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SUS CONDICIONES GENERALES

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SUS CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

C.I.F. A-28037042

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ÍNDICE

Sus condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................11

1. Asistencia primaria................................................................................................................................... 11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería.............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas..............................................................................................................................................11

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología..........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular.............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................12

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.....................................................................................................12

3.12. Cirugía Pediátrica...................................................................................................................................12

3.13. Cirugía Reparadora................................................................................................................................12

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................12

3.15. Dermatología..........................................................................................................................................12

3.16. Endocrinología y Nutrición......................................................................................................................12

3.17. Geriatría..................................................................................................................................................12

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3.18. Hematología y Hemoterapia...................................................................................................................12

3.19. Medicina Interna.....................................................................................................................................13

3.20. Medicina Nuclear....................................................................................................................................13

3.21. Nefrología...............................................................................................................................................13

3.22. Neumología............................................................................................................................................13

3.23. Neurocirugía...........................................................................................................................................13

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................13

3.25. Neurología..............................................................................................................................................13

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................13

3.26.1. Asistencia de Neonatología..............................................................................................................14

3.26.2. Asistencia al recién nacido..............................................................................................................14

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................14

3.28. Oncología Médica.................................................................................................................................. 14

3.29. Otorrinolaringología................................................................................................................................14

3.30. Psiquiatría.............................................................................................................................................. 14

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen.............................................................................................14

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................15

3.33. Rehabilitación.........................................................................................................................................15

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................15

3.35. Urología..................................................................................................................................................15

4. Otros servicios asistenciales...................................................................................................................15

4.1. Ambulancia...............................................................................................................................................15

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................15

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)......................................................................................15

4.4. Fisioterapia...............................................................................................................................................15

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................ 15

4.6. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................15

4.7. Prótesis.................................................................................................................................................... 16

4.8. Programa Materno Infantil........................................................................................................................16

4.9. Psicología.................................................................................................................................................16

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias........................................................................................................16

5. Asistencia hospitalaria................................................................................................................................17

6. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................17

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................18

Segunda opinión médica................................................................................................................................19

Cobertura de accidentes de tráfico y laborales............................................................................................19

Sanitas Dental 21.............................................................................................................................................19

Protección total...............................................................................................................................................23

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Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 28

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................31

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................32

Cláusula VI: Otros aspectos de su seguro...............................................................34

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................34

2. Duración del seguro..................................................................................................................................34

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................35

4. Altas de recién nacidos.............................................................................................................................36

5. Aportación de informes............................................................................................................................37

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................37

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta...............................................................................................37

8. Otros...........................................................................................................................................................39

9. Jurisdicción...............................................................................................................................................39

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Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras, por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.

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Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Profesionales se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

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PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

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GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, una

perturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para el

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diagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.

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Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas y

medios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones enlas que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.

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3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pararealizar las prescripciones del tratamiento enpaciente afecto y sintomático.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de dianas terapéuticas,previas a la administración de determinadosfármacos, siempre que en la ficha técnica dedicho fármaco, establecida por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, se exija su determinación.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el t ratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La prueba diagnóstica fibroescan estácubierta, una vez al año por Asegurado,solo para evaluar la evolución del grado defibrosis hepática en hepatopatíascrónicas, con exclusión de las que tienenalguna relación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

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3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

B) Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

C) Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

D) Detección en caso de sospecharazonable de recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos de

tiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

E) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas las siguientes pruebasgenéticas: cariotipo, factor V Leiden ymutación 20210 del gen de la protrombina.Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

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3.26.1. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.2. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láser y lacirugía para el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los productosf a r m ac éu t i c o s es p ec í f i c am en t ecitostáticos, cuya comercialización seencuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por víaparenteral, en tantos ciclos como seanecesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Quedalimitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvular

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cardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador. También incluye el drenajelinfático tras proceso oncológico.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.

Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.6. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

16 - 39 Condiciones Generales

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.7. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantables internosexpresamente indicados a continuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y delcorazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en la

mama afectada por una cirugía tumoralprevia.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.8. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.9. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

17 - 39 Condiciones Generales

5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y seránpor cuenta de SANITAS los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA

19 - 39 Condiciones Generales

Segunda opinión médica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso requiera medidasexcepcionales diagnósticas o terapéuticasy/o su pronóstico vital esté gravementecomprometido. Esta segunda opinión seráemitida mediante informe médico porespecialistas, centros asistenciales, médicoso académicos de primer nivel, en cualquierpaís del mundo, designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hará llegar, con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:

• Resumen de su historia clínica

• Opinión de los expertos consultados

• Currículum de estos expertos

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.

