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WPAREVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)World PsychiatryVolumen 4, Nmero 2 Septiembre 2006EDITORIALConsolidacin institucional e impacto global: 65hacia una Psiquiatra para la personaJ.E. MEZZICH

PERSPECTIVADevolucin de la deuda: cmo pueden invertir 67los pases ricos para aumentar los recursosde asistencia en salud mentalde los pases en vas de desarrolloV. PATEL, J. BOARDMAN, M. PRINCE, D. BHUGRA

ARTCULOS ESPECIALESLa ciencia del bienestar: un enfoque integral 71de la salud mental y sus trastornosC.R. CLONINGER

La hiptesis del cerebro social 77en la esquizofrenia J. BURNSAvances recientes en la teora de la disociacin 82C. SPITZER, S. BARNOW, H.J. FREYBERGER,H.J. GRABE

FORUM LA PSIQUIATRA FORENSEHOY EN DAPsiquiatra forense: alcance actual, 87desafos y controversiasJ. ARBOLEDA-FLREZ

Comentarios

Psiquiatra forense: una subespecialidad 92en desarrolloA.D. JAGERLa dudosa ascensin de la Psiquiatra forense 93N. KONRADImplicaciones ticas de la prctica 93de la Psiquiatra forenseA. CALCEDO-BARBAPsiquiatra y tortura 94D. MATTHEWSDelito y enfermedad mental: el momento 95de pasar a los hechosD. SESTOFTLa Psiquiatra forense hoy en da: 96una perspectiva desde Amrica LatinaJ.G.V. TABORDA

Edicin en Espaol

Psiquiatra forense: la experiencia en frica 97F.G. NJENGA

Anlisis de los conceptos y dificultades 97cambiantes en la Psiquiatra forenseS. SHARMA, G. SHARMA

Prctica de la Psiquiatra forense: 98similitudes y diferencias en todo el mundoV.T. VELINOV, P.M. MARINOV

ARTCULOS DE INVESTIGACINTratamiento de los pacientes con un primer 100episodio de psicosis: resultados del DanishNational Schizophrenia Project a los 2 aosB. ROSENBAUM, K. VALBAK, S. HARDER,P. KNUDSEN, A. KSTER Y COLS.

Influyen las creencias respecto a la etiologa 104de la enfermedad mental en las actitudespersonales frente a ella?O. GUREJE, B.O. OLLEY,O. EPHRAIM-OLUWANUGA, L. KOLA

Percepciones de las madres palestinas 108respecto a los problemas de salud mentalinfantil y los servicios disponiblesA.A. THABET, H. EL GAMMAL, P. VOSTANIS

POLTICAS DE SALUD MENTALDificultades y retos de la Psiquiatra: aplicacin 113de la Declaracin de Salud Mental para EuropaM. MUIJEN

Cultura y salud mental en las mujeres 118del Sudeste AsiticoU. NIAZ, S. HASSAN

CARTA AL DIRECTOR 121

NOTICIAS DE LA WPAEncuesta General Trienal de la actividadde la WPA (2002-2005) 122J.L. COX, E. ASUEJO

Reuniones cientficas de la WPA: el eslabn 126entre las ciencias y la calidad asistencialP. RUIZ

Congreso Internacional de la WPA de 2007 127(Melbourne, Australia; 28 de noviembre-2 de diciembre)H. HERRMAN

Traduccin ntegra de la Edicin OriginalPublicacin imprescindible para todos los psiquiatras y profesionales de la salud mental que necesiten

una puesta al da en todos los aspectos de la psiquiatraEDICIN ORIGINAL

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World PsychiatryREVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)

Volumen 4, Nmero 2 Septiembre 2006

Edicin en Espaol

65

EDITORIAL

Consolidacin institucional e impacto global:hacia una Psiquiatra para la personaJUAN E. MEZZICH

President, World Psychiatric Association

Quisiera compartir con los lectores de World Psychiatry el plande trabajo de esta presidencia para el trienio 2005-2008, que hepreparado en los ltimos meses junto con el Comit ejecutivo yotros asesores. El plan consta de las siguientes metas, conceptosy actividades.

PROMOCIN DEL CUMPLIMIENTODEL PLAN ESTRATGICO 2005-2008

Este objetivo consiste en la supervisin de la ejecucin de lasmetas amplias y especficas del Plan estratgico por parte de losdiversos componentes de la WPA y la ayuda para vigilar la con-secucin de dichas metas. La puesta en prctica del Plan estrat-gico comienza con la formulacin de planes de trabajo detalladospor parte de los miembros del Comit ejecutivo, los represen-tantes de zona y los directores de los Comits permanente y ope-rativo y de los Programas institucionales. El conjunto de todos es-tos planes de trabajo que complementan el Plan estratgico cons-tituir el Plan de gobierno de la WPA 2005-2008.

Los mecanismos de control son los siguientes: a) los informesanuales de cada uno de los funcionarios y estamentos de la WPAmencionados anteriormente; b) los foros de la WPA reunidos enlos diversos congresos de la WPA; c) la Encuesta general trienalde la WPA; d) los mecanismos externos pertinentes a las activi-dades y programas de la WPA con mayores probabilidades de te-ner alcance y repercusin mundiales, como los contactos con losdirectores de organizaciones internacionales implicadas en la sa-lud mental, los ministerios de sanidad, los departamentos uni-versitarios de Psiquiatra y los representantes de los pacientes yde los familiares, y e) la evaluacin del Plan estratgico global, queser presentada en la prxima Asamblea general.

DESARROLLO DEL TEMA PRESIDENCIAL:CONSOLIDACIN INSTITUCIONAL E IMPACTOGLOBAL: HACIA UNA PSIQUIATRA PARA LA PERSONA

Este tema rector es congruente con el objetivo principal delPlan estratgico de la WPA 2005-2008. Las actividades enumera-das a continuacin son particularmente adecuadas para este temay sern llevadas a cabo por los componentes y estamentos perti-nentes de la WPA.

La consolidacin institucional se refiere al fortalecimiento dela identidad de la WPA; al respeto de sus instrumentos normati-vos; a la insistencia en un gobierno democrtico, transparente yparticipativo, y al fortalecimiento de su infraestructura y su capa-cidad operativa. En este programa se incluirn las siguientes ac-tividades:

Un proyecto de historia de la WPA elaborado junto con laHenry Ey Foundation, Perpignan, Francia, y la Seccin de his-toria de la Psiquiatra de la WPA, utilizando para ello los ar-chivos histricos de la WPA.

El desarrollo completo del Secretariado permanente de la WPAen Ginebra, que, adems de las tareas administrativas centra-les, prestar apoyo organizativo a las oficinas de zona de laWPA, a los proyectos regionales de la WPA y a otras estructu-ras importantes de la WPA, especialmente en los pases en vasde desarrollo.

El plan de recaudacin de fondos de la WPA, incluido el Pro-grama de patrocinadores institucionales.

El impacto global persigue que la WPA cumpla su misin deimpulsar la Psiquiatra y la salud mental en todo el mundo, invo-lucrando a todas las partes interesadas directamente en los as-pectos de salud, gubernamentales y no gubernamentales (pacien-tes, familias, profesionales sanitarios, expertos en polticas desalud pblica, la industria, la prensa), a travs de diversos mediosinteractivos, para que estas partes sean receptivas a los problemasde la salud mental (p. ej., las enfermedades, los desastres y la vio-lencia), consideren las disparidades existentes dentro de cada pasy entre los distintos pases, y contribuyan a la promocin de la sa-lud mental mundial. Esta iniciativa incluir las actividades si-guientes:

La organizacin durante los congresos de la WPA de las acti-vidades que se citan a continuacin, en colaboracin con nues-tras sociedades miembro locales: a) reuniones con los direc-tores de las organizaciones internacionales implicadas en lasalud mental; b) contactos con los ministros de salud, los di-rectores de los departamentos universitarios de Psiquiatra, losrepresentantes de las organizaciones ms importantes de pro-fesionales de la salud y los representantes de organizacionesde pacientes y familiares; c) una conferencia de prensa con re-presentantes formales de la prensa nacional e internacional, yd) visitas a los principales hospitales psiquitricos y centros desalud comunitarios de Psiquiatra.

La mejora de la comunicacin electrnica y de los recursosinformativos, a travs de la optimizacin del sitio Web de laWPA como portal de Internet para la WPA, mediantesecciones institucionales internas y un componente dirigidohacia la educacin pblica en Psiquiatra y salud mental,as como a travs del desarrollo de programas multime-diales acerca del perfil institucional de la WPA y otros te-mas.

Un programa de publicaciones de la WPA ampliado, que in-cluya una mayor interaccin con las actividades educativas dela WPA, con las actividades de las secciones y con las reunio-nes y congresos que se organicen, colaborando con la Orga-nizacin Mundial de la Salud y con organizaciones de otrotipo para ampliar las oportunidades de los autores de los pa-ses en vas de desarrollo y de las revistas de Psiquiatra nacio-nales, y alentando las posibilidades para mejorar la capacidadde publicacin de la WPA.

El movimiento hacia una Psiquiatra para la persona pro-mueve una perspectiva contextualizada e integradora, que buscaarticular la ciencia y el humanismo al servicio de la integridad

de la persona que sufre, dentro de la comunidad, en congruen-cia con los fundamentos de la medicina y de la Psiquiatra. Deacuerdo con ello, se debe promover la integracin de la saludmental, la salud general y los servicios sociales. Esta perspectivaholstica e hipocrtica tambin sirve como base para la promo-cin de la tica en Psiquiatra. El programa incluir las siguien-tes actividades:

Aplicacin del Programa institucional de la WPA Psiquiatrapara la persona: de la prctica clnica a la salud pblica, in-cluyendo entre sus componentes especficos proyectos con-ceptuales, de diagnstico clnico, asistenciales y de salud p-blica.

