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Seminario del Posgrado en Medicina Gral. y Fliar. de la UNR | 25 JUL 11

Un paciente de 59 años con accidentecerebrovascular, ¿qué hacer?Una prolija revisión acerca de las conductas fundadas en evidencias y contextualizadasen la realidad del enfermo. Un caso clínico presentado con rigor científico y criteriopedagógico que nos obliga a revisar paso a paso las conductas adoptadas.

Autor: IntraMed

INDICE: INDICE: 1. Parte1 | 2. Manejo del ACV Isquémico

Parte1Parte1

Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar UnidadesAcadémicas: Direcciones de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Saludde la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario. Seminario Distrito Norte.

Autores: Tutor: Fernando Vignoni, Margarita Alonso.Residentes: CS J. B. Justo y S. Mazza, Maidana Paula, TagliariMelania, Castillo Andrea, de Candia Lucas,Garcia Soledad,Zabalza Analía, Jaras María Laura, Babini Noelia.Revisión del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia.

* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentación del caso:

Juan Ángel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado; tiene una hija viviendoen EEUU.. Está desocupado. El día 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de saludsolicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un serviciode emergencia domiciliaria constató cifras de Tensión Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) yfue medicado con diurético. El paciente está adscripto al Centro de Salud desde hace un año.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocercontexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico deHipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida(HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnóstico medicado conMetformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos(paracetamol) según necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009con ectomía de 1º dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del7/09): hipertrofia leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.

Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgocardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última quecondujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, sedesconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Al momento de la visita domiciliaria será entonces necesario realizar una anamnesis completa,donde específicamente se debe recabar el detalle de los síntomas presentados y el tiempo deevolución de los mismos. También se requiere un examen físico que incluya: signos vitales yexamen neurológico completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza delas extremidades, equilibrio, coordinación y marcha y funciones mentales superiores.

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Evaluación semiológica en domicilio:

Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para ladeambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido episodiode dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (nologra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles,náuseas, vómitos.

Examen Físico: orientado en tiempo y espacio – TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, Tº: 36,5 ºC, pupiladerecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.

Habiendo descartado hipoglucemia (se realizó Test rápido de glicemia capilar), y sin antecedenteinmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.

Se decide internación del paciente con derivación a hospital de 3er nivel de atención enambulancia de alta complejidad. Esta decisión se basa en el requerimiento de métodoscomplementarios de mediana complejidad (hemograma, bioquímica sanguínea, coagulograma,ECG y radiografía de tórax) y de alta complejidad (neuroimágenes: TAC para diferenciar MOE deACV, y en el caso de este último, para distinguir uno isquémico de uno hemorrágico). [4] [11]. Setoman algunas medidas pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante 10 días; suepicrisis informa diagnostico de ACV hemorrágico.

Estudios complementarios realizados:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatación de los cuernostemporales y ligero vuelco ventricular, múltiples opacidades periventriculares y en centros semiovales.

- Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyección de bulbo placa calcificada de 6mm que no produce cambios hemodinámicos, lado izq. misma proyección placa de 11 -1.3 muralque obstruye la luz en 20%.

- ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).

Lista de Problemas del paciente:

1. HTA con control inaceptable2. DBT con control inaceptable3. Antecedente de AIT4. ACV hemorrágico5. Enfermedad vascular carotídea6. Hemibloqueo anterior izquierdo

Diagnósticos diferenciales: Déficit neurológico agudo

1. Accidente isquémico transitorio (AIT).2. Accidente cerebro vascular (ACV).3. Hipoglucemia.4. Encefalopatía Hipertensiva.5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).6. Crisis epilépticas

La información recabada define un paciente con un déficit neurológico agudo que debe serestudiado. Los síntomas focales deficitarios sirven como orientadores de la topografía de lalesión. La anamnesis y examen físico deben profundizar en la discriminación de otros procesosque cursan con déficit.

Una escala útil para evaluación de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical ResearchCouncil), en grados: [1]

0: Ausencia de movimientos1: Oscilación del músculo cuando intenta moverse2: Se moviliza, no contra la gravedad3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal.5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusión: las características y la sintomatología asociada al signo de foco neurológico puedenaportar información acerca de la etiología del mismo: [2] [3]

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Búsqueda Bibliográfica

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• Los ictus aterotrombóticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueño nocturno (semanifiestan al despertar en la mañana).

• Los infartos por oclusión trombótica de origen cardioembólico habitualmente ocurren durante eldía, pueden relacionarse con la actividad física, se alcanza la máxima disfunción neurológicainmediatamente y no es infrecuente una pérdida de conciencia transitoria o una crisis convulsivacomo primer síntoma.