Cobertura de accidentes detráfico y laborales

SANITAS cubrirá, en los términos ycondiciones establecidos en la presentepóliza, la asistencia sanitaria que precisenlos asegurados de la misma, comoconsecuencia de accidentes de tráfico,accidentes de trabajo o enfermedadprofesional, considerando como tales las así

reconocidas por las AutoridadesAdministrativas competentes.

Queda excluida la asistencia sanitaria queexija el tratamiento por enfermedades,lesiones, malformaciones o defectosderivados de competiciones deportivas.

Sanitas Dental 21

1. Servicios incluidos en supóliza

En este tipo de servicios el Asegurado notiene que abonar al odontólogo cantidadalguna.

La asistencia de los servicios cubiertos seprestará exclusivamente por los facultativosque aparecen en la lista de odontólogos delcuadro facultativo correspondiente a estapóliza.

Dicha asistencia se llevará a caboexclusivamente en la consulta delodontólogo, quedando excluidaexpresamente la asistencia fuera de lamisma.

Son objeto de cobertura los servicios y actosque se indican a continuación:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Consulta odontología general: exploración

y diagnóstico• Limpieza de boca• Consulta en caso de urgencia

CIRUGÍA ORALExtracciones• Extracción pieza simple• Extracción pieza dental (no cordal) incluida

más quistes dentarios *• Extracción cordal (muela del juicio) no

incluido *• Extracción cordal (muela del juicio)

incluido más quistes dentarios *• Extracción restos radiculares• Extracción por odontosección• Revisión postoperatoria (incluye retirar

suturas)

20 - 39 Condiciones Generales

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Consulta• Educación bucodental• Radiografía intraoral• Limpieza de boca• Extracción diente temporal

PRÓTESIS• Análisis oclusal

PERIODONCIA• Serie radiográfica periodontal

ORTODONCIA• Consulta inicial de ortodoncia• Estudio radiológico para ortodonciaTratamientos Complementarios• 1ª reposición brackets metálicos• 1ª reposición brackets cerámicos• 1ª reposición brackets zafiro• 1ª reposición brackets autoligables• 1ª reposición brackets autoligables

estéticos• Protector bucal para ortodoncia (para

tratamientos realizados en la mismaclínica)

IMPLANTOLOGÍA• Mantenimiento implantológico para

tratamientos en garantía Milenium

RADIOLOGÍA• Radiografía periapical /aleta /oclusal• Radiografía lateral cráneo• Ortopantomografia (panorámica)• Cefalometría• Fotografías o diapositivas• Tomografía axial computerizada (TAC

dental).• Estudio radiológico para ortodoncia

PATOL OGÍA ARTICUL ACIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Análisis oclusal

URGENCIASEn caso de urgencia, el asegurado deberáacudir a los centros de urgenciapermanentes que indique la Guía Práctica.

2. Servicios con franquicia acargo del asegurado

Será necesaria la aceptación por parte delAsegurador de la prescripción y la franquiciacorrespondiente facilitados por elodontólogo, abonando el Asegurado alodontólogo directamente dicha franquiciacorrespondiente al coste del servicio quesolicita.

El Asegurado asumirá el coste de losservicios que correspondan de conformidadcon el baremo de franquicias vigente en elmomento de la prestación.

En el caso de que se produjera algunamodificación en el importe de las franquiciasa cargo del Asegurado, SANITAScomunicará las nuevas franquicias al mismocon dos meses de antelación a la fecha desu entrada en vigor, suponiendo el pago dela prima la aceptación de dichos cambios.

Las franquicias de estos servicios vienenindicadas en las Condiciones Particulares dela póliza, siendo dichas franquicias a cargodel Asegurado. Estos servicios son:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Fluorizaciones tópicas• Tratamiento para la sensibilidad dental• Sellador de fisuras

CIRUGÍA ORALCirugía menor• Frenectomía (frenillo lingual o labial)• Extirpación pequeños quistes mucosos• Extirpación o extracción quiste dentario• Drenaje absceso gingival• ApicectomíaCirugía Preprotésica• Vestibuloplastia (por cuadrante)• Regularización reborde alveolar (por

cuadrante)• Extirpación de torus (por cuadrante)Cirugía Ortodóncica• Fenestración ortodóncica (por diente)

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA• Empaste• Reconstrucción• Recubrimiento pulpar directo

21 - 39 Condiciones Generales

• Recubrimiento pulpar indirecto• Empaste provisional

ENDODONCIA• Consulta tratamiento sintomatológico

(apertura, instrumentación y drenaje)• Material retroobturador (MTA)• Endodoncia unirradicular• Endodoncia birradicular• Endodoncia polirradicular• Poste de fibra de vidrio o carbono• Reendodoncia unirradicular• Reendodoncia birradicular• Reendodoncia polirradicular

ODONTOLOGÍA ESTÉTICABlanqueamientos• Blanqueamiento dental con férulas en

domicilio (por tratamiento)• Blanqueamiento dental por fotoactivación

(por tratamiento)• Blanqueamiento dental por fotoactivación

(por pieza y sesión)• Blanqueamiento dental mixto

fotoactivación más férula (por tratamiento)Reconstrucción frente estético• Carilla de porcelana• Carilla inyectada• Carilla de zirconio• Carilla de composite• Reconstrucción carillas de composite (por

pieza)• Reparación intraoral de porcelana (por

pieza)

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Fluorizaciones tópicas• Sellador de fisuras• Empaste en diente temporal• Pulpotomía sin reconstrucción• Pulpectomía sin reconstrucción• Corona preformada metálica• Apicoformación (tratamiento completo)• Mantenedor de espacio fijo• Mantenedor de espacio removible• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Guía o tope de oclusión (por pieza)• Pantalla oral• Reimplantación de pieza dental

PRÓTESIS• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Encerado diagnóstico (por pieza)Prótesis fija• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Incrustación• Corona de resina provisional• Corona o unidad de puente sobre diente• Corona o unidad de puente estética sobre

diente• Suplemento material precioso• Muñón colado unirradicular• Muñón colado multirradicular• Apoyo Maryland (unidad)• Attaches• RecementadoPrótesis removible• Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)• Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)• Removible acrílico (más de 6 piezas)• Suplemento resina hipoalérgica (por

arcada)• Compostura• Compostura (rebase) (por aparato)• Compostura (añadido de retenedor)• Refuerzo metálico• Compostura (añadir pieza a removible

acrílico)• Completa provisional (una arcada, superior

o inferior)• Completa definitiva con refuerzo metálico• Esquelético (por pieza)• Esquelético (estructura base)• Removible flexible (de 1 a 3 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (de 4 a 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (más de 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Hombro o cuello cerámico (por pieza)

PERIODONCIA• Valoración periodontal (periodontograma)

(por arcada)• Raspado y alisado radicular (por

pieza)(curetaje)• Raspado y alisado radicular (por

cuadrante)(curetaje)• Ferulización periodontal (por pieza)• Gingivectomía (por cuadrante)• Cirugía a colgajo (por diente)

22 - 39 Condiciones Generales

• Regeneración con biomateriales (porunidad 0,5gr.)

• Membrana (unidad)• Alargamiento coronario• Colgajo reposición apical (por cuadrante)• Injerto libre de encía• Injerto conectivo de encía• Mantenimiento periodontal

ORTODONCIA• Estudio y diagnóstico para planificación

personalizada del tratamiento

Tratamiento con aparatología fija conbrackets metálicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets cerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets de zafiro• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija con técnicade brackets autoligables• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos parcialmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos totalmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología removible contécnica invisible• Tratamiento ambas arcadas menos de 12

meses• Tratamiento ambas arcadas a partir de 12

meses

Tratamiento con aparatología fija o removiblecon tratamiento interceptivo

• Tratamiento hasta 12 meses• Tratamiento hasta de 18 meses

Tratamientos complementarios• Consulta en periodo de latencia• Renovación aparato por rotura o pérdida• Reparación de aparato por rotura• Microtornillo ortodóncico (por unidad)• 2ª reposición de brackets metálicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets cerámicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets zafiro (unidad)• 2ª reposición de brackets autoligables

(unidad)• 2º reposición de brackets autoligables

estéticos (unidad)• Aparato de retención con férula

(finalización de tratamiento) (por arcada)• Aparato de retención con barra lingual

(finalización de tratamiento) (por arcada)

IMPLANTOLOGIA• Estudio implantológicoCirugía Implantológica• Implante osteointegrado (unidad)• Elevación de seno maxilar cerrada• Elevación de seno maxilar abierta• Regeneración con biomateriales (por

unidad 0,5gr.)• Regeneración con biomateriales (hueso en

bloque)• Membrana (unidad)• Férula radiológica (una arcada)Cirugía guiada• Estudio cirugía implantológica guiada• Suplemento implante cirugía guiada

(unidad)• Férula radiológica cirugía guiada• Férula quirúrgica cirugía guiada

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES• Corona sobre implante• Corona estética sobre implante• Corona provisional sobre implante• Corona provisional para carga inmediata• Muñón de titanio (por pieza)• Muñón de zirconio sobre implante (por

pieza)• Sobredentadura sobre implantes (por

aparato)• Prótesis híbrida (por arcada)• Terminación metálica: supra o

mesoesctructura (unidad)

23 - 39 Condiciones Generales

• Suplemento material precioso• Aditamento protésico (piezas definitivas)• Aditamento protésico para carga inmediata• Locator (unidad)• Barra Microfresada (sobre 5 ó menos

implantes)• Barra Microfresada (sobre 6 ó más

implantes)• Barra tipo Ackerman (por implante)• Attache sobre implante (incluye caballitos)

PATOL OGÍA ARTICUL ACIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Férula de neuromiorrelajación (tipo

Michigan - compleja) (incluye primerajuste)

• Férula de estabilización (simple) (incluyeprimer ajuste)

• Ajuste de férula

Protección total

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Protección total es una coberturacomplementaria a la póliza de asistenciasanitaria cuyas garantías se encontraráncubiertas cuando el Asegurado requiera deuna hospitalización de más de 72 horas, ose encuentre inmovilizado en su domicilio porconvalecencia habiéndose expedido bajamédica o documento equivalentecertificado de más de 72 horas.

Descripción de Incapacidad Temporal: esla situación física temporal motivada porenfermedad o accidente, determinante de laincapacidad del Asegurado para el ejerciciode su profesión o actividad laboral. LaIncapacidad Temporal cubierta por la Pólizadebe ser diagnosticada por un médicocompetente de la Seguridad Social oasimilado y comenzará a contar desde lacertificación de la incapacidad por el médicocompetente.

2. TERRITORIALIDAD

Las garantías de Asistencia Familiar seránde aplicación en el territorio español para

Asegurados con domicilio en el mismo,aunque el accidente o enfermedad sehubiese producido fuera de España. En todocaso, la prestación de los servicios cubiertosen las garantías descritas a continuaciónserán de aplicación exclusiva en España.

3. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Para la utilización de los servicios, elAsegurado debe estar al corriente de susobligaciones en lo referente al pago de laprima. Los servicios serán prestados a travésde SANITAS. El Asegurado deberá contactarcon dicha entidad en el teléfono 902 747 767o 91 353 63 48 en el menor plazo posibledesde el conocimiento de la situación dehospitalización o inmovilización.

4. GARANTIAS INCLUIDAS PARA LOSASEGURADOS MAYORES DE 18AÑOS

4.1. Auxiliar a domicilio

SANITAS organizará y asumirá el coste deun auxiliar de ayuda a domicilio para ayudaral asegurado con las tareas básicas deldomicilio (limpieza, lavado y planchado,preparación de comidas, etc.) hasta unmáximo de 30 horas a razón de un mínimode 2 horas continuas por día contandodesde el primer día del suceso.

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de un mes. El número dehoras de la prestación se asignará en base auna valoración objetiva del grado deautonomía del solicitante, valorándoseaspectos tales como el tiempo efectivo deinmovilización o la incapacitación paradesarrollar las labores básicas, la gravedadde las lesiones del asegurado o el númerode miembros dependientes en la unidadfamiliar, etc.

En todo caso, pero especialmente, en casode inconformidad del asegurado con elnúmero de horas de auxiliar a domicilio, o alobjeto de prevenir el fraude, SANITAS sereserva el derecho de solicitar al aseguradoel informe y pruebas médicas que se lehayan realizado, las cuales serán valorados

24 - 39 Condiciones Generales

por el médico de SANITAS quiendeterminará y valorará el grado deincapacidad del asegurado y enconsecuencia las horas de auxiliar adomicilio necesarias.

La garantía de auxiliar a domicilio no esacumulable en el caso de que existiesenvarios lesionados o inmovilizados en eldomicilio dentro de la misma unidad familiar.

4.2. Auxiliar a domicilio para elcuidado de los hijos menores de 16años o con discapacidad delasegurado

SANITAS organizará y asumirá el coste deun auxiliar de ayuda a domicilio para elcuidado y la atención de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delasegurado, estableciéndose el número dehoras en base al tiempo efectivo deinmovilización y la gravedad de las lesionesdel asegurado, según los resultados delcuestionario realizado al asegurado, en elque también se determinará el grado degravedad de las lesiones; siendo el mínimodiario de 2 horas continuadas al día desdeel primer día del suceso, y hasta unmáximo total de 30 horas distribuidasdurante el periodo máximo de un mes.

4.3. Envío de medicamentos

SANITAS se encargará de buscar losmedicamentos y de su envío hasta el lugaren que se hallara el asegurado en Españacon un máximo de dos veces por semanadistribuido durante las dos primerassemanas desde que se inicia el servicio.SANITAS no se responsabiliza de la demoraen la misma ni del estado del medicamentopor causas no imputables al mismo.

El coste del medicamento queda excluidode la prestación y tendrá que ser abonadopor el asegurado a la entrega del mismo.

SANITAS prestará este servicio conforme ala normativa aplicable, comprometiéndose elasegurado a colaborar con el prestador delservicio, facilitando toda la documentaciónque sea precisa a tal fin.

4.4. Asistencia informática telefónicao remota

El objeto de la prestación es la ASISTENCIAINFORMATICA REMOTA o TELEFONICApara la resolución de incidenciasrelacionadas con el uso particular delordenador en su domicilio.

Si durante la baja por incapacidad temporaldel asegurado descrita en el objeto de estacobertura (punto 1), el asegurado necesitaraasistencia informática telefónica o remota,esta se prestará en los siguientes términosdurante el periodo de la baja por incapacidadtemporal.

Tipo de Servicios:

Resolución de incidencias: Resolución de unproblema técnico que tenga el aseguradocon su ordenador.

Ayuda en el uso de aplicaciones y delordenador: El menú de ayuda que incluyenlas aplicaciones sobre las que se da soportese complementa con una ayuda interactiva,más directa y resolutiva.

Configuración de los ordenadores:Configuración, en toda su amplitud, dedispositivos, de opciones que tiene elsistema operativo, de opciones de Internet,de cuentas de correo electrónico, etc.

Se dará soporte sobre las siguientesaplicaciones y sistemas:

1) OS: todos los Windows.

2) Hardware: PC, pantalla, dispositivos dealmacenamiento externos, webcam,impresoras, PDAs, escáneres.

3) Programas de oficina: Microsoft OfficeSuite (Word, Excel, PowerPoint, Frontpage yAccess).

4) Programas de internet: Internet Explorer,Netscape Navigator, Mozilla Firefox, Outlooky Outlook Express, Eudora, MSN Messengery Yahoo Messenger.

25 - 39 Condiciones Generales

5) Programas multimedia: Acrobat, WindowsMedia Player, Real Audio y los principalescodecs del mercado.

6) Compresores: Winzip, Winrar.

7) Copiadores: Nero.

8) Peer to Peer: emule, Kazaa, edonkey.

9) Antivirus y firewalls: Panda, Norton,Symantec, McAfee.

10) Gestión de drivers de cualquiera de losdispositivos antes mencionados.

El asegurado podrá solicitar la asistenciasolo para sus programas legales, conlicencia de uso en vigor, sin lesionar deningún modo derechos de propiedadintelectual. Antes, preservará la informaciónalmacenada en su ordenador en copia deseguridad de forma que impida la pérdida dela misma, por lo que exonera a SANITAS decualquier responsabilidad por talcircunstancia, así como la que derive del malmanejo del asegurado, ataque de virus,malware o similares y en general porcualquiera otra que sea ajena a su control.

4.5. Garantía de movilidad

SANITAS organizará y asumirá el coste de 2servicios de taxis ( incluyendo ida y vueltaen cada servicio ) por semana en un radiode 30kms desde domicilio del aseguradopara que éste pueda desplazarse a la oficinay hacer gestiones profesionales, durante lasdos primeras semanas de suinmovilización.

4.6. Correo en casa

SANITAS organizará y asumirá el coste deldesplazamiento de 2 taxis por semana enun radio de 30kms del domicilio delasegurado, que recogerá el correo de laoficina y se lo entregará en su domiciliodurante las dos primeras semanas de suinmovilización.

El asegurado deberá autorizar por escrito alprestador del servicio en el momento de la

prestación para acceder a sus instalacionesprofesionales y/o recoger sucorrespondencia en su nombre.

4.7. Pronta recuperación

SANITAS se hará cargo de la localización,envío y coste de un fisioterapeuta a domiciliopara las terapias que hayan sido prescritaspor su médico a consecuencia de unaccidente o enfermedad hasta un máximode 20 horas por anualidad y asegurado.

En todo caso SANITAS se reserva elderecho de solicitar al cliente el informe ypruebas médicas que se le hayan realizado.

4.8. Protección de pagos

La aseguradora abonará un importeequivalente a una mensualidad de la prima apartir del tercer día que se encuentre ensituación de incapacidad temporal uhospitalización. Si se prolonga la situaciónde incapacidad temporal durante más de 2meses consecutivos, la aseguradora abonaráun nuevo importe de prima mensual y asísucesivamente por cada mensualidadcompleta en la que se prolongue la situaciónde incapacidad temporal u hospitalización,siendo el capital máximo asegurado porasegurado y anualidad de 200€ o 3mensualidades de prima.

• Edad de finalización de la cobertura: Elúltimo día del mes en el que elasegurado cumpla 75 años.

CARENCIA ENTRE SINIESTROS:• Por accidente: sin carencia.• Por misma enfermedad: 6 meses.• Por enfermedad distinta: 1 mes.

5. GARANTIAS INCLUIDAS PARA LOSASEGURADOS MENORES DE 18AÑOS

5.1. Desplazamiento de un familiarpara el cuidado de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delasegurado

26 - 39 Condiciones Generales

SANITAS organizará y se hará cargo detrasladar dentro de España, a un familiar delasegurado hasta el domicilio, en avión delínea regular (clase turista), tren (1ª clase) otaxi a elección de SANITAS, o bien a lapersona designada por el asegurado para elcuidado de sus hijos.

Este servicio no es compatible con loscontemplados en los números 2 y 9.

5.2. Traslados de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delasegurado al domicilio de un familiar

SANITAS organizará y se hará cargo de unmedio de transporte en avión de línea regular(clase turista), tren (1ª clase) o taxi aelección de SANITAS, para los menores de16 años o con discapacidad del aseguradohasta el domicilio del familiar designado porel asegurado en España.

Esta prestación no es compatible con lasprestación 2 y 8.

5.3. Acompañamiento al colegio yvuelta al domicilio de los hijosmenores de 16 años o condiscapacidad del asegurado.

SANITAS organizará y se hará cargo de lalocalización y envío de un acompañante conun máximo de 4 veces por día durante unmáximo de 10 días, siempre que no hayaun familiar disponible, y dentro delperiodo máximo de un mes.

5.4. Apoyo escolar a domicilio de loshijos menores de 16 años odiscapacitados.

En caso de inmovilización de hijos menoresde 16 años que se produzcan durante elcurso escolar (exceptuando los periodosde vacaciones del mismo) y que fuesesuperior a 10 días en el domicilio; SANITASorganizará y se hará cargo de un profesorparticular para los hijos con un máximo de 3horas por día desde el primer día, noresultando por tanto de aplicación, el periodo

mínimo de 72h. indicado en el objeto de estacobertura (cláusula 1).

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de tres meses.

Exclusiones

Además de las exclusiones establecidas concarácter general para todas las exclusionesde esta póliza, previstas en estecondicionado, resultarán aplicable a lacobertura de incapacidad temporal uhospitalización las definidas a continuación.

No tienen la consideración de IncapacidadTemporal u hospitalización aquellossiniestros que resulten de:

a) La baja médica por maternidad.

b) Las intervenciones quirúrgicas ytratamientos médicos demandados por elAsegurado exclusivamente por razonesestéticas, siempre que no se deban asecuelas de accidente, así como laslesiones o enfermedades causadasvoluntariamente por el Asegurado. ElSIDA y VIH.

c) Las producidas cuando el Aseguradose encuentre bajo la influencia delalcohol, a tal efecto se considera queexiste alcoholismo o embriaguez, cuandoel grado de alcoholemia, según losmétodos de determinación o mediciónestablecidos en la legislación española envigor en cada momento sea superior a lastasas legalmente permitidas por dichalegislación.

d) Los producidos por el consumo dedrogas tóxicas o estupefacientes noprescritos médicamente.

e) Los que ocurran en caso deperturbación mental, sonambulismo o endesafío, lucha o riña, excepto casoprobado de legítima defensa; así comolos derivados de una actuación delictivadel Asegurado, declarada judicialmente.

27 - 39 Condiciones Generales

f) Los siniestros ocurridos directa oindirectamente como consecuencia deuna enfermedad anterior a la suscripcióndel seguro, conforme a nuestrocondicionado.

g) Los dolores de espalda, salvo queexistan evidencias comprobadas porestudios médicos complementarios(radiologías, gammagrafías, escáneres,T.A.C, etc.) y que sean causantes de laincapacidad temporal.

h) Las cefaleas y enfermedades mentalesnerviosas, incluidas la depresión y elestrés, aun cuando existan evidenciasmédicas.

i) Los provocados voluntariamente por elAsegurado.

j) La tentativa de suicidio ocurrido duranteel primer año de la adhesión al seguro.

k) Los que resulten de la prácticaprofesional de algún deporte.

l) Los que se produzcan por reacción oradiación nuclear o contaminaciónradioactiva.

m) Los siguientes siniestros cubiertos porel Consorcio: fenómenos de la naturaleza:terremotos y maremotos, inundacionesextraordinarias (incluyendo embates demar), erupciones volcánicas, tempestadciclónica atípica (incluyendo los vientosextraordinarios de rachas superiores a135 km/h y los tornados) y caídas demeteor i tos . Los ocas ionadosviolentamente como consecuencia deterrorismo, rebelión, sedición, motín ytumulto. Hechos o actuaciones de lasFuerzas Armadas o de las Fuerzas yCuerpos de Seguridad en tiempos de paz.

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Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo del es i ó n , p at o l og ía c on gén i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la información facilitadapor el Tomador y en base a la mismapodrá aceptar o rechazar la contratacióndel seguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenos naturalescomo terremotos, inundaciones,erupciones volcánicas y otrosfenómenos sísmicos o meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laboralesy profesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de la

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Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presentepóliza, que un procedimiento diagnóstico,quirúrgico o terapéutico es seguro y eficazcuando está aprobado por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola del Medicamentos y ProductosSanitarios. Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza enla práctica clínica habitual en al menosnueve Comunidades Autónomas Españolasde forma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnóst ico específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenét icas. También quedanexpresamente excluidos los mapasgenéticos de tumores y lafarmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórticas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demedicamentos , elec t rodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico,hipertrofias mamarias y ginecomastias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicaciones

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que pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t er ap i a, m ag n et o t er ap i a,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmica.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. L o s s i g u i en t es p r o d u c t o sfarmacéuticos:

• Los que sean administrados alpaciente fuera del régimen dehospitalización, o en Hospitalización dedía salvo la quimioterapia administradavía parenteral por un profesionalsanitario en centros concertados. Lasvacunas y autovacunas de todo tipo;medicación en ventiloterapia yaerosolterapia así como productos deparafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

L. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

M. Queda excluida la cirugía bariátrica enobesidad.

N. Queda excluida la radiocirugía.

Ñ. Queda excluida la cirugía de parkinson.

O. Queda excluida la cirugía de laepilepsia.

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Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en los

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses

casos de partos prematuros (menos de 37semanas).

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Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel asegurado no exista alguno de los serviciosque son objeto de cobertura por esta póliza,serán facilitados en la provincia donde losmismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elasegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas a

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continuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en la

Oficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

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Cláusula VI: Otros aspectosde su seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado fac i l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la quese hubiese aplicado de haberse conocido la

verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,

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de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha enla que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas la

persona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en el

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que el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados y

basados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativa ala variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual, con al menos un mes deantelación a la fecha de vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS dela que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a la

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fecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito dirigido con copiadel DNI del reclamante, a la calle Ribera delLoira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 58524 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en el

plazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónante el Servicio de Reclamaciones de laDirección General de Seguros y Fondo dePensiones, Paseo de la Castellana, 44,28046 Madrid. Para ello, el reclamantedeberá acreditar que ha transcurrido el plazoestablecido para la resolución de lareclamación por parte del departamento dereclamaciones de SANITAS, o que ha sidodenegada la admisión de la reclamación odesestimada su petición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.

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El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durantetoda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligacionesestablecidas en la normativa aplicable, servira las actividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descritoanteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicacionescomerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datospara enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el

39 - 39 Condiciones Generales

Tomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sedede la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 10 de marzo de 2016Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS