P-92 – Colegio “Isabel la Católica”Incorporado a la Enseñanza Oficial – Dirección General de Escuelas

Instituto “Servidoras del Señor y de la Virgen de Matará”Rawson 4011 – CC 32 – 5600 – San Rafael – Mendoza

Tel. 2604-409967 – E-mail: sec.isabellacatolica@servidoras.org

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN - CICLO LECTIVO 2021

Información Personal del alumno

Nombre del alumno:

Apellido/s Paterno y Materno Primer Nombre Segundo Nombre

GRADO QUE CURSARÁ

Fecha de Nacimiento: / / Mes Año

DNI N°

CUIL

Lugar de Nacimiento:Ciudad: Provincia

Grupo sanguíneo:

Dirección:

Calle y Número DistritoDepartamento

Provincia

Teléfono del Hogar: Teléfono Cel.:

Mail de contacto para el GEM: ……………………………………………….………………………@.......................................Parroquia a la que asiste regularmente a Misa:

Nombre de la Parroquia DirecciónPertenece a algún grupo parroquial (Nombrar el grupo e indicar la Parroquia):Sacramento* Fecha Parroquia DirecciónBautismoPrimera ComuniónConfirmación* Copias de todos los Certificados deben ser entregados al momento de la inscripción

Educación del alumnoEscuelas a las que asistió anteriormenteNombre de la Escuela Dirección Años Fechas

¿Alguna vez su hijo repitió algún año? Sí No Si es sí, ¿qué año repitió? Alguna vez su hijo ha sido evaluado por un psicólogo/a o psicopedagogo/a o fonoaudiólogo/a? Sí NoSi su respuesta es sí, entonces deberá completar lo siguiente:Tipo de Evaluación Fecha de la Evaluación Nombre del Profesional

que realizó la evaluaciónTeléfono del Profesional que realizó la evaluación

Educativa

PsicológicaAuditiva o del hablaOtra

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DOCUMENTACIÓN DEL ALUMNO QUE SE DEBE PRESENTAR PARA EL LEGAJO:Solicitud de Inscripción

Fotocopia de DNI

Copia de acta de nacimiento

Certificado de salud

Certificado de Bautismo

Certificado de vacunas

Libretas anteriores

Foto 4x4 Pago de inscripción

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Autorización de Exención para Alumnos

YO SOSTENGO QUE EL COLEGIO ISABEL LA CATÓLICA ES LIBRE DE CULPA Y CARGO POR CUALQUIER RECLAMO DE LESIÓN, ENFERMEDAD, PADECIMIENTO O DAÑO QUE PUEDA SUFRIR O RECIBIR DURANTE LA ACTIVIDAD ESCOLAR, CON EXCEPCIÓN DE LESIONES POR DAÑOS CAUSADOS POR LA NEGLIGENCIA ÚNICA DE LOS PADRES, PROFESORES, VOLUNTARIOS, ALUMNOS O RELIGIOSOS DEL COLEGIO ISABEL LA CATÓLICA .

SI ACASO MI HIJO SE ENFERMA O LESIONA, Y NECESITA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA, CUALQUIER COSTO RESULTANTE DEL HOSPITAL QUE NO CUBRA EL SEGURO DEL COLEGIO, MÉDICO O COSTOS Y GASTOS RELACIONADOS SERÁN PAGADOS POR MI SEGURO MÉDICO O PLAN DE BENEFICIOS DE MI CÓNYUGE, PADRE O MADRE.

HE INDICADO ANTERIORMENTE EL PLAN DE SEGURO MÉDICO QUE CUBRIRIA CUALQUIER HOSPITAL, MÉDICO O COSTOS Y GASTOS RELACIONADOS EN CASO DE ENFERMEDAD, LESIÓN O ACCIDENTE CON CARÁCTER DE EMERGENCIA.

YO DOY PERMISO AL MÉDICO SELECCIONADO POR PERSONAL DEL COLEGIO ISABEL LA CATÓLICA QUE ENTONCES ESTÉ PRESENTE PARA PRESTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE ELLOS CONSIDEREN NECESARIO Y APROPIADO.

EN EL CASO DE QUE MI HIJO ENFERME O SE ACCIDENTE, DOY CONSENTIMIENTO PARA QUE SE LE HAGA CUALQUIER RADIOGRAFÍA, EXAMEN MÉDICOS O TRATAMIENTO Y ATENCIÓN HOSPITALARIA QUE SE COSIDEREN NECESARIO SEGÚN EL MEJOR JUICIO DEL MÉDICO Y QUE SEA REALIZADO POR O BAJO LA SUPERVISIÓN DE UN MIEMBRO DEL PERSONAL MÉDICO DEL HOSPITAL QUE PROPORCIONA EL TRATAMIENTO.

NO TENGO CONOCIMIENTO DE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA QUE HARÍA INCONVENIENTE PARA MI HIJO PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES DEL COLEGIO.

Alergias, Condiciones especiales de salud o médicas, y suplementos alimenticios:

Su hijo, ¿Tiene alguna alergia alimenticia, o a algún medicamento, o alguna alergia ambiental? Si es así, porfavor explique:

Su hijo, ¿Tiene alguna condición médica o de salud especial?Si es así, por favor explique:

Su hijo, actualmente ¿está tomando alguna medicación?

Si es así, por favor enumere los remedios.

Nombre de obra social: N° de afiliado: Teléfono

Información necesaria en caso de emergencia: Enumere los nombres, direcciones y números de teléfono de dos personas distintasque no vivan con Uds. Ellos serán las personas autorizadas por Ud. para cuidar de sus hijos en caso de que Ud. no pueda ser contactado.

Nombre y apellido Domicilio: Teléfono Relación

Autorización para retirar en horario de clases a mi hijo del Colegio Isabel la Católica:Enumere todas las personas a quienes Ud. autoriza para retirar a su hijo del Colegio Isabel la Católica.Su/s hijo/s debe/n permanecer en la clase hasta que la persona autorizada la venga a retirar. Usted deberá enviar una nota con su/s hijo/s si por alguna razón una persona que no esté en la lista venga a retirarlo/s.

Adultos que están autorizados a retirar a su hijo:(aparte de los padres)

Relación Teléfono

1.2.

3

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Tel. 2604-409967 – E-mail: sec.isabellacatolica@servidoras.orgFirma/ Aclaración /DNI: Fecha de la firma:

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Tel. 2604-409967 – E-mail: sec.isabellacatolica@servidoras.orgDATOS DE LOS PADRES y/o

TUTORES

(según requiere la cédula escolar)

PAPA MAMA TUTOR

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento

(Indicar si está fallecido)

Escolaridad P-S-T-U

(Incompl./Compl.)

Prim. Sec. Terc. Univ. Prim. Sec. Terc. Univ. Prim. Sec. Terc. Univ

.

I C I C I C I C I C I C I C I C I C I C I C I C

Profesión/ ocupación

Lugar de trabajo

Teléfono de casa

Teléfonos adicionales

E- mail

Sacramentos recibidos

(marcar con una X)

Baut. Com. Conf. Matr. Baut. Com. Conf. Matr. Baut. Com. Conf. Mat.

Situación de los padres (marcar con una X) Casados Separados No casados

¿Reciben actualmente por su hijo la Asignación Universal? Sí No

Otras personas que vivan en la misma casa del alumno:Nombre Parentesco. Nombre Parentesco.

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Libros y útiles escolares: Cada familia es responsable de la compra de todos los libros y útiles escolares necesarios para sus hijos.

Revise este listado de cosas necesarias al momento de la inscripción: ¿He leído en su totalidad el Reglamento de Convivencia del Colegio?

¿He leído en su totalidad el Contrato de Prestación de Servicios Educativos del Colegio? Complete este formulario, incluso si ya he dado a la escuela esta información anteriormente. Copia del D.N.I. y Acta de Nacimiento. Copia de los Certificados de los Sacramentos recibidos por mi hijo He pagado todas las deudas del año anterior con el Colegio Isabel La Católica En caso de que corresponda: Certificado de Custodia o Tutoría del alumno.

Yo, afirmo que la información provista en este formulario de inscripción es verdadera. Entiendo que si no proveo la documentación requerida, eso detendrá el proceso de inscripción.Más aún, entiendo que si mi hijo es admitido en el Colegio Isabel la Católica dada falsa información o mi negligencia en brindar información necesaria, mi hijo puede ser despedido del Colegio inmediatamente.También entiendo que en caso de que mi hijo sea admitido en el colegio, tanto el como yo estaremos obligados a someternos a los términos y condiciones del Reglamento de convivencia de Padres y Alumnos del Colegio.La aceptación final depende también de que se paguen en su totalidad todas las deudas con la escuela o nivel anterior. La notificación de aceptación la dará a conocer el personal de la institución.

Firma del Padre o Tutor: Fecha: Aclaración/DNI:

Yo/nosotros, los padres del alumno (nombre) , autorizo/amos y damos pleno consentimiento, sin limitación ni reserva, al Colegio Isabel la Católica, para publicar fotografías o videos en los que aparezca el alumno antes mencionado previamente y/o fotos y/o videos de sus padres y/o abuelos/as mientras participa de actividades escolares del ciclo lectivo del Colegio Isabel la Católica. No habrá ninguna compensación por el uso de ninguna fotografía en el momento de publicación o en el futuro.

Firma del padre/ madre/tutor: Fecha:

Aclaración/DNI:

Señores padres se comprometen:

¿A participar de la Escuela para Padres y de las actividades

extraescolares de su hijo?

Sí No

¿A colaborar con la ayuda económica que el colegio necesita para

su sostenimiento y mantenimiento del edificio?

Sí No

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Si entrega documentación abrocharla a este formulario para que no se extravíe.

Una vez completada la información le pedimos que lea y complete el siguiente contrato de prestación de servicios educativos.

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Contrato de prestación de servicios educativos

En San Rafael, provincia de Mendoza, a los ……. días del mes de …………..…. del año , firman el contrato de prestación deservicios educativos, por el período marzo de 2020 a febrero de 2021, entre el Instituto P92 “Isabel La Católica” representado por la Directora Hermana Silvana Edith Ríos DNI 22.658.887 y el Señor …………………………..……………………… DNI…………….… y la señora…………………………………………… DNI………..…….., padres de………………………………. DNI..............................................................................................................(en adelante los responsablesdel alumno), nacido el día …………. de ……………. de …………; por quien solicitan la inscripción a Año, aceptando los siguientes términos:DECLARACIONES1. El Instituto es de confesión católica y fue creado por decreto de monseñor León Kruk, marzo 19922. El Instituto es una institución educativa pública de gestión privada y depende de la Dirección de Enseñanza Privada de la Dirección General de Escuelas.3. Los objetivos del Instituto tienden a la formación integral de la persona humana, que abarque los aspectos físico, intelectual, moral y espiritual. Desea formar niños y jóvenes con espíritu de príncipes, es decir: que sean capaces de vivir, pensar y actuar por medio de principios cristianos.Por lo dicho, la pertenencia al colegio, debe considerarse una opción personal, tanto de los padres como de los alumnos, en la medida de sus posibilidades, dado que implica una conducta que trasciende el ámbito académico y debe mantenerse en la vida privada y familiar. De tal modo que, podríamos decir, la pertenencia implica un estilo de vida del todo especial.Por lo dicho, el alumno debe considerarse como tal dentro y fuera del establecimiento escolar, todos los días del año.4. El Instituto sostiene:a. Todas las verdades contenidas en el credo Niceno constantinopolitano y las enseñanzas del magisterio del Sumo Pontífice en forma extraordinaria y ordinaria; como así también las directivas del obispo diocesano que estén en consonancia con las del Sumo Pontífice.b. El Instituto sostiene que los padres son los primeros, naturales y principales responsables de la educación de sus hijos y el Instituto solamente presta un servicio educativo subsidiario. Por lo tanto, la falta de colaboración de los padres se considera un impedimento serio en la formación de los alumnos.c. El Instituto tendrá en cuenta los lineamientos educativos propuestos por el Estado y además se compromete a ofrecer una educación de excelencia la cual exigirá por parte de los alumnos y de sus padres comportamientos apropiados en ambientes y circunstancias diversas al ámbito escolar.5. El Instituto no adhiere a los siguientes puntos:a. Indicaciones sobre materia moral y/o sexual que contradiga la moral católica y el orden natural.b. Toda legislación que atente contra los derechos de la familia en materia de educación y responsabilidad sobre la vida de los hijos.6. El Instituto expresa que ejercerá el derecho de admisión y que el haber cursado un año no garantiza que tenga derecho en los próximos años a continuar en él.

ASPECTO ECONÓMICOEl Instituto es gratuito en cuanto no persigue ningún fin lucrativo. Sin embargo, se experimenta la necesidad del mantenimiento del edificio y los gastos del personal sin aporte estatal. El Colegio requerirá la responsabilidad de las familias con su ayuda mensual como un acto de justicia hacia la Institución que le brinda a sus hijos una educación integral. Por lo tanto, se solicita diez cuotas de cooperadora desde el mes de marzo a diciembre y el pago anual de la inscripción.Aquellas familias que por razones justificables (Situación económica precaria o bien por tener muchos hijos cursando en la Institución) no puedan abonar el monto propuesto como cuota de cooperadora, pueden solicitar al equipo directivo una beca (es decir, una disminución en el importe de la cuota cooperadora) comprometiéndose a realizar horas de voluntariado mensuales por cada alumno becado. La aprobación de la beca otorgada debe ser realizada de modo explícito por un miembro del equipo directivo y registrada en la

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de control del pago de cooperadora.Así mismo todos los padres se comprometen a colaborar en las actividades para recaudar fondos destinados a obras en el Instituto, dado que contribuye a mejorar las condiciones para la educación de sus hijos.OBLIGACIONES1. del Instituto: Brindar los medios adecuados para la formación en la virtud y en el aspecto académico a los alumnos, de acuerdo a los programas aprobados por la Dirección de Enseñanza Privada. Procurar que el Instituto dicte clases todos los días que indica el calendario escolar de la Dirección General de Escuelas, salvo cambios de actividades programadas por la Institución de acuerdo a su Ideario y planificación particular.

o Asesorar a:

o Los responsables del alumno en cuanto a la formación de sus hijos.o Los alumnos en lo que necesiten para su formación personal.

Informar a los padres del desempeño escolar de su hijo.

2. de los responsables del alumno: (padres o tutores) Hacer que su hijo/a asista puntualmente a clases y retirarlo de la institución al horario establecido por la misma. Completar la documentación requerida por el Instituto para la inscripción de su hijo. Aportar los datos que se le pidan para conocimiento de su hijo en orden a facilitar su formación en el Instituto. Realizar estudios y/o tratamientos que se solicitaren sobre el alumno a fin de ayudar a su formación integral. Asistir cada vez que se le solicite para tratar temas referidos a su hijo. Asistir a las escuelas para padres y los talleres de educación sexual dictados por el Instituto. Colaborar mensualmente con la cuota de cooperadora. Conocer y cumplir con el Reglamento de Convivencia. Respetar el uso del uniforme del colegio y la presentación y limpieza personal. Pagar los daños ocasionados por sus hijos en el establecimiento, ya sea contra la institución educativa o contra

terceros. Respetar y ayudar en el cumplimiento del contrato adicional para jóvenes con algunas dificultades de aprendizaje.

3. de los alumnos: Asistir puntualmente a clases y realizar las tareas encomendadas por los maestros. Estudiar según el programa presentado por el colegio. Leer las lecturas obligatorias y mantener completa su carpeta de estudio, que puede ser requerida por el

docente para su evaluación. Respetar la Institución y las personas que forman parte de ella. Mantener una conducta decorosa dentro y fuera del establecimiento. No usar celulares dentro ni dispositivos electrónicos dentro del Establecimiento. Participar de buen grado en actividades (campamentos, viajes de estudio, juegos florales, etc.). Estas

actividades son parte del ideario del Establecimiento. Colaborar en la medida de sus posibilidades en el mantenimiento y limpieza del Establecimiento.

DERECHOS1. de los responsables del alumno:

Recibir la información necesaria para conocer el desempeño de su hijo en la institución. Hablar con los responsables de la institución toda vez que lo requiera, previa solicitud de entrevista. Participar de las actividades académicas especiales como actos, competencias, etc. Responsabilizarse de la educación sexual de sus hijos y delegar esta educación en el Colegio cuando sea necesaria. Ejercitar la objeción de conciencia cuando lo estime oportuno en el dictado de clases de educación sexual,

mediante notificación escrita y firmada al Director del Establecimiento.2. de los alumnos:

Recibir la formación académica ofrecida en el Proyecto Institucional. Solicitar y recibir ayuda espiritual de parte de confesores y directores espirituales que provea el Instituto. Usufructuar de los servicios e instalaciones del Instituto.

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Tel. 2604-409967 – E-mail: sec.isabellacatolica@servidoras.org Contar con orientación profesional para optimizar el rendimiento escolar.

Recurrir a la Directora del Establecimiento para exponer cualquier dificultad, respetando los modos y tiempos establecidos.

RESCISIÓNSerán causas de rescisión del presente contrato los siguientes motivos:

La falta de cumplimiento del contrato por parte de los responsables del alumno o del mismo alumno. La falta de respeto a las normas de convivencia del Instituto por parte del alumno/a y/o los responsables del

alumno/a. La repitencia del alumno/a.

…………………………………………………… ……………………………………….………………...Firma del Padre/Aclaración Firma de la Madre /Aclaración

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San Rafael, …… de ……………………. de 20…..

Nosotros, ………………………….……………………..…….., DNI …………………………….., y …………….…………………..…………………., DNI……………………………..., padres de ……………………………………………………….., DNI..………………..…, alumno de ………grado , nos comprometemos a colaborar mensualmente con el pago de Cooperadora, es decir, a abonar las 10 cuotas mensuales desde marzo a diciembre, y también a participar activamente en las distintas actividades que organiza la Comisión Cooperadora durante el año lectivo, con el fin de recaudar fondos para mejoras de los edificios escolares de nuestros hijos.

…………………………………………………… ……………………………………….………………...

Firma del Padre/Aclaración Firma de la Madre /Aclaración

ACTA DE COMPROMISO CON LA COOPERADORA

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Anexo I

San Rafael,……. de.....................................................................de 20….

Nosotros, ………………………….……………….., DNI ………………………………….., y ………………………………..…………………., DNI …………………………….., padres de ……………………………………………………….., DNI …………………………, alumno de ………………., manifestamos nuestra voluntad de ejercer nuestros derechos en la educación de nuestros hijos. Porque somos conscientes del desafío que implica en este tiempo, aceptamos las condiciones que se establecen en el Instituto Isabel La Católica en cuanto al uso de las redes sociales:1- Nos comprometemos a no mencionar nombres de maestros, ni personas que estén en

relación con la Institución Educativa, como así también a no mencionar temas que comprometan la imagen del Colegio, por medio de FACEBOOK, WHATSAPP, TWITTER, y otros…

2- Nos comprometemos a interiorizarnos en qué consiste una red social y los peligros que implica para nuestros hijos.

3- No brindar medios de comunicación, sin protección parental, a nuestros hijos menores de 13 años y no permitirles tener páginas de Facebook u otra similar.

4- En caso de haber permitido tener una página a nuestro hijo, mayor de 13 años o haberle dado un celular, tomar los siguientes recaudos:a. Controlar el material que consume y elabora nuestro hijo.b. Controlar las amistades que se generan y tener en cuenta los peligros a los que se

expone; entre otros a la superficialidad.c. Disponer un horario estricto (no en horarios nocturnos), no más de una hora, de

uso de las redes sociales y de las computadoras no superiores al tiempo de estudio del colegio.

d. Controlar que mi hijo se acueste a una hora conveniente y verificar que no utilice las redes sociales en el momento en que debería descansar.

e. Hacer colocar como “amigo” un Facebook institucional del colegio. Verificar, en caso que nuestro hijo deba llevar celular al colegio por causa de importancia mayor, entregue el celular apagado a secretaría.

5- Nos comprometemos de mantener al tanto a las autoridades institucionales de la marcha de nuestro hijo en esta materia.

………………………………………………………Firma / Aclaración /DNI

ACTA ACUERDO CON LOS PADRES O RESPONSABLES POR EL USO DE LAS REDES SOCIALES

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Anexo II

San Rafael,…… de....................................................................de 20….

Nosotros, ………………………….……………….., DNI ………………………………….., y ………………………………..…………………., DNI …………………………….., padres de ……………………………………………………….., DNI …………………………, alumno de ………………., manifestamos nuestra voluntad de ejercer

nuestros derechos en la educación de nuestros hijos en materia moral. Nos comprometemos a encargarnos de educar a nuestros hijos en los contenidos de Educación Sexual; para lo cual también nos comprometemos a asistir a los talleres o Escuela Para Padres de capacitación para esta materia que brinda el colegio.

Autorizamos a las autoridades del Instituto Isabel La Católica a brindar información general en materia sexual, habiéndonos informado previamente.

………………………………………………………Firma / Aclaración /DNI

COMPROMISO CON LOS PADRES O RESPONSABLES EN MATERIA DE EDUCACIÓN SEXUAL

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Anexo III

San Rafael,……..de.............................de 20…

Nosotros,……………………………………………………..y……………………………………………los padres delniño/a (nombre) , autorizamos y damos

plenoconsentimiento, sin limitación ni reserva, al Colegio Isabel La Católica, para publicar fotografías o videos en los

que aparezca el alumno/a mencionado previamente y/o fotos y/o videos de sus padres y/o abuelos/as en la página web del colegio y/o otras publicaciones del ámbito escolar, mientras participa de actividades durante el proceso educativo dentro de nuestra institución. No habrá ninguna compensación económica por el uso de ninguna fotografía en el momento de publicación o en el futuro.

….……………………………….. …..…………………………….

Firma del Padre Firma de la Madre

Hemos leído y firmado las actas en presencia de la Hna………………………………………………., quien realizó la entrevista.

AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES

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Tel. 2604-409967 – E-mail: sec.isabellacatolica@servidoras.orgExpediente Nº 3401-D-2016-02369

FICHA DE ANTECEDENTE DE SALUD

FICHA ANUAL DE SALUD-AÑO 2021

APELLIDO Y NOMBRE DE LA ESTUDIANTE……………………………………………………....

D.N.I N.º…………………………………..FECHA DE NACIMIENTO………………………………...

DOMICILIO……………………………………………………………………………………………….

TELEFONO FIJO………………………..TELEFONO CELULAR……………………………………..

OBRA SOCIAL………………………….AFILIADO Nº………………………………………………..

NOMBRE DE PADRE……………………………………D.N.I. Nº…………………………………….

TELÉFONO O CELULAR DE CONTACTO……………………………………………………………...

NOMBRE DE MADRE……………………………………D.N.I. Nº……………………………………

RESPONSABLE LEGAL DE LA ESTUDIANTE………………………………D.N.I. Nº……………….

TELÉFONO O CELULAR DE CONTACTO……………………………………………………………

Los abajo firmantes asumen la responsabilidad de informar las condiciones de salud solicitada. Queda notificado que, en caso de emergencias, el estudiante será trasladado al hospital, salvo indicación expresa y por escrito en contrario que deberá adjuntase con la presente ficha. Además, se comprometen a comunicar a la Institución por escrito cualquier modificación posterior a la información declarada en esta ficha. En caso de contestar afirmativamente a alguno de los ítems deberán presentar con la ficha el certificado médico en que se indique diagnóstico, en aquellos casos en que la estudiante “SI” presenta alguna de la situaciones descripta en la ficha, con indicación expresa de las limitaciones de la estudiante para actividades escolares.

En modalidad Educación Especial es obligatorio que la ficha médica se complete por el Profesional Médico de cabecera del estudiante y suscriba con firma y sello la misma.

DGE Sugiere a lo/s padre/s; madre/s o responsable legal de los estudiantes, el control médico anual de los mismo.

……………………………………………………………………… Firma Padre, madre o Responsable legal /

Aclaración / DNI

Fecha de recepción:

Firma del responsable:

Firma del directivo:

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Expediente Nº 3401-D-2016-02369

Antecedentes generales y condiciones de salud Marcar con una cruz en el espacio libreProcesos inflamatorios SI NODiabetes SI NOAfección cardiaca SI NO

Asma SI NOEnfermedades del sistema nervioso SI NOAlergias SI NOCeliaquía SI NOTrastornos de alimentación (bulimia/anorexia) SI NO

Sonambulismo SI NOEpilepsia SI NOPaperas SI NOTos convulsa SI NOHepatitis SI NOSarampión SI NOMononucleosis infecciosa SI NO

Traumatismos: fracturas, esguinces, luxaciones, otros SI NOConvulsiones SI NOOperaciones SI NOPrótesis SI NOMarcapasos SI NOAnafilaxis SI NOTratamiento oncológico SI NO

Condición de embarazo SI NOTratamiento con medicamentos: SI NO

Nombre del medicamento………………………………………………………………………………………..Dosis……………………………………………………………………………………………………………...Frecuencia……………………………………………………………………………………………………...…

Médico para llamar por urgencias (si corresponde): …………………….............................................................

………..………………………………………………..Firma de Padre o Madre o Responsable Legal / Aclaración / DNI

Fecha de recepción:

Firma del responsable:

Firma del directivo:

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