• Los ACV hemorrágicos se presentan habitualmente durante la actividad con déficit neurológicobrusco y que alcanza su máxima intensidad en la primera media hora. Si bien es posible quepresenten signos de irritación meníngea, estos suelen tardar horas en desarrollarse. La cefalea ylos vómitos son más típicos en los ACV hemorrágicos aunque no excluyen otros planteosdiagnósticos.

• El tipo de foco neurológico aportará datos para ubicar la topografía de la lesión.

Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5]

A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de neuroimágenes.

B. Asegurar vía aérea, ventilación y oxigenación. Colocación en posición semi sentado, si existieradisminución del nivel de conciencia o sospecha de afección del territorio vertebrobasilar [A] puederequerirse intubación orotraqueal. Si la saturación es menor de 92%, debe indicarse oxigenoterapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el área de isquemia).

C. En caso de presentar vómitos, posición en decúbito lateral izquierdo.

D. Colocar vía venosa periférica y sostener permeabilidad de la misma con solución fisiológica al0,9%.

E. Control permanente de signos vitales.

F. Medir glicemia y sólo corregir en casos de hipoglucemia.

G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg.

Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros días. Podría resultar perjudicial; yaque la autorregulación sanguínea cerebral podría comprometerse si la TA media fuera menor de100 – 102 mmHg.

Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8]

a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si se sospechainfarto cerebral.

b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardíaca congestiva, disecciónaórtica, edema agudo de pulmón, angina de pecho y/o encefalopatía hipertensiva.

c. TA sistólica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrágico [8]. Según otras fuentes eneste caso el límite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5].

La presentación clínica de un signo de foco neurológico asociado a hipertensión merece unadiscusión particular. En personas normotensas o con Hipertensión en Estadío I pueden surgirmanifestaciones de encefalopatía hipertensiva con determinaciones de TA tan bajas como150/100 mm Hg. Los hipertensos crónicos resisten estas presiones, sin embargo, cuando lapresión aumenta significativamente, también pueden desarrollar encefalopatía. [9] [10]

A Infarto ateroembólico del sistema Vértebro – Basilar: si compromete la arteria basilar,generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan signos bilaterales.Frecuentemente, el paciente está en coma y no sobrevive al episodio. La oclusión de ambasarterias vertebrales produce una sintomatología similar. Si una sola es la afectada y la otra esnormal, la irrigación esta conservada y no se presentan síntomas deficitarios. (Raimondi E;Enfermedades cerebrovasculares; En: http://www.clinica-unr.org/)

Criterios de internación [5]

a. Déficit neurológico de más de 1 hora de duraciónb. Pacientes que dependen del cuidado de tercerosc. Más de 1 AIT en la última semanad. Sospecha de ACV en paciente anticoaguladoe. Pacientes derivados para internación por motivos sociales

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ComentariosComentarios

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Dra. gabriela gottardiDra. gabriela gottardi Hace más de un año

Felicitaciones colegas!!!! muy buena exposicion del caso....No esperaba menos de mi querida Residencia de Medicina General de laMunicipalidad de Rosario....yo fui parte de la primera promocion en 1997....a cargo dela Dra Ferrandini....una maestra con mayusculas.Mis saludos!!!

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Dra. Lisete Alvarez CaminoDra. Lisete Alvarez Camino Hace más de un año

excelente, conciso y esclarecedor...felicidades

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Sra. nataly montoyaSra. nataly montoya Hace más de un año

un buen articulo, espero que uds que tienen el conocimiento ,lo sigan compartiendosobre todo con quienes somos estudiantes y deseamos aprender y seguir su ejemplo.Gracias!!

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Dr. Elis Gonzalez PortugalDr. Elis Gonzalez Portugal Hace más de un año

Excelente su aporte, con ello podemos comparar el manejo que realizamos en losdiferentes paises.Saludos

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Dr. Fermín Yorley Morales RodríguezDr. Fermín Yorley Morales Rodríguez Hace más de un año

Me parese un buen articulo, sobre todo porque actualiza las conductas a seguir frentea un caso con E.C.V. y nos vincula con su manejo. gracias

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Dr. Carlos Luis Figueroa ZambranoDr. Carlos Luis Figueroa Zambrano Hace más de un año

Muy buen articulo felicitaciones... de verdad interesante y de mucha ayuda para losque hacemos salud tanto en consulta privada como en los servicios de urgencias....

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Sr. Mario TrujilloSr. Mario Trujillo Hace más de un año

excelente el casos clínico, tengo uno similar de esta semana aunque el dx clínico esclaro, el de imagen es un poco controvertido me gustaria compartirlo con el foro

Criterios de admisión en UTI

a. Depresión del estado de concienciab. Disfagia, mal manejo de secrecionesc. Hipoxemia, alteración ventilatoriad. Arritmia, cardiopatía isquémica, ICC descompensada, HTA severa, requerimientos de drogasEVe. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea.

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Dr. Ricardo Gomez EscobarDr. Ricardo Gomez Escobar Hace más de un año

Excelente trabajo gracias por su esfuerzo

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Dr. miguel milan escalonaDr. miguel milan escalona Hace más de un año

muy buen trabajo los felicitos solo deseo hacerle una sugerencia recordar que un ACVisquemico puede covertirse en hemorragico lo cual hay que tener presente, asi comoen los casos donde la fuente emboligena proceda del corazon, ya sea por FA, protisisvolvular el uso de anticuagulante se justifica previa TAC, gracias.

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Dra. Estefanía Yael RamirezDra. Estefanía Yael Ramirez Hace más de un año

excelente!!! saludos

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Dr. Oscar Lerin CastañedaDr. Oscar Lerin Castañeda Hace más de un año

excelente articulo,claro,conciso y preciso felicitaciones

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Dr. Alberto Camacho SanzDr. Alberto Camacho Sanz Hace más de un año

Antes que nada una Felicitacion al autor/es de este articulo, claro, puntual y bastanteinformativo.Excelente redaccion para encarar en caso de necesidad esta patologia refiriendonosal manejo inicial de estos pacientes y la sospecha de ACV.Recordad que mientras mas prontamente reconozcamos estos accidentes podremosmanejarlos con mejor pronostico.Cordiales saludos.

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Dr. pedro vegasDr. pedro vegas Hace más de un año

excelente, conciso y esclarecedor...felicidades

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Dra. Carla G. MoraDra. Carla G. Mora Hace más de un año

Siempre es interesante estar a la par de nuevos conceptos y manejos en la medicina,sobre todo con bibliografias como estas en las que se ve reflejado el interés deltrabajo de investigación.Felicitaciones

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Dra. Ivana SalvayDra. Ivana Salvay Hace más de un año

Excelente ,me encanto el trabajo,los felicito.

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Enf. Edgardo David AvalosEnf. Edgardo David Avalos Hace más de un año

Realmente un artículo que no tiene desperdicio, perfectamente completo, y no dejadudas. Trabajo en pre hospitalario y este artículo es invaluable, lo imprimo y se lo llevoa un par de medicos para que lo vean y se instruyan ya que lamentablemente enambulancia se encuentra de todo!!!.

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Dra. Ana Maria FantiniDra. Ana Maria Fantini Hace más de un año

correctamente encarado el tema,muy bien desarrollado y explicado,teniendo encuenta ,actualmente,el aumento de estas patologías en adultosjóvenes.Felicitaciones!

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Lic. Mabel Diana CardozoLic. Mabel Diana Cardozo Hace más de un año

Excelente descripcion clinica, no tiene desperdicio, BRAVO!!!

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Sr. Eduardo Adolfo NavarreteSr. Eduardo Adolfo Navarrete Hace más de un año

muy bueno mejor imposible felicitaciones

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Dr. Julio Francisco Corrales UlloaDr. Julio Francisco Corrales Ulloa Hace más de un año

Me parece un escelente trabajo, por lo conciso y agradable para leerlo ycomprenderlo.

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Dr. Juan Martin IrigoyenDr. Juan Martin Irigoyen Hace más de un año

Muy bueno, conciso, claro, muy buena redaccion!!

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Dr. Daniel Payan de la RocheDr. Daniel Payan de la Roche Hace más de un año

Dr Daniel PayanExelente articulo, de gran utilidad para el medico gemeral, y sobre todo para aquellosque estamos en urgencias y es necesario hacer un Dx rapido y certero.

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Dr. Lucas Fernando de CandiaDr. Lucas Fernando de Candia Hace más de un año

Gracias Daniel Flichtentrei y Maria Prats por darnos esta oportunidad de compartir eltrabajo de nuestros seminarios...

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Dra. Rayén Rall ArayaDra. Rayén Rall Araya Hace más de un año

excelente!!!! duro trabajo el de revisar, escribir, corregir y publicar pero un orgullo verel fruto de tanto esfuerzo!!!!

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