SIGNOS VITALES

DEFINICIONES:

OBJETIVOS DE SU MEDICION:1. obtener una información de la condición hemodinámica del paciente,2. determinar la respuesta de la persona al estrés fisiológico o psicológico, a los

tratamientos médicos y/o de enfermería o en caso de accidentes o heridos.3. Ayudar al diagnóstico y evolución de la enfermedad4. Controlar el efecto de ciertos medicamentos

Tensión Arterial: Es la fuerza ejercida por la sangre que es expulsada del ventrículo izquierdo contra las paredes de las arterias. Se determina o expresa en milímetros de mercurio (mmhg) y se considera el siguiente cuadro para su clasificación:

Son los signos o medidas que reflejan el estado

Fisiológico de los `órganos vitales: Cerebro, corazón y

pulmón. Muestran de forma

inmediata los cambios

La presión arterial se genera como consecuencia de todos estos factores:

1. fuerza del corazón2. elasticidad de la aorta Y arterias principales3. resistencia de los vasos pequeños y 4. volumen de sangre contenida dentro del sistema vascular

CUADRO NO. 4 CATEGORÍAS DE CLASIFICACIÓN POR GRADOS DE PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTO (CLASIFICACION ANTIGUA)

SEGÚN LA JNC 7 Y ESC/ESH-2013(SOCIEDAD EUROPEA DE CARDILOLOGIA Y SOCIEDAD EUROPEA DE HTA)

ACTUAL CLASIFICACION DE LOS VALORES NORMALES DE TA E HIPERTENSION SEGÚN AHA (asociación americana del corazón)

Ya no se usa

CLASIFICACION

TA SISTOLICA(mmgh)

TA DIASTOLICA(mmhg)

HIPOTENSION < 90(menor) < 60 (menor)OPTIMA 90 a 119 60 a 79NORMAL 120 a 129 80 a 84NORMAL ALTA 130 a 139 85 a 89HTA LEVE 140 a 159 90 a 99HTA MODERADA

160 a 179 100 a 109

HTA ELEVADA o grave

MAYOR O IGUAL 180

MAYOR O IGUAL 110

LOS RUIDOS PRODUCIDOS DURANTE LA TOMA DE PRESION ARTERIAL CON TENSIOMETRO ANEROIDE

PRESIÓN ARTERIAL MEDIA:

Es un indicativo de la calidad en la perfusión sanguínea de los tejidos corporales. Idealmente debe estar por encima de 85 mm HgIgualmente es muy útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia. Se calcula con la siguiente fórmula: PAM = Presión sistólica + 2 diastólica 3

VALORES DE PRESION ARTERIAL EN NIÑOS

Frecuencia respiratoria:Es el número de veces que se produce una inspiración y espiración dentro de la unidad de tiempo (un minuto).Se toma observando la expansión del tórax y/o abdomen del paciente y contabilizando en un minuto las veces que el tórax sube y baja.En heridos a veces es necesario acercar la mejilla o dorso de la mano del auxiliador a las fosas nasales del herido para sentir y oír si está presente.

Considerándose como parámetros normales:Edad FrecuenciaLactante < 1 año 30-60Niño 1 a 3 años 24-40Preescolar 4ª 5 años 22-34Escolar 6 a 12 años 18-20

Adolecente 13 a 18 años 12 a 16

* Adultos Jòvenes : 15- 20 veces x min* Ancianos: 12- 20 veces x min aunque generalmente llega hasta 16

Temperatura: Es el calor que se produce normalmente en el cuerpo de un individuo resultado del metabolismo basal del organismo, la actividad muscular, la secreción de hormonas, la estimulación del sistema nervioso vegetativoSe puede medir en: la boca, axila, recto, zona inguinal dando rangos que pueden variar asì:

LUGAR DE TOMA TIEMPO QUE DEBE PERMANECER EL TERMOMETRO

RESULTADOS : RANGO NORMALES

AXILA minimo 5 minutos 36,2 a 37,2 ºCBOCA Entre 3 y 5 minutos 36,7 a 37, 3 ºcRECTO 3 minutos 37,2 a 37,8 ºC

La màs exacta es la medida en el recto, aunque es la menos confortable para el paciente. Por eso de rutina se toma en la axila.

