La “flaqueza” crónica de la economía requieredel endeudamiento progresivo que agrava la situación,

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manifestado por desempleo creciente que condicionasalarios castigados, un mercado interno débil con la con-secuente migración interna (del campo a las ciudades) yexterna, y la evasión hacia la delincuencia en todas susformas “rentables”. Además, la concentración de la rique-za cuyo efecto es la generalización de la pobreza, provo-ca que las llamadas clases medias sean cada vez másreducidas. e) Lo cultural: un compendio de todo lo ante-rior se manifiesta en una gran diversidad en cuanto acreencias, valores, tradiciones, hábitos, usos, costumbres,actitudes, aspiraciones, saberes, expresiones colectivas,formas de organización, manifestaciones artísticas, do-tación de recursos materiales, disponibilidad de bienes yservicios, utilización de recursos técnicos y tecnológicostodo lo cual moldea, matiza y diversifica al infinito las for-mas de ser individuales. Lo anterior, llevado al asuntomotivo de nuestras reflexiones, podemos expresarlo conlas siguientes palabras: el movimiento social con las ca-racterísticas anotadas, es el principal generador de lasformas de expresión —cuantitativa y cualitativa— de lasenfermedades crónicas en nuestro país, donde la diabe-tes mellitus es la más representativa; de ahí que la afir-mación “la epidemia de diabetes mellitus tipo 2 se dise-mina sin control efectivo” es reveladora de una epidemiaculturalmente determinada. Tales aseveraciones no pre-tenden significar que las predisposiciones genéticas nooperan; subrayan que la forma de manifestación de talespredisposiciones depende de los diferentes contextossociales (culturales) con su enorme diversidad e intrin-cada complejidad. Si compartimos el punto de vista deque el concepto de historia cultural de la enfermedadpermite un entendimiento más penetrante de las enfer-medades a escala social, nos daremos cuenta que la ta-rea que el Estado y el gobierno asignan a las institucio-nes públicas de salud de atender con efectividad a lamultitud de pacientes con enfermedades crónicas, enparticular los afectados por diabetes mellitus tipo 2, re-basa por completo las posibilidades de aquéllas—conmayor razón por las restricciones presupuestarias— por-que no se trata, en sentido estricto, de un “problema desalud”, sino de las manifestaciones de un movimientosocial donde se profundizan las desigualdades que deri-va en escasas oportunidades de progreso espiritual, moraly material para las grandes mayorías de la población,caracterizadas por rasgos acentuados de pasividad, con-formismo e inmediatez en su proceder y con tradicionesy costumbres arraigadas. Ningún sistema de salud po-drá responder al gigantesco y abrumador desafío de “con-trolar” a los pacientes diabéticos, menos aún a compen-sar las limitaciones inherentes al transcurrir de la enfer-medad. Continuando con el ejemplo de la diabetesmellitus tipo 2, se comprende con lo antes dicho que noes la educación tradicional que “instruye” al paciente acer-ca de su enfermedad, la estrategia más promisoria paracontender con las necesidades de atención de los enfer-mos diabéticos, sino esa educación que apelando alautoconocimiento motiva, encauza y estimula al pacien-te hacia formas de ser que impliquen el autocontrol. Dehecho, el control exterior que el médico procura y en oca-siones cree haber logrado es en gran medida ilusorio, esen el paciente en quien recae la posibilidad de lograr

hábitos que conduzcan al anhelado control que tan afa-nosamente persigue el médico. Sin embargo, no perda-mos de vista que la educación logra sus efectos a media-no y largo plazos. La educación que infunde poderosasmotivaciones para cambiar ocurre preferentemente alinterior de las comunidades terapéuticas de pacientes,consideradas como complemento de la labor de las ins-tituciones de salud y que en no pocas ocasiones venobstaculizada su integración o su funcionamiento, por lomismo, las comunidades terapéuticas no sólo son esca-sas, sino que suelen tener una autonomía muy acotadaque restringe su desarrollo y maduración. Así, resultannotoriamente insuficientes ante la demanda potencial delos pacientes crónicos, y las que se han configurado sue-len tener vidas breves con serios problemas para des-plegar todas sus potencialidades en beneficio de sus in-tegrantes porque generalmente nacen y permanecensupeditadas a la institución de salud.20 Después de lasconsideraciones precedentes resulta necesario enfatizarque la anticipación es el verdadero sentido de la educa-ción participativa enfocada al ámbito de las enfermeda-des crónicas, es decir, el arribo a mejores formas de serde las colectividades —que implica la superación, en cier-ta medida, de las condiciones de existencia— que impi-dan o retarden la aparición de la enfermedad. De ahí quelos esfuerzos educativos deben ir mucho más allá de losconfines de las instituciones de salud, incursionar en losespacios donde los grupos de niños, adolescentes y jó-venes están en proceso de interiorizar formas de ser pro-piciadas por el medio ambiente donde se desenvuelven.Es aquí donde las estrategias educativas serán de ma-yor alcance precisamente porque los niños y jóvenesestán poco rigidizados en sus hábitos, son más maleablesy susceptibles a las influencias educativas que promue-van mejores hábitos de vida, sobre todo si se les intere-sa, motiva y encauza; además, es bien conocido el papelde “jueces insobornables e implacables”, que suelen asu-mir los niños como agentes de cambio de hábitos en elseno familiar cuando están convencidos de ello.

Epílogo

A lo largo de este ensayo he propuesto otra forma deaproximación y de percepción de las enfermedades cró-nicas, utilizando la diabetes mellitus tipo 2 como ejemploilustrativo. La enfermedad como forma de ser —más quedesviación del sendero de la salud—, es uno de los con-ceptos desarrollados en la búsqueda de un entendimien-to más penetrante de las enfermedades, que tiene comopunto de partida obligado a las características genéricasy particulares de las personas que las padecen. Tambiénhe criticado el mecanicismo como visión dominante delorganismo, destacando algunas de las cualidades másdistintivas de la vida. Al proponer el concepto de historiacultural de la enfermedad pretendo configurar una alter-nativa al de historia natural de la enfermedad que hadominado y dirigido la práctica médica durante muchosdecenios. Ubicar a la cultura —con todo lo que implica—como el hilo conductor para explicar las enfermedadescrónicas en su manifestación colectiva, pretende hacerevidente cómo las condiciones y circunstancias de vida

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de las personas son decisivas en las formas de expre-sión y evolución de las enfermedades crónicas. Para estepropósito especifiqué lo más característico de lo históri-co, lo social, lo político, lo económico y lo propiamentecultural de nuestro país, a fin de que nos aproxime alentendimiento de nuestras diferencias respecto a otrasculturas de las que solemos tomar acríticamente ideas,formas de organización, técnicas o innovaciones tecno-lógicas. He destacado el papel de la educación en la pro-blemática de las enfermedades crónicas, formulé unacrítica de la educación tradicional de corte instruccionale informativo por sus escasos alcances e intenté mostrarcómo la educación participativa que motiva, encauza yestimula a las personas a cambiar, es superior por suspremisas, sus alcances en los espacios propiamenteeducativos y sus mayores potencialidades en el ámbitoque nos ocupa. Destaqué con especial énfasis el lugarfundamental que tiene el autoconocimiento no sólo comopremisa de la perspectiva participativa de la educación,también para replantear la concepción misma de la edu-cación para la salud. De los conceptos propuestos hederivado algunas implicaciones para la práctica clínica yesbozado el tipo de habilidades prioritarias a desarrollaren los médicos en formación.

Mi propuesta de un “descentramiento” de lo institucionalen el cuidado de la salud, donde la iniciativa de los pa-cientes en pro de sus intereses y necesidades sea loprimordial, si bien no tiene factibilidad al corto plazo —por la extrema pasividad social—, constituye otra formade percibir la problemática de las enfermedades cróni-cas, un horizonte de lo posible y puede orientar otra for-ma de actuar de los prestadores de los servicios de sa-lud y de los propios pacientes. El concepto de participa-ción llevado al ámbito de los pacientes crónicos implicael despliegue de su iniciativa colectiva y la edificaciónpaulatina de condiciones sociales más propicias para lavigencia de sus intereses y la satisfacción de sus necesi-dades. En esa progresión divergente de los usos y cos-tumbres, que deja atrás al iatrocentrismo, resultan im-prescindibles las comunidades terapéuticas como estra-tegia primaria de cuidado de la salud, siempre y cuandorepresenten, hagan valer y respondan a los intereses delos participantes. Conviene insistir en que el equipo cuyoencargo es el cuidado de la salud, debe priorizar otrotipo de educación del paciente crónico,* capaz de moti-varlo y encauzarlo para el autoconocimiento, estimularlopara que pueda aproximarse gradualmente hacia otrasformas de ser, cuyo significado consista en mejores cir-cunstancias de existencia y hábitos de vida personal yfamiliar más saludables, lo cual le permitirá arribar a unauténtico autocontrol y asumir lo que le corresponde ensu autocuidado. Sólo así, las diversas estrategias de in-tervención que forman parte del cuidado de la salud es-

tarán dotadas de sentido y podrán tener verdadera efec-tividad y alcance. Concluiré con una paráfrasis del epí-grafe de este ensayo: de lo que se trataría es de que laenfermedad crónica —acompañante cada vez más habi-tual de los humanos— se constituya en un medio privile-giado para conferirle sentido a la existencia, es decir, nosaproxime a una filosofía de la vida.

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World Health Organization; 2004.2. Dirección General de Epidemiología. Encuesta Nacional de

Salud 2000. México: Secretaría de Salud, DGE; 2001.3. Aguilar-Salinas C, Velázquez MO, Gómez-Pérez FJ,

González CA, Lara EA. Characteristics of patients with type2 diabetes in México. Diabetes Care 2003;26:2021-2026.

4. IMSS. Información Estadística en Salud. México: CodeIM;2004.

5. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy inpatients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-1157.

6. England J, Asbury A. Peripheral neuropathy. Lancet2004;363:2151-2161.

7. Freeman Roy. Autonomic peripheral neuropathy. Lancet2005;365:1259-1270.

8. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden diabetes1995-2025 prevalence, numerical estimates, and projections.Diabetes Care 1998;21:1414-1431.

9. Salcedo RA, García-de Alba GJ. Programa de atención in-tegral al paciente diabético tipo 2. México: IMSS/CONACYT/UISESS; 2004.

10. Viniegra VL. Acerca de la significación biológica. Elpensamiento teórico y el conocimiento médico. México:UNAM, Coordinación de Humanidades; 1988. p. 51-92.

11. Capra F. Las conexiones ocultas. Barcelona: Anagrama;2003. p. 138-143.

12. Viniegra VL. El desafío de la educación en el IMSS: cómoconstituirse en la avanzada de la superación institucional.Rev Med IMSS 2005;43:305-321.

13. Leavell HR, Clark EG. Preventive medicine for the doctor inhis community. An epidemiologic approach. New York:McGraw Hill; 1958. p. 13-39, 205-259.

14. Viniegra VL. Los intereses académicos en la educaciónmédica. Rev Invest Clin 1987; 39:281- 290.

15. Viniegra VL. Educación y crítica. El proceso de elaboraciónde conocimiento. México: Paidós; 2002.

16. Viniegra VL, Aguilar ME. Hacia otra concepción del currículo.Un camino alternativo para la formación de docentes-investigadores. Segunda edición. México: IMSS; 2003

17. Aguilar ME, Viniegra VL. Atando teoría y práctica en la labordocente. México: Paidós; 2003.

18. Viniegra VL. La formación de especialistas en el InstitutoMexicano del Seguro Social. Hacia un nuevo sistema deevaluación. Rev Med IMSS 2005;43:141-153.

19. Viniegra VL. Las gestiones de las instituciones privadas ypúblicas de salud, ¿por qué deben ser distintas? Rev MedIMSS 2004;42:37-53.

20. Newman S, Steed L, Mulligan K. Self-management inter-ventions for chronic illness. Lancet 2004;364: 1523-1537. 60Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44: 60

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FIRMA DE CONVENIO ENTRE PRONADAMEG Y LA UNIVERSIDAD ANÁHUAC

PRONADAMEG INFORMA

Fue en el año de 2003 cuando una organizacióndenominada Programa Latinoamericano de Edu-cación Médica, conocido mejor por sus siglas comoPLEMED, en la persona del Dr. Jorge Renna, quiendesafortunadamente no está el día de aquí paraacompañarnos, nuestra Escuela de Medicina hizosu primer acercamiento con la Academia Nacionalde Medicina para tratar de colaborar en proyectosde educación médica a distancia.

En aquella época, llevábamos dos años de ha-ber iniciado la línea de desarrollo de nuestro pri-mer programa de telemedicina rural, y tuvimos lafortuna de ser visitados por el Dr. Elías HurtadoHoyo, Presidente de la Academia Médica Argenti-na, con quien firmamos en esa fecha un conveniode colaboración para proyectos del ámbito de laeducación médica a distancia entre nuestras dosorganizaciones.

En esa fecha la Academia Nacional de Medicina,bajo la coordinación del Académico Dr. Manuel dela Llata, aquí presente, y por cierto también granamigo nuestro, decidió incorporar a las nuevas tec-nologías de la educación médica a distancia el Pro-grama de Actualización y Desarrollo Académicopara el Médico General, conocido mejor por sussiglas como PRONADAMEG; mismo que a través

del tiempo se ha consolidado como el programa deeducación médica continua para médicos genera-les de mayor impacto en la medicina mexicana.

Apoyado por la excelente colaboración del Aca-démico Dr. Don Juan Urrusti, también buen amigode nuestra Universidad, además también aquí pre-sente, y a quien mucho agradezco su apoyo en estagestión, hemos ido incrementando nuestros lazosde colaboración con los programas educación mé-dica continua que la Academia Nacional de Medi-cina, con la valiosa participación de prestigiadasInstituciones de educación superior realiza en nues-tro país con la finalidad de elevar la calidad de lamedicina mexicana.

Gracias a la gestión del Dr. José Antonio RuyDíaz, nuestro coordinador de Postgrado, Investiga-ción y Extensión, se ha logrado desarrollar un sis-tema de retroalimentación de muy alta calidad conel equipo del Académico Dr. Urrusti. Lo anterior conel objeto de obtener una evaluación externa inde-pendiente sobre la calidad de nuestros programasde extensión, que cada día aumentan en cantidady calidad.

El Dr. Emilio García Procel, presidente de la Aca-demia Nacional de Medicina y hasta hace pocosaños catedrático de nuestra escuela de medicina,a pesar de sus deseos, no le ha sido posible acom-pañarnos el día de hoy.

Para la Universidad Anáhuac, el compromiso conel desarrollo social de México no es solamente un

Fig. 1. Dr. Manuel de la Llata.

Fig. 2. Firma del Convenio.

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aforismo, es un compromiso real que le da sentidoa nuestros programas académicos. La vinculacióncon organizaciones como la Academia Nacional deMedicina nos enorgullece por considerarnos aso-ciados a un mismo ideal, y sobretodo a un mismocompromiso, el buscar el máximo beneficio para lamedicina mexicana.

Para nuestra universidad es una gran distinciónel tener inscrito su nombre en la lista de las univer-sidades que colaboran en el programa de actuali-zación para médicos generales de la Academia. Porlo que pude apreciar de la lista de instituciones par-ticipantes en el PRONADAMEG, nuestra universi-dad es la primera universidad privada de la Ciudadde México que participa con la Academia en estanoble empresa. La Academia Nacional de Medici-na de México puede estar segura de que nuestracolaboración será en el marco de la mayor calidady compromiso académico, en beneficio de los mé-dicos de nuestro país, sobre todo de los médicosen formación que llenan nuestras aulas y que nosconfían su orientación para vincularlos con lo me-jor de la medicina nacional.

Nuestra intención es la de promover este progra-ma entre los estudiantes de los últimos semestres,sobretodo los estudiantes de quinto y sexto año,que están cursando su internado y servicio social,respectivamente.

Hacia ellos tenemos la firme intención de edu-carlos en el hábito de la educación médica conti-nua. Hábito que les asegurará la actualización per-manente de sus conocimientos y con ello la segu-ridad de practicar una medicina llena de alegría yhumanismo para con sus pacientes y colegas.

Fig. 3. Intercambio de documentos.

Este hábito debe acompañarse de la adquisiciónde las competencias propias del autoestudio. Latecnología de la educación a distancia proporcionaesas herramientas, y permite superar las limitantesde tiempo y espacio para el estudiante, pues conel proyecto que la Academia ha desarrollado, losestudiantes podrán repasar y actualizar sus cono-cimientos en las principales áreas del saber médi-co propias del médico general, apoyados porvídeos, conferencias y textos incorporados a losDVD’s que forman la colección de recursos educa-tivos, revisándolos y estudiándolos en los horariosy calendarios que mejor se acoplen a sus activida-des en el internado y servicio social.

Nuestros estudiantes no solamente se enrique-cerán con estos materiales sino que también sepodrán registrar en el PRONADAMEG, para que sidesarrollan y aprueban los cursos del mismo, pue-dan recibir, por parte de la Academia un certificadode término de estudios que les permita registrarsey certificarse ante el Consejo Nacional de Certifi-cación en Medicina General.Este comité Certifica y Recertifica periódicamen-te, cada cinco años, a todos los médicos generalesdel país. Con esto nuestros estudiantes, si se ins-criben al programa, como solo lo pueden hacerlos estudiantes de las escuelas incorporadas alPRONADAMEG bajo convenio, mismo que a conti-nuación firmaremos con usted, podrán cursar elprograma de manera simultánea a sus estudios deinternado y servicio social, ya que este programaconsta de cuatro módulos trimestrales.En fin, no quisiera tomar mayor cantidad de tiem-po, solamente quise resaltar algunas de las venta-jas que para nuestros estudiantes tiene este im-portante convenio de colaboración.Una vez más, doctores de la Llata, Urrusti y Herre-ro, agradezco su tiempo para acudir hoy en com-pañía de sus más cercanos colaboradores a nues-tra casa de estudios, para la firma de este conve-nio, que en lo personal considero como histórico yde gran relevancia, para incrementar con él la cali-dad de nuestros estudiantes y con ello poder su-mar a nuestra lista de relaciones académicas unprograma más que vincule a nuestra escuela conla Academia.

Por su confianza y apoyo, muchas gracias.