Configuracin de los temas generales y de la organizacin cien-tfica de los prximos congresos de la WPA: Estambul 2006(Psiquiatra: singularidad y universalidad), Melbourne 2007(Trabajando juntos para la salud mental: alianzas para la po-ltica y la prctica) y Praga 2008 (Ciencia y humanismo: ha-cia una Psiquiatra centrada en la persona).

Participacin especfica en diversos foros internacionalesdestacados, como el Simposio presidencial Promocin in-ternacional de una Psiquiatra para la persona en la Reu-nin anual de 2006 de la American Psychiatric Associationen Toronto, y participacin en diversas publicaciones, comouna serie de libros sobre Psiquiatra para la persona editadapor la WPA.

CONDUCCIN DEL PROGRAMA INSTITUCIONALDE LA WPA PARA PSIQUIATRAS JVENES

Este programa comprende, como actividades principales, laadjudicacin de becas en los congresos internacionales y mun-diales de Psiquiatra, la supervisin del Consejo de psiquiatrasjvenes y de la Red de psiquiatras jvenes, y la promocin delos cursos e iniciativas especiales de cualquier otro tipo dirigi-das hacia la mejora de las capacidades cientficas y de liderazgode nuestros colegas ms jvenes, que son realmente el futuro ennuestro campo.

CUMPLIMIENTO DE LAS RESPONSABILIDADESESTATUTARIAS DEL PRESIDENTE

Estas responsabilidades se especifican en el punto 24 de los Es-tatutos y son, entre otras, las siguientes:

El Presidente preside todas las reuniones de la Asamblea ge-neral, la Junta, el Comit ejecutivo y el Consejo, y es el res-ponsable de la ejecucin de las decisiones tomadas por estosestamentos.

El Presidente debe promover las actividades de los diferentesestamentos de la Asociacin y su colaboracin mutua, para al-canzar las metas de la WPA.

El Presidente debe recabar los fondos necesarios para apoyarel trabajo de la WPA y puede autorizar a otras personas o es-tamentos a realizar esta actividad.

El Presidente convoca al Comit ejecutivo y decide el ordendel da despus de consultar con sus miembros.

El Presidente nombra a los presidentes y los miembros de losComits permanentes y operativos, siempre que no se especi-fique de otra manera en los Estatutos o los Reglamentos, ascomo a los Asesores especiales de la presidencia, tras escucharlas recomendaciones del Comit ejecutivo.

El Presidente preside el Comit de nombramientos y nombra asus miembros, con la aprobacin del Comit ejecutivo.

El Presidente preside el Congreso Mundial de Psiquiatra. El Presidente representa a la Asociacin en todos los asuntos

oficiales. El Presidente rinde cuentas al Comit ejecutivo.

Este plan persigue la potenciacin cuantitativa y cualitativa de laidentidad institucional, as como de las capacidades de la WPA y desu presencia e importancia mundial, promoviendo el desarrollo deuna Psiquiatra para la persona, como articulacin de la ciencia y elhumanismo. Esperamos que el trabajo que se desarrolle en este trie-nio sea til para los esfuerzos de los nuevos lderes de la WPA en2008 y en las etapas futuras, con el objetivo de seguir construyendonuestra institucin y cumpliendo sus altas y nobles aspiraciones.

World Psychiatry 2006; 4:65-66

66 World Psychiatry (Ed Esp) 4:2 Septiembre 2006

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PERSPECTIVA

Devolucin de la deuda: cmo pueden invertir los pases ricospara aumentar los recursos de asistencia en salud mentalde los pases en vas de desarrolloVIKRAM PATEL1, JED BOARDMAN2, MARTIN PRINCE2, DINESH BHUGRA2

1London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK, and Sangath Centre, Porvorim, Goa, 403521 India2Institute of Psychiatry, London, UK

En varios artculos recientes (1-3) se ha destacado la confianzacada vez mayor de los pases desarrollados en los mdicos y enfer-meros formados en pases mucho ms pobres. Diversos comentaris-tas estadounidenses han sealado que el escndalo moral del com-portamiento de robo de cerebros por parte de los pases ricos haalcanzado su grado ms alto (4). El World Health Report de este aoest centrado en el tema de la grave escasez de recursos humanos sa-nitarios en muchos pases y en la funcin de la emigracin de los tra-bajadores sanitarios como factor contribuyente a dicha escasez (5).Este tema ha generado diversidad de opiniones y controversias (1).No obstante, hay algunos hechos evidentes: a) el reclutamiento delos profesionales sanitarios de los pases en vas de desarrollo daalos frgiles sistemas de salud de stos; b) la emigracin mdica inter-nacional continuar, e impedirla sera intil y poco tico; c) son ne-cesarias mejoras en las condiciones de trabajo y en las estructuras dela carrera profesional de los profesionales sanitarios en los pases envas de desarrollo, y d) los pases desarrollados estn en deuda conlas naciones pobres y podran hacer ms para ayudar a la mejora desus recursos sanitarios. Se han efectuado algunas sugerencias paraeste incremento de los recursos, desde el desarrollo y la convalida-cin de programas de formacin clnicos hasta sugerencias ms ra-dicales para compensar a los pases de origen mediante una inversineconmica directa (1-3). En este artculo se presentan ejemplos de losesfuerzos realizados para devolver la deuda por parte de psiquia-tras que ejercen en el sistema de salud mental del Reino Unido.

Para este pas de destino, y con respecto a la Psiquiatra, la desi-gualdad en la distribucin de los costes y los beneficios originadospor la migracin mdica es particularmente llamativa. El Reino Unidodestaca entre los dems grandes importadores de experiencia mdicapor el hecho de tener la proporcin ms alta de mdicos proceden-tes de pases con producto interior bruto bajo (6). Entre los psiquia-tras consultores ingleses, recibi formacin en el extranjero el 26,4 %de los que ejercen en Psiquiatra general, el 32,2 % de los que traba-jan en geriatra y el 58,9 % de los que atienden a pacientes con dis-capacidades de aprendizaje (7). Mientras que en el Reino Unido hay,aproximadamente, 40 psiquiatras por milln de habitantes, en fricaSubsahariana e India hay menos de uno y alrededor de cuatro pormilln de habitantes, respectivamente (8). No obstante, India y algu-nos pases de frica Subsahariana son los contribuyentes ms im-portantes a la mano de obra de salud mental en el Reino Unido. ElInternational Fellowship Scheme del National Health Service (NHS)se dirigi a psiquiatras consultores con experiencia, a menudo aque-llos que ejercan en facultades de medicina, socavando simultnea-mente los recursos clnicos y la capacidad de formacin de la siguientegeneracin de especialistas (9). Inevitablemene, en la actualidad hayvacantes no ocupadas en los servicios de salud mental pblicos delos pases en vas de desarrollo (10).

ESTRATEGIAS PARA EL INCREMENTODE LOS RECURSOS

Para recoger testimonios de las experiencias de los profesio-nales buscamos ejemplos en los UK NHS Trusts y otras asocia-

ciones que, segn sabamos, haban trabajado en pases en vas dedesarrollo.

Psiquiatras en formacin que trabajaban en el extranjero

Caractersticamente, estos profesionales eran personas quehaban dedicado tiempo de las etapas finales de su formacinespecializada en el Reino Unido para vivir y trabajar en el ex-terior: Melanie Abas (MA) durante 2 aos y medio en Harare,Zimbabwe; Jeremy Wallace (JW) durante 1 ao en Mbarara,Uganda; Atif Rahman (AR) durante 2 aos en Rawalpindi, Pa-kistn; Lynn Jones (LJ) intermitentemente durante 10 aos enlos Balcanes y Kosovo. MA y LJ pudieron realizar su experien-cia cuando los requisitos para ello eran todava relativamenteinformales en el Reino Unido. AR y JW solicitaron formalmentea sus decanatos el permiso para llevar a cabo una experienciaformativa distinta (out of scheme experience), generalmentelimitada a 1 o 2 aos. MA y JW solicitaron una baja laboral sinsueldo en sus puestos de trabajo en el Reino Unido y se man-tuvieron con los sueldos locales. AR se ayud con una Well-come Trust Tropical Medicine Research Training Fellowship. To-dos ellos desempearon puestos de responsabilidad en serviciossanitarios de recursos escasos e intentaron desarrollar los ser-vicios en los que estaban trabajando y formar a especialistas yal personal de atencin primaria.

Dedicaba dos sesiones semanales a supervisar a los co-legas de Psiquiatra infantil en el hospital universitario local(el Institute of Psychiatry). Esto no slo me ayud a mante-ner activas mis aptitudes clnicas, sino que tambin mepermiti establecer un grupo especialmente interesado en ni-os y adolescentes, que sigui funcionando despus deconcluido el proyecto; todava lo superviso a travs de Inter-net. (AR)

Con financiacin de la University y del Tropical HealthEducation Trust (THET), llevamos los consultorios externosa los centros de salud rurales, enseando en ellos a los estu-diantes de medicina. Obtuvimos financiacin a travs de laTHET para un programa de educacin y apoyo dirigido a lostrabajadores sanitarios rurales. Invitamos a los funcionariosmdicos y a los enfermeros de centros de salud primaria es-tratgicos a participar en un taller de formacin y estableci-mos contacto con los curanderos. (JW)

Trabajamos duro en equipo para atraer a los estudianteslocales hacia la Psiquiatra, mediante el mantenimiento deuna prctica clnica y una enseanza de alta calidad. Tam-bin ense Psiquiatra bsica a los trabajadores sanitariosgenerales rurales, y fue de gran utilidad para ellos la orien-tacin que brind un socilogo mdico de Zimbabwe en launiversidad. Establec contacto con la atencin primaria ycon las principales organizaciones no gubernamentales(ONG) dedicadas a la salud mental. (MA)


El desafo fue mantener los beneficios conseguidos con estospuestos de trabajo una vez que el psiquiatra en formacin retor-naba a su pas.

