PROPUESTA TECNICA

PROCESO DE SELECCIÓN DE RECEPTOR PRINCIPAL DE LA PROPUESTA NACIONAL EN EL MARCO DEL NUEVO MODELO DE FINANCIAMIENTO DEL FONDO MUNDIAL

POSTOR: CARE PERU

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INTRODUCCIÓN

El presente documento contiene la propuesta técnica que CARE Perú acredita en respuesta a la convocatoria hecha en las Bases Administrativas y Términos de Referencia para la selección del Receptor Principal de la propuesta nacional en el marco del Nuevo Modelo de financiamiento. Esta propuesta nacional, entendemos será presentada en su oportunidad ante el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria.

Un aspecto importante a relevar desde el inicio de la propuesta es la rectoría en la formulación de principios propios de los Programas del Fondo Mundial, sobre los cuales tiene una actitud vigilante permanente: Principio de gestión por desempeño e inversión complementaria. Las directrices del Fondo Mundial y en particular de su Oficina de Inspectoría son bastante explicitas sobre su obligación de cumplimiento.

Son también muy importantes para la entidad postulante la oportunidad para aplicar sus

principios programáticos de promover el empoderamiento, trabajar en sociedad con otros, asegurar y promover la responsabilidad, oponerse a la discriminación, oponerse a la violencia y buscar resultados sostenibles.

Lima, 22 de octubre 2014

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Contenido

Introducción

1. Propuesta de estrategia general

2. Propuesta por líneas programáticas:

2.1. Línea programática Tuberculosis Extremadamente Resistente

2.2. Línea programática de tuberculosis Infantil

2.3. Línea programática de tuberculosis en penales

3. Propuesta por líneas de gestión

3.1. Lineamientos de monitoreo y evaluación del programa3.2. Lineamientos de fortalecimiento de capacidades

3.3. Lineamientos de un plan de sostenibilidad

3.4. Lineamientos de un plan comunicacional del programa

4. Sugestiones sobre el modelo de gestión del programa

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1. Propuesta de estrategia general

1.1. Consideraciones previas

El nuevo modelo de financiamiento que rige actualmente las licitaciones de los programas del Fondo Mundial, es completamente inédito como proceso en el Perú.Con las normas y en las experiencias precedentes, previamente a la selección del Receptor Principal se disponía de la Propuesta de País que incluía una propuesta técnica del programa formulado como tal.

En el nuevo marco, se solicita al candidato a RP una propuesta programática en tres componentes: TB XDR, TB infantil y TB en penales. Para ello, la CONAMUSA y la ESN PyC TB, han proporcionado importantes referentes técnicos.

El candidato a RP está planteando su mirada sobre estos tres ejes temáticos y programáticos, principalmente en base a los referentes técnicos y normativos, así como en base a su experiencia como RP en dos rondas con componentes TB (2 y 5 rondas de los PFM) y a la perspectiva de su equipo técnico formulador. Los demás aspectos solicitados al candidato a RP (Planes de monitoreo y evaluación sostenibilidad, comunicaciones, Fortalecimiento de capacidades etc., también devienen de las mismas fuentes, así como de las demandas especificas de la presente convocatoria.

1.2. Marco de políticas publicas

Los planteamientos se alinean con las políticas públicas internacionales y nacionales vigentes, así como de los instrumentos de políticas públicas (normas, planes, instancias de concertación, etc.) de plena vigencia. A modo recordatorio se listan las siguientes:

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OBJETIVO DEL MILENIO (ODM) 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Meta 6C. Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves

ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS: Reducir sustancialmente la carga mundial de tuberculosis para 2015, en consonancia con los ODM y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis:

– 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990

– 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes)

PLAN ESTRATEGICO MULTISECTORIAL 2010 – 2019: Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el 2019 alcancemos una incidencia de TB pulmonar frotis positivo menor de 40 casos por 100 mil habitantes

ALIANZA INTEGUBERNAMENTAL LIMA RESPIRA VIDA JUNTOS CONTRA LA TUBERCULOSIS Prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad. Meta: disminuir los casos de TB en el quinquenio 2011 – 2015.

PLAN NACIONAL 2013 – 2016: Disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo.

Plan 2013 – 2016: Lima y Callao

Otro hito y referente de la mayor importancia es la Actualización de la Norma Técnica de TB 2013, que regula y dota de pautas y definiciones de actuación en campos tan importantes, tales como:

Actualización de la organización y funciones de la ESN PCT a nivel nacional• Establecimiento de escenarios epidemiológicos por riesgo de transmisión• Notificación obligatoria de la TB• Fortalecimiento de la baciloscopía• Acceso universal a pruebas rápidas• Cobertura del SIS/IAFAS• Fortalecimiento del esquema para TB sensible• Reorganización de los procesos para el inicio del tratamiento de TB resistente• Estandarización del monitoreo del resultado de tratamiento• T erapia Preventiva con isoniacida• Co-infección TB-VIH y co-morbilidades: DM

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• Estrategias para garantizar la adherencia• Manejo programático de la TB-XDR• Componentes de gestión: RRHH, actualización del sistema de información,

financiamiento, etc.• Investigación

1.3. Los resultados de los Programas de TB del Fondo Mundial precedentes

En los últimos años y con el concurso de las propuestas financiadas por el Fondo Mundial (1) para la II y V ronda, el Perú ha desarrollado una respuesta a la Tuberculosis, elevando las condiciones de diagnóstico precoz, así como el acceso a un tratamiento medicamentoso gratuito y eficaz. Además, el Estado ha considerado el financiamiento del tratamiento para la TB MDR, contribuyendo a la mejora de la adherencia y eficacia.

La Octava Ronda del Fondo Mundial busca fortalecer la respuesta nacional para el diagnóstico precoz en población general y de mayor vulnerabilidad para la TB, TB MDR y XDR; mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento integral a la TB MDR y XDR, y apoyo social integral a los pacientes XDR.

La 8 ronda de TB a cargo de PARSALUD y Pathfinder podría estar concluyendo en el curso del año 2015 y será determinante conocer y apalancar sus resultados desde la ESN PC TB y de la nueva ronda TB. En las líneas programáticas planteadas, particularmente TB XDR y TB en penales existen precedentes de avances y logros importantes, así como otros en curso, los cuales deben ser identificados, potenciados en un concepto de mejora continua y principalmente en las intervenciones exitosas, con el propósito de asegurar sus sostenibilidad.

1.3. Enfoque rector de la propuesta

La propuesta se alinea con la actual perspectiva de la respuesta a la TB en el Perú, sustentada por el MINSA a través de la Estrategia Sanitaria para la Prevención y Control de la Tuberculosis, el que se expresa en el enfoque Centrado en las

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Personas Afectadas de TB y en las Determinantes Sociales de la Enfermedad y en el Enfoque Territorial y Multisectorial.

El primer enfoque se esquematiza del siguiente modo:

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Fuente: ESNPCT –V. Alarcón

El enfoque multisectorial y territorial para el control de la TB, se sintetiza en el siguiente cuadro:

MIDISMEF

MIJUSVIVIENDA INEI Gob.

LocalesAsociaciones

Civiles Congreso Cooperantes

Canasta PANTB

Directiva administrativa

Transferencia condicionada a pacientes XDR

Fortalecimientos de los servicios del INPE: Capacitación, suministros , pruebas rápidas

Acceso a programas Techo Propio, Sitio Propio y Mejoramiento de Vivienda

Estudio de riesgo actual de infección :Lima, callao y otras provincias

Lima metropolitana y La Victoria, El Agustino, Ucayali, madre de Dios, Cuzco, Ica.

OATS CONAMUSA Colegio

Médico, Sociedad

Neumológica Sociedad de

Enfermedades Infecciosas.

Comisión de Salud: Anteproyecto de Ley de Tuberculosis

Fortalecimiento de laboratorios

ACMSProyecto LimaEstudio EPINuevas pruebas

de diagnóstico TB resistente.

Nuevas drogas y esquemas

Fuente: ESN PCT-V. Alarcón.

En ambos marcos se pueden encontrar orientaciones bastante definidas sobre dimensiones, procesos estratégicos, actores claves y hasta agendas de intervenciones estratégicas que conforman un piso programático y que están consideradas en las propuestas programáticas.