Se toma con el termómetro el cual se coloca con la zona metálica o de mercurio bajo la axila haciendo contacto directo con la piel

Pulso: o frecuencia cardiaca (FC)Es el número de veces que se produce una onda de pulso(o dilataciones de la arteria al paso de la onda sanguínea)) por la unidad de tiempo (un minuto). En otras palabras el pulso nos refleja las veces que el corazón late en 1 minuto

EN LOS ADULTOS JOVENES VALORES DE TEMPERATURA IGUAL O INFERIOR A 35.5 oC SE CONSIDERA HIPOTERMIA

Este puede ser tomado en cualquier parte del cuerpo en donde haya una arteria: en la muñeca debajo del dedo pulgar, en el cuello (es más exacto en caso de accidentados – heridos), en el dorso del pie, en la ingle, en el brazo a nivel del pliegue del codo y otros sitios más. Se mide cuantas veces late el pulso en un minuto

Las tres características que debemos valorar en el pulso son:

1. FRECUENCIA. ( número de pulsaciones por minuto)

2. RITMO (o sea si los latidos captados por los dedos son regulares, constantes a intervalos de tiempo iguales y no paran). Se describe como:

Ritmo regular (es lo normal cuando entre las pulsaciones los intervalos de tiempo son iguales) Ritmo irregular o arrítmico (es anormal. Ocurre cuando los intervalos de tiempo entre las pulsaciones son diferentes)

3. LA FUERZA DEL LATIDO O INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza con que se percibe o siente el latido con los dedos (puede ser normal, débil, fuerte,

filiforme o casi imperceptible). También se puede describir la intensidad del pulso así:

++ Pulso normal+++ Pulso saltón o fuerte (muy fácil de palpar y se siente fuerte)+ Pulso débil (difícil de ubicar y sentir y se pierde fácilmente)0 Pulso ausente

La intensidad se describe verbalmente como: Normal Débil (como en hipotensión, estenosis aórtica) Filiforme (tan débil que es casi imperceptible. En casos de schok) Fuerte (se percibe saltón, con gran fuerza al sólo colocar el dedo sobre

la arteria)

Parámetros normales: VALORES NORMALES: Recién nacidos: 130-170 veces x min 1 a 6 meses: 130 x min 6 a 12 meses : 115 veces x min 1 a 2 años: 110 x min 2 a 4 años: 105 x min 6 a 10 años: 96 x min 10 a 14 años: 85 x min

EQUIPO PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES:Bandeja con:

- Frasco con termómetros.- Frasco con torundas.- Reloj con segundero.- Tensiómetro.- Fonendoscopio.- Libreta o hoja de signos vitales-

Según protocolos de clínicas y hospitales en algunos los signos vitales se GRAFICAN con los siguientes colores.

- Rojo: temperatura.- Negro: tensión arterial.- Verde: respiración y Azul: pulso.

Adulto Joven : 60- 80 latidos por minuto (lpm) incluso hasta 90

Adultos mayores: puede disminuir a valores que van desde 55 a 80 x min

ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES

DE LA RESPIRACIÒN: Apnea: ausencia o cese momentáneo de la respiración (aprox. Por 20

segundos) Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para

respirar Bradipnea: la FR está por debajo de 10 respiraciones por minuto en el

adulto. Menos de 20 rpm en escolares y menos de 30 rpm en lactantes Taquipnea: la FR(respiración) está por encima de 25 veces por minuto

(rápida) y superficial. es un signo importante de insuficiencia respiratoria aguda

Hiperpnea o hiperventilación: Respiración por encima de 25 x min (rápida) y profunda

Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito

DE LA TEMPERATURA: Hipotermia: temperatura por debajo de 35.5ºC Febrícula: temp. De 37.2 a 37.9ºC Fiebre moderada: de 38ºC a 39 ºC Fiebre alta: de 39 ºC hacia arriba

DEL PULSO: Bradicardia: pulso por debajo de 50 veces por minuto Taquicardia: pulso por encima de 90 veces por minuto

PRECAUCIONES PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES:1. El paciente debe haber reposado por lo menos 10 minutos antes de tomarlos2. Debe estar sentado o acostado con el brazo reposado sobre una mesa o superficie3. El pulso de debe tomar con los dedos índice y medio y en un minuto completo4. No debe haber tomado café ni fumado por lo menos 1 hora antes5. Debe haber evacuado la vejiga y no tener deseos de defecar6. El termómetro debe hacer contacto directo con la piel

7. Que el paciente no se percate de la toma de la frecuencia respiratoria8. Termómetro por debajo de 35 ºC antes de colocarlo en el paciente9. Tener en cuenta que situaciones como el estrés, el miedo, angustia, deshidratación, hemorragias, traumas, dolor, fiebre, golpes puede hacer que los signos vitales se encuentren alterados

La toma de los signos vitales se debe realizar: Cada cambio de turno Cada 6 horas en paciente hospitalizado. En el momento del ingreso del paciente Control de signos según orden medica en casos donde el paciente necesite mediciones en intervalos

más cortos de las 6 horas. Antes y después de la administración de medicamentos. Remisión o traslado de paciente a otra institución.

RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Conocimiento de la escala de valores promedio (normales) de cada usuario y comprobar las mediciones.

Conocimiento de la historia clínica del usuario y todas las mediciones o tratamientos que puedan afectar a los signos vitales

Controlar los factores ambientales y psicológicos que varían los signos. Decidir la frecuencia con que se controlan los signos dependiendo del estado de salud del individuo o

según lo indicado en el numeral anterior. Asegurarse que el equipo esté preparado y funcione adecuadamente, para evitar los errores. Verificar los cambios significativos de los signos e informar y/o corregirlos oportunamente, esto con

el fin de corregir las anomalías fisiológicas que puedan presentarse y que afecten las condiciones de vida.

PROCEDIMIENTOToma De Temperatura Axilar:

Tome el termómetro y un algodón seco, limpie el termómetro de la ampolla hacia la mano en movimientos circulares. Observe que la columna de mercurio este marcando por debajo de 35ºC. Coloque el termómetro de modo que quede la ampolla de mercurio en el centro de la axila, tenga la precaución de que la axila se encuentre seca, el paciente lo sostenga suavemente colocando la mano sobre el pecho, sostenga el brazo si el paciente esta muy dormido, intranquilo o soñoliento, por un tiempo de 5 minutos.

Inmediatamente después lea y registre en la hoja de signos vitales sus valores. Limpie el termómetro.EVALUACION:

Si el paciente tiene una temperatura corporal por encima de valores promedio proceda de la siguiente manera:

Temperatura entre 37.5ºC a 38.5ºC: Proporcione abundantes líquidos (si no esta contraindicado), de un baño general con agua templada, reduzca las ropas externas (ropas y cobijas), Mantenga las ropas y los tendidos de cama secos y limpios. Airear el lugar en donde se encuentra el usuario. Registre las acciones en la hoja de notas de enfermería.

Temperatura entre 38.6 a 41ºC: Realice las acciones anteriormente mencionadas y informe inmediatamente al médico general de la institución o enfermera jefe.

Toma De Pulso.

Coloque los dedos 2, 3 y 4 sobre la arteria a palpar, nunca con el dedo pulgar o 1 dedo, haga una ligera presión sobre la arteria contra el hueso que pasa inmediatamente por debajo de ella y determine el pulso (onda de pulso) durante un minuto, contabilizado la frecuencia y percibiendo el ritmo y la intensidad. Vele por que el usuario esté lo más cómodo posible, eliminado ante todo las interferencias externas, tranquilizándolo y permitiéndole un ambiente de privacidad. Registre en la hoja de signos vitales.

EVALUACION:

Si el paciente presenta:

Taquicardia: Frecuencia de pulso por encima de 100 por minuto, o bradicardia frecuencia por debajo de 50 por minuto informe inmediatamente al médico general o enfermera jefe.

Toma De Frecuencia Respiratoria.

Permitir que el usuario se coloque en una postura preferiblemente sentado o acostado con la cabeza a 45º o 60º. Si el usuario ha estado activo, dar una espera de 10 a 15 minutos antes de valorar la frecuencia respiratoria. Valorar los factores que influyen normalmente en las características de la respiración. Evite que el usuario se dé cuenta que se le está midiendo su frecuencia respiratoria para evitar variaciones voluntarias por parte de él. Cuente el número de inhalaciones y expiraciones en un minuto, registre en la hoja de signos vitales.

EVALUACION:

Informe inmediatamente al médico general de la institución o tratante si el usuario presenta taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 25) bradipnea (frecuencia respiratoria inferior a 12) Hiperpnea (aumento de la profundidad respiratoria y la frecuencia), apnea (cese de la función) , Disnea (dificultad o dolor para respirar).

Toma de Tensión Arterial

Adecuada técnica en la medición de la tensión arterial: La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus

antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazón.

La presión arterial se debe tomar sobre el brazo totalmente descubierto. Es un error hacerlo sobre la ropa o remangado la camisa o el vestido.

La cámara neumática debe colocarse con la suficiente firmeza para impedir su desplazamiento por el brazo, además debe quedar sin arrugas.

El eje longitudinal de la cámara debe estar colocado sobre el eje longitudinal de la arteria.

El fonendoscopio se coloca sobre la arteria sin hacer contacto con la cámara para evitar ruidos sobre agregados.

La ventana aérea que poseen los tensiómetros deben estar libre de polvo o suciedad, su obstrucción impide la circulación fácil de aire.

El paciente debe evacuar la vejiga antes del procedimiento y no de haber ingerido alimentos por lo menos media hora antes.

No haber fumado o ingerido cafeína durante los 30 minutos previos a la medición.

La medición debe hacerse después de cinco minutos de reposo.

El tamaño del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.

Preferiblemente con un esfingomanómetro de mercurio, o manómetro aneroide recientemente calibrado o medidor electrónico validado.

Deben promediarse dos o más mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos minutos.

Si las dos primeras mediciones difieren por más de 5 mm Mg, se deben obtener y promediar mediciones adicionales.

Perfecto funcionamiento del equipo utilizado. La aguja del esfigmomanómetro debe estar marcando cero. Debe calibrarse periódicamente.

PROCEDIMIENTO:

Reúna el equipo, lávese las manos, explique el proceso a la persona, haga que la persona descanse con tranquilidad. El brazo sobre el cual se va a tomar la tensión arterial debe estar descubierto hasta el hombro, teniendo cuidado que la manga no haga presión sobre el brazo. Coloque la cámara neumática 2 a 3 cms por encima del pliegue del codo. Asegúrese que el manómetro esté en posición apropiada para que pueda leer los números con facilidad.

Se insufla la cámara neumática llevando la aguja a la columna de mm Mg del manómetro, 20 mm de mm Mg por encima del cual desaparece el pulso. Así se evita inflar excesivamente la cámara y regresar una falsa presión diastólica.

La insuflación de la cámara se hace mediante la pera de goma, previo cierre de la válvula de control de aire. Esto se debe hacer en forma rápida para evitar que una mayor cantidad de sangre venosa quede retenida en la región distal del antebrazo.

Coloque el fonendoscopio de manera que el diafragma quede sobre la arteria y abra la válvula para que salga el aire en forma gradual. Se debe hacer a un promedio de 2 a 3 mm por segundo.

Al tiempo que se desinfla la cámara se observa la aguja o columna de mercurio para determinar el momento en el cual se oye el primer ruido y el momento en que se deja de oír, lo cual corresponde a la presión sistólica y diastólica respectivamente.

Terminado el procedimiento se desinfla completamente la cámara y se retira del brazo de la persona, si hay necesidad repetir la toma, se debe permitir que todo el aire salga de la cámara y levantar el brazo por unos 15 segundos para favorecer el retorno venoso.

Registre el dato en la hoja de signos vitales.

Según consenso nacional de hipertensión arterial, siguiendo las recomendaciones del Sexto Comité Nacional Conjunto Nacional (JNC VII) y la sociedad británica de hipertensión.Teniendo en cuenta los resultados de la toma de presión arterial, se clasifica el grado de presión arterial. Ver cuadro 4.

EN LOS SIGUIENTES DIBUJOS IDENTIFIQUE LAS PARTES DEL TENSIOMETRO ANEROIDE Y FONENDOSCOPIO(ESTETOSCOPIO):

BRAZALETE CAMPANAMANGUERAS DIAFRAGMA O MEMBRANAMANGO O PERA. OLIVASLLAVE O VALVULA AURICULARES O OJIVASMANOMETRO MANGUERA O TUBULADURA

TALLER DE REFUERZO

3.1 Registre 3 objetivos (o para qué se toman los signos vitales):a.__________________________________________________________________________________

b.__________________________________________________________________________________c.__________________________________________________________________________________

3.2 Marque con una x sólo una respuesta. La FR es el número de veces que se produce una inspiración/espiración en 1 minuto. La precaución màs importante para tomarla es:

a. Avisarle al paciente de la toma para que colaboreb. Colocar la mano del enfermero en el tórax del pacientec. No permitir que el paciente se dé cuenta de la toma3.3 Al frente del enunciado complete con los valores correctos: Los valores normales de FR(rango)

son:a. Adulto joven: ______________________b. Adulto mayor: _____________________

3.4 Relacione los conceptos de la columna derecha con el enunciado de la izquierdaa. Bradipnea ( ) La FR es igual o mayor de 25 x min (rápida) y profundab. Disnea ( ) Sensación subjetiva del paciente de dificultad para respirar c. Hiperpnea ( ) La FR es igual o mayor de 25 (rápida) y superficiald. Taquipnea ( ) La FR es igual o menor de 10 x mine. Ortopnea ( ) Dificultad o incapacidad para respirar en posición decúbito dorsal

3.5 Marque con una x sólo una respuesta. De los siguientes factores cuáles pueden hacer variar la FR:a. La edad, el sexo, ejercicio, embarazob. Cambios en estado de ánimo, edad, uso de algunos medicamentosc. Edad, sexo, hemorragias, dolor, fiebred. Ninguna de las anteriorese. Todas las anteriores

3.6 El pulso se define como la expansión rítmica de las arterias al paso de la sangre bombeada por el corazón. Al frente de la línea registre el rango de los valores normales del pulso en:

a. Adulto Joven: __________________________b. Adulto mayor: _________________________

3.7 Al frente del enunciado complete con la característica del pulso que corresponda: al tomar el pulso valoramos tres características:a. Latidos percibidos al tacto constantes, regulares, con intervalos de tiempo iguales: _____________________b. Número de latidos o pulsaciones percibidos por minuto: ________________________ c. Fuerza con que se perciben los latidos al tacto: ________________________

3.8 Teniendo en cuenta la característica del pulso que hace referencia a la intensidad o fuerza del latido podemos describirlo verbalmente como: Normal, Fuerte, Débil, Filiforme, ausente. A continuación, al frente de la descripción registre el tipo de pulso:

a. A la palpación se percibe muy débil, rápido y casi imperceptible o imposible de ubicar: ________________

b. A la palpación se percibe muy fácil, pleno, saltón, difícil de bloquear con los dedos: __________________

c. A la palpación se percibe rápido, difícil de palpar y fácil de perder: ____________________d. A la palpación se percibe fácilmente palpable, se ubica rápido y no se pierde fácilmente:

______________

3.9 Las alteraciones del pulso (segùn la frecuencia) son dos. Al frente de cada alteración defínala:a. Taquicardia: ________________________________________________________________________________b. Bradicardia: ________________________________________________________________________________ 3.10 Teniendo en cuenta que: el pulso es la expansión rítmica de las arterias al paso de la sangre bombeada por el corazón cuando se contrae y que en él influyen la cantidad de sangre que sea expulsada por el ventrículo durante la contracción y la fuerza con que se contrae el corazón. Marque con una x sólo una respuesta. Cuáles de los siguientes factores pueden hacer variar el pulso:

a. Ejercicio, dolor agudo, uso de algunos medicamentos, hemorragiasb. Deshidratación, enfermedades cardíacas, alteraciones hormonalesc. Edad, sexo, embarazo, anemia, alteraciones emocionales, ateroesclerosisd. Todas las anteriores

3.11 En los siguientes valores de tensión arterial (tomadas con tensiómetro digital) registre al frente si está normal, si hay hipotensión, hipertensión y el grado o hipertensión sistólica aislada, hipotensión sistólica o diastólica aislada

a. 90/70 mmhg:___________________________b. 130/80 mmhg:_________________________c. 150/90 mmhg:_________________________d. 86/65 mmhg:__________________________e. 160/75 mmhg:_________________________f. 170/82 mmhg:_________________________g. 100/58 mmhg:_________________________h. 190/100 mmhg:________________________

3.12 Al frente del enunciado complete con los valores correctos: Los valores normales de T (rango) son:

c. Adulto joven:______________________d. Adulto mayor:_____________________

3.13 Relacione los conceptos de la columna derecha con el enunciado de la izquierdaa. Hipotermia ( ) La temperatura es igual o mayor de 39ºCb. Febrícula ( ) La temperatura está entre 38 y 39 ºC c. Fiebre moderada ( ) La temperatura está entre 37,2 y 38 ºCd. Fiebre alta ( ) La temperatura es igual o menor de 35,5 ºC

3.14 Registre 4 actividades que realizaría si al tomar los signos vitales el resultado sale con valores fuera de lo normal