Tras la finalizacin de mi doctorado, consegu una beca deinvestigacin Career Development Fellowship ofrecida por elWellcome Trust para continuar el trabajo en Pakistn. Ahorasuperviso a tres estudiantes de doctorado en Rawalpindi quetrabajan en el desarrollo de intervenciones apropiadas frente ala depresin en grupos de poblacin de ingresos econmicos ba-jos. (AR)

Durante el decenio de las guerras balcnicas me di cuentade que las intervenciones agudas a corto plazo no tenan nin-gn sentido. El Department of Developmental Psychiatry deCambridge me facilit una baja laboral de larga duracin a par-tir del ltimo ao de mi formacin como especialista para tra-bajar con Child Advocacy International, con el objetivo de es-tablecer un servicio de Psiquiatra infantil en Kosovo (11).Durante los dos ltimos aos he trabajado a tiempo completopara el International Medical Corps, integrando los serviciosde salud mental y participando en sus iniciativas para mejorarla asistencia primaria en Sierra Leona, Chad, Sri Lanka e In-donesia. (LJ)

Psiquiatras consultores que trabajan el exterior

Obtuvimos los testimonios de tres psiquiatras consultores: AmaAddo (AA), psiquiatra infantil con especializacin en discapaci-dades del aprendizaje que trabajaba en Ghana; Michael Radford(MR), un psiquiatra de adultos que ejerce en Bangladesh, y JackPiachaud (JP), un psiquiatra especializado en discapacidades deaprendizaje que trabaja en la antigua Yugoslavia. Aunque estospsiquiatras consultores slo estaban en situacin de dedicar al-gunas semanas seguidas a trabajar en el extranjero, desarrollarony mantuvieron valiosos compromisos a largo plazo.

Las conferencias se orientaron hacia las condiciones loca-les, despus del establecimiento de vnculos preparatorios in-tensivos con el personal mdico local de mayor experiencia. Tresconferencias sobre Psiquiatra del nio y de adolescente y so-bre Psiquiatra de la discapacidad de aprendizaje se comple-mentaron con una sobre pediatra psicosocial, tras un contactoimprovisado con el Department of Child Health. La informa-cin de retroalimentacin ofrecida por los estudiantes y por elpersonal mdico fue muy positiva, a pesar de los comentariosacerca de mi acento escocs, y se me ofreci el puesto de con-ferenciante honorario, con dedicacin parcial y con el com-promiso de efectuar visitas anuales para brindar conferencias.(AA)

Mi primera visita a Dacca me afect profundamente, y desdeentonces hasta ahora he vuelto nueve veces en visitas de 2 a 4 se-manas seguidas. Despus de visitar los proyectos comunales condiversos socios potenciales, nos interes vivamente la fortalezademostrada por las comunidades rurales en cuanto al abordajey la solucin de los problemas relacionados con las enfermeda-des mentales graves. Patrocinamos actividades formativas parael comit de la Bangladesh Village Doctors Welfare Association.Esta iniciativa ha sido apoyada generosamente por algunos va-lerosos psiquiatras experimentados, que se han dado cuenta delas posibilidades que ofrece el trabajo con mdicos rurales (encontra de la poltica oficial). Hemos organizado la traduccin yla impresin de una versin en Bangla de Where There Is NoPsychiatrist (12) como un vademcum dirigido a los mdicos ru-rales y a los trabajadores no sanitarios de las ONG locales. (MR)

Nuestro grupo estableci contacto con diversas personaspara su formacin y para el incremento de sus conocimientos

y, finalmente, estableci tambin contacto con la oficina delprograma psicosocial de UNICEF en Zagreb. En el programaHelp to the Helpers participaron ocho personas. Mi propiotrabajo en Serbia consisti en una serie de visitas de 10 das conun colega psicoterapeuta, que se iniciaron en 1994 y que conti-nuaron hasta 1999. En los dos primeros aos realizamos ochovisitas. Conseguimos establecer contacto con lderes clave delos servicios de salud mental infantil pertenecientes al Instituteof Mental Health de Belgrado y la University of Novi Sad. Ofre-cimos un asesoramiento interactivo basado en intereses mu-tuos, sin exigir una experiencia especial. Pudimos contemplarla implementacin de programas sobre autoestima, de inter-venciones teraputicas breves y de programas formativos diri-gidos tanto a profesores como a profesionales de la asistenciasanitaria primaria (13). (JP)

Incremento de los recursos a travs de la investigacin

Algunas de las experiencias clnicas sealadas incluyeron la pu-blicacin de artculos de investigacin, que contribuyeron signi-ficativamente al desarrollo sostenible de los recursos en saludmental (14, 15). El trabajo del 10/66 Dementia Research Groupes un ejemplo especfico de la forma en que las investigaciones in-crementan recursos, optimizan la prctica asistencial y facilitan eldesarrollo de la normativa poltica. El equipo coordinador resi-dente en el Reino Unido imparti la formacin y el apoyo meto-dolgico iniciales para la realizacin de estudios piloto de pequeaenvergadura. Los investigadores locales dedicados al proyecto tra-bajaron en el contexto de su ajetreada prctica clnica para reco-ger los datos. El resultado neto fueron 2.885 entrevistas en 26 cen-tros de 16 pases en vas de desarrollo y una publicacin clave enLancet en la que se demostraban la viabilidad y la validez del pro-tocolo de diagnstico de la demencia (16).

Ahora estamos implicados en un programa de investiga-cin basado en la poblacin general para determinar la efica-cia de una intervencin que incluye la educacin y la forma-cin de los profesionales asistenciales, un programa que debeser puesto en marcha por los trabajadores comunitarios sani-tarios locales. La colaboracin entre los profesionales univer-sitarios y una organizacin no gubernamental internacional haproporcionado un marco ideal para la puesta en marcha denuestro programa de investigacin, orientado hacia la prcticaasistencial. La formacin para la investigacin ha estimuladoel inters local por el desarrollo de aptitudes clnicas en la asis-tencia clnica de la demencia. (PF)

Apoyo por parte de los NHS Trusts

Obtuvimos las descripciones de dos grupos (Trusts) de saludmental del NHS que mantenan vnculos con Uganda: el East Lon-don and City Mental Health Trust, que apoy la formacin de per-sonal en el Butabika Hospital, y el Sheffield Care Trust (SCT), queha establecido vnculos con profesionales sanitarios en el distritoAdjumani, una regin que ha soportado un conflicto armado con-tinuo desde 1986. Los proyectos tuvieron el apoyo de las juntasdirectivas de ambos Trusts, algunos de cuyos miembros visitaronUganda para establecer planes y convenios con profesionales sa-nitarios y hospitales locales. Estos programas fueron tambin apo-yados por la THET, que colabor en la obtencin y la adminis-tracin de los fondos del proyecto.

El proyecto persigue el establecimiento de una relacin re-cproca entre Adjumani y el SCT, con el objetivo de ampliar eltrabajo ya realizado en Adjumani para examinar las necesida-

des y prioridades de la comunidad. El director ejecutivo del SCTvisit Adjumani para formalizar el programa de cooperacin,de manera que el SCT liberar durante perodos cortos detiempo a su personal para llevar a cabo servicios en Adjumani.Se realiz un seminario para la sensibilizacin de los trabaja-dores locales, y se llev a cabo una iniciativa para apoyar a lostrabajadores sanitarios de los distintos distritos de atencin pri-maria. Los seminarios de 2 semanas de duracin dirigidos a losPCO dieron la oportunidad a ms de 30 PCO para reunirse ycompartir sus experiencias, elaborar planes para los proyectoslocales y actualizar sus conocimientos y aptitudes. (EO)

DISCUSIN

En este artculo se han destacado 10 ejemplos de estrategiasiniciadas en el Reino Unido para devolver la deuda, todas ellasconstituyen iniciativas modestas y de carcter prctico para po-tenciar la capacidad asistencial en salud mental en pases en vasde desarrollo. Estas iniciativas dependieron en gran medida de lamotivacin y el compromiso de los psiquiatras individuales. Lacontribucin econmica directa de las instituciones del ReinoUnido para facilitar el proceso fue escasa. Las asociaciones for-males entre los grupos de salud mental del NHS (17) fueron ex-cepciones notables a esta regla general. La mayora de las inicia-tivas descritas en este artculo fueron financiadas por institucionesde beneficencia orientadas a la investigacin, organizaciones nogubernamentales, donaciones individuales o contribuciones rea-lizadas por las instituciones de los distintos pases en vas de de-sarrollo, a pesar de los obvios beneficios recprocos: los profesio-nales de la salud mental del Reino Unido se benefician de unamejora en su sensibilidad cultural y sus aptitudes clnicas, as comodel aprendizaje que conlleva trabajar en sistemas de salud con re-cursos escasos (18, 19).

Aunque las descripciones y narraciones ofrecidas demuestranalgunos de los enfoques para la devolucin de la deuda, se podralograr mucho ms mediante planificacin, coordinacin y finan-ciacin estratgicas. Las iniciativas para incrementar los recursossanitarios de los pases en desarrollo deben ir ms all de los gru-pos de profesionales especializados en salud mental (20), para in-cluir a la comunidad y a los trabajadores sanitarios generales queejercen en primera lnea de la asistencia sanitaria primaria (21).En general, el proceso se debe llevar a cabo en el pas en vas dedesarrollo correspondiente, siempre en colaboracin con las ins-tituciones locales y con acreditacin del organismo oficial local,para que los trabajadores sanitarios formados puedan desarrollaruna carrera profesional clara. Si los profesionales sanitarios soninvitados a un pas rico, por ejemplo para mejorar su capacidadde liderazgo o en las situaciones en las que hay una falta evidentede aptitud local, este tipo de formacin debe estar explcitamenterelacionado con iniciativas para asegurar que los profesionales re-cin capacitados puedan implementar estas aptitudes a su retorno.

Otro aspecto aun ms importante es que los gobiernos de lospases ricos que confan en los profesionales de la salud mentalde los pases en vas de desarrollo tienen una obligacin especial(en tanto principales empleadores de personal sanitario) para es-tablecer y financiar un marco mediante el cual tales iniciativaspuedan ser apoyadas de una forma ms sistemtica. La financia-cin central podra canalizarse a travs de los ministerios de sa-lud y de las organizaciones de gestin sanitaria individuales. Comopunto de referencia para calcular la magnitud de esta financia-cin, nuestra sugerencia es que debera ser al menos aproxima-damente proporcional al ahorro econmico que consigue el pasrico al emplear a profesionales sanitarios que no ha tenido queformar. Mientras tanto, el gobierno podra hacer mucho ms parafacilitar a los profesionales la posibilidad de trabajar en pases envas de desarrollo, por ejemplo animando a los empresarios a ofre-

cer bajas laborales subvencionadas de larga duracin al personalasalariado o a facilitar bajas de corta duracin en situaciones deurgencia, como los recientes desastres naturales en Asia meridio-nal.

Recibimos con beneplcito la iniciativa del Royal College ofPsychiatrists (Reino Unido) para animar a los psiquiatras en for-macin y a los psiquiatras jubilados a trabajar en los pases en vasde desarrollo, mediante la acreditacin de hasta 12 meses de for-macin supervisada en el extranjero para la formacin especiali-zada superior, a travs del mantenimiento de una base de datosde las instituciones del pas en vas desarrollo que acoge al per-sonal formado. La relacin con la organizacin no gubernamen-tal Voluntary Services Overseas puede ayudar a encontrar un lu-gar de trabo apropiado; esta ONG tambin ofrece un sueldo local.Sin embargo, se debe disuadir a las personas con responsabilida-des y deudas en sus pases de origen. El Wellcome Trust paga asus investigadores que trabajan en pases en vas de desarrollo losmismos sueldos que en el Reino Unido; pensamos que otras en-tidades de contratacin de pases ricos deberan hacer lo mismocon su personal en formacin que desee una experiencia forma-tiva distinta.

Recomendamos que los consultores, muchos de los cuales seformaron en pases en vas de desarrollo, sean capaces si as lodeciden de dedicar tiempo a la formacin de trabajadores sani-tarios en pases en vas de desarrollo y a la ayuda para el desarro-llo de servicios locales sostenibles. Sabemos que hay varios ejem-plos de consultores del Reino Unido que negocian clusulas ensus contratos que les garantizan una baja laboral anual subven-cionada por estudios, para esta finalidad. Este enfoque individualnecesita un reconocimiento formal, como un medio de devolu-cin de la deuda. Por ltimo, a medida que la poca de la revali-dacin alborea en los sistemas mdicos europeos, los consejos m-dicos deben estudiar maneras de asegurar que los mdicos queeligen trabajar en pases en vas de desarrollo, a menudo en siste-mas de salud muy escasamente organizados, no sean sancionadospor este esfuerzo.

Agradecimientos

Estamos agradecidos a Melanie Abas, Emilio Ovuga, Atif Rah-man, Jeremy Wallace, Lynn Jones, Jack Piachaud, Michael Rad-ford y Ama Addo por su ofrecimiento de relatos verbales. VikramPatel ha recibido financiacin de una Wellcome Trust Senior Cli-nical Research Fellowship in Tropical Medicine.

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A pesar de los enormes gastos en medicamentos psicotrpicosy de los intensos esfuerzos realizados para la produccin de ma-nuales de psicoterapia, hasta el momento no se ha conseguidoninguna mejora sustancial en el grado de felicidad y bienestar dela poblacin general, algo que ha quedado demostrado plena-mente en sociedades occidentales, como la estadounidense (1, 2).

El fracaso prctico de la Psiquiatra en cuanto al propsito demejorar el bienestar no es sorprendente, debido a varias razones.En primer lugar, la Psiquiatra ha considerado como objetivo elanlisis de los trastornos mentales, no la comprensin o el desa-rrollo de una salud mental positiva. La morbilidad y la mortali-dad estn relacionadas ms intensamente con la ausencia de emo-ciones positivas que con la presencia de emociones negativas (3).Tal como se demuestra en ensayos clnicos recientes efectuadoscon asignacin aleatoria y control, es posible cultivar el desarro-llo de emociones positivas (4).

En segundo lugar, el nfasis en el establecimiento de catego-ras discretas de enfermedades representa simplemente una ma-nera de etiquetar a los pacientes con trastornos mentales, pero lavalidez de la separacin categrica es dudosa (5). Adems de sududosa validez, las distinciones categricas son intrnsecamenteestigmatizantes: se sugiere que algunas personas no son norma-les, mientras que otras s lo son. El resultado es que muchas per-sonas se sienten avergonzadas de sufrir una enfermedad mental yevitan su tratamiento. El nfasis en las intervenciones de carcteruniversal para cultivar la salud mental de todas las personas puedeser desestigmatizador, pues se reconoce que todas las personastienen mucho en comn entre s.

En tercer lugar, los mtodos psiquitricos de evaluacin y tra-tamiento requieren a menudo una formacin prolongada, el ma-nejo de una jerga psicoteraputica compleja y la utilizacin decostosos medicamentos y equipos para los tratamientos biolgi-cos. Estos costes econmicos y sus caractersticas de distribucinlimitan la disponibilidad de tratamientos eficaces en todo elmundo. Los tratamientos psicobiolgicos de carcter integradorpueden ser sumamente eficaces y de bajo coste econmico, apro-vechando la adaptabilidad de los seres humanos en un medio te-raputico que puede ser establecido por una amplia gama de pro-fesionales de la salud mental con diverso grado de experienciaprofesional.

En cuarto lugar, los tratamientos que se centran en el cuerpoo en la mente han tenido generalmente una orientacin antiespi-ritual. Este sesgo antiespiritual en la Psiquiatra tiene muchas ra-ces, incluidas los dudosos presupuestos del psicoanlisis freu-diano, el conductismo y el reduccionismo excesivamente simplistade los enfoques materialistas. No obstante, el ser humano es unser espiritual que dedica ms tiempo a la oracin o la meditacinque, por ejemplo, a las relaciones sexuales (6). El cultivo de la es-piritualidad es un mtodo barato y poderoso para mejorar el bie-nestar, segn se demuestra en ensayos clnicos recientes realiza-dos con asignacin aleatoria y control acerca de los mtodos detratamiento espiritual que se resumen ms adelante en este art-culo.

Estas consideraciones me han llevado a desarrollar un enfo-que sencillo para ayudar a las personas a ser felices, un enfoqueque puede ser aplicado a cualquier persona. Este enfoque tieneun carcter integrador, pues combina los abordajes de la saludmental de tipo biolgico, psicolgico, social y espiritual. La basecientfica de este abordaje del bienestar ha sido expuesta en un li-bro de reciente publicacin (7). Actualmente estoy escribiendo unlibro de orientacin ms clnica para explicar la forma de aplica-cin de este enfoque en la prctica clnica, al tiempo que desa-rrollo una serie de mdulos psicoeducativos que pueden tener unaamplia aplicacin.

En este artculo se resumen los datos existentes acerca de: lanecesidad de reducir la discapacidad, las necesidades espiritualesde las personas y la eficacia de las terapias de bienestar con orien-tacin espiritual. A continuacin se definen los conceptos clni-cos fundamentales relativos a las etapas de la autoconcienciacin.Por ltimo, se describe la serie de mdulos de psicoterapia que seestn elaborando, con el objeto de ilustrar una eficaz secuenciacataltica de intervenciones que pueden ayudar a todas las perso-nas a ser ms maduras y felices.

LA NECESIDAD DE REDUCIR LA DISCAPACIDADEN TODO EL MUNDO

A pesar de los recientes avances en Psiquiatra, los trastornosmentales siguen constituyendo la causa principal de discapacidad

ARTCULO ESPECIAL

La ciencia del bienestar:un enfoque integral de la salud mental y sus trastornosC. ROBERT CLONINGER

Department of Psychiatry, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid, St. Louis, MO 63110, USA

A pesar de la enorme inversin econmica efectuada en medicamentos psicotrpicos y en manuales de psicoterapia, la Psiquiatra no ha logradomejorar los dices medios de felicidad y bienestar en la poblacin general. El fracaso prctico de la Psiquiatra en el aumento del bienestar es elresultado de un nfasis excesivo en la estigmatizacin de los distintos aspectos de los trastornos mentales y en el abandono de los mtodos parapotenciar las emociones positivas, el desarrollo del carcter, la satisfaccin vital y la espiritualidad. En este artculo se describe un enfoque sen-cillo y prctico del bienestar mediante la integracin de mtodos biolgicos, psicolgicos, sociales y espirituales para potenciar la salud mental.Se presentan pruebas que demuestran que las personas pueden ser ayudadas a desarrollar su carcter y aumentar su felicidad a travs de una se-cuencia cataltica de mtodos clnicos prcticos. Las personas pueden aprender a florecer y a dirigir mejor sus vidas a travs de una actitud mstranquila, aceptando sus limitaciones y aprendiendo a alejar sus temores y conflictos. Las personas tambin pueden aprender a colaborar ms,incrementando la consideracin y la ayuda brindadas a los dems. Adems, las personas pueden aprender a ser ms autotranscendentes, tomandoconciencia de las perspectivas que dan lugar a creencias y suposiciones acerca de la vida que producen emociones negativas y que limitan la ex-periencia de las emociones positivas. Los rasgos de personalidad de autodireccin, cooperatividad y autotranscendencia son esenciales para elbienestar y pueden medirse fiablemente mediante el Temperament and Character Inventory. Se ha desarrollado un programa psicoeducativo parael bienestar, denominado La vida feliz: camino al bienestar. Es una intervencin de carcter universal, en mltiples fases, a travs de la cualcualquiera que desee ser ms feliz y ms saludable puede hacerlo mediante la autoayuda, la terapia profesional o ambas medidas.

Palabras clave: bienestar, desarrollo del carcter, espiritualidad, felicidad, psicobiologa

en todo el mundo (8). La depresin mayor por s misma causa entodo el mundo una prdida promedio de ms de 6 aos de vidasana. La combinacin de depresin mayor y alcoholismo, droga-diccin u otros trastornos mentales hace que el problema total re-presentado por los trastornos mentales sea superior a 20 aos dela vida de cada persona de 5 aos, o ms, de edad. Los trastornosmentales representan un problema escalofriante para las socieda-des de todo el mundo, con independencia de las diferencias en-tre los factores tnicos y econmicos de los diversos pases.

El tratamiento de los trastornos mentales ha mejorado con laintroduccin de numerosos medicamentos y de tcnicas de psi-coterapia que dan lugar a efectos beneficiosos de carcter in-mediato, segn se ha comprobado en ensayos clnicos efectua-dos con asignacin aleatoria y control. No obstante, losabordajes teraputicos existentes se asocian, lamentablemente,a situaciones frecuentes de abandono del tratamiento y de reci-diva o recurrencia de la enfermedad. Por ejemplo, en el trata-miento de la depresin mayor, la respuesta inmediata frente a losantidepresivos o a la terapia cognitivo-conductual es slo mo-derada. Se observa una mejora sustancial en aproximadamenteel 50-65 % de los pacientes que reciben tratamiento activo, encomparacin con el 30-45 % de los pacientes del grupo de con-trol (9). La recidiva es rpida en los pacientes que abandonan eltratamiento o lo interrumpen prematuramente, dado que las in-tervenciones teraputicas estn dirigidas hacia los sntomas y nocorrigen las causas subyacentes de la enfermedad. La mayor partede los pacientes que sufren depresin mayor y que mejoran demanera inmediata presenta una recidiva durante los 3 aos si-guientes, a pesar del tratamiento medicamentoso y de la terapiacognitivo-conductual (10). Tampoco son adecuados los resulta-dos de los tratamientos de otras enfermedades, como la esqui-zofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad y lostrastornos relacionados con sustancias como el alcohol y las dro-gas. Los medicamentos existentes frente a la dependencia de lasdrogas y el alcohol inducen efectos inmediatos dbiles y se acom-paan de ndices elevados de recidiva y recurrencia, aunque sehan identificado distintos subtipos clnicos (11, 12). Asimismo,en un ensayo clnico reciente en el que se compararon los an-tipsicticos de segunda generacin (atpicos) con el antipsic-tico de primera generacin (tpico) perfenazina, el 74 % de lospacientes con esquizofrenia interrumpi antes de transcurridos18 meses el tratamiento medicamentoso que se le haba prescrito(13). Los otros frmacos actualmente disponibles fueron inte-rrumpidos con una frecuencia similar debido a altos ndices defalta de respuesta, efectos adversos de carcter intolerable y faltade cumplimiento del tratamiento prescrito. La falta de adecua-cin de los tratamientos existentes respecto a la mayor parte delos pacientes con trastornos mentales da lugar a la persistenciade sntomas residuales de la enfermedad y de dificultades, ascomo a un bajo grado de satisfaccin vital y bienestar.

QU REDUCE LA DISCAPACIDAD E INCREMENTAEL BIENESTAR?

El bienestar no se incrementa por el dinero, el poder o la fama,a pesar de que muchas personas actan como si estos logros pu-dieran proporcionarles una satisfaccin duradera. El desarrollodel carcter permite un grado mayor de autoconciencia y, por lotanto, una mayor felicidad. Afortunadamente, en los estudios msrecientes sobre el bienestar se ha demostrado que es posible me-jorar el carcter, lo que incrementa el bienestar y reduce la disca-pacidad en la poblacin general y en la mayor parte de los tras-tornos mentales, si no en todos (4, 7, 10, 14-16). Los mtodos mseficaces de intervencin estn centrados en el desarrollo de lasemociones positivas y de los rasgos del carcter subyacentes albienestar.

En ensayos clnicos realizados con asignacin aleatoria y con-trol para la evaluacin de los tratamientos que permiten incre-mentar el bienestar en pacientes con trastornos mentales se hanobtenido mejoras en la felicidad y en la fuerza del carcter, las quehan incrementado el grado de cumplimiento de los tratamientosprescritos y han reducido los ndices de recidiva y recurrencia, encomparacin con la terapia cognitivo-conductual o con el trata-miento medicamentoso, aplicados de manera aislada (10, 14, 15).En ensayos clnicos aleatorizados y efectuados con control tam-bin se ha demostrado que las intervenciones para incrementar elbienestar son eficaces en grupos de estudiantes y de voluntariospertenecientes a la poblacin general (4, 17).

Los mtodos utilizados para mejorar el bienestar actan sobreel desarrollo de los tres aspectos de autocontrol mental que se pue-den medir como rasgos del carcter mediante el Temperament andCharacter Inventory (TCI) (6, 18). Estos tres rasgos de carcterdeterminados con el TCI son la autodireccin (es decir, la res-ponsabilidad, la decisin y el ingenio), la cooperatividad (la tole-rancia, la actitud de servicio y la compasin) y la autotrascen-dencia (la intuicin, la sensatez y la espiritualidad). En esencia,las puntuaciones elevadas en estos rasgos del carcter se acom-paan de emociones positivas frecuentes (felicidad, alegra, satis-faccin, optimismo) y de emociones negativas infrecuentes (an-siedad, tristeza, rabia, pesimismo).

En la figura 1 se muestran los resultados de nuestra investiga-cin. Mediante el TCI se diferenci a las personas situadas en eltercio superior de autodireccin (D), cooperatividad (C) y auto-trascendencia (T) de las situadas en el tercio inferior (d, c, t) y enel tercio medio (-), en cada una de las pruebas. Presentaba de-presin, aproximadamente, la tercera parte de las personas conbajas puntuaciones en autodireccin. El porcentaje de personassituadas en el tercio inferior de autodireccin que era feliz era detan slo el 5 %, si adems no presentaban actitud de cooperacinni autotrascendencia, y aumentaba hasta el 26 % si presentabanestos dos rasgos. Adems, si la autodireccin o la cooperacin(pero no ambos rasgos) obtenan puntuaciones elevadas, las per-sonas evaluadas no mostraban grandes diferencias en cuanto alestado de nimo, en comparacin con el promedio de los indivi-duos. En las personas con puntuaciones altas en autodireccin yen cooperacin la felicidad fue mucho ms frecuente que la tris-teza (19 frente a 1 %). Finalmente, las personas con puntuacio-nes elevadas en los tres aspectos del carcter fueron las que pre-sentaron el porcentaje mayor de felicidad (26 %). En otras


40

35

30

25

20

15

10

5

0dct dcT dCT dCt --- Dct DcT DCt DCT

TristezaFelicidad

Figura 1. Porcentajes de personas con alto grado de tristeza o de feli-cidad, segn su perfil de carcter (adaptado de Cloninger [7]).

D: tercio superior de autodireccin; d: tercio inferior de autodireccin;T: tercio superior de autotrascendencia; t: tercio inferior de autotrascen-dencia; C: tercio superior de actitud de colaboracin; c: tercio inferior deactitud de colaboracin; -: tercio medio en cada prueba

palabras, el desarrollo del bienestar (es decir, la presencia de feli-cidad y la ausencia de tristeza) depende de la combinacin de lostres aspectos de la autoconciencia. La falta de desarrollo de cual-quiera de estos tres factores hace que una persona sea vulnerablea la aparicin de conflictos que pueden iniciar un crculo viciosode pensamientos negativos que conduzcan a la depresin.

Estos rasgos del carcter se pueden ejercitar y desarrollar a tra-vs de intervenciones que potencian las sensaciones de esperanzay control (autodireccin), la bondad y el perdn (cooperacin) yla conciencia y el significado de lo que est ms all de uno mismo(autotrascendencia).

Una baja puntuacin en autodireccin en el TCI es un indica-dor slido de vulnerabilidad frente a los trastornos de depresinmayor (19). En cambio, una puntuacin elevada en este rasgo esun elemento predictivo de una respuesta rpida y estable a los an-tidepresivos (20, 21) y a la terapia cognitivo-conductual (TCC). Elentrenamiento en tcnicas de resolucin de problemas da lugar aun incremento de la autonoma y a una sensacin de control per-sonal que facilitan una esperanza y un bienestar mayores. Estopuede lograrse a travs de mecanismos que son frecuentes en lasdistintas formas de psicoterapia eficaz, como la TCC (23-25) o laTCC potenciada con mdulos de concienciacin respecto a lasemociones positivas (10, 14, 15), la consideracin hacia los de-ms (26, 27) o el significado espiritual (15, 16, 23). El uso de m-dulos adicionales para el cultivo de las emociones positivas, laconsideracin hacia los dems y el significado espiritual reducesustancialmente los ndices de abandono de los tratamientos y losndices de recidiva y recurrencia de la enfermedad. Por ejemplo,en el tratamiento de los pacientes con depresin recurrente, el tra-bajo adicional sobre las emociones positivas ha reducido los n-dices de recidiva y recurrencia desde el 80 hasta el 25 % a lo largode un perodo de 2 aos en pacientes con depresin recurrente(15). Asimismo, el entrenamiento en tcnicas de consideracin yrespeto hacia los dems redujo los ndices de recidiva desde el 78hasta el 36 % a lo largo de un perodo de 60 semanas en pacien-tes con tres o ms episodios de depresin (26-28). La percepcindel significado espiritual a travs de los valores de autotrascen-dencia tambin ha reducido los ndices de recidiva y ha incre-mentado los ndices de bienestar en ensayos clnicos efectuadoscon asignacin aleatoria y control en pacientes con depresin, es-quizofrenia y enfermedades terminales (16).

Los avances en estas diferentes reas son tiles, pero la forta-leza y la resistencia emocionales dependen del desarrollo equili-brado de las tres dimensiones principales del carcter (6, 7, 18).Los conceptos occidentales de la salud mental insisten general-mente en la autodireccin y en la cooperatividad, pero abando-nan el papel clave que desempea la espiritualidad, sobre la basede los valores de autotrascendencia.

LA NECESIDAD DEL SENTIDO ESPIRITUAL

La mayor parte de los pacientes psiquitricos desea que suterapeuta conozca sus creencias y necesidades espirituales, de-bido a que la espiritualidad humana desempea un papel esen-cial en la superacin de las dificultades vitales y en el disfrutede la vida (16). La conciencia humana se caracteriza por la ca-pacidad de autoconciencia y por la posibilidad de tomar libre-mente decisiones que no estn totalmente determinadas por lasexperiencias anteriores (7). El gran misterio de la neurocienciaes el hecho de que la conciencia humana no se puede explicaro reducir a procesos de carcter material (29, 30).

Debido al hecho de que la conciencia humana trasciende lasexplicaciones materialistas, la Psiquiatra se encuentra en este mo-mento en una encrucijada importante. Para que la Psiquiatra al-cance plenamente su sentido y su objetivo, es fundamental quereconozca la importancia de la espiritualidad y del bienestar, pero

tanto la espiritualidad como el bienestar han sido dejados de ladodebido a la tendencia hacia un reduccionismo materialista. Ac-tualmente, la Psiquiatra tiene la oportunidad de promover un co-nocimiento ms amplio de lo que significa ser una persona. Lahumanidad no se puede reducir a sus aspectos materiales, comoen el abordaje del conductismo o la Psiquiatra molecular. La hu-manidad tampoco se puede reducir al dualismo de cuerpo y mente,como en los abordajes cognitivo-conductuales.

La autoconciencia requiere el conocimiento de los aspectos f-sicos, mentales y espirituales del ser humano. Para potenciar unaautoconciencia plena, la TCC se debe complementar enfatizandolos aspectos existenciales, tales como el logro de la autoacepta-cin y el sentido al enfrentar las dificultades vitales. El sentido sepuede alcanzar a travs de alguien o algo que tenga valor en smismo, actuando con amabilidad y con el propsito de ayudar alos dems o desarrollando actitudes como la compasin y el hu-mor, que otorgan un significado al sufrimiento (16, 31, 32). La te-rapia complementada con aspectos espirituales es ms eficaz quela TCC respecto a la activacin de los sentimientos de esperanzay de satisfaccin vital (16, 31, 32). En ensayos clnicos aleatori-zados y efectuados con control tambin se ha demostrado que estaterapia potenciada reduce los ndices de recidiva e incrementa lacalidad de la recuperacin funcional (16). La reduccin en los n-dices de recidiva indica que la potenciacin de la bsqueda delsentido puede ayudar en ocasiones a las personas a desarrollar sucarcter de modo tal que muestran una vulnerabilidad menorfrente a episodios futuros.

Para incorporar un conocimiento pleno del desarrollo espiri-tual en la prctica clnica general, es necesario comprender laforma en la que las personas desarrollan normalmente su sensa-cin de bienestar. La potenciacin del desarrollo de los rasgos delcarcter como la autodireccin, la cooperacin y la espiritualidadda lugar automticamente a una buena calidad de vida. El cono-cimiento de los mecanismos necesarios para potenciar el desa-rrollo espiritual permite al terapeuta abordar desde un punto devista teraputico toda la gama de trastornos, siempre y cuandotenga en cuenta los mtodos apropiados para manejar los nume-rosos obstculos que pueden encontrar los pacientes a lo largo desu camino hacia el bienestar.

ETAPAS EN EL CAMINO HACIA EL BIENESTAR

Hay tres etapas principales en la autoconciencia a lo largo delcamino que conduce al bienestar; estas tres etapas se resumen enla tabla 1 y estn fundamentadas en estudios exhaustivos realiza-dos por numerosos autores, tal como se expone con mayor deta-lle en otro trabajo (7). La ausencia de autoconciencia se observaen los trastornos de la personalidad y en las psicosis graves, enque hay una conciencia escasa o nula del esquema preverbal o delas propias creencias e interpretaciones, que dan lugar, automti-camente, a impulsos emocionales y acciones. Al carecer de auto-conciencia, las personas actan en funcin de sus gustos y aver-siones inmediatos, lo que generalmente se describe como unestado del yo inmaduro o de tipo infantil.

La primera etapa de la autoconciencia es tpica de la mayorade los adultos en la mayor parte de las situaciones. La cognicinhabitual del adulto implica la capacidad de posponer la gratifica-cin para alcanzar objetivos personales, pero sigue siendo de tipoegocntrico y defensivo. La cognicin convencional del adulto seasocia a frecuentes dificultades en las situaciones en las que elapego y los deseos se ven frustrados. Por lo tanto, la persona me-dia puede actuar bien cuando las condiciones son buenas, pero amenudo experimenta problemas en situaciones de estrs. Habi-tualmente, la mayor parte de las personas razona en trminos de-fensivos, de manera que luchan frecuentemente para demostrarque tienen razn y que los dems estn equivocados. Sin embargo,

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en esta etapa de la autoconciencia, la persona es capaz de tomaruna decisin para relajarse y dejar escapar las emociones negati-vas, estableciendo as las bases para la aceptacin de la realidady para iniciar los pasos hacia una comprensin coherente.

La segunda etapa de la autoconciencia es caracterstica de losadultos que actan como buenos padres. Los buenos padrestienen una perspectiva alocntrica, es decir, estn centrados enlos dems y son capaces de considerar con tranquilidad las pers-pectivas y necesidades de sus hijos y de otras personas, de unamanera equilibrada que conduce a la satisfaccin y a la armona.Este estado se experimenta cuando una persona es capaz de ob-servar sus propios pensamientos subconscientes y de considerarlos procesos de razonamiento de los dems de una forma similara la que considera sus propios pensamientos. Por lo tanto, la se-gunda etapa se describe como una concienciacin metacogni-tiva, de consideracin hacia los dems o de mentalizacin. Lacapacidad de la mente para observarse a s misma permite unamayor flexibilidad en las acciones, al reducir el razonamiento di-cotmico (26). En esta etapa, la persona es capaz de observarse as misma y a los dems para poder comprender, sin juzgar ni acu-sar. Sin embargo, en esta etapa de consideracin hacia los demslas personas todava experimentan las emociones a partir de unaperspectiva dualista y, por lo tanto, deben luchar esforzadamentepara disciplinarse y controlar sus propias respuestas emocionales.Este esfuerzo es agotador y slo tiene xito parcialmente, de ma-nera que la actitud de consideracin hacia los dems slo es mo-deradamente eficaz en cuanto al aumento del bienestar (7).

La tercera etapa de autoconciencia se denomina contempla-cin, debido a que es la percepcin directa de la perspectiva ini-cial de uno mismo, es decir, la perspectiva preverbal o los esque-mas que dirigen nuestra atencin y que establecen el marco generalsobre el que se organizan nuestras expectativas, actitudes e inter-pretaciones de los acontecimientos. La toma de conciencia directade nuestras perspectivas facilita el incremento de la conciencia-cin a travs del acceso a material previamente inconsciente, de-jando marchar las ilusiones, y a travs del cuestionamiento im-parcial de las funciones bsicas y de las creencias fundamentalesrespecto a la vida, tales como estoy indefenso, nadie me puedequerer o la fe es una ilusin. La tercera etapa de la autocon-ciencia tambin se puede describir como la fase conmovedoradebido a que en ella la persona adquiere conciencia respecto a lossentimientos preverbales profundos que aparecen espontnea-mente desde una perspectiva integradora, tales como la esperanza,

la compasin y la veneracin (7). La etapa conmovedora es mu-cho ms poderosa para transformar la personalidad que la etapade consideracin hacia los dems, en la cual a menudo no se lo-gra reducir los sentimientos de desesperanza (33). No obstante,la mayor parte de las personas nunca alcanza una etapa establede contemplacin en las sociedades actuales, repletas de mensa-jes materialistas y antiespirituales.

En numerosos estudios de carcter emprico se ha demostradoque el movimiento a travs de estas etapas del desarrollo se puededescribir y cuantificar en trminos de pasos en el desarrollo delcarcter o del desarrollo psicosocial; por ejemplo, en el trabajo deVaillant (34) o en las fases del desarrollo del yo descritas por Erik-son. Este desarrollo se puede contemplar como una espiral de ex-pansin de la altura, el ancho y la profundidad, a medida que lapersona madura o aumenta la coherencia de su personalidad. Asi-mismo, el movimiento del pensamiento de semana a semana o demes a mes muestra la misma forma espiral, con independencia dela escala de tiempo. Est autosimilitud en la forma con inde-pendencia de la escala de tiempo es una propiedad caractersticade los sistemas adaptativos complejos, tpicos de los procesos psi-cosociales en general (7). La utilidad clnica de esta propiedadconsiste en que los terapeutas pueden ensear a las personas aejercitar su capacidad de autoconciencia, desplazndose a lo largode las etapas de concienciacin que se acaban de describir. La ca-pacidad de las personas para hacer esto y las dificultades a las quese enfrentan revelan la forma en la que pueden ser capaces de en-frentar las dificultades de la vida.

En funcin de los resultados obtenidos en los estudios reali-zados sobre las etapas en el desarrollo de carcter y en la forta-leza emocional, he desarrollado un programa de psicoterapia queconsiste en una secuencia de 15 mdulos de intervencin paraguiar a la persona en el camino hacia el bienestar (tabla 2). Es-tas intervenciones se describen como argumentos de un dilogocon un paciente que realiza el tratamiento para alcanzar un ma-yor grado de salud y de felicidad. La secuencia teraputica pro-puesta se corresponde con la secuencia natural a travs de la cualla persona desarrolla su autoconciencia, adaptada para ofreceruna gua teraputica y ejercicios de autoayuda, de manera quesea posible realizar un progreso sistemtico hacia el bienestar.


Tabla 1. Etapas de la autoconciencia en el camino hacia el bienestar

Etapa Descripcin Caractersticas psicolgicas

0 Falta de conciencia Inmadurez, bsqueda inmediata de la gratifi-cacin (yo de tipo infantil)

1 Adulto promedio Decisin, pero con egocentrismo; la cogni-cin puede retrasar la gratificacin, pero seacompaa de frecuentes emociones negativas(ansiedad, rabia, indignacin) (yo adulto)

2 Metacognicin Madurez y alocentrismo; conciencia del ra-zonamiento subconsciente propio; tranquili-dad y paciencia, capacidad para supervisarlos conflictos y las relaciones (yo paternal,consideracin hacia los dems)

3 Contemplacin Tranquilidad sin esfuerzo, conciencia impar-cial; inteligencia, creatividad y cario; capa-cidad para acceder a lo previamente incons-ciente segn lo necesario, sin esfuerzos nidificultades (estado de bienestar, etapaconmovedora)

Tabla 2. Denominaciones y temas de los 15 mdulos del Viaje al bie-nestar

Grupo 1 Mdulo 1: qu lo hace feliz?; reconocimiento de lo que causaalegraMdulo 2: qu lo hace infeliz?; conocimiento de las trampasdel razonamientoMdulo 3: experiencia del bienestar; tranquilidad en el caosde la menteMdulo 4: comunin con la naturaleza; despertar de los sentidosfsicosMdulo 5: descubrimiento del significado; despertar de los sentidosespirituales

Grupo 2 Mdulo 6: ms all de la consideracin hacia los dems; cultivo de lacapacidad de conmoverseMdulo 7: observacin y elevacin de los pensamientos propiosMdulo 8: observacin y elevacin de las relaciones humanaspropiasMdulo 9: trazado de la madurez e integracin personalesMdulo 10: contemplacin del ser

Grupo 3 Mdulo 11: puede usted aprender a reducir el estrs?Mdulo 12: eliminacin de los temoresMdulo 13: observacin de los aspectos importantes de la vidaMdulo 14: contemplacin de los misteriosMdulo 15: conciencia constante

Cada mdulo tiene una duracin de aproximadamente 50 mi-nutos y se puede utilizar en formato de autoayuda o como com-plemento de la terapia individual o de grupo. Est diseada comouna intervencin universal que puede ser aplicada por cualquierpersona con independencia del grado de salud fsica y mental,siempre y cuando posea la capacidad de comprensin de lecturacorrespondiente a una persona media de 14 aos de edad (es de-cir, en octavo curso de educacin). El terapeuta no debe repetirlas instrucciones ni repasar el material estndar, pero puede co-mentar cuestiones individuales con el paciente y sugerir aplica-ciones o tareas que puede realizar el paciente en su hogar y quesean especialmente apropiadas a su situacin concreta. El ritmode administracin de los mdulos de la serie puede ser determi-nado por el terapeuta, en funcin del grado de motivacin y dela situacin del paciente.

Todas las tcnicas han sido evaluadas en el contexto clnico(18), y la mayor parte de ellas ha sido estudiada en ensayos clni-cos realizados con asignacin aleatoria y control, ya descritos eneste artculo. Actualmente se est planificando un ensayo clnicoaleatorizado y con control acerca del grupo completo de inter-venciones. Es interesante destacar el hecho de que el primer grupode mdulos insiste en los mtodos conductuales centrados en lasemociones positivas, junto con los conceptos bsicos del proce-samiento cognitivo. El segundo grupo de mdulos va ms all dela actitud de consideracin hacia los dems, para estimular unaconcienciacin metacognitiva ms profunda de las perspectivassubyacentes a los pensamientos subconscientes. El tercer grupode mdulos implica la contemplacin y el reconocimiento del sig-nificado de los smbolos preverbales a travs de los cuales las in-fluencias internas y externas, que generalmente son inconscien-tes, se pueden comunicar mediante el establecimiento de un marcogenrico de expectativas subconscientes, tal como ocurre en lossueos y en algunas formas de anuncios publicitarios, movimien-tos sociales u otras situaciones potentes. Estas etapas del trata-miento se corresponden a las fases de desarrollo espiritual, peroestn basadas en principios psicobiolgicos explcitos, tal comose ha desarrollado en otro artculo (7).

Personalmente, tengo la esperanza de que esta descripcin ex-plcita de una secuencia de intervenciones pueda ayudar a los te-rapeutas a superar su lamentable rechazo a la consideracin delas necesidades espirituales del paciente. En mis propios pacien-tes he comprobado que es posible mantener una actitud no acu-sadora al plantear cuestiones relativas a los valores espirituales.Insisto en el hecho de que cualquier persona debe cuestionar todaforma de autoridad, incluyendo la que yo puedo representar, y quedebe centrarse en la realizacin de ejercicios concretos a travsde los cuales pueda obtener respuestas para s misma. Este enfo-que permite prestar atencin a una espiritualidad fundamentadaen los principios de la psicobiologa y en los sentimientos de com-pasin y tolerancia, ms que en juicios dogmticos basados en eltemor y la intolerancia. He comprobado en mi experiencia con-creta que estos aspectos han hecho posible que el tratamiento quepropongo sea ms eficaz y gozoso tanto para mis pacientes comopara m mismo. Solamente a travs de la consideracin de la es-piritualidad de una forma cientfica y no acusadora podr con-vertirse la Psiquiatra en una ciencia del bienestar capaz de redu-cir la discapacidad y el estigma habitualmente asociados a lasenfermedades mentales.

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Desde hace ms de un siglo, en Psiquiatra han surgido nume-rosos modelos explicativos o hiptesis acerca de la esquizofrenia.En este artculo se introduce el concepto de un cerebro social evo-lucionado en el Homo sapiens, que es vulnerable a la aparicinde alteraciones, las que se manifiestan en forma de cuadros psi-copatolgicos como la psicosis. Esta hiptesis del cerebro sociales un concepto til para el conocimiento de la esquizofrenia, de-bido a que es congruente con los modelos existentes de la enfer-medad y a que, adems, centra la atencin sobre lo que quiz sonlos sntomas ms devastadores y constantes de esta enfermedad:la prdida de la aptitud sociocognitiva y la alienacin del yo res-pecto al mundo social.

Adems, la hiptesis del cerebro social es congruente con lasteoras contemporneas de la evolucin cognitiva y cerebral delser humano, de la cognicin individual, del desarrollo emocionaly social, y de la estructura y la funcin anatmicas y fisiolgicasde las redes neurales subyacentes a la cognicin y a los compor-tamientos sociales complejos. Finalmente, esta hiptesis reflejalas modificaciones que han tenido lugar recientemente en el abor-daje filosfico del problema de la relacin mente/cerebro (1, 2).

Muchos filsofos y fenomenlogos contemporneos dedica-dos al estudio de la mente han abandonado el modelo cartesianode una mente etrea aislada y separada del cuerpo y el ambiente,en favor de un concepto de mente fsica y socialmente integrada,corporizada en el mundo real. Durante 400 aos, el modelo dua-lista de Descartes ha dominado el pensamiento en las ciencias bio-lgicas y sociales (3), y su tremenda influencia todava es evidenteen la separacin mente-cuerpo que caracteriza el concepto mo-derno de la vida mental. Durante los ltimos decenios, y en res-puesta a los defectos obvios del modelo cartesiano, filsofos comoMartin Heidegger (4) y Maurice Merleau-Ponty (5) han desarro-llado un nuevo fundamento filosfico para el estudio y el cono-cimiento del comportamiento humano y de los fenmenos men-tales, una filosofa que refleja la naturaleza interpersonal de la vidamental. Segn Bracken (6), Heidegger describe el mundo comoexistente a priori, es decir, antes de la representacin humanade dicho mundo como un concepto. Bracken explica: La exis-tencia, en el sentido de la existencia humana vivida, involucradae inmersa en el mundo real, es el antecedente necesario y la con-dicin imprescindible del pensamiento (6). En su famosa obraFenomenologa de la percepcin, Merleau-Ponty (5) seal quela condicin humana es fundamentalmente un estar en el

mundo; la mente existe como un fenmeno corpreo, cons-truido en el mundo fsico del cuerpo humano y de la sociedad, eincorporado a dicho mundo. Estos grandes pensadores y sus con-tinuadores han proporcionado un poderoso antdoto frente alpredominio del cartesianismo tanto en las humanidades como enlas ciencias humanas (6), es decir, una nueva filosofa de la re-lacin interpersonal, respaldada por los ltimos hallazgos de lasinvestigaciones en la neurociencia cognitiva, del desarrollo y evo-lutiva.

EL CEREBRO SOCIAL

El concepto de cerebro social se origin en los campos dela biologa evolutiva, la primatologa y la neurociencia compara-tiva, aunque recientemente ha adquirido un gran predominio enlas ciencias cognitivas y del comportamiento. En un artculo degran repercusin, Brothers describi el cerebro social como elconjunto de sistemas cognitivos y afectivos superiores del cerebrocuya evolucin ha tenido lugar a consecuencia de presiones so-ciales selectivas cada vez ms complejas (7). Estos sistemas estnen el origen de la capacidad humana para actuar como animalesfuertemente sociales y proporcionan el sustrato necesario para eldesarrollo normal de la cognicin social, el comportamiento so-cial y la respuesta afectiva.

Chance y Mead (8) estuvieron entre los primeros investigado-res que sugirieron que la dinmica social podra constituir la fuerzamotriz principal en la evolucin del cerebro de los homnidos. Se-alaron que el progreso del hombre se ha debido, en parte, a lacompeticin por la posicin social (8). El punto de vista deChance y Mead fue olvidado prcticamente durante los dos de-cenios siguientes, aunque un grupo de autores como Jolly (9) yKummer (10) abordaron la cuestin de la inteligencia social ensus anlisis del comportamiento social de los lmures y los ba-buinos hamadrades, respectivamente. Segn los primatlogosByrne y Whiten (11), fue el ensayo de Humphrey La funcin so-cial del intelecto (12) el que inaugur realmente el nuevo campode estudio que en la actualidad se denomina neurociencia cog-nitiva social. Humphrey seal que la cohesin social es funda-mental para la creacin de un contexto en el que sean posibles latransmisin y el aprendizaje de las habilidades y los conocimien-tos necesarios para la supervivencia. Adems, la cohesin social

ARTCULO ESPECIAL

La hiptesis del cerebro social en la esquizofreniaJONATHAN BURNS

Department of Psychiatry, Nelson Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, Durban 4000, South Africa

La hiptesis del cerebro social es til para la comprensin de la esquizofrenia. Centra la atencin en el concepto bleuleriano fundamental de alie-nacin autista y es congruente con los hallazgos adecuadamente validados de la disfuncin del cerebro social en la esquizofrenia, as como conlas teoras contemporneas de la evolucin cognitiva y cerebral del ser humano. Las contribuciones de Heidegger, Merleau-Ponty y Wittgensteinpermiten concebir una filosofa de la relacin interpersonal, la que refleja mejor la mente en el cuerpo y significa el final del pensamientodualista cartesiano. En este artculo se resume la evolucin, el desarrollo y la neurobiologa del cerebro social, es decir, del sustrato anatmico yfuncional del comportamiento social adaptativo y de la cognicin. Las tcnicas de imagen funcional demuestran la existencia de redes neuralescorticales frontotemporales y frontoparietales como fundamento fsico del cerebro social, al tiempo que el descubrimiento de las neuronas en es-pejo proporciona la comprensin del funcionamiento celular de la cognicin social. Los pacientes que sufren esquizofrenia muestran alteracio-nes en una amplia gama de tareas cognitivas sociales, como el reconocimiento emocional, la teora de la mente y la respuesta afectiva. Adems,en recientes estudios de investigacin se ha observado que la esquizofrenia es un trastorno de la conectividad funcional y estructural que afectaa las redes neurales del cerebro social. Estos hallazgos respaldan la propuesta de que la esquizofrenia es realmente un costoso producto colate-ral de la evolucin cerebral del Homo sapiens. Los individuos que sufren esta enfermedad se perciben a s mismos como en gran desventaja res-pecto al contexto social y vulnerables frente a las distintas formas de estrs asociadas a los ambientes sociales complejos. Este estado de incor-poreidad y de alienacin interpersonal es el fenmeno fundamental en la esquizofrenia y la causa bsica del intolerable sufrimiento de laspersonas que padecen esta enfermedad.

Palabras clave: esquizofrenia, cerebro social, autismo, evolucin, conectividad


en un grupo depende de la posesin de habilidades cognitivas so-ciales complejas por parte de los miembros de dicho grupo. La di-nmica de grupo no es algo esttico, sino que cambia constante-mente. As, para sobrevivir, los miembros del grupo deben teneruna gran habilidad en el arte de la deteccin, la interpretacin yel clculo de los costes y beneficios relativos de cada comporta-miento seleccionado.

Las habilidades necesarias para el control eficaz de las rela-ciones sociales se recogen bajo el trmino de cognicin social.Grady y Keightley (13) enumeran las siguientes funciones de lacognicin social: percepcin de los mensajes emitidos por el ros-tro; procesamiento emocional (que incluye tanto la percepcin dela informacin emocional existente en el ambiente como la regu-lacin del estado de nimo); la teora de la mente (v. ms ade-lante), y la autorreferencia junto con la memoria de trabajo. Aligual que ha ocurrido en las ciencias cognitivas y conductuales,en relacin con el concepto de cognicin social tambin ha sur-gido una voluminosa terminologa. Por ejemplo, en cuanto a lacapacidad de los simios para reconocer o inferir estados menta-les en otros individuos, Byrne y Whiten (14) han utilizado el tr-mino de metarrepresentacin. Tal como seala Bre (15), unindividuo posee metarrepresentaciones del mundo social que,a su vez, indican la posesin de una metacognicin social. Apartir de las maquinaciones sociales recogidas en El prncipede Maquiavelo, De Waal (16) introdujo el trmino de inteligen-cia maquiavlica para describir el comportamiento social y po-ltico de los chimpancs. Otros autores lo han denominado men-talizacin (17), psicologa popular (folk) (18) y posturaintencionada (19). El trmino ms utilizado en Psiquiatra posi-blemente sea el de teora de la mente. Este concepto describela suposicin que realiza un individuo, durante la comunicacin,de que el otro individuo posee una mente igual a la suya. La teo-ra de la mente es la capacidad de atribuir estados mentales a otrosindividuos y, por lo tanto, constituye el autntico fundamento dela interaccin y la comunicacin sociales. La habilidad en cuantoa teora de la mente permite al individuo participar cognitivamenteen el contexto social. As, la teora de la mente es un aspecto b-sico de la cognicin social.

Las habilidades cognitivas sociales se desarrollan en el lactantehumano segn un patrn predecible. Los psiclogos del desarro-llo contemporneos, como Meltzoff, Gopnick y Trevarthen (20),han sealado que tanto el sentido del yo como la concienciaindividual se desarrollan en el nio a partir de una intersubjetivi-dad primaria entre la madre y l. En su obra La huella del vier-nes: cmo configura la sociedad la mente humana, la pionera delconcepto de cerebro social Leslie Brothers (21) expone el trabajode George Herbert Mead, que seal: Los significados [...] se ori-ginan en la interaccin social [...] La autoconciencia se crea en elproceso de la experiencia social. La actitud generalizada de losdems hacia uno mismo queda relacionada con las sensacionescorporales propias, lo que da lugar a los sentimientos de la exis-tencia personal con los que est familiarizado el individuo. As,la conciencia individual procede del significado colectivo y, si-guiendo al filsofo austraco Ludwig Wittgenstein, las palabras yel lenguaje slo significan aquello que indica el contexto socialdel que forman parte. Si nos centramos en el desarrollo de la cog-nicin social madura y de la teora de la mente, se acepta de ma-nera general que estas habilidades se alcanzan hacia los 4 aos deedad (22). Avis y Harris (23) estudiaron a nios de la tribu pigmeaBaka de Camern y su conclusin fue que est habilidad se al-canza a una edad similar en las distintas culturas. Sin embargo,Lillard (24) ha sealado que, en trminos de la manifestacin realde la teora de la mente, existen variaciones culturales.

Las modalidades actuales de imagen funcional, como la to-mografa con emisin de positrones, la tomografa computarizadacon emisin de fotn nico y la resonancia magntica funcional,permiten identificar las bases anatmicas y funcionales de la cog-

nicin social y de la habilidad en teora de la mente. De esa ma-nera, es posible describir la localizacin geogrfica del cerebrosocial. Con estas tcnicas se demuestra que la anatoma del ce-rebro social se debe contemplar en trminos de una red de com-plejas interconexiones neurales que relacionan los lbulos pre-frontales con los lbulos temporales y parietales cerebrales. Estasredes neurales son fundamentalmente corticales y conectan prin-cipalmente entre s las regiones de asociacin corticales frontalesy posteriores, aunque tambin implican la existencia de vnculosverticales que conectan la corteza superficial con estructuras ce-rebrales ms profundas y filogenticamente ms antiguas, comoel sistema lmbico. Cuando se utilizan las tcnicas de imagen fun-cional para evaluar a personas normales que realizan tareas cog-nitivas sociales (como la contemplacin de las expresiones facia-les de la emocin, la realizacin de ejercicios de teora de la menteo la prediccin de intenciones), se puede observar la activacinde regiones cerebrales especficas. Entre ellas, la corteza prefron-tal dorsolateral, la corteza orbitofrontal, la corteza cingular ante-rior, el ncleo amigdalino, la circunvolucin temporal superior yla corteza de asociacin parietal (25-29). El complejo constituidopor estas regiones y por sus circuitos neurales de interconexinpuede ser definido como el cerebro social.

El descubrimiento de las denominadas neuronas en espejoa principios del decenio de 1990 permiti el estudio celular de lacognicin social. Localizadas inicialmente en el rea de Broca dela corteza prefrontal del macaco (30), las neuronas en espejo hansido identificadas posteriormente en el rea de Broca, la cortezapremotora, el surco temporal superior y la corteza parietal poste-rior en el ser humano (31-33). Las neuronas en espejo se acti-van cuando la persona observa que otro individuo realiza unaaccin dirigida hacia la consecucin de un objetivo. As, actanreflejando o simulando en la corteza motora

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