1.4. Aproximación para la definición del nuevo programa del TB

El programa a desarrollar puede ser tipificado como un programa social sanitario para la respuesta a la tuberculosis, este programa gestionara bienes públicos y semi públicos destinados a poblaciones vulnerables a la TB. Este programa cumple también con algunas

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condiciones sustantivas propias de la gerencia social contemporánea como es la cogestión intersectorial con participación de la sociedad civil y de los propios afectados. Igualmente se empleara herramientas e instrumentos propios de una gerencia social centrada en programas sociales.

En función del marco de políticas y de normativas reseñados anteriormente y considerando las especificaciones establecidas en las bases administrativas del términos de referencia de la convocatoria, se ha delimitado el campo de intervención de la respuesta que contenga la propuesta técnica hacia tres líneas programáticas, siendo estas las siguientes; tuberculosis XDR, TB infantil y TB en penales ; por lo tanto los objetivos que pudieran prever para este programa serán las respuestas que el postulantes considera pertinente para un horizonte temporal de 3 años y en un ámbito de intervención que comprenden las regiones de Lima Callao e Ica.

Los planteamientos y esbozos programáticos que se formulan, asimilarán las orientaciones y requerimientos del Ministerio de Salud definidos para la presente convocatoria, a través de la Estrategia Sanitaria para la Prevención y Control de la TB en el Perú. Igualmente se incorporará los criterios conceptos, estrategias, intervenciones, actores, etc. que han sido probados su validez y logrado su evidencia durante la gestión de CARE PERU como Receptor Principal de 2 programas de TB con financiamiento del Fondo Mundial.

A continuación se esboza una propuesta de objetivos para el programa cuyo desarrollo programático se efectuará cuando se aborden línea por línea posteriormente.

Objetivo 1

Fortalecimiento de la detección, tratamiento y seguimiento de las personas afectadas por TB XDR en Lima, Callao e Ica.

Objetivo 2

El fortalecimiento de las acciones preventivas, de diagnóstico, y tratamiento a personas menores de 19 años afectadas de tuberculosis, en establecimientos del primer nivel de atención, complementando la lucha contra la TB sensible y MDR en el Perú.

Objetivo 3

Reactivación y fortalecimiento de la respuesta a la TB en penales de Lima, Callao e Ica.

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2. Propuesta por líneas programáticas

2.1. Línea programática Tuberculosis Extremadamente Resistente

a. Piso programático:En las Bases Administrativas y Términos de Referencia para la selección del Receptor Principal de la propuesta nacional en el marco del Nuevo Modelo de Financiamiento se establece lo siguiente:

“Actualmente el Estado Peruano provee financiamiento para la detección, diagnóstico y tratamiento institucionalizado de las personas afectadas por TB XDR; este tratamiento incluye medicamentos del 5to. Grupo, los cuales se administran vía oral y endovenosa, esta última a través de la colocación del catéter Porth y su manejo requiere tratamiento institucionalizado y domiciliario de acuerdo al esquema de tratamiento.

A fin de completar el manejo programático de la TB XDR, el MINSA a través de la ESNPCT ha implementado una intervención domiciliaria, la cual a la fecha no forma parte de las actividades financiadas por el Estado, por lo que es necesario completar este financiamiento a través de organismos cooperantes, incluyendo además en ello la mejora de la vivienda para el control de infecciones domiciliarias”.

b. Comprensión de la problemática general

Los indicadores sanitarios sobre TB XDR muestran un crecimiento exponencial y lo limitado de los avances en la respuesta, en particular en ciertos campos. De una manera muy sintética en la siguiente matriz explicita la cadena causal de este daño.

En el Perú se registran un promedio de 26,000 casos nuevos, sin embargo desde el año 2011, se han notificado un promedio de 1,250 casos anuales de pacientes con TB MDR y un promedio de 80 casos anuales de pacientes afectados por TB XDR. La mayor cantidad

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de personas afectadas por TB XDR se concentra en Lima, Callao e Ica, ciudades que reportan el 93% de casos de TB XDR del país.

Es importante resaltar que los avances en el control de la TB en el Perú, son producto del apoyo sostenido del Fondo Global, que desde el año 2003 ha promovido y financiado la lucha contra la TB por un monto de $ 47,759,008 a través de la 2da, 5ta y 8va rondas, de la importancia que el estado peruano le está otorgando a través del presupuesto por resultados, que desde el año 2011 hasta el 2013 ha destinado S/.602, 526.307 para las acciones de prevención y control de la TB, de la participación multisectorial y de la ciudadanía, especialmente de los afectados por TB.

Sin embargo, encontrándonos en la segunda década del siglo XXI y a pesar de contar con medidas de prevención, técnicas de diagnóstico y esquemas de tratamiento eficaces aún no se ha podido controlar la transmisión. En nuestro país se ha identificado que la tuberculosis tiene una vinculación estrecha con los determinantes sociales de la salud: pobreza y exclusión social, nutrición, hacinamiento y vivienda, discriminación y estigma, empleo, educación, servicios de salud y seguridad social .

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Problema principal: Incremento exponencial de los casos de TBXDR en el Perú

Tipo Medio ambiente Estilos de vida o hábitosFactores biológicos:

Enfocado en el pacienteServicios de salud

Causadirecta

1. Contacto con personas afectadas por TB-XDR y TB-MDR.

2. Hacinamiento1

3. Insuficiente ventilación e iluminación natural en los espacios de congregación humana (viviendas, lugares de trabajo, centros de estudio, establecimientos de salud y medios de transporte) (p.e. cerro San Cosme)

4. Mala calidad de aire interior o exterior, presencia de elementos contaminantes (humo, microorganismos, elementos participados, etc.).

1. Insuficiente adherencia al tratamiento MDR (Ej. Toma irregular de medicamentos)

2. Abandono al tratamiento (MDR en riesgo 18%)3. Practica persistente de toser y escupir

secreciones bronquiales contaminadas con BK MDR.

4. Respuesta tardía frente a sintomatología respiratoria

1. Transmisión exitosa de TB MDR y TB XDR primaria de caso índice a persona nueva.

2. Cuadros inmuno supresivos permiten pasar de infección TBMDR/TB XDR a enfermedad (VIH, diabetes mellitus, malnutrición, etc.)

1. Tratamiento administrado no guarda correspondencia con el patrón de sensibilidad.

2. Insuficiente calidad de servicios (calidad técnica y calidad percibida) para la atención de la persona afectada por TB-MDR y TB-XDR en aspectos preventivos y recuperativos.

Causa indirecta

1. Alta densidad poblacional y pobreza, que afectan particularmente a las poblaciones migrantes de zonas rurales hacia la costa (Ej. Huancavelica – Ica).

2. Presencia de áreas de elevado riesgo de transmisión (AERTB) caracterizadas por: pobreza.

3. Exclusión social: pobreza o pobreza extrema, desempleo o empleo informal y mal remunerado, alimentación inadecuada migración rural-urbana (hacer argumentación).

1. Insuficiente apoyo del entorno familiar, social y laboral.

2. Alto índice de violencia familiar.3. Consumo de sustancias psicoactivas sobre

todo en población con mayor riesgo social (desarraigados de sus hogares, en condición de calle)

4. Existencia de carga familiar demanda permanente actividad para generar ingresos.

1. Circulación de cepas que han adquirido resistencia primaria a causa del abandono de los tratamientos.

2. Presencia de RAFAS (reacciones adversas a fármacos antituberculosos)

3. Personas con enfermedades inmunosupresoras son concurrentes habituales a los establecimientos de salud por lo que están mas expuestos a la TBMDR/TBXDR

1. Demora en la determinación del patrón de sensibilidad del afectado (mediante prueba de laboratorio) que permita prescribir el tratamiento adecuado.

2. Deficiencias en: (i) Interacción paciente-proveedor, (ii) procesos de atención (incluido acceso a medicamentos), (iii) gestión programática y (iv) infraestructura y equipos.

3. Insuficiente acceso de educación en salud con criterios de interculturalidad.

4. Alta tasa de transmisión nosocomial de TB afecta la actitud de proveedores de servicios hacia los afectados.

5. Falta de evidencia científica sobre la efectividad de las estrategias implementadas en la prevención y control de la TB.

Fuente: ES PC TB.2009

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c. Consideraciones para determinar el contenido de la línea programática

El espectro de causas directas e indirectas son variadas y complejas; bastante de ellas han sido atendidas con los programas del Fondo Mundial componente TB, precedentes y actual, así como por la propia respuesta del Estado Peruano (PPR, norma técnica actualizada, etc.). Ello implica discernir y elegir algunas dimensiones y áreas problemas sobre cuyas variables sea pertinente intervenir, particularmente considerando el principio del FM sobre el rol complementario de sus recursos financieros. Desde un punto de vista gerencial se deben abordar las causas sobre las cuales el programa y sus actores institucionales puedan tener control.

Las respuestas selectivas a las causas priorizadas, se expresan en la matriz de programación que luego se detalla. Su materialización están condicionadas a:

Mantener el compromiso político de lucha contra la TB a través de la detección precoz de sus formas resistentes. Conforme a la propuesta, los logros en torno a los objetivos demandan contar con laboratorios con condiciones de bioseguridad según la normativa, equipamiento e insumos para pruebas rápidas, recursos humanos capacitados. Ello implicará la organización y funcionamiento efectivo de la red de laboratorios para procesar las pruebas rápidas de los EESS de Lima, Callao e Ica. Es muy importante para Ica contar con un laboratorio de adecuado nivel.

El MINSA acentué su liderazgo y capacidad de articulación del conjunto de instituciones sanitarias que manejan pacientes XDR.

Se mantenga el abastecimiento de drogas del 5 grupo y médicos y enfermeras con criterios unificados para evaluación de casos de TB XDR.

Enfermeras capacitadas para brindar cuidado integral a nivel domiciliario. Asegurar la disponibilidad de salas de aislamiento con medidas de bioseguridad

adecuadas en hospitales. Insumos y materiales para la instalación del catéter port. Acceso a atenciones por equipo multidisciplinario y de especialidades que requieren los

pacientes durante el tratamiento. Los sectores MIDIS, MIJUS, MINEDU, Mujer y Poblaciones Vulnerables, MINTRA,

gobiernos regionales y locales incluyen en sus agendas institucionales acciones para la prevención y control de TB, particularmente los pacientes XDR y sus familiares, quienes previa evaluación social reciben el apoyo alimentario y acondicionamiento de sus viviendas para disminuir el riesgo de transmisión de TB a nivel intradomiciliario. En las instancias públicas más locales se debe propiciar que los pacientes recuperados o un familiar directo responsable accedan a programas de capacitación, empleo temporal, etc. Que les genere ingresos monetarios.

d. Propuesta de Objetivos

Objetivo general

Fortalecimiento de la detección, tratamiento y seguimiento de las personas afectadas por TB XDR en Lima, Callao e Ica.

Objetivos específicos

Objetivo 1: Diagnóstico precoz de la TB XDR

Objetivo 2: Tratamiento integral a las personas afectadas por TB XDR.

F. Propuesta de programa de actividades

Actividades Descripción

Relacionadas con el objetivo1

Actividad 1Fortalecer la organización de la Red de Laboratorios referenciales para el diagnóstico de TB XDR

– Realizar reuniones técnicas descentralizadas con los responsables de Laboratorio referencial y laboratorios locales de las instituciones del sistema de salud.

– Establecer el sistema de transporte de muestras de los EESS a los laboratorios referenciales.

–Mejorar el acceso de los EESS al registro y reportes en el sistema NETLAB.

Actividad 2 Fortalecer la baciloscopía e implementar la microscopía LED

– Elaborar expedientes para la adquisición de microscopios LED en los EESS con altas de tasas de morbilidad por TB.

– Capacitar a los responsables de laboratorio de TB en bacteriología de la TB, bioseguridad-control de infecciones, control de calidad y manejo de cabinas de bioseguridad.

– Realizar el control de calidad de las baciloscopias de los EESS del sistema de salud.

– Realizar las certificaciones de las cabinas de flujo laminar a los EESS del sistema de salud.

–Elaborar expediente técnico para proyecto de inversión de laboratorio de nivel de bioseguridad III para pruebas moleculares Genotype.

Relacionadas con el Objetivo 2Actividad 1 Incrementar el acceso de medicamentos del grupo cinco para los EESS del sistema de salud que manejan pacientes TB XDR.

Es menester evaluar previamente la pertinencia de aportar medicamentos con recursos del FM. Hay una previsión presupuestal.

Actividad 2 Fortalecer las Unidades Especializadas de TB (UNET)

–Organizar el proceso de admisión a UNETs en las instituciones del Sistema de Salud

–Realizar reuniones Técnicas con las instituciones de salud que atienden pacientes TBXDR

–Capacitar al equipo multidisciplinario para el manejo intrahospitalario del paciente TBXDR

–Elaborar expedientes técnicos para proyecto de inversión de salas de aislamiento con condiciones de bioseguridad para el internamiento de pacientes TBXDR.

Actividad 3 Fortalecer la adherencia al tratamiento antituberculoso y el acceso a los servicios de salud de Pacientes con TBXDR

– Capacitar a profesionales de enfermería en el cuidado de enfermería y administración de tratamiento directamente observado a pacientes con diagnóstico TBXDR a nivel intradomiciliario.

– Brindar administración de DOTs y educación para la salud a nivel intradomiciliario a pacientes TBXDR.

– Capacitar a promotores de salud en medidas de control de infecciones por TB a nivel intradomiciliario.

– Realizar el seguimiento y supervisión de las medidas de control de infecciones por TB y del acondicionamiento de las viviendas para evitar la transmisión.

–Brindar facilidades a los pacientes TBXDR y a sus contactos a los servicios de salud durante el periodo de tratamiento.

Actividad 4 Brindar apoyo social al paciente con TBXDR

– Fortalecer la articulación de la ESPCT con los programas sociales del gobierno central y de los gobiernos locales a fin de acceder a beneficios para los pacientes TBXDR.

– Brindar apoyo para acondicionar la vivienda del paciente con TBXDR

– Facilitar el acceso a los programas de capacitación e inserción laboral de los pacientes con TBXDR curados y/o familiar directo.

– Brindar administración de DOTs y educación para la salud a nivel intradomiciliario a pacientes TBXDR.

– Realizar acciones de abogacía para incrementar la calidad y cantidad de productos de la canasta PANTB a pacientes con TBXDR.

–Realizar acciones de abogacía con los gobiernos regionales y locales para la implementación de albergues para pacientes TBXDR que carecen de una red de apoyo social.

2.2.Línea programática de tuberculosis Infantil

a. Piso programático

En las Bases Administrativas y Términos de Referencia para la selección del Receptor Principal de la propuesta nacional en el marco del Nuevo Modelo de Financiamiento se establece lo siguiente:

“Actualmente el manejo de los casos de TB infantil se realiza principalmente en Institutos y hospitales, habiéndose centralizado su diagnóstico y tratamiento en estos EESS debido a la carencia de recurso humano profesional capacitado para ello. Pero debido a que el número de casos de TB infantil se viene incrementando año tras año, el MINSA a través de la ESNPCT requiere fortalecer los servicios de salud y las competencias del personal médico del primer nivel para ampliar la oferta de servicios. Es necesario señalar que el diagnóstico de TB infantil es más complejo y ello involucra que se requiera con más frecuencia los servicios de rayos X, lo que es en sí una carencia en los EESS de primer nivel”.

b. Comprensión de la problemática general

Durante el año 2013, se presentó 3224 casos de tuberculosis en personas menores de 17 años, lo que representa aproximadamente el 13.3% de la morbilidad total. En el año 2012, se reportó 2182 casos lo que representó 8.7% de la morbilidad total para ese año. Como puede observarse de un año a otro se incrementó 1042 casos;

Por la organización del sistema de salud en el Perú, la mayoría de los casos de tuberculosis infantil son diagnosticados en hospitales especializados, sin embargo existe baja accesibilidad a dichos establecimientos, por lo que podrían existir más casos de tuberculosis infantil no diagnosticados. La tuberculosis infantil, tiene como fuente de contagio a los adultos con tuberculosis, quienes son diagnosticados y tratados principalmente en los establecimientos de salud del PNA, siendo estos espacios donde se da la mayor exposición al bacilo de la tuberculosis, sin embargo y contradictoriamente el diagnóstico de tuberculosis infantil es bajo en estos establecimientos de salud, inclusive no se tiene un estimado claro de la proporción de casos de tuberculosis infantil no diagnosticados.