Dr. Tomás Barrientos Fortes. Febrero 2007

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REUNIÓN DEL CONAMEGE EN LA SECRETARÍA DE SALUD

EVENTOS ESPECIALES

El día 8 de marzo del 2007 los integrantes del co-mité Normativo Nacional de Medicina General(CONAMEGE), y el pleno del Consejo Nacional deCertificación en Medicina General (CNCMG) con-formado por 31 presidentes estatales y su presi-

dente nacional el Dr. William Humberto OrtizBriceño, se reunieron en el Salón de actos “Dr. GaloSoberón” de la Secretaría de Salud, en la Ciudadde México, con el Dr. José Ángel Córdova Villalobos,Titular de la misma, con el objeto de realizar la pre-sentación formal de ambos organismos.

Durante el acto, el Dr. Manuel de la Llata Rome-ro, Coordinador del CONAMEGE, manifestó al Se-

cretario de Salud los objetivos, propósitos y logrosen materia de certificación de los médicos genera-les en el país, así mismo hizo entrega al Dr. Córdovade un documento que contiene los antecedentes,estructura, objetivos, estatutos y reglamentos delCONAMEGE, y un informe detallado por entidad

Fig. 1. Dr. Manuel de la Llata, Dr. José Ángel CórdovaVillalobos y Dr. William Humberto Ortiz Briceño.

Fig. 2. Entrega de la documentación del CONAMEGE alSecretario de Salud.

Fig. 3. Panorámica de la reunión.

Fig. 4. Directivos de CONAMEGE, Presidentes de losConsejos Estatales con el Secretario de Salud.

federativa de los médicos que han obtenido su cer-tificación o la han revalidado, en el período de 2000a 2006.

En su momento, el Dr. José Ángel CórdovaVillalobos estableció un compromiso de apoyo paralos dos organismos con el fin de fortalecer una prác-tica ética y de alta calidad de la medicina generalen México a través del proceso de certificación yde las actividades de educación médica continua ehizo votos porque el CONAMEGE y el CNCMGaumenten sus logros en materia de certificación.

Le entregó también un documento relativo a ob-jetivos, estructura y funciones del Subcomité deEducación Médica Continua de CONAMEGE. El do-cumento incluye, así mismo, la relación de cursos,talleres, seminarios y otras actividades de educa-

ción médica continua evaluados y registrados pordicho Subcomité, con la puntuación alcanzada porcada una uno de ellos.

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Sección a cargo del Dr. Carlos Viesca Treviño, Jefe del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de la

Facultad de Medicina de la UNAM.

DR. GUSTAVO BAZ PRADA

CARLOS VIESCA TREVIÑO,* MARIBLANCA RAMOS DE VIESCA**

SEMBLANZAS Y APORTACIONES DE NUESTROS MÉDICOS

*CARLOS VIESCA TREVIÑO, MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. Y JEFE DEL DEPARTAMENTO DE

HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.**MARIBLANCA RAMOS DE VIESCA, PROFESORA INVESTIGADORA DEL DEPARTAMENTO DE HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.

Gustavo Baz Prada es, indudable-mente, una de las personalidadesmédicas que ha contribuido de ma-nera definitiva para la configuraciónde la medicina mexicana de la se-gunda mitad del siglo XX. A él sedebe, ni más ni menos que la es-tructura general de lo que sigue sien-do el sistema nacional de salud.

Perteneciente a una generaciónque vivió los radicales cambios so-ciales que trajo como consecuen-cia la Revolución Mexicana y losmás radicales aún cambios cientí-ficos que modificaron totalmente elconcepto y la práctica de la medi-cina, Baz fue uno de los visiona-rios que, convencido de que launión de ambos factores, el cientí-fico y el social, pugnó, más allá del ejercicio excelente deuna práctica profesional, por desarrollar instituciones quesirvieran de marco para ella.

Gustavo Baz nació en Tlalnepantla, Estado de México,el 31 de enero de 1894. Habiendo cursado su preparato-ria en el Instituto Científico y Literario de Toluca, se ins-cribió para iniciar sus estudios médicos en 1913. Acce-dió por concurso a la Escuela Nacional de Medicina, pero,no habiéndose abierto cursos para alumnos civiles y es-tando la Escuela en inminente riesgo de ser cerrada, comolo fueron otras instituciones educativas sospechosas deno aceptar de buen grado la dictadura de Victoriano Huer-ta, presentó examen y fue admitido en la Escuela Médi-co Militar. Ella continuaba con sus cursos, entre los quecompartía con la Escuela de Medicina algunas materiasy prácticas de laboratorio, de manera que comenzó acursar su segundo año con el grado de sargento segun-do. Además, pertenecer a la escuela Médico Militar ledaba acceso a una beca que le era muy necesaria, puessu padre había fallecido desde 1904.

De ideas progresistas y revolucionarias, Baz habíaparticipado en reuniones y conciliábulos en los que sediscutía la delicada situación política por la que cursabala nación y la creciente impopularidad e ilegalidad en laque caía el gobierno de Huerta. Ante la amenaza de serdescubiertos, Baz y varios compañeros tuvieron que huirde la ciudad de México y la carrera del empeñoso estu-

diante de medicina se vio cortadapara dar sitio a una corta pero bri-llante carrera de revolucionario.Hombre de confianza de Zapata,por su honradez, el joven que nohabía aún cumplido los veinte añosno tardó en obtener el grado de ge-neral y, a la caída de Huerta, go-bernador del Estado de México,cargo en el que permanecería dosaños, dejándolo al reiniciarse lasluchas intestinas entre los gruposrevolucionarios.

Durante este corto período de-mostró una madurez no común asu edad, pues, en el terreno de laeducación pública, reestructuró laenseñanza primaria, reorganizó losinstitutos de educación superior

existentes en Toluca, como lo eran el Instituto Científicoy Literario y la Escuela de Artes y Oficios. Renunciandoal gobierno del Estado y a su grado de general, GustavoBaz se reinscribió en la Escuela Nacional de Medicina,contando con un nombramiento de capitán segundo yuna pequeña beca por parte de la Escuela Médico Mili-tar. En 1920, a los veintiséis años de edad, se graduabacomo médico cirujano, habiendo presentado una tesisrecepcional sobre “Cirugía Vascular”, en la que analiza-ba algunos de los últimos avances sobre el tema, porejemplo las suturas vasculares que habían hecho mere-cedor a su inventor, Alexis Carrel, al Premio Nobel deMedicina en 1912. En el laboratorio de Fisiología de JoséJoaquín Izquierdo, en la Escuela Nacional de Medicina,Baz había realizado toda una serie de experiencias condichas suturas. El camino estaba claramente elegido. Baz,ya médico, sería cirujano.

Apenas recibido Baz logró un nombramiento como pro-fesor interino de Anatomía en la Escuela de Medicina ypara enero de 1923 conjunta los nombramientos de pro-fesor de clínica propedéutica quirúrgica en la propia es-cuela y en la Escuela Médica Militar y en 1924 toma a sucargo la cátedra de operaciones en cadáver y gana poroposición la de clínica propedéutica. En el ínterin, en 1922,había ingresado como médico adjunto en el HospitalJuárez, en el cual permanecería los siguientes cuarentaaños, regresando siempre allí tras los intermedios que

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significaron los altos cargos políticos y administrativosque desempeñó y que, como refiere alguno de sus bió-grafos, ni siquiera imaginaba que alcanzaría. En esosmomentos lo que importaba es que estaba perfectamen-te ubicado en el umbral de lo que había siempre soñadocomo el camino que debería tener su vida: era médico,trabajaba en un hospital de gran prestigio y que ademáspertenecía a la Beneficencia Pública e iniciaba su carre-ra docente en la Escuela de Medicina.

El siguiente paso era viajar al extranjero a fin de ampliarsus conocimientos. Durante el porfiriato, los médicos mexi-canos habían acostumbrado ir a París o a Berlín y, enmucho menor proporción a Viena o a los Estados Unidos,a fin de observar la forma en que se trabajaba en sus hos-pitales y clínicas y poder ser testigos presenciales de laaplicación de algunos descubrimientos recientes. De esamanera Liceaga había visto trabajar a Pasteur y traído lavacuna antirrábica y Manuel Toussaint había estado allado de Virchow y Koch. No se estilaban aún las residen-cias médicas para formar especialistas, aún cuando comosecuencia del informe Flexner comenzaron a ser promo-vidas a lo largo de la segunda década del siglo XX, demodo que lo buscaba que los médicos realizaran visitas yestancias breves. Pero en tiempos agitados, como fueronlos de la Revolución de 1910, y sin dinero, no se podíanmantener políticas que favorecieran ese tipo de accionesque eran necesariamente costosas. El hecho es que unavez estabilizado políticamente el país se volvió a poner lamirada en el extranjero. Baz tenía la ventaja de que uno desus profesores, don Germán Díaz Lombardo, que habíasido director del Hospital Juárez una década antes y ha-bría de ser su suegro poco después, mantenía buenasrelaciones con algunos cirujanos eminentes de otros paí-ses y no dudó en recomendar a su brillante discípulo. Elcaso es que en 1925 Baz obtuvo una invitación por partede Albert Ochner, director del Hospital de Augustana enChicago y uno de los cirujanos de más renombre en losEstados Unidos, para participar como residente en un cursode especialización quirúrgica. Sumado a ello, obtuvo quela Universidad de México le comisionara para visitar otroshospitales a fin de estudiar los adelantos quirúrgicos queallí se desarrollaban. Es así que visitó la Clínica Mayo enRochester y los hospitales de la Universidad de Harvard yla ciudad de Boston. De allí, atendiendo a un llamado desu compañero y amigo Ignacio Chávez, continuó a París,en donde se pudo compenetrar de los logros de la cirugíafrancesa. A lo largo de los dos años que permaneció enEuropa, Baz pudo llevar a cabo visitas breves a los princi-pales centros de atención médica de Alemania, Suiza yBélgica, regresando a México con la más amplia y exqui-sita preparación que, aunada a sus extraordinarias habili-dades, le hacían un cirujano excepcional.

A su regreso, se sumó a la labor de varios médicosmexicanos, más o menos contemporáneos suyos, quehabiendo pasado algún tiempo en el extranjero intenta-ban modernizar a la medicina mexicana y llevarla al nivelde calidad que en otras épocas había tenido en el planointernacional. Entre ellos se contaban Ignacio Chávez,Manuel Martínez Báez, Salvador Zubirán y Raoul FournierVillada. Todos ellos darían qué decir a la historia de nues-tra medicina.

El hospital era ya el sitio en donde se debía de ejercerla nueva medicina. Comenzaba a ser indispensable elcumplimiento de las exigencias requeridas por unatecnificación ya entonces creciente y Baz representaríaen nuestro medio el paradigma de una nueva cirugía. Todocomenzaba por la absoluta imposición de un uniformeblanco y la consecuente desaparición de los trajes decalle y los carretes caracterísicos de los médicos jóve-nes y estudiantes de medicina. Ya no se usaría la polvosabata clínica, sino el limpísimo uniforme y, en el quirófano,la pijama quirúrgica, el gorro y el cubrebocas y los guan-tes de caucho. Baz estableció una disciplina férrea al in-terior de su equipo de trabajo y pudieron establecer altí-simos raseros para sus intervenciones. Una intensa prác-tica en el Hospital Juárez, beneficiando pacientes pobres,y a poco tiempo en el Hospital de Jesús, institución quecumplía asimismo con una función beneficente, dieron elmarco de compromiso social a una también intensa prác-tica privada. Baz fue un cirujano de moda, al que la genteadinerada acudía para ser operada de sus dolencias, peroel cual nunca olvidó que se debía, ahora como médico, ala salud del pueblo mexicano. “No hay peor médico – acos-tumbraba decir –que aquel que olvidando la misiónhumanísta que tiene encomendada pretende tener ingre-sos rápidos.” El impulso responsable que le llevó a seruno de los más jóvenes generales revolucionarios, de-jando de lado sus incipientes estudios médicos, ahora leexigía trabajar como cirujano e impulsar la enseñanzade esa cirugía moderna, también revolucionaria, que éldominaba. Fueron proverbiales su precisión y velocidaden las intervenciones quirúrgicas y, en una de ellas, laapendicectomía, el empleo de incisiones sumamente pe-queñas, al grado que no faltaron meledicentes que dije-ron que por esas heridas no era posible extirpar un apén-dice enfermo, sólo para ser callados ante la evidenciadel virtuosismo quirúrgico de Baz. Y fue justamente unapéndice enfermo el que abrió para Baz las puertas dela influencia política: en 1934 el general Lázaro Cárde-nas enfermó de apendicitis y nadie mejor para operarloque Gustavo Baz y en ningún lugar mejor que en el Sa-natorio “Gastón Melo”, pabellón para pacientes privadosdel Hospital General, que recién había sido estrenado.

Pero, regresemos un poco en el tiempo. En 1933 Bazhizo frente común con Ignacio Chávez y un nutrido grupode profesores progresistas, para modificar los planes deestudio y modernizar la enseñanza de la medicina en laFacultad de Medicina de la ya para entonces Universi-dad Nacional Autónoma de México. Una intensa agita-ción política, en el curso de la cual todos ellos fueronacusados de comunistas y muchas cosas más, culminópoco más de un año más tarde con la renuncia de Cháveza la dirección y, como acto de solidaridad, de Baz y otrosprofesores a sus cátedras. El plan innovador quedó comoletra muerta y se regresó a esquemas de conocimientosy enseñanza más que sobrepasados. Dos años después,en noviembre de 1935, con Cárdenas bien establecidoen el poder presidencial y con una universidad razona-blemente tranquila, Baz fue electo sin mayor oposiciónpara dirigir la Facultad en la que fuera formado comomédico. Dos fueron sus proyectos centrales: el primero,modernizar la enseñanza de la medicina dando cabida a

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La viruela es una enfermedad infecciosa grave,contagiosa y que en algunos casos puede causarla muerte, es causada por el virus variola, especiedel género Orthopoxvirus, que se cree surgió haceaproximadamente unos 3,000 años; algunos lo si-túan en la India, otros en Egipto y fue la causa demiles de muertes.

En México fue introducida por un esclavo negrodel capitán Pánfilo de Narváez, quien desembarcóen 1520 en Veracruz al frente de una expedicióncompuesta de diecinueve naves, enviada desdeCuba por el gobernador Diego de Velázquez paraaprehender a Hernán Cortés. 1 El último caso re-gistrado fue en Tierra Nueva, San Luis Potosí enjunio de 1951. En Estados Unidos el último caso deviruela se registró en 1949, mientras que el últimocaso ocurrido en forma natural en el mundo fue enSomalia en 1977.

Las formas clínicas de la viruela son dos:

a)Variola mayor (clásica) es la forma grave y máscomún de la viruela, que ocasiona una erup-ción más extendida y fiebre más alta. Hay cua-tro tipos de variola mayor:1.a común (es la más frecuente y se observa

en 90% o más de los casos);2.la modificada (leve, y se observa en perso-

nas que se habían vacunado);

3.la lisa;4.la hemorrágica (éstos dos últimos tipos son

raros y muy graves).Históricamente, la variola mayor tuvo una tasageneral de mortalidad de 20-50% (promedio30%); sin embargo, la viruela lisa y lahemorrágica suelen ser mortales.

b)Variola menor (benigna) es un tipo menos co-mún de la viruela y una enfermedad mucho me-nos grave, cuyas tasas de mortalidad han sidohistóricamente de 1% o menores.2

No hay tratamiento especial para la viruela y laúnica forma de prevención es la vacunación.

Durante varios siglos, sucesivas epidemias de-vastaron a la población, finalmente, en 1979 la OMScertificó la erradicación de la enfermedad despuésde una campaña intensiva de vacunación. La va-cunación contra la viruela tuvo sus orígenes en1776, cuando Edward Jenner realizó un ensayo conmuestras de pústula de la mano de una granjerainfectada por el virus de la viruela a través de unavaca, y lo inoculó a un niño de 8 años. Tras un pe-riodo de 7 días el muchacho presentó malestar. Po-cos días después, Jenner volvió a realizar variospinchazos superficiales de la temida viruela, queel muchacho no llegó a desarrollar.

1MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA; SSA

2DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES; SSA

los nuevos conocimientos y a la creciente importancia deespecialidades que imponía la amplitud misma del sabery la imposibilidad para un solo individuo de abarcarsaberes, habilidades y el manejo de aparatos y aspectostecnológicos cada vez más complejos; el segundo, reafir-mar el papel social de primerísima magnitud que tiene laUniversidad y demostrar su compromiso frente a un pue-blo que surgía de una revolución que había conmovidohasta sus cimientos a la sociedad mexicana. Su respues-ta, en este último rubro, fue la creación del servicio socialmédico. El médico a punto de egresar de la Facultad deMedicina, prestaría servicio de atención profesional du-rante cinco meses, en sitios del interior del país en losque no hubiera médicos. Con ello se conjugaron dos gran-des necesidades: la de formar médicos dotados de cono-cimientos actualizados y la de enfrentar, con ellos, lasnecesidades de atención de la salud de un pueblo urgido

de ella. Dos años después, Baz, ya como rector de laUNAM, haría extensivo el servicio social a todas las pro-fesiones universitarias.

Cabe decir que ese mismo año de 1936 Baz conjugóen su persona tres puestos académicos de primer nivel:la dirección de la Escuela Nacional de Medicina, la di-rección de la Escuela Médica Militar y la Presidencia dela Academia Nacional de Medicina. Con estos hechosse cierra otra época en la vida de nuestro personaje. Re-volucionario y médico, concilió el espíritu de ambos mo-dos de actuar en un marco de servicio y de excelenciaprofesional; maestro nato, impulsó esos sus afanes paraproyectarlos a través de sus innumerables jóvenes discí-pulos. El Baz médico, cirujano, formador de médicos, com-prometido con la atención de los enfermos, pobres y ri-cos, había alcanzado una cima difícil de igualar.

LA VACUNA CONTRA LA VIRUELA Y SUS EFECTOS ADVERSOS

MÓNICA CUREÑO D.,1 ILSE HERBAS R.,1 PABLO KURI M.2

PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTESSección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica yControl de Enfermedades de la Secretaría de Salud

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A pesar de la erradicación de la enfermedad, en1999 la OMS autorizó la conservación de virus dela viruela en los Centros para el Control y Preven-ción de Enfermedades (CDC, por sus siglas en in-glés, Centres for Diseases Control and Prevention),en Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América yen el Centro Estatal de Investigaciones de Virologíay Biotecnología en Koltsovo, Federación de Rusia,en respuesta a la inquietud de que podrían necesi-tarse virus vivos para investigaciones en caso deque la viruela reemergiera como resultado de dise-minación accidental o intencional.3

Hasta hace poco, el gobierno de los Estados Uni-dos suministraba la vacuna contra la viruela sólo aunos cientos de científicos y profesionales de lamedicina que trabajaban con el virus de la viruela yotros similares, en algún establecimiento de investi-gación; sin embargo, debido al atentado terroristaque sufrió Estados Unidos en septiembre del 2001,las autoridades del país iniciaron, como parte de laestrategia ante un posible ataque bioterrorista, laactualización y divulgación de un plan de respuestaa la viruela y la producción de la vacuna contra laviruela en cantidades suficientes para vacunar a lapoblación estadounidense en caso de un brote; asímismo vacuna a su personal militar.

La vacuna contra la viruela ayuda al cuerpo a crearinmunidad a esta enfermedad y se elabora con unvirus llamado vaccinia que es otro tipo de virus “pox”relacionado con la viruela, que genera inmunidadsin desarrollar la enfermedad. En esta vacuna, elvirus vaccinia está “vivo”. La vacuna crea un alto ni-vel de inmunidad contra la viruela durante un perío-do de 3 a 5 años y, de allí en adelante, la inmunidadempieza a disminuir, pero si una persona se vuelvea vacunar, la inmunidad durará todavía más. Se com-probó que la vacuna ha sido eficaz para prevenir lainfección con el virus de la viruela en 95% de laspersonas vacunadas, según la tecnología de esemomento. El virus vaccinia puede causar erupción,fiebre, dolores de cabeza y dolores en el cuerpo. Enciertos grupos de personas, las complicaciones delvirus vaccinia pueden ser graves.

Esta vacuna está contraindicada en las perso-nas con mayores probabilidades de sufrir efectos

secundarios como las que tienen, o han tenido al-guna vez, alguna afección de la piel (especialmen-te eczema o dermatitis atópica) y quienes tienen elsistema inmunológico debilitado, embarazadas ymujeres que están amamantando, niños menoresde 12 meses. El Comité Asesor sobre Métodos deInmunización (ACIP) aconseja que no se apliquela vacuna contra la viruela a personas menores de18 años de edad, a menos que se trate de unasituación de emergencia.3,4

Las reacciones adversas que se presentan se-cundarias a la vacunación generan temor y des-confianza a la población, pues pueden ser gravese inclusive mortales. Existen reacciones adversasgraves, pero que no ponen en peligro la vida comola inoculación inadvertida, que se genera porqueel virus vaccinia se contagia al tocar alguna partedel cuerpo donde se haya aplicado la vacuna an-tes de que haya sanado, o tocando vendas o ropaque se haya contaminado con el virus vivo presen-te en el sitio de la vacunación, y se puede evitarlavándose las manos con agua y jabón despuésde tocar el sitio de la vacuna; otro evento es lavaccinia generalizada, que es una erupción gene-ralizada causada por el virus vaccinia en la que elvirus se propaga a través de la sangre y aparecenllagas que se abren en partes del cuerpo alejadasdel sitio donde se aplicó la vacuna; y por último unareacción tóxica o alérgica en respuesta a la vacu-na que puede presentarse en diversas formas y seconoce como eritema multiforme.3,4

Con respecto a las reacciones adversas que po-nen en peligro la vida se tiene registrado que en elpasado, entre 14 y 52 personas por cada millón delas vacunadas por primera vez las experimentaron.Sobre la base de la experiencia acumulada, se cal-cula que por cada millón de personas vacunadas,podrían morir de 1 a 2, como consecuencia de re-acciones graves a la misma.3,4

La reciente información sobre el desarrollo de lasvacunaciones contra la viruela son consistentes enatribuir una relación causal entre la vacuna y lamiopericarditis, aunque esto no ha sido comproba-do. La información más reciente que el MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5305.pdf) arrojacomo efectos adversos asociados a vacunacióncontra viruela es de febrero 13 de 2004 y reportaun caso confirmado por vaccinia generalizada, 9casos confirmados por inoculación inadvertida y 2casos confirmados por vaccinia ocular.

La página web de los CDC contiene informaciónacerca de dos estudios realizados en 1968 en Es-tados Unidos sobre efectos adversos, utilizandodiferentes metodologías. Uno fue la encuesta na-cional; en esta la información se recopiló de siete

Cuadro I. Tasas de reacciones adversas asociadas a lavacunación contra viruela

Encuesta Encuestanacional* estatal*

Reacciones graves pero que no ponen en peligro la vida 48.8 935.3Reacciones que ponen en peligro la vida 14.2 52.3Muertes 1.1 No se reportó

ningún caso

Fuente: Vacuna contra la viruela: porcentajes de casos adversos. CDC* Tasa por 100,000 habitantes.

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*DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. D.F., MÉXICO, **DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGÍA CMNSIGLO XXI. HE. UMAE., INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, MÉXICO. D.F. MÉXICO. ***BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN,INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN. MÉXICO, D.F.

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es una neo-plasia pleomórfica con un estroma amiloide que de-riva de las células C de la tiroides, las cualessecretan calcitonina. Aproximadamente el 20% sontumores familiares transmitidos con un patrón au-tonómico recesivo y asociados a otras neoplasiasendocrinas.

Los genes responsables para las formas familia-res del CMT se encuentran en la región pericentro-mérica del cromosoma 10.1

Síndromes de neoplasia endocrina múltipletipo 2

El CMT puede ocurrir en 4 formas:

1. CMT esporádico: tumor tiroideo unilateral sinotras lesiones somáticas agregadas.

2. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (NEM2A):

es de tipo familiar, la presentación del CMT esbilateral y se acompaña de hiperparatiroidismoy feocromocitoma bilateral.

3. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (NEM2B):puede ser esporádica o familiar y se caracterizapor ser un CMT bilateral, feocromocitoma bilate-ral, fenotipo anormal con múltiples ganglioneuro-mas mucosos y anormalidades musculoesque-léticas que sugieren un habitus marfanoide.

4. CMT familiar no asociado a NEM (CMTF): com-prende el CMT bilateral sin otros tumores endo-crinos o anormalidades somáticas.

NEM2A es siempre trasmitido de forma autosómi-ca dominante, mientras NEM2B puede transmitirsecon este tipo de patrón u ocurrir esporádicamente.El CMTF es un trastorno autosómico dominante,representa la forma menos común de la enferme-dad y se manifiesta a edades tardías.2

MONOGRAFÍA

Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Varón de49 años de edad con irritabilidad, palpitaciones, temblor de manos,pérdida de peso y nódulo tiroideo” que se publicó en versión parcialen Vox Médica No. 1 2007 y en toda su extensión en Gaceta Médicade México, Vol. 143, No. 2, Marzo-Abril 2007.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

ASTRID SALCEDO-GÓMEZ,* BALDOMERO GONZÁLEZ-VIRLA,** CÉSAR LÓPEZ-TARABAY,***GUADALUPE VARGAS-ORTEGA***

fuentes en el ámbito nacional. La mayor parte de lainformación sobre reacciones adversas fue obteni-da del sistema de distribución de Inmunoglobulinade Vaccinia (IGV) de la Cruz Roja Norteamericana.Es menos probable que las reacciones que no re-quirieron el uso de IGV (es decir, reacciones me-nos graves) se hayan reportado mediante este sis-tema. En la encuesta estatal participaron diez es-tados, en que los médicos fueron entrevistados di-rectamente para que informaran todas las reaccio-nes adversas, aún aquellas que se considerabanmenos graves. Por esta razón, los datos de la en-cuesta de los diez estados pueden presentar unamejor estimación del número de personas que pre-sentaron reacciones adversas a la vacuna.

Según la encuesta nacional se presentaron 25casos de reacciones por inoculación inadvertida y23 casos por vaccinia generalizada, por cada100,000 habitantes en las personas vacunadas por

primera vez. No se tienen registros de reaccionespor eritema multiforme. Según la encuesta estatalse presentaron 529 casos por cada 100,000 habi-tantes de reacciones por inoculación inadvertida,241 casos de vaccinia generalizada y 165 casosde eritema multiforme; todas las reacciones en laspersonas vacunadas por primera vez3 (Cuadro I):

Por lo anterior, no se recomienda la vacunaciónmasiva, y la indicación de la vacuna contra la vi-ruela debe ser justificada y específica para gruposde personas de alto riesgo. 3

Referencias1. García F., Celis H., Carboney C. Viruela en la República

Mexicana. Salud Pública de México 1992; Septiembre-Octubre Vol.34 No.5.

2. Heymann, D. El control de las enfermedades transmisibles.Decimoctava edición. OPS. Págs 715-720.

3. Página WEB CDC: http://www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/es/4. Declaración Informativa sobre Vacunas (VIS). Vacuna con-

tra la viruela. CDC.

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Prevalencia

El CMT representa menos del 10% de las neoplasiasmalignas tiroideas. Aproximadamente 80-90% de loscasos ocurren esporádicamente y 10-20% son he-redados. El CMT puede ocurrir a cualquier edad, perola enfermedad esporádica es diagnosticada a eda-des mas avanzadas que el CMTF. NEM2A y CMTFse caracterizan por el desarrollo de CMT bilateral,pero la edad de inicio del CMTF es usualmente mástardía, alrededor de los 40-50 años, comparado conel inicio de NEM2A que es oscila entre los 20-30años. El CMTF ocurre con igual frecuencia en am-bos sexos, mientras que el CMT esporádico tieneuna relación mujer-hombre de 1.5:1.3

Patología

El CMT esporádico y familiar son histológicamentesimilares, aunque un amplio espectro de presenta-ciones clínicas son encontradas en los tumores fa-miliares, que van desde una hipertrofia aislada delas células C a grandes tumores multicéntricos bi-laterales, que se localizan usualmente en las por-ciones superiores de los lóbulos tiroideos. Típica-mente el tumor esta compuesto por célulasfusiformes o poligonales rodeadas por amiloide yabundante colágeno. Existen calcificacaiones enaproximadamente la mitad de los tumores y oca-sionalmente se observan formaciones óseastrabeculares. Usualmente se observa porinmunohistoquímica la presencia de calcitonina.

Los nódulos cervicales metastáticos ocurren tem-pranamente en la enfermedad y tumores mayoresde 1.5 cm de diámetro tienden a metastatizar a dis-tancia. 3

Diagnóstico

• Características clínicas: pacientes con la forma es-porádica de la enfermedad o CMTF no reconocidousualmente presentan uno o más nódulos tiroideosdolorosos, disfagia o ronquera. El signo dominan-te puede ser el crecimiento de ganglios linfáticoscervicales y ocasionalmente las metástasis, quecomúnmente son al pulmón, seguidas del hígado,hueso y cerebro. En aproximadamente la mitad delas pacientes con CMT esporádico las metástasisa ganglios linfáticos cervicales están presentes almomento del diagnóstico; el nódulo tiroideo pue-de ser hipocaptante o normal durante el rastreogamagráfico, sólido en la ecografía y maligno, enbiopsia por aspiración con aguja fina. La radiogra-fía puede mostrar calcificaciones densas e irregu-lares en la zona tumoral o en los ganglios linfáticosafectados, correspondientes a las metástasis. Ra-

ramente un síndrome paraneoplásico puede serla primera manifestación de la enfermedad.4

• Características hormonales: además decalcitonina el CMT puede sintetizar péptidos rela-cionados a la calcitonina, L-dopa descarboxilasa,serotonina, prostaglandinas, adrenocorticotropina(ACTH), histamina, antígeno carcinoembrionarioy sustancia P. Elevaciones de calcitonina,histamina, L-dopa descarboxilasa y antígenocarcinoembrionario ocurren frecuentemente en elCMT, pero no en otros cánceres tiroideos. Aproxi-madamente 10% de los pacientes con CMT tie-nen episodios de bochornos, algunas veces in-ducidos por la ingesta de alcohol, infusiones decalcio y pentagastrina. Estos episodios puedenser debidos a la liberación tumoral de prosta-glandinas y serotonina. La diarrea ocurre enaproximadamente 30% de los pacientes en losestadios avanzados de la enfermedad, debido alas altas concentraciones séricas de calcitonina.La secreción de ACTH puede ocasionar un sín-drome de Cushing típico.4

• Determinación de calcitonina: el análisis paracalcitonina en plasma es de ayuda para el diag-nóstico temprano en la hiperplasia de las célulasC y CMT. Elevadas concentraciones basales decalcitonina se observan en todos los CMT palpa-bles y sus valores se correlacionan directamentecon el tamaño tumoral, sin embargo en estadiosmuy tempranos, los tumores pequeños pueden nocorrelacionarse tan directamente con las concen-traciones basales de calcitonina, por lo que estaindicado estimularla con pentagastrina. Laestimulación IV con pentagastrina, a dosis de 0.5ìg/kg, aumenta de tres a cinco veces las concen-traciones de calcitonina en el caso de hiperplasiay CMT. La infusión combinada de calcio conpentagastrina, muestra mejores resultados en pa-cientes que no responden a uno u otro estímulo.La prueba combinada consiste en administrar 2mg/kg de calcio elemental en infusión durante 60segundos, seguida de la administración de 0.5 ìg/kg de pentagastrina infundida durante 5 a 10 se-gundos. La calcitonina en plasma es determinadaantes y a los 1,2,3,5 y 10 minutos después de lainfusión. El valor de calcitonina aumenta aproxi-madamente 5 veces el basal en caso dehiperplasia de las células C o CMT. El diagnósticofamiliar se puede realizar con el estudio genéticocorrespondiente, antes de que el tumor se mani-fieste clínicamente o la calcitonina se eleve.4

Pronóstico

El CMT tiene una mortalidad menor del 20% a 10años. Un número importante de muertes ocurren

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ZONA 2

SEDE MÓDULO FECHA

16 FM de la U.A.C. Saltillo I 1 de marzo reinicia 5 de mayo

ZONA 1

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 01 Ciudad de México II 16 de abrilSede 02 Ciudad de México IV 10 de abrilSede 09 DCBS de la UAT IV inicio marzoSede 14 ICS de la UAEH III 3 de marzo

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 26 FM de la UAS II 28 de abrilSede 37 FMH de la UNACH I 26 de mayoSede 39 EM de la UG III 17de marzo

PRINCIPALES ACTIVIDADES 2007 - SEDES PRONADAMEG

de forma secundaria al feocromocitoma. El pronós-tico se empeora con tumores esporádicos o biencuando se encuentran metástasis al momento deldiagnóstico en la NEM2B y en pacientes con másde 50 años de edad al momento del diagnóstico.Los más importantes factores pronósticos son laedad y el estadio tumoral al tiempo del diagnósticoasí como la presencia de enfermedad residual post-operatoria. El pronóstico es mejor con CMTF yNEM2A.5

Tratamiento

La cirugía ofrece la única oportunidad de cura ydebe realizarse al momento que se diagnostica laenfermedad. Antes de la tiroidectomía elfeocromocitoma debe ser rigurosamente buscadosi se sospecha enfermedad familiar. El tratamientodel CMT limitado al cuello es la tiroidectomía total yen caso de evidencia de metástasis ganglionaresse debe acompañar de linfadenectomía. La disec-ción radical de cuello no es recomendada, a me-nos que exista invasión tumoral en la vena yugular,nervios accesorios o músculo esternocleidomastoi-deo. En caso de enfermedad residual o recurrente,con concentraciones persistentemente elevadas decalcitonina, la reintervención quirúrgica es el trata-miento más adecuado. En caso de pacientes conenfermedad inoperable el tratamiento paliativomediante radiación externa, doxorrubicina u otraforma de quimioterapia puede ser utilizado, sinembargo su beneficio es limitado.6

Seguimiento

La eficacia de la cirugía se evalúa con la calcitoninaplasmática, la cual requiere aproximadamente 6meses para normalizarse. Una concentración basalnormal y estimulada indica la cura en la mayoría

de los casos. Cuando las concentraciones perma-necen extremadamente altas, o aparece diarreapost-operatoria, se deben buscar metástasis a dis-tancia.6

Estudio familiar

El estudio familiar debe realizarse en los familiaresde primer grado de un paciente con NEM2 o CMTF.En pacientes asintomáticos, donde se encuentrenmutaciones de RET protooncogen la tiroidectomíaprofiláctica, está indicada antes de que se mani-fieste la enfermedad. En niños con un estudio posi-tivo para NEM2A la tiroidectomía total profilácticaesta indicada a los 6 años de edad y deberá hacer-se a cualquier edad en un niño con un estudio po-sitivo para NEM2B, debido a la agresividad del pa-decimiento. La linfadenectomía debe ser incluidacuando las concentraciones de calcitonina se en-cuentren elevadas en niños mayores de 10 añosde edad.7

Referencias

1. Mulligan LM, Kwok JBJ, Healey CS, et al. Germ-line muta-tions of the RETproto-oncongene in multiple endocrine neo-plasia type 2A. Nature 1993;363:458.

2. Gagel RF, Robinson MF, Donovan DT, Alford BR. Medullarythyroid carcinoma: recent progress. J Clin Endocrinol Metab1993;76:809.

3. Sizemore GW. Medullary carcinoma of the thyroid gland.Semin Oncol 1987;14:306.

4. Mendelson G. Markers as prognostic indicators in medul-lary thyroid carcinoma. Am J Clin Pathol 1991;95:297.

5. Modigliani E, Cohen R, Campos Jm, et al. Prognostic fac-tors for survival and for biochemical cure in medullary thy-roid carcinoma: results in 899 patiens. Clin Endocrinol (Oxf)1998;48:265.

6. Chen HB, Roberts JR, Ball BW, et al. Effective long-termpalliation of symptomatic, incurable metastasic medullarycancer by operative resection. Ann Surg 1998;227:887.

7. Decker RA, Geiger JD, Cox CE, et al. Prophylactic surgeryfor multiple endocrine neoplasia type IIa: retrospective Frenchmulticentric study. World Surg 1996;20:808.

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PROGRAMA DE SESIONES SEMANALESDE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.

MAYO 2007MIÉRCOLES 2Sede: auditorio de la academianacional de medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Diagnóstico y graduación del reflujogastro-esofágico por ultrasonido:Validación del método entre niñossintomáticos y grupo control.Dr. Antonio Guardiola Fernández

MIÉRCOLES 9Sede: auditorio de la academianacional de medicinaSesión conjunta con el HospitalInfantil de México Federico Gómez19:00 HRS.Presentación del trabajo de ingreso:Dermatología Comunitaria. Investi-gación epidemiológica e impacto enla enseñanza y asistenciadermatológica en el primer nivel deatención a la salud.Dr. Roberto Augusto EstradaCastañón

MIÉRCOLES 16Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de MedicinaSesión conjunta con la FundaciónMexicana para La Salud Hepática19:00 hrs.SIMPOSIO: DÍA NACIONAL DE LASALUD DEL HÍGADOCoordinador: Dr. Enrique Wolpert

MIÉRCOLES 23Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Espectro anatómico del defecto detabicación atriventricular tipo A deRastelli. Evaluación con ecocardio-grafía B1 y tridimensional.Dra. Calara Andrea VázquezAntona

MIÉRCOLES 30Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: LA NUEVA ESTRATE-GIA DE PREVENCIÓN Y CON-TROL DE TABAQUISMO ENMÉXICOCoordinador: Dr. José ÁngelCórdova Villalobos

JUNIO 2007MIÉRCOLES 6Sede: auditorio de la academia na-cional de medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Comparación y metropolol versus clo-nazepam como tratamiento de inten-ción en pacientes con síncope neu-rocardiogénico.Dr. Manlio Fabio Márquez Murillo

MIÉRCOLES 13Sede: auditorio de la academianacional de medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Concentración del Factor VIII en pa-cientes mexicanos jóvenes con infar-to agudo del miocardio.Dr. Abraham Salvador Majluf Cruz

MIÉRCOLES 20Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:En el cerebro diabético existe unadeficiencia en la fosforilación de laenzima, triptofano-5 hidroxilasaresistente en el tratamiento coninsulina.Dr. Gabriel Manjares Gutiérrez

MIÉRCOLES 6 DE JULIO

Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.SESIÓN SOLEMNE INGRESODE NUEVOS ACADÉMICOS

ABRIL 2007No habrá sesiónSemana mayor

Miércoles 11Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 Hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Expresión de receptores hormona-les en osteosarcomas de cabeza ycuello: Análisis clínico patológico deuna serie de casos.Dr. Hugo Ricardo DomínguezMalagón

MIÉRCOLES 18Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Educación para salud. Una visión delpresente hacia el futuro.Dr. Mariano García Viveros

MIÉRCOLES 25Sede: Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Programa quirúrgico de epilepsia: im-plementación, resultados, avances eidentificación de necesidades.Dr. Mario Arturo Alonso Vanegas

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*1DEPARTAMENTO DE NEUROPATOLOGÍA. **UNIDAD NEUROPSIQUIATRÍA**,

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA, MANUEL

VELASCO SUÁREZ. MÉXICO.**1CORRESPONDENCIA Y SOBRETIROS. DR. CITLALTEPETL SALINAS-LARA. DEPARTAMENTO DE NEUROPATOLOGÍA, INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA “MANUEL VELASCO SUÁREZ”, AV. INSURGENTES SUR NO. 3788 COL. LA FAMA, DELEG. TLALPAN, 14269,TEL.: (55) 5606-3822 EXT. 2008, FAX 55.56.33, 22 EXT. 2003, MÉXICO, D.F., MÉXICO.Correo electrónico: citlaexplora@yahoo.com.mx

SECCIÓN DE AUTOEVALUACIÓN

NOTA:Corresponde exclusivamente a la presentación del Caso Clínico. ElEjercicio Clínico Patológico, en toda su extensión, aparece en GacetaMédica de México, Vol. 143, No. 3, Mayo-Junio 2007.

EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA, MANUEL VELASCO SUÁREZ, MÉXICO

COORDINADOR: DR. MANUEL DE LA LLATA-ROMERO

COLABORADORES: DR. JUAN URRUSTI-SANZ,DR. JESÚS AGUIRRE-GARCÍA

DR. ADALBERTO POBLANO-ORDÓÑEZ

MUJER DE 24 AÑOS DE EDAD CON CEFALEA Y DEPRESIÓN SEVERA

CITLALTEPETL SALINAS-LARA,*1 MARTHA TENA-SUCK,* DANIEL REMBAO-BOJÓRQUEZ,* ROSA ISELA ARCE-ARELLANO,* IVONNE GUTIÉRREZ-HERNÁNDEZ,* JUAN E. VÉLEZ**

Presentación del caso

Mujer de 24 años de edad, con antecedente deamenorrea de 1 año de evolución. Inició padeci-miento con cefalea holocraneana, de moderadaintensidad, que cedía mediante analgésicos y de-presión. Posteriormente se agregó disminución dela agudeza visual del ojo derecho; 6 meses des-pués, la cefalea se hizo más intensa al igual, que ladepresión, acompañándose de disminución de lafuerza en miembros inferiores, y somnolencia. Fue

tratada como paciente psiquiátrica, presentandomejoría de su sintomatología.Acude al Instituto Nacional de Neurología por pre-sentar cefalea intensa que no cede con analgésicos,alteraciones visuales, depresión severa, abulia yapatía, así como alteraciones en el habla y en lamarcha, caracterizada por pasos cortos, tambiénpresentó disminución de la motilidad de los miem-bros inferiores. Un mes después la paciente pre-sentó pérdida del control de esfínteres.

Exploración neurológica: la paciente se encuen-

Figuras 1 A y B. Estudios de imagen (RM), mostraron un tumor sobre la línea mediaisodenso de características quísticas, que infiltraba los ventrículos laterales y también

comprimía a los lóbulos frontales.

A B

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tra en estupor, con edema de papila grado II, mira-da conjugada central, con pupilas de 3 mm bilate-rales, respuesta adecuada a estímulos luminosos.La exploración de otros nervios craneales fue nor-mal para la condición de la paciente; sistema mo-tor, al estímulo nociceptivo, respondía con movi-mientos de descerebración bilateral, se encontra-ron presentes signos de Babinski, Hoffman yTromner bilaterales, signos meníngeos ausentes,por la condición de estupor de la paciente los otrosaspectos del examen neurológico no fueronvalorables. Por hallazgos en imagen y clínica de lapaciente se le colocó ventriculostomía parieto-occipital derecha.

El líquido cefalorraquídeo reportó: células: 0, pro-teínas: 13, glucosa: 72.

La IRM: Se observó, en la secuencia de difusión,hiperintensidad en el tejido subependimario. La cor-

teza cerebral y el cerebelo resultaron normales enla secuencia de FLAIR; presencia de procesoocupativo hacia la línea media en la base del crá-neo, el cual es heterogéneo y se extiende al IIIventrículo y en forma secundaria, produce dilata-ción ventricular (Figuras 1A y 1B).

TAC de cráneo (no se cuenta con el estudio); seobserva lesión de aspecto tumoral en la línea me-dia interventricular, con contenido mixto e imáge-nes predominantemente isodensas al parénquimacerebral y otras de menor densidad (probablenecrosis), de contornos lobulados, bien definidos,con reforzamiento moderado por material de con-traste, con dimensiones de 70 × 66 mm en sus diá-metros rostrocaudal y laterolateral, respectivamen-te, produce dilatación del sistema ventricular ysupratentorial, y el tercer ventrículo ocupa en sutotalidad.

RE

SP

UE

STA

S RESPUESTAS AL CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO

SELECCIONADO DE GMM“Fisiopatología de la enfermedad por priones.”

GMM Vol. 142. No. 5, 2006Vox Médica No. 1, 2007

1. a 2. e 3. b 4. a

RESPUESTAS AL EJERCICIO

CLÍNICO PATOLÓGICO

“Varón de 49 años de edad con irritabilidad, palpitaciones,temblor fino de manos, pérdida de peso y nódulo tiroideo”

Vox Médica No. 1, 2007

1. c 2.c 3. e 4. a 5. e

6. d 7. e 8. c 9. c 10. c

*CUESTIONARIO ELABORADO POR EL AUTOR. DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA, HOSPITAL CENTRAL “DR. IGNACIO MORONES PRIETO”, FACULTAD DE MEDI-CINA. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P., MÉXICO.

CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO SELECCIONADO DE GACETA MÉDICA DE MÉXICO

1. LA RADIACIÓN SOLAR SE COMPONE POR LUZ VISIBLE, INFRARROJA,ULTRAVIOLETA. EL SEGMENTO NOCIVO PARA EL SER HUMANO COMPREN-DE LONGITUDES DE ONDA DE:a) 290-400 nmb) 350-450 nmc) 400-600 nmd) 600-1000 nme) 1000-10000 nm

2. LOS FOTOTIPOS DE FITZPATRICK SE USAN PARA ESTIMAR CLÍNICAMENTE

LA SENSIBILIDAD SOLAR DE LA PIEL CUANDO ES EXPUESTA AL SOL. EN LA

POBLACIÓN MEXICANA EL MÁS FRECUENTE ES:a) Siempre se quema nunca se bronceab) Quemadura mínima bronceado progresivoc) Quemadura mínima bronceado uniformed) Nunca se quema, siempre esta bronceadoe) Quemadura rara vez, bronceado inmediato

3. EN RELACIÓN A LAS MEDIDAS UTILIZADAS POR LA POBLACIÓN PARA EVI-

CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN MEXICANA CON RESPECTO A LA RADIACIÓN SOLAR. JUAN PABLO CASTANEDO-CAZAREZ,* BERTHA

TORRES-ÁLVAREZ, MARIA EUGENIA MEDELLÍN-PÉREZ, GUSTAVO ADOLFO AGUILAR-HERNÁNDEZ Y BENJAMÍN MONCADA, GACETA MÉDICA DE

MÉXICO, VOL. 142, NO. 6, 2006.

TAR LA EXPOSICIÓN SOLAR, LO SIGUIENTE ES CIERTO:a) Las mujeres usan con mayor frecuencia sombrerosb) El uso de protectores solares es la intervención más

comúnc) En exteriores, el género masculino suele buscar más la

sombrad) El uso de manga larga y cuello alto es común en ado-

lescentese) Una tercera parte no toma precaución alguna

4. LOS PROTECTORES SOLARES REPRESENTAN UNA INTERVENCIÓN SECUN-DARIA PARA PREVENIR LA SOBRE EXPOSICIÓN SOLAR. CON RESPECTO ALOS HALLAZGOS DE LA ENCUESTA, SEÑALE LO CIERTO:a) La mayoría de la población ha utilizado fotoprotectoresb) Menos del 5% tiene el hábito de su utilización diariac) El FPS que prefiere el grupo femenino es superior a 30d) Su uso es generalizado entre la población blanca en

Méxicoe) El usuario común es el de alto nivel económico.

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DATOS DEL MÉDICO:

Apellido paterno Apellido materno

Nombre (s)

Sede No.

Ciudad

No. de registro“MUJER DE 24 AÑOS DE EDAD CON CEFALEA Y DEPRESIÓN

SEVERA”

Órgano de comunicación de los profesores y alumnosdel Programa Nacional de Actualización

y Desarrollo Académico para el Médico General

CUESTIONARIO

EJERCICIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

1. EN EL PRESENTE CASO, EL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE

NOS PERMITE INTEGRAR EL SÍNDROME DE:a) Lóbulo frontalb) Lóbulo temporalc) Lóbulo parietald) Lóbulo occipitale) Lóbulo de la insulina

2. ANORMALIDADES MOTORAS, DESÓRDENES DEL LENGUAJE, FAL-TA DE ATENCIÓN Y DE CONCENTRACIÓN, APATÍA Y DESINHIBICIÓN,SON PARTE DEL CUADRO CLÍNICO DE LESIÓN EN:a) Lóbulo frontalb) Lóbulo temporalc) Lóbulo parietald) Lóbulo occipitale) Lóbulo de la insulina

3. BAJO LA MISMA CONSIDERACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO, LA PRI-MERA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA ES DE TIPO:a) Degenerativab) Neoplásicac) Infecciosa agudad) Inespecíficae) Granulomatosa

4. LA CEFALEA Y LAS ALTERACIONES VISUALES QUE PRESENTÓ LA

PACIENTE, PUEDEN SER PARTE DEL SÍNDROME:a) Meníngeob) Cefalálgicoc) Hipertensión endocraneanad) Holocraneale) Vagal

5. LAS CARACTERÍSTICAS ANTERIORES SON CONSECUENCIA DE:a) Hidrocefaliab) Trastorno psiquiátricoc) Tratamiento médicod) Proceso degenerativoe) Trastorno infectocontagioso

6. SI A LA PACIENTE SE LE COLOCÓ VÁLVULA VENTRÍCULO-PERITONEAL COMO PARTE DEL TRATAMIENTO, PODEMOS LOCALI-ZAR A LA LESIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATÓMICO EN:a) Lóbulo frontalb) Lóbulo parietalc) Tallo cerebrald) Sistema Ventriculare) Base del cráneo

7. LAS NEOPLASIAS DE ORIGEN EN PLEXOS COROIDES Y DEL

EPÉNDIMO, SON DE LOCALIZACIÓN:a) Meníngeab) Intraventricularc) Intraparenquimatosad) Supratentoriale) Perineural

8. ES LA NEOPLASIA INTRAVENTRICULAR MÁS COMÚN:a) Papiloma de plexos coroidesb) Neurocitoma centralc) Ependimomad) Linfomae) Meningioma

9. DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS (NEOPLA-SIA COMPUESTA DE DIMINUTOS ELEMENTOS NEURONALES BIEN

DIFERENCIADOS Y DE LOCALIZACIÓN INTRAVENTRICULAR) EL DIAG-NÓSTICO CORRESPONDE A:a) Papiloma de plexos coroidesb) Neurocitoma centralc) Ependimomad) Linfomae) Tumor neuroectodérmico primitivo

10. EL ORIGEN POSIBLE DE LA NEOPLASIA ANTERIOR ES:a) Septum pellucidumb) Células de la gliac) Células mesenquimalesd) Epitelio de plexos coroidese) Células del epéndimo

Instituciones de EducaciónSuperior Participantes

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoBenemérita Universidad Autónoma de PueblaUniversidad Popular Autónoma del Estado de

PueblaUniversidad Michoacana de San Nicolás de HidalgoUniversidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca

Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de TlaxcalaUniversidad Autónoma de Yucatán

Universidad Autónoma de San Luis PotosíUniversidad Autónoma de Nayarit

Universidad Autónoma de ChihuahuaUniversidad Autónoma del Estado de HidalgoUniversidad Juárez del Estado de Durango

Universidad Autónoma de CoahuilaUniversidad Autónoma del Estado de México

Universidad de ColimaUniversidad Autónoma de Sinaloa

Universidad de GuanajuatoUniversidad Autónoma de Chiapas

Universidad Autónoma de QuerétaroUniversidad Autónoma de Zacatecas

Universidad VeracruzanaUniversidad de Guadalajara

Universidad Autónoma de GuerreroUniversidad Autónoma de Tamaulipas

Universidad Autónoma de Ciudad JuárezInstituto Politécnico Nacional

Universidad Regional del SuresteUniversidad Autónoma de Campeche

Universidad Juárez Autónoma de TabascoUniversidad Autónoma de Baja California Sur

Universidad Valle del BravoUniversidad Autónoma de Guadalajara

Comité Editorial

Dr. Manuel de la Llata RomeroEditor

Dr. Juan Urrusti SanzCo-editor

Dr. Pablo Kuri MoralesDr. Angel Gracia Ramírez

Dr. Roberto Sánchez RamírezColaboradores

Vox MédicaPRONADAMEG

Sótano del Bloque B, Unidad de CongresosCMN Siglo XXI IMSS

Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores06725 México D.F.

55 19 29 35 Tel y Fax01 800 501 92 01

www.pronadameg.anmm.org.mxvox-medica@pronadameg.com.mx

VARÓN DE 49 AÑOS DE EDAD CON IRRITABILIDAD, PALPITACIONES, TEMBLOR DE MANOS,PÉRDIDA DE PESO Y NÓDULO TIROIDEO

MOISÉS MERCADO*

La idea de que la presencia de hipertiroidismo excluye per se la posibilidad de maligni-dad es falsa y este interesante caso es prueba gráfica de ello. Cuando en el contexto deun bocio tóxico difuso encontramos lesiones focales, ya sea por palpación en el exa-men físico o gamagráficamente (áreas circunscritas de hipocaptación o zonas “frías”)se debe prender un foco de alarma y la búsqueda de cáncer debe ser exhaustiva. Laprobabilidad de que un nódulo dominante frío sea canceroso es mucho mayor cuandoocurre en el contexto de enfermedad de Graves que cuando lo encontramos en unaglándula sana (30% vs. 5%). La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es elprocedimiento diagnóstico de elección, pues nos ayuda a establecer una conducta te-rapéutica adecuada. Si la BAAF confirma el diagnóstico de carcinoma papilar, el pa-ciente debe ser sometido a tiroidectomía total con disección del compartimiento ante-rior y posteriormente, ablación con radio yodo. En casos de neoplasia folicular en losque la distinción citológica de carcinoma y adenoma es imposible se debe proceder a latiroidectomía también, previo control del hipertiroidismo con antitiroideos; si el diagnós-tico histológico final es el de una lesión maligna, se opta por la ablación con radio yodo.De manera que la primera lección de este caso es que toda lesión tiroidea focal, parti-cularmente si es fría, debe tomarse muy en serio.

Dos aspectos particulares de este caso llaman la atención. El primero es el hallazgode carcinoma medular de tiroides (CMT) y el segundo, la existencia de ésta patologíano en el nódulo mismo, sino que en el parénquima tiroideo circundante. El CMT es unaneoplasia que se origina de la células parafoliculares o células C, las cuales derivan dela cresta neural. Estas células están localizadas en el tercio superior de ambos lóbulostiroideos. El CMT surge en esta localización primero como hiperplasia y posteriormentecomo carcinoma, de manera que sorprende que el reporte histopatológico describa“carcinoma medular” en el resto del parénquima. Estas células foliculares sintetizan ysecretan calcitonina, proteína que se deposita intracelularmente en forma de amiloide yque también puede medirse en sangre, sirviendo así como un marcador tumoral. Sibien los niveles séricos de calcitonina se encontraban elevados, no se realizóinmunohistoquímica en la pieza quirúrgica, lo cual podría poner en duda el diagnósticode CMT, aun cuando se describa la presencia de amiloide inespecíficamente. Cuandoel CMT ocurre como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o en la forma fami-liar, el problema resulta de mutaciones activadoras del proto-oncogen ret. Sin embargo,recientemente se ha visto que en los casos esporádicos de CMT la prevalencia demutaciones somáticas del proto-oncogen ret puede alcanzar hasta el 30%.

Creo que sería importante definir más allá de cualquier duda que el presente casose trata de un CMT, para ello recomiendo se realice en la pieza quirúrgicainmunohistoquímica para calcitonina y de ser posible se busquen mutaciones del proto-oncogen ret.

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

*DR. MOISÉS MERCADO, JEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES, CMN SIGLO

XXI, IMSS.

COMENTARIO PREVENTIVO AL EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO