FORMATO DE ANUENCIA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA QUE SU IMAGEN APAREZCA EN EL VIDEO REGISTRADO POR OTRA PERSONA PARA PARTICIPAR EN EL CONCURSO

________________________a ____ de ___________________ de _______. (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

Instituto Chihuahuense para la Transparencia y Acceso a la Información Pública Presente. -

Por este conducto, otorgo mi consentimiento para que se difunda mi imagen a través del video

que registró _________________________________________________________________ (5)

para participar en el Segundo Concurso de Video “La Transparencia, el Acceso a la Información

Pública y la Protección de los Datos Personales entre la juventud”, en caso de que dicho video

resulté ganador.

Nombre de quien otorga la autorización:

_______________________________________________________ (6)

Datos de contacto de quien otorga la autorización (7):

• Correo electrónico: __________________________________________

• Teléfono fijo o celular con clave lada: ________________________________________

______________________________________ (8)

Firma de quien otorga la autorización

Instrucciones de llenado:

El formato se puede llenar a mano o por medio electrónico, pero en cualquiera de los dos casos, es necesaria su impresión y su entrega en versión original (por medio electrónico o físico, dependiendo de la opción de envío del video elegida), debidamente firmado por quien otorga la anuencia, de conformidad con el inciso e) de la base 6 de la Convocatoria y Bases del Concurso.

Por favor, proporcione la siguiente información en los espacios en blanco:

(1) Población o ciudad, municipio y estado. (2) Día. (3) Mes.(4) Año.(5) Nombre de la persona que se registró para participar en el Concurso.(6) Nombre de la persona que otorga la autorización para la difusión del video en el que aparece su imagen.(7) Se podrá proporcionar uno o los dos datos de contacto que se solicitan. Se recomienda proporcionar tanto correo electrónico, como un número telefónico, para facilitar el contacto. (8) El formato debe estar debidamente firmado por quien autoriza la difusión del video en el que aparece su imagen.

Cualquier duda con relación al llenado del formato o a los documentos que deben presentarse, está a su disposición el número telefónico (614) 201-33-00 ext. 215, 208, 202 o 201.

Los datos personales recabados con motivo de la presente serán protegidos de acuerdo a lo establecido en el aviso de privacidad disponible en la siguiente liga:

http://www.ichitaip.org/infoweb/archivos/avisos_de_privacidad/segundoconcursovideo.pdf