La tuberculosis infantil es de difícil diagnóstico, y requiere de una evaluación compleja que incluye aspectos epidemiológicos, clínicos, bacteriológicos, histopatológicos, inmunológicos y diagnóstico por imágenes, que requiere de profesionales médicos entrenados y capacidad instalada adecuada, los cuales no están disponibles en los establecimientos del PNA.

Los documentos normativos y la base legal vigente, los programas y planes reconocen la importancia de la lucha contra la tuberculosis y también la trascendencia y complejidad del abordaje de la tuberculosis infantil. Asimismo, reconocen la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención elevando la capacidad resolutiva de los servicios y redimensionando la demanda hospitalaria.

El Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú (PEM-TB) 2010 -2019, la Alianza Multisectorial e Intergubernamental "Lima Respira Vida, Juntos contra la Tuberculosis", del año 2011 e inclusive los programas del Fondo Mundial en sus II, V y VIII rondas que tienen el componente TB y el mismo PPR TB/VIH, en términos de orientación de política o programáticamente no se focalizan explícitamente en la tuberculosis infantil; por lo que es importante dar la prioridad efectiva en esta oportunidad, en regiones de alto riesgo como Lima, Callao e Ica, en las que se concentran aproximadamente el 60% de la morbilidad total..

c. Propuesta de ámbito de intervención:

Se priorizaran a los establecimientos de salud del primer nivel de atención de más alta carga de tuberculosis. En el siguiente cuadro se presenta el número de establecimientos considerados por cada región.

d. Objetivo General:

El fortalecimiento de las acciones preventivas, de diagnóstico, y tratamiento a personas menores de 19 años afectadas de tuberculosis, en establecimientos del primer nivel de atención, complementando la lucha contra la TB sensible y MDR en el Perú.

e. Objetivos Específicos:

Fortalecimiento de acciones selectivas de prevención de TB en niños menores de 15 años, en el primer nivel de atención.

Fortalecimiento de acciones selectivas para el diagnóstico de TB en niños menores de 15 años, en el primer nivel de atención..

Desarrollo de investigaciones operativas y proyectos de mejora, en el tamizaje y diagnóstico de tuberculosis infantil, en el primer nivel de atención.

RegiónN° de Establecimientos a intervenir

Lima 41

Callao 8

Ica 14

Total 63

f. Programación de actividades

Naturaleza Actividad Meta

Estudios– Estudio de línea de base sobre tuberculosis infantil en

las regiones priorizadas, estratificado a nivel de establecimientos de alta carga de tuberculosis infantil 01

Desarrollo de capacidades

– Programa de formación de médicos consultores en tuberculosis infantil para los establecimientos del PNA priorizados.

01

– Programa de capacitación en la prevención de TB en niños, dirigido al personal de salud de los establecimientos del PNA priorizados 01

– Programa de capacitación en la detección y diagnóstico de TB perinatal, dirigido al personal profesional de salud de los establecimientos del PNA I - 4 priorizados 01

– Programa de capacitación en investigación operativa, dirigido al personal profesional de salud de los establecimientos del PNA.

01

Prevención y detección

– Programa de prevención y detección precoz de TB en contactos menores de 5 años.

01

– Programa de prevención y detección precoz de TB en contactos de 5 a 19 años.

01

Equipamiento

– Programa de fortalecimiento del laboratorio en establecimientos del primer nivel de atención priorizados.

01

– Programa de Implementación y/o fortalecimiento de servicio del diagnóstico por imágenes en establecimientos del primer nivel de atención priorizados.

01

Investigación y financiamiento de iniciativas

– Fondo concursable para investigación operativa en el tamizaje y diagnóstico de tuberculosis infantil en los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

01

– Fondo concursable para proyectos de mejora en el tamizaje y diagnóstico de tuberculosis infantil en los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

01

Evaluación– Taller de evaluación operacional y epidemiológica, de

tuberculosis infantil en las regiones priorizadas.01

2.3.Línea programática de abordaje de la tuberculosis en penales

a. Piso programático

En las Bases Administrativas y Términos de Referencia para la selección del Receptor Principal de la propuesta nacional en el marco del Nuevo Modelo de Financiamiento se establece lo siguiente:

La tasa de morbilidad en los establecimientos penitenciarios alcanza los 2,532.7 casos por 100,000 habitantes debido al hacinamiento actual. Los casos de TB MDR se han incrementado en los últimos años (75, 89 y 139 entre los años 2011, 2012 y 2013 respectivamente.

Es necesario implementar estrategias que permitan disminuir estas cifras y mejorar la situación de salud dentro de los penales. En el Programa Presupuestal N° 016 TB-VIH existe un producto denominado “Tratamiento de casos de personas privadas de su libertad”, e l c u a l t o d a v í a n o s e p u e d e p o n e r e n v a l o r p o r c u a n t o los establecimiento de salud del INPE requieren previamente cubrir un proceso de categorización y posterior asignación de Código del Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES), condición dada por el Ministerio de Economía y Finanzas para poder asignar presupuesto como parte del Programa Presupuestal 016 TB- VIH.

b. Comprensión de la problemática generalLa experiencia de abordaje de la TB en penales desde la 2 ronda de los programas del Fondo mundial reveló la alta complejidad de su problemática y de su afrontamiento. Hay la necesidad de articular analíticamente y en las soluciones dimensiones mesoestructurales como las políticas sanitarias en penales, infraestructura y equipamiento, articulación del subsistema de salud en los penales con el sistema nacional de salud, transitando hacia los sistema de gestión sanitario en los penales (RRHH, Desarrollo de capacidades, planificación, administración, medicamentos, etc.)

“Los centros penitenciarios son: reservorios de Tb; reciben Tb; concentran Tb; empeoran la enfermedad al no proveer adecuada búsqueda de casos y tratamiento; crean resistencia por los tratamientos erráticos o no supervisados; diseminan la enfermedad entre la población más vulnerable a la infección; y exportan Tb a través de visitas y otros contactos”2.

Para una mejor comprensión de un abordaje que incluya un nivel meso estructural, a continuación se visualiza la aplicación de esta aproximación para el caso del establecimiento penal de Lurigancho:

2 “Guía para el control de la tuberculosis en poblaciones privadas de libertad en América Latina y El Caribe”, pág. 18 - OPS Octubre 2008.

:

c. Objetivo general

Reactivación y fortalecimiento de la respuesta a la TB en penales en Lima, Callao e Ica.

d. Ámbito

La propuesta territorialmente se localizará en los penales con la mayor carga de morbilidad, siendo tales: SJL, Huaral, Cañete, Castro Castro, Huacho, Ancón I y Ancón II, Callao e Ica. Debe incluir intervenciones que cubran mínimo los siguientes aspectos:

Componente Intervención estratégica Descripción

Incidencia pública

Incidencia técnica y política del MIJUS –INPE ante el MINSA para lograr la categorización de los servicios médicos de los penales como establecimiento de salud y la inscripción y obtención de código de registro en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.

Consultoría de soporte a MIJUS –INPE

Incidencia técnica y política del MIJUS –INPE, MINSA y CONAMUSA ante el Ministerio de Economía y finanzas para que asigne recursos presupuestales al producto “Tratamiento de casos de personas privadas de su libertad” del programa presupuestal Nª 116 TB/VIH

Consultoría de soporte al MIJUS –INPE, MINSA y CONAMUSA

Incidencia técnica y política MIJUS –INPE, MINSA y CONAMUSA ante el sector privado y cooperación bilateral para generar un proyecto en asocio publico privado para la construcción y equipamiento de un establecimiento o la ampliación de uno existente como centro de referencia para PPL PATB Resistentes.

Consultoría para Identificación de cooperantes y miembros de probables asocio público – privado.

Participación de PAT en la respuesta a la TB en penales

Reactivación o renovación, capacitación y empoderamiento de promotores de salud en penales creando estímulos de redención de penas.

Capacitación desde la perspectiva de ACMS.

Capacitación a Personal de Salud

Fortalecimiento de capacidades para la mejor gestión de la norma técnica actualizada de TB y de intervenciones de prevención y control específicamente en penales.

Médicos, odontólogos, enfermeras, obstetras, técnicos de laboratorio, técnicos de enfermería, tecnólogos médicos en laboratorio, en radiología, biólogos, nutricionistas, psicólogos y trabajadoras sociales.Aproximadamente 200.

Desarrollo de capacidades de gestión de sistemas de salud penitenciarios

14 Directores

Instalaciones y equipamiento

Dotación de equipos de rayos X a establecimientos sanitarios de penales.

Equipos de rayos X ambulatorio (US. 30,000.00)Equipos de rayos X fijo (US 30,000.00)

Adecuación de instalaciones para el funcionamiento del servicio

Módulo de adecuación para 5 servicios médicos en penales.

Pre inversión Estudios de pre inversión para Centro de referencia de PATB Resistentes)

Contratación de consultoría para elaboración de perfil y expediente técnico

ACMS en penales

Acciones de IEC para personas que ingresan a penales, personas que visitan los penales, personal que labora en los penales y personal que egresa de los penales

Intervenciones multimedia de IEC con enfoque de educación de adultos en circunstancias especialmente difíciles. Uso de recursos sencillos y breves

Investigación operativa

Estudios rápidos orientados a comprender una problemática o evaluar la efectividad de una medida sanitaria, social o de otra naturaleza

Problemas específicos sanitarios o de determinantes sociales

Abordaje del problemas de hacinamiento en relación a la TB

Acciones para afrontar el hacinamiento con medidas personales, de bioseguridad y administrativas. Énfasisen promoción y aplicación de medidas prácticas de ventilación cruzada e iluminación naturales

Gestión de planes de prevención y abordaje primario de hacinamiento penitenciario

Normas técnicas

Normas técnicas especificas para prisiones (N° de SR, N° de contactos, personal especifico para TDO, personal para manejo de TBC-MDR y XDR),interrelación con las redes o micro redes de salud

Consultoría para la formulación y validación

Acceso a servicios prestacionales y de identidad

Implementación del AUS/SIS en todos los aspectos vinculados con la respectiva estrategia, acceso a RENIEC por el tema del DNI y su demanda en los servicios de salud externos.

Campañas de orientación e inscripción en coordinación con las instancias correspondientes.

3. Propuesta por líneas de gestión

3.1.Lineamientos de monitoreo y evaluación del programa

a. Principios rectores generales

El sistema de monitoreo y evaluación es un componente clave del financiamiento basado en el desempeño. A través del MyE se pueden medir los resultados programáticos a todos los niveles (impacto, efecto, resultado, proceso y entrada) a fin de establecer la base para la responsabilidad y una toma de decisiones informada en el ámbito de políticas y de programas.

Todos los acuerdos de subvención del Fondo Mundial incluyen un marco para el desempeño, un documento legal a través del cual la organización receptora y el Fondo Mundial acuerdan de forma conjunta los indicadores que se van a utilizar y las metas que se van a lograr para demostrar el desempeño y, por consiguiente, garantizar la continuación del financiamiento.

El plan de MyE es un documento esencial para un país, ya que describe cómo debe funcionar el sistema de MyE. Debe ir acompañado de un plan de trabajo anual con costos, que describa las actividades de MyE previstas para cada año, incluyendo las medidas de fortalecimiento para mejorar el sistema de MyE detectadas a través del propio sistema o de las evaluaciones de la calidad de los datos. Además es un documento exigido por el Fondo Mundial, ya que proporciona la información justificativa para los indicadores incluidos en el marco de desempeño y para el sistema de MyE que genera los resultados enviados al Fondo Mundial.

El sistema de MyE debería permitir que los datos sean recopilados, procesados y transformados en información estratégica (IE), a fin de posibilitar una toma de decisiones informada en todos los ámbitos: local, nacional y mundial. Sobre la base del principio de financiamiento basado en el desempeño, el Fondo Mundial utiliza la información facilitada por los países para demostrar que el dinero recaudado se invierte en alcanzar las metas establecidas, así como para decidir la continuación del financiamiento de cada subvención. La figura 1 siguiente ilustra los vínculos entre el plan de MyE, el sistema de MyE y la utilización de la información a los distintos niveles.

b. Instrumentos del monitoreoPara los programas del Fondo Mundial en el Perú, son cinco los instrumentos para realizar el monitoreo:

El Marco de Desempeño / Performance Framework (PF), antes denominado Tabla de Indicadores Clave -TIC-, contiene una selección de indicadores de cobertura, efecto e impacto que dan cuenta de las metas trimestrales, semestrales, y anuales por cada uno de los objetivos que forman parte de los programas, establecidas por cada país como compromiso contractual con el Fondo Mundial.

Matriz de indicadores y Fichas Técnicas. La matriz de indicadores contiene una descripción detallada de cada uno de los indicadores contenidos en la TIC: código, nombre del indicador, definición, fuente de información, medio de verificación, cálculo, reporte emitido, frecuencia,

responsables y supuestos. Las Fichas Técnicas, son elaboradas para cada uno de los indicadores y complementan lo descrito en la matriz, incorporando lo siguiente: justificación, limitaciones, flujo y control de calidad.

Plan operativo o Plan de actividades, contiene una lista detallada de las actividades de cada objetivo de los programas, así como las metas, la temporalidad de la actividad y los responsables de su ejecución; y permite el seguimiento de las acciones implementadas por los SR.

Sistema Gerencial de Proyectos -SGP-, herramienta de gestión que permite el seguimiento oportuno de las actividades, la identificación de las alertas tempranas, así como la toma de decisiones en los diferentes niveles (Sub Receptor, Receptor Principal y Contrapartes técnico-sectoriales. Este software es alimentado por los SR con información mensual y permite obtener reportes para los informes trimestrales; permitiendo el seguimiento de los Planes Operativos. Su acceso es vía internet.

Calendario de Actividades, herramienta fundamental para la programación de las supervisiones. Permite visibilizar las actividades realizadas por los diferentes objetivos según la DISA/DIRESA en la que se llevan a cabo y detectar oportunamente la presencia de dos o más objetivos en un mismo lugar y/o un mismo público meta. Es alimentado por los Sub Receptores con la programación de las actividades a desarrollar día a día.

c. La evaluación es un proceso que permite examinar si la ejecución de un programa o proyecto ha conducido al logro de los objetivos y si se han producido los resultados esperados o impactos. Determina la pertinencia y eficacia de actividades y productos para generar los efectos e impactos previstos.

En el documento citado, el Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria señala que:

“La evaluación es la evaluación periódica del cambio en los resultados relacionados con la intervención del programa o proyecto. En otras palabras, la evaluación intenta vincular un producto o resultado directamente a una intervención, luego de transcurrido un período de tiempo. La evaluación ayuda a los gerentes de programas o proyectos a determinar el valor o la significación de un programa o proyecto específico. Las evaluaciones de eficacia en función de los costos y de costo-beneficio son útiles para determinar el valor agregado de un programa o proyecto en particular. Además, la evaluación también debe relacionar los resultados de un proyecto o de un programa con las tendencias nacionales más extensas en cuanto a comportamiento y otros resultados, y el impacto de las enfermedades”3.

Por otro lado, según los lineamientos del Fondo Mundial4, el MyE está relacionado con el principio de la gerencia por resultados, que se traduce en el Financiamiento Basado en Desempeño (FBD). El FBD efectivo significa que los fondos se invierten donde el mayor impacto en TB, VIH o Malaria se pueden lograr; los receptores de la subvención tienen un gran incentivo para enfocarse en resultados e implementación oportuna; de tal manera que permita identificar lo que funciona en

3 Op. cit. Pág. 114 M&E Manual –Module 1, 2008, pág. 3

un programa en particular para reproducirlo prontamente y expandirlo a mayor escala (aprendizaje de los resultados).

Asimismo, con el fin de optimizar el sistema de monitoreo y evaluación, así como la calidad de la información que este genera y utiliza para cumplir con sus objetivos, se establecen los siguientes procesos:

Autoevaluación del Sistema de Monitoreo y Evaluación.Revisión de la calidad de los datos a través de la verificación in situ de los reportes emitidos de

las actividades realizadas; proceso que se inicia desde la verificación por parte de los Sub Receptores de los documentos fuente, así como la asistencia técnica brindada a quienes generan la información. Por su lado, el RP verifica y analiza la información generada por el SR y/o Contrapartes técnico-sectoriales, para elaborar el Informe semestral que es enviado al Fondo Mundial a través del ALF. El Agente Local del Fondo, a su vez, verifica la información generada por el RP antes de su envío al Fondo Mundial.

d. Subsistemas de información

Como parte de la implementación de los Programas del Fondo Mundial en el país, se han fortalecido e implementado algunos sub-sistemas de información, reforzando las capacidades técnicas y financiando actividades que permitirán recolectar información para el monitoreo mensual, trimestral y anual de los Programas:

Sistema de Monitoreo y Evaluación Integral de Indicadores – SMEii. Sistema de Información de Salud para el INPE. Sistema de Monitoreo y Evaluación de Expedientes de pacientes TB MDR – SMEPT. Mejoras al Sistema Gerencial de Proyectos de CARE Perú - SGP (se adaptó el software

institucional de monitoreo y evaluación de CARE Perú a la estructura y necesidades de los Programas VIH y TB de los Programas del Fondo Mundial).

Calendario de actividades. Base de Datos de Personal de Salud Capacitado. Base de Datos de Proveedores de Servicio Capacitados.

Habría que evaluar cuales están vigentes y sus posibilidades de reactivación o continuidad de empleo.

e. Propuesta de programación de actividades

ACTIVIDAD META RESPONSABLEFormulación del marco de desempeño Ficha técnica de cada

indicadorRP/SR/MINSA

MIJUS-INPEMIDISMLM

MONITOREO: MECANISMOS E INSTRUMENTOS

1. Informes mensuales de avance del RP 36

2. Informes mensuales de avance de SR 36 SR

3. Informes semestrales de avance del RP 6

4. Informes semestrales de avance de SR 6 SR

5. Reuniones de retroalimentación trimestral

12 SR - RP

6. Reuniones de retroalimentación semestral

6 SR - RP

7. Informe de monitoreo programático y financiero.

6 SR - RP

EVALUACIÓN: MECANISMOS E INSTRUMENTOS

1. Línea de base de los indicadores clave 01 RP/CONAMUSA

2. Evaluación anual RP 02 RP

3. Evaluación anual SR 02 RP/SR

4. Evaluación de medio término Programa 01 RP

5. Evaluación final 01 RP/CONAMUSAGESTION DEL CONOCIMIENTO

1. Investigaciones operativas sanitarias 5 RP/MINSA

2. Investigaciones operativas de determinantes sociales

5 RP/MINSA

3. Estudios de costo efectividad de intervenciones claves exitosas

6 RP

4. Sistematizaciones de experiencias de los objetivos

2 SR

5. Sistematización final de la experiencia del Programa

1 RP

3.2.Lineamientos de fortalecimiento de capacidades

a. El Sistema de Gestión de las intervenciones de Capacitación

CARE Perú durante la VI ronda de los PFM, logró formular y gestionar, a partir de su experiencia precedente, un Sistema de Gestión de las intervenciones de Capacitación de los Programas de V y VI Ronda del Fondo Mundial en el Perú – SIGEAC, que con los ajustes necesarios se pondrían en vigencia para la presente ronda.

Como referente se consigna los aspectos centrales de este sistema:

1. Características generales del proceso de capacitación a. Sujetos de la capacitaciónb. Ejes temáticos según rondas y componentesc. Intervenciones típicas de capacitaciónd. Estándares de calidad para procesos d capacitación

2. Roles y funciones del RP en la gestión técnico pedagógica a. De la revisión y aprobación de los planes de actividades de capacitaciónb. Del seguimiento a la capacitaciónc. De la evaluación

3. Sostenibilidad y transferencia de las intervenciones de capacitacióna. Estrategia de consolidación de aprendizajesb. Estrategia de sostenibilidad y transferencia.

4. Aspectos especiales de monitoreo y evaluacióna. Control de la información registradab. Evaluación de desempeño de Subreceptores desde la dimensión de capacitación.

5. Aspectos administrativos financieros que se aplican a las tareas, subactividades y actividades de capacitación

6. Aportes del sistema de monitoreo programático y financiero

b. Características claves del sistema

Sujetos de la capacitación por objetivos

En una visión panorámica se identifican los siguientes:

Línea programática Publico objetivo

TBXDR

– Personal de salud – Profesionales de la salud – PATB MDR/XDR– Personal de MIDIS – Personal de Municipios que administran canasta PANTB– Familiares de PATBXDR– Representantes de OSB– Representantes de OATS– Representantes de GR y GL

TB infantil

– Personal de salud – Profesionales de la salud – PATS– Representantes de OSB– Representantes de OATS– Representantes de GR y GL– Personal de Municipios que administran canasta PANTB– Familiares de niños y adolescentes PATB

TB en PPL

– Personal de salud INPE– Personal del INPE– PATB MDR/XDR– Personas que visitas a PPL– Personal de MIDIS

c. Modalidades y niveles de capacitación

Las modalidades típicas son: cursos, talleres, capacitación en servicios, pasantías, reuniones de sensibilización, reuniones técnicas, capacitación virtual.

Los niveles de capacitación: Nivel avanzado o de especialización, Nivel intermedio o de actualización y Nivel básico o de formación.

d. Criterios de calidad en el sector salud, educación y ámbito comunitario

Esquemáticamente son los siguientes:

Público Duración Asistencia valida

Nota aprobatoria

Satisfacción de usuario

Sector saludTalleres dos días / 16 horas

85%

= 0 + de 14

85%Sector educación = 0 +

de 11Sector comunitario

e. Mecanismos de seguimiento y control según procesos de capacitación

El siguiente cuadro da cuenta por etapa, dimensión, mecanismo e instancia

ActividadResponsable

RP SR1. Formulación, aprobación de plan de capacitación del RP por líneas

programáticas y líneas de gestiónX

2. Formulación, aprobación de plan de capacitación del los Sub Receptores.

x X

3. Capacitación sobre el sistema Integrado de Gestión de las intervenciones de capacitación

X

4. Taller de Metodologías de Capacitación para públicos espéciales. X

5. Monitoreo de los procesos de capacitación x X

6. Plan de capacitación línea Programática TBXDR X

7. Plan de capacitación línea Programática TB Infantil X

8. Plan de capacitación línea Programática TB Penales X

9. Evaluación de los procesos de capacitación responsabilidad del RP x

10. Evaluación de los procesos de capacitación responsabilidad del RPX

f. Algunos resultados previsibles de las intervenciones de capacitación

Cambios significativos en los aspectos cognitivos, procedimentales actitudinales y comportamentales

Desarrollos regulativos eficientes: Lineamientos de capacitación Desarrollo de estrategias metodológicas adecuadas Desarrollo de relacionamientos efectivos con otros prestadores

Programación de fortalecimiento de capacidades.

g. Propuesta de programación general de actividades

Etapa del proceso de capacitación

Dimensión específica

Mecanismo de seguimiento y de control Instancia

POA Plan de capacitación

Datos básicos del POA –hipótesis presupuestal

Revisión y aprobación MCP, ALF y FM

Diseño y aprobación

Plan de capacitación; diseño metodológico, materiales educativos, etc.

Revisión y aporte. Aprobación.

Contrapartes técnicas sectoriales.CACRP

Implementación

Criterios de calidad según sectores:Salud, educación y Comunidades

Generación de información

Asistencia, pruebas de entrada – salida; encuesta de satisfacción de usuarios.

Control de documentación presentada: control de personas

SR- Consultores- Contrapartes técnicas.

Post capacitación

Post capacitación Supervisión

conjunta Fichas de monitoreo

Equipos multidisciplinarios y multi representativos

Evaluación

Evaluación de procesos

Evaluación de logros

Estudios de CAP Sistematizaciones Evaluación intermedia Evaluación Final Investigación operativa

SRRP

3.3. Lineamientos de sostenibilidad

a. Definiciones básicas

Sostenibilidad

Es la capacidad de un proyecto o programa en proceso de implementación o concluido de mantener en un período prolongado de tiempo, el flujo de beneficios que forman parte de sus objetivos de intervención.

Certeza que los efectos y resultados de un proyecto continuarán después de su conclusión. También se denomina "viabilidad" o "perdurabilidad. (cfr. PMI –book 2007)

¿Cómo se demuestra la sostenibilidad?

Sintetizando los hallazgos encontrados en la literatura especializada, se lista lo siguiente:

Los productos del proyecto, sean bienes o servicios se mantienen en el interés del prestador y del consumidor o usuario.

Disponiendo de una institucionalidad pública y/o privada en la que se inserten los bienes y servicios generados por el proyecto. La institucionalidad se evidencia cuando se cuenta con: Rectoría legal y legítima para conducir y/o gestionar los procesos. Recursos humanos con competencias apropiadas encargados de la continuidad en la

generación de bienes y/o servicios.

Formalización, normalización que regulen la continuación del servicio y la integración de los actores, procesos y de sus resultados en el sistema de gestión de la organización (estrategias, programas, planes, etc.).

Recursos financieros para la inversión, operación y mantenimiento del servicio. Planes de gestión públicos y/o privados que asuman los bienes y servicios prestados por el

proyecto.

Diseminando las experiencias exitosas. Buscando aliados que puedan influir en lo político y en lo financiero (entidades de cooperación,

universidades, organizaciones de la sociedad civil). Vigilancia ciudadana y social de la sostenibilidad de los proyectos.También es clave demostrar la capacidad técnica y política del ejecutor del proyecto para lograr los resultados enunciados anteriormente.

La constante para operacionalizar las dimensiones de este concepto han sido las categorías de sostenibilidad social, sostenibilidad técnica y sostenibilidad económica; sin embargo para efectos de una mejor comprensión e instrumentación y poniendo en valor la experiencia de CARE Perú como RP en varias rondas del PFM, se proponen los siguientes criterios:

Institucionalización Coordinación interinstitucional e intrainstitucional

Sostenibilidad en relación con los Planes y Políticas

Sostenibilidad de la estrategia y metodología de Intervención

Sostenibilidad de los Aprendizajes

Participación y apropiación del proyecto por los beneficiarios.

(Cfr. Manual de Formulación de Proyectos de Cooperación Técnica Internacional – Acción Social Gobierno de Colombia, Bogotá, setiembre 2008. Páginas 20 y sgtes).

De este conjunto de criterios, el de institucionalización es el menos conocido por ello se alcanza algunas precisiones sobre su significado y alcance.

DEFINICIÓN DE INSTITUCIONALIZACIÓN

Institucionalización es el proceso a través del cual un conjunto de actividades, estructuras y valores se convierte en parte integral y sostenible de una organización.

ELEMENTOS BASICOS DEL PROCESO DE INSTITUCIONALIZACIÓN

Ambiente habilitador Interno Favorable:

Políticas Liderazgo Valores Recursos

Organización con apertura

Identificación del nivel pertinente para la apropiación Estructuras flexibles: Unidades de gestión con responsabilidad definida, Planes abiertos, etc.

Funciones de Apoyo en curso

Desarrollo de la capacidad técnica Comunicación Incentivos

Cfr. “Sostenibilidad de la calidad: Institucionalización y la garantía de la calidad”, pág. 6. Junio 2004. Center for human services, Wisconsin

La transferencia del programa

Es la entrega de los resultados obtenidos durante el proyecto para asegurar su réplica, institucionalización y/o la preservación de su uso como bien o servicio. Es un proceso progresivo conforme se van logrando los resultados intermedios y finales esperados de los proyectos. Una de sus particulares características es la formalización de sus procesos.

Como es política de CARE Perú estos procesos no deben implementarse una vez concluido el proyecto, sino con la debida anticipación a este final. Por esta consideración, programáticamente se incluirán en la 2° fase de la ronda, intervenciones de esta naturaleza.

El cierre de proyectoEs la última etapa del ciclo de vida de un proyecto cualquiera que sea su naturaleza. Algunas dimensiones de los proyectos pueden tener procesos de cierre durante el periodo de vida útil del

mismo. Su naturaleza es eminentemente administrativa financiera y su mayor indicador es la conclusión del contrato o convenio entre las partes.

El cierre de proyecto se verificará mediante un conjunto seleccionado de documentos claves, establecidos en los contratos bilaterales respectivos y /o establecidos en las normas y políticas sobre la materia de CARE Perú.

b. El ciclo de programa de TB y la transverzalización del proceso de sostenibilidad

En la experiencia y perspectiva de CASRE Perú, a partir de su participación en varias rondas de los PFM, se ha elaborado esta relación Ciclo de proyecto y el proceso de sostenibilidad:

INICIO

Procesos Convocatoria del FMDecisión de CONAMUSA a postular

Sostenibilidad Normas para formular propuesta FM

ORGANIZACIÓN Y PREPARACIÓN

ProcesosFormulación CONAMUSA Levantamiento de observacionesAprobación por FM y firma de contrato Convocatoria a SR - Bases de licitación Selección de SR

Sostenibilidad Diseño/aprobación estrategia de sostenibilidad CONAMUSAReajuste estrategia de sostenibilidad Criterios y pautas para evaluar plan de sostenibilidad CONAMUSA /RPFormulación de propuesta PS por SRAjuste de propuesta por SR.

IMPLEMENTACIÓN Y EVALUACIÓN

ProcesosEjecucion de 1° fase

Evaluación de desempeño.Formulación POA 2° Fase.Ejecución 2° fasetransferencia de productosEvaluación

SostenibilidadImplementación de entregables previstosevaluación de logros de estrategia 1° faseCriterios de formulación con perspectiva de sostenibilidad Formulación, aprobación e implementación estrategia y plan de sostenibilidad y transferencia años 2 y 3.Seguimiento y apoyo a procesos macro e intermedios.aspectos organizacionales, normativos, planes, presupuestos, procesos validados, activos, etc. Informes anuales y de 2° fase.

CIERRE

ProcesosEvaluación final externaSistematización por Objetivos y componentes.Presentación pública de resultados

Sostenibilidad Conocimiento sobre efectividad de intervenciones Transferencia pública de productos.

ETAPAS DEL CICLO DEL PROGRAMA, PROCESOS CLAVES Y ASPECTOS DE SOSTENIBILIDAD

c. Matriz para el análisis de las condiciones de sostenibilidad de los Objetivos del programa

Ronda:Objetivo: Actividad:

CRITERIO CONDICIÓN DE SOSTENIBILIDAD

previsión

año 1

previsión

año 2

previsión

año 3

Institucionalización

1. Se tiene identificado y calificado a los entes institucionales que se apropiaran de los bienes y/o servicios del producto del proyecto. Incluye conocer si se ajusta a los requerimientos del proyecto (ambiente habilitador favorable, organización con apertura, funciones de apoyo en curso)

2. Las contrapartes técnica nacional sectorial/ regional sectorial/ municipal tienen compromisos formales en continuar prestando los servicios después de finalizada la cooperación.

3. Las contrapartes nacionales /regionales/locales han creado los espacios organizacionales y formalizado funciones para asimilar a los servicios creados y mantenidos durante el periodo de vida del proyecto/actividad.

4. Se cuenta o se prevé en el corto plazo disponer de las normas regulativas o resolutivas de procesos, instancias, cobertura, accesibilidad, personería jurídica, reconocimiento de vigencia, disponibilidad de recursos, etc. que den soporte técnico y administrativo a la continuidad de los bienes y/o servicios prestados por el proyecto o la actividad.

CoordinaciónInter - institucionale intra - institucional

1. En los procesos participativos y espacios de diálogo (comités, mesas interinstitucionales), se comparte información sobre el ciclo de vida del proyecto, incluido su estrategia de sostenibilidad y de transferencia.

2. Se han definido mecanismos de coordinación interinstitucional con instancias regionales, locales para darle continuidad a los efectos del proyecto.

3. Están claramente definidas las responsabilidades y roles de las instancias receptoras de los entregables del proyecto u actividad

4. Se han establecido acuerdos con otros organismos de cooperación internacional, organismos nacionales públicos y/o privados para la continuidad de los efectos de la actividad o del proyecto (alianzas público - privadas)

Sostenibilidad enrelación con losPlanes y Políticas

1. Se han generado las políticas nacionales, regionales, locales e institucionales relevantes a los procesos y resultados de la actividad o del proyecto

2. Se ha insertado o prevé la inserción del proyecto/actividad en la dinámica de planes, programas, proyectos o actividades regulares anuales o multianuales sectoriales, multisectoriales, temáticos, nacionales, regionales, municipales, institucionales.Se articula a un PERM vigente.Se articula a un PERM previsto.

3. El proyecto se articula y es complementario con programas y

proyectos de inversión social la región.4. La entidad receptora tiene recursos o está previendo recursos

financieros para darle continuidad a los efectos de la actividad o del proyecto.

5. La intervención puede ser incorporada en el PPR TB.6. La intervención ya está incorporada en el PPR TB

Sostenibilidad dela estrategia y metodología deIntervención

1. Las intervenciones tipo modelo están validadas o en proceso de institucionalización en los espacios seleccionados.

2. Las estrategias y metodologías de intervención están normalizados en protocolos, directivas, normas técnicas, mapa de procesos, estudios de costo, etc.

3. El tiempo de ejecución del proyecto en la presente fase permite el logro exitoso de resultados en las actividades todavía en curso.

4. Se cuenta con estudios de costo efectividad, costo beneficio, análisis cualitativos, estudios de costos, evaluaciones específicas de estrategias o actividades. Se tienen previsiones al respecto.

Sostenibilidad de losAprendizajes

1. El proyecto/ la actividad tiene un paquete de conocimientos, habilidades y destrezas validadas y aplicadas.

2. Los aprendizajes, conocimientos o tecnologías del proyecto van a ser sistematizados y transferidos a los beneficiarios

3. Hay un plan para la socialización de experiencias y conocimientos.

4. Se documentan nuevas experiencias o nuevos modos de hacer los procesos.

5. Se tiene perfiles meta de capacitación por sujetos sociales y o ejes temáticos.

6. Se tiene equipos de facilitadores regionales, locales en las contrapartes técnicas y sociales debidamente capacitados.

7. Se tiene previsto transferir información calificada de personas capacitadas y de equipos de facilitadores.

Participación yapropiación delproyecto por losbeneficiarios

1. Las organizaciones participan en la formulación y gestión del proyecto y sus actividades.

2. Las instancias de participación son representativas de los grupos de beneficiarios.

3. Se han generado organizaciones representativas a nivel d base, distrital, provincial o regional.

4. Estas organizaciones tienen representatividad funcional, espacial y formalización. Es una ventaja importante contar con personería jurídica vigente.

5. Estas organizaciones participan formal y funcionalmente en espacios de gestión de la salud y el desarrollo nacional, regional y local.

(Matriz de elaboración propia, sobre la base de los criterios sobre sostenibilidad en proyectos del manual de formulación de proyectos de cooperación técnica internacional – Acción Social Gobierno de Colombia, Bogotá, setiembre 2008. Páginas 61 y sgtes).

d. Propuesta de programación

ActividadAño/ Meta Total

1 2 3

Formulación y aprobación de políticas, estrategia y plan de sostenibilidad del RP

1 1

Capacitación multisectorial sobre estrategia e instrumentos para la gestión de planes de sostenibilidad

1 1

Formulación y aprobación de políticas estrategia y plan de sostenibilidad de los Sub Receptores

P/D

Monitoreo del plan de sostenibilidad de los Sub Receptores 2 2 1 5

Evaluación de medio término del plan de sostenibilidad de RP y Sub Receptores

1 1

Reajuste del plan de sostenibilidad del RP y de los Sub Receptores previo al inicio de la 2ª fase.

1 1

Evaluación final de los planes de sostenibilidad del RP y Sub Receptores 1 1

Reuniones semestrales de revisión de avances del los planes de sostenibilidad del RP y sub Receptores

2 2 2 6

Seguimiento y apoyo al cumplimiento de compromiso de país en cofinanciar el Programa de TB en el marco del nuevo modelo de financiamiento

1

3.4.Lineamientos de un plan comunicacional del programa

CARE Perú implementa una estrategia de comunicación destinada a fortalecer su imagen en coherencia con los principios y políticas institucionales, liderando, de manera más estructurada, las acciones y estrategias que mejoren los procesos de comunicación internos (personal de CARE Perú en las diversas regiones del país) y externos (socios y contrapartes nacionales e internacionales).

Objetivos

Desde el Programa de TB se pretende cumplir los siguientes objetivos:

- Visibilizar los temas, procesos, resultados y aprendizajes generados por el Programa.- Potenciar las acciones de incidencia política desarrollados por CARE Perú para el logro de

políticas públicas y decisiones estratégicas favorables a los Objetivos del Priograma.- Posicionar mensajes relacionados con las líneas programáticas de la ronda de TB ante las

poblaciones afectadas por la TB, el personal de salud y actores de otros sectores e instancias de la sociedad civil involucrados en la gestión del Programa.

Líneas de acción/actividades claves

1. Comunicación interna:En el trabajo diario difunde lineamientos de política en comunicación que fortalecen el uso y consumo de mecanismos y herramientas articulados de información a través de los medios y canales de comunicación interna y externa.

Intranet (https://intranet.care.org.pe)

Comunicación externa:

Página Web (http://www.care.org.pe/)

Catálogo institucional (http://www.care.org.pe/quien3.htm)

Memoria anual

(http://www.care.org.pe/pdfs/cinfo/memoria/Memoria%2020072008_esp.pdf)

Publicaciones CARE (libros, guías, folletos, afiches, fichas de buenas prácticas, brochure institucional)

(http://www.care.org.pe/cinfo/libro/cinfo5.htm) (http://www.care.org.pe/cinfo/alerta/alerta15.htm)

Productos audiovisuales (videos y cuñas).

También canaliza información a otras oficinas y medios de CARE internacional (reportajes especiales, visitas, artículos, fotos) que dan cuenta de la experiencia institucional y mantiene diversas formas de relación e ínter aprendizajes con las oficinas de CARE de la región.

2. Marketing directoGestión de recursos de contrapartida para iniciativas de proyectos con responsabilidad social considerados en las líneas programáticas. (Vg. Infraestructura y equipamiento de instalaciones sanitarias para PPL TB XDR; asignación de recursos de Gobiernos regionales y locales a las actividades especificas de las líneas programáticas)

3. Comunicación para el desarrollo del proyecto Con los siguientes componentes:

- Diagnóstico CAPS (1)- Campañas con población afectada y familiares (2 anuales por cada región)- Campañas de información y sensibilización con personal de salud sobre los temas

propios de las líneas programáticas (1 anual por cada región)- Acciones de incidencia política (documentos con logros, resultados de investigación o

evidencias de intervenciones exitosas) con temas relacionados a decisiones estratégicas para la respuesta a la TB).

- Campañas de presencia en medios (3 durante la vida del proyecto)- Desarrollo de línea grafica del proyecto para las tres líneas programáticas y tres

regiones.- Evaluación de plan de comunicaciones.

4. Sugestiones sobre el modelo de gestión del programa

Como es evidente en las bases administrativas y Términos de referencia para el nuevo programa de TB, no tienen un planteamiento sobre el modelo de gestión, en tanto la Propuesta País se elaborara posteriormente, sin embargo es posible insinuar algunas proposiciones:

a) El ámbito de intervención es por sí mismo relativamente concentrado en términos espaciales y sociales (Lima, Callao e Ica), por lo tanto parecería poco conveniente postular un modelo descentralizado.

b) Las líneas programáticas identificadas tienen un grado importante de especificidad como problemática y como abordaje que propiciaría una gestión de la misma naturaleza.

c) Algunos procesos claves que se prevén desarrollar en cada una de las líneas estratégicas por su complejidad y especialización deberían ser abordadas mediante dos alternativas complementarias.Los estudios de diversa naturaleza de mediano y gran alcance técnico y financiero, los procesos de adquisiciones de medicamentos, insumos y equipamiento de cierta complejidad técnica de mediano y alto costo, proyectos de inversión en el Marco del SNIP, incidencia política ante ministerios, congreso, etc. deberíaN ser responsabilidad del RP.

d) Los procesos de naturaleza técnica y social que acompañan a las intervenciones sanitarias y que constituyen condición de éxito las mismas (adherencia a los medicamentos de los PAT , MDR y XDR, eficiencia social en la distribución y utilización de la canasta Pan TB, manejo de medidas y soluciones en el habitad de los pacientes XDR, manejo con estándares apropiados de bioseguridad de las muestras baciloscópicas, etc.) sugieren la intervención de actores sociales e institucionales territorialmente más cercanos al primer nivel de atención al paciente, su familia y su entorno. Se estarían dando las condiciones para que organizaciones sociales de base adecuadamente asociadas con organizaciones del a sociedad civil con especialidad en manejo de estos temas (alternativamente contratando a personal y técnico calificado), gestionen en la modalidad de SR estas intervenciones. Ver siguiente figura.

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Lima, 22 de octubre 2014

RP

RP SR SR SR